NGRIJIREA BOLNAVILOR LA SECIA DE ENDOCRINOLOGIE PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE GLANDELOR ENDOCRINE Afeciunile glandelor endocrine au o evoluie lung, majoritatea lor fiind cu caracter cronic, care se preteaz tratamentului extraspitalicesc. Spitalizarea de obicei este un episod - relativ scurt - n evoluia lung a bolii i are scopul de a stabili diagnosticul, de a institui tratamentul (pe care apoi bolnavul l va continua la domiciliu) i de a controla periodic starea bolii sau eficacitatea tratamentului. Cazurile de urgene n cursul bolilor endocrine cum sunt criza tireotoxic, coma mixedematoas, formele variate de insuficien suprarenal, insuficiena acut antehipofizar, tetania tireopriv, deshidratrile excesive n cursul diabetului insipid, dei aduc bolnavul ntr-o stare deosebit de grav, dup reechilibrarea hormonal pot fi externai, continund tratamentul ambulator la cabinetele de specialitate ale ambulatoriilor. O problem mai complex constituie interdependena ntre sistemul endocrin i numeroase boli interne sau de alt categorie, cum sunt bolile cardiace, hipertensiunea arterial, ulcerele gastro-duodenale, unele tulburri ale hematopoiezei, litiaza renal, osteoporoza, artropatiile endocrine, nefropatia i retinopatia diabetic i altele. Dei o parte din aceast ultim categorie de boli se ngrijesc i la seciile de interne, totui secia de endocrinologie prevaleaz printr-o cazuistic foarte variat, unde i sarcinile de ngrijire sunt foarte diversificate.937

Datorit modificrilor somatice sau metabolice pe care le provoac aceste boli, bolnavii au de obicei complexe de inferioritate, cu stri depresive i obsesive, iar datorit dereglrilor hormonale, rmn uneori cu un intelect redus. Numeroase boli endocrine nu necesit ngrijiri deosebite. Unele ns cum sunt hipertiroidismul, diabetul zaharat, tetania paratiroidian, insuficiena suprarenal acut sau dismenoreea primar, necesit ngrijiri speciale, susinute i foarte atente, care trebuie cunoscute de asistent. Asigurarea condiiilor de mediu. Internarea bolnavilor cu afeciuni endocrine trebuie fcut n saloane mici, linitite, unde se asigur repausul lor psihic i posibilitile de contagiune intraspitaliceasc sunt mai reduse. Se vor evita neaprat saloanele cu bolnavi de grip, cataruri sezoniere, angin, pneumopatii acute, supuraii pulmonare sau piodermii, capacitatea de aprare a acestor bolnavi fa de infecii fiind mai slab. Temperatura salonului trebuie adaptat la natura tulburrilor hormonale i starea subiectiv a bolnavilor. Bolnavii cu hipertiroidism - din cauza arderilor mai intense din organism nu suport temperatura obinuit a saloanelor de bolnavi. Cteodat i manifest dorina de a-i dezbrca i cmaa. Cei care sufer de boala Addison sau caexie hipofizar pretind saloanele bine nclzite, de obicei peste temperatura optimal. Aceti bolnavi nu trebuie aezai n apropierea ferestrelor. Este bine dac asistenta satisface - n limita posibilitilor preferinele de amplasare a acestor bolnavi n saloane.

