INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA CHIRURGIA … infermieristica chirurgia generale... · (Bypass gastrico o esofageo, PEG e digiunostomia) Trattamenti chirurgici (Ostruzione pilorica,

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UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CdL In INFERMIERISTICA

A.A. 2013/2014

C.I. Infermieristica applicata alla medicina interna, geriatrica e chirurgica

[email protected]

Dott.ssa Giovanna M. Pace

INFERMIERISTICA

APPLICATA ALLA

CHIRURGIA GENERALE

E SPECIALISTICA III parte

[email protected]

Libro

di testo

S.C. Smeltzer, B. Bare, J. Hinkle, K. Cheever

Brunner & Suddarth- Infermieristica medico-chirurgica

Vol 1-2, CEA 2010

INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=CJGu73UT_lAsPM&tbnid=eiGtPWw80J1qvM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ebay.it%2Fitm%2FBRUNNER-SUDDARTH-INFERMIERISTICA-MEDICO-CHIRURGICA-4-EDIZIONE-IN-DUE-VOLUMI-CEA-%2F130485312966&ei=jPQmUvPZHIbQtAbqpIH4Cw&bvm=bv.51495398,d.ZGU&psig=AFQjCNGWtdRk6xGs90fz-ftjnfdKat70-Q&ust=1378371063087821

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Piano Assistenziale

persona sottoposta

a chirurgia

gastro-intestinale


Approfondimento

Cap. 37-38-39

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INDICAZIONE Cancro gastrico: rappresenta il quarto tumore al mondo per incidenza e il secondo per mortalità

PROGNOSI (sfavorevole)

Diagnosi tardiva

Sopravvivenza a 5 aa bassa (25%)

Recidiva 80% dei pz

Gastrectomia


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=C7VRAbRCW0e0sM&tbnid=hh5wEwny9T8LwM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.vivalascuola.it%2Fl-apparato-digerente-in-breve-161009.html&ei=NhJJUqOcL4KItAafsoDQBw&bvm=bv.53217764,d.bGE&psig=AFQjCNFusCrXnQYoUr0rhU2nHMtAVQWNVQ&ust=1380606817229210

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SINTOMATOLOGIA: Ca gastrico

Dolore Dispepsia Sazietà precoce ed inappetenza Calo ponderale Nausea post prandiale Nausea e vomito Presenza di sangue nelle feci (feci nere) Stanchezza dovuta ad anemia


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Diagnosi: Ca gastrico

Gastroscopia (EGDS) con BIOPSIA della lesione

TAC

RX tubo digerente per via orale

Ecografia


Gastrectomia

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TRATTAMENTO: Ca gastrico

Chirurgico Medico

Asportabile

Gastrectomia totale

Gastrectomia sub totale

Non asportabile e/o patologia

avanzata

Terapia CHT

Trattamenti palliativi (Bypass gastrico o esofageo, PEG e

digiunostomia)

Trattamenti chirurgici (Ostruzione pilorica, emorragia,

perforazione)


Gastrectomia

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Accertamento Pianificazione Intervento Valutazione:

risultati

Piano Assistenziale persona sottoposta a:

Gastrectomia

Per gli aspetti generali far riferimento al processo di

nursing pre e post operatorio materiale didattico II parte

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=K0lv5Y7r-tgxnM&tbnid=-JeNQRtf5kmJwM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.accademiaditirocatania.com%2Futility.html&ei=SvJOUoFi5cvQBcrKgfAH&bvm=bv.53537100,d.bGE&psig=AFQjCNGhg8bDZJ-tkoF8Ov71Zdtq9nBUpw&ust=1380991911765124

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Pre operatorio: accertare le conoscenze della persona e

della famiglia sulle procedure che l’intervento chirurgico

implica nelle fasi pre e post operatorie

Valutazione stato nutrizionale (perdita di peso, nausea e

vomito o ematemesi)

Post operatorio: accertare la comparsa di complicanze

secondarie: emorragia, infezioni, distensione addominale

Processo di Nursing

Accertamento

Piano Assistenziale persona sottoposta a Gastrectomia

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Ansia correlata all’intervento chirurgico

Dolore acuto correlato all’incisione chirurgica

Conoscenze insufficienti sulla procedura chirurgica

e decorso post-operatorio

Nutrizione inferiore al fabbisogno

Processo di Nursing

Diagnosi

Infermieristiche


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Processo di Nursing

Problemi collaborativi/ potenziali complicanze


Emorragia

Carenze nutrizionali

Reflusso biliare

Sindrome da rapido

svuotamento gastrico

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Riduzione dell’ansia

Aumento della conoscenza e comprensione della

procedura chirurgica e decorso post operatorio

Raggiungimento stato nutrizionale ottimale

Prevenzione di emorragie

Riduzione del dolore

Promozione cura di sé presso domicilio

Processo di Nursing Pianificazione


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Pre-operatorio: incoraggiare l’assistito ad esprimere

i suoi sentimenti e rispondere alle sue domande

Post-operatorio: fornire sostegno e spiegazioni

approfondite rispetto ai timori, preoccupazioni e

domande riportate in questa fase

Interventi infermieristici Riduzione ansia


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Mantenere il controllo del dolore per favorire

adeguata respirazione e mobilizzazione

Valutare l’efficacia degli analgesici

Assicurare pervietà del SNG per prevenire

distensione addominale, il dolore e la

compromissione della linea di sutura

Interventi infermieristici Alleviare dolore


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Spiegare le procedure che vengono abitualmente

svolte prima e dopo l’intervento:

preparazione fisica pre-operatoria

somministrazione farmaci

posizionamento e controllo SNG

NPT

medicazioni ferita chirurgica

assistenza respiratoria

Interventi infermieristici Aumentare conoscenze


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Interventi infermieristici Post-operatorio


Mobilizzazione precoce o la sera stessa seduto sul letto o in prima giornata.

Educazione, se costretto a letto, ad effettuare esercizi di ginnastica respiratoria con spirometro, e movimenti guidati degli altri inferiori

Somministrazione e controllo infusione continua di liquidi e sali minerali fino a quando non sarà in grado di alimentarsi autonomamente

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Posizionamento e controllo SNG per ridurre la nausea e vomito – rimosso entro 48 ore

Gestione catetere vescicale – monitoraggio diuresi 24 h

Controllo e gestione ferita chirurgica e drenaggio addominale con rimozione entro 24- 72 ore

Controllo ileo paralitico a causa dell’anestesia

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Interventi infermieristici su prescrizione

Alimentazione

pre-operatoria


Alimentazione

enterale*

pre-operatoria in

caso di malnutrizione

(*Approfondimento successivo)

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Alimentazione

post-operatoria


Potrebbe essere necessaria una

NPT per:

soddisfare fabbisogno calorico

fornire liquidi persi tramite

drenaggio e/o vomito

sostenere il metabolismo fino

a quando la persona non

riprende ad alimentarsi per os

Interventi infermieristici su prescrizione

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Somministrazione di liquidi, seguiti da piccole

quantità di cibi solidi, dopo la ripresa della peristalsi

intestinale e la rimozione del SNG

Graduale aggiunta di alimenti fino alla capacità

dell’assistito di consumare nell’arco della giornata

6 piccoli pasti e di bere 120 ml di liquidi tra un pasto

e l’altro

Interventi infermieristici

Ripristino alimentazione p.o.


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Ritenzione gastrica

Si manifesta con distensione addominale, nausea e

vomito.

Potrebbe essere necessario ripristinare l’aspirazione

nasogastrica, a bassa pressione, per evitare apertura

sutura

Fattori che compromettono stato nutrizionale


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Reflusso biliare

Provocato dall’asportazione del piloro.

Si manifesta con bruciore epigastrico e vomito di

materiale biliare

Potrebbe essere necessario ricorrere a trattamenti

con antiacidi ed antiemetici



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Sindrome da rapido svuotamento gastrico

(Dumping syndrome)

Insieme di sintomi vasomotori e gastrointestinali

che compaiono dopo i pasti nel 10-50% dei soggetti

sottoposti a chirurgia gastrica o a vagotomia.

Sintomi Sensazione di pienezza e svenimento, stordimento,

sudorazione, crampi dolorosi, diarrea, pallore



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Consumo dei pasti in posizione semisdraiata per rallentare

lo svuotamento gastrico

Mantenere suddetta posizione dopo i pasti per 20-30’

Sono sconsigliati liquidi durante i pasti, concessi però fino

ad un’ora prima o dopo un’ora dai pasti

Preferire pasti asciutti

Consumare pasti piccoli e frequenti

Favorire assunzione di supplementi vitaminici

Interventi infermieristici Educazione alimentare


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Emorragia

1. Controllare aspetto del SNG per tipo e quantità

2. Esaminare la medicazione addominale e drenaggio

per rilevare eventuale sanguinamento

3. Se prescritto praticare lavaggio del SGN,

somministrare emoderivati e monitoraggio

emodinamico

Interventi infermieristici Monitoraggio complicanze


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Processo di Nursing

Valutazione: risultati attesi


1. Riferisce di essere meno ansioso; esprime timori e

preoccupazioni

2. Dimostra conoscenza procedura chirurgica e

decorso post operatorio

3. Raggiunge un adeguato stato nutrizionale

(adeguato peso, tolleranza di 2 pasti/die)

4. Non manifesta complicanze

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Emicolectomia destra

Anastomosi ileo-colica Fra ultima ansa ileale e

colon trasverso

Piano Assistenziale persona sottoposta a chirurgia intestinale

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Indicazione Sintomatologia Regime

intervento

Neoplasia del cieco

o del colon

ascendente o

flessura dx (epatica)

Alterazioni aspecifiche

dell’alvo; anemizzazione

senza cause apparenti

Elezione

Neoplasia

dell’appendice

Sintomi da appendicite o

massa in FID

asintomatica

Elezione

Malattia di Crohn

ileocecale

Dolore subacuto FID,

con febbre e sintomi sub

occlusivi

Elezione

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intervento

Appendicite severa

con coinvolgimento

del cieco

Dolore, febbre e

peritonite circoscritta in

FID, eventualmente

perforazione

Urgenza

Neoplasia del cieco

che interessa la

valvola ileocecale e

provoca occlusione

Dolore in FID, febbre

(anche con brivido), alvo

chiuso, distensione

addominale, vomito

Urgenza

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Emicolectomia sinistra

Anastomosi

colo-rettale


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Emicolectomia sinistra


intervento

Neoplasia del sigma o

del colon discendente

o della flessura sinistra

Stipsi ingravescente; perdite

ematiche (rosso vivo) che

verniciano le feci

Elezione

Malattia diverticolare non

complicata

Saltuario dolore subacuto

FIS, stipsi Elezione

Diverticolite Dolore in FIS, febbre (anche

con brivido), alvo chiuso o

diarroico

Urgenza

Malattia diverticolare

complicata: perforazione,

peritonite, ascessi,

emorragia, O.I.

Dolore ingravescente a tutto

l’addome; febbre; assenza

peristalsi, vomito; addome “a

tavola” da peritonite

Urgenza

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Resezione anteriore del retto

Anastomosi colorettale Sul retto distale, eseguita con

suturatrice meccanica


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intervento

Neoplasia del retto

(terzo medio o

superiore, fino alla

giunzione con il

sigma)

Alterazioni

aspecifiche dell’alvo;

proctorragia; feci di

calibro ridotto

Elezione

Resezione anteriore del retto

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Amputazione addominoperineale (Miles)


intervento

Neoplasia del

retto (parte

inferiore, appena

al di sopra del

canale anale)

Alterazioni aspecifiche

dell’alvo; proctorragia;

tenesmo, feci nastriformi,

difficoltà nell’evacuazione

Elezione


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Amputazione addominoperineale (Miles)


Con colonstomia

permanente del sigma,

asportazione del tumore e

parte del sigma, di tutto il

retto e dello sfintere anale

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Colectomia totale

Se il retto può essere conservato la procedura di elezione

è la proctocolectomia con tasca ileale e anastomosi anale

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=sxdEayNGGsrP8M&tbnid=FLyq3dI7LZhAwM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.lookfordiagnosis.com%2Fmesh_info.php%3Fterm%3DColectomia%26lang%3D5&ei=veROUr2UMpC20QWZ04CQCQ&bvm=bv.53537100,d.bGE&psig=AFQjCNEHWk9Wuzc-W6-bhmSzOCkhfIjcvQ&ust=1380988241308137

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Indicazione (25% casi) Sintomatologia

Morbo di Crohn

(enteriti regionali gravi)

Colite ulcerosa

Quando non più trattabili sul piano

medico ed in grado di determinare

scarsa qualità di vita e

complicanze (continuo

deterioramento, emorragie,

perforazioni, stenosi continue)

Dolore addominale (QID), diarrea,

crampi post prandiali, calo

ponderale (correlato a scarsa

assunzione di cibo per ridurre

dolori)

+ Tenesmo intermittente,

sanguinamento rettale, scariche

liquide fino a 10-20/di (colite

ulcerosa)

Colectomia totale


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Colectomia totale con Ileostomia

Quando il retto è particolarmente compromesso, viene

raccomandata la proctocolectomia con ileostomia

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=JxO4B-PkaFgVqM&tbnid=8wifr1mLQP900M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fgirlgirlsileostomyblog.blogspot.com%2F2011%2F09%2Ftotal-colectomy-totally-rad.html&ei=ZeZOUqinB4SJ0AX3nIHYDw&bvm=bv.53537100,d.bGE&psig=AFQjCNGmpDFFuJBFJdQoIZ01IP_3o_5Rsw&ust=1380988872373442

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Accertamento Pianificazione Intervento Valutazione:

risultati


Chirurgia neoplasia colon e retto



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Pre operatorio: accertare le conoscenze della persona e

della famiglia sulle procedure che l’intervento chirurgico

implica nelle fasi pre e post operatorie

Valutazione stato nutrizionale (perdita di peso, nausea e

vomito)

Post operatorio: accertare la comparsa di complicanze

secondarie: emorragia, infezioni, distensione addominale,

ileo paralitico, peritoniti, ascessi

Processo di Nursing

Accertamento

Piano Assistenziale: chirurgia neoplasia colon e retto


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Ansia correlata all’intervento chirurgico e alla diagnosi di

cancro

Rischio di gestione inefficace del regime terapeutico,

correlato a insufficiente informazione circa la diagnosi, la

procedura chirurgica e l’autoassistenza

Ansia correlata alla perdita del controllo della funzione

intestinale

Disturbo dell’immagine corporea correlato all’enterostomia

Processo di Nursing

Diagnosi

Infermieristiche


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Processo di Nursing


Deiscenza anastomosi

colorettale

Emorragia/sanguinamento

Infezione intraperitoneale

Perforazione intestinale

Peritonite, ascessi, sepsi


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Aumento della conoscenza e comprensione della

procedura chirurgica e decorso post operatorio

Guarigione ferita chirurgica

Protezione cute area peristomale

Prevenzione complicanze

Processo di Nursing Pianificazione obiettivi


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Interventi infermieristici Pre -operatorio

Preparazione fisica all’intervento

1. Alcuni giorni prima, dieta povera di residui e ricca di carboidrati, proteine e calorie (fornire nutrimento adeguato e ridurre peristalsi)

2. Dieta liquida 24-48 ore pre-operatorio (riduzione massa fecale)

3. La sera prima e la mattina stessa dell’intervento pulizia intestinale (lassativi, clisteri o irrigazioni coliche)


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Mobilizzazione precoce o la sera stessa seduto sul letto o in prima giornata.

Educazione, se costretto a letto, ad effettuare esercizi di ginnastica respiratoria con spirometro, e movimenti guidati degli altri inferiori

Somministrazione e controllo infusione continua di liquidi e sali minerali fino a quando non sarà in grado di alimentarsi autonomamente


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Controllo SNG per ridurre la nausea e vomito (da rimuovere su prescrizione)

Gestione catetere vescicale – monitoraggio diuresi 24 h

Controllo drenaggio addominale

Controllo ileo paralitico a causa dell’anestesia

Nutrizione per os: alla ripresa della peristalsi si può somministrare acqua e bevande; alimentazione solida avviene dalla terza giornata in poi


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Post-operatorio

Controllo e gestione ferita chirurgica 1. Durante le prime 24 ore osservare la ferita per rilevare

eventuali emorragia

2. Aiutare l’assistito ad immobilizzare la ferita per tossire e respirare (riduce tensione sui margini incisione)

3. Individuare indici di infezione

4. Controllare area perineale (Miles) accelerando lo sfaldamento di frammenti di tessuti con irrigazione ferita e semicupi


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Deiscenza anastomosi - fistole

1. Controllare presenza di febbre, dolore

2. Controllare drenaggio per presenza di feci e gas

3. Attuare prescrizioni: digiuno, NPT, antibioticoterapia

4. Preparare la persona all’intervento chirurgico

5. Collaborare durante la decompressione intestinale



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Ileo paralitico

1. Mantenere SNG secondo prescrizione

2. Preparare assistito per indagini strumentali

3. Somministrare antibiotici se prescritti per segni di

peritonite

4. Rilevare presenza di dolori colici, nausea e vomito



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Sepsi intra-addominale (peritonite)

1. Rilevare eventuale nausea, brividi, iperpiressia,

tachicardia

2. Preparare assistito per eventuale drenaggio

3. Somministrazione parenterale secondo prescrizione

4. Se aggravamento, preparare assistito per intervento

chirurgico urgente



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Infezione ferita

1. Monitorare TC e riferire eventuale incremento

2. Rilevare segni di infiammazione

3. Collaborare inserimento drenaggio

4. Prelevare campione di liquido di drenaggio per

coltura ed ATB



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Processo di Nursing


1. Assume dieta sana

2. Mantiene bilancio idrico

3. Presenta minor ansia

4. Mostra interesse per l’autoassistenza post-op.

5. Mantiene incisione chirurgica, stoma e ferita

perineale pulita

6. Non presenta complicanze


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Assistenza paziente stomizzato

STOMIA: orifizio artificiale confezionato

chirurgicamente tra un organo cavo e la

superficie esterna del corpo

Classificazione per tipologia di stomia

Terminale Laterale



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Classificazione temporale

STOMIA

Temporanea Permanente



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Classificazione fisiologica

STOMIA

DERIVATIVA ALIMENTARE

INTESTINALI

URINARIE

DIGIUOSTOMIE

GASTROSTOMIE - PEG



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Classificazione anatomica

Enterostomie Ileostomie

Colostomie

STOMIE Urostomie

Nefrostomia

Ureterocutaneostomia

Ureteroileocutaneost.

