Infektionen in der Orthopädie und Traumatologie

Orthopäde 2008 · 37:709–720DOI 10.1007/s00132-008-1301-xOnline publiziert: 28. Juni 2008© Springer Medizin Verlag 2008

D. Scheffer1 · S. Hofmann2 · M. Pietsch2 · C. Wenisch1

1 SMZ-Süd-Kaiser Franz Josef Spital, Wien2 Orthopädische Abteilung, Allgemeines und Orthopädisches LKH Stolzalpe, Stolzalpe

Infektionen in der Orthopädie und TraumatologiePathogenese und TherapieZusammenfassungInfektionen in der Orthopädie und Unfallchirurgie stellen eine besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Sie werden durch diverse endogene und exogene Faktoren begünstigt bzw. erst ermöglicht. Bekannte und häufige Krankheitsbilder sind Osteitis/Osteomyelitis, Gelen-kinfektion, fremdkörperassoziierte Infektion sowie Spondylitis/Spondylodiszitis. Entsprechende Kenntnisse der Epidemiologie, Bakteriologie, Klinik und Heilungsprozesse bei Infektionen erleich-tern das Verständnis der verschiedenen Behandlungsstrategien. Cephalosporine, Fosfomycin, Gly-kopeptide, Lincosamide, Oxazolidinone, Ansamyzine und Fusidinsäure stellen die Standardthera-peutika in der Orthopädie und Traumatologie dar. Chinolone, Glyzylzykline und Lipopeptide sind neue und evtl. viel versprechende Alternativen. Die wichtigsten Kennziffern der in der täglichen Praxis verwendeten Antibiotika werden dargestellt. Bei Problemfällen führt eine Zusammenarbeit mit einem Infektiologen zu besseren Behandlungsergebnissen.

SchlüsselwörterAntibiotika · Infektionen · Orthopädie · Traumatologie · Pathogenese

Infections in orthopedics and traumatology Pathogenesis and therapy

AbstractInfections in orthopedics and traumatology are particularly challenging for the treating physician due to changing epidemiology and bacteriology, in particular immunosenescent patients and anti-microbial resistance. Numerous exogenous and endogenous factors contribute to the onset of bone/joint infection. Known clinical entities include osteitis/osteomyelitis, arthritis, prosthesis-associat-ed infection and spondylitis/spondylodiscitis. Knowledge of epidemiology, bacteriology, and clinic and healing processes in infections leads to a better understanding of the various treatment strat-egies. Cephalosporin, fosfomycin, glycopeptide, lincosamide, oxazolidinones, ansamycins und fu-sidic acids represent the standard therapeutic agents in orthopedics and traumatology. Fluoroqui-nolones, glycylcyclines and lipopeptides are new and possibly promising alternatives. The most im-portant indices of antibiotic agents used in everyday practice are discussed. In complicated cases, collaboration with a specialist for infectious diseases results in improved therapeutic results.

KeywordsAntibiotics · Infections · Orthopedics · Traumatology · Pathogenesis

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709Der Orthopäde 7 · 2008 |

Dieser Artikel zu dem umfassenden Thema „Infektionen in der Orthopädie und Trauma-tologie“ ist in 2 große Bereiche gegliedert. Im ersten Teil werden allgemeine Grundkennt-nisse zur Entstehung einer Infektion vermittelt und häufige orthopädische Infektionen im Einzelnen beschrieben. Die Kenntnisse der pathogenetischen Zusammenhänge von Infek-tionen erlauben ein besseres Verständnis der therapeutischen Möglichkeiten. Im zweiten Teil wird nach einem Exkurs zu den allgemeinen Anforderungen an ein Antibiotikum auf relevante Antibiotika im orthopädischen und unfallchirurgischen Bereich näher eingegan-gen. Dabei wird die internationale Wirkstoffbezeichnung benutzt, bei den angegebenen Handelsnamen handelt es sich lediglich um Beispiele, es können auch andere Produkte oder Generika verwendet werden. Operationstechniken, orthopädische Infektionen im Kindesalter sowie die Behandlung von primär infizierten Frakturen und Wunden werden bewusst vernachlässigt, da dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen und zu weit in die Spezialgebiete übergreifen würde. Nach Lektüre dieses Beitrags sollte der Leser ein allge-meines Verständnis für die pathogenetischen Prinzipien einer Infektion in der Orthopädie und Unfallchirurgie besitzen. Des Weiteren sollte er die therapeutischen Möglichkeiten kennen und wirksame Antibiotika differenziert einsetzten können.

Grundlagen, Allgemeines, Definitionen

Epidemiologie

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts war Tuberkulose (Tb) in den Industrieländern die häufigste Ursa-che für Knochen- und Gelenkinfektionen. Heute kommen diese hauptsächlich iatrogen oder durch Unfälle bei der Arbeit, beim Sport oder im Verkehr zustande. Heutzutage zählt Staphylococcus aure-us zu den häufigsten Erregern bei Knochen- und Gelenkinfektionen.

Auch wenn die Häufigkeit von Tb, Morbus Bang, Gonorrhö und Lues bei uns stark rückläufig ist, müssen diese Krankheitsbilder differenzialdiagnostisch v. a. bei Patienten aus sozioökonomisch schwachen Ländern miteinbezogen werden.

Es gibt 3 Möglichkeiten der Ausbreitung einer Infektion: entweder direkt durch eine Hautverlet-zung, per continuitatem von einem benachbarten Infektionsherd ausgehend oder hämatogen.

Bakteriologie und Klinik

Die Gefahr einer Infektion ist v. a. abhängig von:Fder Erregervirulenz,Fdem Immunsystem des Patienten,Fder Beschaffenheit des befallenden Gewebes undFder so genannten „kritischen Keimmasse“.

Bei Letzterer handelt es sich um die Anzahl an Keimen, die notwendig ist, um eine Infektion auszu-lösen. Sie beträgt z. B.:Ffür eine offene Fraktur mit intaktem Umgebungsgewebe mehr als 2×106–8×106 Keime,Ffür eine offene Fraktur mit Gewebeschaden 104 Keime undFfür eine offene Fraktur mit Gewebeschaden und zusätzlichem Implantat „nur“ 102 Keime [6].

Die wichtigsten endogenen und exogenen Faktoren, die eine Infektentstehung begünstigen, sind in .Tab. 1 zusammengefasst.

