4
Infections extrapulmonaires a ` Mycoplasma pneumoniae : atteintes neurologique et re ´nale Two uncommon extrapulmonary forms of Mycoplasma pneumoniae infection M. Arca a, *, A. Bellot b , C. Dupont a , N. Bach a , P. Eckart a , M.-J. Penniello-Valette a , J. Brouard a a Service de pe ´diatrie, po ˆle femme-enfant-he ´matologie, CHU de Caen, avenue de la Co ˆte- de-Nacre, 14000 Caen, France b Service de ne ´onatologie, po ˆle femme-enfant-he ´matologie, CHU de Caen, 14000 Caen, France Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Summary Mycoplasma pneumonia is the second most frequent bacterium in pneumonia and the leading intracellular type. M. pneumoniae pul- monary infection is characterized by a slower onset profile and a lower biological inflammatory picture than pneumococcal infection. Both upper and lower respiratory tracts are often affected and sometimes a Kawasaki-like syndrome can be associated, with conjunctivitis or cheilitis. Extrapulmonary forms of the disease can occur, whether or not it is associated with pulmonary infection. We report two cases: in the first case, a renal form of M. pneumoniae disease developed in a 6-year-old girl, with membranous prolifera- tive glomerulonephritis expressed as a picture of impure nephritic syndrome with decreased serum complement concentration, follow- ing an upper respiratory infection. Diagnosis was obtained by means of a kidney biopsy. The second case occurred in an 8-year-old girl who expressed, after a respiratory tract infection, neurological symptoms such as ocular flutter, perception disorder, and ataxia. This onset is typical of post-infectious rhombencephalitis. Biological investigations and imaging were normal. In both cases, M. pneumoniae infection was diagnosed on the basis of immuno- globulin M-positive serology. Direct exploration of the bacterium was negative, due to its fragility and delayed diagnostic hypothesis. Several forms of M. pneumoniae infection are either the direct effect of the bacterium or are secondary to a cross-immunological reaction. As its frequency is increasing, M. pneumoniae infection should be raised as a cause of atypical, less well-known extrapulmonary forms of the disease. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Re ´sume ´ Mycoplasma pneumoniae (MP) est le 2 e germe le plus fre ´quent dans les infections pulmonaires et le premier germe intracellulaire des pneumopathies atypiques. M. pneumoniae peut e ´ galement causer des atteintes extrapulmonaires, associe ´es ou non a ` la pneumopathie. Nous rapportons 2 cas, correspondant a ` une atteinte re ´nale et a ` une atteinte neurologique, rarement observe ´es. L’atteinte re ´nale corres- pondait a ` un tableau de glome ´rulone ´phrite membrano-prolife ´rative (GNMP) avec syndrome ne ´phrotique impur, et un taux des fractions C3 et C4 du comple ´ment abaisse ´ chez une enfant de 6 ans qui avait pre ´sente ´ une infection des voies ae ´riennes hautes. L’autre enfant avait pre ´sente ´ un tableau de rhombence ´phalite post-infectieuse, avec des explorations biologiques et radiologiques normales. Le diagnostic d’infection par M. pneumoniae avait e ´te ´ retenu devant la se ´ rologie tre ` s positive. Le germe n’avait pu e ˆ tre directement mis en e ´vidence. Ces 2 cas montrent la diversite ´ des tableaux lie ´s a ` l’infection a ` MP, dus soit au germe lui-me ˆme, soit a ` la re ´action auto-immune dont il serait a ` l’origine. Compte tenu de l’augmenta- tion de fre ´quence de cette infection, elle doit e ˆtre e ´voque ´e rapide- ment. Le pronostic des atteintes extrapulmonaires est mal connu et justifie un suivi au long cours. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] Rec ¸u le : 30 juillet 2012 Accepte ´ le : 22 janvier 2013 Disponible en ligne 28 fe ´vrier 2013 Fait clinique 378 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re ´serve ´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.01.020 Archives de Pe ´diatrie 2013;20:378-381

Infections extrapulmonaires à Mycoplasma pneumoniae : atteintes neurologique et rénale

