-
2002 digitized by USU digital library 1
INFEKSI JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah Umniversitas Sumatera Utara
I. PENDAHULUAN
Jamur dalam kehidupan sehari-hari berguna danmenguntungkan
secara komersial dan pengobatan. Namundemikian, jamur juga dapat
menimbulkan berbagai problem bagi manusia. Beberapa jenis jamur
patogen seperti Cryptococcus, histoplasma, blastomyces dan
coccidiolides immitis dapat menginfeksi manusia dan meyebabkan
gejala lokal maupun penyakit yang disseminata termasuk infeksi
susunan saraf pusat.
Jamur terdiri dari 2 macam bentuk, yaitu bentuk molds dan yeast.
Mold terbentuk sebagai filamen tubular dan kadang-kadang bercabang
yang disebut hifa, sedangkan yeast merupakan organisme uniselular
yang mempunyai dinding sel yang tebal yang dikelilingi oleh kapsul
yang bentuknya tegas.
Jamur jamur patogen yang opertunistik seperti aspergillus dan
candida dapat mengancam jiwa pasien immunocopmpromised termasuk
neonatus, pasien psot operasi, dan pasien dengan keganasan,
transplantasi organ atau acquired immunodeficiency (AIDS).
Manifestasi klinis infeksi jamur susunan saraf pusat dapat berupa
meningitis, meningoensafilitis, intrakranial tromboflebitis, abses
otak, bentuk granuloma dan sangat jarang terjadi aneurisma
mikotik.
Meningitis oleh karena jamur merupakan penyakit yang relatif
jarang ditemukan, namun dengan meningkatnya pasien dengan gangguan
imunitas, angka kejadian meningitis jamur semakin meningkat.
Problem yang dihadapi oleh para klinisi adalah ketepatan diagnosa
dan terapi yang efektif. Sebagai contoh, jamur tidak langsung
di[ikirkan sebagai penyebab gejala penyakit/infeksi dan jamur tidak
sering ditemukan dalam cairan serebrospinal (CSS) pasien yang
teribfeksi oleh karena jamur hanya dapat ditemukan dlam beberapa
hari sampai minggu pertumbuhannya.
Infeksi pertama biasanya melalui inhalasi sehingga terbentuk
fokus primer pada paru yang biasanya asimptomatik dan sembuh
spontan. Dari fokus primer ini dapat terjadi peneybaran hematogen
ke tulang, visera dan otak. Infeksi otak dapat menimbulkan penyakit
yang progresif dan fatal.
-
2002 digitized by USU digital library 2
II. GAMBARAN UMUM INFEKSI JAMUR PADA SUSUNAN SARAF PUSAT
Jamur yang menginfeksi manusia terdieri dari 2 kelompok yaitu,
jamur patogenik dan opportunistik. Jamur patogenik adalah beberapa
jenis spesies yang dapat menginfeksi manusia normal setelah
inhalasi atau inflantasi spora. Secara alamiah, manusia dengan
penyakit kronis atau keadaan gangguan imunitas lainnya lebih rentan
terserang infeksi jamur dibandingkan manusia normal. Selama
infeksi, jamur dapat beradaptasi terhadap temperatur yang tinggi
dan kemampuan/potensi reduksi-oksidasi jaringan yang rendah. Jamur
juga dapat mengatasi sistim pertahanan tubuh dgnbertambahnya
kecepatan bertumbuh dan menajdi relative insentivity terhadap
mekanisme sistim kekebalan tubuh seperti fagositosis. Jamur
patogenik meyebabkan histiplasmosis, blastomycosis,
coccidiodomycosis dan paracoccidiodomycosis.
Kelompok kedua adalah kelompok jamur apportunistik. Kelompok ini
tidak menginfeksi orang normal. Penyakit yang termasuk disini
adalah aspergilosis, candidiasis, cryptococcosis, mucormycosis
(phycomycosis) dan nocardiosis.
Perubahan minor dari sistin kekebalan tubuh dapat menyebabkan
manifestasi klinis jamur ini (misalnya, candida dapat berkembang
pada membran mukosa). Jika terjadi perubahan yang besar, maka dpat
terjadi pada susunan saraf pusat seperti pada pasien yang
menggunakan antimikroba jangka panjang, penggunaan terapi
immunosupresif,adanya penyakit-penyakit sistemik seperti penyakit
hodkin, leukemia, diabetes mellitus, aids atau penyakit lainnya
yang dapat menggangu sisten kekebalan tubuh manusia. Disamping itu
penggunaan infusan jangka panjang (deep venous line) dapat
merupakan faktor tambahan penyebab infeksi jamur ini. Kecuali
dibeberapa daerah di Asia, manifestasi infeksi jamur pada susunan
saraf pusat jarang, demikian pula dengan nocardiosis. Manifestasi
klinis infeksi candida pada meningen jarang, tetapi pada
pemeriksaan postmortem dapat ditemukan dapat ditemukan.
