LES LES INFECTIONS INFECTIONS URINAIRESURINAIRES

Les infections urinairesLes infections urinaires Les infections urinairesLes infections urinaires

I.I. Indications et objectifs Indications et objectifs

II.II. Prélèvement, conservation et transport Prélèvement, conservation et transport

III.III. Examen macroscopique Examen macroscopique

IV.IV. Examen chimique : bandelettes réactives Examen chimique : bandelettes réactives

V.V. Examen microscopique : sédiment urinaireExamen microscopique : sédiment urinaire • Numération des leucocytes et bactériurie Numération des leucocytes et bactériurie

Difficultés d’interprétation de l’ECBU +Difficultés d’interprétation de l’ECBU +++++++++

Les infections urinairesLes infections urinaires

I. Indications et objectifSI. Indications et objectifS

IntroductionIntroduction Le motif de prescription de l’ECBU est le Le motif de prescription de l’ECBU est le

premier élément à prendre en compte pour son premier élément à prendre en compte pour son interprétation interprétation

+ données anamnestiques+ données anamnestiques • Caractéristiques du patient Caractéristiques du patient • Présence ou non d’une pathologie Présence ou non d’une pathologie

préexistante préexistante • Traitement antibiotique récent ou en cours Traitement antibiotique récent ou en cours

Quelques exemples Quelques exemples

Informations cliniques et thérapeutiques Informations cliniques et thérapeutiques

conditionnant l’interprétation de l’ECBUconditionnant l’interprétation de l’ECBU

Indications Indications Particularité Particularité du patient du patient

Pathologie Pathologie préexistante préexistante

Traitement Traitement

-Symptomatologie urinaire Symptomatologie urinaire ((pollakiurie, dysurie, brûlures pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles , hématurie )mictionnelles , hématurie )

-Infection sur sondeInfection sur sonde-ProstatiteProstatite-Urétrite Urétrite -Ponction sus pubiennePonction sus pubienne-Bilan de protéinurie Bilan de protéinurie

-NourrissonNourrisson-Jeune enfJeune enf-Femme encFemme enc-HommeHomme-Sujet agéSujet agé-Hospitalisat Hospitalisat

-Chirurgie Chirurgie pelviennepelvienne-Pathologie Pathologie gynécologiquegynécologique-Diabète Diabète -IU récidivante IU récidivante -ID ( neutropénie , ID ( neutropénie , aplasie )aplasie )

- ATBATB- chimiochimio

I. Indications et objectifsI. Indications et objectifs

Quelques exemples :Quelques exemples :• Bactériurie significative sans leucocyturie ne sera Bactériurie significative sans leucocyturie ne sera

pas la même pourpas la même pour Un patient neutropénique;Un patient neutropénique; Un patient susceptible d’avoir contaminé;Un patient susceptible d’avoir contaminé; Un patient symptomatique prélevé très précocement;Un patient symptomatique prélevé très précocement; Une leucocyturie isolée sera interprétée Une leucocyturie isolée sera interprétée

différemment chez:différemment chez:• Patient ayant reçu une ATBPatient ayant reçu une ATB• Patient ayant subi une opération chir de Patient ayant subi une opération chir de

l’appareil genito-urinaire .l’appareil genito-urinaire .

I. Indications et objectifSI. Indications et objectifS

1.1. IndicationsIndications a.a. Symptomatologie urinaire évocatriceSymptomatologie urinaire évocatrice

De cystite aiguë avec brûlures De cystite aiguë avec brûlures mictionnelles mictionnelles

Pollakiurie Pollakiurie Dysurie Dysurie Urines troubles et hématurieUrines troubles et hématurie

Si mêmes signes + Si mêmes signes + fièvrefièvre ( T> 38°C ) et /ou ( T> 38°C ) et /ou douleurs lombaires douleurs lombaires pyélonéphrite . pyélonéphrite .

