17
INFECTION FOCALE ET UVI~ITE; FOYERS STREPTOCOCCIQUES par G. OFFP,_ET& H. SARAUX (Paris) Le rfle de l'infection locale dans l'6tiologie des uv6ites reste un pro- bl~me fiprement discut6. Les foyers infectieux sont en effet tr6s fr6quents, beaucoup plus que les complications qu'ils entralnent et l'on comprend qu'apr6s la p6riode d'enthousiasme concr6tis6e en France par le rapport de FROMAGET(1924) des r&erves se soient impos6es. Cependant les 6tudes sur la bact6riologie de l'humeur aqueuse entreprises h la suite des travaux d'AMSLER & VERREY (1955) centrent une fois de plus le probl6me de l'uv6ite sur l'infection focale. Si depuis quelques ann&s l'introduction en pratique journali~re de tests s6rologiques de plus en plus nombreux nous permet de rapporter ~ leur cause des uv6ites dont l'&iologie serait jadis rest6e myst6rieuse, il faut bien reconnaitre que dans la majorit6 des cas, le probl6me qui nous reste pos6 en clinique est de savoir si tel ou tel foyer, en apparence banal, et parfois d'authenticit6 plus ou moins douteuse, dolt ou non ~tre consid6r6 comme la cause de l'uv6ite. Le but de ce travail est de montrer qu'existent souvent des arguments s6rieux en faveur de l'6tiologie locale et que ces arguments prennent toute leur valeur ~t la lumi~re de quelques observations privil6gi6es off le r61e d'une souche microbienne donn6e dans l'&iologie de l'uv6ite, peut &re d6montr6 de faqon prdcise. Les techniques d'examen Nous avons r6uni pour ce travail 80 observations d'uvdites. Nous nous sommes arr&ds ~t ce chiffre pour disposer d'observations suffisamment anciennes pour avoir ddj~t une opinion sur leur 6volution et suffisamment r6centes pour pouvoir ne pas faire entrer en ligne de compte aucune des observations ddj/t pr6sent6es ~t notre r6union de 1955. Par ailleurs nous disposons ainsi d'un mat6riel de travail assez group6 dans le temps pour que la batterie de tests s&ologiques employ6s, dont l'importance croit avec les ann6es, soit assez homog~ne. 247

Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

I N F E C T I O N F O C A L E E T U V I ~ I T E ;

F O Y E R S S T R E P T O C O C C I Q U E S

par

G. OFFP,_ET & H. SARAUX

(Paris)

Le rf le de l'infection locale dans l'6tiologie des uv6ites reste un pro- bl~me fiprement discut6. Les foyers infectieux sont en effet tr6s fr6quents, beaucoup plus que les complications qu'ils entralnent et l 'on comprend qu'apr6s la p6riode d'enthousiasme concr6tis6e en France par le rapport de FROMAGET (1924) des r&erves se soient impos6es. Cependant les 6tudes sur la bact6riologie de l 'humeur aqueuse entreprises h la suite des travaux d'AMSLER & VERREY (1955) centrent une fois de plus le probl6me de l'uv6ite sur l'infection focale. Si depuis quelques ann&s l'introduction en pratique journali~re de tests s6rologiques de plus en plus nombreux nous permet de rapporter ~ leur cause des uv6ites dont l'&iologie serait jadis rest6e myst6rieuse, il faut bien reconnaitre que dans la majorit6 des cas, le probl6me qui nous reste pos6 en clinique est de savoir si tel ou tel foyer, en apparence banal, et parfois d'authenticit6 plus ou moins douteuse, dolt ou non ~tre consid6r6 comme la cause de l'uv6ite.

Le but de ce travail est de montrer qu'existent souvent des arguments s6rieux en faveur de l'6tiologie locale et que ces arguments prennent toute leur valeur ~t la lumi~re de quelques observations privil6gi6es off le r61e d'une souche microbienne donn6e dans l'&iologie de l'uv6ite, peut &re d6montr6 de faqon prdcise.

Les techniques d'examen

Nous avons r6uni pour ce travail 80 observations d'uvdites. Nous nous sommes arr&ds ~t ce chiffre pour disposer d'observations suffisamment anciennes pour avoir ddj~t une opinion sur leur 6volution et suffisamment r6centes pour pouvoir ne pas faire entrer en ligne de compte aucune des observations ddj/t pr6sent6es ~t notre r6union de 1955. Par ailleurs nous disposons ainsi d'un mat6riel de travail assez group6 dans le temps pour que la batterie de tests s&ologiques employ6s, dont l 'importance croit avec les ann6es, soit assez homog~ne.

247

Page 2: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

Tous nos malades ont 6t6 examinds de faqon systdmatique, chacun subissant la m~me gamme d'examens :

Num6ration, formule, vitesse de s6dimentation, Antistreptolysine

S6ro-diagnostics pour leptospiroses, brucellose, ornithose, rickettsiose, toxoplasmose.

Bordet Wasserman et Nelson Gonor6action

Examen de l 'humeur aqueuse selon la technique habituelle avec albumino-num6ration, culot et culture.

Examen dentaire, otorhinolaryngologique, avec culture du pr61bvement amygdalien m~me, sur les amygdales non infect6es.

Examen urinaire avec culture.

Selon le sexe, examen gyn6cologique ou prostatique, avec recherche d'inclusions dans le frottis ur6thral.

Examen rhumatologique avec 6tude radiologique de la sacro-iliaque. Radio pulmonaire, cuti-r6action et test ~ la tuberculine. Dans certains cas naturellement, l 'examen a 6t6 compl6t~,/t la demande,

par 6tude d 'un foyer digestif ou bronchique, la recherche de parasites intestinaux, par la ponction lombaire.

Sur nos 80 observations les diagnostics 6tiologiques ont 6t6 les suivants.

