INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS - Infectio … · infections anaerobies des tissus mous d. mathieu service d'urgence respiratoire, de reanimation medicale et de medecine hyperbare

INFECTIONS ANAEROBIES DES INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSTISSUS MOUS

D. MATHIEU

SERVICE D'URGENCE RESPIRATOIRE, DE REANIMATION MEDICALE ET DE MEDECINE HYPERBARE

HOPITAL CALMETTE - LILLE - FRANCE

INFECTIONS ANAEROBIES INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSDES TISSUS MOUS

Fréquentes

Méconnues

Traitement retardé et mal adapté

INFECTIONS ANAEROBIES INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSDES TISSUS MOUS

Traumatologie routière

Attitude chirurgicale conservatrice

Antibiothérapie préventive mal adaptée

BACTERIES ANAEROBIESBACTERIES ANAEROBIES

Bactéries ne pouvant se multiplier sur un milieu

contenant plus de 20 % d'oxygène.

SENSIBILITE DES BACTERIES SENSIBILITE DES BACTERIES ANAEROBIES A L'OXYGENEANAEROBIES A L'OXYGENE

Bactéries microaerophiles : supportent l'O2, mais croissent mieux en anaérobiose.

Bactéries anaérobies strictes : ne peuvent croître que si O2 < 2 %.

Bactéries E.O.S. : ne peuvent croître que si O2 = 0.

BACTERIES ANAEROBIESBACTERIES ANAEROBIESBactéries sporulées

Bacilles à Gram positif sporulés : Clostridium 11 à 14 %C. perfringens C. tertium C. difficileC. sporogenes C. ramosum C. novyi, C. tetani,C. septicum C. histolyticum C. botulinu

Bactéries non sporuléesBacilles à Gram négatif non sporulés 24 à 39 %Bactéroïdes : B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. vulgatus, B. distasonis, B. uniformis, B. ovatusPrevotella : P. melaninogenica, P. intermedia, P. oralis, P. buccalis,

P. veroralis, P. bivia, P. disiens, P. ons, P. buccaePorphyromonas : P. asaccharolytica, P. endodontalis, P. gingivalisFusobacterium : F. nucleatum, F. necrophorum, F. mortiferum, F. vanum 4 à 5 %Cocci à Gram positifPeptostreptococcus : P. magnus, P. asacchatolyticus, P. prevotii, P. anaerobius 16 à 22 % Peptococcus : P. niger 5 à 10 %Cocci à Gram négatif : Veiloneila parvula (variable)Bacilles à Gram positif non sporulésActinomyces : A. israelli, A. naeslundii, A. odontolyticus, A. viscosus raresBifidobacterium : B. dentium, B. adolescentis 1 à 3 %Propioni bacterium sp. : P. acnes 6 à 17 %Eubacterium sp. : E. lentum 4 à 6 %

INFECTIONS ANAEROBIE DES TISSUS MOUSINFECTIONS ANAEROBIE DES TISSUS MOUS

PathogPathogèènienie

1- Contamination

Externe : * plaie souillée germes telluriquespiqûre (Clostridium)

Interne : * effraction muqueuse flores normalesplaie chirurgicale

FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALESANAEROBIES DANS LES FLORES NORMALESSites Concentrations Rapport

bactériennes par ml ou g anaérobies/aérobiesVoies aériennes supérieuresNarine 103 - 104 3 - 5 / 1Salive 108 - 109 1 / 1Plaque dentaire 1010 - 1011 1 / 1Gencive 1011 - 1012 1000 / 1Tube digestifEstomac 102 - 105 1/ 1Duodénum 102 - 104 1 / 1Iléon 104 - 107 1 / 1Colon 1011 - 1012 1000 / 1Tractus Génital FémininVagin 108 - 109 3 - 5 / 1Endocol 108 - 109 3 - 5 / 1

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSINFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS

PathogPathogéénienie

2- Facteurs liés à l'hôte

Généraux : * cancer* diabète* alcoolisme

Locaux : * ischémie* attrition tissulaire* association à des germes aérobies

(synergie)


PathogPathogéénienie3 - Facteurs liés aux germes

Aérotolérance de certains germes (ex : B. fragilis, ...)Maintien d'un potentiel d'oxydoréduction abaissé par la production et l'excrétion d'acides gras à courte chaine, d'acides organiques (ac. succinique, ...)Production d'exotoxines : – Coagulase et fibrinolysines entraînant et augmentant

l'ischémie– Hyaluronidase, collagénase, etc... induisant la destruction des

structures de soutien.