  • Upload
    j

  • View
    218

  • Download
    2

Embed Size (px)

Citation preview

�����������

Fait clinique

���

��������

Infections extrapulmonaires a Mycoplasmapneumoniae : atteintes neurologique et renale

Two uncommon extrapulmonary forms of Mycoplasmapneumoniae infection

M. Arcaa,*, A. Bellotb, C. Duponta, N. Bacha, P. Eckarta, M.-J. Penniello-Valettea,J. Brouarda

Disponible en ligne sur

��������������������

Recu le :30 juillet 2012Accepte le :22 janvier 2013Disponible en ligne28 fevrier 2013

��

a Service de pediatrie, pole femme-enfant-hematologie, CHU de Caen, avenue de la Cote-

de-Nacre, 14000 Caen, Franceb Service de neonatologie, pole femme-enfant-hematologie, CHU de Caen, 14000 Caen, Francewww.sciencedirect.com

��

SummaryMycoplasma pneumonia is the second most frequent bacterium in

pneumonia and the leading intracellular type. M. pneumoniae pul-

monary infection is characterized by a slower onset profile and a

lower biological inflammatory picture than pneumococcal infection.

Both upper and lower respiratory tracts are often affected and

sometimes a Kawasaki-like syndrome can be associated, with

conjunctivitis or cheilitis. Extrapulmonary forms of the disease

can occur, whether or not it is associated with pulmonary infection.

We report two cases: in the first case, a renal form of M. pneumoniae

disease developed in a 6-year-old girl, with membranous prolifera-

tive glomerulonephritis expressed as a picture of impure nephritic

syndrome with decreased serum complement concentration, follow-

ing an upper respiratory infection. Diagnosis was obtained by means

of a kidney biopsy. The second case occurred in an 8-year-old girl

who expressed, after a respiratory tract infection, neurological

symptoms such as ocular flutter, perception disorder, and ataxia.

This onset is typical of post-infectious rhombencephalitis. Biological

investigations and imaging were normal. In both cases,

M. pneumoniae infection was diagnosed on the basis of immuno-

globulin M-positive serology. Direct exploration of the bacterium was

negative, due to its fragility and delayed diagnostic hypothesis.

Several forms of M. pneumoniae infection are either the direct effect

of the bacterium or are secondary to a cross-immunological reaction.

As its frequency is increasing, M. pneumoniae infection should be

raised as a cause of atypical, less well-known extrapulmonary forms

of the disease.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ResumeMycoplasma pneumoniae (MP) est le 2e germe le plus frequent dans

les infections pulmonaires et le premier germe intracellulaire des

pneumopathies atypiques. M. pneumoniae peut egalement causer des

atteintes extrapulmonaires, associees ou non a la pneumopathie.

Nous rapportons 2 cas, correspondant a une atteinte renale et a une

atteinte neurologique, rarement observees. L’atteinte renale corres-

pondait a un tableau de glomerulonephrite membrano-proliferative

(GNMP) avec syndrome nephrotique impur, et un taux des fractions

C3 et C4 du complement abaisse chez une enfant de 6 ans qui avait

presente une infection des voies aeriennes hautes. L’autre enfant

avait presente un tableau de rhombencephalite post-infectieuse,

avec des explorations biologiques et radiologiques normales. Le

diagnostic d’infection par M. pneumoniae avait ete retenu devant

la serologie tres positive. Le germe n’avait pu etre directement mis en

evidence. Ces 2 cas montrent la diversite des tableaux lies a

l’infection a MP, dus soit au germe lui-meme, soit a la reaction

auto-immune dont il serait a l’origine. Compte tenu de l’augmenta-

tion de frequence de cette infection, elle doit etre evoquee rapide-

ment. Le pronostic des atteintes extrapulmonaires est mal connu et

justifie un suivi au long cours.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

* Auteur correspondant.e-mail : [email protected]

378

0929-693X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.01.020 Archives de Pediatrie 2013;20:378-381

Mycoplasma pneumoniae extrapulmonaire

1. Introduction

Mycoplasma pneumoniae est une bacterie atypique souventidentifiee dans les infections des voies respiratoires hautes etbasses de l’enfant de plus de 5 ans. Des atteintes extrapul-monaires sont possibles, a l’origine de differents tableauxcliniques. Nous rapportons 2 cas atypiques d’atteinte neuro-logique et renale.

