INFECTIONS RESPIRATOIRES

Gilles Mangiapan. ENKRE, 2007

Développement de germes dans les voies aériennes et/ou le poumon profond.

 On distingue selon le siège de l’infection :

Bronchite : infection trachéo bronchique isoléePneumonie : infection du parenchyme pulmonaire

Bactériologie Bactéries

Pneumocoques (Streptococus pneumoniae)Haemophilus influenzaeStaphylocoque doré (staphylococus aureus)Legionellose (legionella peumophila)Germes « atypiques » :

mycoplasme et chlamydiaeBactéries Gram Négatif (BGN)

Germes anaérobies

Virus : virus de la grippe, VRS…

Parasite : pneumocystose, hydatidose, anguillulose…

Champignons : Aspergillose, candidose...

Mycobactéries : tuberculose et mycobactérioses non tuberculeuses.

Bactériologie Bactéries

PNEUMONIE

Contamination par voie aérienne

2 à 10 cas pour 1 000 / an

facteurs de risques : tabac, âge, pathologies sous jacentes (BPCO…)

Germes : pneumocoqueshemophilus influenzaMycoplasma et chlamydia pneumoniae

Staphylocoques, legionelle , BGN...

Pneumonie Franche Lobaire Aiguë (PFLA) à pneumocoque

Clinique :

Début brutal (en quelques heures)

fièvre élevée, frissons

douleur thoracique à type de point de coté

toux et expectoration « rouillée »

dyspnée

Auscultation : foyer de crépitants, souffle tubaire

Examens complémentaires

Radiographie thoracique : Foyer de condensation alvéolaire.

NFS : hyperleucocytose

Diagnostic

Clinique, fièvre, radio : suffit au diagnostic

Diagnostic bactériologique : non indispensable

-ECBC : faible spécificité

-Fibroscopie bronchique + prélèvement protégé

-Hémocultures (formes septicémiques)

-sérologie : diagnostic rétrospectif

Formes cliniquesFormes Graves

Toutes pneumonies peut entraîner une détresse respiratoire aiguë.

Recherche systématique des signes d’IRA : Dyspnée, agitation, cyanose, tirage sus-claviculaire, polypnée, tachycardie, hypoxémie (GDS)…

Facteurs de risques de pneumonie grave : -pneumonie extensive, bilatérale-septicémie associée (HC+++) : 30% des cas-terrain sous jacent pathologique : BPCO, IRCO, IC,

diabète, alcoolisme, immunodépression, sujet agéScore de gravité : score de Fine : permet de prédire la mortalité selon des critères cliniques et paracliniques.

Formes bactériologiques Haemophilus : début plus progressif. Survient surtout

chez BPCO

Legionella pneumophila : Legionellose pulmonaire.

Contamination par l’eau et système d’air conditionné. Parfois nosocomial (HEGP). Souvent grave, mortalité éleveé. Survient plus fréquemment chez sujet débilité (Insuffisance cardiaque, immuno déprimé, alcoolique…).

Staphylocoque : surinfection de virose respiratoire. Excavations fréquentes

Bacilles Gram Negatif : pneumonies graves, nécrotiques chez sujet alcooliques

Mycoplasme et chlamydia : toux importante, opacités moins nettes.

TraitementAntibiothérapie : par voie orale ou parentérale (selon la

gravité)Amoxicilline (clamoxyl…) : actif sur le pneumocoque. En

première intention en l’absence de terrain pathologique sous jacent.

Association Amoxicilline + Acide Clavulanique (augmentin, ciblor…) : actif sur pneumocoque, staphylocoque hemophilus, BGN. En première intention en cas de terrain pathologique sous jacent.

Macrolide (erythromycine, rovamycine, …) : actif sur germes atypiques (chlamydia et mycoplasme) et sur legionella.

Nouvelle quinolone (TAVANIC) : alternative à l’augmentin

Dans les formes graves : AUGMENTIN + ERYTHRO : spectre large.