Digiunostomia

Gastrostomia



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COLOSTOMIE

Ciecostomia Sigmoidostomia

Trasversostomia

Colostomie: Classificazione


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• Neoplasie colon - retto

• Morbo di Crohn

• Carcinosi diffusa delle pelvi

• Stenosi post-attiniche non

resecabili

• Prolasso rettale in casi

particolari

Colostomie: Indicazione



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Colostomie temporanee



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• Protezione di interventi chirurgici colo - rettali

• Trattamento d'urgenza di occlusioni o subocclusioni

• Tumori

• Endometriosi

• Stenosi post - attinica

• Malattia diverticolare complicata

• Rettocolite ulcerosa

• Morbo di Crohn

• Traumi del colon retto

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Ileostomia: Indicazioni



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• Rettocolite ulcerosa

• Morbo di Crohn

• Poliposi ereditarie

• Neoplasie multiple diffuse

grosso intestino

• Gangrena retto - colica

• Traumi

Ileostomia temporanea: Indicazioni



[email protected]

• Perforazioni coliche

• Megacolon tossico

• Protezione di anastomosi ileo e colo - rettali

• Protezione di anastomosi coliche di destra

• Protezione di anastomosi ileo-anali

• Traumi

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CARATTERISTICHE FISIOLOGICHE

CIECOSTOMIA

Feci liquide ed irritanti

Frequenza scariche >

Perdite elettrolitiche

TRASVERSOSTOMIA

Feci formate

Frequenze scariche >

SIGMOIDOSTOMIA

Feci formate

Frequenza scariche <

ILEOSTOMIA Effluenti liquidi ed irritanti

Frequenza scariche >

Perdite idroelettrolitiche

POST-OPERATORIO IMMEDIATO

Effluenti liquidi continui

Perdite > 2L /24h POST-OPERATORIO TARDIVO

Feci poltacee

Perdite 500 ml/24 h

Perdite inodori



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Fase Pre-operatoria

Fase post-operatoria

Fase post dimissione

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Diagnosi

Infermieristiche

Insufficiente conoscenza della procedura chirurgica e

preparazione intervento

Disturbo immagine corporea

Ansia correlata alla perdita del controllo della funzione intestinale

Rischio di compromissione integrità cutanea, correlata a irritazione cute peristomale

Rischio gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente informazione autogestione dopo la dimissione


Stomia: causa molti problemi, perché la persona si trova a

dover affrontare una realtà - escrementi - associata alla

repulsione ed al disgusto .

Fase pre-operatoria

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Perdita anticipata della vita

Cambiamento di ruolo

Perdita capacità funzionale

Isolamento sociale

Perdita di intimità

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Fase pre-operatoria

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■ Attenzione al modo in cui si fornisce l’informazione

■ Rispettare la privacy

■ Adattare il linguaggio

■ Incoraggiare ad esternare

emozioni

■ Se la persona è pronta a

recepire informazioni

dimostrate con foto o altro la

posizione dello stoma e ferita

Fase pre-operatoria

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Fase pre-operatoria

DISEGNO

PRE - OPERATORIO

Individuare sulla parete addominale il punto

ideale dove verrà confezionata la stomia

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Fase pre-operatoria

DISEGNO PRE - OPERATORIO

La procedura del disegno pre-operatorio si caratterizza come un momento fondamentale da cui dipenderà la corretta funzionalità e la ottimale gestione dello stoma

Colwell JC at Al. The state of the standard diversion. J WOC, 2001

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GMPace - AIOSS 2011

OUTCOMES POSITIVI

Miglioramento degli outcomes clinici e finanziari per i pazienti con stomie Riduzione delle complicanze Riduzione dei disagi relativi alla gestione della stomia Miglioramento della qualità della vita dell’interessato

Gwen B. Turnbull. The position on preoperative stoma site positioning. Ostomy Wound Management


593 pazienti stomizzati:

Complicanze stomali • 28% in pazienti marcati

• 44% in pazienti non marcati

Complicanze frequenti

• Leakage

• Irritazione cutanea

• Ulcere peristomali

Bass et al, 2000 (Disease Col Rect)



Fase pre-operatoria


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La corretta posizione sarà

lontana da:

1- Margine costale

2- Ombelico

3- Cicatrici pregresse

4- Pieghe adipose

5- Linea della vita

6- Incisione principale

7- Cresta iliaca

2 1

3 4

5 6 7

[email protected]



Disegno pre-operatorio

Clinica Infermieristica in Stomaterapia. 2007 Gruppo di Ricerca AIOSS




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Posizione supina

Posizione seduta


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Clinica Infermieristica in Stomaterapia. 2007 Gruppo di Ricerca AIOSS

Posizione eretta

Disegno

definitivo

della stomia

Fonte: Gruppo di Ricerca AIOSS



Clinica Infermieristica in Stomaterapia. 2007 Gruppo di Ricerca AIOSS [email protected]

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MALPOSIZIONAMENTO

Un errato posizionamento può diventare un grave

impedimento per l’attività lavorativa, sportiva

e di relazione della persona

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MALPOSIZIONAMENTO

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POST-OPERATORIO

IMMEDIATO

POST-OPERATORIO

TARDIVO

Prime 72 ore

Fino alla dimissione

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Sorveglianza post-operatoria

Controllo quantità e qualità drenaggi

Controllo parametri vitali

Posizionamento del paziente

Controllo e gestione infusione

Controllo ferita

CONTROLLO STOMIA




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Caratteristiche del presidio

Sistema 2 pezzi o

sistema 1 pezzo

con oblò

Sacca fondo

aperto

Sacca

trasparente



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Edema Ischemia e necrosi

Complicanze post-operatorie immediate

Emorragia

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1. Lavaggio sociale delle mani

2. Predisporre il materiale

3. Informare l’assistito

4. Far assumere posizione supina o seduta

5. Scoprire l’addome e posizionare telo parte inf.

6. Indossare guanti




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IGIENE COLOSTOMIA – ILEOSTOMIA




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7. Rimuovere sistema di raccolta

dall’alto verso il basso

8. Detergere cute peristomale

con movimenti circolari

partendo dall’esterno verso

la stomia

9. Asciugare cute tamponando

7


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10. Ritagliare il foro della placca uguale

o > di 2 mm max

11. Valutare il complesso stomale

12. Applicare pasta barriera (s.o.)

13. Modellare la pasta con dito bagnato

o garza inumidita

14. Lasciare asciugare la pasta per circa

30 secondi

10

13





15. Applicare film protettivo

16. Rimuovere la pellicola dalla placca

17. Applicare la placca

18. Applicare la sacca

19. Rimuovere telo o traversa

20. Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale

21. Togliere i guanti

22. Lavaggio sociale delle mani

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17

18

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STOMA CARE

• Preservare integrità cute peristomale

• Mantenere presidio in situ per il tempo prestabilito

• Promuovere il benessere e il comfort della persona assistita

• Promuovere l’autonomia dell’assistito

Favorire autocura




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METODI DIDATTICI

Incontro informativo -educativo

Lezione partecipata

Addestramento-simulazione

Istruzioni operative o check-list


Favorire autocura

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Irrigazione transtomale

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Introduzione, attraverso la stomia, di acqua nel colon

residuo allo scopo di determinare l'evacuazione

controllata delle feci

Tecnica riabilitativa che permette lo

svuotamento meccanico del colon residuo ed il

mantenimento della continenza da 24 a 72 ore





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Continenza intestinale

Regolare il ritmo delle evacuazioni, favorendo un periodo di

riposo intestinale

Recuperare socialmente la persona con stomia

Ottenere la pulizia del colon per scopi diagnostici

Obiettivi

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Indicazioni

• Colostomia (temporanea o definitiva)

• Trasversostomia

• Sigmoidostomia




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Materiale occorrente

Set d'irrigazione

- Sacca graduata con sistema di aggancio

- Tubo collettore e morsetto regolatore del flusso

- Cono con raccordo

- Sacca di svuotamento

- Mollette per chiudere la sacca

Guanti monouso, Gel lubrificante

Acqua e sapone, Carta igienica

Sacchetto per i rifiuti, Presidio di ricambio

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Procedura Intervento Razionale

Riempire l’irrigatore

con 1000 ml di acqua

potabile tiepida (o 37°)

ed appenderlo al gancio

(Fig.1)

1. 800 ml di acqua

rappresentano la

quantità sufficiente a

ripulire il grosso

intestino (750 e 1000

ml)

2. Una temperatura

inidonea causa crampi e

dolori addominali.

Procedere

all’esplorazione digitale

1




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Procedura

Intervento Razionale Applicare la sacca di

svuotamento (Fig.2)

Lubrificare ed introdurre

con delicatezza il cono

tenendolo saldamente

sull’orifizio stomale

(Fig.3)

Tenere il cono

adeso all’orifizio

evita il reflusso.

Aprire il morsetto e

controllare la regolarità del

flusso (Tempi: 5/10 minuti)

2

3

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Procedura

Intervento Razionale

Rimuovere il cono e

chiudere la sacca in alto

per attendere

l’evacuazione (Fig.4)

Tempo medio: dai 20 ai

40 minuti (Fig.5)

Dopo 3 o 4 scariche si

attendono ulteriori 10

minuti e si procede

all’igiene dello stoma

4

5




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Procedura

Intervento

Applicare sacca pulita o

presidi idonei post –

irrigazione (Fig.6)

6

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Raccomandazioni

1. L'ora dell'irrigazione deve essere il più possibile costante

2. Proporre al paziente le vecchie abitudini collegabili al momento

della defecazione (leggere, fumare, bere prima il caffè ecc.)

sfruttando così dei riflessi condizionati già presenti

3. Il deflusso dell'acqua deve essere lento e interrotto anche per 2 o 3

minuti in caso di crampi o rigurgiti

4. La peristalsi evacuativa può iniziare da subito fino a 15 minuti dopo

il termine

5. Il tempo di emissione delle feci varia da circa 20 fino a 60 minuti



Alterazione cute peristomale

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Valutare lo stoma e le condizioni della cute peristomale, immediatamente dopo l’intervento e nei successivi follow-up, utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze

Livello Evidenza IV LG: “Cura e Gestione delle stomie” (RNAO, 2009)

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Livello Evidenza IV LG: “Cura e Gestione delle stomie” (RNAO, 2009)

Educare il paziente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale




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La prevalenza e conseguenze avverse associate a questa complicanza rinforzano il bisogno di una valutazione subito dopo l’intervento e dopo almeno un anno dall’intervento


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Scala di valutazione: SACS

Linguaggio comune di identificazione, definizione e stadiazione del grado di lesione

Misurazioni quanto più oggettive possibili

Precisione di rilevazione del problema

Quantificazione dei miglioramenti o dei peggioramenti

Trasmissione delle informazioni

Bosio C. e Coll. A proposal for classifyng peristomal skin disorders: results of a Multicentre observational study. OWM 2007; 53: 38-43



Clinical Best Practice Guidelines, “Ostomy Care and Management” Associazione di Infermieri dell’Ontario (RNAO, 2009)

www.rnao.ca

Approfondimento

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=1PthHxG_VVvwAM&tbnid=v2upi0E9t1HhjM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.i-nurse.it%2F%3Fpage_id%3D269&ei=RSxUUuTlOeOQ1AX-uYDYDg&bvm=bv.53537100,d.bGE&psig=AFQjCNHH3c4Ku1y1oYugM_KbwP7aJp_Evw&ust=1381334351205872

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NUTRIZIONE ARTIFICIALE ENTERALE


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Nutrizione Artificiale


È una procedura terapeutica, mediante la quale

è possibile soddisfare il fabbisogno nutrizionale

di pazienti altrimenti non in grado di alimentarsi

sufficientemente per via naturale.

Due diverse modalità di somministrazione:

Nutrizione Enterale (NE)

Nutrizione Parenterale (NP)

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NE

Metodica di prima scelta in tutti i pazienti che presentino

un’indicazione alla NA con intestino funzionante più semplice

più fisiologica

meno costosa

esige funzionalità tubo digerente

garantisce trofismo intestinale

NP

E’ utilizzata quando vi sia una controindicazione assoluta

alla NE o quando quest’ultima si sia rivelata impraticabile

NA = Scelta metodica

La nutrizione enterale (NE)

è un'alimentazione che prevede la

somministrazione di sostanze nutritive

direttamente nello stomaco o nell’intestino,

per mezzo di un’apposita sonda.

Nutrizione Enterale

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N.E. = Indicazioni

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PAZIENTI CHE NON VOGLIONO MANGIARE anoressia nervosa e psicopatie comportanti il rifiuto

del cibo

anoressia neoplastica

PAZIENTI CHE NON POSSONO MANGIARE alterazioni della coscienza

malattie neurologiche con alterazioni della deglutizione

traumi e chirurgia maxillofacciale

ostruzioni alte tubo digerente

N.E. = Indicazioni

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PAZIENTI CHE NON DEVONO MANGIARE periodo postoperatorio

fistole digestive alte (esofago, stomaco, duodeno)

PAZIENTI CHE NON MANGIANO ABBASTANZA pazienti ipercatabolici (trauma, sepsi, ustioni)

pazienti neoplastici

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Fistole digiunali o ileali ad alta portata

Occlusione o subocclusione intestinale

Diarrea secondaria a malassorbimento

Intolleranza alla NE

N.E. = Controindicazioni

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N.E. = Vie d’accesso

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NE: scelta via d’accesso

SNG E PEG Normale capacità di svuotamento gastrico, normale

riflesso del vomito e della tosse!

SND e PEJ Esofagite da reflusso

Pregressi episodi di aspirazione nelle vie aeree

Gastroparesi (traumi cranici, ustioni, sepsi, ecc…)

Ostruzione gastrica

Interventi chirurgici maggiori sul tratto digestivo superiore


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CARATTERISTICHE

Biologicamente inerte

Resistente all’azione dei succhi gastrointestinali

Chimicamente inerte

Idrorepellente

Morbida e flessibile

Radiopache

MATERIALI

Silicone o poliuretano: in sede dai 10 ai 30 gg

PVC: in sede 24 ore

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NE: Sonde nutrizionali

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Lunghezza da 80 a 120 cm

Calibro da 6 Fr a 16 Fr

Lunghezza da 120 a 150 cm

Calibro da 6 Fr a 12 Fr

SONDINO NASO GASTRICO

SONDINO NASO DUODENALE

SONDINO NASO DIGIUNALE


NE: Sonde nutrizionali

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VALUTAZIONE INFERMIERISTICA

1. Insufflare aria nella sonda ed auscultare il suono

prodotto in ipocondrio sx

2. Insufflare circa 60 ml di aria e controllare che ritorni

almeno 40 ml, in caso contrario introdurre

delicatamente e/o retrarre la sonda di qualche cm

3. Osservazione delle secrezioni aspirate

Controllo radiologico se uno dei tre punti è dubbio

Susan L. Implementation of the Enteral Nutrition Practice Recommendations,

Nutrition in Clinical Practice 2009


Corretto posizionamento SNG

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Approccio endoscopico e chirurgico, con passaggio

attraverso la cute nello stomaco e nel digiuno

Per trattamenti di NA a lungo termine

Qualora si presuma che il paziente non possa più

riprendere l’alimentazione orale

Stenosi invalicabili delle alte vie digestive


NE: Stomie

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Sonda con

bumper

INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA NE: PEG

Sonda con

palloncino

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PEG Sonda con bumper e palloncino

Porta per somministrare

dieta e farmaci

Contrassegno dei cm

Anello di sicurezza

esterno

Cupola di ritenzione

interna (bumper) o

palloncino

INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA NE: PEG

Sonda a

basso profilo

o bottone

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Il bottone è una sonda

collocata piatta

sull’addome, senza tubo

sporgente.

Per la somministrazione

della NE viene utilizzata

una prolunga.

Utilizzata prevalentemente

nel paziente pediatrico o

autosufficiente


PEG Sonda a basso profilo o bottone

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NE: PEJ

Digiunostomia di minima Digiunostomia definitive

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NE: PEJ

• Posizionata chirurgicamente

• Calibro da 6 a 8 Fr

• Fissata alla cute con punti di sutura (non ancoraggio interno all’intestino)

• Non tollera elevate velocità di infusione

• Non tollera somministrazione di nutrienti non sterili.

Il programma nutrizionale è eseguito da

un team multidisciplinare di esperti che

collaborano:

nella valutazione dello stato nutrizionale

nella sorveglianza clinica

nel controllo dell’efficacia terapeutica

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Somministrazione di alimenti dietetici

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Gli alimenti dietetici sono prodotti industriali in forma liquida,

definite anche miscele nutritive

In base alla proporzione tra i diversi nutrienti e al contenuto

calorico si possono classificare in:

Normocaloriche

Ipercaloriche

Ipocaloriche

A composizione specifica per patologia

(diabete, insufficienza renale, polmonare, epatica)

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Controlli pre-somministrazione

1. Miscela a temperatura ambiente: miscela fredda può causare crampi addominali

miscela calda può danneggiare la mucosa gastrica

2. Data di scadenza

3. Modalità di conservazione

4. Presenza di eventuali alterazioni degli alimenti



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Somministrazione ad

intermittenza: 1. Boli (con siringone ad

ampia portata)

Somministrazione

continua: 1. Gocciolamento per gravità

2. Gocciolamento con uso di

pompa infusionale

Raccomandata 1. < complicanze gastrointestinali e metaboliche

2. < aspirazione e reflusso

3. < ostruzione della sonda

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Modalità somministrazione NE

A livello duodenale e digiunale

Somministrazione continua con nutripompa per favorire

una velocità di infusione lenta e graduata

Somministrazione di nutrienti sterili

Raccomandazioni

L’uso della nutripompa è sempre da preferire rispetto agli

altri metodi in quanto garantisce e mantiene la corretta

velocità di somministrazione prescritta di nutrienti.