Toxoplasmose Rickettsioses Grippe Herp6s Reiter Gonococcie

5 % 3,7~ 1,2~ 1,2~ 1,2~ 1,2~

Syphilis Leptospiroses Tuberculose Focale Focale probable Inconnue

1 1 6

29 18 26

1,2~ 1,2~ 7,5~

23,7~ 22,5 % 32

A p r o p o s de cette statistique, il nous semble int6ressant de pr6ciser les caract~res qui nous ont conduit au diagnostic d'uv6ite focale. Ce sont essentiellement des crit~res d 'ordre bact6riologique.

Nous avons admis comme d'origine locale, les cas o~ nous avons identifid un germe/ t la culture ou sur le culot de centrifugation de l 'hu- meur aqueuse et off l 'examen du malade a permis de retrouver un ou plusieurs foyers/t partir desquels on pouvait cultiver un germe semblable. Nous avons ~galement considdr6 comme focales les uv6ites off, bien que nous n 'ayons pu cultiver de germes ~t partir de l 'humeur aqueuse, il existait un foyer / l partir duquel on pouvait isoler un germe susceptible de produire par injection sous-cutan6 une r6action oculaire.

A c6t6 de nos uv6ites focales, nous disposons de 18 cas douteux. Ce sont

248

Page 3: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

des malades chez lesquels nous avons trouv6 un ou plusieurs foyers mais

oh les 6tudes bact6riologiques n 'ont pu &re men6es ~t leur terme par suite

de difficult6s de culture ou d'observation.

Naturellement nous avons toujours recherch6 l'existence eventuelle d'une aggravation ou d'une am61ioration de l'uv6ite dans les jours qui

suivent le traitement du foyer. Si par principe nous n'avons pas retenu

comme uv6ite focale les cas o~ apr~s traitement du foyer, les pouss6es se

sont r6p6tdes, nous n'en consid6rons pas, pour cela, ces rechutes comme un

argument formel contre le r61e 6ventuel du foyer trait6. A partir d 'un

certain stade, il existe de telles modifications du tissu uv6al qu'il devient

capable de r6agir ~t la moindre incitation et entre autre ~t des agressions

microbiennes non sp6cifiques, et les ph6nombnes d'h6t6roallergies sere-

blent alors devenir fr6quents. Parmi les diff6rents foyers incrimin6s nous trouvons:

si6ge de l'infection sur 19 cas uv6ites focales

sur 37 cas 19 locales § 18 probables

Amygdales Urines Intestin Annexes Dents Sinus Bronches Mixte

14 8 1 1 4 3 2 4

Si maintenant nous 6tudions la r6partition par germe darts il a 6t6 possible de les isoler nous obtenons:

Streptocoques 7

Staphylocoques 6

Pheumocoques 1

Ent6robacilles 5

les cas off

19

I1 nous semble int6ressant de reprendre maintenant l'6tude de chacun

de ces foyers et des probl~mes particuliers pos6s par chacun d'entre eux.

Le foyer amygdalien. C'est le plus important par sa fr6quence, il repr6- sente plus du 1/3 des cas d'infection focale et pour cette raison nous allons y insister longuement. OFFRET, GWBOURT & BARBIEUX (1957) et

249

Page 4: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

plus r&emment LEGRAND 8,: BARON (1958) ont insist6 sur l 'importance du facteur amygdalien. I1 ne faut pas s'attendre, disent-ils, fi trouver des signes d'atteinte aigue, abc6s ou angines ~t r6p6tition. La plupart de nos malades pourraient, h premi&e vue, &re consid&& comme normaux par un praticien non averti, mais ils ont des amygdales scldreuses tdmoins d'infections r6p&des, des amygdales cryptiques d'ofi la pression fait sortir du cas6um, des amygdales parsem6es de microabcbs sur lesquelles Fin- fection s'ext&iorise par une rougeur discr&e des piliers ou une ad6nopathie sous-angulo-maxillaire.

Quel que soit l'aspect clinique, le temps essentiel sera l'examen bactd- riologique du pr616vement amygdalien obtenu par aspiration ~t la pipette. I1 permet dans un grand nombre de cas d'isoler, dans une flore plus ou moins fiche, un germe qu'on essaiera de comparer avec celui isol6 dans l 'humeur aqueuse. Ce germe ne sera pas forc6ment d'ailleurs un strepto- coque; sur 14 cas off l'&iologie amygdalienne &ait probable nous n'avons retrouv6 que 7 fois un streptocoque qui 6tait h6molytique dans 5 cas, dans les autres cas il s'agissait d 'un staphylocoque dont les caract6res de culture permettaient de pr6ciser le caract6re pathog6ne.

Isoler un germe/t partir des amygdales constitue un argument pour en pratiquer l'ablation, si ce germe ~t les m6mes caract&es que celui isol6 dans l 'humeur aqueuse du mame sujet. Malheureusement on ne disposera pas de cet argument dans tous les cas. Deux tests peuvent alors &re utiles, en vue d'une ddcision chirurgicale:

Le test de SCI4MUDT (1924) : le massage des amygdales d6clenche dans les heures qui suivent une nette polynucl6ose.

Le test de HUN~KE (1941): l'injection de novocaine dans l'amygdale apporte une am61ioration transitoire de l'uv6ite.

II faut enfin savoir qu'h c6t6 des amygdales proprement dites, certains moignons d'amygdalectomie de l'enfance peuvent agir comme foyer infectant.

Infection urinaire. C'est par sa fr6quence la seconde cause d'infectJon locale. L/t encore il ne s'agit pas d'une infection aigu6 ~t type py61one- phrite, c'est au contraire une infection latente off seule la culture syste- matique d'urine pr61ev6e aseptiquement par sondage prouve la bactdriurie. Le mdcanisme en jeu est souvent un cycle entdro-rdnal. Les germes mis en 6vidence sont des h6tes habituels de l'intestin, ent6robacilles (4 lois) ou des germes comme le staphylocoque (3 lois) ou le streptocoque (1 fois) dont la pr6sence dans l'intestin est banale.