937

Cazurile de urgen, n special cei care se interneaz n stare de com, sau se agraveaz n cursul internrii, trebuie izolai n rezerve. Repausul la pat n strile acute i tulburri hemoragice (dismenoree) trebuie respectat, ns nu exist poziii prefereniale pentru anumite stri, bolnavii ocupnd n pat o poziie activ. Condiiile de igien individual trebuie asigurate i - la nevoie - controlat de asistent modul de efectuare a acestora, fr s jigneasc bolnavii. Alimentaia trebuie s fie echilibrat energetic i calitativ. n numeroase boli endocrine, regimul dietetic are o importan deosebit. n diabetul zaharat regimul alimentar se va stabili pe baza toleranei fa de hidrai de carbon. n caz c tolerana fa de hidraii de carbon nu acoper necesitile minimale ale organismului, atunci se vor ridica cantitile de glucide la 200250 g/zi, mbuntind tolerana organismului cu insulina sau medicamente antidiabetice de sintez. Stabilirea regimului echilibrat la bolnavii diabetici dureaz mai multe zile; ea are scopul de a asigura aportul alimentar adecvat greutii corporale, profesiunii i - n msura posibilitilor -preferinelor personale. n perioada de stabilire a regimului alimentar este important ca bolnavul s consume toat cantitatea alimentelor servite i s nu mnnce nimic n afara alimentelor primite. Dac bolnavul totui nu a reuit s consume toat cantitatea, asistenta va scdea cantitile de hidrai de carbon rmase din raia zilnic, pentru a nu obine date greite de toleran la glucide. Dieta restrns a bolnavilor de diabet face ca ei s se abat de la alimentaia prescris. De aceea asistenta din cnd n cnd trebuie s937

controleze noaptiera bolnavului - fr s-l jigneasc - undeva va gsi hidrai de carbon nepermii. In caz de obezitate regimul dietetic va fi hipocaloric, dar cu asigurarea raiei minime de proteine. Bolnavii tratai ambulator primesc n jur de 1 000 de calorii/24 ore, dar n spital, n funcie de gradul de obezitate, raia zilnic poate fi redus la 800-600 calorii i, vremelnic, chiar la 220 de calorii. In caz de hipertiroidism, dieta bolnavului trebuie s fie uor digerabil i bogat n calorii. n cazuri rare poate aprea o stare de inapeten, cnd necesitile calorice ridicate trebuie asigurate prin alimentaie deas, fracionat. La bolnavi cu scdere ponderal marcat (de exemplu: caexie hipofizar), alimentaia, fracionat n 5-6 prize, trebuie efectuat la ore fixe, pentru a stabiliza ritmul de secreie a sucurilor gastrointestinale. Alimentaia va fi hipersodat n diabetul insipid, cu coninut bogat n calciu, fr substane excitante n tetania paratiroidian, declorurat, cu puine lichide i cantiti reduse de glucide i grsimi n boala Cushing; hipersodat, hipocaloric, bogat n vitamina C n boala Addison. Pentru a menine varietatea meselor, se va reduce coninutul n potasiu al unor alimente, de altfel interzise - ca legumele, fructele i carnea prin fierberea lor succesiv n dou ape clorurate. Supravegherea bolnavilor cuprinde obiective care variaz de la boal la boal, simptomatologia lor fiind diferit. Ea primete o importan deosebit n cursul strilor acute i a complicaiilor, cum sunt: coma diabetic, coma hipoglicemic, tireotoxicoza, tetania acut, insuficiena suprarenal acut, sau strile de dismenoree cu hemoragii abundente. Strile comatoase pot constitui prima manifestare a unei boli endocrine, necunoscute937

anterior. Cu aceste cazuri asistenta se ntlnete de obicei la serviciile de primire ale altor secii. De cele mai multe ori ns ele apar la bolnavi cunoscui ca endocrinopai. Instalarea comei se face lent, progresiv. Asistenta trebuie s recunoasc manifestrile prodromale ale acestor stri, anunnd imediat medicul i lund msurile necesare de pregtire pn la sosirea acestuia, n funcie de starea bolnavului. Explorrile. Unele explorri funcionale i procedee terapeutice ca proba i cura de sete n cursul diabetului insipid, proba hiperglicemiei provocate la diabetul zaharat, sau somnoterapia aplicat n cursul tulburrilor hormonale de ordin neurotic sau la bolnavi agitai, cer o supraveghere deosebit de atent. Asistenta va executa recoltrile de probe biologice pentru dozri hormonale i explorri funcionale. Unele titrri hormonale fiind deosebit de costisitoare, greelile de recoltare sunt nsoite de pierderi materiale importante, pe lng faptul c repetarea probelor prelungete timpul necesar pentru stabilirea diagnosticului. Pentru stabilirea toleranei fa de hidrai de carbon n cursul diabetului zaharat, este important ca rezultatele cantitative ale glicemiei s ajung n aceeai zi pn la vizit pe secie. Numeroasele probe funcionale ale glandelor cu secreie intern, ca cele legate de metabolismul hidromineral, testul de ncrcare hidric Robinson-Powler-Kepler, testul Thorn, testul presor la rece, probele legate de metabolismul glucidic i altele pot fi executate la patul bolnavului. Asistenta va avea grij s existe ntotdeauna recipientele i materiale necesare pentru aceste probe n cantitate suficient n secie. Ea asigur trimiterea bolnavilor pentru examinrile radiologice,937