Pada otopsi candidasis terjadi pada pasien dengan gangguan
imunitas dengan bentuk mikroabses dan granuloma nonkaseosa, tanpa
terjadinya leptomeningitis yang difus. Sebaliknya kebanyakan
mikosis dengan manifestasi penyakit neurologis merupakan akibat
sekunder dari infeksi sistemik. Untuk keadaan ini infeksi terbanyak
adalah meningitis criptococcal.
Pada mucormycosis, infeksi primer bisanya berasal dari sinus
paranasalis dan mata, meyebar ke otak atau nervus kranialis pada
pasien dengan gangguan imunitas. Menifestasi infeksi susunan saraf
pusat berupa: meningitis jamur dengan periode berapa hari sampai
minggu seperti meningitis tuborkulosa demikian pula dengan gejala
klinisnya. Disamping itu dapat terjadi gangguan dari beebrapa saraf
kranial, arteritis dengan trombosis dan Infark serebri, multiple
abses dikortikal dan subkortikal dan hidrosepalus komunikans dan
komunikans. Bisanya pasien tidak demam.
Diagnosis infeksi jamur pada susunan saraf pusat seringkali
sukar dan sangat tergantung dari kesiagaan klinisi. Selain gejala
klinis, sangat penting dilakukan pemeriksaan radiologis paru-paru
dan organ lainnya, skin test,antibodi serum dan pemeriksaan cairan
serebrospinal. Isolasi kuman dari lesi dan cairan serebrospinal
merupakan pembantu diagnostik yang penting. Pada meningitis, perlu
dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. Perubahan cairan
serebrospinal pada meningitis jamur seperti pada meningitis
tuborkulosa. Tekanan meningikat bervariasi, pleiositosis moderat,
biasanya kurang adri 1000 sel/mm3, dengan predominan limfosit.
Kecuali pada kasus yang akut, sel dapat meningkat lebih dari
1000/mm3 dengan predominan polimorfonuklear. Glukosa bisanya agak
menurun (subnormal) dan protein meningkat kadang-kadang sampai pada
kadar
-
2002 digitized by USU digital library 3
yang sangat tinggi. Diagnosis spesifik dapat dibuat dari hapusan
cairan serebrospinal dan dari kultur dan juga dengan menemukan
antigen spesifik dengan immunodifusion latex particle aggregation
atau perbandingan antigen recognition test. Pemeriksaan cairan
serebrospinal harus termasuk pemeriksaan tubercle basilli
danleukosit abnormal oleh karena banyak terjadi infeksi bersama
jamur dengan tuberkulosa dan leukemia atau limfoma.
III. BEBERAPA JENIS JAMUR PENYEBAB INFEKSI SUSUNAN SARAF
PUSAT
1. Cryptococcus neofarmans
Cryptococcus neofarmans adalah jamur seperti ragi (yeast like
fungus) yang ada dimana-mana di seluruh dunia. Jamur ini
menyebabkan penyakit jamur sistemik yang disebut cryptococcosis,
dahulu dikenal dengan nama Torula histolitica. Jamur ini paling
dikenal sebagai penyebab utama meningitis jamur dan merupakan
penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan
imunitas. Cryptococcus neofarmans dapat ditemukan pada kotoran
burung (terutama merpati), tanah, binatang juga pada kelompok
manusia (colonized human). Gejalanya seperti meningitis klasik yang
melibatkan meningitis secara difus. Dengan adanya AIDS, insiden
cryptococcal meningitis meningkat drastis. Di Amerika, meningitis
ini termasuk lima besar penyebab infeksi oportunistik pada pasien
AIDS. a. Mikologi
Cryptococcus neofarmans merupakan yeast like fungus. Pada
jaringan yang terinfeksi organisme ini membentuk kapsul
polisakarida yang merupakan antigenpenting yang dapat mempengaruhi
tubuh host. Kapsul ini terdiri dari empat serotipe antigen yang
telah dapat diisolasi yairu A,B,C dan D. Berdasarkan antigen kapsul
ini Cryptococcus neofarmans dibagi menjadi dua subgroup,
V.neofarmans var neofarmans (serotipe A dan D) dan C.neofarmans var
gatti (serotipe B dan C). Serotipe A merupakan serotipe yang paling
sering diisolasi dan yang terutama di Amerika. Serotipe D biasanya
ditemukan di Eropa, B dan C ditemukan di daerah tropis dan
subtropis. Pada pasien AIDS serotipe yang paling sering ditemukan
aialah serotipe B dan C. Serotipe B dan C dapat pula menginfeksi
manusia (non-immunosupressant host) dan lebih banyak menginvasi
parenkim otak menyebabkan lesi massa yang disebut toruloma. Isolasi
jamur dapat dilakukan dengan membuat sediaan cairan serebrospinal
yang dicampur dengan tinta India kemudian diperiksa pada mikroskop.