L'infection urinaire latente n'a rien d'exceptionnel et l 'examen syst6- matique des urines permet de la retrouver chez bien des sujets indemnes

250

Page 5: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

d'affection oculaire. Cependant la coexistence de l'infection urinaire avec

une affection oculaire dont l 'agent semble identique est assez troublante. Le traitement de tels foyers est assez d6cevant et l 'on connait la t6nacit6

des affections urinaires fi colibacilles. Porter le diagnostic d'uvdite d'origine entdro-urinaire n'est doric pas en annoncer la gu6rison.

II faut savoir par ailleurs que lorsqu'existe un autre foyer araygdalien ou dentaire par exemple, il n'est pas exceptionnel de retrouver dans les urines le marne germe que darts le foyer principal comme si la bact6riurie ~tait le t6moin d'une bact~ri6mie discr6te qui rend bien compte de l'allure

6volutive de l'affection oculaire. Foyer digestif. L'infection colique est, nous l 'avons vu, 6troitement

li6e /t l 'infection urinaire mais les foyers digestifs peuvent aussi &re directement en cause: tant6t sous la forme de foyer appendiculaire ou v6siculaire qu'il est relativement facile d'identifier, tant6t sous la forme d 'un foyer colique dont il sera difficile de pr6ciser le r61e. La flore intesti- hale est par elle-m6me tellement riche qu'il est en effet souvent ddlicat d 'en isoler le germe responsable. Si le r61e de tels foyers sera souvent soupqonn6, ce n'est doric qu'exceptionnellement qu'il pourra &re d6-

montr6. Les foyers g6nitaux. Chez la femme, il est essentiellement tubaire. Nous

avons systdmatiquement fait examiner du point de vue gyn6cologique toutes nos malades. II est fr6quent chez elles de trouver des anomalies de l 'appareil gdnital. En isoler un germe est beaucoup plus ddlicat, car la flore qu 'on pr616ve au niveau du col peut atre trbs diff6rente de celle des trompes. I1 est difficile 6galement d 'avoir vis-~t-vis des foyers suppos6s une attitude thdrapeutique syst6matique car la th6rapeutique est le plus souvent chirurgicale et pose de gros probl6mes chez une femme encore jeune. Nous n'avons que chez une seule de nos malades mis en 6vidence de fa~on & peu prbs certaine un foyer au niveau des trompes; chez d'autres nous sommes rest6s dans l'expectative en nous contentant de traiter les

autres foyers. Chez l 'homme c'est surtout au niveau de la prostate que si6ge l'infec-

tion focale. C'est une 6tiologie que nous avons retrouv6e parfois, deux fois darts toute notre carribre, dont aucun dans la s6rie analys6 actuellement. Du point de vue bactdriologique, on 6tudiera le liquide obtenu au mdat apr6s massage prostatique.

Les foyers sinusiens sont une cause classique d'infection focale. Nous n'avons incrimin6 cette 6tiologie que 3 fois sur 37 cas. I1 faut cependant savoir la rechercher syst6matiquement en compl6tant l 'examen clinique par la radiographie. Toutes les cavit6s de la face peuvent atre en cause,

251

Page 6: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

cependant la sinusite maxiUaire semble s'associer de faqon 61ective aux affections de l'uv6e. La thdrapeutique est 1/t encore souvent d6cevante, le traitement m6dical 6tant souvent insutfisant et le traitement chirurgical ne mettant pas totalement/~ l 'abri de rcchutes.

L'infection dentaire a r6sum6 pendant longtemps route l 'infection

locale. Si son existence reste indiscut6e, elle n'est plus la cause essentielle. Toutes les dents peuvent naturellement ~tre source d'infection locale, ce qui compte c'est l 'infection et non le si~ge de la dent au maxillaire sup6- rieur ou du c6t6 de la 16sion. Ii est habituel d'insister sur le fait que l'in- fection dentaire ne rev~t pas en gdn6ral le type de l'infection aiguE sup- pur6e, mais bien l 'aspect torpide des 16sions latentes, si6geant/t la racine de dents souvent mortifi6es et couronn6es. Seul l 'examen radiographique syst6matique permettra de mettre en 6vidence des kystes masqu6s sous une dent couronn6e et apparemment saine. I1 faut toujours &re tr~s mdfiant quand le stomatologiste r6pond dentition normale sur le seul examen clinique et savoir lui imposer l 'examen radiologique.

La d6couverte d 'un foyer dentaire impose l 'avulsion de la dent pr6su- m6e coupable et il y aura souvent des d6cisions ddlicates h prendre lorsqu'on voudra imposer h son malade de larges ddlabrements. C'est dire qu 'un point reste difficile celui de savoir oil commence et off s'arr6te l 'infection focale. Si personne n 'a de doute sur la conduite /t tenir en prdsence d 'un granulome apical, quelle attitude avoir devant un simple 6paississement ligamentaire, un 61argissement discret de l 'espace p6ria- p e x i e n ? . . . I1 nous semble qu'en dehors de cas pr6cis off la gravit6 de l'6tat oculaire et l 'absence d 'autre 6tiologie justifie routes les audaces, il faille Etre assez strict dans les indications th6rapeutiques et ne ddcider l 'ablation

qu'en pr6sence de granulome. Le probl6me de l'infection buccale ne se limite pas ~ celui des dents, il

faut tenir compte 6galement des gingivites qui entrainent une ddglutition perpdtuelle de germes et r6alisent ainsi un ensemencement permanent des voies digestives. Darts les cas off il n'existe pas de foyer dentaire, il faut savoir alors pratiquer une culture du produit de raclage gingival, culture qui mettra parfois en 6vidence le germe responsable.

