INFEKSI PADA SISTEM SARAF PUSAT

DEFINISI

Infeksi SSP termasuk sejumlah kondisi dan etiologi klinik: meningitis, meningoencephalitis, encephalitis, abses otak dan meningeal, dan shunt infection. Fokus bab ini adalah meningitis.

PATOFISIOLOGI Infeksi muncul dari penyebaran hematogenus dari situs utama infeksi, muncul dari

parameningela focus, reaktivasi dari situs laten, trauma, atau defek kongenital pada SSP. Infeksi SSP bisa disebabkan berbagai bakteri, fungi, virus, dan parasit. Sebab paling

umum dari meningitis bakteri termasuk Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, dan Neisseria meningitidis.

Langkah pertama terbentuknya meningitis bakteri akut adalah kolonisasi nasofarink inang oleh bakteri patogen. Bakteri pertama harus menempel ke sel epitel nasofarink melalui struktur yang disebut lectins. Bakteri lalu difagositosis menuju sel kolumnar non-silia dari nasofarink menuju aliran darah inang.

Salah satu ciri dari kebanyakan bakteri patogen SSP (seperti, H. Influenza, Eschericia coli, dan N. meningitidis) adalah adanya kapsul polisakarida yang resisten terhadap fagositosis oleh netrofil dan opsonisasi komplemen.

Tempat dan mekanisme yang pasti dari infeksi bakteri ke SSP tidak diketahui; tetapi, dari studi dianggap infeksi ke ruang subarachnoid terjadi karena paparan berkelanjutan terhadap inokulum bakteri.

Bakteri yang mati akan melepaskan komponen dinding sel seperti lipopolysacharide (LPS), lipid A (endotoxin), asam lipoteichoat, asam teichoat, dan peptidoglikan tergantung apakah bakteri tersebut gram negatif atau gram positif. Komponen-kompnen dinding sel ini akan menyebabkan sel endotel kapiler dan makrofage SSP melepaskan sitokin (interleukin-1 [IL-1] dan tumor necrosis factor [TNF]).

Sel endotel kapiler dan leukosit SSP melepaskan produk dari jalur cyclooxygenase-arachidonic acid (prostaglandin dan tromboksan) dan platelet activating factor (PAF). PAF mengaktivasi rangkaian proses koagulasi, dan metabolit asam arakidonat merangsang vasodilatasi. Ini menyebabkan edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial, pleocytosis (=terdapat leukosit dalam jumlah besar dalam CSF) cairan serebrospinal, disseminated intravascular coagulation (DIC), syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH (sindrom gangguan sekresi ADH), penurunan aliran darah serebral, iskemi serebral, dan kematian.

TAMPILAN KLINIK Tanda klinik dan simtom dari meningitis bervariasi dan tergantung usia pasien. Pasien

dewasa bisa mengeluh demam dalam berbagai tingkatan, leher/punggung yang kaku, nuchal rigidity, tanda Brudzinski positif, dan/atau tanda Kernig psitif. Dengan berkembangnya penyakit pasien bisa mengalami seizure, defisit neurologis focal, dan hidrosefalus.

Anak kecil yang terinfeksi meningitis bakterial bisa hanya menunjukkan simtom non-spesifik seperti iritabilita, perubahan pola tidur, muntah, menangis dalam suara tinggi, asupan oral menurun, atau seizure.

Diagnosa meningitis bakterial biasanya dibuat berdasarkan pemeriksaan cairan serebrospinal yang diambil segera setelah pasien dicurigai terkena meningitis. Selain pemeriksaan cairan serebrospinal, sebaiknya juga dibuat biakan darah karena meningitis sering muncul dari diseminasi hematogenus. Peningkatan protein cairan serebrospinal >50 mg/dl dan konsentrasi glukosa cairan serebrospinal <50% dari nilai yang didapat dari perifer bisa berarti meningitis.

Pewarnaan Gram dan biakan aerobik dari cairan serebrospinal adalah uji lab paling penting untuk diagnosa meningitis bakterial. Ketika dilakukan sebelum terapi antibiotik dimulai, pewarnaan Gram sensitif dan cepat dan bisa memastikan diagnosa meningitis bakterial pada 60-90% kasus. Kepekaan pewarnaan Gram menurun 40-60% pada pasien yang terlebih dahulu menerima terapi antibiotik.

Beberapa metode diagnosa tersedia untuk identifikasi patogen dari cairan serebrospinal. Uji fiksasi lateks, koaglutinasi lateks, dan enzym immunoassay (EIA) tersedia untuk identifikasi S. pneumoniae, Streptococci grup B, N. meningitidis, H. influenza tipe b, dan E. coli (KI).