Da das kulturelle Keimwachstum trotz Infektion auch unterbleiben kann, ist die Erkennung ei-ner Infektion oft nur mit einem geschulten klinischen Blick möglich. Laborparameter wie das C-re-aktive Protein (CRP), die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und eine Leukozytose sind dabei hilf-reiche Parameter.

Staphylococcus aureus zählt heute zu den häufigsten Erregern bei Kno-chen- und Gelenkinfektionen

Staphylococcus aureus zählt heute zu den häufigsten Erregern bei Kno-chen- und Gelenkinfektionen

Die Infektionsausbreitung kann di-rekt, per continuitatem oder hämato-gen erfolgen

Die Infektionsausbreitung kann di-rekt, per continuitatem oder hämato-gen erfolgen

Die Entstehung einer Infektion kann sowohl von endogenen als auch von exogenen Faktoren begünstigt wer-den

Die Entstehung einer Infektion kann sowohl von endogenen als auch von exogenen Faktoren begünstigt wer-den

710 | Der Orthopäde 7 · 2008

CME

Heilungsprozesse

Ein Infekt kann entweder durch 7Resorption der Entzündung auf dem Lymph- oder Blutweg oder durch Abkapselung (Abszess) und Entleerung nach außen ( Fistel) vom Körper selbst geheilt wer-den.

Bei Knocheninfektionen werden infizierte Knochenpartien abgestoßen und abgekapselt; es bil-den sich so genannte Sequester. Diese sind, da sie nicht durchblutet werden und somit für Antibioti-ka kaum erreichbar sind, eine Brutstätte für Bakterien. Entleert sich der Eiter durch eine Fistel, blei-ben die starren Knochenhöhlen, die sich nicht wie bei anderen Infektionen durch Narbenschrump-fung verkleinern oder verschließen, bestehen. Die Keime bleiben im Granulationsgewebe, das diese Höhlen auffüllt, zurück und können jederzeit wieder eine Infektion auslösen. Deshalb werden akute Knocheninfekte häufig chronisch, und ein chirurgischer Eingriff wird unumgänglich.

Bei infizierten Gelenken bildet die stark durchblutete Synovialmembran einen zunächst serösen, später eitrigen Erguss, welcher aufgrund seiner chemischen Zusammensetzung den Gelenkknorpel schädigt und zerstört. Durch die anschließende Vernarbung und Verödung des Gelenkbinnenraums kann es zu einer Versteifung des Gelenks kommen (7knöcherne Ankylose – Arthrodese).

Häufige Infektionen

Osteitis/Osteomyelitis

Bei einer Osteomyelitis sind sowohl der Knochen als auch das Knochenmark von der Infektion be-troffen. Ist nur der Knochen beteiligt, spricht man von einer Osteitis.

Die Therapie richtet sich v. a. nach dem zu erwartenden Keimspektrum. Rechnet man aufgrund langer Hospitalisierung, rezidivierenden Infekten oder häufigen Krankenhausaufenthalten mit einem

7Resorption der Entzündung7Resorption der Entzündung

Die bei Knocheninfektionen gebil-deten Sequester stellen eine Brutstät-te für Bakterien dar

Die bei Knocheninfektionen gebil-deten Sequester stellen eine Brutstät-te für Bakterien dar

Akute Knocheninfekte chronifizie-ren häufigAkute Knocheninfekte chronifizie-ren häufig

7Knöcherne Ankylose7Knöcherne Ankylose

Tab. 1 Eine Infektion begünstigende Faktoren. (Nach [1, 6])

Endogen Große Mengen zerstörten, schlecht durchbluteten Gewebes

Wundheilungsstörungen

Konsumierende internistische Erkrankungen (Tumor)

Rheumatoide Arthritis

Verminderte Immunkompetenz

Übergewicht

Hämatome

Periphere Ödeme

Lymphangiitis

Neuropathie

Männliches Geschlecht

Schlechter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten

Diabetes mellitus

Hohes Alter

Distale Körperpartien

Exogen Polytrauma

Schock

Infektionen anderer Lokalisation

Sepsis

Massentransfusion

Verminderte globale Sauerstoffverfügbarkeit

Ischämie und Reperfusion

Verbrennungen

Medikamenteneinnahme (z. B. Immunsuppressiva)

Große Operationen

Instabile Osteosynthesen

Endoprothesen


7methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA), wäre eine Therapiekombination von z. B. Fosfomycin oder Fusidinsäure mit einem weiteren Antibiotikum (z. B. Vancomycin, Teicoplanin, Rifampicin, Linezolid) sinnvoll. Ist ein „normales“ Keimspektrum zu erwarten, muss nicht auf ein MRSA-wirksames Antibiotikum zurückgegriffen werden, und verschiedene Antibiotikaoptionen, beispielweise Cefazolin, Cefuroxim, Clindamycin mit Ceftriaxon, sind denkbar.

Je nach Entstehungsursache und Verlauf unterscheidet man mehrere Arten der Osteitis bzw. Os-teomyelitis.

Akute postoperative Osteitis (APO)/Osteomyelitis„Als akute postoperative Osteitis bezeichnet man eine bakterielle Infektion der Weichgewebe, des Im-plantatlagers und der heilenden Fraktur innerhalb von acht Wochen nach dem Trauma und der ope-rativen Frakturversorgung.“ [6]

Die klinischen Anzeichen einer APO sind anhaltende Temperaturerhöhung, Schmerzen, allge-meines Krankheitsgefühl und eine permanente Wundsekretion. Im Labor können eine Leukozytose und/oder eine BSG-Erhöhung festgestellt werden; beide Parameter sind nicht obligatorisch erhöht. Ein verlässlicher Laborparameter für die Diagnose einer APO ist der nicht sinkende CRP-Wert.

Bei Verdacht auf APO sollten 7Gewebebiopsien, -abstriche und Blutkulturen bakteriologisch untersucht werden. Ein positiver Keimnachweis bestätigt die Diagnose. Wenn keine typischen Keime isoliert werden konnten, sollte an die Möglichkeit seltenerer spezifischer Infektionen (z. B. Tb, Lu-es) gedacht werden.

Eine APO verlängert den stationären Krankenhausaufenthalt um durchschnittlich 3 Wochen.