Le foyer bronchique est moins frdquent et moins connu que ce que nous venons d'6tudier. I1 est cependant relativement fr6quent et WITMER (1957) a tr~s justement insist6 il y a quelques ann6es. I1 semble donner surtout des choroidites rdcidivantes survenant chez des bronchiteux chroniques ou au cours d 'un dilatation des bronches. La th6rapeutique par les a6rosols donnerait d'excellents r6sultats en pareils cas, mais ils nt~ peuvent malheureusement ~tre que transitoires.

252

Page 7: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

A c6t6 de toutes les causes d'infection focale que nous venons d'6tudier il faut enfin savoir faire la part d'affections plus ou moins rares auxquelles

il faudra savoir penser: affections cutan6es, pleur6sies anciennes drain6es

et surtout 16sions d'ost6omy61ite chronique. Nous avons eu l 'occasion de rencontrer deux lois de tels foyers osseux. C'6tait darts les deux cas, des lesions d'ost6omy61ite secondaire ~ une fracture ouverte et suppurant depuis des ann6es en m~me temps qu'6voluait l'uv6ite.

Les foyers mixtes. En mati~re d'uv6ite, dit-on, on ne trouve rien ou on trouve trop. Derriere cette boutade repose en effet un des probl~mes les plus 6pineux de l'infection locale. Chez certains malades, l 'on trouve

plusieurs foyers, des dents, des amygdales, une bact6riurie par exemple, quel est le responsable? Parfois le probl~me est relativement simple, l 'on retrouve dans tousles foyers le m~me germe et on le retrouve 6galement dans l 'humeur aqueuse, il y a une v6ritable diss6mination du germe dans l 'organisme et le traitement des foyers s'impose. A l 'oppos6 on peut se trouver devant des foyers multiples avec une flore vari6e, le probl~me est assez simple si l 'on trouve un germe darts l 'humeur aqueuse, l 'on dispose d 'un fil pour se guider dans le d6dale de l'infection focale. Si par contre l 'humeur aqueuse est st6rile, il est souvent difficile de savoir quelle attitude

th6rapeutique adapter. De m~me un probl6me d61icat peut se trouver pos6 par la coexistence

d'une allergie tuberculeuse manifeste et de foyers infectieux, la r6action oculaire s 'obtenant aussi facilement avec la tuberculine qu'avec les germes isol6s des foyers. I1 semble bien qu'en pareil cas le ph6nom~ne primitif soit l'allergie tuberculeuse dont on connait la tendance & 6voluer vers la polyallergie des germes banaux issus d 'un foyer agissant par la suite comme des h6t~roallerg6nes susceptibles de d6clencher une r6action oculaire. I1 y a donc intdrat en pareil cas g pratiquer la cure des foyers en

m6me temps que la ddsensibilisation spdcifique.

Les erit~res d'activit~ des foyers, leur mode d'aetion.

Depuis qu 'on a incrimin6 l'infection locale dans l'6tiologie des uv6ites, le test th6rapeutique ou gu6rison de l'uv6ite dans les jours qui suivent la

cure du foyer, a 6t6 consid6r6 comme un des arguments les plus frappants. Jules FRAY~OIS (1957) a fait tr~s justement remarquer que cet argument n'avait en rien la rigueur d'une d6monstration scientifique. L'infection locale est somme toute banale et n'est pas constemment li6e ~ des mani- festations uv6ales; h l 'oppos6 on connait l '6volution capricieuse des uv6ites, leur tendance ~ gu6rir parfois de faqon inopin6e c'est dire que le test th6rapeutique n 'a que peu de valeur. BATMLL~ (1949) d'ailleurs

253

Page 8: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

n'a-t-il pas obtenu la gu6rison spectaculaire d'une uv~ite par ablation d 'une dent s a i n e ? . . . La rapidit6 de la gu6rison qui suit parfois le traitement d 'un foyer, cadre d'ailleurs assez real avec un m6canisme purement infectieux et l 'on a pu se demander, si au moins dans certains cas, le m6canisme ~t incriminer n'6tait pas en quelque sorte une r6flexo- th6rapie.

Ainsi souvent spectaculaire, le test th6rapeutique r6siste real / t u n e critique serr6e et si selon la formule frappante de LEGRAND (1958) "nous

pr&erons une thdrapeutique myst6rieuse et efficace/t un traitement logique mais inopdrant "nous ne pouvons gu6re y avoir recours pour d6montrer le r61e de l'infection focale.

A c6t6 du test th6rapeutique, on a insist6 sur la valeur de preuve d 'un certain nombre de tests.

Des tests cutan6s. On teste ainsi la sensibilit6 cutan6e du malade vis-/~- vis d 'un certain nombre de souches microbiennes soit choisies ~ priori parmi les diff6rentes esp~ces de streptocoques, par exemple, soit obtenues

par culture du foyer suppos6. On a fait remarquer que des r6actions cutan6es de marne type sont banales en dehors des uv6ites et ne constituent pas une preuve. I1 faut reconnaitre, de plus, que nombreux parmi nos

malades sont ceux dont le terrain hyperallergique est dispos6/~ donner une r6ponse anormale/ t tousles allerg~nes.

Pour notre part nous attribuons peu d ' importance/ t la r6action cutan&, par contre, nous consid6rons comme de grande valeur la r6action oculaire que d6clenche parfois l'injection sous-cutan& d'un germe donn6.

On a ddcrit 6galement un certain nombre d'autres manoeuvres qui mettent en 6vidence le r61e de tel ou tel foyer. Nous avons cit6 tout ~t l'heure,/~ propos des amygdales le test de SClJMtD'r (1924) et de HtJNEKE (1941). Nous pouvons en rapprocher les pouss6es oculaires qui suivent

parfois la manipulation des foyers infectieux, l 'aggravation transitoire qui suit par exemple l 'ablation d'une dent, 1'observation d 'un de nos malades porteur d 'un foyer prostatique qui pr6sentait une pouss6e 6volutive chaque fois que les n6cessitds des examens bact6riologiques faisaient prati- quer sur lui un massage prostatique.