1



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A livello gastrico

Somministrazione continua con nutripompa per

favorire una velocità di infusione lenta e graduata

Somministrazione a boli

Somministrazione per gocciolamento a caduta (molte

evidenze ne sconsigliano l’uso)

Raccomandazioni

2



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Sistema aperto

Uso di contenitori aperti in alto

Boli con siringone

Le miscele sono contenute in scatole

con apertura o formule in bottiglia da

diluire con acqua sterile (se NE per SND e Digiunostomie)


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Sistema somministrazione NE

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=complication+enteral+nutrition&source=images&cd=&cad=rja&docid=rLJiMLvXLPJYpM&tbnid=Mg5jzTuvLdpGtM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.encyclopedia.com%2Fdoc%2F1O39-enteralnutrition.html&ei=EVEFUcj5KdHHtAbA2IFI&bvm=bv.41524429,d.Yms&psig=AFQjCNHt12VOG_-80cmws0K9wXo4VV6n_g&ust=1359389330265503

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=enteral+nutrition&source=images&cd=&cad=rja&docid=XFtaSlMh9uSi1M&tbnid=_JPMt3XEQ9AHMM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww.invacaresupplygroup.com%2FProducts%2FisgWeb1%2FPID-ISG714078XZ.aspx&ei=0FEFUdnGLM3BtAb6-IDoCQ&bvm=bv.41524429,d.Yms&psig=AFQjCNE18Npj3XtcYkhKAcl_AIgkjBzY4Q&ust=1359389521157090

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Sistema chiuso

(maggiormente raccomandato)

Contenitori pre confezionati

contenenti formule alimentari

sterili pronte all’uso, da bucare

o raccordare ad apposito deflussore

e collegare alla pompa nutrizionale



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Nutripompa

Apparecchio elettronico con pulsanti e display:

Regolare la nutrizione

Tempo di deflusso della miscela

Volume/minuto

Volume complessivo

Allarmi in caso di:

Occlusione del sondino

Termine miscela



[email protected]

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=enteral+nutrition&source=images&cd=&cad=rja&docid=8JQk0IY6LZ5-4M&tbnid=nhTKyvtCW9v1RM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fdmesupplygroup.wordpress.com%2F2009%2F01%2F05%2Fenteral-nutrition-and-nutrtional-supplements%2Fimpact-enteral-nutrition%2F&ei=0FEFUdnGLM3BtAb6-IDoCQ&bvm=bv.41524429,d.Yms&psig=AFQjCNE18Npj3XtcYkhKAcl_AIgkjBzY4Q&ust=1359389521157090

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1. Per la NE devono essere usate le nutripompe

e si sconsiglia la modalità di infusione a caduta (Racc. B SINPE)

2. Sostituzione set d’infusione e siringhe:

Ogni 24 ore

Nei casi di contaminazione accidentale

3. Massima sterilità e somministrazione NE a

velocità moderata in presenza di digiunostomia


Raccomandazioni generali

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Raccomandazioni generali

[email protected]

4. Lavaggio sociale delle mani ed uso guanti:

Preparazione del set e sacca nutritiva

5. Riduzione disconnessione dal set infusione:

Usare apposita valvola presente nel set d’infusione

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Procedura

Operativa


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Nutrizione Enterale

Materiale

Alimentazione enterale a temperatura ambiente Guanti monouso Traversa monouso Siringone o flacone di alimentazione già pronto Contenitore graduato per alimentazione (se si usa sistema aperto)

Pompa di alimentazione (se richiesto)

Acqua per irrigazione Pinza clampaggio

Procedura NE

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Preparazione paziente

Mettere la p.a. nella

posizione di Fowler nel

letto o seduto su una sedia.

Se la posizione seduta è controindicata, è consigliata

una posizione supina leggermente sollevata, sul lato dx

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Procedura NE trans sondino

INTERVENTO MOTIVAZIONE

1. Preparazione del materiale,

controllo della quantità,

tipo, frequenza

dell’alimentazione enterale

e controllo scadenza

2. Identificare la p.a.

1. L’organizzazione facilita l’esecuzione della

tecnica

Il controllo assicura la

somministrazione della corretta

quantità di alimentazione

I preparati scaduti possono essere

contaminati

2. Assicura che il giusto paziente riceva

l’intervento assistenziale corretto e

previene errori

Procedura NE


[email protected]

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Procedura NE


[email protected]


3. Spiegare la procedura

4. Effettuare lavaggio delle

mani e indossare guanti

5. 1 Verifica posizionamento SNG

Immettere aria e poi

aspirare il contenuto gastrico

3. La spiegazione < l’ansia e migliora la

collaborazione del paziente

5. 1 Prevenire seri problemi respiratori

se il SNG si disloca in trachea o in

un bronco


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5.2 Verificare ristagno

gastrico (R.G.)

Aspirare e misurare la

quantità residua

RG > a 125 ml, ritardare N.E. di

1 ora

R.G. > a 125 ml per 2 ore

consecutive riferire al medico

Da non praticare per digiunostomia

5.2 Valutare l’assorbimento dell’ultima

alimentazione e la capacità digestiva

Procedura NE

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Procedura NE


6. Somministrare

l’alimentazione

NE con sistema aperto:

1. Sacca di alimentazione

2. Boli con siringone

NE con sistema chiuso

Confezione pronta


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Procedura NE


Sacca di alimentazione

7. Appendere la sacca su asta

per fleboclisi a circa 30 cm

altezza sopra il punto di

inserzione del sondino;

tenere il SNG/sonda chiusi

8. Pulire l’apertura del flacone

e riempire sacca + tubo di

connessione

7. Un’altezza adeguata evita

somministrazione troppo veloce

8. La pulizia previene la contaminazione

microbica. Clampare tubo di

connessione dopo averlo riempito

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[email protected]

Procedura NE


9. Connettere il sistema di

alimentazione alla

sonda/SNG

Aprire il clampaggio e

regolare la velocità secondo

indicazioni o permettere

all’alimentazione di durare

oltre 30’


[email protected]

NE con sistema aperto


10. Aggiungere da 30 a 60 ml

acqua quando

l’alimentazione e sul punto

di terminare e lasciarla

scorrere nel tubo di

connessione alla

sonda/SNG per rimuovere

eventuali residui

10. L’acqua pulisce il tubo e rimuove

residui, mantenendo pervia la sonda

e il sondino

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[email protected]



11. Clampare il sondino/sonda

subito dopo la

somministrazione

dell’acqua.

Staccare tubo di

connessione dal sondino e

chiudere quest’ultimo

11. Con il clampaggio si evita l’entrata di

aria nello stomaco; la chiusura

previene l’ingresso di microrganismi

e la fuoriuscita dell’alimentazione


[email protected]



Boli con siringone

(solo a livello gastrico)

7. Rimuovere lo stantuffo del

siringone (60 ml)

8. Connettere il siringone al

sondino/sonda e versare un

dosaggio pre misurato di

alimentazione; aprire il

clampaggio e far defluire

l’alimentazione nel

sondino/sonda

8. Regolare il ritmo dell’alimentazione

abbassando o alzando la siringa

Non forzare la spinta del flusso con lo

stantuffo

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[email protected]



9. Aggiungere dai 30 ai 60 ml

acqua nel siringone quando

la NE sta per finire e farla

scorrere nel sondino

10. Quando il siringone è

vuoto, disconnetterlo dal

sondino/sonda e chiudere

con un tappo o morsetto


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Confezione già pronta con

pompa nutrizionale

7. Rimuovere il tappo della

confezione ed inserire il set di

connessione

8. Appendere il set ad un’asta,

riempire la camera di

gocciolamento per metà

e far riempire il tubo di

connessione

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[email protected]



9. Collegare il set di infusione alla

sonda e regolare la velocità di

gocciolamento nell’arco di

tempo richiesto oppure

collegarlo ad una pompa

nutrizionale

10. Accendere la pompa ed

impostare la velocità

11. Osservare la p.a. durante

la somministrazione e

segnalare sintomi

10.


[email protected]


INTERVENTO

12. Al termine della NE, spegnere la pompa, indossare i guanti,

clampare la sonda/SNG, disconnettere il tubo di connessione

e chiudere sondino

13. Somministrare dai 50 ai 100 ml di acqua attraverso sondino

14. Chiudere il morsetto del sondino prima di terminare

l’introduzione dell’acqua

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[email protected]


INTERVENTO

15. Assicurare il comfort e la sicurezza della p.a.:

- fissare sondino al pigiama

- fissare con medicazione PEG

- mantenere posizione per c.a. 30’

16. Riordinare il materiale

17. Lavare le mani

18. Documentare la procedura attuata


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Obiettivo Prevenzione di infezioni nel punto di inserzione della

sonda

Medicazione PEG

Quando effettuarla Due volte alla settimana.

Ogni volta che si presenta sporca, bagnata o il cerotto

non è ben adeso alla cute.

Tutte le volte che necessita l’ispezione dell’ingresso

cutaneo della sonda.

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Medicazione PEG

Materiale necessario Guanti monouso

Garze

Bastoncini ovattati

Acqua tiepida

Sapone liquido

Antisettico: soluzione iodata


1. Lavaggio sociale delle

mani

2. Indossare guanti

monouso


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Medicazione PEG


3. Pulire delicatamente la

cute con movimenti

circolari verso l’esterno

4. Pulire al di sotto della

flangia di fissaggio

esterno (usare bastoncini

ovattati)

4. Punto di inserzione da tenere sempre

pulito ed asciutto

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Medicazione PEG


5. Ruotare completamente

la base/flangia esterna

della PEG

6. Rimuovere le secrezioni

essiccate o incrostate

7. Disinfettare con

soluzione iodata (primi

giorni)

5. Previene l’adesione/decubito alla

cute

7. Non usare alcol etilico o etere

(possono essiccare eccessivamente

la cute)


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Medicazione PEG


8. Coprire PEG con

medicazione,

soprattutto in caso di

irritazione della cute,

perdita di succhi

gastrici dallo stoma

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Medicazione PEJ

La digiunostomia è generalmente fissata esternamente alla

cute con dei punti di sutura che possono essere facilmente

soggetti a macerazione e/o infezioni.

Modalità e tempi

Medicazioni da eseguire con tecnica sterile

Ogni giorno o ogni volta se ne rilevi la necessità

Porre attenzione ai punti di ancoraggio della sonda

(in caso di macerazione, i punti di sutura devono essere sostituiti

dal chirurgo).


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Farmaci & N.E.

“Non aggiungere farmaci direttamente alla miscela

per NE. Evitare di mescolare insieme i farmaci

destinati ad essere somministrati attraverso un

sondino enterale, tenuto conto dei:

rischi per incompatibilità chimico-fisiche

ostruzione del tubo

alterate risposte terapeutiche di farmaco

Racc. B - ASPEN - Enteral Nutrition Practice Recommendations Journal of

Parenteral and Enteral Nutrition, 2009

16/01/2014

79


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Nutrizione Enterale

Complicanze

Complicanze gastrointestinali 1

2 Complicanze meccaniche

Complicanze settiche

Complicanze metaboliche

3

4


Complicanze N.E.

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http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=enteral+nutrition&source=images&cd=&cad=rja&docid=CFBRoBrmsfrz7M&tbnid=FFrL9Y_tUwgCSM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fdmesupplygroup.wordpress.com%2F2009%2F01%2F05%2Fenteral-nutrition-and-nutrtional-supplements%2Fpump-sets%2F&ei=h1AFUfKBJMTtsgaenoCoBg&bvm=bv.41524429,d.Yms&psig=AFQjCNGtmxHns73Z1aFkkqcoNpPCNqisfQ&ust=1359389192180622

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=complication+enteral+nutrition&source=images&cd=&cad=rja&docid=rsBalGJG2O5P_M&tbnid=wXM5wCm-yXsZdM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.acphospitalist.org%2Farchives%2F2009%2F08%2Fnutrition.htm&ei=EVEFUcj5KdHHtAbA2IFI&bvm=bv.41524429,d.Yms&psig=AFQjCNHt12VOG_-80cmws0K9wXo4VV6n_g&ust=1359389330265503

16/01/2014

80


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Aspirazione

L’aspirazione nelle vie aeree

(conseguente a vomito e rigurgito) è

sicuramente la complicanza più severa

della NE (incidenza 4-70%)


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Aspirazione Cause

1. Posizione supina

2. Ritardato svuotamento gastrico con alto residuo

3. Reflusso gastro-esofageo

4. Sondino di grosso diametro

5. Età del paziente

6. Disordini neuromuscolari (es. diabete)

7. Compromissione dello stato di coscienza

8. Alcuni farmaci (es. antiepilettici)

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Aspirazione Prevenzione

1. Elevare il tronco di 30°sul piano del letto

2. Valutare il residuo gastrico aspirando dal SNG o

PEG (se residuo > 150 cc non somministrare nulla)

3. Uso procinetici, soprattutto nei pazienti ad alto

rischio

4. Evitare la somministrazione in bolo e intermittente


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Diarrea Cause

1. Farmaci

2. Velocità > di somministrazione delle miscele

3. Composizione delle miscele

4. Malnutrizione

5. Concomitanti problemi clinici

6. Infezioni opportunistiche

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Distensione e dolori addominale Cause

1. Velocità di infusione troppo elevate

2. Utilizzo di miscele iperosmolari

3. Temperatura non idonea della miscela

4. Interazione farmaci e nutrienti

5. Intolleranza del paziente alla miscela utilizzata.


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Malnutrizione Cause

1. Valutazione errata dei fabbisogni nutrizionali

2. Interruzione per vari motivi della somministrazione

delle miscele (diarrea, valutazione errata degli

apporti da parte del caregiver…)

Soprattutto a domicilio

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Complicanze meccaniche 2

Cause

1. Irritazione o erosione delle mucosa

2. Ostruzione

3. Dislocazioni accidentali


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Complicanze meccaniche 2

Cause

1. Peritonite precoce

2. Infezione della cute peristomale

3. Dislocazioni accidentali

(verificare spesso il corretto posizionamento)

4. Occlusione

5. Rottura

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Complicanze settiche 3

Frequenti complicanze segnalate in corso di NE

sono le peristomiti dovute alla presenza della

sonda PEG o della digiunostomia:

1.infezione della cute peristomale

2.dermatite micotica

3.infezione della fistola (colonizzazione)


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Complicanze metaboliche 4

Iponatremia Cause

1. Stato di ritenzione idrica, anche da malnutrizione

2. Vomito, eccessive perdite renali di sodio rispetto

all’acqua

3. Utilizzo per lungo tempo di miscele nutrizionali

troppo diluite o a basso contenuto di sodio

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Chirurgia Biliare

Approfondimento

Cap. 40

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Indicazione

Colecistite Infiammazione acuta

colecisti

Colelitiasi Presenza di calcoli

nella colecisti

Piano Assistenziale persona sottoposta Colecistectomia

Tipologia intervento

Colecistectomia laparoscopica Colecistectomia

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=wyWh4pHQQtewwM&tbnid=560awppxNQNTHM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.clinicachirurgica.it%2Fhtml%2Fambulatori.php%3Fid%3D5&ei=o0tdUrfzI7C10QXl1IG4Bw&bvm=bv.53899372,d.ZG4&psig=AFQjCNEJU4ncXRs3eKPi6GW-6m7xTG5O4w&ust=1381932249739830

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Accertamento

Diagnosi Inf. Pianificazione Intervento

Valutazione: risultati


Patologia della colecisti



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Dolore acuto correlato all’incisione chirurgica

Compromissione scambi gassosi correlata alla

presenza di incisione chirurgica a livello addome

Conoscenze insufficienti circa attività di

autoassistenza dopo la dimissione sulla cura

dell’incisione chirurgica, dieta e terapia

farmacologica

Processo di Nursing

Diagnosi

Infermieristiche

Piano Assistenziale persona sottoposta a colecistectomia


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Diminuzione del dolore

Ventilazione adeguata

Conservazione integrità cutanea

Comprensione pratiche di autoassistenza

Assenza di complicanze



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Somministrare analgesici

Aiutare l’assistito nei movimenti

Incoraggiare a tossire, respirare profondamente e

deambulare

Suggerire utilizzo di supporto (cuscino o fascia) per

ridurre dolore in caso di tosse o movimento

Interventi infermieristici Alleviare dolore


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Istruire a respirare profondamente e tossire ogni

ora per prevenire atelectasie

Promuovere deambulazione precoce per prevenire

complicanze polmonari e tromboflebite


Migliorare stato

respiratorio


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Interventi infermieristici Gestione drenaggio biliare


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=7bB0repegL_y_M&tbnid=GYAYWCPi4vTBzM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fintranet.tdmu.edu.ua%2Fdata%2Fkafedra%2Finternal%2Fi_nurse%2Fclasses_stud%2Fen%2FBSN-(4y)%2F4%2520year%2FSpring%2520semester%2FNursing%2520Care%2520of%2520Adults%25203%2F12%2520Interventions%2520for%2520Clients%2520with%2520Problems%2520of%2520the%2520Gallbladder%2520and%2520Pancreas.htm&ei=w0FdUrGyJaK30QWpkoHgDw&bvm=bv.53899372,d.bGE&psig=AFQjCNHy8rNuiFt7xdu4_3cbEJTiOn7Qpg&ust=1381929767417956