PathogPathogéénienie4 - Diminution des moyens de défense

Diminution du débit sanguin local : réduction de l'apport en polynucléaires et immunoglobulinesBaisse de potentiel d'oxydoréduction : réduction des capacités de microbicidie des polynucléaires neutrophilesInhibition directe de la phagocytose et de la microbicidie des PN par la capsule de certains germes (B. fragilis, P. melaninogenica, ...)Impossibilité de dresser une barrière limitante du fait des exotoxines

Cellulite Myonecrose Myosite Fasciite Celluliteclostridiale clostridiale streptococique nécrosante synergistique

Signes généraux +/- ++++ ++ ++ ++de sepsisDouleurs locales +/- ++++ tardive +/- ++Oedème local +/- +++ +++ ++ ++Gaz ++ à ++++ ++ ++ +/- +/-Aspect de Normale Tendue, blanche Peut être Brune, rouge

Oedématiéela peau ou presque ou gangréneuse cuivrée pâle ou rouge ou

avec bulles gangréneuse GangréneuseAspect de Purulent, Liquide séreux, Séropurulent Variable Purulentl'exsudat brunâtre odeur putride odeur putrideExamen direct Abondants Quelques Nombreux Polynucleaires Polynucléairesde l'exsudat poly- polynucléaires polynuclaires neutrophiles neutrophiles en

nucléaires Bacilles Gram- Cocci Gram + flore souvent nb variable : neutrophiles mixte flore mixte

Etiologie Clostridium Clostridium Streptocoque Streptocoque Streptocoquesanaérobie aéro et anaérobie aéro et

(= streptocoque staphylocoque anaérobies :aérobie, occasionnelle- bactéroïdes :

staphylocoque ment bactéroïdes coliformesTraitement Incisions Excision large Excision des Incisions larges Incisionschirurgical adaptées et de tous les muscles si pas de reponse larges

débridement muscles infectés nécrosés aux antibiotiques

EPIDERME ImpétigoFolliculiteEcthymaFuroncle

ErysipèleDERME

Fascia superficiel

HYPODERME

Fascia profond

MUSCLE Myonécrose clostridialeet non-clostridiale)

Classification Classification anatomocliniqueanatomoclinique des infections des tissus mous des infections des tissus mous et de la peauet de la peau

Cellulite

Cellulite (Fasciite) nécrosante

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSINFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSTissu primitivement Mode Germe Nom de l'affection Commentaires

touché évolutif

Muscle Aigu Clostridium Myonécrose clostridiale gangrène gazeuse ausens anglo-saxon

Autre que Myonécrose non classée aussi dans Clostridium clostridiale gangrène gazeuse au

sens français

Tissu sous-cutané Aigu Flore mixte Cellulite nécrosante Penis et scrotum :Maladie de Fournier

Région sous-maxillaire Angine de Ludwig

Progressif Streptocoque Cellulite Siège abdominalaéro/anaerobie progressive post-opératoire : staphylocoque Ulcère de Cullen


1 - Myonécrose anaérobie

Clostridiale

Non clostridiale


2 - Cellulite nécrosante


Cellulite nécrosante

1 - Localisation aux membres

Evolution en 5 jours dEvolution en 5 jours d ’’une cellulite nune cellulite néécrosantecrosante



2 - Localisation abdominale



3- Localisation périnéale

Maladie de Fournier


4 - Localisation cervico-faciale

Angine de Ludwig

INFECTION ANAEROBIE DES TISSUS MOUSINFECTION ANAEROBIE DES TISSUS MOUSDiagnostic bactDiagnostic bactéériologiqueriologique

Prélèvements bactériologiques– Leur qualité conditionne le succès d'isolement des anaérobies– Grande valeur des germes isolés par hémoculture, prélèvement dans

cavités closes– Bonne valeur des germes isolés par ponction, injection - réaspiration,

prélèvement de tissu profond– Absence de valeur de l'écouvillonage de surface

Conservation et transport– Conservation sous atmosphère anaérobie : purge soigneuse de la

seringue, conteneur étanche, réactif consommant l'O2– Transport rapide en laboratoire pour mise en culture immédiate

INFECTION ANAEROBIE DES TISSUS MOUSINFECTION ANAEROBIE DES TISSUS MOUSDiagnostic bactDiagnostic bactéériologiqueriologique

Examen direct avec coloration de Gram– Excellente orientation diagnostique : évocateur dans 60 % des cas,

suspect dans 30 %→ Bacille Gram positif : Clostridium→ Flore polymorphe

Culture en anaerobiose– Doit être demandée spécifiquement– Culture difficile et lente– Postive dans seulement 50 à 60 % des cas

→ nécessité de multiplier les prélèvementsTechniques particulières– En cas d'examen direct "suspect", l'association à l'immuno-

fluorescence ou la chromatographie gaz-liquide peut-être utile.