Hospitalisation :

si facteurs de risques ( score de Fine)

ou formes graves

 

Autres : traitements symptomatiques de l’IRA (O2, ventilation assistée). Traitement d’un choc septique associé ( drogues vasoactives)

Déclaration obligatoire des légionellose

EvolutionLe plus souvent favorable :

défervescence thermique en 24 à 48h.Amélioration radiologique plus lente (en 7 à 15 jours). Traitement antibiotique 10 à 15 jours.

Complication : Détresse respiratoire aiguëChoc SeptiquePleurésie para pneumonique : fréquente :

responsable d’une fièvre persistante. Diagnostic par radiographie thoracique et ponction pleurale. Nécessite parfois un drainage thoracique.

Fièvre persistante : antibiotique non adapté (germes différents), foyer infectieux non contrôlé (pleurésie), mauvaise observance du traitement, alergie aux antibiotiques.

BRONCHITE

Epidémiologie

Infection respiratoire la plus fréquente.

Le plus souvent d’origine virale et associée à une infection des VAS.

Présentation habituelleToux et expectorations sales Fièvre modérée (<38,5°C)Auscultation râles bronchiques diffusRadio (non indispensables) : normaleEvolution simple en 3 à 7 jours sous traitement symptomatique (antitussif)Pas d’antibiotique chez sujet jeune sans facteurs de risques.

 Formes compliquées :

En fonction du terrain : BPCO et IRCOSurinfection bactérienne fréquente : nécessité d’un traitement antibiotiqueRisque de décompensation de l’IRCO (recherche de signes d’IRA )

PNEUMONIES NOSOCOMIALES

Pneumonie survenant au moins 72 heures après l’admission à l’hôpital

Liée à une contamination intrahospitalière

1ere cause de décès par infection nosocomiale

1 à 35 %

10 % en réanimation

1,6% en chirurgie

0,3% en médecine

Incidence

Bactériologie

Bactéries +++, avant tout bacilles Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, E coli..), Staphylococcus

Problème de Résistance

Quelques virus chez l’enfant : VRS, Influenza A, adénovirus

Aspergillus et candida concernent les sujets immunodéprimés

Mécanisme

Contamination par le PERSONNEL SOIGNANT (mains, stéthoscope, instrument souillés…)

Facteurs favorisants :

Troubles de la vidange gastrique,

antisécrétoires,

décubitus dorsal,

altération du réflexe de toux,

troubles de déglutition ou de la vigilance.

Contamination par voie lymphatique ou hématogène est possible mais plus rare (infection sur KT)

Facteurs de risque

BPCO

Age >70 ans

Immunodépression

troubles de la vigilance

détresse respiratoire aiguë

intubation

utilisation de médicaments antisécétoires gastrique

DiagnosticRepose sur un « Faisceau d’arguments » 

Diagnostic « facile » :

patient hospitalisé depuis au moins 72 H, non intubé, sans antécédents : fièvre, hyperleucocytose, signes respiratoires, nouvel infiltrat radiologique

Diagnostic plus difficile : patient intubé ventilé, antécédents de maladies respiratoires, immunodépression, autres pathologies pulmonaires

 

nécessité de prélèvements bactériologiques

Diagnostic microbiologique

Hémocultures

Ponction d’un liquide pleural

ECBC : que pour les bactéries non contaminantes des voies aériennes BK et légionelle

fibroscopie bronchique : Brosse bronchique protégée et LBA

Evolution

Mortalité estimée 20 à 50 % chez les patients ventilés

1ere cause de décès par infection nosocomiale

Traitement

Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques. Traitement parfois difficile sur des bactéries multirésistantes (pression de sélection d’antibiothérapie préalable)

Débutée d’autant plus rapidement qu’il existe des signes de gravité, des signes de choc.