KAPtJSCINSKI (1936) a insist6 sur l'int6rat des electro-tests. Une exci- tation 61ectrique au niveau, par exemple, de la dent suspecte, provoque une r6action oculaire. Nous avons dans quelques cas obtenus des r6sultats par ce proc6d6.

La technique employ& par LUGOSSY (1959) qui consiste ~t 6tudier les variations de perm6abilit6 de la barri6re h6mato-oculaire sous l'influence de diff6rents agents bact6riens, est nous semble-t-il un des tests les plus

254

Page 9: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

int6ressants. Nous n'en avons pas l'exp6rience personnelle mais elle nous semble constituer un des arguments les plus serieux en faveur de l'6tio- logie focale de certaines uv6ites.

Pour notre part, l 'argument essentiel en faveur de l'6tiologie focale est d'ordre bactdriologique. Apr& VERREV (1954) nous trouvons des germes visibles ou cultivables darts l 'humeur aqueuse d'environ 20~o des cas d'uvdite endog6ne. Nous avons pu, chez certains de ces malades, faire/t partir de la souehe ainsi isol6e, des 6tudes bact6riologiques assez pouss&s et eomparer les caract~res des bact6ries provenant du milieu oculaire, ~t ceux des germes isol6s/t partir du foyer suppos6 responsable.

Nous avons pu ainsi darts certains cas: Provoquer une r6action oculaire/~ partir des germes des deux provenances. Etudier le taux d'agglutination des deux souches vis-~t-vis d'un s6rum donn6 et constater leur identit6. Etudier certains caract~res des souches en cultures, telle par exemple pour le staphylocoque, l'6preuve de la staphylocoagulase et constater leur identit6. Prdsence de germes identiques dans l 'humeur aqueuse et un foyer. R6action oculaire par injection sous-cutande de l'une et l'autre souche, tels sont pour nous les deux arguments essentiels en faveur de l'6tiologie focale de certains uv6ites.

Ceci dit, si l 'on peut affirmer la r6alit6 de cette 6tiologie ~t propos de quelques cas privil6gids, la d6monstration ne peut &re r6alis6e pour chaque cas. I1 est donc difficile de chiffrer la fr6quence de l'uv6ite focale. Nous avons parl6 tout ~ l'heure de 20 o//o, mais si l 'on tient eompte du fait qu'une uv6ite n'est bact6rienne qu'h un certain stade de son 6volution, la frdquence est sans doute beaucoup plus grande, mais il est alors impos- sible de chiffrer cette frdquence. Devant cette impr&ision, nous avons cherch6, si en dehors des tests bact6riologiques, n'existait pas quelque argument clinique ou biologique susceptible de nous orienter.

Du point de vue clinique, il est habituel d'opposer l'uv6ite granulo- mateuse/1 la non granulomateuse, cette derni~re seule relevant parfois de l'&iologie locale. Si cette distinction a quelque valeur lors de la premiere pouss6e, elle nous semble un peu artificielle pour les uv6ites d6j/t anciennes qui, quelle que soit l'&iologie, peuvent prendre l'allure granulomateuse.

Du point de rue biologique, l 'on pent penser ~ premi6re vue que l'uv6ite focale "infectieuse" va s'accompagner d'une s6rie de modifications biolo- .giques qui en rendront le diagnostic ais& I1 n'en est rien. Nous avons compar6 les taux de s6dimentation, la leucocytose dans les uvdites focales et non focales, ils sont dans les deux cas 6minemment variables. Des tests

255

Page 10: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

plus fins, le ,,Vernes-r6sorcine" qui nous avait sembl6 ~t un certain moment pr6senter quelque int6r~t, l'indice d'haptoglobine, la ,,C reactive prot6in", se sont rfv616s 6galement d6cevants.

L 'examen de l 'humeur aquc~ase lui m~me ne constitue pas un argument formel en faveur de l'6tiologie locale. Si une formule riche en polynu- cl6aires est un argument en faveur d'une 6tiologie infectieuse, il ne faut pas compter sur elle pour poser un diagnostic. La polynucl6ose est en effet variable dans le temps et si la ponction est faite un peu tard, son absence n'est pas un argument contre l'6tiologie focale.

Ainsi malgr6 une s6rie d'exploration tr6s compl6te, on peut se retrouver tr~s d6sarm6 devant certaines iridocyclites et le probl~me pratique de

savoir s'il faut ou non pratiquer telle ou telle intervention sur un foyer suspect, n 'est pas toujours facile/t r6soudre.

Quant au mode d'action de l'infection focale il a 6t6 longtemps d6battu. Tant que n'6taient connus que les foyers de si6ge facial on pouvait discuter une propagation directe par vole veineuse, lymphatique ou le long des gaines nerveuses. Actuellement la diffusion des foyers est trop grande pour qu 'on puisse se contenter d'une explication de ce type et un foyer prostatique ou urinaire ne peut retentir sur l'oeil que par transmission de germe par voie sanguine. I1 y a donc bact6ri6mie transitoire clinique- ment latente car il existe un quasi saprophytisme du germe par rapport

l 'organisme infect6 et ce n'est que darts des conditions bien particuli~res

que cette bact6ri6mie va d6clencher une r6action oculaire de nature purement allergique. Une lois constitu6es les 16sions oculaires peuvent r6agir ~t d'autres allerg6nes et de vieilles uv6ites peuvent ainsi survivre/a l'infection focale qui les a d6clench6es.

L'uv6ite streptococcique

Dans le cadre des uv6ites focales l'uv6ite streptococcique a depuis quelques ann6es donn6 lieu h de nombreux travaux. Cet int6r6t se justifie par l'existence de tests s6rologiques de valeur d'ailleurs in6gale qui ont permis des 6tudes syst6matiques.