REPARTITION DES GERMES ANAEROBIES ISOLES A REPARTITION DES GERMES ANAEROBIES ISOLES A PARTIR DE 3 SERIES DE CELLULITES NECROSANTESPARTIR DE 3 SERIES DE CELLULITES NECROSANTES

Brook Giuliano Série personnelle Nombre de patients 259 16 52Total souches isolées 582 75 239Anaérobies stricts et facultatifs 335 66 79

Bacille à Gram négatifB. fragilis 59 2 16Bactéroïdes sp. 17 15 19Prevoteila sp. et Phorphyromonas sp. 49 5 3Fusobacterium 11 1 3

Bacille à Gram positifClostridium perfringens 21 3 26Clostridium (excepté perfringens) 19 1 1Eubactérium 5 1 3Propionibacterium 23 4 2

Cocci à Gram positifPeptostreptocoque 116 12 1Streptocoque (tous groupes confondus) 36 22 5

Aérobies stricts 247 9 160


TraitementTraitement

Chirurgie :– Excision en urgence des tissus nécrosés– Drainage par de larges incisions– Irrigation par des solutions antiseptiques– Geste délabrant à réserver aux cas désespérés ou à l'échec du

traitementSoins locaux : – Pansement biquotidien– Excision à la demande des tissus nécrosés– Elimination des caillots, des sécrétions purulentes– Irrigation par solution antiseptique

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSMOUS

TraitementTraitementRéanimation générale : – Conditions circulatoire et respiratoire– Equilibre hydroélectrolytique et acidobasique– Héparinotherapie à dose isocoagulable– Nutrition

Antibiothérapie : active sur les germes anaérobieset aérobies Gram négatif


AntibiothAntibiothéérapierapie

Urgente, à débuter dès le diagnostique suspectéEmpirique, doit viser les bactéries anaérobies et aérobies probablement impliquéesA forte dose du fait de la difficulté de pénétration dans des tissus à la vascularisation compromise (oedème, traumatisme, thrombose, ...)

ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES SUR LES BACTERIES ANAEROBIESBACTERIES ANAEROBIES

Presque toujours actifs Activité variableMetronidazole PenicillineBeta lactamine + Céphalosporine (sauf céfamycines)inhibiteur betalactamase TetracyclineImipenem ChloramphenicolLinezolide Vancomycine, TeicoplamineTygecycline Erythromycine

Habituellement actifs Activité faible ou nulleClindamycine AminoglycosideCefoxitime QuinoloneUréido et carboxy-pénicilline Monobactam

BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'OHB BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L'OHB DANS LES INFECTIONS A ANAEROBIESDANS LES INFECTIONS A ANAEROBIES

Action directe de l'oxygène sur les bactéries anaérobies.

Action indirecte sur les moyens de défense de l'organisme.

Action sur l'activité de certains antibiotiques.

ACTIONS TOXIQUES DE L'OXYGENE SUR ACTIONS TOXIQUES DE L'OXYGENE SUR LES BACTERIES ANAEROBIESLES BACTERIES ANAEROBIES

1. Elévation du potentiel d'oxydoréductionoxygène ⇒ ↓ ↓ NADPH ⇒ * arrêt synthèse protéines

NADH acides nucléiquesConséquences : - Arrêt de la production d'exotoxines

- Bactériostase.

2. Production de radicaux libresOxygène ⇒ O2° ⇒ lésions macromoléculaires

H2O2 ⇒ lyse cellulaireOH°

Conséquence : Bactéricidie

MECANISME DE DEFENSE BACTERIENNE MECANISME DE DEFENSE BACTERIENNE CONTRE L'OXYGENECONTRE L'OXYGENE

L'aérotolérance est liée à la possession par la bactérie d'un équipement enzymatique spécifique.

- catalase- peroxydase- NADH oxydase- superoxyde dismutase.