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Mantenere connesso drenaggio a sistema di

raccolta

Monitorare segni e sintomi di infezione, perdita di

bile in cavità e ostruzione del drenaggio

Segnalare presenza di dolore, nausea e vomito,

perdite dalla breccia del drenaggio, feci acoliche



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Cambiare frequentemente medicazione drenaggio

se fuoriuscita di bile (irritante per la cute)

Documentare volume, colore e caratteristiche della

bile raccolta e svuotata ogni 24 ore

Per prevenire totale perdita di bile, possibile

prescrizione di posizionamento di drenaggio al di

sopra del livello addominale



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Dopo qualche giorno è possibile dover pinzare il

drenaggio un’ora prima e dopo ogni pasto per

favorire passaggio di bile nel duodeno facilitando

la digestione

Dopo 7-14 gg il drenaggio viene rimosso

Educare l’assistito all’autogestione dello stesso

dopo dimissione



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Educare alla gestione post dimissione

1. Rassicurare su possibile dislocazione

2. Fornire indicazioni per valutare drenaggio e sito d’inserzione (da mantenere pulito ed asciutto)

3. Insegnare tecnica di possibile irrigazione con fisiologica sterile per garantire pervietà del drenaggio

4. Educare circa i sintomi di infezione

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Processo di Nursing


1. Riferisce riduzione del dolore

2. Dimostra adeguata funzione respiratoria

3. Presenta cute integra a livello della breccia del

drenaggio



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Approfondimento

Cap. 25

Chirurgia Toracica

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=MQyTBzO2J4u3NM&tbnid=10xT1b-stAeOMM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.poliambulatoriosanpaolo.it%2F&ei=t1ddUrG4D-350gWxzIDoCQ&bvm=bv.53899372,d.bGE&psig=AFQjCNEi0WnepIVajcotVvy-qjtkXEsmig&ust=1381935405254648

16/01/2014

92

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Tipologie di interventi

Pneumonectomia

Rimozione dell’intero polmone, indicato in caso di

cancro, ascesso polmonare, bronchiectasie

Lobectomia

Asportazione di un solo lobo polmonare, quando

interessamento unico lobo, indicato in caso di K

broncogeno, tumori benigni, tumori maligni

metastatici, infezioni micotiche

Piano Assistenziale persona sottoposta a Chirurgia Toracica

[email protected]


Tipologie di interventi

Segmentectomia (Resezione segmentaria)

Quando la patologia è limitata ad un unico

segmento

Videotoracoscopia

Procedura endoscopica che permette di guardare

all’interno del torace senza praticare incisione;

indicato per prelievi bioptici, PNX spontaneo o

diagnosi versamenti e masse pleuriche


16/01/2014

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Assistenza infermieristica pre-operatoria

Favorire espettorazione secrezioni

Ridurre il rischio di atelectasia o di infezione

respiratoria post-operatorie

Interventi

1. Umidificazione delle vie aeree

2. Drenaggio posturale e percussioni toraciche

3. Valutazione quantità di escreato


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Educare la persona assistita

1. Fornire informazioni circa la procedura chirurgica

ed anestesiologica, della presenza di drenaggi

nel post operatorio

2. Informare sulla possibilità di O2 terapia p.o. e

possibile uso di ventilatore meccanico

3. Informare sull’importanza del riposizionamento

nel letto per favorire il drenaggio delle secrezioni


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Educare la persona assistita

4. Istruire all’uso dello spirometro incentivante, alla

respirazione diaframmatica (già nel pre-op.)

5. Istruire sulla corretta modalità di tossire

(immobilizzazione ferita, uso di cuscino)

6. Informazioni sulla necessità di monitoraggio

continuo e piano terapeutico post operatorio


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Accertamento




Chirurgia Toracica




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Compromissione scambi gassosi correlata alla

malattia respiratoria e all’intervento chirurgico

Liberazione inefficace vie aeree correlata malattia,

anestesia e dolore

Dolore acuto correlato alla ferita chirurgica, drenaggi

Compromissione mobilità a.i.

Insufficiente conoscenza tecniche autocura

domiciliari

Processo di Nursing

Diagnosi Infermieristiche

Piano Assistenziale persona sottoposta a Chir. Toracica

[email protected]


Processo di Nursing


Distress respiratorio

Aritmie cardiache

Atelectasia

Emorragia

Edema polmonare


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Miglioramento scambi gassosi e della respirazione

Miglioramento liberazione vie aeree

Sollievo dal dolore

Mantenimento idratazione e stato nutrizionale

Apprendimento tecniche di autocura

Assenza complicanze


Piano Assistenziale persona sottoposta a Chir.Toracica

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Nell’immediato post-operatorio rilevare: stato di

coscienza, caratteristiche del respiro, P.A., F.C.,

ferita chirurgica, drenaggi ogni 15’ prime 2 ore

Monitoraggio ossigenzazione: saturimetro, EGA,

gestione catetere arterioso


Migliorare scambi

gassosi e respirazione


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Respirazione diaframmatica

Spirometria incentivante (vedi II parte)

Appena possibile mantenere rialzo letto di 30-40°

per facilitare la respirazione

Favorire cambi di posizione a letto e promuovere

mobilizzazione precoce


Migliorare scambi

gassosi e respirazione


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Aspirazione endotracheale se presente tubo et

Aspirazione nasotracheale per stimolare la tosse

(da usare solo in caso di inefficacia altri metodi)

Tossire: almeno ogni ora nelle prime 24 (seduto a

letto con piedi appoggiati su un supporto)

Percussioni toraciche da associare a tosse in caso

di presenza di crepitii


Migliorare liberazione

vie aeree


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Valutare caratteristiche del dolore: somministrare

farmaci analgesici (s.p.)

Valutare effetti degli oppiacei sulla respirazione

Aiutare l’assistito nell’assumere posizioni diverse ed

antalgiche (ogni 2h)

Controllare area ferita chirurgica

Predisporre pompa di infusione (PCA) s.p.

Interventi infermieristici Alleviare il dolore


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Processo di Nursing


1. Dimostra miglioramento degli scambi gassosi (valori EGA

stabilizzati)

2. Vie aeree pervie (tosse profonda ed efficace, suoni

respiratori puliti, assenza di rumori respiratori)

3. Riduzione del dolore (ridotto ricorso ad analgesici)

4. Riferisce meno ansia

5. Comprende le cure ed aderisce alla terapia



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Interventi infermieristici Gestione drenaggio toracico


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Gestione drenaggio toracico


Il drenaggio toracico è un dispositivo che

favorisce la fuoriuscita di liquidi o gas da una

cavità preesistente o neoformata (cavo

pleurico, cavo pericardico, nel mediastino).

Drenaggio pleurico: cavità pleurica

Drenaggio mediastinico: mediastino

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=amjFYlTzg5t5YM&tbnid=AKKFnJq3zw7RhM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.blebinfo.co.uk%2FphpBB2%2Fviewtopic.php%3Ft%3D10&ei=3JpjUvqdCYmd0AWFs4CYBQ&bvm=bv.54934254,d.bGE&psig=AFQjCNGpyPzYdZusG1OGM6sOCE7nxRgMug&ust=1382345752289242

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=IJfaUKFcfPomYM&tbnid=RQqJC03EWWfZoM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fmedical-dictionary.thefreedictionary.com%2Fchest%2Btube&ei=gptjUvzJIoLB0QWt0IHADw&bvm=bv.54934254,d.bGE&psig=AFQjCNGpyPzYdZusG1OGM6sOCE7nxRgMug&ust=1382345752289242

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Indicazioni

Trauma toracico (PNX, emotorace, versamento

pleurico..): posizionamento con tecnica a torace

chiuso

Drenaggio post operatorio (toracotomia,

sternotomia) posizionamento con tecnica a torace

aperto.


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PNX Polmone

riespanso

Indicazioni

16/01/2014

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Gestione drenaggio toracico Indicazioni

Emotorace

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Scopo

Evacuare aria, liquido o sangue contenuti nello

spazio pleurico e mediastino ripristinando la

fisiologica pressione negativa, permettendo la ri-

espansione del polmone dopo intervento chirurgico

o trauma


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Tubo endotoracico

Sistema di connessione

Sistema di raccolta

Gestione drenaggio toracico Componenti

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Tubo endotoracico

• MATERIALE

PVC o silicone

• CARATTERISTICHE

Flessibilità – Morbidezza – Radiopacità

• CALIBRO

20 - 28 F per PNX - 28 - 32 per versamento

• LUNGHEZZA

Circa 40 cm adulto


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=7Wq9bxzePUtwkM&tbnid=KhXOAROINePDfM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.reamondor.aphp.fr%2F01drain.htm&ei=aBdmUpDmCanM0AW_o4GYAQ&bvm=bv.55123115,d.d2k&psig=AFQjCNFcZddimGh-oN1DE74hX4IBIITrIQ&ust=1382508598110963

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Sistema di connessione

• Tubi di raccordo (Y) confluenza di uno o più

drenaggi endotoracici

• Tubo collettore: collega i tubi di raccordo o il

drenaggio endotoracico al sistema di raccolta


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Sistema di raccolta

CARATTERISTICHE

- antireflusso

- raccolta liquidi

- permettere aspirazione (s.o.)

• SISTEMA PASSIVO

Sistema compatto a caduta

• SISTEMA ATTIVO

Connesso ad un sistema di aspirazione continua.


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Sistema di raccolta compatto monouso

Sistema con valvola ad acqua

(3 camere: 1 raccoglie materiale drenato, 1 con valvola ad

acqua, 1 controllo aspirazione con liquido)

Sistema con valvola ad acqua ed aspirazione a secco

( 3 camere: 1 raccoglie materiale drenato, 1 valvola ad

acqua, 1 controllo aspirazione a secco)


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Camera 1

Valvola ad acqua

Permette l’uscita dell’aria o

liquido dallo spazio pleurico

(funge da valvola unidirezionale)

Riempire la camere sino a 2

cmH2O


Sistema di raccolta compatto monouso (3 camere)

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Camera 2

Camera di aspirazione

(Sistema con valvola acqua)

Riempire la camera sino al livello

di aspirazione prescritto (-15 o -

20 cm H20)

La forza dell’aspirazione toracica è

determinata dal livello di H20 nella

camera di aspirazione



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Camera 2

Camera di aspirazione (Sistema con aspirazione a secco)

Al posto dell’acqua c’è una valvola

unidirezionale meccanica e un

quadrante per regolare l’intensità

dell’aspirazione



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Camera di aspirazione (Sistema con aspirazione a secco)

VANTAGGI

Permette una pressione di aspirazione maggiore, fino a 40 cm H2O

> Precisione nell’impostazione della pressione, non risente di variabili

legate all’evaporazione della colonna d’acqua

E’ silenziosa e fornisce maggior qualità di degenza del paziente

Controllo più accurato da parte del personale infermieristico



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Camera 3

Camera di raccolta

Raccoglie tutto il liquido che si

forma nel cavo pleurico; è

graduata per la misurazione del

liquido drenato



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Sistema compatto monouso

VANTAGGI

• Indicazione del funzionamento dell’aspirazione

• Presenza di una valvola unidirezionale più efficace

• Presenza di un manico che ne permette l’ancoraggio al

letto e la deambulazione del paziente

• Buona capienza della camera di raccolta

• Riduzione del rischio settico legato alla manipolazione

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Obiettivi dell’assistenza infermieristica

1. Mantenimento della sterilità

2. Mantenimento della pervietà

3. Valutazione del secreto per quantità e qualità

4. Educazione della persona portatrice di drenaggio

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108

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Assistenza per sistema drenaggio toracico


1. Identificare la p.a.

2. Fornire spiegazioni sulla

procedura

3. Effettuare il lavaggio delle mani

4. Indossare guanti puliti

5. Valutazione sistema drenaggio:

scoprire la p.a. ed osservare

medicazione sito di inserzione

del drenaggio (asciutta, intatta

e occlusiva)

1. Assicura che il giusto paziente

riceva l’intervento assistenziale

corretto e previene errori

5.

[email protected]




6. Controllare che tutte le

connessioni siano chiuse in

modo sicuro. Palpare sito di

inserzione (enfisema s.c.)

7. Controllare che i tubi non siano

attorcigliati; mantenere sistema

di raccolta sotto il sito di

inserzione

6. Se persiste o presente in maniera

marcata possibile posizione

inadeguata del drenaggio e/o perdita

d’aria

7.

https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=nmERFxFRmIUHoM&tbnid=aAZj6y1YMz4UiM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fgmep.org%2Fmedia%2F13594&ei=2ztmUon2HZCY0QXHmYBo&bvm=bv.55123115,d.bGE&psig=AFQjCNGY2H7vRDWHouq6VEBiXrw_s-9NHA&ust=1382517984360152

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[email protected]




8. Se è prescritta l’aspirazione,

verificare il gorgoglio nella

camera di aspirazione

9. Valutare la quantità e il tipo di

fluidi drenati (registrare ad ogni

cambio quanto drenato)

10. Sostituire sistema di raccolta

se si riempie

11. Togliersi i guanti e praticare

lavaggio delle mani

9. Sangue/liquido emorragico

Siero/versamento pleurico

Pus/liquido purulento

Aria

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Cambiare sistema drenaggio toracico


1. Procurarsi pinze da presa,

nuovo sistema di drenaggio e

flacone acqua sterile

2. Aggiungere acqua nella camera

valvola ad acqua (2 cm o

secondo costruttore)

3. Indossare guanti puliti

4. Applicare pinza da presa tra 1,5

e 2,5 cm dal punto di

inserzione

4.

16/01/2014

110

[email protected]




5. Togliere l’aspirazione dal sistema

di drenaggio in uso

6. Tagliare o rimuovere

attentamente cerotto di fissaggio

sul punto di connessione tra

tubo drenaggio e sistema di

drenaggio

7. Staccare il sistema di drenaggio

senza tirare tubo toracico

6.

[email protected]




8. Prendere l’estremità del tubo

toracico sterile ed inserire

l’estremità del nuovo sistema

di drenaggio

9. Rimuovere le pinze da presa

10. Riconnettere l’aspirazione

11. Assicurare connessione tra le

parti applicando cerotto o

bende

8.

16/01/2014

111

[email protected]


Rimozione drenaggio toracico

MATERIALE

• D.P.I. (guanti, sovracamice, occhiali/maschera protettivi,

mascherina) operazione ad alto rischio di

contaminazione!

• Due klemmer

• Pinza / forbice / bisturi

• Telo

• Materiale per medicazione sterile

• Siringa con lidocaina 2%

• Materiale per medicazione compressiva

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Rimozione drenaggio toracico

PROCEDURA

Collaborazione e istruzione tra medico infermiere e paziente

• Il medico taglia il filo di sutura di ancoraggio del DRN

• Il medico invita il pz. a inspirare ed espirare profondamente

• L’infermiere sfila rapidamente il DRN

• IMPORTANTE è SFILARE IL DRN PIÙ VELOCEMENTE

POSSIBILE in quanto la manovra può richiamare aria nel cavo

pleurico (rischio di PNX)

• Il medico comprime in maniera occlusiva subito la breccia

• L’infermiere esegue la medicazione e somministra analgesici s.o.

16/01/2014

112

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Valvola di Heimlich

Rappresenta il più semplice dei dispositivi

antireflusso grazie ad un valvola unidirezionale

(membrana a secco)

• Una delle sue estremità viene collegata al tubo

endotoracico e l’altra ad un sacchetto di raccolta con sfiato

ed è indicata in caso ci sia pochissimo liquido da drenare

[email protected]




Valvola di Heimlich

VANTAGGI

poco ingombrante

permette la deambulazione

SVANTAGGI

si ottura rapidamente in caso di coaguli

deve essere cambiata di frequente.

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113

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Valvola di Heimlich

[email protected]

Piano Assistenziale

persona sottoposta

a cardiochirurgia


Approfondimento

Cap. 28-29

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=2B-nI5Uz_wEUDM&tbnid=Fxi66H61dNCmlM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.scielo.br%2Fscielo.php%3Fpid%3Ds1806-37132008000800004%26script%3Dsci_arttext%26tlng%3Den&ei=cDtmUo7WIo_30gXvu4DgAg&bvm=bv.55123115,d.bGE&psig=AFQjCNGY2H7vRDWHouq6VEBiXrw_s-9NHA&ust=1382517984360152

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=KhmGL0WRi8hjbM&tbnid=9LakuBiSaxAijM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.sigma.ba%2Frazonoda%2Fjeste-li-znali%2F&ei=ZoZzUq2UKKGm0QXwoIHgDw&psig=AFQjCNETybisCkwujbzfEXOjKFAlsLBq2Q&ust=1383389100007810

16/01/2014

114

[email protected]


Piano Assistenziale persona sottoposta a cardiochirurgia

Modalità intervento

1. A cuore battente Esecuzione di bypass senza arrestare il cuore e senza la circolazione

extra-corporea (20%)

2. Cuore battente in circolazione extra-corporea

3. Cuore fermo con CEC (arresto cardioplegico) La maggior parte degli interventi che si fanno sono a cuore fermo con CEC

+ arresto cardiaco (CARDIOPLEGICO)

(6 ore di tempo per effettuare l’intervento, dopo 6 ore il cuore va in necrosi

quindi deve essere ri-perfuso.