electroencefalografice, electrocardiografice, determinarea metabolismului bazai i alte examinri (fig. VI.6.1). Administrarea medicamentelor trebuie executat sub supraveghere deosebit, cci medicaia endocrin poate prezenta multe efecte secundare, nedorite. Unele se prezint imediat sub form de cefalee, greuri, vrsturi, diaree, febr, palpitaii, altele numai dup cteva zile sau sptmni de administrare a hormonului ca tumefacia snilor, hipertensiune arterial, hiperaciditate gastric, edeme, sindroame convulsive, reactivarea ulcerelor gastro-duodenale sau al proceselor tuberculoase, manifestri psihice. Unele preparate au efecte alergizante cu reacii de grade diferite sau alte manifestri adverse, care variaz de la hormon la hormon. Administrarea lor ndelungat cu caracter cronic, cu scop substitutiv, poate duce la dereglri nedorite ca mastodinia, ginecomastia, tulburri sexuale, osteoporoz etc. In afar de hormonii propriu-zii, n tratamentul bolilor endocrine se utilizeaz numeroase preparate sintetice care deprim sau stimuleaz secreia hormonal, cum este cazul n tratamentul disfunciilor tiroidiene sau n diabetul zaharat. Asistenta trebuie s cunoasc modul de administrare al medicamentelor substitutive care este foarte variat: peroral, sublingual, intranazal, subcutanat, intramuscular, n perfuzii intravenoase sau sub form de triturate. Aplicarea grefelor temporare pretinde din partea asistentei supravegherea local. Antibioterapia (n special n infecii tuberculoase i sindromul Waterhouse-Friderichsen) se face dup nsmnri bacteriologice, pentru a se putea continua tratamentul, n caz de937

eec, pe baz de antibiogram, calciterapia, vitaminoterapia se fac dup tehnicile obinuite. Numeroi bolnavi sunt supui radioterapiei i radiumterapiei. Iradierea hipofizei poate fi nsoit de edem sau hemoragii cerebrale. Unii bolnavi (tiroidieni, hipofizari, suprarenali etc.) la nevoie, trebuie pregtii pentru intervenii chirurgicale. Consecinele psihice ale bolilor endocrine necesit o susinut psihoterapie. Bolnavii cu tulburri de cretere, constituionale, cu exces sau deficit ponderal, tulburri sexuale sau climacterice, trebuie eliberai din complexele lor de inferioritate i ajutai la alctuirea planului lor de viitor privind alegerea unei profesii sau ncadrarea n societate. Educaia sanitar trebuie s urmreasc dezvoltarea ncrederii bolnavului n vindecare; boala ns fiind de lung durat, el trebuie s prseasc spitalul cu convingerea necesitii tratamentului extraspitalicesc. Educaia sanitar primete o pondere mai important la bolnavii de diabet zaharat, care trebuie nvai asupra modului de alctuire a meniului zilnic n cadrul regimului dietetic, cantitativ i calitativ admis i la nevoie ei vor fi nvai i asupra modului de sterilizare a seringilor i administrarea injeciilor de insulina. Li se va atrage atenia ca injeciile de insulina s fie autoadministrate subcutan i nu intramuscular pentru a evita resorbia rapid i efectul brutal al insulinei. Din acelai motiv, trebuie evitat injectarea hormonului n snge. Locul injeciei nu trebuie supus masajului, fiindc acesta accelereaz resorbia. Asigurarea seringii automate uureaz n mare msur administrarea insulinei.937