Ukuran diameter yeast 4-6 m dengan kapsul berukuran 1-30 m. Jika
pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati maka dapat positif pada
lebih kurang setengah kasus meningitis cryptococcal, dan lebih
tinggi pada penderita AIDS. Perhitungan kwantitatif pasien
meningitis daro 103-107 count forming unit (CFU) perdarahan
milimeter cairan serebrospinal.
-
2002 digitized by USU digital library 4
b. Patogenesis dan Patofisiologi Infeksi pertama terbanyak
terjadi akibat inhalasi yeast dari lingkungan sekitar. Pada saat
dalam tubuh host Cryptococcus membentuk kapsul polisakarida yang
besar yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul
distimulasi oleh konsentrasi fisiologis karbondioksida dalamparu.
Keadaan ini meyebabkan jamur ini beradaptasi sangat baik dalam host
mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks primer
paru kelenjar limfe (primary lung lymp node complex) yang biasanya
membatasi penyebaran organisme.Kebanyakan infeksi paru ini tanpa
gejala, tetapi secara klinis dapat terjadi seperti gejala pneumonia
pada infeksi pertama dengan gejala yang bervariasi beratnya.
Keadaan ini biasanya membaik perlahan dalam beberapa minggu atau
bulan dengan atau tanpa pengobatan. Pada pasien lainnya dapat
terbentuk lesi pulmonar fokal atau nodular. Cryptococcus dapat
dorman dalam paru atau limfenodus sampai pertahanan host melemah.
Cryptococcus neofarmans dapat menyebar dari paru dan limfenodus
torakal ke aliran darah terutama pada host yang sistem kekebalannya
terganggu. Keadaan ini dapat terjadi selama infeksi primer atau
selama masa reaktivasi bertahun-tahun kemudian. Jika terjadi
infeksi jauh, maka tempat yang paling sering terkena adalah susunan
saraf pusat. Keadaan dimana predileksi infeksi ini terutama pada
ruang subarakhnoid, belum dapat diterangkan. Ada beberapa faktor
yang berperanan dalam patogenesis infeksi Cryptococcus neofarmans
pada susunan saraf pusat. Jamur ini mempunyai beberapa fenotif
karakteristik yang diaktakan berhubungan dengan invasi pada susunan
saraf pusat seperti, produksi phenoloxidase, adanya kapsul
polisakarida,dan kemampuan untuk berkembang dengan cepat pada suhu
tubuh host.Informasi terakhir mengatakan bahwa melanin bertindak
sebagai antioksidan yang melindungi organisme ini dari mekanisme
pertahanan tubuh host. Faktor karakteristik lainnya yaitu kemampuan
kapsul untuk melindungi jamur dari pertahanan tubuh terutama
fagositosis dankemampuan jamur untuk hidup dan berkembang pada suhu
tubuh manusia.
c. Patologi
Ada tiga pola dasar infeksi jamur pada susunan saraf pusat
yaitu, meningitis kronis,vaskulitis daninvasi parenkimal.pada
infeksi Cryptococcal jaringan otak menunjukkan adanya meningitis
kronis pada leptomeningen bsal yang dapat menebal dan mengeras oleh
reaksi jaringan penyokong dandpt mengobstruksi aliran likuor dari
foramen Luschka dan Magendi sehingga terjadi hidrosefalus. Pada
jaringan otak terdapat substansi gelatinosa pada ruang subarakhnoid
dan kista kecil didalam parenkim y terletak terutama pada ganglia
basilis pada distribusi arteri lentikulostriata. Lesi parenkimal
terdiri dari agregasi atau gliosis. Infiltrat meningen terdiri dari
sel-sel ingflamasi dan fibroblast yang bercampur dengan
Cryptococcus. Bentuk granuloma tidak sering ditemukan pada beberapa
kasus terlihat reaksi inflamasi kronis danreaksi granulomatosa sama
dengan yang terlihat pada M.tuberculosa dengan segala bentuk
komplikasinya. Menurut Prockop,perubahan susunan saraf pusat
termasuk infiltrasi meningen oleh sel mononuklear dan organisma.