I1 nous faut tout d 'abord rappeler tr6s bri6vement que les streptocoques forment un groupe complexe et que selon les caract~res de leurs cultures sur milieu au sang on les subdivise en:

Viridans ou H6molytiques ou Non h6molytiques ou -~,

A cette classification que l'existence de formes de passage entre les

256

Page 11: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

diffdrents types rend un peu sommaire les bactdriologistes tendent ~t

prdferer une classification basde sur un ensemble de caract6res de culture

et qui permet de distinguer: Str. pyogenes qui comporte la plupart des esp6ces hdmolytiques /a

l 'exception des entdrocoques. Parmi les Str. pyogenes l'6tude du pouvoir de prdcipitation par diffdrents sdrums permet de distinguer 6 sous groupes A B C E F G, le sous groupe D dtant en effet un entdrocoque. Le sous groupe A de cette classification dite de Lancefield est l 'agent habituel de

la scarlatine et du rhumatisme articulaire aigu. Str. viridans dans lequel on distingue six sous groupes Str. lactique avec deux sous groupes, de peu d'intdr~t en pathologie Enterococcus inconstamment hdmolytique et protdolytique se dis-

tingue en 4 sous groupes dont le 3e correspond au sous groupe D de

Lancefield. Les streptocoques poss~dent une endotoxine thermostable dont l'61d-

ment caractdristique est un lipopolysaccharide. REMKY (1958) a ddcrit une mdthode dldgante de dosage de cette endotoxine qui permet d"objectiver

la prdsence de streptocoques. Ils poss~dent dgalement une exotoxine non thermostable que nous ne

savons pas encore ddterminer chimiquement et que l 'on ddfinit par des mdthodes sdrologiques. Selon la souche ces toxines sont des hdmolysines, des streptolysines ou des agents doudes d'autres propridtds les streptoki- nases, les streptodornases, les streptohyaluronidases. De toute ces toxines la mieux connue est la streptolysine. I1 y a en fair deux streptolysines O et S. La streptolysine O est la mieux 6tudide car elle existe dans le type A de Lancefield dont nous avons vu l ' importance en pathologie. Elle provoque l 'apparit ion dans le s6rum d'une antistreptolysine de dosage relativement

facile. L'antistreptolysine O n'est done fide qu'~t une petite partie du groupe des streptocoques. C'est la partie la plus importante en pathologie gdn&ale mais il faut toujours se rappeler quand on parle dosage d'anti- streptolysines que leur absence ne veut pas dire absence de streptocoque mais seulement absence de streptocoque de tel type.

L'intdr& pour l'6tiologie streptococcique a en quelque sorte suivi les vicissitudes de l'infection locale. Pendant longtemps on a affirmd sans preuve: les infections dentaires sont lide au streptocoque viridans, les infections amygdaliennes au streptocoque hdmolytique. De l~t ~t conclure

au r61e prddminent du streptocoque dans l'dtiologie des uvdites il n ' y avait qu 'un pas ~t franchir, il le fut tr~s vite.

C'dtait aller un peu rite en besogne et les dtudes bactdriologiques au niveau des foyers n 'y retrouvaient qu' inconstamment du streptocoque.

17. Doeum. Ophthal. XIV. 257

Page 12: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

Pour notre part sur 80 uv6ites 6tudides dans ce travail nous avons mis en 6vidence un germe 19 fois, sur ces 19 cas le streptocoque n'6tait en cause que 6 lois, c'est ~t dire dans un peu moins du tiers des cas. Ces r6sultats sont confirm6s par nos statistiques anciennes og dans 32 cas d'uvdites gt culture positive nous n'isolions que 5 fois un streptocoque. De mame AMSLER 8r VERREY en 1955 sur 13 cas de culture positive dans l 'humeur aqueuse n'obtiennent aucun streptocoque. Du point de vue bact6riologi- que le streptocoque ne semble donc pas ~tre l 'agent essentiel des uv4ites.

Pas plus que la bact6riologie la s6rologie ne semble confirmer la pr4- 4minence du streptocoque comme agent des uv6ites. Si WITMER (1957) a pu montrer que le taux des antistreptolysines 6tait en moyenne plus 61ev6 dans les uv6ites que chez les malades d 'un groupe de contr61e. I1 ne nous

a pas sembl4 que dans le cadre des uv6ites le diagnostic d'uv4ite bact6-

rienne ou d'uv6ite ~t streptocoque coincide avec une 616vation constante du taux des ASO. COLES va pense-t-on confirmer cette impression.

Par contre le dosage des antistreptolysines dans l 'humeur aqueuse semble nous ouvrir de nouveaux horizons. REMKY (1958) l 'an d e r n i e r nous a montr4 la similitude entre les uv6ites exp6rimentales/t streptoco- ques du lapin et les r6sultats de la clinique humaine. Se basant sur des 6tudes immunologiques de l 'humeur aqueuse il conclut / tune 6tiologie streptococcique dans plus de 20 ~ des cas d'uv6ites endoghnes observ4es

Munich. L'int6r~t de tels travaux n'est pas ~t souligner. Ils permettent de r6duire de fagon appr6ciable le domaine des uv4ites de cause inconnue. Pour notre part nous ne disposons pas d'une exp6rience suffisante des

techniques qu'impliquent de tels dosages pour pouvoir pr6senter des r4sultats personnels.