I. Indications et objectifsI. Indications et objectifs

b.b. Signes Cliniques parfois atypiques aux âges Signes Cliniques parfois atypiques aux âges extrêmesextrêmes

d’où indications étendues d’où indications étendues • à l’hyperthermie isolée de l’enfant et en particulier du à l’hyperthermie isolée de l’enfant et en particulier du

nourrisson nourrisson • Altération de l’état général , Découverte ou Altération de l’état général , Découverte ou

aggravation de l’incontinence chez la personne âgée aggravation de l’incontinence chez la personne âgée

c.c. Dépistage de la colonisation urinaire chez Dépistage de la colonisation urinaire chez patients à risques élevés de complicationspatients à risques élevés de complications

Femmes enceintes Femmes enceintes Opération de l’arbre urinaire Opération de l’arbre urinaire

i. Indications et objectifsi. Indications et objectifs

NB:NB: Femme enceinteFemme enceinte , IU = définition , IU = définition

compliquée compliquée • Bactériurie asymptomatique ;Bactériurie asymptomatique ;

• prévalence entre 2 et 10 % prévalence entre 2 et 10 %

• Incidence entre 9Incidence entre 9èmeème et 17 et 17èmeème semaine semaine d’aménorrhée d’aménorrhée

• A rechercher mensuellement dès le 4A rechercher mensuellement dès le 4èmeème mois mois

i. Indications et objectifsi. Indications et objectifs

2.2. Objectif de l’ ECBUObjectif de l’ ECBU •Mettre en évidence des signes Mettre en évidence des signes

d’inflammation de l’arbre urinaire (leucocyturie) d’inflammation de l’arbre urinaire (leucocyturie)

•Identifier Identifier

•Quantifier le ou les micro-organismes Quantifier le ou les micro-organismes pathogènes pathogènes

•Déterminer leur phénotype de résistance Déterminer leur phénotype de résistance aux ATBaux ATB

II. Prélèvement II. Prélèvement

IntroductionIntroduction

Etape fondamentaleEtape fondamentale pour l’interprétation pour l’interprétation

Premier point critique susceptible d’influer sur le Premier point critique susceptible d’influer sur le résultat résultat colonisation de l’urètre et des voies colonisation de l’urètre et des voies génitales par une flore commensale (tableau) génitales par une flore commensale (tableau)

Bactéries commensales Bactéries commensales des voies génitales des voies génitales

Micro-organismes Micro-organismes sans pouvoir sans pouvoir

pathogène connu pathogène connu sur le tractus sur le tractus

génital génital

Micro-organismes commensaux Micro-organismes commensaux éventuellement associés à des éventuellement associés à des manifestations pathologiquesmanifestations pathologiques

Femme Femme Lactobacillus spp Lactobacillus spp Gardnerella vaginalis , Gardnerella vaginalis ,

Mobilincus spp. Mobilincus spp.

Homme et Homme et femme femme

Corynebacterium Corynebacterium spp.spp.

Neisseria spp.Neisseria spp.

Staphylococcus Staphylococcus non aureus non aureus

Candida albicans , Candida albicans , mycoplasma mycoplasma hominis , uréaplasma spphominis , uréaplasma spp. . Streptococcus aureus ,bactéries Streptococcus aureus ,bactéries anaerobies , entérobactéries . anaerobies , entérobactéries .

II. PrélèvementII. Prélèvement

Conditions de prélèvement par recueil de Conditions de prélèvement par recueil de qualité qualité

• 11èreère urine du matin urine du matin (ou après 3 à4 h) récupérer de (ou après 3 à4 h) récupérer de manière aseptique l’urine de jet , manière aseptique l’urine de jet , « à la volée  »,« à la volée  », après un lavage hygiénique des mains et des après un lavage hygiénique des mains et des organes génitaux externes au savon doux , puis organes génitaux externes au savon doux , puis rinçage à l’eau ou par un antiseptique non agressif rinçage à l’eau ou par un antiseptique non agressif urine à urine à mi – jetmi – jet..

II. PrélèvementII. Prélèvement

Patient sondéPatient sondé : seule la ponction sus-pubienne est : seule la ponction sus-pubienne est complètementcomplètement représentative des espèces bactériennes représentative des espèces bactériennes présentent dans la vessie présentent dans la vessie

technique fiable mais invasive , nécessite une technique fiable mais invasive , nécessite une indication rigoureuse et une équipe entraînée .indication rigoureuse et une équipe entraînée .

Nourrisson et jeune enfantNourrisson et jeune enfant : technique la plus utilisée : technique la plus utilisée

collecte d’urine sur poche à urine adhésive ; nécessite une collecte d’urine sur poche à urine adhésive ; nécessite une désinfection cutanée extrêmement rigoureuse et un temps désinfection cutanée extrêmement rigoureuse et un temps de pose bref ( < 30 mn) .de pose bref ( < 30 mn) .