OxygOxygèène et activitne et activitéé des antibiotiquesdes antibiotiquesEffet sur le temps de survieEffet sur le temps de survie

ETUDE COMPARATIVE DES DIVERS ETUDE COMPARATIVE DES DIVERS TRAITEMENTS DE LA GANGRENE GAZEUSE TRAITEMENTS DE LA GANGRENE GAZEUSE

EXPERIMENTALE CHEZ LE CHIEN EXPERIMENTALE CHEZ LE CHIEN D'aprD'aprèès s DemelloDemello et coll.et coll.

Traitement Survie (%)Chirurgie 0OHB 0OHB + Chirurgie 0AB 50AB + Chirurgie 70 AB + Chirurgie + OHB 95

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSINFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSTRAITEMENT PAR TRIPLE ASSOCIATION : CHIRURGIE, ATB, OHBTRAITEMENT PAR TRIPLE ASSOCIATION : CHIRURGIE, ATB, OHBAuteur Patients Guérison (%) Décés (%)Roding 1972 130 101 (78) 29 (22)Hitchcock 1975 133 100 (75) 33 (25)Hart 1983 139 112 (81) 27 (19)Darke 1977 66 46 (70) 20 (30)Holland 1975 49 36 (73) 13 (27)Unsworth 1984 53 46 (87) 7 (13)Hirn 1988 32 23 (72) 9 (28)Gibson 1986 29 20 (70) 9 (30)Werry 1986 28 21 (75) 7 (25) Kofoed 1983 23 20 (87) 3 (13)Tonjum 1980 14 12 (86) 2 (14)Total 696 537 (78) 159 (22)TRAITEMENT PAR ASSOCIATION : CHIRURGIE, ATB SEULSTRAITEMENT PAR ASSOCIATION : CHIRURGIE, ATB SEULSAltemeier 1971 54 46 (85.2) 8 (14.8)Hitchcock 1975 44 24 (55) 20 (45)Gibson 1986 17 5 (29) 12 (71)Freischlag 1985 8 3 (37) 5 (63)Total 123 78 (64) 45 (36)

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSINFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUSEvolution gEvolution géénnéérale (778 malades)rale (778 malades)

Traitement Avec OHB Sans OHBSR MN = 8 n = 635 n = 131

C = 4

Type d'infection Myonécrose Cellulite Myonécrose Celluliten = 411 n = 190 n = 49 n = 28

Guérison 236 (57,4) 112 (58,9) 13 (26,5) 16 (57,2)Décès gangrène 115 (27,9) 46 (24,2) 16 (32,6) 5 (17,8)Décès autre cause 34 20 5 1S.R. sur évolution 26 12 15 6

Inclassable ou S.R. sur le type Inclassable ou S.R. sur le type

n = 34 n = 54Goulon 1981

INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS Sans OHB pour raison technique (34 malades)Sans OHB pour raison technique (34 malades)

Type d'infection Myonécrose n = 17 Cellulite n = 9Guérison 5 (29,4) 8 (88,8)Décès gangrène 9 (52,9) 1Décès autre cause 3 0

Inclassable ou S.R. sur le type n = 8

Goulon, 1981


TraitementTraitement

Oxygénothérapie hyperbare

– La plus précoce possible– Séances de 90 min. à 2,5 ATA - 100 % d'O2– 3 séances les premières 24 heures,

2 séances par jour ensuite– Au mieux : encadrant le geste chirurgical


MORTALITE

Limitée au cou 11 p. centLimitée à un membre 18 p. centPérinéale 32 p. centAbdominale 43 p. centCervico-médiastinale 50 p. centAbdomino-thoracique 67 p. cent


Traitement prTraitement prééventifventifPatients "à risque" : – Plaie délabrante des membres, plaie rectale, ...– Souillure importante– Ischémie aiguë ou chronique– Diabète

Oxygénothérapie hyperbare– De principe pendant 3 à 5 jours (7 à 10 séances)– Après le geste chirurgical– En association avec une antibiothérapie

OHB DANS LES INFECTIONS MIXTESOHB DANS LES INFECTIONS MIXTES

Dans les abcés cérébraux

Dans les empyèmes pleuropulmonaires

Dans les péritonites bactériennes

ABCES INTRACRANIENS : GABCES INTRACRANIENS : Géénnééralitralitééss

55--10 cas/an dans les services de neurochirurgie10 cas/an dans les services de neurochirurgie8% des l8% des léésions intracrâniennes avec effet de massesions intracrâniennes avec effet de massemortalitmortalitéé ≈≈ 20% et s20% et sééquelles dans 30quelles dans 30--70% des cas70% des cas