[email protected]



Tipologie di intervento

Rivascolarizzazione coronarica (bypass coronarico)

Valvulopatie (valvuloplastica, sostituzione valvolare)

Difetto del setto (riparazioni setto)

Trapianto cardiaco ( cardiomiopatia, cardiopatie

ischemiche, congenite, valvulopatie, rigetto trapianto)

Innesti vascolari o endoarterectomia

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115

[email protected]


Accertamento




CARDIOCHIRURGIA



[email protected]


Valutazione delle condizioni di base dell’assistito,

aspetto fisico, psicologico e sociale

Valutazione del livello di autonomia, presenza di

supporto

Valutazione fisica: P.V., stato nutrizionale,

idratazione, peso

Valutazione psicosociale: ansia, conoscenze e

comprensione intervento chirurgico, coping

Processo di Nursing Accertamento



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[email protected]


Paura correlata alla procedura chirurgica e

all’incertezza dei risultati

Insufficiente conoscenza correlata alla procedura

chirurgica e al decorso post operatorio

Inefficace perfusione tissutale cardiaca correlata alla

diminuzione del flusso coronarico

Processo di Nursing

D.I. Pre-operatorie


[email protected]


Processo di Nursing

Problemi collaborativi/ potenziali complicanze pre-operatorie

Angina

Grave stato di ansia

Aritmie cardiache


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[email protected]


Processo di Nursing Pianificazione Pre-operatoria


Riduzione della paura

Apprendimento informazioni relative

all’intervento chirurgico e decorso post

operatorio

Prevenzione complicanze

[email protected]


Riduzione gittata cardiaca correlata a perdita di sangue,

alla compromissione funzione cardiaca

Compromissione scambi gassosi da trauma chirurgico

toracico

Inefficace perfusione tissutale renale da < G.C., emolisi e

vasocostrittori

Dolore acuto da trauma chirurgico e drenaggi

Insufficiente conoscenza rispetto ad attività di autocura

Processo di Nursing

D.I. Post-operatorie


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Processo di Nursing

Problemi collaborativi/ potenziali complicanze post-operatorie

IMA, insufficienza cardiaca

Arresto cardiaco

EPA, embolia polmonare, PNX,

emotorace, versamento pleurico

Emorragia

IRA o IRC

Infezioni

Insufficienza epatica


[email protected]


Processo di Nursing


Ripristino gittata cardiaca

Adeguatezza scambi gassosi

Mantenimento bilancio idro-elettrolitico

Alleviare dolore

Mantenimento adeguata perfusione renale

Apprendimento attività di autocura


Pianificazione Post-operatoria

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[email protected]


Interventi infermieristici Ripristino gittata cardiaca


Valutazione continua delle condizioni cliniche dell’assistito:

monitoraggio PVC, Pressione polmonare arteriosa, PA, FC

P.A. ogni 15’ fino a stabilizzazione, in seguito ogni 1-4

ore/24h fino ad ogni 8-12h

Monitoraggio DIURESI ogni ½-1 h e successivamente in

occasione controllo PV

Valutare presenza di emorragia (sangue dal drenaggio,

ipotensione, tachicardia) prepararsi all’eventuale

somministrazione di emoderivati o soluzioni e.v.

[email protected]



Mantenere adeguati

scambi gassosi


Mantenere la ventilazione meccanica fino alla ripresa

capacità respiratoria autonoma

Monitoraggio valori emogasanalisi e parametri respiratori

Aspirare le secrezioni tracheobronchiali usando procedure

rigorosamente asettiche

Assistere la persona nel processo di svezzamento dal

ventilatore e durante la rimozione del tubo endotracheale

Dopo estubazione favorire la respirazione profonda, la tosse

e la mobilizzazione

16/01/2014

120

[email protected]



Alleviare dolore


Annotare la qualità, il tipo, la sede, l’intensità e la

durata del dolore

Incoraggiare l’assunzione di farmaci analgesici ad

intervalli fissi per le prime 24-72 ore

Rilevare effetti collaterali come la letargia,

l’ipotensione, la tachicardia e la depressione

respiratoria

[email protected]



Mantenimento adeguata

perfusione renale


Misurare diuresi ogni ½-4 ore fino a che l’assistito è

in T.I., in seguito ogni 8-12 h per tutta la durata

della degenza

Monitorare valori di laboratorio (azotemia,

creatinina, elettroliti urinari e plasmatici)

Prepararsi alla somministrazione di eventuali

diuretici

16/01/2014

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[email protected]


Interventi infermieristici Educare all’autocura


Dieta da seguire e controllo del peso corporeo

Graduale aumento delle attività

Attività ed esercizi fisici

Respirazione profonda, tosse efficace

Terapia farmacologica

Rilevazione polso arterioso

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Fornire istruzioni orali e scritte

Programmare sedute di insegnamento per

rafforzare addestramento

Coinvolgere i familiari nel programma educativo

Fornire riferimenti e numeri utili da contattare in

caso di necessità

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Processo di Nursing


1. Mantenimento di adeguata gittata cardiaca, scambi gassosi

e bilancio idro-elettrolitico

2. Eliminazione del dolore

3. Guarigione ferita chirurgica

4. Esecuzione di attività di autocura e visite di controllo

5. Rispetto delle indicazioni dietetiche e modificazione stile di

vita

6. Assenza di complicanze


[email protected]

Piano Assistenziale

persona sottoposta

a chirurgia urologica


Approfondimento

Cap. 44-45

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Piano Assistenziale persona sottoposta urochirurgia

Tipologia chirurgia

Chirurgia renale: rimozione calcoli, inserimento tubo di

drenaggio (nefrostomia), asportazione rene per nefropatia

monolaterale, carcinoma renale o trapianto renale

Chirurgia oncologica: tumori della vescica, renali, pelvi

renale, ureteri e prostata (TURP e prostatectomia VL/Open)

Chirurgia urogenitale: varicocele, idrocele, correzioni

incontinenza urinaria

Chirurgia per litiasi urinaria e renale

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Chirurgia renale Neoplasie

Adenocarcinoma: 85% di tutti i tumori renali

Incidenza e fattori di rischio: sesso maschile, > massa

corporea, fumo di sigarette, esposizione professionale a

sostanze chimiche (derivati del petrolio), rene policistico

Metastasi precoci: polmoni, ossa, fegato, cervello e rene

controlaterale

Trattamento chirurgico VL o a cielo aperto:

1. Nefrectomia radicale

2. Nefrectomia parziale

16/01/2014

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[email protected]



Chirurgia renale Diagnosi infermieristiche

Inefficace liberazione delle vie aeree correlata alla sede

chirurgica

Inefficace modello di respirazione correlata all’incisione

chirurgica e all’anestesia

Dolore acuto correlato alla posizione assunta dall’assistito

sul tavolo operatorio e alla distensione addominale

Ritenzione urinaria correlata al dolore, immobilità e

anestesia

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INFERMIERISTICA APPLICATA ALLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA Piano Assistenziale persona sottoposta urochirurgia

Chirurgia renale Interventi infermieristici

DRENAGGIO URINARIO

Mantenere diuresi adeguata

Accertare e documentare volume,

colore, tipo, caratteristiche

Accertare pervietà del sistema di

drenaggio urinario

Riferire tempestivamente diminuzione e/o interruzione del

drenaggio

Manipolare drenaggi e cateteri in asepsi

Adottare sistemi di drenaggio a circuito chiuso

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Pj7hUUfW3uFHWM&tbnid=9b9278T7G3dd3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.ausl.rn.it%2FMateriali%2Finfermieri-per-il-cittadino%2Fcura%2520paziente%2Fcatetere-vescicale.html&ei=iJW-UtDnMsHStQa1oID4Bg&bvm=bv.58187178,d.d2k&psig=AFQjCNHPuboF-nUmlbeGlFyY3JYG7X1B1A&ust=1388308199242195

16/01/2014

125

[email protected]



Chirurgia vescicale Neoplasie

Carcinoma vescicale (+ carcinoma prostata) più frequente

neoplasia maligna

Frequente in soggetti di età compresa tra i 50 e i 70 anni

4 volte più frequente negli uomini

Fattori di rischio: fumo di sigaretta, esposizioni a carcinogeni

ambientali: coloranti, concerie di pellame, vernici; metastasi

di una neoplasia CA prostatico, colon e retto

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Chirurgia vescicale Approccio chirurgico

Neoplasia benigna: resezione transuretrale (TURV)

Neoplasia maligna: cistectomia semplice o radicale

Uomo: asportazione vescica, prostata, vescicole seminali

Donna: asportazione vescica, porzione inferiore ureteri,

utero, ovaie, tube, uretra

CISTECTOMIA = DERIVAZIONE URINARIA

16/01/2014

126

[email protected]


Assistenza paziente urostomizzato

Esclusione del reservoir

vescicale con deviazione

del flusso verso la cute o

il lume intestinale

DERIVAZIONE URINARIA O UROSTOMIA

Classificazione

UROSTOMIA

Temporanea Permanente


Assistenza paziente urostomizzato

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Pielostomia

Nefrostomia

Cistostomia Esterne

Interne

Pielostomia

Nefrostomia

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[email protected]



Cistostomia o Epicistostomia

E’ il più semplice sistema di derivazione vescicale esterna

nell’impossibilità/necessità di posizionare un catetere

vescicale transuretrale

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Urostomie temporanee

Cistostomia

Punta “Pigtail”

Punta “Malecot”

Foley siliconato forato

in punta

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[email protected]



Urostomie temporanee: CISTOSTOMIA

INDICAZIONI Impossibilità al cateterismo retrogrado (stenosi serrate,

sclerosi del collo vescicale).

Traumi uretrali (anche false strade).

Prostatite acuta, ascesso prostatico

Ritenzione urinaria cronica completa con distensione vescicale.

Fistole uretro-intestinali.


UROSTOMIA TEMPORANEA: CISTOSTOMIA

[email protected]

16/01/2014

129

[email protected]


UROSTOMIA TEMPORANEA / DEFINITIVA

NEFROSTOMIA – PIELOSTOMIA

Posizionamento di un

tubo di drenaggio

nelle cavità escretrici

intrarenali mediante

puntura del rene sotto

guida ecografica

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INDICAZIONI

DERIVATIVA

In tutte le situazioni in cui si renda necessaria la derivazione temporanea o definitiva delle urine (IRA ostruttiva; ostruzioni neoplastiche)

TERAPEUTICA

Drenaggio di raccolte, infusione di farmaci, preludio a trattamenti endourologici


NEFROSTOMIA – PIELOSTOMIA

16/01/2014

130

1. Rimuovere delicatamente la

medicazione prestando

attenzione a non tirare il

cateterino e/o rimuovere

la placca

2. Pulire accuratamente la

zona con soluzione

fisiologica e garze sterili.


NE

FR

OS

TO

MIA

: M

ED

ICA

ZIO

NE

[email protected]


NE

FR

OS

TO

MIA

: M

ED

ICA

ZIO

NE

[email protected]

3. Applicare nella zona di

inserzione del cateterino,

pomata di iodopovidone.

4. Posizionare il catetere al

centro di due garze sterili

tagliate a “coda di rondine”

e sovrapporre altre garze.

16/01/2014

131


NE

FR

OS

TO

MIA

: M

ED

ICA

ZIO

NE

[email protected]

5. Fissare con un cerotto

ampio.

6. Ancorare con cerotto tubo

nefrostomia per evitare

inginocchiamenti o piegature

dello stesso

7. Controllo quotidiano della

medicazione; se non sporca

e/o umida può essere

sostituita 2/3 - settimana.


NEFROSTOMIA: TIPOLOGIA DI MEDICAZIONE

[email protected]

16/01/2014

132


NEFROSTOMIA: TIPOLOGIA DI MEDICAZIONE

[email protected]

[email protected]


UROSTOMIA DEFINITIVA ESTERNA


Stomia doppia Stomia singola

16/01/2014

133

[email protected]




Stomia doppia Stomia singola

[email protected]




INDICAZIONI

Neoplasie vescicali

Carcinosi diffusa delle pelvi

Infiammazioni croniche della vescica

- Cistite interstiziale

- Cistite post-attinica

Vescica neurologica

Traumi vescicali e uretrali

16/01/2014

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[email protected]




SPLINT URETERALI

Le derivazioni ureterocutaneo dirette necessitano

sempre dell'uso di un catetere a permanenza

(splint ureterali) al fine di prevenire la stenosi del

lume e favorire il deflusso dell’urina

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Nursing ureterocutaneostomia

1. SOSTITUZIONE SISTEMA DI RACCOLTA

- MONOPEZZO = Tutti i giorni

- DUE PEZZI = 1 sacca al giorno – 1 placca ogni 2-3 gg

2. VERIFICA DELLA PERVIETA’ SPLINT

3. SOSTITUZIONE DELLO SPLINT

URETERALE OGNI 20 - 25 GIORNI

16/01/2014

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[email protected]




Sostituzione splint o tutore ureterale

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Lavaggio splint

o tutore ureterale


16/01/2014

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[email protected]



Prelievo

per

urinocoltura


16/01/2014

137

16/01/2014

138

Si

16/01/2014

139

No

[email protected]



Uretero-ileo-cutaneostomia (sec. Bricker)

Ileal C

on

du

it

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=22c0snNt5fl4QM&tbnid=61CiYg8pFZtSgM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fweb.squ.edu.om%2Fmed-Lib%2FMED_CD%2FE_CDs%2FMedical%2520Surgical%2520Nursing%2520Reviews%2520%26%2520Rationales%2Fchet_hogan_medsurg_1%2Fchapter6%2Fmultiple2%2Fdeluxe-content.html&ei=puq_UqvtB8aLtQbEwoHgAQ&bvm=bv.58187178,d.d2k&psig=AFQjCNGvifzkuY9Hv0gGlevOdC5d3szqoA&ust=1388395501221386

16/01/2014

140

[email protected]




Ileal C

on

du

it

[email protected]




Un solo stoma

Non reflusso urinario dalla sacca di raccolta

Minor incidenza di infezioni

Minor incidenza di idronefrosi

Maggior protezione dell’emuntorio renale

VANTAGGI (rispetto alla UCS)

LIMITI

Produzione di muco

16/01/2014

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[email protected]




Nursing UICS post operatorio immediato

1 2

[email protected]





3 4

16/01/2014

142

[email protected]





5 6



Nursing uretero-ileo-cutaneostomia

1. SOSTITUZIONE SISTEMA DI RACCOLTA

- MONOPEZZO = Tutti i giorni

- DUE PEZZI = 1 sacca al giorno 1 placca/2-3 giorni

[email protected]

16/01/2014

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Uretero-ileo-cutaneostomia

Prelievo delle urine

Urinocoltura Può essere usato un sacchetto di raccolta sterile (es. per neonati)

Esame chimico-fisico Le urine possono essere prelevate anche dal sacchetto di raccolta, purchè le urine siano fresche

Immagini di Mara Marchetti

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UROSTOMIA DEFINITIVA INTERNA CONTINENTE

Neovescica ileale (Sacca di Kock)

Trapianto degli ureteri su una sezione isolata di intestino tenue o su un

segmento ileocolico e creazione

di un meccanismo o valvola di continenza.

L’urina viene drenata inserendo un catetere nello stoma

[email protected]

16/01/2014

144


UROSTOMIA DEFINITIVA INTERNA CONTINENTE

Ureterosigmoidostomia

Trapianto degli ureteri nel sigma.

L’urina fluisce attraverso il colon ed

esce dal retto con conseguente modifica della consistenza delle feci

(diarrea acquosa)

[email protected]

[email protected]


Approfondimento

Cap. 47

Piano assistenziale

Chirurgia Ginecologica

https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Z9M2pyeAKQNe9M&tbnid=2nkHFetZkC2nGM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww.md.com%2Fspecialties%2Fobstetrics-gynecology&ei=t_O_UuXNIMmotAa-24HADQ&bvm=bv.58187178,d.d2k&psig=AFQjCNE4xHe5hHfAvteql5dkVqAtSGD0xQ&ust=1388397796086838

16/01/2014

145

[email protected]


Piano Assistenziale chirurgia ginecologica

Tipi di intervento

Patologie strutturali: cistocele, rettocele, prolasso

uterino

Patologie benigne: cisti del Bartolini, cisti ovariche,

ovaio policistico, fibromi uterini, endometriosi

Patologie maligne: cancro cervice, uterino, ovarico,

vaginale

[email protected]


Accertamento




CHIRURGIA GINECOLOGICA (ISTERECTOMIA)




16/01/2014

146

[email protected]


Ansia correlata alla diagnosi di cancro, alla paura

del dolore, perdita della possibilità di avere figli

Disturbo dell’immagine corporea correlata alla perdita della

fertilità, timori relativi alla sessualità

Dolore acuto correlato all’intervento chirurgico

Insufficiente conoscenza degli aspetti perioperatori

dell’isterectomia e misure di autocura

Processo di Nursing


Piano Assistenziale chirurgia ginecologica (Isterectomia)

[email protected]


Processo di Nursing

Problemi collaborativi/ potenziali complicanze pre-operatorie

Emorragia

Trombosi venosa

profonda

Disfunzione vescicale


16/01/2014

147

[email protected]





Accettazione della perdita uterina

Sollievo dal dolore e malessere

Aumento conoscenze di autocura


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Rassicurazioni sul fatto che la vagina rimarrà intatta,

con ripresa dell’attività sessuale dopo guarigione

dei tessuti interessati

Mostrare interesse, sensibilità ad accogliere ansie e

timori per aiutare la donna ad affrontare e superare

con equilibrio l’intervento chirurgico


Miglioramento

immagine corporea


16/01/2014

148

[email protected]


Emorragia

1. Valutare l’entità del sanguinamento

2. Monitorare PV

3. Esaminare aspetto della medicazione e stato del

drenaggio

4. Istruire sulle modalità per favorire la guarigione

della ferita ed evitare il sanguinamento post-

operatorio


Monitoraggio e trattamento

complicanze


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Disfunzione vescicale

1. Gestire CV nel post operatorio

2. Valutare la minzione post rimozione CV

3. Esaminare addome per rilevare distensione

4. Stimolare la minzione con diverse misure

(accompagnare in bagno; versare acqua calda

sul perineo; cateterizzazione estemporanea o a

permanenza in base al caso)



complicanze


16/01/2014

149

[email protected]