Conditions de conservation et transportConditions de conservation et transport Eviter la Eviter la pullulation microbiennepullulation microbienne

le plus possible le délai entre le prélèvement et le plus possible le délai entre le prélèvement et l’analyse l’analyse

Une mauvaise conservation des urines peut conduire Une mauvaise conservation des urines peut conduire à des résultats aberrants surtout si la contamination à des résultats aberrants surtout si la contamination initiale est importante .initiale est importante .

surestimation de la bactériurie surestimation de la bactériurie si traitement > 30 mn à 1 h après l’émission si traitement > 30 mn à 1 h après l’émission

conserver l’urine immédiatement à 4 °C ; le nombre conserver l’urine immédiatement à 4 °C ; le nombre de bactéries dans ce cas demeure stable pendant 24 h . de bactéries dans ce cas demeure stable pendant 24 h .

II. PrélèvementII. Prélèvement

Conditions de conservation et transportConditions de conservation et transport

Une réfrigération trop prolongée (>24-48h) Une réfrigération trop prolongée (>24-48h)

• mise en évidence des microorganismes difficilesmise en évidence des microorganismes difficiles• altération des éléments figurés ( leuco++) altération des éléments figurés ( leuco++)

Agents de conservationAgents de conservation Ac borique ++++ stabilisent la bactériurie Ac borique ++++ stabilisent la bactériurie

pendant 12-24h à température ambiante pendant 12-24h à température ambiante

( voire 48 h ) ( voire 48 h )

II. PrélèvementII. Prélèvement

ConclusionConclusion

• Prélèvement de manière aseptique Prélèvement de manière aseptique préférence au laboratoirepréférence au laboratoire

• A défaut s’assurer que les urines n’ont A défaut s’assurer que les urines n’ont pas été conservées plus de 2 heures à pas été conservées plus de 2 heures à T° ambiante ou plus de 24 heures à 4°C T° ambiante ou plus de 24 heures à 4°C

II. PrélèvementII. Prélèvement

iii. Examen macroscopique iii. Examen macroscopique

Couleur : jaune ,brune , ictérique …..Couleur : jaune ,brune , ictérique ….. Colorants endogènes : Bil, Hb, Myoglobine …Colorants endogènes : Bil, Hb, Myoglobine … Colorants exogènes : aliments , médicaments..Colorants exogènes : aliments , médicaments..

Transparence : Limpide , trouble …….Transparence : Limpide , trouble ……. Cristaux : urates , Oxca etc…Cristaux : urates , Oxca etc… Eléments organiques anormaux : pyurie .Eléments organiques anormaux : pyurie .

Odeur Odeur Métabolites volatiles : méthyl-mercaptan……..Métabolites volatiles : méthyl-mercaptan……..

iii. Examen macroscopique iii. Examen macroscopique

Permet d’apprécier la limpidité et de noter Permet d’apprécier la limpidité et de noter l’existence d’une hématuriel’existence d’une hématurie

Son intérêt est limitéSon intérêt est limité • Le caractère trouble d’une urine ne signe pas Le caractère trouble d’une urine ne signe pas

systématiquement la présence d’une infection et systématiquement la présence d’une infection et peut simplement refléter la présence de cristaux .peut simplement refléter la présence de cristaux .

• La coloration d’urines n’est pas synonyme La coloration d’urines n’est pas synonyme d’hématurie et peut être liée à une prise de mdcts d’hématurie et peut être liée à une prise de mdcts (RA) (RA)

iv. Examen chimique iv. Examen chimique

Bandelettes réactivesBandelettes réactives

Méthodes de dosage semi-quantitativesMéthodes de dosage semi-quantitatives

Avantage Avantage bonne praticabilité , bonne bonne praticabilité , bonne conservationconservation

DésavantagesDésavantages sensibilité et spécificité non sensibilité et spécificité non optimales pour certains paramètresoptimales pour certains paramètres

(interférences )(interférences )

Tests disponibles Tests disponibles • pH, Glucose, Protéines ,Hb, Nit , Acétone….pH, Glucose, Protéines ,Hb, Nit , Acétone….

iv. Examen chimiqueiv. Examen chimique

Ce qui nous intéresse le plus dans l’ECBU :Ce qui nous intéresse le plus dans l’ECBU :

• Nitrites et leucocytoseNitrites et leucocytose

• Difficultés d’interprétationsDifficultés d’interprétations Il existe des leucocyturies dues à la présence de Il existe des leucocyturies dues à la présence de

leucorrhées ou de fausses leucocyturies en présence d’ac leucorrhées ou de fausses leucocyturies en présence d’ac ascorbique , de FT , ou de GM ascorbique , de FT , ou de GM