HASIL YANG DIINGINKAN

Tujuan perawatan termasuk pemusnahan infeksi dengan perbaikan tanda dan simtom, dan pencegahan kondisi neurologik lanjutan, seperti seizure, tuli, koma, dan kematian.

PERAWATAN

PRINSIP UMUM

Pemberian cairan, elektrolit, antipiretik, analgesik, dan terapi pendukung lainnya termasuk penting pada pasien dengan meningitis bakterial akut.

Terapi antimikroba emprik sebaiknya dimulai secepat mungkin untuk memusnahkan organisme penyebab. Terapi antmikroba sebaiknya diberikan paling tidak 48-72 jam atau sampai meningitis bakterial tidak terdiagnosa lagi.

Meningitis yang disebabkan S. pneumoniae, N. meningitidis, dan H. influenza bisa berhasil diatasi dengan terapi antibiotik selama 7-14 hari. Terapi lebih lama, 14-21 hari, dianjurkan untuk pasien terinfeksi Listeria monocytogenes, streptococcus grup B, dan basil gram negatif enterik. Terapi sebaiknya individual, dan beberapa pasien bisa membutuhkan terapi lebih lama.

PERAWATAN FARMAKOLOGI

Isolasi dan identifikasi penyebab bisa membantu pemilihan terapi antimikroba yang paling sesuai untuk pasien (Tabel 34-2, 34-3, dan 34-4).

Dengan peningkatan inflamasi meningeal, dibutuhkan penetrasi antibiotik yang lebih hebat (Tabel 34-5). Masalah dengan penetrasi cairan serebrospinal bisa diatasi dengan memasukkan antibiotik langsung dengan rute intratekal, intracisternal, atau intraventrikular.

Faktor dari antibiotik yang bisa meningkatkan penetrasi ke cairan serebrospinal termasuk BM yang rendah, molekul tak terionkan, kelarutan lemak, dan ikatan protein yang rendah.

Deksamateson sebagai Perawatan Tambahan untuk Meningitis

Sebagai tambahan untuk antibiotik, deksametason umum digunakan untuk perawatan meningitis pada anak. Deksametason bisa menyebabkan perbaikan signifikan pada konsentrasi glukosa, protein dan laktat dari cairan serebrospinal dan juga menurunkan kejadian neurologis lanjutan yang dihubungkan dengan meningitis bakterial.

The American Academy of Pediatric menganjurkan penggunaan deksametason untuk anak usia 2 bulan dengan meningitis pneumococcal dan untuk mereka dengan meningitis H. influenza. Dosis IV deksametasone yang biasa digunakan adalah 0,15 mg/kg tiap 6 jam selama 4 hari. Alternatifnya, deksamatasone diberikan 0,15 mg/kg tiap 6 jam selama 2 hari atau 0,4 mg/kg tiap 12 jam selama 2 hari sama efektifnya dan lebih tidak toksik.

Tabel 34-2

Tabel 34-3

Deksametason sebaiknya diberikan sebelum dosis antibiotik pertama dan serum hemoglobin dan feses guaiac sebaiknya diawasi untuk adanya perdarahan saluran cerna.

Neisseria meningitidis (Meningococcus)

Meningitis karena N. meningitidis paling umum ditemukan pada anak dan dewasa muda. Kebanyakan kasus terjadi di musim dingin atau musim semi, sewaktu viral meningitis relatif tidak umum ditemukan.

Tampilan Klinik

Sekitar 10-14 hari setelah onset penyakit dan penanganan yang berhasil, pasien memberikan ciri reaksi imunologis berupa demam, artritis (biasanya pada persendian besar) dan pericarditis.

Tuli unilateral, atau bilateral yang lebih umum, bisa terjadi awal atau akhir perjalanan penyakit.

Tabel 34-4

Sekitar 50% pasien dengan meningococcal meningitis mempunyai lesi purpuric (=bintik ungu pada kulit karena perdarahan dalam pembuluh darah kecil), petechiae (=bintik merah atau ungu karena perdarahan ke dalam kulit), atau keduanya. Pasien bisa mempunyai gambaran DIC yang jelas atau subklinik, yang bisa menjadi infark kelenjar adrenal dan korteks renal dan menyebabkan penyebaran trombosis.

Perawatan dan Pencegahan

Penanganan agresif secepatnya dengan penisilin G kristaline IV dosis tinggi 50.000 unit.kg tiap 4 jam, biasanya dianjurkan untuk perawatan meningitis N. meningitidis.

