Infections respiratoires basses DESC de mأ©decine d’urgence La pneumonie est un modأ¨le ... La rأ©alisation

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  • Groupe Hospitalier Henri Mondor

    Services des urgences

    B Renaud Service d’urgence, Hôpital Henri Mondor, Créteil Université Paris Est Créteil

    Infections respiratoires basses DESC de médecine d’urgence

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    Infections respiratoires basses

    De quoi parle t’on ? Pneumonie aiguë communautaire

    Bronchite aiguë

    Décompensation de BPCO

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    La pneumonie est un modèle

     Maladie bien définie et bien connue

     Fréquente, potentiellement grave

     Traitements étiologique et préventif

     Incertitude diagnostique ++

     Incertitude étiologique +++

     Incertitude pronostique ++

     Pratique ?

     Recherche - EBM

    Impact sociétal et humain

    majeur

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    Impact des décisions initiales D’après Austrian et al., Ann Intern Med, 1964

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    Facteurs pronostiques des PAC

    Waterer, AJRCCM, 2011

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    (Ewig, ERJ,2011)

     “CAP and acute myocardial infarction (AMI) have very much

    in common as regards acuity, prognosis, need for risk

    stratification, early intervention as well as secondary

    prevention measures.”

     “ Recent authoritative guidelines have appropriately focused

    on the improvement of key processes of care including

    severity assessment, selection of treatment setting and

    differential empirical antimicrobial treatment.”

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    Le diagnostic

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    Incidence des PAC selon l’âge

    Ewig S, Thorax, 2009

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    Un peu d’épidémiologie

     5 à 6 cas pour 1000 personnes.années

     Entre 6ème et 8ème cause de décès

     1ère cause de mortalité infectieuse dans les pays

    développés

     Plus fréquente chez l’homme et augmentation avec

    l’âge++

     Plus fréquente pendant les mois d’hiver

     S pneumoniae

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    PNEUMOCOQUE

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    Facteurs de risque de PAC

    Vinogradova, Br J Gen Pract, 2009)

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     Risques les plus importants de PAC :  Antécédent de pneumopathie

     Pathologie respiratoire chronique

     Inhalation

    (Skull, Epidem Infect, 2009)

    FdR de PAC

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     L’utilisation des IPP ou anti-H2

    (Eurich, Am J Med, 2002)

     Neuroleptiques, quelque soit le classe

    (Trifiro, Ann Intern Med, 2010)

     Corticothérapie inhalée

    (Gau, BMC Geriatr, 2010)

    FdR de PAC

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    Quelle clinique ?

     Toux, fièvre, tachycardie, râles < 50% foyer

    radiologique chez l’adulte

    (Metlay JP, Ann Intern Med, 2003)

     Encéphalopathie, asthénie, chute

    (Riquelme R, AJRCCM, 1997)

     Fièvre assez souvent absente

     Tachypnée souvent présente

    (Metlay JP, JAMA 1997)

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     Fièvre ~80%, même si plus souvent absente chez les patients âgés et le matin(++)

     FR >24/minute dans 45 à 70%, signe le plus sensible chez le patient âgé

     La tachycardie est fréquente

     Râles présent fréquemment

     Signes de consolidation, plus râles (matité, souffle tubaire, râles en couronne)

    Quelle clinique ?

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     Nausées, vomissements, diarrhée

     Encéphalopathie, asthénie, chute (âgés)

    (Riquelme R, AJRCCM, 1997)

     Douleur thoracique (30%)

     Frissons (15%)

     Caractère aigu consultation précoce

    (Marrie TJ, Clin Infect Dis. 1994)

    Quelle clinique ?

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    Pas de syndrome performant

    Manque de sensibilité clinique : Une combinaison simple de signe (toux)

    et de symptomes (fièvre, tachycardie et

    râles) n’atteint pas 50% de sensibilité

    pour le diagnostic (Radio gold standard)

    (Metlay JP, Fine MJ, Ann Intern Med. 2003)

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    Quelle clinique ?

    (Riquelme, AJRCCM, 1997)

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    (Zalacain, ERJ, 2003)

    Quelle clinique ?

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    Quelle clinique ?

    (Riquelme, AJRCCM, 1997)

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    Que faire ? La radiologie ? La biologie ?

    La microbiologie ?

     La réalisation des examens biologiques dépend de

    la sévérité et du diagnostic différentiel

     Les patients hospitalisés devront bénéficier d’une

    évaluation biologique  NFS, ionogramme sanguin + créatininémie

     Les autres explorations en fonction des comorbidités

     La leucocytose typiquement entre 15 et 30 G/L,

    basse c’est un signe de gravité

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    Limites de la radiographie

     Mauvaise différenciation de PAC bactérienne et PAC non bactérienne par les radiologues

    (Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994)

     Variations interindividuelles importantes dans l’interprétation Entre radiologues

    (Hopstaken RM, Clin Radiol. 2004) Entre urgentistes et radiologues

    (Albaum MN, Chest. 1996)

     L’hypovolémie (désydratation) peut « négativer » la radiographie initiale

    (Basi SK, Am J Med. 2004)

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    Limites de la radiographie

     La tomodensitométrie haute résolution plus performante que la radiographie standard (~20%)

    (Syrjälä H, Clin Infect Dis. 1998,

    Nyamande K, Br J Radiol. 2007)

     7% des radiographies initialement négatives se positivent dans les jours suivants

    (Fedman C, Clin Chest Med. 1999,

    Davies D, Lancet. 1935)

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    Que faire ?La radiologie ?  Radiographie

     Indispensable, la consolidation parenchymateuse est

    « nécessaire » au diagnostic

    (Mandell L, CID, 2007)

    Peu performante chez la personne âgée

     Interprétation variable

    (Hopstaken RM, Clin Radiol, 2004 – Campbell SG, Emerg Radiol,

    2005)

    En cas de doute diagnostique la TDM est utile

    (Syrjälä H, CID, 1998)

    A défaut, l’initiation d’un traitement ATB et la répétition de

    la radio et recommandée à 48h

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    Microbiologie

    Chong, South Med J, 2008

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     Les principaux microorganismes :

    S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae,

    Enterobacteriaceae, Legionella species, influenza viruses et VRS

     S. pneumoniae et l’ensemble des BGN sont presque à

    égalité de fréquence, suivi de Staphylococcus aureus

     H. influenzae, S. aureus, BGN sont plus fréquents chez

    les personnes âgées ≠ Legionella et autres germes

    atypiques plus fréquent chez les jeunes (Woodhead M, J Antimicrob Chemoth, 1994 – Valenti WM, NEJM, 1978)

    Microbiologie

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    Particularités microbiologiques

     Contexte post-grippal (Afsapss, 2010)  les bactéries à prendre en compte sont Streptococcus pneumoniae,

    Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du

    groupe A.

     Le S. pneumoniae prédomine toujours

     Attention au Staphylococcus aureus (± résistant à la méticilline)

    sécréteur de la toxine de Panton Valentine

     Enterobacteriaceae :

     no