Bolnavii trebuie nvai cum s se autocontroleze privind echilibrul glucidic. Pentru aceasta exist reactivi n stare de agregaie solid, sub form de benzi de hrtie mbibate cu substana chimic, tablete sau baghete de material plastic cu reactivul ntins i uscat pe suprafaa lor (ex.: Diastixul pentru glucoza, Ketostixul pentru corpii cetonici, Acetostixul pentru Aceton etc, vezi pag. 346), care submerjate n urina bolnavului, i schimb culoarea n funcie de natura i cantitatea aproximativ a substanei cutate, valorile fiind citite pe scara colorimetric de pe ambalaj. Se va atrage atenia bolnavului s nu ating cu mna aceti reactivi. n aceast munc de educaie, adesea trebuie antrenat nc o persoan din familie, de preferin aceea care pregtete alimentele pentru bolnav. Educaia sanitar trebuie s fie nsoit de exerciii practice i bolnavul poate prsi spitalul numai dup ce i-a nsuit (el sau un membru al familiei) cunotinele necesare pentru alctuirea meniului zilnic. Datele cele mai importante bolnavul trebuie s le primeasc i n scris, sub form de memoratoare. PREGTIREA l ASISTAREA PROBELOR FUNCIONALE ALE GLANDELOR CU SECREIE INTERN Interaciunea strns i foarte complex care exist ntre funcia glandelor cu secreie intern i cu restul organismului, n special cu sistemul nervos central, face ca un numr mare de probe funcionale s fie lipsite de specificitate, indicnd adesea doar o modificare patologic n cadrul ntregului sistem endocrin. Aceste probe i menin totui valoarea lor diagnostic, prin corelarea lor cu tabloul clinic i cu alte probe funcionale.937

EXPLORAREA FUNCIONAL A HIPOFIZEI Cei doi lobi ai hipofizei sunt dou organe aparte, cu secreie i aciune diferit. Hipofiza dirijeaz direct, prin produsele sale, tiroida, corticosuprarenalele i gonadele, iar cu restul glandelor ntreine relaii indirecte. Prin intermediul hipotalamusului hipofiza este n legtur cu scoara cerebral precum i cu sistemul neurovegetativ, ocupnd un loc central n echilibrul neuroendocrin. Explorarea hipofizei anterioare. Examenul radiologic al scheletului prevede radiografia craniului din fa, din profil, precum i din incidena frontooccipital pentru evidenierea eii turceti. La nevoie, radiografiile se completeaz cu seciuni tomografice n plan frontal i sagital. Examenul radiologic scoate n eviden unele semne determinate de procesele tumorale ale glandei Radiografia oaselor lungi d unele informaii asupra deficienelor funcionale ale hormonului somatotrop. Examenul oftalmologic evideniaz unele modificri morfologice i funcionale ale analizorului optic, determinate de tumorile hipofizare, care comprim cile optice, n acest scop, se face examenul acuitii vizuale, determinarea cmpului vizual, msurarea tensiunii intraoculare. Dozarea stimulinelor hipofizare. Se face din snge i urin. Recoltrile de snge se fac fr substan anticoagulant, n cantitate de 10-20 ml, prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate. Recoltarea de urin se face pe timp de 24 de ore, din care se trimite la laborator o prob de 200 ml, indicnd cantitatea total din care a fost trimis, ntruct valorile de laborator se937

exprim n cantitatea total de hormon eliminat prin urin n 24 de ore. Testul cu cortizon pune n eviden hiperfuncia lobului anterior al hipofizei. Se determin eliminarea 17 - cetosteroizilor n urin, apoi se administreaz zilnic cte 100 mg cortizon sau 40 mg prednison timp de 3-5 zile. n fiecare zi, precum i n ziua de dup ntreruperea administrrii cortizonului, se repet determinarea eliminrii 17-cetosteroizilor. n caz de hiperproducie de ACTH cu hiperplazia secundar a corticosuprarenalei, eliminarea urinar a steroizilor, anterior crescut, scade, deoarece cortizonul are o aciune inhibant asupra produciei de ACTH. Studiul strii funcionale a glandelor endocrine, dirijate de hipofiz, arat modul de aciune a stimulinelor hipofizare la periferie. Explorarea hipofizei posterioare. Explorarea hipofizei posterioare const n urmrirea eliminrii hormonului antidiuretic, adiuretina - format de centrii diencefalici i depozitat n hipofiza posterioar - ce excit tubii renali, mrind reabsorbia apei. n lipsa ei apare diabetul insipid. Studiul bilanului hidric prevede msurarea zilnic a cantitilor de lichide ingerate i eliminate i determinarea densitii urinei. Proba de ap i sete pune n eviden tulburarea capacitii de concentrare a rinichiului n lipsa hormonului antidiuretic hipofizar. Tehnica. Proba se face pe nemncate, bolnavul rmnnd n pat. La ora 8 evacueaz vezica i bea un litru de ceai slab n decurs de 15 minute, apoi, pn la ora 12, urineaz din 30 n 30 minute.937