Kloramfenikol bisa digunakan menggantikan penisilin G. beberapa sefalosporin generasi ketiga  (seperti, sefotaxime) telah diterima penggunaannya untuk meningitis dan merupakan alternatif yang bisa diterima untuk penisilin G (lihat Tabel 34-4).

Kontak dengan pasien yang mengidap meningitis N. meningitidis bisa meningkatkan resiko mengidap meningitis. Profilaksis sebelum kontak sebaiknya dilakukan tanpa penundaan dan tanpa bantuan studi biakan dan kepekaan.

Pasien dewasa sebaiknya menerima rifampin 600 mg oral tiap 12 jam untuk empat dosis. Anak usia 1 bulan sampai 12 tahun sebaiknya menerima 10 mg/kg rifampin oral tiap 12 jam untuk empat dosis, dan bayi dibawah 1 bulan sebaiknya menerima 5 mg/kg oral tiap 12 jam selama 12 jam dalam empat dosis.

Pasien yang menerima rifampin sebaiknya diberitahu urin dan sekret tubuh lainnya akan berwarna merah sampai oranye.

Tabel 34-5

Tabel 34-6

Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus atau Diplococcus)

Meningitis pneumococcal terjadi di usia sangat muda (1-4 bulan) atau sangat tua. Ini merupakan penyebab paling umum dari meningitis pada dewasa dan meruapakan 12% dari kasus meningitis pada anak 2 bulan sampai 10 tahun.

Perawatan (Tabel 34-3)

Perawatan terpilih sampai didapat data kepekaan mikroorganisme adalah kombinasi vancomycin dan ceftriaxone.

Perawatan dengan penisilin G IV pada dewasa dengan isolat peka penisilin dan fungsi renal normal biasanya memberikan hasil yang diinginkan. Tetapi, sekitar 35% S. pneumoniae mempunyai resistensi sedang atau tinggi terhadap penisilin.

Vancomycin dalam kombinasi dengan ceftriaxone mungkin merupakan regimen paling efektif untuk galur yang resisten penisilin.

Ceftriaxone, cofetaxime, dan meropenem bisa dgunakan untuk isolat peka dan resisten penisilin.

Hampir semua serotype dari S. pneumoniae yang mempunyai resistensi sedang sampai penuh terhadap penisilin terkandung dalam vaksin pneumococcal dengan 23 serotype terkini, dan klinisi sebaiknya mengimunisasi semua anak mulai usia 2 bulan. Vaksin heptavalent conjugate kini tersedia untuk digunakan untuk anak usia 2 bulan sampai 9 tahun.

Kemoprofilaksis dan vaksinasi untuk kontak dengan penderita S. pneumoniae tidak dianjurkan karena resiko penyakit pneumococcal sekunder setara dengan laju infeksi pada populasi umum. Tetapi, vaksinasi dan kemoprofilaksis dengan penisilin oral mengurangi insiden pneumococcal septicemia (=keracunan darah, terutama oleh bakteri atau toksinnya) dan meningitis pada pasien muda dengan kondisi sel sabit.

Meningitis Basiler Gram Negatif

Saat ini, bakteri gram negatif enterik pada posisi keempat penyebab dari meningitis.

Perawatan (lihat Tabel 34-4)

Meningitis yang disebabkan Pseudomonas aeruginosa biasanya awalnya dirawat dengan ceftazidime atau piperacillin, cefepime atau meropenem plus suatu aminoglikosida, biasanya tobtamycin.

Jika dicurigai ada resistensi pseudmonad atau menjadi resisten selama terapi, bisa diberikan amiglikosida intraventrikular (bebas pengawet) dengan aminoglikosida IV. Dosis aminoglikosida intraventrikular disesuaikan dengan perkiraan volume cairan serebrospinal (0,03 mg tobramycin atau gentamycin tiap ml cairan serebrospinal dan 0,1 mg amikacin per ml cairan serebrospinal tiap 24 jam). Jumlah aminoglikosida di ventrikular  diawasi tiap 2-3 hari, tepat sebelum dosis intraventrikular berikutnya, dan “trough levels” mestinya sekitar 2-10 mg/l.

Organisme gram negatif, selain P. aeruginosa , yang menyebabkan meningitis bisa juga dirawat dengan sefalosporin generasi ketiga seperti cefotaxime, ceftriaxone, atau ceftazidime. Pada dewasa, dengan dosis harian 8-12 g/hari sefalosporin generasi ketiga ini atau 2 g  ceftriaxone dua kali sehari bisa dicapai konsentrasi cairan serebrospinal sebesar 5-20 mg/l.