AbcAbcèès cs céérréébral :bral :processus suppuratif localisprocessus suppuratif localiséé àà ll ’’intintéérieur du parenchyme crieur du parenchyme céérréébralbral

EmpyEmpyèème sousme sous--dural :dural :éépanchement purulent localispanchement purulent localiséé entre dure mentre dure mèère et arachnore et arachnoïïdede

EmpyEmpyèème extradural :me extradural : < 1%< 1%éépanchement purulent localispanchement purulent localiséé entre dure mentre dure mèère et os du crânere et os du crâne

7575--85%85%

1515--25%25%

ABCES INTRACRANIENS : BactABCES INTRACRANIENS : Bactéériologieriologie

25 % : 25 % : monomicrobiensmonomicrobiens35 % : 2 esp35 % : 2 espèècesces30 % : 3 esp30 % : 3 espèècesces10 % : > 3 esp10 % : > 3 espèècesces

ChunChun CH, CH, MedicineMedicine, 1986, 1986

StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus 10 10 -- 15 %15 %

EntEntééobactobactéériesries 23 23 -- 33 %33 %

S. S. PneumoniaePneumoniae < 1 %< 1 %

H. H. InfluenzaeInfluenzae < 1 %< 1 %

Streptocoques (anaStreptocoques (anaéérobies et robies et microamicroaéérophilesrophiles)) 60 60 -- 70 %70 %

BactBactééroroïïdesdes et autres BGN anaet autres BGN anaéérobiesrobies 20 20 -- 40 %40 %

ChampignonsChampignons 10 10 -- 15 %15 %

ParasitesParasites < 1 %< 1 %

ETUDES CLINIQUES : ETUDES CLINIQUES : FreyFrey et et LamplLampl (1996)(1996)

Patient Age Sexe Diagnostic Pathologiesous jacente

Evolution

1 31 F Abcès multiples Abcès amygdalien Handicap modéré2 22 M Empyème extradural Pansinusite Guérison complète3 34 M Abcès pariétal Angiome pulmonaire Handicap sévère4 13 M Abcès frontal Sinusite frontale Guérison complète5 15 F Abcès frontal Pansinusite Guérison complète6 26 M Abcès frontal Sinusite frontale Guérison complète7 47 M Abcès pariétal Abcès dentaire Hémiparésie brachio-faciale8 36 M Abcès frontal - Guérison complète9 27 M Empyème sousdural Sinusite maxillaire Hémiparésie

A h i10 42 F Abcès frontal Ostéomyélite Guérison complète11 48 M Abcès multiples Sinusite frontale Guérison complète12 52 M Abcès frontal Sinusite maxillaire Guérison complète13 21 M Abcès multiples Pansinusite Guérison complète

ABCABCÈÈS INTRAS INTRA--CRÂNIENS CRÂNIENS CROHB de Lille : 1993CROHB de Lille : 1993--19981998

Abcès cérébral (n=4)

Empyème ED/SD(n=4)

8 patients

age moyen : 29 ans (3H/1F)post traumatique (n=2)abcès dentaire (n=1)pneumopathie (n=1)

age moyen : 31 anspost traumatique (n=1)sinusite (n=3)

ABCABCÈÈS INTRA CRÂNIENS ET OHB : S INTRA CRÂNIENS ET OHB : EtudeEtude 19931993--1998 1998 -- éévolution avant OHBvolution avant OHB

Avant OHB

Abcès cérébral(n=4)

Empyème SD/ED(n=4)

Durée d’évolution 22 jours (4-45) 11 jours (4-20)

Intervention neurochirurgicale 1,5 (1-3) 1,25 (1-2)

Durée antibiothérapie 31 jours (7-90) 9 jours (4-20)

Indication d’OHBEvolution rapide avec troubles deconscience

2 3

Aggravation malgré traitement classique 2 1

Abcès cérébral Empyème ED et SDn=4 n= 4

Nombre de séances 21,5 (14 - 27) 26 (16 - 38)

Evolution pendant OHB

• Disparition S. infectieux 2,25 jours (2-3 ) 2,25 jours (2-3)• Retour conscience 2,5 jours (2-3) 3,5 jours (2-7)• Disparition S. Déficitaire 6 jours( 4-8) 5 jours (3-8)• Complications 1 Barotraumatisme Infarctus veineux hémisphérique