Se determin densitatea fiecrei mostre de urin. De la orele 12, bolnavul mnnc un regim mixt ns fr lichide. Urina se recolteaz la orele 16, 20 i a doua zi dimineaa la orele 8, determinnd densitatea fiecrei poriuni. Bolnavul va fi cntrit la nceputul probei, la amiaz i a doua zi dimineaa. Proba de regim uscat, la bolnavii cu insuficien de adiuretina, cere o voin deosebit; dac ns apar semne serioase de intoleran ca nelinite, somnolen, cefalee etc. proba trebuie ntrerupt prin administrare de ap. In caz de diabet insipid, urina eliminat are o densitate de 1 001 -1 003, cantitatea de ap ingerat se elimin n prima or, dup care se continua eliminarea masiv a rezervelor de ap ale organismului, fiind nsoit de scderea masiv a greutii corporale. Proba de ncrcare cu clorur de sodiu. Se determin 8 zile de-a rndul concentraia de clorur de sodiu n urin n toate mostrele evacuate. Apoi se dau bolnavului zilnic cte 5 grame de clorur de sodiu peste regimul pe care l-a avut mai nainte, continund determinarea zilnic a concentraiei srii n urin. n cursul probei, bolnavul bea ap la discreie. La indivizi sntoi, concentraia srii n urin crete. n insuficiena hipofizar posterioar, concentraia srii n urin rmne nemodificat, clorura de sodiu fiind diluat prin ingerarea i excretarea unor cantiti de lichide n plus. Teste de clearance. Reabsorbia tubular a apei stabilit dup metoda clearance scade foarte mult n diabet insipid.

937

EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SUPRARENALE In glandele suprarenale sunt reunite dou organe endocrine cu rol deosebit: medulosuprarenal, care secret adrenalina i noradrenalina i corticosuprarenala care secret un numr mai mare de hormoni care, din punct de vedere al activitii lor, se mpart n mineralcorticoizi, glicocorticozi i hormoni androgeni. Explorarea corticosuprarenalei. Determinarea componenilor din snge i urin. n cursul insuficienei suprarenale clorura de sodiu scade n serul sanguin sub cifra normal, la 560 - 620 mg %, iar concomitent eliminrile de urin cresc. Potasiul din ser crete peste valoarea normal de 16 -21 mg/100 ml ser sanguin, iar eliminrile urinare de potasiu se reduc. Eliminrile de ap prin rinichi sunt crescute, ceea ce duce la hemoconcentraie cu creterea relativ a proteinelor sanguine i a hematocritului. Hemoconcentraia are drept urmare o irigaie insuficient a rinichiului, care, cu timpul, duce la insuficien renal, exteriorizat prin creterea azotului rezidual. Apa din spaiul extracelular se deplaseaz n spaiul intracelular. Pentru dozrile biochimice din snge se vor recolta n total 10 ml snge venos, fr substan anticoagulant. Pentru dozrile din urin se va trimite la laborator urina emis n 24 de ore, adunat n recipiente curate i cltite cu ap distilat. Determinarea hematocritului. Vezi "Explorarea funcional a sngelui i organelor hematopoietice". Determinarea cantitativ a lichidelor extracelulare se face dup tehnica determinrii masei circulante, dar cu substane care prsesc patul vascular, eliminndu-se n lichidul extracelular ca: rodanatul de sodiu sau inulina.937