Prévention

La gravité de ses infections justifie des mesures de préventions

-identification des sources de contaminations

-interruption de la transmission des germes entre le personnel et le malade

-réduction de la colonisation des patients

Règles d’hygiènes ++++ et d’asepsies

Utilisation raisonnée des antibiotiques

ABCES DU POUMON DéfinitionFoyer de suppuration collectée dans une cavité

néoformée creusée dans le parenchyme pulmonaire Rare chez le sujet sainGrave car survient sur un terrain prédisposé, affaibliUne affection maligne sous jacente est parfois présente Germes responsablesTous ceux qui induisent une pneumonie peuvent

induirent un abcès du poumon. : Pneumocoques, staphylocoques, klebsiella pneumoniae, streptocoques etc..

Rôle des bactéries anaérobies +++Fusobacterium, peptostreptococcus et bactéroïdes

Facteurs favorisants

-toutes circonstances altérant le niveau de vigilance 

AVC, ivresse aiguë, overdose, anesthésie générale

-mauvais états bucco-dentaire

-cause locale (tumeur bronchique et œsophagienne, DDB)

-altérations des défenses générales : alcoolisme, immunodépression, diabète

Ces facteurs sont souvent associés

Forme clinique habituelle

Clinique

Début insidieux, sub aigu.

Signes généraux : altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)

Fièvre frissons. Parfois toux et douleurs thoraciques. Parfois sueurs

Puis expectorations sales, odeur nauséabonde de l’haleine. Hémoptysie possible

Altération franche de l’état général

Examen clinique : souvent normal en dehors de mauvais état bucodentaire

Examens complémentaires

Radiographie du thorax : Image hydroaérique : image claire ovalaire ou arrondie avec un niveau liquide horizontal dans une zone de condensation.

NFS : Hyperleucocytose franche (PNN). Syndrome inflammatoire

radio

tdm

Diagnostic différentiel

Tuberculose

Cancer nécrosé

Aspergillome

 

Evolution

Habituellement favorable sous traitement

Torpide sous traitement antibiotique inadapté

Complications : hémoptysies, pyopneumothorax, suppurations réfractaires, DDB

Traitement

Antibiothérapie prolongée (30 à 45 jours)

Kinésithérapie respiratoire

Recherche et traitement de la cause favorisante :

-foyer infectieux dentaire

-cancer bronchique (fibroscopie obligatoire)

INFECTIONS PULMONAIRES MYCOTIQUES

Mycoses = champignons

Caractère opportuniste +++

L’incidence augmente avec la multiplication de situations d’immunodépression

Aspergillus

Candida

Cryptococcus, Histoplasma

AspergillusAspergillome

développement d’un amas de filaments mycéliens dans une cavité pré existante (caverneséquellaire de tuberculose ou de sarcoïdose…)Découvert lors surveillance d’une caverne ou révélé par hémoptysies +++Radio et scanner aspect évocateur  : « image en grelot »

Diagnostic mise en évidence de l’aspergillus : culture des prélèvements respiratoires et sérologies

Traitement : chirurgical et antifongique

TDM

Aspergillose semi invasive :

pneumonie excavée

Immunodépression modérée

Aspergillose invasive :

nodules multiples, diffusion hématogène

Immunodépression grave

Cryptococcose

Cryptococcus neoformans

Déjections de pigeons +++

Infection acquise par voie aérienne

Petit infiltrat asymptomatique et d’évolution spontanée vers la guérison chez le sujet sain.

Maladie disséminée chez l’immunodéprimé : VIH+++ (cerveau…)

Traitement : Amphotéricine B, Fluconazole

INFECTION PULMONAIRE PARASITAIRE

Pneumocystose

Hydatidose

Pneumocystose

Infection opportuniste due à pneumocystis carinii

SIDA +++

Début insidieux

Dyspnée ->Détresse respiratoire

Syndrome interstitiel

Fibro et LBA : kyste de PCP

Mortel si diagnostic tardif

Traitement : Bactrim et Trt symptomatique de l’IRA

Traitement préventif chez ID profond

Hydatidose

Echinococcus granulosus