2. Observations

2.1. Cas no 1

Cette enfant de 6 ans, ayant dans ses antecedents familiaux2 oncles maternels atteints de syndrome d’Alport, avait eteadressee a l’unite d’accueil des urgences pour un syndromenephrotique impur. Les symptomes avaient debute 10 j aupa-ravant par une toux isolee a laquelle s’etait ajoute un œdemefacial motivant la consultation. A l’examen initial : le poids del’enfant etait de 19,2 kg (poids habituel 18 kg) et la pressionarterielle etait normale. L’examen clinique etait normal endehors de l’œdeme facial. L’examen des urines a la bandelette(BU) revelait une proteinurie importante (4 croix), et du sang(2 croix). La creatinine serique a 96 mmol/L et l’uree a28,5 mmol/L temoignaient d’une insuffisance renale et l’albu-minemie etait abaissee a 27,2 g/L. La proteinurie etait a7,42 g/24 h, soulignant le syndrome nephrotique. L’etude del’hemostase montrait des D-dimeres augmentes (1733 ng/mL),un fibrinogene abaisse (2,9 g/L) et un complement abaisse :C3 = 589 mg/L (normal : 750–1400 mg/L), C4 = 35 mg/L(normal : 100–340 mg/L). L’echographie montrait des reinsde grande taille hyperechogenes. La ponction biopsie renale(PBR) realisee justifiee par le syndrome nephrotique impur,montrait une glomerulonephrite mesangio- et parieto-proli-ferative (GNMP) avec, a l’analyse en microscopie optique, desdepots de C1q, C3, immunoglobulines (Ig)G, IgM, amis pas defibrinognene ni d’IgA.Le bilan etiologique montrait la positivite des IgG (1450 UA/mL) et des IgM (2900 UA/mL) vis-a-vis de M. pneumoniae, enfaveur d’une infection recente. La recherche directe deM. pneumoniae ainsi que la reaction en chaıne par polymerase(PCR) effectuees sur les prelevements oto-rhino-laryngologi-ques et sur la biopsie renale etaient negatives.Un traitement par macrolides pendant 14 j etait instaure,associe a un traitement immunosuppresseur (perfusion de3 bolus de dexamethasone a la dose de 1 g/1,73m2 suivis d’unecorticotherapie orale a dose decroissante sur 4 mois). Cestraitements ont permis la normalisation de la fonction renale.

2.2. Cas no 2Cette enfant de 8 ans, avait ete adressee par son medecintraitant a l’unite d’accueil des urgences pediatriques pourl’apparition de mouvements oculaires anormaux dans les

suites d’une pneumopathie. Elle ne presentait pas d’antece-dents personnels et familiaux particuliers. L’histoire de lamaladie avait commence 2 semaines auparavant par uneangine erythemateuse, suivie une semaine plus tard d’unepneumopathie du lobe moyen droit objectivee par une radio-graphie pulmonaire faite dans un contexte de toux febrilepersistante et d’asthenie. Un traitement par macrolide avaitete efficace. La veille de la consultation etaient apparus descephalees, des vertiges et des mouvements oculaires a typesde nystagmus rotatoire, bilateral et symetrique. Ces signes,progressivement aggraves, etaient accompagnes de vomisse-ments et d’hallucinations visuelles.A l’examen clinique initial, l’enfant etait apyretique, orientee,hemodynamiquement stable et l’examen neurologique notaitdes mouvements oculaires a type de nystagmus rotatoirebilateral et synchrone, accompagnes d’une ataxie avec elar-gissement du polygone de sustentation et danse des tendons.Le bilan biologique (numeration formule sanguine, bilanhepatique, ionogramme sanguin, proteine C-reactive) etaitnormal. Les differentes causes possibles avaient ete ecarteespar les examens biologiques et l’imagerie. Seule la serologiepour M. pneumoniae avait ete positive (IgG = 1042 UA/mL, etdes IgM = 4446 UA/mL), conduisant a la poursuite du traite-ment par macrolides a dose meningee pour une duree totalede 3 semaines. Une PCR a la recherche de M. pneumoniae surles prelevements oro-pharynges, realisee 3 semaines apres ledebut des symptomes et du traitement avait ete negative.Pendant l’hospitalisation, la persistance des flutters oculaireset des tremblements reactionnels de la tete et du tronc avaitete notee. Ceux-ci s’accroissaient lors d’episodes d’angoisse.L’imagerie par resonance magnetique (IRM) et la ponctionlombaire de controle avaient ete normales. Le dosage desanticorps anti-gangliosides (G1Qb) circulants avait ete negatif.Le diagnostic retenu avait ete une probable rhombencephaliteavec flutter oculaire dans un contexte post-infectieux aM. pneumoniae. L’enfant etait sortie du service avec dessymptomes persistants mais d’intensite moindre qui avaientdisparu apres 4 mois de traitement symptomatique.