Processo di Nursing


Dimostra riduzione dell’ansia

Non mostra segnali relativi all’alterazione dell’immagine

corporea

Non presenta dolore

Mostra conoscenza e comprensione dei vari aspetti

dell’autocura

Piano Assistenziale chirurgia ginecologica

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Approfondimento

Cap. 48

Piano assistenziale

Chirurgia mammaria

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=bVEqJBXdi4TYLM&tbnid=68zxVrs3bZfNOM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicinalive.com%2Fmedicina-tradizionale%2Foncologia%2Fcancro-seno-donne-sicure-chirurgia-preventiva%2F&ei=aJXTUt3bKMjQtAb43oHoDQ&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNG07TWLLzgQgJIXNfcfjf3YYBV-sw&ust=1389684441327461

16/01/2014

150

[email protected]


Patologie mammarie maligne

Carcinoma duttale in situ

Carcinoma invasivo

Carcinoma infiammatorio

L’80% dei tumori maligni della mammella viene diagnosticato

dopo i 50 anni di età

Nel corso della vita di una donna il rischio di sviluppare un

cancro mammario è di 1/8, con differenze per gruppi di età

- Entro 39 anni rischio pari a 1/209

- Entro 59 anni rischio fino a 1/24 (Jemal et al., 2006)

Piano assistenziale chirurgia mammaria

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Fattori di rischio Età (maggiore incidenza donne > 50 aa) e sesso (99%

casi donne)

Storia personale e familiare (parente I°) di cancro

mammario

Fattori ormonali (menarca precoce, menopausa tardiva,

nulliparità, terapia ormonale)

Fattori genetici (mutazioni genetiche)

Esposizione a radiazioni ionizzanti tra pubertà ed età

adulta

Obesità e dieta > lipidi

Consumo di alcool e tabacco


16/01/2014

151

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Manifestazioni cliniche

Maggiore incidenza a livello del QSE

Lesioni fisse, dure con margini irregolari

Dolenzia

Retrazione capezzoli

Lesioni ulcerative o infossamenti a livello cutaneo


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Strategie di prevenzione

Autoesame del seno

(dai 20 anni di età)

Esame clinico 2/anno a

partire dai 25 anni

Mammografia annuale

Ecografia mammaria


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=3C1q3V2_UtK4nM&tbnid=w3Bm5I8jdUle_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.wikipedia.org%2Fwiki%2FAutoesame_della_mammella&ei=pJ3TUpuHB5DdsgbRtYGABg&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNGlJgWcyXHR5wF_KBQgPIrj-RTBtA&ust=1389686385491565

16/01/2014

152

[email protected]


Trattamento chirurgico

Mastectomia radicale modificata (carcinoma invasivo: asportazione tessuto mammario,

aureola, porzione linfonodi ascellari con svuotamento cavo

ascellare)

Mastectomia semplice (carcinoma non invasivo o scopo profilattico per donne >

rischio: rimozione tessuto mammario senza svuotamento

cavo ascellare)

Chirurgia mammaria conservativa

Biopsia linfonodo sentinella


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Accertamento




Asportazione tumore mammario



http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=3C1q3V2_UtK4nM&tbnid=w3Bm5I8jdUle_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.wikipedia.org%2Fwiki%2FAutoesame_della_mammella&ei=pJ3TUpuHB5DdsgbRtYGABg&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNGlJgWcyXHR5wF_KBQgPIrj-RTBtA&ust=1389686385491565


16/01/2014

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[email protected]


Valutazione delle reazioni dell’assistita circa la

diagnosi e la capacità di affrontare la stessa

Tipo di sostegno e aiuto che può avere

Tipologie di informazioni di cui necessita


Piano Assistenziale per asportazione tumore mammario

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Insufficiente conoscenza sul tipo di intervento chirurgico

Ansia correlata alla diagnosi di cancro

Paura correlata ai trattamenti specifici per cancro,

cambiamento aspetto fisico e della morte

Rischio di coping inefficace

Conflitti decisionali correlati alla scelta del trattamento

Processo di Nursing

Diagnosi Infermieristiche pre operatorie


16/01/2014

154

[email protected]


Dolore correlato alla procedura chirurgica

Disturbi immagine corporea correlata a perdita o

alterazione della mammella

Deficit cura di sé, per parziale immobilità arto superiore

Rischio di disfunzione sessuale correlato alla mutilazione

ed alterata percezione del corpo

Insufficiente conoscenza della gestione del drenaggio

chirurgico

Processo di Nursing

Diagnosi Infermieristiche post operatorie


[email protected]


Processo di Nursing


Linfedema

Infezione

Formazione di

sieroematomi


16/01/2014

155

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Maggiore informazioni sulla malattia e trattamento

Riduzione dello stress, ansia e timori perioperatoria

Sollievo dal dolore

Miglioramento abilità di coping

Miglioramento funzione sessuale



[email protected]


Dedicare alle assistite il tempo necessario per comprendere

a fondo il significato della diagnosi e le informazioni utili per

valutare le opzioni di trattamento

Informare sulla necessità di mantenere in situ drenaggi post

operatori ed educare alla eventuale gestione domiciliare

Educare sugli esercizi da compiere per il ripristino della

completa mobilità dell’arto interessato e della spalla



Informazione

pre-operatoria

16/01/2014

156

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Somministrazione analgesia post operatoria

Informazioni sull’assunzione di analgesici a domicilio alla

dimissione

Consigliare sul ricorso di interventi non farmacologici pe ril

controllo del dolore, quali la distrazione o l’effettuazione di

una doccia tiepida 2/3 volte al giorno

Informare ed educare l’assistita al riconoscimento di

complicanze tardive (infezione o ematoma)



Riduzione del dolore e

disagio post-op

[email protected]


Presidiare il momento in cui la donna osserva per la prima

volta la ferita

Rispettare con sensibilità i segnali manifestati dalla donna

Assicurare in questo momento il massimo della riservatezza

in modo che l’assistita possa esprimersi liberamente

Stimolare la stessa ad esprimere le proprie emozioni e

rassicurare che le stesse sono una risposta normale alla

chirurgia mammaria



Promuovere un’immagine

corporea positiva

16/01/2014

157

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Linfedema Quando il drenaggio linfatico non è

sufficiente ad assicurare un adeguato

flusso di linfa verso il circolo ematico.

Incoraggiare l’assistita ad effettuare esercizi fisici

Sollecitare ad informare il medico appena si evidenzia il

problema per l’attuazione del trattamento del caso

(antibioticoterapia e consulenza fisiatrica per terapia fisica)



Monitoraggio e gestione

complicanze

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Ematoma

Controllare l’area interessata dalla chirurgia per rilevare

comparsa di gonfiore e funzionalità sistema di drenaggio

- Applicare fasciatura rigida e impacchi per circa 12 ore (s.p.)

- Riapertura ferita chirurgica per identificazione origine

sanguinamento (pratica medica)




complicanze

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-w2UyMC1eVnXKM&tbnid=hMMKBRk2uPAuAM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fandosparma.wordpress.com%2Flinfedema-2%2F&ei=l67TUp37IJHOswbF_IAI&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNH-_q7kY6CEc-TjrIMMNyv8vQUh6A&ust=1389690848158487

16/01/2014

158

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Sieroma

Raccolta fluida al di sotto dell’incisione chirurgica dopo

mastectomia con o senza svuotamento cavo ascellare

Si può riscontrare edema, senso di pesantezza, dolorabilità e

senso di «fluttuazione» area interessata; può comparire dopo

rimozione o l’ostruzione del drenaggio

Risoluzione

Ripristino pervietà del drenaggio o tramite ago-aspirato




complicanze

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Gestione domiciliare drenaggio

Mostrare come svuotare il contenitore di

di raccolta e come registrare quantità

Mostrare come far uscire i coaguli dal tubo di

drenaggio

Educare alla cura del sito di inserzione

Informare sui segni e sintomi da riferire

(modifiche materiale drenato, improvvisa

interruzione del flusso, segni infezione)



Insegnare l’autocura

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=bakmGmhAZDZGxM&tbnid=4Ih2vN3ilkrcnM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.beasurvivor.com%2Fch061.htm&ei=w7LTUuuuH8SotAaL7oCYBw&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNHMSCXTzlkZcwTvVDuyh7OR-Nyl-Q&ust=1389691960781662

16/01/2014

159

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Gestione domiciliare drenaggio

Prevedere assistenza infermieristica domiciliare nel caso

di difficoltà dell’assistita o in assenza di aiuto e/o

autonomia della stessa, fino alla rimozione del presidio

Rimozione di norma dopo 7-10 giorni

(quando il liquido drenato non supera i 30 ml/24h)




[email protected]





Educare sui comportamenti a cui attenersi per evitare traumi

e ferite dopo dissezione linfonodi ascellari:

Evitare misurazioni P.A., iniezioni e prelievi di sangue

sull’estremità interessata

Applicare repellenti come profilassi alle punture di insetti

Proteggersi nell’utilizzo di pentole calde

Radere ascella solo con rasoio elettrico o creme

Non sollevare pesi > a 2,5-5 Kg

16/01/2014

160

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Processo di Nursing


1. Riferisce riduzione del dolore e l’efficacia delle misure

attuate per il dolore e disagio

2. Mostra incisione chirurgica pulita, asciutta, senza segni di

infezione

3. Elenca i segni/sintomi di infezione da riferire al medico

4. È in grado di discutere il significato della diagnosi e del

trattamento chirurgico

5. Esprime le proprie percezioni in merito al cambiamento

dell’immagine corporea


[email protected]


Processo di Nursing


6. Si occupa dell’auto assistenza: e/esercizi e tutte le attività

di autocura prescritti

7. Mostra di curare adeguatamente l’incisione chirurgica e il

sistema di drenaggio nel post dimissione

8. Non mostra complicanze


16/01/2014

161

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Approfondimento

Cap. 67-69

Piano assistenziale in chirurgia ortopedica

[email protected]


Assistere

persona

con

INGESSATURA

Piano Assistenziale in chirurgia ortopedica

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=6xXNpyoafGdxzM&tbnid=IHvvvbd9j1z25M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.dreamstime.com%2Fimmagini-stock-sistema-scheletrico-image7218634&ei=D23AUsjuCMnOtAaitYHICA&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNH27N2ZuOiIRBHfJQolt-RDSn14nQ&ust=1388428912079496

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=b-viai9CTyXs5M&tbnid=z044hrNjIg9npM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.optimarisarcimenti.it%2F&ei=KfbKUpafL8nbtAantIHQDQ&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFwK5vgEL0cV0JPKMzW8jqICqRsWg&ust=1389119350411910

16/01/2014

162

[email protected]


Ingessatura

Strumento rigido esterno di immobilizzazione,

modellato sulle forme dell’area del corpo.

Scopi

Immobilizzare riduzione di una frattura

Correggere una deformazione

Sostenere e stabilizzare articolazioni indebolite

Assistere persona con ingessatura


Tipologie di ingessatura

Ingessatura corta e

lunga della gamba

Ingessatura corta e

lunga del braccio


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=AsHEVjiOsXxOZM&tbnid=WRJPUUlWaG82eM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.wikiwirral.co.uk%2Fforums%2Fubbthreads.php%2Ftopics%2F826537%2Ffunny_pics_and_posts.html&ei=-fvKUtKRN8GdtAb4z4GwBg&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNF1kxYFpulUSJWxxMd80C6rHT3rfA&ust=1389120871410452

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ccXI9qHPgxia5M&tbnid=I8uU83f-bmKvpM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.picstopin.com%2F1147%2Flong-arm-cast-kit-lac-broken%2Fhttp%3A%257C%257Corthotape*com%257Cimages%257Cproducts%257CDefault%257Cmarjorie_2010b*JPG%2F&ei=VPzKUtydI8jAswaPv4DwCw&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNF1kxYFpulUSJWxxMd80C6rHT3rfA&ust=1389120871410452

16/01/2014

163

[email protected]


Materiale ingessatura

Fibra di vetro (poliuretano)

Attivato con l’acqua ha

la stessa versatilità del

gesso con il vantaggio di

essere + leggero,

resistente, impermeabile

all’acqua e durevole.


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Materiale ingessatura

Gesso

Le bende gessate vengono

immerse in acqua fredda e

applicate delicatamente

sulla superficie corporea


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=AF5Wggoi8GqtlM&tbnid=hsFSuoOGbow4cM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.insightphotographers.co.uk%2Finsight-blog%2Fportfolio%2Fproduct-photography%2F&ei=ffrKUtKTHcrZtQaWl4G4BQ&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFgEU2aPqnAaWVzHVvxTT4JPjZb8A&ust=1389120412239432

https://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=d8FCnAek7wfc_M&tbnid=N-e3h1nH3CQEgM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww2.aofoundation.org%2Fwps%2Fportal%2F!ut%2Fp%2Fc0%2F04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3QwMDA08zTzdvvxBjIwN_I_2CbEdFADiM_QM!%2F%3Fsegment%3DPatella%26bone%3DKnee%26classification%3D34-B2.2%26showPage%3Dredfix%26treatment%3DNon%2520operative%26method%3DLong%2520leg%2520cast&ei=w_3KUrvPMsjVsgbQloGQAw&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFk8Fkwk67fBQvRLjBcbl4m0dYMBA&ust=1389121290376316

16/01/2014

164

[email protected]


Accertamento



Piano Assistenziale a persona con ingessatura



[email protected]


Valutazione condizioni generali, stato emotivo e

comprensione della necessità di un’ingessatura

Valutazione parte anatomica da immobilizzare: stato

neurovascolare (funzionalità neurologica e vascolare), il

grado e la posizione dell’edema, presenza di ecchimosi,

lacerazioni o abrasioni


Piano Assistenziale persona con ingessatura


16/01/2014

165

[email protected]


Insufficiente conoscenza correlata al regime terapeutico

Dolore acuto correlato a lesione muscoloscheletrica

Compromissione mobilità correlata a ingessatura

Deficit cura di sé

Compromissione integrità cutanea

Rischio disfunzione neurovascolare periferica da

compressione ingessatura

Processo di Nursing



[email protected]


Processo di Nursing


Sindrome compartimentale

Ulcere da pressione

Sindrome da disuso

Unione ritardata o non

unione della frattura


16/01/2014

166

[email protected]



Comprensione regime di trattamento

Sollievo dal dolore

Miglioramento mobilità fisica

Conseguimento massimo livello cura di sé

Mantenimento adeguata funzionalità neurovascolare



[email protected]


Pulire l’eccesso di antisettico come povidone-iodio o

materiali residui della cute. Asciugare completamente la

parte

Valutare le condizioni dell’apparecchio gessato (rotture,

ammaccature e secrezioni provenienti dall’apparecchio

gessato)

Valutare segni di infezione: T.C., odore maleodorante

proveniente dall’apparecchio gessato, dolore, edema e

calore eccessivo



16/01/2014

167

[email protected]


Valutare la cute e lo stato neuro-vascolare ogni 1-2

ore. Valutare i polsi distali, il colore, presenza di

edema, sensibilità, pallore; comparare con arto

controlaterale



[email protected]


Valutare dolore associato a problemi muscoloscheletrici, con

l’esatta localizzazione e descrizione delle caratteristiche e

intensità del dolore (facilita l’individuazione della cause)


Alleviare il dolore


Riferire tempestivamente un dolore

persistente per evitare l’insorgenza di

una possibile paralisi o necrosi


16/01/2014

168

[email protected]


Immobilizzazione: se dolore associato a condizione

sottostante (frattura)

Rialzo della parte interessata ed applicazione impacchi

freddi (s.p.) lateralmente all’apparecchio gessato (senza

causare deformazione): se associato ad edema

Somministrazione di analgesici ai dosaggi prestabiliti

Interventi infermieristici Alleviare il dolore


[email protected]


Le articolazioni non

immobilizzate devono essere

esercitate alla massima

ampiezza di movimento, per

favorire la funzionalità

(incoraggiare a muovere le dita dei piedi o della mano in

caso di ingessature che interessano la gamba o il braccio)

Interventi infermieristici Migliorare mobilità


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=8-jGm0jS54ybLM&tbnid=oesjLeqAZFQNEM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fgontram.deviantart.com%2Fart%2FElbe-leg-cast-IV-351301121&ei=CoHNUt_rI8jVsgbbk4GgBg&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNFESVL8dhhk6akn89R0I-NTuHBf6Q&ust=1389285955480856

16/01/2014

169

[email protected]


Trattare, prima dell’applicazione del gesso, ogni

lacerazione e abrasione cutanea causata dal

trauma

Detergere la cute e trattare con trattamento

prescritto

Coprire la cute lesa con garze sterili (se lesione

estesa, possibile ricorso a fissatori esterni)


Promuovere guarigione

lesioni cutanee


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Sindrome compartimentale

Compromissione della circolazione e della funzionalità cellulare dell’area

interessata, causata dall’aumento della pressione del tessuto

racchiuso in uno spazio limitato.

Intervento Tagliare longitudinalmente ingessatura in 2 valve; separare i

due margini per ridurre pressione; applicare benda elastica

compressiva per mantenere le 2 valve e l’immobilizzazione

dell’osso



complicanze potenziali


16/01/2014

170

[email protected]


Ulcere da pressione

Aree maggiormente suscettibili

Calcagni, malleoli, dorso piede, rotula (arti inferiori); epicondilo

omero e processo ulna.

Sintomi e segni

Dolore e tensione; area calda sull’ingessatura (sintomatica di

possibile eritema tissutale e successiva lesione e necrosi che

essuda e macchia l’ingessatura).