Organisma ini dapat tersebar pada parenkim otak dengan reaksi
inflamasi yang minimal atau
-
2002 digitized by USU digital library 5
tanpa reaksi inflamasi. Kadang-kadang terdapat abses pada
jaringan otak dan granuloma pada meningen otak dan medula spinalis.
Gejala klinis infeksi jamur pada susunan saraf pusat tidak spesifik
seperti akibat infeksi bakteri. Pasien paling sering mengalami
gejala sindroma meningitis atau sebagai meningitis yang tidak ada
perbaikan atau semakin progresif selama observasi (paling kurang
empat minggu). Manifestasi klinis lainnya berupa kombinasi beberapa
gejala seperti demam, nyeri kepala, letargi, confise, mual, muntah,
kaku kuduk atau defisit neurologik. Sering kali hanya satu atau dua
gejala utama yang dapat ditemukan pada gejala awal. Misalnya pasien
datang ke klinis hanya dengan keluhan demensia subakut tanpa gejala
lainnya. Waktu terjadinya penyakit sangat vital dan penting dalam
mempertimbangkan diagnosis meningitis jamur. Beberapa kasus sebagai
meningitis akut,kebanyakan subakut dan beberapa kronis. Gambaran
klinis selain meningitis yang sering ditemukan yaitu gambaran
ensefalitis. Sering kali pasien didagnosa sebagai meningitis TBC
sampai akhirnya ditemukan diagnosa yang benar dengan ditemukannya
jamur dalamcr serebrospinal. Diagnosa meningitis jamur dapat
ditegakkan dengan kultur dalam medium sabouraud. Granuloma besar
pada serebrum, serebrum atau batang otak memberikan gejala seperti
space occupaying lesion lainnya. Diagnosa granuloma dapat
ditegakkan dari pemeriksaan CT scan dan MRI.
d. Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan
tambahan seperti, laboratorium cairan serebrospinal. Gambaran
cairan serebrospinal infeksi Cryptococcus sama dengan meningitis
tuberkulosa. Tekanan biasanya meningkat terdapat peningkatan jumlah
sel dari 10-500 sel/mm3. protein meningkat dan glukosa menurun
biasanya sekitar 15-35 mg. Diagnosa dapat dibuat dengan menemukan
organisme ini dalam cairan serebrospinal dengan pewarnaan tinta
India, kultur dalam media sabouraud dan berasarkan hasil inokulasi
pada hewan percobaan. Jamur ini juga dapat dikultur dari urine,
darah, fases, sputum dan sum-sum tulang. Pemeriksaan antigen
Cryptococcus pada serum dan cairan serebrospinal dapat menegakkan
diagnosa, dapat dikultur dari urine, darah, feses, sputum dan
sum-sum tulang.
e. Terapi
Terapi dengan amphotericin B memperlihatkan hasil yang baik.
Amphotericin B diberikan tiap hari intravena dengan dosis 0,5
mg/kg,diberikan enam sampai sepuluh minggu, tergantung dari
perbaikan klinis danekmbalinya cairan serebrospinal kearah normal.
Peneliti lain memberikan amphotericin B dengan 5-flurocytosine 150
mg/kg perhari (dalam 4 dosis). Kombinasi ini memberikan hasil yang
lebih baik.
f. Prognosa
Pada pasien yang tidak diobati, biasanya fatal dalam beberapa
bulan tetapi kadang-kadang menetap sampai beberapa tahun dengan
rekuren,remisi dan eksaserbasi. Kadang-kadang jamur pada cairan
serebrospinal ditemukan selama tiga tahun atau lebih. Telah
dipalorkan beberapa kasus yang sembuh spontan.