Chronische Osteitis (CO)/Osteomyelitis„Als chronische Osteitis (CO) wird die bakteriologisch gesicherte Infektion eines Knochens definiert, wenn zwischen Frakturereignis bzw. operativer Versorgung und Auftreten der Infektion mehr als acht Wochen vergangen sind.“ [6]

Die häufigste Ursache einer CO ist eine nicht ausgeheilte APO. Die bedeutendsten Erreger sind sicherlich Staphylokokken; des Weiteren kommen Infektionen mit Pseudomonas aeruginosa, Prote-us, Streptokokken, E. coli (Escherichia coli) oder Mischinfektionen vor.

Allgemeine Entzündungszeichen können bei Vorliegen einer CO vollständig fehlen und erschwe-ren so die Diagnose. Die 7bildgebende Diagnostik [z. B. konventionelles Röntgen, Computerto-mographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT)] kann eine wesentliche Hilfe zur diagnosti-schen Abklärung darstellen. Wichtig ist eine ausführliche Anamnese, bei der gezielt auf Temperatur-schwankungen, verzögerte Wundheilung, schleichende Gewichtsreduktion bzw. Verschlechterung des Allgemeinzustandes geachtet werden sollte.

Neben den oben genannten endogenen und exogenen Faktoren, die eine Infektion begünstigen bzw. den Heilungsprozess erschweren, sind im speziellen Fall der CO das Vorliegen einer 7arteriel-len Verschlusskrankheit und Nikotinabusus hervorzuheben.

Akute hämatogene, sekundär chronisch hämatogene Osteomyelitis„Die hämatogene Osteomyelitis ist eine Infektion des Knochens mit primärem Befall des Markraumes (Myelitis). Sekundär werden Spongiosa und Kompakta (Ostitis) sowie Periost (Periostitis) mit er-fasst. Sie wird durch hämatogen gestreute Bakterien im Rahmen einer zumeist okkulten Bakteriä-mie ausgelöst.“ [6]

In 80% der Fälle betrifft dieses Krankheitsbild Kinder unter 16 Jahre. Bei Erwachsenen beginnt diese Infektion häufig gelenkfern in der Diaphyse. Das 7Erregerspektrum ist je nach Altersgruppe, Lokalisation und Begleiterkrankung verschieden, am häufigsten sind Staphylococcus aureus, gefolgt von Streptokokken und Pseudomonas aeruginosa.

Eine 7gestörte Immunkompetenz [z. B. durch medikamentöse Immunsuppression, HIV („hu-man immunodeficiency virus“), Neoplasien] ist meist Voraussetzung, damit eine okkulte Bakteriä-mie eine spontane hämatogene Osteomyelitis auslösen kann.

Außer einem allgemeinen Krankheitsgefühl mit subfebrilen bis febrilen Temperaturen findet man oft keinen klinischen Anhaltspunkt für diese Erkrankung. Ultraschall- oder Röntgenuntersuchungen können hier diagnostisch hilfreich sein. Im Labor ist in den meisten Fällen (75%) die BSG erhöht, al-lerdings ist in nur 40% der Erkrankungen eine Leukozytose zu sehen.

7Methicillinresistenter Staphylo-coccus aureus

7Methicillinresistenter Staphylo-coccus aureus

Die klinischen Anzeichen einer APO sind anhaltende Temperaturerhö-hung, Schmerzen, allgemeines Krank-heitsgefühl und eine permanente Wundsekretion

Die klinischen Anzeichen einer APO sind anhaltende Temperaturerhö-hung, Schmerzen, allgemeines Krank-heitsgefühl und eine permanente Wundsekretion

7Gewebebiopsie7Gewebebiopsie

Allgemeine Entzündungszeichen können bei einer CO vollständig feh-len

Allgemeine Entzündungszeichen können bei einer CO vollständig feh-len

7Bildgebende Diagnostik7Bildgebende Diagnostik

7Arterielle Verschlusskrankheit7Arterielle Verschlusskrankheit

7Erregerspektrum7Erregerspektrum

7Gestörte Immunkompetenz7Gestörte Immunkompetenz


CME

Nach der Abnahme von Blutkulturen sollte frühzeitige mit der antibiotischen Therapie begonnen werden, um Langzeitschäden zu vermeiden. Das vorerst eingesetzte Antibiotikum muss bis zur ge-nauen Erregeridentifikation Staphylococcus aureus unbedingt miterfassen.

Bestehen klinische Symptome länger als 10 Tage, spricht man von einer sekundären chronischen hämatogenen Osteomyelitis.

Primär chronische hämatogene Osteomyelitis„Die primär chronische hämatogene Osteomyelitis entsteht vermutlich aus dem Zusammenspiel eines wenig virulenten Erregers und einer günstigen Infektabwehr.“ [6].

Sonderformen stellen dar:Fder Brodie-Abszess,Fdie plasmazelluläre Osteomyelitis,Fdie sklerosierende, nichteitrige Osteomyelitis Garre undFdie chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis.

In den allermeisten Fällen können hier die Erreger der Infektion nicht nachgewiesen werden.

Gelenkinfektionen

„Eine Gelenkinfektion ist definiert als der Befall eines Gelenkes durch pathogene Erreger, meist Bakte-rien, und eine sich anschließende Entzündung. Pilzbedingte Gelenkinfektionen sind nur bei immun-geschwächten Personen bekannt. Eine bakterielle Gelenkinfektion bedroht unbehandelt die Funkti-on der gesamten betroffenen Extremität.“ [6]

In der überwiegenden Zahl der Fälle entsteht eine Gelenkinfektion durch eine traumatische oder iatrogene (z. B. Punktion, Arthroskopie) Verletzung des Gelenks. Die häufigsten Erreger einer 7bak-teriellen Gelenkinfektion sind Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptokokken der Gruppen A und B, Neisseria gonorrhoe und gramnegative Keime (z. B. Klebsiellen, E. coli).

Klinisch zeigt sich das typische Bild einer Infektion mit den Leitsymptomen:FRubor (Rötung),FDolor (Schmerz),FCalor (Überwärmung),FTumor (Schwellung) undFFunctio laesa (Bewegungseinschränkung).