Evolution finale

• Décès 0 1• Favorable sans séquelles 2 1• Favorable avec séquelles 2 : HALH, S. frontal 2 : Epilepsie, Diabète Insipide

ABCABCÈÈS INTRAS INTRA--CRÂNIENS ET OHB :CRÂNIENS ET OHB :EtudeEtude 19931993--1998 1998 -- RRéésultatssultats

ABCABCÈÈS CS CÉÉRRÉÉBRAUX ET OHBBRAUX ET OHBEvolutionEvolution radiologique

J0J0radiologique

J3J3 J10J10

ABCES INTRACRANIENS ET OHBABCES INTRACRANIENS ET OHBConclusion (1)Conclusion (1)

• LL''OHBOHB en tant queen tant que traitement adjuvanttraitement adjuvant àà l'antibiothl'antibiothéérapie et rapie et àà la la chirurgie semble apporter un bchirurgie semble apporter un béénnééfice dans la mafice dans la maîîtrise du trise du syndrome infectieux, la rapiditsyndrome infectieux, la rapiditéé du retour du retour àà la conscience et la la conscience et la disparition de la symptomatologie ddisparition de la symptomatologie dééficitaire. ficitaire.

•• Il s'agit cependant deIl s'agit cependant de patients en patients en éétat critiquetat critique nnéécessitant un cessitant un plateau technique plateau technique ééquipquipéé pour la prise en charge de tels patients pour la prise en charge de tels patients et une et une ééquipe quipe mméédicodico--soignantesoignante entraentraîînnéée. e.

ABCES INTRACRANIENS ET OHBABCES INTRACRANIENS ET OHBConclusion (2)Conclusion (2)

Les indications proposLes indications proposéées par l'UHMS semblent justifies par l'UHMS semblent justifiéées : es :

-- AbcAbcèès multipless multiples-- Localisation profonde ou dans hLocalisation profonde ou dans héémisphmisphèère dominantre dominant-- ContreContre--indication chirurgicaleindication chirurgicale-- ImmunoImmuno--ddéépressionpression-- Absence de rAbsence de rééponse ou aggravation rapide malgrponse ou aggravation rapide malgréé

traitement bien conduit. traitement bien conduit.

ASPECTS RADIOLOGIQUES : abcASPECTS RADIOLOGIQUES : abcèès pulmonaires pulmonaire

J 1 J 30

FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES INFECTIONS ANAEROBIES DANS LES INFECTIONS

PLEUROPULMONAIRESPLEUROPULMONAIRESPneumopathie Abcès du Pneumopathie Empyèmed'inhalation poumon nécrosante

Nombre de cas 70 57 28 83Anaérobies seuls 32 (46 %) 32 (56 %) 20 (71 %) 29 (35 %)Aérobies seuls 9 (13 %) 4 (7 %) 0 20 (24 %)Anaérobies et aérobies 29 (41 %) 21 (37 %) 8 (29 %) 34 (41 %)

Total avec anaérobies 61 (87 %) 53 (93 %) 28 (100 %) 63 (76 %)

TRAITEMENT CLASSIQUETRAITEMENT CLASSIQUE

•• AntibiothAntibiothéérapie prolongrapie prolongéée (4e (4--8 semaines)8 semaines)•• Drainage de lDrainage de l ’’abcabcèès ou de la cavits ou de la cavitéé pleurale pleurale

MORTALITE /MORBIDITE MORTALITE /MORBIDITE

•• MortalitMortalitéé 20% (avant ATB : 40%)20% (avant ATB : 40%)

•• DurDuréée de se de sééjour hospitalier moyen : 6 +/jour hospitalier moyen : 6 +/-- 2 semaines2 semaines

•• ImportanceImportance-- des facteurs prdes facteurs préédisposants (pulmonaires et extra pulmonaires)disposants (pulmonaires et extra pulmonaires)-- de la taille de lde la taille de l ’’abcabcèès (6 cm)s (6 cm)

Factors Factors predictingpredicting mortalitymortality of patients of patients withwith lunglung abscessabscessHirshbergHirshberg B, et colB, et colChestChest 1999 ; 115 : 7461999 ; 115 : 746--750750