Determinarea raportului salivar urmrete raportul dintre sodiu i potasiu n saliv. Tehnica. Proba se execut dimineaa pe nemncate, dup cltirea gurii cu ap curat fr substane strine. Se adun ntr-un balon Erlenmeyer saliva secretat ntr-un minut i se trimite la laborator pentru dozarea sodiului i potasiului. Raportul sodiu/potasiu mai mare de 2 denot o insuficien suprarenal. Proba nu poate fi aplicat bolnavilor cu regim declorurat. Testul de ncrcare hidric Robinson, Power, Kepler. Testul scoate n eviden ntrzierea eliminrii apei ingerate n cursul insuficienei suprarenale, precum i tulburarea n reabsorbia clorurii de sodiu. Tehnica. Bolnavul rmne n cursul zilei la o alimentaie mixt, cu lichide dup nevoie, pn la orele 18. De la aceast or se suprim lichidele. La orele 22,30 se golete vezica i se strnge urina n continuare pn dimineaa la orele 7,30, determinnd cantitatea total eliminat. Bolnavul rmne nemncat ia pat. La ora 8,30 golete vezica din nou, dup care i se administreaz 20 ml ap/kilocorp, pe care bolnavul o consum n 45 de minute. La orele 9,30, 10,30, 11,30 i 12,30; bolnavul urineaz; fiecare emisie se strnge separat i se determin cantitatea. Dac vreuna din probele de zi ntrece cantitatea urinii de noapte, nsuficiena suprarenal poate fi exclus. Dac ns niciuna din probe nu ntrece cantitatea urinii de noapte, atunci se determin ureea i clorul n snge i urina de noapte. n insuficiena suprarenal cresc eliminrile de clor i scad eliminrile de uree. Testarea tulburrilor n metabolismul glucidic. Glicogenul poate fi mobilizat de adrenalin numai cu ajutorul cortizonului. n937

hipofuncie corticosuprarenal glicemia este la sau sub limita inferioar a valorilor normale. Determinarea glicemiei. n insuficiena corticosuprarenal, valorile glicemie sunt la limita inferioar a normalului. Dup eforturi glicemia continu s scad, putnd s ajung pn la coma hipoglicemic. Testul de foame. Glicogenul hepatic neputnd fi mobilizat n lipsa cortizonului, bolnavii cu insuficien corticosuprarenal au nevoie, pentru meninerea unei glicemii normale, de un aport continuu de glucide. Tehnica. n preziua executrii testului de foame, dup ultima mas, bolnavul nu mai mnnc nimic. A doua zi, se determin glicemia din 4 n 4 ore, fr ca bolnavul s mnnce. La indivizi sntoi glicemia crete n orele de dup mas, glucoza din rezervele hepatice fiind mobilizat cu ajutorul hormonilor suprarenali. La bolnavi cu insuficien suprarenal, glicemia scade mai departe, bolnavul putnd ajunge n com. Proba hiperglicemiei provocate. n insuficiena corticosuprarenal curba hiperglicemiei provocate crete lent, ajunge la un nivel mai puin nalt i coboar foarte lent la o stare de hipoglicemie. Proba de toleran la insulina. Se determin glicemia i apoi se administreaz bolnavului pe cale intravenoas 0,1 unitate de insulin/kilocorp i se determin glicemia din nou la 30, 60, 90,120,180 de minute dup injecie. n condiii normale glicemia dup 30 de minute scade cu 50% fa de valoarea iniial, iar la 90-120 de minute revine la valorile iniiale. n caz de insuficien suprarenal, dup acest interval, glicemia este nc in scdere. Proba prezint pericolul comei hipoglicemice, din acest motiv937