Auch im Labor sind die typischen Entzündungszeichen (Leukozyten, CRP, BSG) zu finden.Um irreversible Schäden am Gelenk zu vermeiden, sind das frühzeitige Erkennen und eine kon-

sequente Behandlung unabdingbar. Vor der Antibiotikatherapie müssen unbedingt eine Gelenk-punktion und/oder Spülung und/oder ein offenes chirurgisches Débridement erfolgen. Die antibi-otische Therapie sollte abhängig von einer durchgeführten 7Gramfärbung des Gelenkpunktats so-fort eingeleitet werden. Beim Nachweis grampositiver Erreger wird z. B. Vancomycin mit einem Ce-phalosporin der 3. Generation verabreicht, beim Nachweis gramnegativer Erreger kann Vancomy-cin mit Ciprofloxacin kombiniert werden.

Fremdkörperassoziierte Infektionen

„Eine Endoprotheseninfektion (EPI) ist definiert als der Befall und die sich anschließende Entzün-dung eines alloplastisch ersetzten Gelenkes und der umgebenden Gewebe durch pathogene Keime, meistens durch Bakterien, selten durch Pilze.“ [6]

Abhängig von der Länge des Zeitraums zwischen Endoprothesenimplantation und Manifestation des Infektes wird zwischen 3 Formen der Endoprotheseninfektion unterschieden:

Frühe EPI. Sie tritt in einer Zeitspanne kürzer als 3 Monate nach dem Eingriff auf und wird durch intraoperativ erworbene Keime, wie Staphylococcus aureus oder gramnegative Erreger, verursacht. Klinisch wird sie anhand der klassischen Zeichen einer Wundinfektion (Tumor, Rubor, Calor, Do-lor) mit Fieber erkannt.

Eine frühzeitige antibiotische Thera-pie hilft, Langzeitschäden zu vermei-den

Eine frühzeitige antibiotische Thera-pie hilft, Langzeitschäden zu vermei-den

Häufigste Ursache einer Gelenkinfek-tion ist eine traumatische oder iatro-gene Verletzung des Gelenks

Häufigste Ursache einer Gelenkinfek-tion ist eine traumatische oder iatro-gene Verletzung des Gelenks

7Bakterielle Gelenkinfektion7Bakterielle Gelenkinfektion

Vor der Antibiotikatherapie müssen eine Gelenkpunktion und/oder Spü-lung und/oder offenes chirurgisches Débridement erfolgen

Vor der Antibiotikatherapie müssen eine Gelenkpunktion und/oder Spü-lung und/oder offenes chirurgisches Débridement erfolgen

7Gramfärbung7Gramfärbung


Verzögerte EPI. Sie tritt 3–24 Monate nach der Implantation auf und entsteht durch intraoperativ erworbene, weniger virulente Keime, wie koagulasenegative Staphylokokken oder Propionibacteri-um acnes. Sie ist schwerer zu diagnostizieren, da sie nur diskrete oder fehlende Infektionszeichen und höchstens subfebrile Temperaturen aufweist.

Späte EPI. Von ihr wird gesprochen, wenn es erst nach 2 Jahren zu einer Infektion kommt. Sie wird durch andere, im Körper bestehende Infektionen z. B. der Haut, der Atemwege oder der Zähne hä-matogen verursacht.

Nur bei der frühen EPI besteht eine realistische Chance auf Heilung mit gleichzeitiger Erhaltung der Prothese. Die Grunderkrankung, die zur Notwendigkeit einer Endoprothese geführt hat, ist u. a. ausschlaggebend für die Anfälligkeit für eine Endoprotheseninfektion. Weitere Risikofaktoren sind beispielsweise Übergewicht, Immunsuppression, Alter und schlechter Allgemeinzustand. Das Risi-ko einer Infektion bei Gelenkersatz liegt bei 1–2%.

Häufig besteht die Therapie einer EPI aus einer Kombination aus chirurgischen und antibio-tischen Maßnahmen. Der Hauptanteil am Erfolg bei der EPI-Sanierung liegt jedoch beim 7radi-kalen chirurgischen Débridement. Die antibiotische Therapie bei einer Protheseninfektion sollte im Fall des Hüftgelenks über einen Zeitraum von 3 Monaten, im Fall eines Kniegelenks über 6 Mo-nate andauern. Bei der Verwendung von hohen lokalen Antibiotikadosen im Knochenzement kann die systemische Behandlung auf 6 Wochen verkürzt werden. Vor der bakteriologischen Auswertung der entnommenen Proben wird mit einer empirischen Therapie, wie Flucloxacillin kombiniert mit Rifampicin, begonnen. Bei Verdacht auf koagulasenegative Staphylokokken oder MRSA kann eine Kombination von Vancomycin mit Rifampicin gewählt werden.Aus dem betroffenen Gelenk müssen grundsätzlich mehrere Gewebeproben entnommen und für mindestens 10 Tagen bebrütet werden.

Spondylodiszitis/Spondylitis

„Die Spondylodiszitis ist ein infektiöser Infekt des Bandscheibenraumes und der Wirbelkörper, der von den benachbarten Grund- und Deckplatten ausgeht. Als Spondylitis wird die auf den Wirbel-körper begrenzte Osteomyelitis bezeichnet.“ [6]

Begünstigt wird eine Spondylodiszitis durch allgemeine Infektionen, Nikotin-, i.v. Drogenabu-sus sowie Diabetes und Lebererkrankungen. Eine Keimgewinnung durch CT-gezielte Punktion oder operative Sanierung sind vorteilhaft.

Auch hier gibt es mehrere Therapieoptionen; eine mögliche wäre Fosfomycin in Kombination mit einem Cephalosporin.

Je nach Entstehungsursache wird unterschieden zwischenFeiner hämatogenen Spondylodiszitis undFeiner durch eine Verletzung oder Operation hervorgerufenen Spondylodiszitis (traumatische

Spondylodiszitis).

Hämatogene SpondylodiszitisAm häufigsten sind die Wirbelkörper der Brust- und oberen Lendenwirbelsäule betroffen.

Wird die Spondylodiszitis durch Erreger wie Mycobacterium tuberculosis oder Treponema palli-dum ausgelöst, spricht man von einer spezifischen Spondylodiszitis. Im Gegensatz dazu ist der häu-figste Erreger bei der unspezifischen Form Staphylococcus aureus, des Weiteren kommen Staphylococ-cus epidermidis, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Actinomyces und E. coli in Betracht.