3. Discussion

M. pneumoniae est une bacterie pathogene, exclusivementhumaine appartenant a la famille des « mollicutes ». Elle estsans parois, d’aspect polymorphe (cocoıde, filamenteux),intracellulaire, de taille situee entre 300 a 850 nm [1,2]. Elleest insensible aux betalactamines. Elle presente une structureterminale « tip » permettant l’adherence aux cellules euca-ryotes. Deuxieme agent responsable des pneumopathiescommunautaires, M. pneumoniae est souvent rencontre chezl’enfant (15–20 % des infections respiratoires) entre 5 et 15 ans.Le tableau clinique habituel est un syndrome pseudo-grippal(toux, asthenie, anorexie fievre, pharyngite, angine, tracheo-bronchite et pneumopathie), d’installation progressive sur

379

M. Arca et al. Archives de Pediatrie 2013;20:378-381

quelques jours. Le diagnostic est souvent evoque en 2e inten-tion. L’infection a M. pneumoniae peut s’exprimer par desatteintes pulmonaires ou extrapulmonaires susceptibles deproduire un tableau de pseudo-syndrome de Steven-Johnsonassociant des atteintes cutanees, buccales, oculaires [3].Lorsque les atteintes extrapulmonaires sont au premier plan,la confusion est possible avec une atteinte systemique telleque la maladie de Kawasaki. D’autres atteintes visceralespeuvent etre observees liees soit a une atteinte directe parla bacterie, soit a des desordres immunopathologiques induitspar le germe, soit a la combinaison des 2 mecanismes. Garnieret al. ont decrit des atteintes cardiologique, neurologique,hematologique, digestive et osteoarticulaire [4]. Les atteintesrenale et neurologique que nous avons observees, semblentdues a des reactions auto-immunes.Des glomerulonephrites aigues post-infectieuses [4] ou,comme dans notre observation, une GNMP liees aM. pneumoniae ont ete decrites. L’anatomopathologie apresPBR avait permis dans le cas que nous rapportons le diagnosticet l’elimination des causes secondaires de GNMP, permettantd’evoquer une GNMP primitive [5]. L’anamnese et la serologieetaient en faveur d’une atteinte par M. pneumoniae. La priseen charge est d’abord celle du syndrome nephrotique et de sescomplications par une restriction hydro-electrolytique, unapport proteique adapte et le controle de la tension arterielle.Un traitement par corticoıdes ou par immunosuppresseurs estparfois justifie par la severite de l’atteinte renale (insuffisancerenale, syndrome nephrotique persistant). La fragilisation dusysteme immunitaire par la maladie et le traitement necessiteune prevention des infections par vaccinations. Dans le cadred’une cause secondaire, le traitement par macrolides estentrepris de principe. Les GNMP secondaires sont de meilleurpronostic que les GNMP primitives mais le pronostic generalest defavorable, l’evolution vers une insuffisance renale ter-minale etant frequente. Concernant les GNMP liees aM. pneumoniae, le pronostic serait cependant meilleur [6].L’atteinte neurologique correspond a 0,1 % de l’ensemble desinfections par M. pneumoniae [4]. Elle peut se presenter sousla forme d’une encephalite, d’une polyradiculonevrite, d’unsyndrome de Guillain-Barre, d’une cerebellite [7] ou, commedans notre observation, d’un syndrome post-infectieux ditsyndrome de Bickerstaff. Dans cette observation, l’enfantavait presente un tableau clinique, biologique et radiologiquetypique d’une atteinte respiratoire a M. pneumoniae. Celle-ciavait d’ailleurs bien repondu au traitement. Un tableau asso-ciant flutter oculaire, trouble de la perception et ataxie [8]s’etait installe dans les 7 a 10 j suivants. Ce mode d’installationest rencontre 1 fois sur 2 [4]. Apres exclusion des autres causespossibles (tumorale, malformative, infectieuse) par l’imagerie,la biologie et les marqueurs tumoraux, la rhombencephalitepost-infectieuse doit etre envisagee, en tant que diagnosticd’elimination : c’est le syndrome de Bickerstaff [9]. L’agentinfectieux mis en evidence dans notre observation etaitM. pneumoniae mais il est rare qu’un germe soit retrouve.