-
2002 digitized by USU digital library 6
2. Mucormycosis
Serebral mucormycosis (phycomycosis) adalah penyakit akut,
jarang dapat disembuhkan yang disebabkan oleh jamur klas
phycomycetae khususnya genera rhizopus. Jamur ini terdapat
diseluruh dunia pada tumbuhan busuk, pupuk dan makanan yang
mengandung banyak gula. Infeksi pada manusia hampir selalu terjadi
pada pasien yang mempunyai penyakit utama termasuk diabetes melitus
yang tidak terkontrol, keganasan darah, lymfoma, keadaan
imunosupresif, penggunaan antibiotik jangka panjang dan penggunaan
sitostatik. Jamur ini masuk ke dalam tubuh manusia yang rentan
melalui hidung menyebabkan sinusitas dan sellulitis orbitalis,
kemudian penetrasi ke arteri dan terjadi trombosis arteri oftalmika
danar karotis interna dan selanjutnya menyerang vena dan saluran
linfe. Dapat terjadi penyakit yang desiminata pada mata,
serebral,paru danintestinal. Gejala klinis biasanya dimulai dengan
tanda-tanda infeksi sinus paranasalis seperti hidung tersumbat,
sekret dari hdung kadang-kadang berdarah, nyeri pada daerah sinus
dan demam. Jika tidak diobati, penyakit ini akan menyebar keotak
melalui lamina kribriformis atau setelah terlibatnya tulang
tengkorak. Kemudian terjadi gejala-gejala lobus frontalis dan
meningen basalis bersama dengan penurunan kesadaran drowsyness
nyeri kepala, perubahan status mental. Gejala neurologis yang
sering terjadi yaitu proptis,kelumpuhan mata dan hemiplegi yang
mana keadaan ini berhubungan dengan terlibatnya arteri arteri
orbitalis dan karotis danjaringan disekitarnya. Organisme ini dapat
menginvasi meningen atau dapat menembus otak sehingga menimbulkan
ensefalitis jamur dan dapat menyebabkan Infark dan perdarahan otak.
Beberapa hifa terdapat didalam trombus dandinding pembuluh darah
dan sering sekali masuk ke dalam perinkim sekitarnya. Biasanya
penyakit ini cepat berakibat fatal dalam beberapa hari atau minggu.
Diagnosa penyakit in ditegakkan berdasarkan pemeriksaan sputum,
cairan serebrospinal atau eksudat jaringan sinus paranasalis.
Kultur rhizopus dapat membantu tapi bukan merupakan diagnostik oleh
karena kebanyakan merupakan kontaminan. Terapi terdiri dari
pemberian Amphotericin B dan kontrol faktor predisposisi seperti
diabetes melitus. Juga diperlukan drainase lokal dan operasi
jaringan nekrotik secepatnya untuk mencegah penyebaran
penyakit.
3. Candidiasis (moniliasis)
Spesies candida merupakan suatu flora mikrobial yang normal
terdpat dalam tubuh manusia. Candidiasis kemungkinan merupakan
infeksi jamur oportunistik terbanyak. Infasi ke susunan saraf pusat
sebenarnya sangat jarang kecuali terjadi kerusakan sistem kekebalan
tubuh host. Banyak faktor yang menunjang terjadinya infeksi candida
seperti terapi antibiotik spectrum luas, luka bakar berat, nutrisi
parental total, prematuritas, keganasan pemasangan kateter, terapi
kortikosteroid, neutropenia, operasi abdomen, diabetes mellitus,
dan penggunaan obat parenteral yang tidak semestinya (parentral
drug abuse) Bentuk patologi infeksi susunan saraf pusat oleh
candida berupa penyebaran mikro abses intraparenkimal, granuloma
nonkaseosa, abses besar, meningitis dari ependimitis. Pada
kebanyakan kasus diagnosis belum dapat ditegakkan pada saat pasien
masih hidup, kemungkinan oleh karena sukarnya menemukan organisme
pada cairan serebrospinal .
-
2002 digitized by USU digital library 7
Prognosis biasanya jelek walaupun dengan penggunaan amphotericin
B.
4. Aspergilosis
Aspergilosis fumigatus dan A.flavus dapat menyebabkaninf susunan
saraf pusat manusia. Hal ini terjadi melalui penyebaran langsung
dari sinus paranasalis atau setelah traumakapitis, operasi lumbal
fungsi, atau melalui penyebaran hematogen pada orang dengan
gangguan imunitas terutama yang mengalami neutropenia dalam jangka
waktu yang lama. Penulis lain menyatakan bahwa infeksi jamur ini
terutama jika terjadi sinusitis kronis (khususnya spenodialis)
dengan osteomielitis basis tengkorak atau akibat komplikasi otitis
dan masstoiditis. Manifestasi klinis penyakit ini berupa gangguan
nevrus kranialis pada sekitar daerah infeksi, abses serebri,
granuloma kranial dan spinal pada duramater. Keadaan ini tidak
bermanifestasi sebagai meningitis. Pada beberapa kasus penyakit ini
didapat di rumah sakit ditandai dengan adanya gejala infeksi paru
yang tidak mempan terhadap antibiotik. Diagnosis biasanya
ditegakkan dengan melakukan biopsi atau dengan kultur. Terapi anti
jamur seperti ampotericin B dan kombinasi dengan limaflurocytosine
dan imidazole masih dipertanyakan keberhasilannya. Jika obat-obatan
ini diberikan setelah operasi pengeluaran materi yang terinfeksi,
beberapa pasien dapat disembuhkan.