Je nach Verlauf unterscheidet man zwischen einer akuten und einer chronischen Form. Die kli-nischen Anzeichen bei akuter Spondylodiszitis sind ein deutliches Krankheitsgefühl mit hohem Fie-ber und starken, lokalen Schmerzen in Verbindung mit typischen Laborwertveränderungen (CRP- und BSG-Erhöhung). Beim chronischen Verlauf klagt der Patient über ein allgemeines Krankheitsge-fühl mit subfebrilen Temperaturen und Gewichtsverlust, kombiniert mit unspezifischen Laborwert-veränderungen (mäßige BSG-Erhöhung, Veränderungen im Eisenhaushalt).

Unbehandelt oder zu spät erkannt kann diese Infektion zu 7neurogenen Komplikationen (Querschnitt), Sepsis oderPleuraempyem führen.

Nur bei der frühen EPI besteht eine realistische Chance auf Heilung mit gleichzeitigem Prothesenerhalt

Nur bei der frühen EPI besteht eine realistische Chance auf Heilung mit gleichzeitigem Prothesenerhalt

7Radikales chirurgisches Débri-dement

7Radikales chirurgisches Débri-dement

Bereits vor der bakteriologischen Aus-wertung der entnommenen Proben wird mit einer empirischen Therapie begonnen

Bereits vor der bakteriologischen Aus-wertung der entnommenen Proben wird mit einer empirischen Therapie begonnen

Eine mögliche Therapieoption bei Spondylodiszitis/Spondylitis stellt Fosfomycin in Kombination mit einem Cephalosporin dar

Eine mögliche Therapieoption bei Spondylodiszitis/Spondylitis stellt Fosfomycin in Kombination mit einem Cephalosporin dar

Je nach Verlauf unterscheidet man zwischen einer akuten und einer chronischen Form der hämatogenen Spondylodiszitis

Je nach Verlauf unterscheidet man zwischen einer akuten und einer chronischen Form der hämatogenen Spondylodiszitis

7Neurogene Komplikationen7Neurogene Komplikationen


CME

Traumatische SpondylodiszitisDie Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Spondylodiszitis nach einer Bandscheibenoperation wird in der Literatur mit etwa 1:100 beziffert.

Die klinischen Anzeichen, wieFFieber (50% der Patienten),Freduzierter Allgemeinzustand,F„low back pain“ (80% der Patienten),Fneurologische Defizite bzw. Meningismus (20% der Patienten)

können Tage bis Wochen nach der Operation auftreten. Ein wichtiger Laborparameter zur Diagno-sestellung ist das CRP. Bei einem Anstieg des CRP-Werts am 5. postoperativen Tag muss man mit ei-ner Wahrscheinlichkeit von 50% mit einer Infektion rechnen. Sinkt der CRP-Wert bis zum 14. post-operativen Tag unter den präoperativen Ausgangswert, ist keine Infektion zu befürchten.

Mit Hilfe des MRT ist die Entdeckung einer Spondylodiszitis schon im Frühstadium möglich. Die häufigsten Erreger sind:Fzu etwa 50% Staphylokokken,Fzu etwa 28% gramnegative Keime (z. B. E. coli, Pseudomonas aeruginosa oder Klebsiellen),Fzu etwa 10% Streptokokken undFzu etwa 5% Enterokokken.

Sonderfall Borrelienarthritis (Lyme-Arthritis)

Borrelien sind Bakterien aus der Familie der Spirochaetaceae. Sie werden durch einen 7Zeckenstich übertragen. Der häufigste Vektor ist die Zecke Ixodes ricinus. Man nimmt an, dass etwa 22% dieser Art in Österreich mit Borrelien infiziert sind.

Die Borrelienarthritis manifestiert sich an mehreren Organsystemen (Haut, Nervensystem, Herz, Muskel- und Skelettsystem). Für den Orthopäden und Unfallchirurgen relevant ist die Borrelien-arthritis. Sie äußert sich als intermittierende oder chronische Mono- oder Oligoarthritis der großen Gelenke. Das Knie ist dabei am häufigsten betroffen. Jüngste Studien lassen vermuten, dass es in we-niger als 10% aller Borrelieninfektionen zur Mitbeteiligung der Gelenke kommt.

Die Diagnosestellung basiert auf:Feiner ausführlichen Anamnese,Fdem klinischen Erscheinungsbild undFdem Ausschluss anderer Arthritisursachen.

Die Serologie wird leider oft überbewertet und hat bei Fehlen der entsprechenden Klinik keine Re-levanz. Der Nachweis der Borrelien-DNA mittels PCR in der Synovialflüssigkeit bestätigt die Dia-gnose.

Die antibiotische Therapie einer Lyme-Arthritis besteht aus 2-mal 100 mg Doxycyclin für 21 Ta-ge peroral.

Antibiotika

Anforderungen an ein Antibiotikum

Die 7Pharmakokinetik eines applizierten Antibiotikums ist von einer Reihe unterschiedlicher Fak-toren abhängig (.Tab. 2). Bei der systemischen Antibiotikatherapie muss besonders darauf geach-tet werden, dass die Mikrozirkulation im beschädigten und chronisch entzündeten Gewebe einge-

Magnetresonanztomographisch kann eine Spondylodiszitis bereits im Früh-stadium erkannt werden

Magnetresonanztomographisch kann eine Spondylodiszitis bereits im Früh-stadium erkannt werden

7Zeckenstich7Zeckenstich

Die Borrelienarthritis äußert sich als intermittierende oder chronische Mo-no- oder Oligoarthritis der großen Gelenke

Die Borrelienarthritis äußert sich als intermittierende oder chronische Mo-no- oder Oligoarthritis der großen Gelenke

Der Nachweis der Borrelien-DNA mit-tels PCR in der Synovialflüssigkeit be-stätigt die Diagnose

Der Nachweis der Borrelien-DNA mit-tels PCR in der Synovialflüssigkeit be-stätigt die Diagnose

7Pharmakokinetik7Pharmakokinetik

Tab. 2 Pharmakokinetische Parameter für Antibiotika. (Nach [6])

Höhe und Verlauf des Blutspiegels (AUC, „area under the curve“)

Durchblutung des Gewebes

Diffusionsvermögen des Antibiotikums

Spezifische Affinität der Gewebe für die einzelnen Antibiotika

Funktionelle Fähigkeit der Gewebe zur Anreicherung oder zum Abhalten des Eindringens für ein spezielles Antibiotikum


schränkt sein kann und dadurch das Antibiotikum dort evtl. nicht den erwünschten Wirkspiegel er-zielt.