380

L’IRM est souvent normale (72 % des cas) mais la possibilited’observer un hypersignal en T2 [10] au niveau du tronccerebral, du cervelet, de l’hypothalamus ou de la substanceblanche a ete rapportee. La ponction lombaire objectivesouvent une pleıocytose ; les cultures et les recherches d’anti-genes solubles sont souvent negatives [3]. Ce tableau cliniqueest plutot lie a une reaction auto-immune. Celle-ci serait due ades anticorps anti-elements de M. pneumoniae analoguesd’elements cerebraux (anticorps anti-tissu cerebral, anti-gan-gliosidique, anti-centrioles ou anti-galactocerebroside).L’anti-corps anti-GQ1b est le plus frequemment recherche.Le pronostic du syndrome de Bickerstaff est spontanementfavorable, mais un traitement par immunoglobulines intra-veineuses ou corticoıdes peut etre necessaire dans les casseveres, apres exclusion d’une infection evolutive. Ces traite-ments permettraient une acceleration du temps de guerisonet une diminution du temps d’hospitalisation mais il n’y a pasd’ essai clinique controle pour l’affirmer. L’echange plasma-tique a egalement ete employe dans certains cas [9,11].Dans tous les cas, les tentatives d’isolement du germe (pre-levement ORL, selles, liquide cephalorachidien (LCR) ou lavagebroncho-alveolaire (LBA)) sont un echec [7] car le recueil et laculture sont difficiles, le germe etant fragile. La PCR, techniquesensible et specifique, pourrait permettre un diagnosticrapide et un traitement adapte si elle etait utilisee initiale-ment [12]. En effet, lors d’une etude effectuee entre 2005 et2008 au Chili par Martınez et al., la serologie etant le « goldstandard », sa sensibilite etait de 66,7 %, la specificite de98,5 %, la valeur predictive positive de 78,3 % et la valeurpredictive negative de 97,3 % [13]. La PCR est notamment utilechez les tres jeunes enfants et chez les malades immunode-primes chez qui la reaction immunologique peut-etre atte-nuee voire nulle [14]. Le recours a cette technique est souventretarde (a 3 semaines du debut des symptomes dans nos cas)et peut donc donner des resultats negatifs. D’apres Thurmanet al., la specificite et la sensibilite diminuent de faconconsiderable avec le temps et la sensibilite d’avant 21 j est2,5 fois superieure a celle d’apres 21 j [15]. La serologie aM. pneumoniae, avec les IgM qui apparaissent a une semaineet les IgG a 2 semaines de l’atteinte, est consideree dans laplupart des cas, comme seule preuve de l’infection aigue [1,2].Le cout de la PCR est 2,5 fois plus important que celui dela serologie et tous deux ne sont prises en charge a 100 %qu’ en milieu hospitalier. L’evolution des atteintes parM. pneumoniae est souvent favorable. Le traitement est celuide M. pneumoniaeP et de l’atteinte specifique.