Infections Infections pleuropleuro--pulmonairespulmonaires àà germes anagermes anaéérobies traitrobies traitéées de es de fafaççon complon compléémentaire par oxygmentaire par oxygéénothnothéérapie hyperbare (13 cas)rapie hyperbare (13 cas)

BactBactéériologieriologieNb

patientsAnaérobies

seulsAérobies etanaérobies

Aérobiesseuls

Pas degerme

ABCES 7 0 5 1 1PLEURO-PNEUMOPATHIES

6 0 3 2 1

Prevotella

Peptostreptococcus etpeptococcus

Fusobacterium

Clostridium

Streptococcus

Bacteroides

Abcès : 19 germes anaérobies isolés

Pleuro-pneumopathie :16 germes anaérobies isolés


CaractCaractééristiques des patientsristiques des patientsABCES

PULMONAIRESPLEURO-

PNEUMOPATHIESTOTAL

Durée d’hospitalisationavant OHB (jours)

35 ± 32 30 ± 18 33 ± 23

Lavage, drainage,ponction évacuatrice

5 5 10

Indication d’OHB pour

Non améliorationcliniquebiologique

Prélèvement anaérobie positif

Aspect du prélèvementévoquant anaérobie

Embolie gazeuse

33

2

2

1

22

2

2

55

4

4

1


EvolutionEvolution sous OHBsous OHBABCES

PULMONAIRESPLEURO-

PNEUMOPATHIESTOTAL

Nombres de séances 20 ± 10 26 ± 10 23 ± 11Date d’obtention (jours) de :

Apyrexie

Diminution des signes biologiques

Amélioration radiologique

4 ± 2

10 ± 12

23 ± 19

13 ± 9

20 ± 11

18 ± 12

8 ± 8

15 ± 12

20 ± 16

Guérison près OHB6 6 12

Mortalité 1 (septicémie àCandida)

1


Evolution favorable DécèsAbcès pulmonaires isolés : 7 cas 6 1*Pleuro-pneumopathies nécrosantes : 6 cas 6

* septicémie à Candida

Evolution sous traitement classique ( ATB, soins locaux) : - Stagnation- Persistance état septique, altération croissance état général- Persistance ou extension de la destruction parenchymateuse 2 à 3 mois

Effets de l ’OHB :- Clinique : rapide volume expectoration et épanchement

Disparition fièvre et symptôme inflammatoireamélioration rapide état général

- Radiologique : Evolution rapidement favorable : en 3 à 4 semaine avec réduction marquée de la taille des images

Evolution Evolution radiologique radiologique

sous OHBsous OHB

J 1 J 7

J 25J 18

FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES FREQUENCE D'ISOLEMENT DE BACTERIES ANAEROBIES DANS LES INFECTIONS ANAEROBIES DANS LES INFECTIONS

INTRAINTRA--ABDOMINALESABDOMINALES

Infection Abcès Abcèsintra-abdominale appendiculaire hépatique

Nombre de cas 67 100 40Anaérobies seuls 10 (15 %) 1 (1 %) 15 (38%)Aérobies seuls 4 (6 %) 4 (4%) 19 (48 %)Anaérobies et aérobies 53 (79 %) 95 (95 %) 6 (15%)

Total avec anaérobies 63 (94 %) 96 (96 %) 21 (53 %)

MORTALITE CHEZ DES RATS INOCULES AVEC UN MORTALITE CHEZ DES RATS INOCULES AVEC UN INOCULUM STANDARDISEINOCULUM STANDARDISE

D'aprD'aprèès Thoms ThomAtmosphère Animaux inoculés Survivants Mortalité

(Nb) (Nb) (%)Air

1 ATA 35 0 1002 ATA 12 0 100

Oxygène1ATA 12 1 912 ATA 36 33 8

Infections anaInfections anaéérobies des tissus mous robies des tissus mous CONCLUSIONCONCLUSION

Pas d ’études prospectives randomisées, mais nombreuses difficultés pour élaborer des protocoles (faible fréquence, facteurs pronostiques mal établis, attitude chirurgicale difficile à codifier, manque de critères de jugement objectifs)

Indication restant fondée sur :– les travaux expérimentaux– les études animales– les séries cliniques

Indication fortement recommandée

(ECHM, conférence de consensus, Lille2004 )

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INFECTIONS ANAEROBIES DES TISSUS MOUS - Infectio … · infections anaerobies des tissus mous d. mathieu service d'urgence respiratoire, de reanimation medicale et de medecine hyperbare