Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag,stomac , duoden si jejunul proximal , exteriorizandu-se , in special prin varsaturi (hematemeza ) si/sau melena.Sangele eliminat din stomac este rosu , cu cheaguri sau brun inchisasemanator zatului de cafea ( melanemeza ), eventual amestecat cu resturialimentare.Hematemeza apare brusc , fiind adesea precedata de greutate epigastrica ,greata , ameteli , slabiciune , transpiratii , anxietate.Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura , fiinddigerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange.Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveniinainte de exteriorizarea sangerarii.Atat in hematemeza cat si in melena , culoarea sangelui poate fi rosiedeschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzitintestinal accelerat.

Etiologie: Hemoragia poate fi de cauza locala, digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sauextragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei , in timp ce cauzadeterminanta trebuie cautata in alta parte ).Aceasta impartire are o importanta practica , deoarece in hemoragiile decauza locala , interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timpcauza ei determinanta ( ulcer , cancer , etc.).In hemoragiile extragastrice , tratamentul este de obicei , conservator , iar interventia chirurgicala , atunci cand isi gaseste indicatia , are exclusiv un rol hemostatic , paliativ.

Cauze:

Boli ale esofagului :varice esofagieneulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag )cancerul esofagian ( cu sangerari minime , cea masiva terminala fiinddeterminata de o fisurare aortica )sindromul Mallory- Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale ,situate la nivelul jonctiunii esocardiale , produse de varsaturi violente. Acestedilacerari sunt produse de efortul de varsatura , hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente , initial fara sange.diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati)hernia hiatala ( determina sangerari minime )esofagita acuta si cronica.

Boli ale stomacului si duodenuluiulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice , sangereaza mai alescele antrale , prepilorice , de pe mica curbura orizontala, ca si cele subcardiale ;dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal , ca si cele post bulbare.ulcerul acut de stresgastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) ; in gastrita eroziva ,sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii , deseori multiple , situate maiales la nivelul fornixului ; hemoragiile medicamentoase sunt produse in primulrand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic , hormonii glucocorticoizi , fenil butazona , indometacina. Anticoagulantele determina sangerarea sau induc ohemoragie difuza , prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc. Rezerpina a fost siea incriminata in declansarea unor sangerari.varice gastricetraumatismediverticuloza gastrica si duodenalaulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sauminime , rareori masive , traduse prin hematemeze si mai ales prin melene.hernia hiatalatumorile gastrice ;

CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut ,gravitatea hemoragiei ; depinde insa si de repetarea ei.

Hemoragia unica , masiva , care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator , este mai putin grava , in sensul caraspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta.Hemoragia unica , oricat de grava ar fi , produce colaps circulator , care poate fi usor combatut prin

transfuzie ; hemoragia repetata produce soculhemoragic , care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive.Gravitatea unei HDS depinde , deci , in afara de cantitatea de sange pierdut ,de continuarea sau repetarea ei.Hemoragia digestiva superioara poate fi :HDS mica ± daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efectesistemice. Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor , ducand la anemiehipocroma , hipoproteinemie si tulburari hidroelectroliticeHDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000ml ; tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%.HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor , fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea decompensare a organismului.

OBIECTIVE MASURI DE REALIZARE 1. Asigurarea - Repaus strict la pat in decubit dorsal , fara perna ( inhemo-repausului ragii masive - in pozitie trende- lemburg , pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate. 2. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentuahemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).1.3. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii ,recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului.Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat ladomiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si laspital. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupaoprireahemoragiei .1.4. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminatde bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ).1.5. Va efectua curatirea gurii bolnavului , cu capul asezatintr-o parte , fara a deplasa bolnavul

2.Supravegherea .-2.1. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul , tensiunearea functiilor arteriala ( in hemoragiile mas .2. Se va aprecia gravitatea : dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva - pierderi de 1500-2000 ml sange ; de gravitate medie - pierderi de 500-1500 ml sange ; hemoragie usoara - pierderi de 50-250 ml )- dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pier-derii , brutal , repetat , moderat )

.3. Aplicarea In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului ,masurilor asistenta va aplica masurile indicate de medic.terapeutice 3.1. Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica3.2. Pregateste sange izogrup , izoRh si instaleaza transfuziade sange3.3. Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatiehemosta-tica ( CaCl, gluconat de calciu , vitaminele K si C,venostattrombina , adrenostazin ).3.4. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex,( Dextran70)Rheomacrodex ( Dextran 40 ). In lipsa de solutiemacromo-leculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat , dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei.3.5. Pregateste si administreaza in cazurile indicate , sedat ive urmarirea se va face din ora in ora.

Tratament: t ratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup , izoRh ; la nevoie se pot perfuza cantitati mici desange ; in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu , pentru acontracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut insangele conservat ).Se pot realiza perfuzii abundente , repetate , de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate asangelui sau un sindrom hemoragipar , este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ).In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti , ce pot corecta volemia , fara a corecta insa si anemia ; intr-oasemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei.

Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si alsangerarii mari.Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile , totusi , in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea

obiectivimportant.Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari , datorita trecerii delichide si electroliti ± din spatiul interstitiar si din celule ± in spatiul intro-vascular ,ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc , datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi , ca urmare a pierderilor fiziologicezilnice de aproximativ 1000 ml.Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta ; ea se traduce prin sete , uneori foarte vie. Pentru combaterea deshidrata-rii este utilaadministrarea de lichide pe gura ( apa , lichide reci , lapte).Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide , trebuieavuta in vedere administrarea lor pe cale rectala , subcutanata sau intravenoasa.Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii , trebuie adminis-trate lichidein cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sadepaseasca 800 ml / 24h.

Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile , cu depla-sariminime ( la baie ) inca 3-4 zile. In general , repausul la pat dureaza 2-3 saptamani.In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei )Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua , pentru a linisti bolnavul , catsi seara , pentru a-i permite sa doarma ; se prefera Feno-barbitalul. Opiaceele sunt contraindicate , atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ), cat si la bolnavii pulmonari , cu insuficienta respiratorie cronica.Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prinsangerarea unui ulcer gastric sau duodenal , mai ales daca bolnavul este cunoscutavand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice.Sunt preferate antiacidele neresorbabile , de tipul hidroxidului de aluminiusau trisilicatul de magneziu. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat decalciu , alucol.

Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie.Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprireahemoragiei ) la unii bolnavi , in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnareasangelui in intestin poate favoriza aparitia comei , prin resorbtia produsilor de putrefactie.Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuziide sange , care corecteaza si deficitul volumului sangvin. In cazul in care anemiaeste prea severa , organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarulnormal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.Vitaminele : pot fi uneori utile ; astfel , la cei cu fragilitate capilara (evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea devitamina C ( 500-1000 mg/zi parenteral ).Vitamina K , injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiunihepatice.Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi ; se poate administraEmetiral , sub forma de supozitoare