Cette infection streptococcique dont la fr4quence reste discut6e semble-t- elle li6e fi certains foyers? II est difficile de donner une r6ponse nette. Cepen- dant sur 6 cas d'infection ~t streptocoques 4 lois il s'agissait d 'un foyer amygdalien, une fois d 'un foyer dentaire et une fois d'une atteinte urinaire. I1 semble donc bien que l'infection streptococcique conserve en pathologie oculaire les liens 6troits qu'elle a en r6gle avec le foyer amygdalien. Mais cette concordance n 'a ricn d'absolu et nous avons vu que nous avions trouv6 des streptocoques en dehors des amygdales et ~t l'inverse cultiv6 sur les amygdales plus souvent du staphylocoque que du streptocoque. Un point est cependant int6ressant ~t pr6ciser, l'uv6ite streptococcique semble correspondre ~t un syndrome biologique: hyperleucocytose mod6r4e, r6action albumineuse et cellulaire nette au niveau de l 'humeur aqueuse. Ce sydrome biologique est constant et permet d 'opposer assez nettement l'uv4ite streptococcique ~t l'uv6ite ~t staphylocoques, par exemple

258

Page 13: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

ok ces r6actions semblent beaucoup plus discr+tes. Par contre et nous

l 'avons d6jh signal6 le taux des A S O n e nous a pas paru constamment 61ev6 dans nos observations d'uv6ites streptococciques.

Quoiqu'il en soit il existe maintenant des arguments s6rieux pour penser que le streptocoque est responsable d 'un certain nombre d'uv6ites. C'est un fait d 'autant plus int6ressant que depuis quelques ann6es c'est un germe mieux connu et que les 6tudes sur son r61e dans la scarlatlne et sur- tout le rhumatisme articulaire aigu font intervenir, comme dans l'uv6ite,

une r6action de type allergique h partir d 'un foyer amygdalien. Les pous- s6es successives du rhumatisme articulaire aigu lors des r~infecdons suc- cessives du foyer amygdalien et l 'heureux effet des cures systematiques d'antibiotiques sont 6galement des exemples que nous devons m6diter en

pathologie oculaire. Plus encore que des arguments s6rologiques ou bact6riologiques qui

malgr6 les progr6s consid6rables r6alis6s restent encore trop souvent h confirmer c'est cette comparaison avec d'autres affections qui nous semble justifier, au premier chef, l'int6r~t actuet des 6tudes sur l'uv6ite strepto- coccique, 6tudes qui, nous l'esp6rons, se r6v6leront riches d'enseignement.

R6sum6

Les auteurs ont repris l'6tude d'environ 100 cas d'uv6ites r6unis depuis 1956 et explor6s de faqon syst6matique. Ils montrent que si l 'on 61imine l'6tiologie focale, on reste sans diagnostic 6tiologique dans plus de 75 o~,

des cas. L'infection focale rend sans doute compte de l'origine de plus de la moiti6 des ces cas. Enoncer ces chiffres, c'est souligner l'int6r6t du pro- bl6me, ce n'est malheureusement pas le r6soudre. En effet s'il existe des arguments classiques en faveur du r61e du foyer dans l'6tiologie de cer-

taines uv6ites: aggravation des sympt6mes lors d'intervention sur le foyer, gu6rison de l'uv6ite apr6s traitement du foyer aucun de ces arguments n 'a la valeur d'une preuve formelle.

L'int6r~t de quelques observations privil6gi6es r6unies par les auteurs est de montrer que dans certains cas il existe des arguments bact6riologi- ques s6rieux en faveur de l'6tiologie focale: isolement ~ partir de l 'humeur aqueuse et du foyer, d'organismes qui ont les m~mes caract6res de culture et d'agglutination. Culture de germes dont l 'inoculation est capable de d6clencher une r6action au niveau de l'oeil malade. Tous ces faits s'ils constituent des arguments ne sont cependant jamais une preuve absolue.

Le problbme est en effet particuli6rement ardu: - du fait de la multiplication des foyers possibles, l 'examen risquant de s'6garer en cas de foyers multiples.

17" 259

Page 14: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

- du fait de la frdquence des ph6nom6nes d'allergie crois6e qui rend diffi-

cile l'interpr6tation de certaines observations. Du fait de l'absence de test biologique 6vocateur de l'infection focale.

Apr~s des recherches en diverses directions: Haptoglobine - V.S-Num6-

ration - antistreptolysine, les auteurs estiment que le meilleur argument

est encore l'allure clinique, encore que les cas atypiques ne soient pas

exceptionnels.

Parmi les diff6rentes 6tiologies focales les streptocoques m6ritent une

6tude ~t part:

- car ils sont fr6quents - - car ils sont lids souvent aux facteur amygdalien - - - car il semble qu'avec les dosages d'antistreptolysine on dispose d'un

test biologique - - - car enfin les opinions actuelles en mati6re de R.A.A. tendent ~t conclure

~t la possibilit6 d'une 6tiologie focale strepto-amygdalienne, ce qui est intd-

ressant/~ rapprocher du probl6me qui nous est pos6 en ophtalmologie.

Summary

The r61e of focal infections in the etiology of uveitis. The authors have compiled 100 cases of uveitis from the past 3 years

and explored them systematically. They found that after elimination of the focal etiology the etiological diagnosis remains uncertain in 75 ~(, of

these cases. Certainly focal infections account for more than one half of

these cases. There are classical argumentations favouring the r61e of focal

infection in the etiology of uveitis, such as aggravation of symptoms after

surgical interventions at the focus and healing of the uveitis after treat-

ment of the focus. But none of these facts can furnish precise proof of the

etiological correlations. In some well circumstanced cases the authors were able to bring for-

ward bacteriological argumentations in favour of a focal etiology~ such as

isolation of microorganisms from both the aqueous humour and the focus with the same behaviour in the culture as well as in the agglutina-

tion test; furthermore, culture of germs which upon inoculation were capable of producing a reaction in the affected eye. All these facts, how-

ever, are only argumentations and no conclusive evidence.

The problem presents some difficulties:

- because of the possible multiplicity of the loci, distinctive examination therefore being impossible.

260

Page 15: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

- because of the frequent occurrence of discrepant allergies, complicating

the interpretation of certain phenomenons.