Ein Antibiotikum mit einer niedrigen Eiweißbindung kann günstig und rasch in die extrava-salen Kompartimente diffundieren. Des Weiteren müssen die Interaktion des verwendeten Antibi-otikums mit vielleicht bereits bestehenden Therapien beachtet und ihre Auswirkungen auf Hämo-dynamik und Mikrozirkulation mit einberechnet werden. Bei der Wahl des Antibiotikums sind fol-gende Faktoren zu berücksichtigen:Fdie Resistenzlage des Keims,Fevtl. Begleiterkrankungen undFdie Lokalisation der Infektion.

Eine gute 7gastrointestinale Resorption des Antibiotikums ist Voraussetzung für eine Verkürzung des stationären Aufenthalts des Patienten, da die Behandlung mit solch einem Arzneimittel auch am-bulant durchgeführt werden kann.

Vorteile einer lokalen Antibiotikatherapie mittels beispielweise gentamicinimprägnierten Ketten oder resorbierbaren Fliesen wären einerseits die hohen Wirkstoffkonzentrationen am Infektionsort und andererseits das Fehlen systemischer Nebenwirkungen. Der Stellenwert dieser Therapie ist al-lerdings umstritten, da zahlreiche Studien belegten, dass der Einsatz dieser lokalen Therapie keinen Einfluss auf den Verlauf der Infektion hat [4, 14].

Gängige Antibiotika

Im Folgenden werden die wichtigsten in der Orthopädie und Traumatologie verwendeten Antibio-tika kurz vorgestellt.

CephalosporineIn der Orthopädie sind Cephalosporine der 1., 2., 3. und 4. Generation in Verwendung. Die Vertre-ter der 1. und 2. Generation werden v. a. in der Prophylaxe bei operativen Eingriffen eingesetzt. Ihr Wirkspektrum umfasst den grampositiven und -negativen Bereich.

Zu den Cephalosporinen der 3. Generation (Cefotaximgruppe) gehören Cefotaxim (Claforan®) und Ceftriaxon (Rocephin®). Sie haben ein erweitertes Spektrum im gramnegativen Bereich. Ceftri-axon hat den großen Vorteil, dass es aufgrund der langen Halbwertszeit nur 1-mal/Tag verabreicht werden muss und auch bei eingeschränkter Nierenfunktion keine Dosisreduktion notwendig ist.

Zu den Cephalosporinen der 4. Generation gehören Ceftazidim (Fortum®) und Cefepim (Maxi-pime®). Sie zeichnen sich durch ihre zusätzliche Wirksamkeit bei Pseudomonasinfektionen aus.

Da es zu einer Selektion von ESBL („extended spectrum betalactamase“) bildenden Bakterien kommen kann, sollten die Cephalosporine der 3. und 4. Generation nicht routinemäßig verordnet werden. Bei schweren Infektionen (Osteomyelitis, Wund- und Gewebeinfektionen) können sie aller-dings als ungezielte Primärtherapie zum Einsatz kommen.

FosfomycinSein Wirkspektrum (Fosfomycin®) hat seinen Schwerpunkt im grampositiven Bereich ; Fosfomycin wird aber auch beispielsweise bei Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus und Infektionen mit eini-gen Anaerobiern angewendet. Zusätzlich kann es auch bei MRSA-Infektionen eingesetzt werden. Es besitzt eine 7besondere Knochenaffinität und wird v. a. aufgrund der Minimierung der Resistenz-entwicklung und der verstärkenden Wirkung in Kombination mit anderen Antibiotika verordnet.

Als Kombinationspartner bieten sich u. a. Cephalosporine, Chinolone oder Glykopeptide an. Die Dosierung beträgt 2- bis 3-mal 4–8 g/Tag. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollte sie angepasst werden.

GlykopeptideZu dieser Gruppe gehören Vancomycin (Vancomycin®) und Teicoplanin (Targocid®). Beide haben ausschließlich Wirkung auf grampositive Erreger und können – wie Fosfomycin – auch bei MRSA-Infektion eingesetzt werden.

Bei der Verordnung von Vancomycin beginnt man bei normaler Nierenfunktion mit einer Dosis von 2 g/Tag. Bei Niereninsuffizienz richtet sich die empfohlene Tagesdosis nach der berechneten Kre-

Ein Antibiotikum mit einer niedrigen Eiweißbindung kann günstig und rasch in die extravasalen Komparti-mente diffundieren

Ein Antibiotikum mit einer niedrigen Eiweißbindung kann günstig und rasch in die extravasalen Komparti-mente diffundieren

7Gastrointestinale Resorption7Gastrointestinale Resorption

Cephalosporine der 1. und 2. Gene-ration werden in der Orthopädie v. a. prophylaktisch bei operativen Eingrif-fen eingesetzt

Cephalosporine der 1. und 2. Gene-ration werden in der Orthopädie v. a. prophylaktisch bei operativen Eingrif-fen eingesetzt

Cephalosporine der 3. und 4. Genera-tion sollten nicht routinemäßig ver-ordnet werden

Cephalosporine der 3. und 4. Genera-tion sollten nicht routinemäßig ver-ordnet werden

7Besondere Knochenaffinität7Besondere Knochenaffinität


CME

atinin-Clearance. Blutspiegelkontrollen können bei der Dosisfindung zusätzlich hilfreich sein. Zu-dem sind die nephrotoxische und ototoxische Wirkung von Vancomycin zu beachten.

Teicoplanin ist deutlich kostenintensiver, zeichnet sich allerdings durch eine bessere Penetration ins Knochengewebe, eine längere Halbwertszeit und eine bessere Nierenverträglichkeit aus. Es soll-te in einer Dosis von 1-mal 12–15 mg/kg/Tag verabreicht werden.

LincosamideDer Vertreter dieser Gruppe ist Clindamycin (Dalacin®). Dieses Antibiotikum hat eine gute Wirk-samkeit gegen Staphylokokken, Streptokokken und Anaerobier bei gleichzeitig guter Penetration ins Knochengewebe. Als gefährliche Nebenwirkung ist die 7pseudomembranöse Enterokolitis zu er-wähnen. Des Weiteren ist zu beachten, dass einige Staphylokokken- und Streptokokkenstämme be-reits Resistenzen gegenüber diesem Medikament entwickelt haben. Sowohl parenteral als auch oral verabreicht man 3-mal 0,6–1,2 g/Tag. Bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion oder bei einge-schränkter Leberfunktion muss die Dosis reduziert werden.