[email protected]


Ulcere da pressione

Interventi

Monitoraggio infermieristico

Ispezione visiva con taglio dell’ingessatura in 2 valve o

apertura a finestra (pratica medica)

Trattamento della lesione sottostante

Riposizionamento del gesso tagliato, da fissare con

bendaggio elastico





16/01/2014

171

[email protected]


Assistere persona

con FISSATORE

ESTERNO


[email protected]


Strumenti usati per trattare fratture esposte con

danno dei tessuti molli e per dare supporto a fratture

scomposte mentre si trattano attivamente le lesioni

tissutali

Indicazioni Fratture complicate dell’omero, avambraccio, femore, tibia

e pelvi

Vantaggi > benessere; mobilità anticipata; esercizio attivo

articolazioni adiacenti non coinvolte

Assistere persona con fissatore esterno

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=BeTAiay_RMssGM&tbnid=s6RmBYnsbFoxFM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.aldocasto.it%2FListaProdotti.asp%3FIdTipoProdotto%3D140&ei=aZPNUuGoMOyo0wWgj4DgDw&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFC36sA-ioR6xi_rJAyLEEnisHsNw&ust=1389290722815984

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=UFamiGFV6-F9aM&tbnid=p9bIJUDUwPzu2M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Ftapibend.altervista.org%2Ffrattura-di-goyrand.html&ei=gZbNUvnDMqGK0AWR6YHADQ&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFC36sA-ioR6xi_rJAyLEEnisHsNw&ust=1389290722815984

16/01/2014

172

[email protected]


Dopo che il fissatore è stato inserito,

applicare del ghiaccio sul sito chirurgico

e sollevare la parte infortunata se necessario

Valutare il dolore ed eventuali spasmi muscolari; s.o.

somministrare analgesici

Effettuare valutazione neuro-vascolare ogni 2-4 ore prime 24

h; poi ogni 4-8 h (colore, motilità, sensibilità, edema, polsi)



[email protected]


Valutare i punti di inserzione dei fili

trans-scheletrici per processi

flogistici, infezioni, edemi, secrezioni

purulenti, arrossamenti, lassità o

piegamenti dei fili metallici



L’infermiere non deve mai regolare i morsetti

del fissatore in quanto responsabilità medica

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=mSE0wzxVudcpYM&tbnid=D4ASmHvd77CIdM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.chirurgiapatologieortopediche.it%2Ftecniche_chirurgiche%2Ffrattura_di_gamba_e_montaggio_fissatoree_sterno_assiale_personalizzato.php&ei=DZfNUqb-CYbO0QXEz4GYAg&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFC36sA-ioR6xi_rJAyLEEnisHsNw&ust=1389290722815984

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=KwOG1cPuVik5EM&tbnid=HCwXDaOTvPgVSM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.wikipedia.org%2Fwiki%2FApparato_di_Ilizarov&ei=d5jNUrHBN6aw0QWe-IGYDg&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNFC36sA-ioR6xi_rJAyLEEnisHsNw&ust=1389290722815984


16/01/2014

173

[email protected]


Medicazione punti di inserzione dei fili trans-scheletrici:

1. con tecnica sterile, aprire pacco sterile

2. indossare i guanti sterili

3. immergere gli applicatori nella

soluzione fisiologica

4. pulire i punti di inserzione dei fili

partendo dall’area di inserzione

verso l’esterno

5.applicare antisettico e

medicazione sui siti di inserzione



[email protected]


Educare all’autocura Insegnare a mantenere la cura dei siti dei chiodi e

riferire prontamente segni e sintomi di infezione

Istruire persona e familiare a riferire eventuali

variazioni dello stato neuro-vascolare

Insegnare a controllare l’integrità del fissatore e

riferire allentamenti delle viti o morsetti



16/01/2014

174

[email protected]


Assistere persona

con TRAZIONE

SCHELETRICA


[email protected]


Applicazione di una forza di tiraggio/estensione a

una parte anatomica del corpo (ossa)

Scopi Ridurre fratture

Trattare slogature

Correggere e prevenire

deformità ossee

Indicazione Interventi a breve termine, finché

non sono possibili altre modalità

(fissatori esterni e interni)

Assistere persona con trazione scheletrica


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=XGfA8eg_f1wK9M&tbnid=i0EigkO2spxZ6M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.hwbf.org%2Fhwb%2Fconf%2Fissa1%2Fpilon.htm&ei=amPWUp64DYmr0QWO0oDYCw&bvm=bv.59378465,d.d2k&psig=AFQjCNFSWaJ8yFulpEFZ3wEW2PXjeoR_Mg&ust=1389868205399815

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=g1cLpkY5wDcP_M&tbnid=N7eKAoI70GXu6M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.msdlatinamerica.com%2Febooks%2FRockwoodGreensFracturesinAdults%2Fsid1216202.html&ei=FGTWUvy5Kaev0QXs_YGQDA&bvm=bv.59378465,d.d2k&psig=AFQjCNFSWaJ8yFulpEFZ3wEW2PXjeoR_Mg&ust=1389868205399815

16/01/2014

175

[email protected]


Principi di trazione efficace Deve essere applicata una contro trazione per esercitare

un’efficace trazione

La trazione deve essere continua per essere efficace

Non viene mai interrotta se non in situazioni di emergenza

I pesi attaccati alla trazione non sono rimossi se non

prescritta una trazione intermittente

Il paziente deve mantenere un buon allineamento corporeo

al centro del letto

I pesi devono essere liberi e non devono toccare il letto o il

pavimento


[email protected]


Controllare apparecchiatura di trazione per

accertare che i fili non siano logorati e che siano

nel solco delle pulegge

Controllare che i pesi siano sospesi

Controllare l’eventuale scivolo in avanti del

paziente, che vanifica la trazione

Mantenere l’allineamento del corpo per permettere

una linea di trazione efficace



Mantenere l’efficacia

della trazione

16/01/2014

176

[email protected]


Ispezionare e proteggere i gomiti e i talloni per

evitare aree di compressione

Incoraggiare il movimento senza l’uso dei gomiti o

dei talloni

Allestire il letto con barra da trapezio per favorire i

movimenti del paziente al letto

Mantenere letto asciutto, pulito e privo di pieghe



Prevenire lesioni cutanee

[email protected]


Accertamento dell’arto immobilizzato ogni ora ed in seguito

ogni 4 ore

Incoraggiare l’esecuzione di esercizi attivi di estensione e

flessione delle caviglie e contrazione muscoli polpaccio per

prevenire episodio di TVP

Se prescritti, ricorrere all’uso di calze antiembolo, dispositivi

di compressione intermittente e terapie anticoagulanti



Monitorare stato

neuromuscolare

16/01/2014

177

[email protected]


Atelectasie e polmonite

Costipazione

Stasi urinaria e infezioni

TVP



Monitoraggio e

trattamento complicanze

[email protected]


Atelectasie e polmonite

Costipazione

Stasi urinaria e infezioni

TVP



Monitoraggio e


16/01/2014

178

[email protected]


Assistere persona

con TUTORE per il

BRACCIO


[email protected]


Bendaggio che fornisce sostegno ad un braccio,

un polso o mano infortunati.

Serve ad immobilizzare parte interessata da frattura,

distorsione, strappo muscolare o per sostenere uno

steccaggio o mantenere in sito una medicazione

Assistere persona con tutore per il braccio


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=jQhFD9QAkU-MSM&tbnid=zwXlYVlXAHZyRM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gomiero.com%2Findex2.php%3Fpage%3Dshop.product_details%26flypage%3D%26product_id%3D261%26category_id%3D42%26option%3Dcom_virtuemart%26Itemid%3D1&ei=5ADRUse3DIiSswaVxICgCw&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNH_j-4hxVUPnyflqCIWLkXELaVShw&ust=1389515318712685

16/01/2014

179

[email protected]


1. Acquisire prescrizione medica per l’applicazione e l’utilizzo

di un tutore

2. Identificare il paziente ed informare sulla procedura

3. Effettuare lavaggio delle mani

4. Assicurare la privacy del paziente

5. Assistere il paziente ad assumere posizione seduta,

posizionando l’avambraccio del paziente in posizione

flessa con la mano rivolta verso il petto


Applicazione tutore


[email protected]


6. Posizionare il braccio nel tutore

7. Posizionare la fettuccia di fissaggio

attraverso la schiena e sulla spalla

dalla parte opposta dell’arto

infortunato, fissando la fettuccia

al tutore


Applicazione tutore


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180

[email protected]


8. Posizionare garze imbottite

tra il colo del paziente e la fettuccia

9. Assicurarsi che il tutore ed il

braccio siano leggermente elevati

ad angolo retto con il corpo

10. Controllare il livello di comfort del paziente, il

posizionamento dell’arto e lo stato neuro-vascolare dello

stesso ogni 4 ore


Applicazione tutore


[email protected]


Nursing in

chirurgia

ortopedica

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=8vi9e_uFlQQgAM&tbnid=Tx7K9G8bg8RoNM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.primadanoi.it%2Fnews%2Fcronaca%2F539050%2FAvezzano--nuova-tecnica-di-chirurgia.html&ei=cEjQUt5Yyo-0BtfUgLgI&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNHFfCzmnpAvgYl-BLJlBFqYBMl_mg&ust=1389468096670340

16/01/2014

181

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Tipi di intervento

Amputazione

Artroplastica o ricostruzione articolazione

Artroplastica o ricostruzione totale articolazione

Fasciotomia

Fissazione interna

Meniscotomia

Trapianto osseo (autologo o omologo)

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Accertamento




RICOSTRUZIONE DELL’ARTICOLAZIONE (ANCA)




16/01/2014

182

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Cause

Patologie degenerative

dell’articolazione

Artrite reumatoide

Trauma (fratture)

Deformità congenita

Piano Assistenziale ricostruzione totale dell’anca

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Protesi di anca

La scelta del tipo di protesi varia

in funzione dell’età, della

patologia, della qualità dell’osso

ricevente ed è comunque

sempre affidata all’esperienza

del chirurgo.


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=WI2FYDaYV7-9yM&tbnid=YUUpnbvu3Y4vuM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.mybestlife.com%2Fita_salute%2Fnews_2012%2Ffebbraio%2F16022012_protesi_anca.htm&ei=oujOUo-yMoTFswbipoD4BA&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNHTBF5d1QCz287lyz8rSW6gJUGS3A&ust=1389377023005025

16/01/2014

183

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Dolore correlato all’intervento di sostituzione totale

dell’anca

Compromissione della mobilità correlata a riposo

forzato a letto

Rischio di inefficace mantenimento della salute,

correlato a sostituzione totale dell’anca

Processo di Nursing



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Processo di Nursing


Emorragia

Compromissione

neurovascolare

Dislocamento protesi

TVP

Infezione incisione


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Preparazione all’intervento


Prima della proposta chirurgica è necessaria un’attenta

valutazione clinica per correggere condizioni sfavorevoli,

come un eccesso ponderale, diabete, affezioni

cardiocircolatorie e vascolari.

È molto importante bonificare eventuali focolai di infezioni

(ascessi dentari, cistiti) che potrebbero influenzare

negativamente il successo dell’impianto.

[email protected]


Preparazione all’intervento


Si consiglia sempre di munirsi di calze elastiche anti

tromboemboliche a media compressione, che dovranno

essere indossate il giorno stesso dell’intervento (andranno

portate per circa 20 giorni dopo intervento)

Il paziente deve essere conscio che esistono comunque

rischi generici e specifici attinenti all’intervento chirurgico

Il rischio varia a seconda dell’età e delle condizioni

generali e locali, ( infezioni e il rischio tromboembolico,

lussazione della protesi…)

16/01/2014

185

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Interventi infermieristici Promuovere deambulazione

Incoraggiare (secondo prescrizione medica) a progressivo

carico ponderale, a seconda delle condizioni dell’assistito,

della procedura, del metodo di fissazione e del protocollo

riabilitativo in uso

Stimolare, quando l’assistito può tollerare una maggiore

attività, a trasferirsi sulla sedia per brevi periodi nel corso

della giornata e a camminare progressivamente

aumentando la distanza


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Interventi infermieristici Promuovere deambulazione


Tempi recupero funzionale protesi In seconda/terza giornata, si rimuovono i drenaggi e il

paziente inizia la deambulazione assistita da ausili con

carico variabile a seconda delle indicazioni del chirurgo

• Carico sfiorato (25%)

• Carico parziale (50%)

• Carico completo

16/01/2014

186

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Prevenire dislocamento

della protesi

Istruire l’assistito sulla

posizione della gamba

in abduzione, attraverso

l’uso di un cuscino tra le

gambe quando giace

supina o sul fianco, o

quando si gira.


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della protesi

Educare l’assistito a non incrociare le gambe, a

non piegarsi per allacciare scarpe ed evitare la

rotazione interna ed esterna

Tali precauzioni sono necessarie per circa 4 mesi

dopo l’intervento


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=6jmirQnwmnDaFM&tbnid=wg-jbu1bq24mVM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.gianfrancogozzi.it%2Fprotesi-d-anca%2Fdopo-l-intervento-1-giorno.html&ei=tOnOUvqFC8mTtQb54YCgBQ&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNF1qwvYbeL6SJNqUk7nvCWFpdPW7Q&ust=1389378323113288

16/01/2014

187

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della protesi


Portare sul letto

prima la gamba operata

Posizionare due cuscini tra

le gambe quando sdraiati

sul lato non operato

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della protesi


Non incrociare le gambe Non ruotare le gambe

verso l’interno

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Controindicazioni


Sedersi in sedie basse, morbide (come

divani o sofà), sedili di autovetture

Incrociare le gambe o le ginocchia

Chinarsi in avanti per

raccogliere oggetti


della protesi

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della protesi

Indicatori di dislocazione

> dolore, gonfiore sito chirurgico

Dolore acuto inguinale

Accorciamento della gamba

Anomala rotazione esterna e

interna

< capacità di movimento

Riferito «scricchiolio»


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=tdXfkKKtwz0K1M&tbnid=6bI--yVSMy7ANM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.goodbones.net.nz%2Fknee-surgery%2Fhip-surgery%2Frevision-hip-replacement.html&ei=Ye3OUrCHC86SswaKjYDIDw&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNGXqEkhYOqMgeOFn6LNh4YhqYW2aA&ust=1389379254437881

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189

[email protected]



Monitoraggio drenaggio

Liquidi e sangue drenati di solito con sistema di

raccolta in aspirazione

Previsione di perdita tra 200-500 ml nelle prime

24 h

Drenaggio totale dopo 48 h p.o. =< 30ml

Documentare i dati rilevati nei diversi turni

Riferire volumi di drenaggio superiore al previsto


[email protected]



Prevenire infezioni

Un infezione profonda può rendere necessaria la

rimozione della protesi.

Soggetti a rischio

Diabetici

Anziani

Obesi o malnutriti

Soggetti con infezioni concomitanti o ematomi

importanti


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[email protected]



Prevenire infezioni

Timing infezioni

Infezioni acute: entro 3 mesi dall’intervento

Infezione ritardata: 4-24 mesi dall’intervento

Infezioni tardive: dopo 2 anni (causate da diffusione

per via ematica di un’infezione originata in altre aree)


[email protected]



Prevenire infezioni

Impiegare tecniche asettiche per cambiare

medicazioni o svuotare il drenaggio

Valutare l’aspetto della lesione e del drenaggio

Rimuovere appena possibile cateteri o presidi di

aspirazione

Somministrare antibiotico profilassi in caso di

procedure invasive o chirurgiche


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[email protected]




Emorragia

Monitorare PV e comparsa segni di shock

Prendere nota quantità e qualità drenaggio (un drenaggio

di materiale ematico > a 250 ml nelle prime 8 h p.o.

indicativo di sanguinamento attivo)

Avvisare chirurgo se presenti segni di shock e

predisporre per la somministrazione di liquidi, trasfusioni

di emocomponenti e farmaci


complicanze

[email protected]




Compromissione neurovascolare

Valutare estremità per calore e temperatura

Valutare estremità per edema e gonfiore

Valutare le sensazioni e possibile insensibilità

(danno nervoso)

Accertare la capacità di muovere le dita


complicanze

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[email protected]




TVP Applicare calze elastiche o dispositivi di compressione se

prescritti

Rimuovere le calze per 20’ (2 /dì) per curare la cute

Controllare la temperatura della gamba

Cambiare posizione all’assistito e implementare l’attività

come da prescrizione

Verificare l’esecuzione degli esercizi della caviglia ogni ora


complicanze

[email protected]




E’ possibile effettuare cyclette dalla 20°giornata

Non ruotare all’interno l’arto inferiore operato per almeno

2 mesi

Non sedersi accavallando le gambe per 2 mesi

Usare l’alza-water per 2 mesi cercando di fissarlo bene

Mettere un cuscino sulla sedia per almeno 1 mese

Nel sedersi, alzarsi, le ginocchia vanno sempre

tenute leggermente aperte

16/01/2014

193

[email protected]


Piano Assistenziale persona sottoposta ad amputazione

AMPUTAZIONE DI ARTO

[email protected]



Cause

Patologia vascolare progressiva

periferica (diabete)

Gangrena

Trauma (schiacciamento, ustioni,

congelamento)

Deformità congenita

Tumori maligni

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=_ovMsWoK8herJM&tbnid=CCk8fY7lrAwXvM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.rtmortopedia.com%2F&ei=AkfQUtKAKsWTtAbmt4CoCw&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNEiQIl5vC4SkgrpULpJRcPCblXzFQ&ust=1389467747240044

16/01/2014

194

[email protected]



L’obiettivo dell’intervento

chirurgico è conservare

quanto più possibile la

lunghezza dell’arto

interessato per:

preservare la funzione

applicare una protesi

[email protected]


Accertamento



Piano Assistenziale persona sottoposta ad:

AMPUTAZIONE ARTO



http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=9T0Zn62r2K6YpM&tbnid=PHlG69B1QSbqwM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.corriere.it%2Fsalute%2Fdizionario%2Famputazione%2Findex.shtml&ei=fkLQUo-iNsmTtQb54YCgBQ&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNFDIukHDrDiU8-Ao8cJRU6n90j9Yg&ust=1389466486110167


16/01/2014

195

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Dolore acuto correlato all’amputazione

Rischio disturbo percezione sensoriale (arto fantasma)

Compromissione integrità cutanea

Disturbo immagine corporea

Coping inefficace correlato a mancata accettazione della

perdita di una parte del corpo e disabilità

Compromissione della mobilità

Deficit cura di sè

Processo di Nursing



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Processo di Nursing


Emorragia post operatoria

Sepsi

Lesioni cutanee


16/01/2014

196

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Sollievo dal dolore

Guarigione della ferita

Accettazione modifica immagine corporea

Indipendenza nella cura personale

Reintegrazione mobilità fisica



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Alleviare il dolore

Cause: incisione, infiammazione, infezione, pressione sulle prominenze

ossee, espressione del lutto e modifica immagine corporea

Somministrazione di analgesici oppioidi, associati

ad interventi non farmacologici e al drenaggio

dell’ematoma o dei liquidi raccolti

Favorire cambiamenti di posizione

Valutazione del dolore e della risposta agli interventi

terapeutici

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Ridurre alterazione

percezione sensoriale

Percezione dolore da ARTO FANTASMA per 2-3 mesi dopo

l’amputazione

Sensazione, come se l’arto fosse presente, di intorpidimento,

formicolio, crampi muscolari, compresso in una posizione

innaturale.