Nitrites peuvent être faussement négative lors d’infections Nitrites peuvent être faussement négative lors d’infections par des bactéries ne produisant pas de nitrate réductase par des bactéries ne produisant pas de nitrate réductase tel que Stap spp, Enterococcus spp, Ps ae . tel que Stap spp, Enterococcus spp, Ps ae .

v. Examen microscopique v. Examen microscopique

Permet d’apprécier de façon Permet d’apprécier de façon qualitativequalitative et et quantitativequantitative la présence d’éléments la présence d’éléments figurés (GB, GR , cellules épithéliales ) et figurés (GB, GR , cellules épithéliales ) et de bactéries . ( cylindresde bactéries . ( cylindres !!! ) !!! )

Différentes techniques Différentes techniques • Sédiment urinaire Sédiment urinaire • Méthodes automatisées Méthodes automatisées

V. Examen microscopiqueV. Examen microscopique

1.1. Sédiment urinaireSédiment urinaire

Homogénéiser doucement les urinesHomogénéiser doucement les urines Transvaser10 ml dans une tube coniqueTransvaser10 ml dans une tube conique Centrifugation 5 min à 1500 rpm Centrifugation 5 min à 1500 rpm Eliminer le surnageant en gardant le Eliminer le surnageant en gardant le

sédiment + 1 ml de surnageantsédiment + 1 ml de surnageant

V. Examen microscopiqueV. Examen microscopique Homogénéiser en mélangeant (vortex)Homogénéiser en mélangeant (vortex) prélever une ou deux gouttes prélever une ou deux gouttes déposer les gouttes sur une lame porte-objet et déposer les gouttes sur une lame porte-objet et

recouvrir d ’un couvre-objetrecouvrir d ’un couvre-objet examen en bord de lame objectif 10/20 examen en bord de lame objectif 10/20

(100/200x )(100/200x )

-> cylindres puis avec objectif 40 (400x) -> cylindres puis avec objectif 40 (400x)

pour la numération cellulairepour la numération cellulaire

Leucocyturie : Leucocytes ± 5 /champ Hematies ± 5 /champ urine homogénéisée sur cellule de type Malassez

v. Examen microscopique v. Examen microscopique

Permet une orientation diagnostic Permet une orientation diagnostic rapide ( BG-, C+ , Lev ) rapide ( BG-, C+ , Lev ) choix des choix des milieux et conditions de culture milieux et conditions de culture spécifiques spécifiques

Orientation du prescripteur pour la Orientation du prescripteur pour la mise en route d’une ATB probabiliste . mise en route d’une ATB probabiliste .

v. Examen microscopique v. Examen microscopique

Technique automatisée de numération Technique automatisée de numération • Détection quantitative rapide d’une grande Détection quantitative rapide d’une grande

variété de particules urinaires ( Hties , leuco , variété de particules urinaires ( Hties , leuco , cylindres , crisataux ) et estime la bactériurie cylindres , crisataux ) et estime la bactériurie

• Avantage Avantage Standardisation des résultats ( bne répétabilité , Standardisation des résultats ( bne répétabilité ,

reproductibilité ) reproductibilité )

Rendement important 60 à 100 échantillons /hRendement important 60 à 100 échantillons /h

MAIS TECHNIQUE MANUELLE NECESSAIRE POUR MAIS TECHNIQUE MANUELLE NECESSAIRE POUR CHAQUE ALARME SIGNALEE( 10 à 35 % des CHAQUE ALARME SIGNALEE( 10 à 35 % des échantillons )échantillons )

v. Examen microscopique v. Examen microscopique

Bibliographie Bibliographie Jean –Pierre Colombo . Diagnostic urinaire en Jean –Pierre Colombo . Diagnostic urinaire en

biochimie clinique . Sté Suisse de Chimie Clinique , biochimie clinique . Sté Suisse de Chimie Clinique , Groupe de travail « Urine » ,1994 Groupe de travail « Urine » ,1994

Frèdéric Janvier,Elvire Mbongo-Kama , Audrey Mèrens Frèdéric Janvier,Elvire Mbongo-Kama , Audrey Mèrens ,J-D Cavallo. Les difficultés d’interprétation de ,J-D Cavallo. Les difficultés d’interprétation de l’examen cytobactériologique des urines .Revue l’examen cytobactériologique des urines .Revue Francophone des Laboratoires – Novembre 2008 Francophone des Laboratoires – Novembre 2008

Jean Freney , François RENAUD , Willy Hansen et Jean Freney , François RENAUD , Willy Hansen et Claude Bollet . Bactériologie clinique , 2000Claude Bollet . Bactériologie clinique , 2000