Infertilità Maschile e Medicina Cinese

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  • 7/25/2019 Infertilit Maschile e Medicina Cinese

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    MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITAMASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA 20102010--20112011

    INFERTILITA'MASCHILE

    E MEDICINA CINESE

    Prof.ssa Giovanna FranconiResponsabile dellAmbulatorio di Agopuntura per

    linfertilit maschile presso la UOC Endocrinologia,Universit Tor Vergata, Ospedale CTO, Roma

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    InfertilitInfertilitmaschile emaschile e

    Medicina CineseMedicina CineseFISIOLOGIA RIPRODUTTIVA MASCHILE

    OCCIDENTALE E SECONDO LA MEDICINA CINESE- Introduzione allinfertilit maschile- Fisiopatologia della produzione spermatica- Anatomia e fisiopatologia energetica dell'apparato genitalemaschile- Lettura occidentale ed energetica dello spermiogramma- Revisione della letteratura scientifica su agopuntura e infertilitmaschile

    DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITA' MASCHILEIN MEDICINA CINESE

    - Approccio secondo la Medicina Tradizionale Cinese- Approccio secondo la Medicina Classica Cinese

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileAumento della richiesta di trattamenti per infertilit

    In Danimarca il 7% dei bambini nati negli ultimi anni non stato concepito naturalmente:6% con tecniche di riproduzione assistita1% adottatoLalta richiesta di ICSI suggerisce lesistenza di una altapercentuale di coppie con infertilit prevalentementemaschileFino al 30% di giovani uomini Danesi hanno un semesubfertile, e pi del 10% potrebbero essere infertili(Jorgensen et al, 2006)

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileInfertilit:incapacit di concepire dopo 12 mesi di tentativi

    primaria: luomo non ha mai impregnato una donna

    secondaria: luomo ha impregnato una donna in passatoprognosi migliore

    non comuni: disordini congeniti o azoospermiapi comuni: varicocele, infezioni, agenti tossici

    Alcune coppie in realt non sono infertili

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Distribuzione delle diagnosidi infertilit maschile,nel 1978 e nel 1997

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    FATTORI PRE-TESTICOLARItutti i fattori, sistemici e locali, che portano ad un

    adeguato sostegno dei testicoli:ipogonadismo da varie cause

    farmaci, droghe, fumobicicletta e ippica strenuiesposizione a fonti di calore

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileCAUSE ENDOCRINE:

    Iper- e ipo-tiroidismo

    Ipogonadismo

    Esposizione ad estrogeni

    Esposizione ad anti-androgeni

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    IPOGONADISMO: diminuita produzione di ormoni gonadiciIpogonadismo ipogonadotropo:da problemi ipofisari (deficit di LH/FSH) o ipotalamici

    (deficit di GnRH)secondario alluso di droghe, ormoni o steroidi anabolizzantiIpogonadismo ipergonadotropo: cause testicolari

    danno testicolare (trauma, resezione per k, biopsia per IVF,dopo orchite, varicocele)Klinefelterarresto spermatogenicoecc

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    ESPOSIZIONE AD ESTROGENI:

    prenatale: inibizione sviluppo delle cellule di Sertoli

    postnatale: inibizione della sintesi di testosterone

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Estrogeni dalla pillolacontraccettiva(in acqua e in utero)

    Fito-estrogeni(principalmente la soia)forse benefici

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileEsposizione a xenoestrogeni

    Pi di 100.000 in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nelrivestimento delle lattine, nei contenitori per alimenti, nei giocattoli,tende da doccia, profumatori dambiente, nei rivestimenti dei computer,mobili, tappeti e lampadine

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileXenoestrogeni:presenti a concentrazioni bassissimetuttaviamiscele di vari xenoestrogeni potenziano gli effetti dei

    singoli elementi e presentano attivit biologicamiscele di xenoestrogeni potenziano gli estrogeni endogeni

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileXenoestrogeni:tumore della mammella, fibromi uterini, cisti ovaricheemicrania, acnebasso testosterone, andropausa precoce, ginecomastia

    pubert precoceCome evitare lesposizione:

    non conservare/riscaldare gli alimenti in plasticamangiare prodotti biologicitogliere il grasso dalla carne prima di cucinarlamangiare molte verdure del gruppo delle crucifereevitare cosmetici e saponi industriali