OxazolidinoneLinezolid (Zyvoxid®), der Vertreter dieser Gruppe, wirkt fast ausschließlich gegen grampositive Bak-terien sowie gegen Mykobakterien. Von besonderem Interesse sind seine gute Gewebegängigkeit und seine Aktivität gegen methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) und epidermidis (MRSE), gegen vancomycinresistente Enterokokken (VRE) und gegen Penicilin-G-resistente Pneumokokken.

Bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz sollte dieses Medikament mit Vorsicht verordnet wer-den. Die Dosis beträgt sowohl parenteral als auch oral 2-mal 0,6 g/Tag.

AnsamyzineDer bedeutendste Vertreter dieser Gruppe ist 7Rifampicin (Rifoldin®), das mit seiner starken Wirk-samkeit gegen Tuberkelbakterien und grampositive Bakterien auch in der Therapie von orthopä-dischen und unfallchirurgischen Infektionen eine Rolle spielt. Trotz der guten Aktivität bei grampo-sitiven Kokken und Neisserien, ist die Gefahr einer 7raschen Resistenzentwicklung so groß, dass die Substanz stets in Kombination mit einem anderen Antibiotikum verabreicht werden muss.

Rifampicin wird häufig bei 7Fremdkörperinfektionen durch Staphylokokken und bei Infekti-onen durch MRSA in Kombination mit Vancomycin eingesetzt.

Die Dosierung beträgt 1-mal 10 mg/kg/Tag sowohl bei parenteraler als auch oraler Verabrei-chung.

FusidinsäureSie (Fucidine®) wird v. a. bei Staphylokokkeninfektionen, allerdings immer in Kombination mit Van-comycin, Rifampicin oder einem β-Laktam-Antibiotikum, eingesetzt. Dieses Medikament existiert auch in Tablettenform und ist daher ein gutes Kombinationspräparat für den ambulanten Gebrauch. Die benötigte Dosis beträgt 3-mal 0,5 g/Tag, unabhängig von der Darreichform.

Alternative Antibiotika in der Orthopädie

Chinolone (Gyrasehemmer)Hier sind insbesondere Levofloxacin (Tavanic®) und Moxifloxacin (Avelox®) zu erwähnen. Beide ha-ben zurzeit keine spezifische Zulassung für orthopädische und unfallchirurgische Infektionen. In mehreren Arbeiten wurde jedoch eine gute Knochengängigkeit von Levofloxacin gezeigt. Tierex-perimentell konnte dies auch für Moxifloxacin bestätigt werden [8]. Eine Zulassung für Haut- und Weichteilinfektionen besitzen beide Präparate bereits.

Die Dosis von Moxifloxacin liegt sowohl parenteral als auch oral bei 400 mg/Tag. Levofloxacin verordnet man oral in einer Dosierung von 1- bis 2-mal 0,5 g/Tag und parenteral von 1-mal 0,5–1 g/Tag. Bei Letzterem muss die Dosis bei schlechter Nierenfunktion entsprechend angepasst werden.

GlyzylzyklineDas erst seit kurzer Zeit auf dem Markt befindliche Tigecyclin (Tigacyl®) hat ein großes Wirkspekt-rum gegen grampositive und gramnegative sowie Multidrug-resistente Bakterien, wie MRSA und VRE. Auch es besitzt derzeit noch keine spezielle Zulassung für den orthopädischen und unfallchir-

Bei der Verordnung von Vancomy-cin müssen seine nephrotoxische und ototoxische Wirkung beachtet wer-den

Bei der Verordnung von Vancomy-cin müssen seine nephrotoxische und ototoxische Wirkung beachtet wer-den

7Pseudomembranöse Enteroko-litis

7Pseudomembranöse Enteroko-litis

Das Oxazolidinon Linezolid wirkt ge-gen Mykobakterien, MRSA, MRSE, VRE und Penicilin-G-resistente Pneumo-kokken

Das Oxazolidinon Linezolid wirkt ge-gen Mykobakterien, MRSA, MRSE, VRE und Penicilin-G-resistente Pneumo-kokken

7Rifampicin7Rifampicin

7Rasche Resistenzentwicklung7Rasche Resistenzentwicklung

7Fremdkörperinfektion7Fremdkörperinfektion

Levofloxacin und Moxifloxacin haben zurzeit keine spezifische Zulassung für orthopädische und unfallchirur-gische Infektionen

Levofloxacin und Moxifloxacin haben zurzeit keine spezifische Zulassung für orthopädische und unfallchirur-gische Infektionen

Tigecyclin wird bereits bei kompli-zierten Infektionen der Haut- und Weichteile eingesetzt

Tigecyclin wird bereits bei kompli-zierten Infektionen der Haut- und Weichteile eingesetzt


D

urgischen Bereich, allerdings wird es bereits bei komplizierten Infektionen der Haut- und Weichtei-le (z. B. chirurgische Wundinfektionen, tiefe Abszesse) eingesetzt. Deshalb und aufgrund des brei-ten Wirkspektrums könnte dieses Medikament auch in der Orthopädie und Unfallchirurgie zukünf-tig eine Rolle spielen.

Es werden eine Initialdosis von 100 mg und anschließend 2-mal 50 mg/Tag verabreicht.Das Medikament ist zurzeit nur in parenteraler Form verfügbar und wäre deshalb v. a. im statio-

nären Bereich einzusetzen.

LipopeptideZu dieser neuen Gruppe gehört 7Daptomycin (Cubicin®), welches gegen grampositive Bakterien wirksam ist, einschließlich der multiresistenten Stämme, wie MRSA, MRSE, VRSA (vancomycinre-sistenter Staphylococcus aureus), VRE, GISA (Glykopeptid-intermediärer Staphylococcus aureus) und GISE (Glykopeptid-intermediärer Staphylococcus epidermidis).

Wie Tigecyclin ist auch Daptomycin derzeit noch nicht speziell für die Orthopädie und Unfall-chirurgie zugelassen. Bei komplizierten Infektionen der Haut- und Weichteile konnten bereits Er-folge verzeichnet werden. Auch dieses Medikament gibt es bis dato nur in parenteraler Form. Die Dosis beträgt 4 mg/kg/Tag.