Dolore sordo o sensazione strana nella parte amputata

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Ridurre alterazione

percezione sensoriale

Aiutare a modificare questa percezione

Sollecitare precoce riabilitazione

Praticare una desensibilizzazione del

moncone con massaggi di modellamento

per dare sollievo

Supporto farmacologico

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=YYKEjqccoWzifM&tbnid=E9btRJiIHwJ4GM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.lifescript.com%2Fhealth%2Fa-z%2Ftreatments_a-z%2Fprocedures%2Fa%2Famputation_above-the-knee.aspx&ei=SO3QUp7yI4OKtAal4IGYDA&bvm=bv.59026428,d.bGQ&psig=AFQjCNEBc2eK9hU9rl6Cy7kdftYFWOyGNw&ust=1389510080820012

16/01/2014

198

[email protected]




Promuovere la

guarigione della ferita

Effettuare cambi di medicazione

con tecniche asettiche per evitare

infezioni

Garantire il mantenimento di benda

elastica intorno al moncone per

prevenire formazione di edema e

conferire forma conica all’arto

residuo, utile per l’applicazione

della protesi

[email protected]




Aiuto nell’elaborazione

del lutto

Riconoscere la realtà della perdita ascoltando la persona e

offrendo supporto

Creare un’atmosfera di accettazione e di supporto,

incoraggiando assistito e familiari a esprimere e condividere

le emozioni

Aiutare l’assistito ad affrontare bisogni immediati e stabilire

obiettivi realistici di riabilitazione

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=4nc3ny1TZBCdqM&tbnid=vLthGEXIAPaZnM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fvisn22.kramesonline.com%2F3%2CS%2C88862&ei=AO3QUqbTAdDUsgbnuYCIDA&bvm=bv.59026428,d.bGQ&psig=AFQjCNEBc2eK9hU9rl6Cy7kdftYFWOyGNw&ust=1389510080820012

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[email protected]




Promuovere indipendenza

nella cura di sé

Incoraggiare l’assistito a essere parte attiva nelle pratiche di

cura personale, considerando che ha bisogno di tempo per

eseguire le stesse

Supervisionare ed incoraggiare lo sviluppo delle capacità

necessarie a prendersi cura di sé

L’indipendenza nel vestirsi, servirsi del bagno e lavarsi dipendono

dall’equilibrio, dalla capacità di compiere spostamenti e dalla

tolleranza psicologica dell’attività

[email protected]




Monitoraggio e


Emorragia

Complicanza più grave, dovuta al rilascio della legatura dei vasi

Monitoraggio PV, stato della medicazione e drenaggio

Disporre di un grosso laccio emostatico in vicinanza del letto

in modo che possa essere applicato immediatamente nel

caso di emorragia copiosa

Informare e/o allertare il medico

16/01/2014

200

[email protected]




Monitoraggio e


Infezione

Complicanza frequente per la presenza di ferita contaminata

Somministrazione di antibiotici come da prescrizione

Monitoraggio incisione, medicazione e drenaggio per segni

di infezione locale (colore, odore, consistenza del drenato)

Monitoraggio segni di infezione sistemica: > T.C.

[email protected]




Monitoraggio e


Lesioni cutanee Complicanza dovuta all’immobilizzazione e alla compressione dei mezzi di

supporto per la mobilità

Valutare lo stato cutaneo in caso di applicazione di protesi

Praticare attenta igiene della cute per prevenire l’irritazione

cutanea, l’infezione e la lesione

Lavare ed asciugare il moncone almeno 2 volte/dì

Trattare lesioni iniziali prima che evolvano in ulteriori stadi

16/01/2014

201

[email protected]




Monitoraggio e


Lesioni cutanee

Incoraggiare all’uso di calza da

moncone per assorbire il sudore ed

evitare contatto diretto tra cute e

protesi

Calza da cambiare tutti i giorni

Deve essere perfettamente aderente,

per evitare irritazioni da pieghe

[email protected]


Approfondimento

Cap. 61

Piano assistenziale persona sottoposta a neurochirurgia

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-Nrx9e4rPozYiM&tbnid=OKAW3E0u5zSFZM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicalexpo.it%2Fprod%2Fjuzo%2Fcalze-coprimoncone-contenitive-unisex-71172-535567.html&ei=-P7QUsGCC4bMtQbQ-4G4Cg&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNGEC4hK_1Etx4NDBAbdJkDupBKlsw&ust=1389514845272586

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=s-nW8LFtA6PW1M&tbnid=SjG-cW7gxaxeDM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.manaramedicalcenter.it%2Fprestazioni-specialistiche%2Fmedicina-interna%2Fneurologia%2F&ei=HWzAUt6qCoPTtQaIoICIAw&bvm=bv.58187178,d.bGQ&psig=AFQjCNHV-zNAQ-oejstJ7aD5RMv5AH_sqQ&ust=1388428681384949

16/01/2014

202

[email protected]


CHIRURGIA ENDOCRANICA

CRANIOTOMIA

Apertura chirurgica per accedere

alle strutture endocraniche

INDICAZIONE

Rimozione neoplasie

Riduzione ipertensione endocranica

Evacuazione coagulo

Controllo emorragia

Piano Assistenziale in neurochirurgia

[email protected]


CHIRURGIA ENDOCRANICA

Accesso transfenoidale Fori di Burr


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=pIRjiR-H3BQFnM&tbnid=-T9twZSps6iy_M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.neuros.net%2Fita%2Ftumori_cerebrali_generali.php&ei=FF7SUpWKCIvFswaw4YHICQ&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNG5dXIfIER26syXIFkhaEWSKK65rg&ust=1389604738279583

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=0y4_GEld1tlysM&tbnid=2vV0R94arD7dlM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.wikipedia.org%2Fwiki%2FCraniotomia&ei=b1_SUvGqIITaswaS1oHIBg&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNG5dXIfIER26syXIFkhaEWSKK65rg&ust=1389604738279583

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=0A3zu-_NivpHgM&tbnid=g3S4pOpN6cY5WM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.neurosurgeonadelaide.com.au%2Fburr-holes-haematoma-dr-santosh-isaac-poonnoose.html&ei=zmHSUqXZBsbFswbrzYGgAw&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNHbSTXi0q-WgpDPdMnjm9ZpE_50Sw&ust=1389605616083657

16/01/2014

203

[email protected]


Accertamento




Chirurgia endocranica



[email protected]


Inefficace perfusione tissitule cerebrale correlata ad edema

cerebrale

Rischio di termoregolazione inefficace correlato a danno

dell’ipotalamo, alla disidratazione e alle infezioni

Rischio compressione scambi gassosi

Disturbi sensoriali per edema periorbitale, medicazione

della testa, intubazione endotracheale e ipertensione EC

Disturbo dell’immagine corporea correlato a invalidità fisica

Processo di Nursing

Diagnosi Infermieristiche p.o.



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204

[email protected]


Processo di Nursing


Aumento PIC

Sanguinamento e shock ipovolemico

Infezioni

Convulsioni


[email protected]



Omeostasi neurologica per migliorare perfusione

tessuti cerebrali

Adeguata termoregolazione

Normale ventilazione e scambi gassosi

Adattamento cambiamenti immagine corporea



16/01/2014

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[email protected]


Interventi infermieristici Ridurre edema cerebrale

Somministrare farmaci (s.p.):

Mannitolo: aumenta l’osmolarità plasmatica e

richiama liquidi in eccedenza dalle aree del cervello

Diuretici: eliminazione liquidi in eccesso


[email protected]



Alleviare dolore e

prevenire convulsioni

Somministrazione di morfina o codeina

Somministrazione di farmaci anticonvulsionanti


Cefalea post operatoria da stiramento o irritazione nervi

del cuoio capelluto durante intervento

Dolore post operatorio per craniotomie

Crisi convulsive

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[email protected]


Interventi infermieristici Regolare la temperatura

Monitoraggio T.C.

Misure atte a ridurre febbre eccessiva: togliere

coperte, applicare ghiaccio, somministrare

antipiretici s.p.


Possibili rialzi febbrile da reazione ematica nella zona operata o da

danno /lesione del centro ipotalamico che controlla i meccanismi della

termoregolazione

[email protected]



Mantenere perfusione

tissutale cerebrale

Monitoraggio della stato respiratorio per evidenziare

ipossiemie o ipercapnie

Monitoraggio PV e stato neurologico ogni 15 min.

Monitoraggio PIC


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207

[email protected]


Interventi infermieristici Migliorare scambio gassoso

Rilevare presenza di segni di infezione respiratoria (rialzi

termici, >FC, modifiche respiratorie)

Riposizionare paziente ogni 2h per smuovere secrezioni e

prevenire la stasi

Dopo ripresa della coscienza, stimolare paz. a respirazioni

profonde con spirometro + tosse

E/aspirazione orofaringea o in trachea per rimuovere

secrezioni (usare con cautela per non incidere sull’aumento

della PIC)




Gestione della

deprivazione sensoriale

Dopo l’intervento, se non controindicato, porre il paziente

con il capo sollevato, elevando la testiera del letto e applicare

compresse fredde per ridurre l’edema

Ridurre, in assenza di sanguinamento, le dimensioni della

medicazione cranica

Monitorare variazioni di PIC


Cause Edema periorbitale , medicazione compressiva del cranio, presenza

tubo endotracheale ed > PIC

[email protected]

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[email protected]



Monitorare e trattare

complicanze


Monitoraggio pressione endocranica (PIC)

Scopi

Identificare precocemente l’aumento

della pressione

Garantire accesso al liquido

cerebrospinale per campionature e

drenaggio

Valutare l’efficacia del trattamento

[email protected]


Interventi infermieristici Monitoraggio PIC


Cause aumento PIC

Tutte quelle situazioni che determinino una richiesta di

compenso da parte di uno dei tre settori, (parenchima,

ventricoli, sangue.)

Emorragie: Rottura aneurisma –Scoagulazione – Picco

ipertensivo –Trauma

Tumori Cerebrali: Meningiomi – Adenomi –Neurinomi

Impossibilità del drenaggio di liquor dai ventricoli

(IDROCEFALO).

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209

[email protected]




I VALORI DELLA PIC

1.Pressione intracranica normale nei ventricoli sani:

< 15mm Hg

2.Pressione intracranica patologia 18-20mm Hg

3.Pressione intracranica da trattare: > 20mm Hg

[email protected]




Metodo invasivo di rilevazione

Inserimento di un catetere di rilevazione della pressione, o in

sede intraparenchimale o ventricolare.

16/01/2014

210

[email protected]




SEDE INTRAPARENCHIMALE

PRO:

1.Facile posizionamento

2.Minor rischio di infezione

CONTRO:

1.Inesatta lettura nel tempo

2.Impossibilità di drenare il liquor

[email protected]




SEDE INTRAVENTRICOLARE

PRO:

1.Accurata misura PIC con possibilità di rilevazione dell’onda

2.Drenaggio liquor

CONTRO:

1.Difficoltà di inserzione nei piccoli ventricoli

2.Rischio più elevato di infezione

16/01/2014

211

[email protected]




SEDE INTRAVENTRICOLARE

Inserito attraverso un foro,

effettuato con trapano chirurgico,

nel cranio.

La dura madre viene incisa e il

catetere è fatto passare attraverso

il tessuto cerebrale nel ventricolo

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Per il monitoraggio della PIC si usano cateteri di rilevazione

della pressione, idraulici, a fibre ottiche. Tutti i sistemi sono

dotati di un trasduttore che permette la rilevazione costante

della P.I.C

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZuV1sxP5SxZKuM&tbnid=Mubgu4OtfjsuyM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicalexpo.it%2Fprod%2Fdepuy-synthes%2Fmonitor-pressione-intracranica-79814-498708.html&ei=yIXTUrK9NIaetAaq0oDoBg&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNH7FvvgEvjrbai-G50r62ToevDw7Q&ust=1389680348687977

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=CRbwYgxvdpyChM&tbnid=GKn8Mg7Uh01sAM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.neuromedex.com%2Fit%2Fprodotti%2Fneurochirurgia%2Fdrenaggio-ventricolare%2Fsistema-di-supporto-per-dve%2F%3Ftx_felogin_pi1%255Bforgot%255D%3D1&ei=6IXTUvLvBYPQtQaj2YBo&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNH7FvvgEvjrbai-G50r62ToevDw7Q&ust=1389680348687977

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=hQC57B3fQ2BjUM&tbnid=5p0PaTWTxDgZXM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.lhsc.on.ca%2FHealth_Professionals%2FCCTC%2Fprocedures%2Fintra_parench.htm&ei=VYnTUuLjBoPPtAbU7oGACA&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNHEEnuq1tXeMvI65eR6j14rwLVuYg&ust=1389681281177841

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=RE68Manse3Ur5M&tbnid=07WM7r4drrVO8M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Flifeinthefastlane.com%2Feducation%2Fccc%2Fexternal-ventricular-drain%2F&ei=pYnTUq-jCsXGtQac14GgDA&bvm=bv.59026428,d.d2k&psig=AFQjCNHEEnuq1tXeMvI65eR6j14rwLVuYg&ust=1389681281177841

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Quando si maneggiano i componenti del sistema di

monitoraggio si deve osservare una tecnica rigorosamente

asettica

Ispezionare la sede di inserzione per rilevare segni di

infezione

Monitorare T.C., F.C. e respirazione quali parametri

generali di infezione

Controllare tutti i collegamenti e rubinetti, per evitare

perdite che possano alterare la lettura della PIC

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Interventi in caso di > PIC

Allineamento della testa in posizione neutra

senza flessione per favorire il drenaggio

Sollevamento della testiera del letto di 30° (s.p.)

Somministrazione di mannitolo (s.p.)

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complicanze

Prevenzione delle infezioni


Cause infezione Esposizione cerebrale

Esposizione ossea

Ematoma della ferita

Presenza di vie d’accesso venose e arteriose

Drenaggi ventricolari esterni per periodi

superiori a 48-72h

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complicanze


Monitoraggio zona di incisione per arrossamenti, fragilità,

tumefazioni, scollamento, cattivo odore

Riferire fuoriuscita di liquido dalla ferita cerebrale e porre

attenzione nel caso venga riferito dal paziente di avvertire in

bocca un sapore salato o senso di «gocciolamento nasale

posteriore» (liquido cerebrospinale che gocciola in gola)


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=4Fb7b64P6AlcPM&tbnid=tCFZ7EBtxnhq2M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fit.enc.tfode.com%2FGlioblastoma_multiforme&ei=9aHSUs-YKonfswaLxYGgDg&bvm=bv.59026428,d.Yms&psig=AFQjCNHljQL8eJOKOfjs0Ju1k4ZH6-SUcQ&ust=1389622027303684

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complicanze


Invitare l’assistito a non tossire, starnutire o soffiarsi il naso

per evitare perdita di liquido cerebrospinale in seguito ad

aumento di pressione nella ziona operata

Maneggiare medicazioni, drenaggi, linee infusive venose ed

arteriose con tecniche asettiche

Somministrare antibioticoterapia se prescritta


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Processo di Nursing


1. Raggiunge perfusione ottimale tessuto cerebrale:

- apre gli occhi su richiesta

- obbedisce ai comandi con risposta motoria

2. Mantiene TC normale

3. Presenta normale capacità scambi gassosi

- valori EGA nella norma

- respira con facilità, compie respiri profondi


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Processo di Nursing


4. Affronta la deprivazione sensoriale

5. Mostra miglioramenti del concetto di sé

6. Dimostra assenza di complicanze:

- PIC con valori normali

- minimo sanguinamento della zona operata

- guarigione della ferita chirurgica senza segni di infezione

- non presenta convulsioni


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INFERMIERISTICA APPLICATATA ALLA CHIRURGIA GENERALE E SPECIALISTICA

Bibliografia

1. S.C. Smeltzer, B. Bare, J. Hinkle, K. Cheever - Brunner &

Suddarth- Infermieristica medico-chirurgica. Vol 1-2, CEA

2010

2. Gruppo di ricerca AIOSS. Clinica Infermieristica in

Stomaterapia. Dalle evidenze agli strumenti operativi.

AIOSS-HOLLISTER, 2007

3. Wicker P. O’Neill J. Assistenza infermieristica perioperatoria.

Mc Graw-Hill – 2007

4. Peruzzi A. L’infermiere strumentista. Elsevier. 2006

5. P. Lynn – Manuale di tecniche e procedure infermieristiche

di Taylor. Ed. Piccin, 2010

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