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileENDOCRINE DISRUPTERS

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    ESPOSIZIONE AD ANTIANDROGENI:da pesticidi, inquinamento industriale,farmaci e altre fonti sconosciuteScoperti nei pesci in pi di 30 fiumi in UK

    Vi sono cos tanti estrogeni e anti-androgeninellacqua che i pesci maschi e i rospi stanno

    diventando femmine. Uno studio recente hadimostrato che molti pesci di fiume espostiproducono uova nei loro testicoli!

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    STILE DI VITAVita sedentaria

    2011

    1980

    Obesit/sottopeso, diabete

    d

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Abuso di alcool,fumo di sigaretta

    Uso di cellulari,lap-top computers

    d

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Fumo di cannabis

    Uso di pannolini di plastica(aumento della temperatura scrotale)

    dI d i

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Uso estremo della bicicletta

    Attivit fisica eccessiva

    I d iI t d i

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileGONADOTOSSINE

    Chemioterapia (banca dello sperma)

    Radioterapia (banca dello sperma)Farmaci che agiscono come spermatotossine dirette

    (cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoina, etanolo,cannabis) o attraverso la via degli steroidi (steroidiandrogeni); antibiotici come i sulfamidici e lanitrofurantoina diminuiscono la motilit spermatica

    I d iI t d i

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileGONADOTOSSINE

    Occupazione paterna:relazione con eventi riproduttivi avversi: aborti spontanei disturbi dello sviluppo tumori in et infantileIl 25% degli anestesisti ha una prole con anomalie congeniteI lavoratori nelle centrali nucleari hanno 6.4 OR per leucemiainfantile o NHLMeccanismi spesso incerti

    Cruciale la coincidenza tra esposizione e tempo dellaconcezione (~70 d)

    I t d iI t d i

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    Esposizione a metalli pesanti:piombo

    mercurio

    I t d iI t d i

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileCRIPTORCHIDISMO

    Cause multifattoriali, di tipo genetico o endocrino durantela gravidanzaSpesso associato a disgenesia testicolare

    Rischio per infertilit e tumore delle cellule germinaliSe unilaterale poca incidenza sulla fertilitTrattamento ormonale solo per testicoli palpabili (Grado B)

    Trattamento chirurgico prima dei 3 anni di vita perpreservare la fertilit, particolarmente nei casi bilaterali(Grado C)

    I t d iI t d i

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    CALORELegato ad attivit:sauna, bagni caldi, corsa, bicicletta, guidare camion

    Uso dei boxerVariazioni stagionali:gli uomini con oligospermia esibiscono le maggiori

    variazioni legate alla stagioneTexas summer: concentrazione - 32%

    conta - 28%motilit - 28%

    I t d iIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    FATTORI TESTICOLARIi testicoli producono un seme di scarsa qualit nonostanteun supporto ormonale adeguatoetdifetti genetici, anomalie cromosomicheneoplasietrauma, varicocele, idroceleinsufficienza idiopaticaorecchioni

    difetti dellacrosoma

    Intr duzi nIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileAumento dellet paterna

    Fertilit maschile ed et:in Francia nel 1980 (linea nera)in Pakistan nel 1984 (puntini blu)in Cameroon nel 1964 (trattini rossi).

    La distribuzione del Cameroon tipicadi societ poligame ad alta fertilit.

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileInfluenza dellet paterna sulla sindrome di Down

    0

    200

    400

    600

    800

    Rateper100,0

    00Births

    Maternal Age uncorrected for Paternal AgeMaternal Age CORRECTED for Paternal AgeDal 1983 al 1997N =3419 casi

    Nessuna influenzapaterna fino ai 35 aa

    Poi let paternacontribuisce al 50%del rischio disviluppare sindromedi Down

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileStudi pubblicati dal 1980 al 1999:

    Volume: diminuisce del 3-30% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e delle vescichette seminali)

    Concentrazione: nessuna variazione

    Motilit: diminuisce del 3-37% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e dellepididimo)