Fazit für die Praxis

Bei orthopädischen und unfallchirurgischen invasiven Behandlungen (z. B. Gelenkpunktionen und chirurgische Eingriffe) sollte auf jeden Fall auf bewusste und konsequente Hygienemaßnahmen geachtet werden, um das Risiko iatrogen verursachter Infektionen auf ein Minimum zu reduzieren. Die Kenntnisse der pathogenetischen Zusammenhänge und der wichtigsten Infektionen erleich-tern das Verständnis einer optimalen Antibiotikatherapie. Die in der täglichen Praxis am häufigsten eingesetzten Antibiotika für Orthopädie und Unfallchirurgie sollten inklusive Wirkspektrum, Do-sierung und Warnhinweisen bekannt sein. Eine enge Zusammenarbeit mit einem Infektiologen ist bei Problemkeimen und Infektionen unbedingt zu empfehlen. Abschließend sei nochmals auf die Wichtigkeit der Keimisolierung mittels Kultur oder PCR hingewiesen, da nur so eine gezielte und optimale antibiotische Therapie eingeleitet werden kann.

KorrespondenzadresseUniv. Doz. Dr. C. WenischSMZ-Süd-Kaiser Franz Josef Spital, Kundrat-Straße 3, A-1100 Wien, Ö[email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

7Daptomycin7Daptomycin

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3. Friesecke C, Wodtke J (2006) Die pe-riprothetische Kniegelenkinfektion. Einzeitiger Wechsel. Orthopäde 35: 937–945

4. Garcia S, Soriano A, Esteban P et al. (2005) [Usefulness of adding antibio-tic to cement in one stage exchange of chronic infection in total hip ar-throplasty]. Med Clin (Barc) 125: 138–139

5. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopou-lus GM et al. (2007) The Sanford gui-de to antimicrobial therapy, 37th edn. Pocket Edition, Antimicrobial Therapy, Sperryville

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9. Schwetz I, Krause R (2007) Fremdkör-per assoziierte Infektionen. Wien Klin Wochenschr 1: 1–9

10. Spendel M (2006) Die postopera-tive Spondylodiszitis. Antibiot Moni-tor 4/5: 54 f, Salzburger Infektionsge-spräche, http://www.antibiotikamo-nitor.a,t vom 19.09.2007

11. Stanek G (2007) Schildzecken-Borre-liose und andere durch Zecken ver-mittelte Erkrankungen. Antibiot Mo-nitor 23/1: 2ff

12. Stille W (2005) Antibiotika-Thera-pie. Klinik und Praxis der antiinfekti-ösen Behandlung, 11. Aufl. Schattau-er, Stuttgart New York

13. Stöckl B (2006) Hämatogene Spon-dylodiszitis – Diagnose und Thera-pie. Antibiot Monitor 4/5: 54 f, Salz-burger Infektionsgespräche, http://www.antibiotikamonitor.at, vom 19.09.2000

14. WheelessTextbook of Orthopaedics, http://www.wheelessonline.com/


CME

D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de

Der häufigste Erreger der Oste-omyelitis ist … Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosa. ESBL(„extended spectrum be-

talactamase“)-positiver Esche-richia coli.

Staphylococcus aureus. Salmonella enteritidis.

Welche Aussage ist richtig? Me-dizinische Probleme, die bei der Neubildung von Seques-tern auftreten, sind … Gute Durchblutung des Gewe-

bes. Brutstätte für Bakterien. Konservative Therapie ist indi-

ziert. Ursache erhöhter Laborpara-

meter [CRP (C-reaktives Prote-in) usw.].

Durch Antibiotikagabe gut therapierbar.

Die akute postoperative Oste-omyelitis verlängert den Kran-kenhausaufenthalt … Um 1 Tag. Um 1 Woche. Um 3 Wochen. Um 8 Wochen. Um 2 Monate.

Die chronische Osteomyelitis führt immer zu … Erhöhten Entzündungszei-

chen wie CRP, Blutsenkung, Leukozytose.

Fieber. Arterieller Verschlusskrankheit. Gewichtszunahme. Funktionsverlust.

Bei Endoprotheseninfektionen sind häufige Therapien: Keine Verabreichung von Anti-

biotika. Keine chirurgische Behand-

lung. Eine Kombination aus chir-

urgischer und antibiotischer Therapie.

Frühzeitige Spülung des be-troffenen Gebiets mit Betaiso-donalösung.

Impfung gegen Staphylococ-cus aureus.

Die postoperative Spondylo-diszitis kommt vor in einer Inzi-denz von … 1:100. 1:10. 1:10.000. 1:100.000. 1:250.000.

Die Dauer der Antibiotikathe-rapie bei Lymearthritis be-trägt … 24 h. 1 Woche. 3 Wochen. 3 Monate. 1 Monat.

Welche Aussage ist richtig? Die beste Gewebepenetration

weist Vancomycin auf. Clindamycin ist ein gutes Anti-

biotikum gegen MRSA(methicillinresistenter Staphylococcus aureus)-Infektionen.

Linezolid ist ein bakterizides Präparat.

Die Standardtherapie bei Sta-phylococcus aureus besteht in der Verabreichung von Cefuro-xim/Cefazolin oder Flucloxacil-lin.

Clindamycin ist nicht gegenü-ber Anaerobiern wirksam, da es die Antibiotikakolitis verur-sacht.

Bitte prüfen Sie die folgendne Aussagen. Was ist korrekt? Eine häufige Nebenwirkung

von Rifampicin ist die Nephro-toxizität.

Eine klassische Nebenwirkung von Levofloxacin ist die antibi-otikaassoziierte Kolitis.

Fosfomycin führt oft zu Ototo-xizität.

Clindamycin ist gut gegenüber gramnegativen Keimen wirk-sam.

Linezolid ist wirksam gegenü-ber MRSA.

Welche Aussage zu den alter-nativen Antibiotika in der Or-thopädie ist richtig? Tigecyclin hat ein schmales

Wirkspektrum und wirkt nur auf gramnegative Erreger.

Tigecyclin wird in einer Dosis von 2-mal 200 mg/Tag verab-reicht.

Daptomycin ist ein neues Anti-biotikum, welches gegenüber grampositiven Bakterien wirk-sam ist.

Daptomycin hat eine Zulas-sung für die Orthopädie und Unfallchirurgie.

Tigecyclin hat eine Zulassung für die Behandlung der Osteo-myelitis.

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