Terapi untuk meningitis gram negatif dilanjutkan selama 21 hari. Biakan cairan serebrospinal bisa tetap positif selama 10 hari atau lebih dengan regimen yang pada akhirnya akan menyembuhkan.

Haemophilus influenza

Di masa lalu, H. influenza adalah penyebab paling umum dari meningitis pada anak 6 bulan-3 tahun, tapi menurun dengan drastis sejak digunakannya vaksin yang efektif. Penyakit sering merupakan komplikasi dari infeksi primer pada telinga tengah, sinus paranasal, atau paru.

Perawatan

Sekitar 30-40% H. influenza resisten penisilin. Untuk alasan ini, banyak klinisi menggunakan sefalosporin generasi ketiga (cefotaxime atau ceftriaxone) atau kloramfenikol dengan amfisilin untuk terapi awal antimikroba. Begitu data kepekaan didapatkan, ampisilin bisa digunakan jika isolat terbukti peka ampisilin.

Pencegahan

Kasus sekunder bisa terjadi dalam 30 hari index case, sehingga perawatan kontak terdekat (penghuni rumah, orang yang berbagi kamar tidur, populasi padat tertutup, penghuni rumah perawatan) untuk pasien biasanya dianjurkan. Tujuan profilaksis adalah menghilangkan pembawaan nasofarink dan orofarink dari H. influenza.

Profilaksis kontak terdekat sebaiknya  dimulai hanya setelah konsultasi dengan departemen kesehatan setempat. Pada umumnya, anak sebaiknya menerima 20 mg/kg (maksimum 600 mg) dan dewasa 600 mg sehari dalam satu dosis selama 4 hari. Individu yang telah divaksinasi penuh sebaiknya tidak menerima profilaksis.

Vaksinasi dengan vaksin konjugat H. influenza tipe b (HIB) biasanya dimulai pada anak usia 2 bulan.

Vaksin bisa diberikan pada pasien di atas 5 tahun dengan kondisi sel sabit, asplenia, atau kondisi immunocompromised.

Listeria monocytogenes

L. monocytogenes adalah organisme gram positif seperti diphtheroid dan berperan untuk 8% dari semua kasus meningitis yang dilaporkan. Penyakit ini diidap terutama oleh neonatus, pemabuk, pasien immunocompromised, dan lansia.

Perawatan

Kombinasi penisilin G atau ampisilin dengan gentamicin memberikan efek bakterisid. Pasien sebaiknya dirawat selama 2-3minggu setelah defervescence (=berkurangnya demam dengan turunnya suhu tubuh) untuk mencegah serangan ulang.

Trimethoprim-sulfamethoxazole bisa menjadi alternatif efektif karena penetrasi ke cairan serebrospinal yang baik.

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis var. hominis adalah penyebab utama meningitis tuberkulus. Meningitis tuberkulus bisa muncul pada absennya penyakit pada paru atau situs ekstrapulmonal. Setelah permeriksaan awal, cairan serebrospinal biasanya mengandung 100-1000 sel darah putih/mm3, yang mana 75-80% merupakan sel polimorfonuklear. Selanjutnya, pola sel darah putih di cairan serebrospinal bergeser ke limfosit dan monosit.

Perawatan

Isoniazid adalah dasar pada hampir semua regimen untuk mengatasi M. tuberculosis. Pada anak, dosis lazim isoniazid adalah 10-20 mg.kg per hari (maksimum 300 mg/hari).dewasa biasanya menerima 5-10 mg/kg per hari atau dosis harian 300 mg.

Dosis suplemen piridoksin hidroklorida (vitamin B6) 50 mg/hari dianjurkan untuk mencegah neuropati perifer yang dihubungkan dengan pemberian isoniazid.

Sejak 1993, CDC menganjurkan regimen empat obat untuk perawatan empirik M. tuberculosis, kecuali resistensi isoniazid di area tersebut <4%. Regimen ini sebaiknya terdiri atas isoniazid, rifampin, pyrazinamide, dan ethambutol, 15-25 mg/kg per hari (maksimum 2,5 g/hari), atau streptomycin 15-30 mg/kg per hari (maksimum 1 g/hari), selama 2 bulan pertama, diikuti oleh isoniazid dan rifampin untuk sisa durasi terapi. Terapi setelah 2 bulan pertama sebaiknya berdasar pola kepekaan individual.