4. Conclusion

Les tableaux cliniques d’une infection par M. pneumoniaesont varies. L’affection est souvent evoquee en secondeintention et son diagnostic se fait surtout sur la positivitede la serologie (presence d’IgM et d’IgG), sauf en cas tableau

Mycoplasma pneumoniae extrapulmonaire

clinique evocateur. Du fait de sa frequence, il faudrait evo-quer cette infection plus largement. Le probleme actuel estcelui de la mise en evidence directe du germe dans lesinfections. De nouvelles techniques permettent de le mettreen evidence, comme la PCR. Cependant, sa sensibilite dimi-nue avec le temps et les resultats peuvent etre negatifs en casde realisation tardive : elle doit donc etre couplee a laserologie. Dans les atteintes extrapulmonaires, la part et lemecanisme des reactions immnologiques ne sont pas encoretres bien elucides. Les attitudes therapeutiques restent ainsia l’appreciation des cliniciens. La rarete des associationsentre les tableaux cliniques specifiques (comme le syndromede Bickerstaff et la GNMP) et les infections parM. pneumoniae ne permet pas d’avoir assez de recul pourapprecier l’efficacite des traitements et le pronostic a longterme. Un suivi de ces malades au long cours permettrait demieux evaluer l’impact du traitement.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References[1] Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role

as human pathogene. Clin Microbiol Rev 2004;17:697–728.[2] Bebear CM. Physiopathologie et diagnostique des infections a

Mycoplasma pneumoniae. Rev Fr Allergol Immunol Clin2007;47:438–41.

[3] Ravin KA, Rappaport LD, Zuckerbraun NS, et al. Mycoplasmapneumoniae and atypical Stevens-Jonhson syndrome: a caseseries. Pediatrics 2007;119:e1002–5.

[4] Garnier JM, Noel G, Retornaz K, et al. L’infection extrapulmo-naire a Mycoplasma pneumoniae. Arch Pediatr 2005;1(Suppl. 12):2–6.

[5] Levin A. Management of membrano-proliferative glomerulo-nephritis: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl1999;70:41–6.

[6] Van Westrhenen R, Weening JJ, Krediet RT. Pneumonia andglmerulonephritis caused by Mycoplasma pneumonia. NephrolDial Transplant 1998;13:3208–11.

[7] Vauchon F, Manuel CH, Le Bigot P, et al. L’infection a Myco-plasma pneumonia et ses manifestations neurologiques. MedMal Infect 1976;6:185–9.

[8] Hankey GJ, Sadka M. Ocular flutter, postural body tremulous-ness and CSF pleocytosis: a rare post-infectious syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1235–6.

[9] Grezis G, Tamion F, Lamia B, et al. La rhombencephalite post-infectieuse : le syndrome de Bickerstaff. Rev Med Interne2005;26:748–50.

[10] Odaka M, Yuki N, Yamada M, et al. Bickerstaff’s brainstemencephalitis: clinical features of 62 cases and subgroup asso-ciated with Guillain-Barre syndrome. Brain 2003;126:2279–90.

[11] Yuki N. Succesful plasmapheresis in Bickerstaff’s brainstemencephalitis associated with anti-GQ1b antibody. J Neurol Sci1995;131:108–10.

[12] Templeton KE, Scheltinga SA, Graffelman AW, et al. Compar-ison and evaluation of real-time PCR, real-time nucleic acidsequence-based amplification. Conventional PCR, and serologyfor diagnosis of Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol2003;41:4366–71.

[13] Martınez MA, Ruiz M, Zunino E, et al. Detection of Mycoplasmapneumoniae in adult community-acquired pneumonia by PCRand serology. J Med Microbiol 2008;57:1491–5.

[14] Kim NH, Lee JA, Eun BW, et al. Comparison of polymerase chainreaction and the indirect particle agglutination antibody testfor the diagnosis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia inchildren during two outbreaks. Pediatr Infect Dis J2007;26:897–903.

[15] Thurman KA, Walter ND, Schwartz SB, et al. Comparison oflaboratory diagnostic procedures for detection of Mycoplasmapneumonia in community outbreaks. Clin Infect Dis2009;48:1244–9.

381