asistenta va pregti glucoza administrabil pe cale oral i intravenoas pentru a interveni la nevoie. Proba cu adrenalin. Se administreaz subcutanat 1 mg adrenalin. La indivizi sntoi injecia este urmat de mobilizarea glicogenului hepatic i creterea glicemiei. La bolnavi cu insuficien suprarenal, rezervele de glicogen hepatic fiindepuizate hiperglicemia nu are loc, sau se ridic la valori foarte reduse. Testul Thorn. Hormonii glicocorticoizi produc o scdere a eozinofilelor circulante. Sub influena ACTH-ului se produce o secreie crescut de glicocorticoizi i deci scderea eozinofilelor. n caz de insuficien suprarenal, aceast scdere nu are loc. Tehnica. Proba se execut pe nemncate. Dimineaa se determin numrul eozinofilelor i al leucocitelor. Dup recoltarea sngelui se injecteaz 2 mg ACTH pe cale intramuscular. La 2, 3 i 4 ore dup administrarea ACTH-ului, se determin din nou numrul eozinofilelor i numrul global al leucocitelor. La indivizi sntoi, numrul eozinofilelor scade cu 50-60% din valoarea iniial. O scdere mai mic de 50% menine suspiciunea insuficienei suprarenale. Proba poate fi executat i cu perfuzie intravenoas de ACTH, cnd scderea eozinofilelor este i mai accentuat. Testul are valoare numai dac numrul iniial de eozinofile este de peste 100 sau sub 600/mm3. Dozarea hormonilor corticosuprarenali i a metaboliilor lor n snge i urin. Dozarea hormonilor n snge se execut mai rar, din cauza metodelor laborioase. Pentru determinri cantitative biochimice, se recolteaz 100 ml de snge pe937

substan anticoagulant, determinrile fcndu-se din plasm, dup centrifugarea sngelui. Dozarea metaboliilor hormonilor suprarenali din urin este mai frecvent utilizat. Dintre acestea, mai mare importan are determinarea produilor de degradare a hormonilor androgeni numii 17-cetosteroizi, care se elimin prin urin. Hormonii androgeni la brbai, n afar de glanda suprarenal, sunt secretai i de testicule. Din cantitatea total de 17-cetosteroizi din urin numai aproximativ 2/3 provin din glanda suprarenal, restul din testicule. Cele dou fraciuni pot fi separate prin metode de laborator. Urina se recolteaz timp de 24 de ore, acidificnd-o uor cu acid acetic. Din cantitatea total se trimite o prob de 100 ml la laborator cu indicarea exact a cantitii eliminate n 24 de ore, pentru a se putea calcula excreia n valori absolute pe 24 de ore. n insuficiena corticosuprarenal se gsesc valori mai sczute la femei, putnd ajunge pn la 0 mg. La brbai, datorit secreiei testiculare de androgeni, se menine totdeauna o valoare minimal de 1-2 mg/24 ore. Pentru dozarea altor metabolii ai hormonilor suprarenali recoltarea urinii se face la fel. Dozrile de hormon dau rezultate mai concludente privind funcionalitatea glandei, dac se fac comparativ nainte i dup administrarea de ACTH. Explorarea medulosuprarenalei. Hiperfuncia medulosuprarenalei poate fi decelat prin probe de provocare, care, favoriznd o descrcare de adrenalin i noradrenalin, i produc crize de hipertensiune arterial. Cu 12 ore nainte de nceperea probei, bolnavii vor fi lsai fr medicamente sedative. Asistenta va pregti substane hipotensive injectabile,937

pentru a se putea interveni de urgen la nevoie. Probele de provocare se vor executa cu atenie deosebit la bolnavii n vrst. Testul presor la rece. Se bazeaz pe reacia vasomotorie simpaticoton fa de frig. Tehnica. Bolnavul rmne n repaus la pat, relaxat timp de 1015 minute, pn ce se obin valorile de baz ale tensiunii arteriale. Manonul tensiometrului rmne pe braul bolnavului. Se scufund cealalt mn n ap rece de 4 grade, timp de 1 minut. Se ia tensiunea arterial din nou, imediat dup scufundarea minii n ap la o jumtate, 1, 2 i 3 minute, urmrind timpul necesar pentru revenirea ei la valorile iniiale. Proba poate fi executat mult mai uor cu un tensiograf, care nscrie n timp variaiile valorilor tensiunii arteriale. n condiii normale tensiunea arterial, sub aciunea frigului, se ridic cu 10-25 mm mercur i revine la valori iniiale n 2-3 minute. n cazul tumorilor sistemului cromafin - feocromocitom - care este nsoit de o hiperfuncie a medulo-suprarenalei, prin testul presor la rece se pot provoca crize de hipertensiune caracteristice crizelor spontane din cursul feocromocitoamelor. Testul la histamin. Histamina provoac o dilataie capilar accentuat, ceea ce cauzeaz o descrcare brusc de adrenalin n caz de tumoare a medulo-suprarenalei. Tehnica. Bolnavul va fi pregtit la fel ca i pentru testul presor la rece. Se msoar tensiunea arterial n decubit dorsal, apoi se injecteaz intravenos 0,015-0,05 mg histamin n 1-2 ml soluie izotonic de clorur de sodiu. Se msoar din nou tensiunea arterial i se repet la intervale de 30 de secunde timp de 5-10 minute, pn la revenirea valorilor la cele iniiale. Proba se937