    Morfologia: diminuisce del 4-22% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti dellepitelio germinativo e dellepididimo)

    Tassi di gravidanza: diminuzione del 38% dai 30 ai 50 anniKidd et al. Fertil Steril 2001

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileCAUSE GENETICHE

    9766 uomini infertili conoligospermia o azoospermia:5.8% anomalie cromosomiche, di cui il4.2% sono anomalie dei cromosomisessuali

    Controllo su 94,465 neonatimaschi:0.38% anomalie cromosomiche,di cui 0.14% sono anomalie deicromosomi sessuali

    0

    5

    10

    15

    Karytype

    abnromality(%

    Norm

    osperm

    i

    Oligos

    permic

    Azoosp

    ermi

    Sharlip et al. Fertil Steril 2002

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileSINDROME DI KLINEFELTER[47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY]La pi frequente anomalia dei cromosomisessuali (0.07% dei maschi fenotipici)

    Testicoli piccoli senza cellule germinaliFenotipo: da normale => deficit diandrogeni.Testosterone: normale o basso, normaledesiderio sessualeElevato FSHAlcune cellule 47,XXY sono in grado di

    produrre spermi normali

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileANOMALIE STRUTTURALI: TRASLOCAZIONE

    Traslocazione Robertsoniana:nei cromosomi 13, 14, 15, 21 e 22 (acrocentrici)Causa infertilit perch i cromosomi nonsegregano correttamente nella meiosirischio di trisomie e aborti spontanei precoci

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileALTRE ANOMALIE GENETICHE:

    mutazioni e polimorfismi del gene del recettoreandrogenico (AR) un recettore nucleare

    attivato dal legame con testosterone o DHTRegola lespressione genica e ha azioni non genomiche

    aberrazioni del cromosoma Y (aneuploidia, delezioni)vengono trasmessi alla prole

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileALTRE ANOMALIE GENETICHE:

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileVARICOCELE

    varicosit del plesso pampiniforme nelcordone spermaticoaumento della temperatura locale

    alterazioni circolatorie locali=> sterilit Subclinico: non palpabile o visibile a riposo

    o con Valsalva, ma presente al Doppler Grado 1: palpabile con Valsalva Grado 2: palpabile a riposo ma non visibile Grado 3: visibile e palpabile a riposo.

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileVARICOCELE

    Nel 2-22% degli uominiNel 25% degli uomini con anomalieseminali

    Incerto il legame con linfertilitPesantezza e dolore scrotali e inguinalipeggio in piedi e camminando,

    meglio supiniTerapia chirurgica

    solo negli adolescenti con alterato sviluppotesticolare

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileFATTORI POST-TESTICOLARI

    Condizioni che intervengono dopo la produzione di sperma:

    infezioni, prostatitianticorpi antispermaeiaculazione retrogradaostruzione del dotto eiaculatorio o del vaso deferentefibrosi cisticaipospadia, impotenza

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileINFEZIONI:

    Febbre >38.5Cpu danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi

    Malattie sessualmente trasmessela clamidia asintomatica presente nel 28-71% dimaschi infertili; pu causare ostruzioni cicactriziali

    Presenza di anticorpi antispermapossono indicare la presenza di una infezione

    Antibiotici

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileINFEZIONI:

    Prostatite,epididimite,orchite:possono causare infertilitirreversibile se avvengonoprima della pubert

    IntroduzioneIntroduzione

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    IntroduzioneIntroduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileINFIAMMAZIONE E INFEZIONI

    Lattivazione del sistema immunitario sopprime il testosteroneQuando si in salute il testosterone sopprime la risposta immunitaria