Pemberian rifampin bersamaan dianjurkan pada dosis 10-20 mg/kg per hari (maksimum 600 mg/hari) untuk anak dan 600 mg/hari untuk dewasa. Penambahan pyrazinamide (anak dan dewasa, 15-30 mg/kg  per hari, maksimum 2 g/hari untuk keduanya) ke regimen isoniazid dan rifampin kini dianjurkan. Durasi pemberian bersamaan pyrazineamide sebaiknya dibatasi sampai 2 bulan untuk menghindari hepatotoksisitas.

Pasien dengan meningitis M. tuberculosis sebaiknya dirawat selama 9 bulan atau lebih dengan terapi gabungan obat, dan pasien dengan galur resisten rifampin sebaiknya menjalani terapi selama 18-24 bulan.

Penggunaan glukokortikoid untuk meningitis tuberkulus masih menjadi kontroversi. Pada beberapa kasus, pemberian steroid seperti prednisone oral 40-60 mg/hari atau deksametason IV 0,2 mg/kg per hari secara dramatik mengambalikan fungsi sensori, menormalkan kondisi cairan serebrospinal, mengurangi demam, dan menghilangkan sakit kepala.

Cryptococcus neoformans

Di AS, meningitis cryptococcal adalah bentuk paling umum dari meningitis fungal dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien immunosupressed. Pasien dengan HIV beresiko 5-10% terkena cryptococcus sepanjang hidupnya.

Demam dan riwayat sakit kepala adalah simtom paling umum dari meningitis cryptococcal, meski bisa terlihat perubahan aktivitas mental dan bukti akan defisit neurologik focal. Diagnosis berdasar pada biakan cairan serebrospinal, darah, sputum atau urin yang  positif untuk C. neoformans.

Perawatan

Amphotericin B adalah obat terpilih untuk meningitis C. neoformans akut. Amphotericin B 0,5-1 mg/kg per hari, dikombinasikan dengan flucytosine, 100 mg/kg per hari, lebih efektif dari amphotericine tunggal. Pada populasi AIDS, flucytosine sering tidak bisa ditolerir, menyebabkan depresi sumsum tulang dan gangguan saluran cerna.

Amphotericine B intraventrikular sebagai tambahan untuk amphotericin B IV umumnya disimpan untuk pasien yang gagal merespon terapi sistemik.

Karena tingginya tingkat serangan ulang setelah terapi C. neoformans akut, pasien AIDS membutuhkan terapi penjagaan atau penekanan seumur hidup. Standar perawatan untuk meningitis cryptococcal yang dihubungkan dengan AIDS adalah terapi primer, umumnya menggunakan amphotericin B dengan atau tanpa flucytosine atau fluconazole tunggal, diikuti dengan terapi penjagaan dengan fluconazole seumur hidup.

Meningitis Viral

Meningitis umumnya dicirikan sebagai purulent (=bernanah) atau aseptik (=bebas kontaminasi bakteri). Jika meningitis purulent merujuk kepada etilogi bakterial, meningitis aseptic dipastikan dengan diagnosa eliminasi.

Tanda umum pada dewasa termasuk sakit kepala, demam rendah (<400C), nuchal rigidity, malaise (=kondisi lemah, lelah yang tidak bisa sebabnya sulit diidentifikasi), mengantuk, mual, muntah, dan photophobia. Hanya demam dan iritabilita yang bsa terlihat pada anak kecil, dan meningitis harus tidak diikutkan sebagai penyebab deman jika tidak ditemukan tampilan setempat pada anak.

Pemeriksaan lab untuk cairan serebrospinal  biasanya menunjukkan pleocytosis dengan 10-1000 sel darah putih/mm3, yang mana umumnya adalah limfosit; tetapi, 20-75%

pasien dengan meningitis viral bisa mempunyai sel polimorfonuklear dominan pada pemeriksaan awal cairan serebrospinal, terutama pada meningitis enteroviral.

Perawatan

Acyclovir adalah obat terpilih untuk encephalitis karena herpes simplex. Pada pasien dengan fungsi renal normal, acyclovir biasanya diberikan 10 mg/kg tap 8 jam selama 2-3 minggu. Resistensi virus herpes terhadap acyclovir telah dilaporkan dengan meningkatnya jumah kejadian, terutama dari pasien immunocompromised yang sebelumnya terpapar atau terpapar acyclovir dalam jumlah besar.

Perawatan alternatif untuk herpes simplex yang resisten terhadap acycolvir adalah foscarnet, yang pemberiannya harus individual dengan melihat fungsi ginjal.