5. Coccodiodomycosis
Penyakit infeksi jamur ini banyak didaerah Barat Daya Amerika.
Biasanya hanya menyebabkan gejala influensa dengan infiltrat pada
paru sebagai pneumonia non bakterial. Keadaan ini dapat berlangsung
progresif menjadi diseminata termasuk infeksi pada meningen. Reaksi
patologi dan gambaran kliniknya pada meningen dan cairan
serebrospinal sangat mirip dengan meningitis tuberkulosa. Terapi
terdiri dari pemberian ampotericin B intravena. Ada juga yang
menganjurkan pemberian ampotericin B intratekal. Pemberian melalui
lumbal fungsi yaitu dengan campuran ampotericin B dalam glukosa
10%, pasien dalam posisi kepala agak kebawah (head dowm position)
ampotericin B diberikan 3 kali seminggu selama 3 bulan, atau sampai
sel pada cairan serebrospinal kurang dari 10 mm3 dan complement
fixing menghilang dari cairan likuor.
6. Histoplasmosis
Histoplasma capsulatun terdapat pada daerah ohio dandaerah
lembah Missisipi tengah Amerika. Infeksi terjadi setelah inhalasi
spora. Kebanyakan pasien hanya memperlihatkan gejala yang minimal
atau tanpa gejala selama infeksi primer pada paru paru.
Perkembangan penyakit yang progresif (desimilata) terjadi pada
penderita gangguan pertahanan tubuh (cell mediated immune defence)
setengah dari penderita dengan gejala diseminata merupakan pasien
dengan terapi imunosupresif, Lymphoma, lymphocytic leukimia,
gangguan limfa atau AIDS. Jika terjadi keaadaan disseminata ,
lokasi yang terutama adalah susunan saraf pusat. Terapi yang
dianjurkan adalah pemberian ampotericin B intravena 50 mg/hari pada
orang dewasa dan 1 mg/kgBB/hari pada anak-anak dengan berat badan
kurang dari 50 kg, selama 6-12 minggu, dengan dosis total sekitar
35
-
2002 digitized by USU digital library 8
mg/kgBB. Terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan 50-80 mg
setiap 1 atau 2 minggu, untuk mencegah relaps pada penderita
AIDS.
IV. KESIMPULAN
Demikianlah telah dibahas mengenai beberapa jenis jamur yang
dapat menyebabkan infeksi susunan saraf pusat. Hal ini sangat perlu
dipahami sehubungan dengan mewabahnya penyakit AIDS diseluruh dunia
yang mana sangat berkaitan erat dengan peningkatan infeksi jamur
pada susunan saraf pusat.
DAFTAR PUSTAKA
Adams RA. Principles of neurology. 4th ed. New York: McGraw
Hill, 1989: 581-3 Bernett JE. Mycoses, in Principles and practice
of infectious disease. 4th ed.
New York: Churchill, 1995: 2288-378 Girolami V. The Central
Nervous system, in Robbhins. Pathologic basis of
disease. 5th ed. Philadelphia: WB Sounders, 1994: 1324-5 Perfect
JR. Diagnosis and treatment of fungal meningitis, in infectious of
central
nervous systems. New York: Raven Press, 1991: 729-37 Perfect JR.
pathogenesis and pathophysiology of fungal infection of central
nervus system, in infections of the Central Nervous System. New
York: Raven Press, 1991: 693-700
Roos KL. Meningitis 100 maxims. New York: Arnold, 1995: 143-157
Swash M. Clinical neurology. London: Churchill, 1991: 917-8
Treseler CB. Fungal meningitis, in Merrits textbook of neurology.
9th ed.
Baltimore: A.Waverly,1995: 193-6
Dr ISKANDAR JAPARDIBagian BedahPENDAHULUANKESIMPULANDAFTAR
PUSTAKA