- because of the lack of biological tests. On account of studies in different

directions-haptoglobulins - erythrocyte sedimentation r a t e - differentia- tion - antistreptolysin - the authors are of the opinion that the clinical picture still furnishes the best information, although atypic courses are not out of the question. Among the various focal infections particular consideration has to be

given to streptococcal infections, for

- they are of frequent occurrence - they are often associated with tonsillitis - with the determination of the antistreptolysin one apparently has a

biological test at one's disposal. - according to the present conception about antigen-antibody reactions

one is inclined to record the possibility of a streptotonsillitic focal in- fection as an etiological factor and this should be brought in connec- tion with our problems in ophthalmology.

Z u s a m m e n f a s s u n g

Die Autoren haben 100 systematisch untersuchte Uveitisf~ille der letzten

drei Jahre gesammelt und festgestellt, dass 75 ~ o dieser F~ille ~itiologisch ungekl/irt bleiben, wenn man yon Fokalinfektionen als Ursache absieht. Die Fokalinfektionen kommen sicher ffir mehr als die H/ilfte dieser F~ille

in Frage. Es gibt klassische Argumente, die fi.ir die Rolle der Herdinfek- tionen in der Uveitis~itiologie sprechen, wie z.B. Verst~rkung der Syrup- tome bei Eingriff am Herd, Heilung der Uveitis nach Behandlung des Herdes, doch erbringt keine dieser Tatsachen einen formellen Beweis ftir die/itiologischen Zusammenh/inge. In einigen gi.'mstig gelagerten F~illen war es den Autoren m~Sglich, bakteriologische Argumente fi.ir eine fokale

~tiologie ins Feld zu ftihren, wie z.B. Isolierung yon Mikroorganismen mit gleichem Verhalten auf dem N~ihrboden und beim Agglutinationstest

aus dem Kammerwasser nnd dem Herd, ferner Zfichtung yon Erregern, die bei Einimpfung eine Reaktion im erkrankten Auge hervorriefen. Alle diese Tatsachen sind jedoch nur Argumente, aber keine schltissigen Be- weise.

Das Problem ist schwierig:

- wegen der mt~glichen Vielfalt der Herde und der deshalb unmSglichen eindeutigen Untersuchung

261

Page 16: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

- wegen des h~iufigen Auf t re tens widersprf ichl icher AUergien, das die

Aus legung bes t immter Ph/ inomene erschwert

- wegen des Fehlens b io logischer Tests. Nach Unte rsuchungen in ver-

schiedenen Rich tungen : Hap tog lobu l ine - Blutsenkung - Ausz/ihlen -

Ant i s t rep to lys ine , sind die A u t o r e n der Ansicht , dass das kl inische Bild

immer noch den besten Aufschluss gibt, obgleich auch a typische Ver-

1/iufe nicht ausgeschlossen sind.

Von den verschiedenen Herd in fek t ionen miissen die s t rep togenen be-

sonders beachte t werden, denn

- sie s ind h/~ufig

- sie sind oft an eine Tonsi l l i t is gebunden

- anscheinend verffigt m a n mi t der An t i s t r ep to lys inbes t immung fiber

e inen biologischen Test

- denn nach der augenbl ickl ichen Auffassung von An t igen -Ant ikSrpe r -

r eak t ionen neigt m a n dazu, die MSgl ichkei t einer s t reptotonsi l l i t i schen

Herd in fek t ion als 5t iologischen F a k t o r festzuhalten, und das sollte mit

unseren oph tha lmolog i schen P rob lemen in Z u s a m m e n h a n g gebracht

werden.

B I B L I O G R A P H I E

AMSLER, M., VERREY, FL. t~ HUBER, A. (1955) L'humeur aqueuse et ses fonctions. Bull. Soc. Frang. Ophtal. Rapport, Paris, Masson.

BATAILLE, A. (1949) cit. p. LEGRAND, J. & BARON, F. COLES, R. S. (1960) Streptococcal Uveitis. A Negative Report. Doc. ophthal. 14, 286-292.

Franqois, J. (1957) Encyclop6die m6dico-chir. Ophtal., 1, 21. 225 C 20. FROMAGET, C. (1924) Troubles oculaires d'origine dentaire. Bull. Soc. fi'anr Ophtal.

37, 3-138. HUNEKE, F. (1941) cit. p. HUNEKE, F. (1949) Krankheit und Heilung anders gesehen.

K6ln: Staufenverlag. KAPUSCINSKr, W. J. (1936) Ann. Oculist. 169, 672. LEGRAND, J. ~r BARON, F. (1958) L'6tiologie amygdalienne dans les affections oculaires.

Bull. Soe. frang. Ophtal. 71,213-227. LUGOSSY, GY. (1959) The Fluorescein Permeability of the Blood-Aqueous Barrier.

Advances OphthaL 9, 110-251. OFFRET, G., GUIBOURT, • BARBIEUX, J. (1957) L'amygdale peut-elle ~tre ~, l'origine

d'une inflammation de l'oeil? Arch. Ophtal. 17, 351-370. , & SARAUX, H. (1957) Que peut-on attendre de l'6tude bact6riologique de l'hu-

meur aqueuse. Doe. ophthaL 11, 72-82. REMr:Y, H. (1958) L'uv4ite streptococcique. Recherches exp6rimentales et cliniques.

Bull. Soc. franr OphtaL 71,461-473. SARAUX, H. (1955) Contribution ~t l'6tude bact6riologique de l'humeur aqueuse,

Paris : Arnette.

262

Page 17: Infection focale et Uvéite; foyers streptococciques

SCHMmT, V. (1924) Tonsillarreaktionen. Dansk otolaryngologisk selskals forhandlinger Kobenhavn, 1.10. 1924, cite d'apr6s Zbl. Hals-Nasen-Ohrenhk. 7, 815.

VERREY, FL. (1954) Clinique de l'humeur aqueuse pathologique. Neuch~.tel/Paris: Delachaux-Niestl6.

WITMER, R. (1957) Antistreptolysin-O-Test und Uveitis. Ophthalmologica ]133,320-325.

H6pita! Cochin, Pavilion Sicard, 27, Rue du Faubourg St. Jacques.

263