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    ROSROS

    InfiammazioneInfiammazione

    LPS,LPS, sepsisepsi

    Ischemia/

    riperfusione

    Ischemia/Ischemia/

    riperfusioneriperfusione

    AgingAgingAging

    AlcoolAlcoolAlcool

    XenobioticiPAHs, PPs

    XenobioticiXenobioticiPAHsPAHs,, PPsPPs

    AdenosinaAdenosinaAdenosina

    MitocondriMitocondri

    NucleoNucleo

    ArsenatoArsenatoArsenato

    CitochineCitochineCitochine

    NONONO

    UVaUVaUVa

    IntroduzioneIntroduzione

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    Introduzione

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileAnticorpi anti-sperma: nel 5-10% degli uomini infertili

    da danno della barriera emato-testicolareinfezioni del tratto genitalechirurgia testicolare, traumi testicolari, biopsia testicolare

    vasectomia (nel 70% dei casi si sviluppano anticorpi)varicocelenelle partner di uomini con anomalie spermatiche

    IntroduzioneIntroduzione

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    n uz n

    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileOSTRUZIONE DUTTALE

    Diagnosi se sono presenti: almeno un vaso deferente palpabile

    basso volume delleiaculato assenza di spermatozoi nelleiaculato e nelle urine dopo laeiaculazione

    spermatogenesi normale alla biopsia testicolare

    Trattamento chirurgico

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileFIBROSI CISTICA

    malattia autosomica recessivada mutazione del gene CFTR(cystic fibrosis transmembrane

    conductance regulator) cheregola i componenti del sudore edi varie secrezioni

    1/25 persone portatore del genecomporta fibrosi del pancreas e dei polmoni, infezioniricorrenti, infertilit, e morte precoce

    linfertilit maschile legata allostruzione duttale

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileFATTORI COITALI:

    disfunzione erettileipospadiaeiaculazione precoce

    uso di lubrificanti spermicidieiaculazione retrograda

    post- chirurgicabeta bloccantineuropatia diabetica

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschilePROGNOSI

    durata dellinfertilit(>4aa = tasso di gravidanza mensile 1.5%)

    infertilit primaria o secondaria risultati dello spermiogramma et e fertilit della partner femminile.

    DiagnosiDiagnosi

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    gg

    delldellinfertilitinfertilitmaschilemaschileAnamnesi: esposizione a tossine, fattori di rischio

    esame obiettivospermiogrammatestosterone libero, FSH, PRL, Estradiolo

    glicemia e insulinemiaemocromo

    Altri test:anticorpi anti-spermaanalisi cromosomicheecc

    TrattamentoTrattamento

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    delldellinfertilitinfertilitmaschilemaschileTRATTAMENTO CHIRURGICO

    varicocele (microchirurgia/embolizzazione) probabilit di miglioramento del seme: 50-70%

    probabilit di gravidanza: 25-50%ostruzione del tratto riproduttivo

    estrazione dello sperma per PMA

    TrattamentoTrattamento

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    delldellinfertilitinfertilitmaschilemaschileTRATTAMENTO MEDICO SPECIFICO

    Ipogonadismo ipogonadotropo (Grado A)Sindrome di Kallman (alterazione neuroni cerebrali con alterazioni dellolfatto)

    Altre formeterapia ormonale sostitutivao clomifene/tamoxifene (antiestrogeni che aumentanoil rilascio di ormoni ipofisari)

    Infezioni => antibiotici (levofloxacina, doxiciclina)

    Anticorpi antisperma => immunosoppressione (steroidi)

    TrattamentoTrattamento

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    delldellinfertilitinfertilitmaschilemaschileTRATTAMENTO MEDICO EMPIRICO

    per infertilit idiopaticatrattata empiricamente con clomifene, supplementi evitaminema pochi studi di bassa qualit

    Bisogna valutare la possibilit di gravidanza spontanea

    ItroduzioneItroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileTRATTAMENTO EMPIRICO DELLA SINDROME OAT

    ItroduzioneItroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile

    ItroduzioneItroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschileUomini trattati come

    DONATORI DI SPERMASe il seme normaleallora non bisogna fare

    alcun altro test nelluomofinch vi sonospermatozoi mobili non cbisogno diapprofondimentidiagnostici del maschio

    (!!!!!)

    IntroduzioneIntroduzione

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    allallinfertilitinfertilitmaschilemaschile Mangiare bene e sano

    Bere pi acqua Attivit fisica regolare e non strenua Sesso regolare

    Dormire abbastanza Smettere di fumare

    Gestire lo stress Ridurre gli alcolici e la caffeina Eliminare le droghe

    Disintossicazione