execut n condiii mai avantajoase cu ajutorul tensiografului. n condiii normale, dup o scdere moderat a tensiunii arteriale, se produce o cretere a valorilor, ns n msur mai mic dect la testul presor la rece. La hipertensivi creterea tensiunii arteriale este mai accentuat i progreseaz aproximativ 10 minute, cnd atinge valorile maxime. n caz de tumoare suprarenal, prin descrcarea feocromocitoamelor, tensiunea arterial ncepe s creasc imediat dup injecie, atingnd valoarea maxim dup 1-3 minute, superioar celei din testul presor la rece. Teste adrenolitice: substanele adrenolitice produc la bolnavii cu feocromocitom scderea imediat i substanial a tensiunii arteriale, care se menine timp de 20-30 de minute. Adrenalina neutralizat se reface ns repede de ctre tumoare. n hipertensiune de alt origine, precum i n condiii normale, administrarea substanelor adrenolitice nu modific valorile tensiunii arteriale. Examenul radiologie al glandelor suprarenale prevede radiografia pe gol a abdomenului, opacifierea bazinetelor cu substane opacifiante i radiografia de contrast negativ prin retropneumoperitoneu. EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDEI TIROIDE Pregtirea i asistarea determinrii metabolismului bazai. Metabolismul bazai reprezint cantitatea de energie pe care organismul o cheltuiete n repaus absolut, pe nemncate, la temperatura optim de 16-20. Aceast energie este necesar pentru meninerea funciilor vitale ale organismului: contraciile937

cardiace, secreia urinar, funcia muchilor respiratori, activitatea ficatului etc. Valoarea medie a cheltuielilor energetice ale metabolismului bazai la adultul sntos este de o calorie mare/kilocorp/or, ceea ce nseamn c metabolismul bazai al unei persoane de 60 kg va fi de 1 440 de calorii. Organismul produce energia necesar pentru acoperirea cheltuielilor din arderi; pentru aceasta consum oxigen i elimin bioxid de carbon. ntruct categoriile de alimente necesit pentru ardere o cantitate constant de oxigen, producnd o cantitate de asemenea constant de bioxid de carbon, metabolismul lor poate fi calculat din consumul i producia acestor gaze, dac bolnavul a fost inut la un regim cunoscut. Valoarea cheltuielilor de energie este dependent de activitatea organismului, de greutatea, nlimea i de temperatura corporal. Din acest motiv, determinrile metabolismului bazai se fac numai n stare de repaus absolut, lund n considerare i factorii individuali de greutate i nlime. Determinarea metabolismului bazai se face cu spirometrul Krogh sau Knipping sau cu pulmotestul Godart cu circuit nchis. Acesta se racordeaz la bolnavi prin intermediul unui tub larg cu o masc, care se aplic etan pe faa bolnavului sau cu pies bucal pe care bolnavul o va ine n gur, n vestibulul bucal ntre buze i dini. Asistenta va avea grij ca piesa bucal s fie sterilizat n mod contiincios de la un bolnav la altul. Dup racordarea aparatului la bolnav, acesta inspir aerul din spirometru, prin tuburile de legtur i supapa de inspiraie, pe care apoi l expir prin supapa de expiraie napoi n spirometru,937

trecnd pe parcurs printr-un vas umplut cu hidroxid de calciu, care absoarbe bioxidul de carbon expirat. Micrile de volum ale spirometrului se transmit printr-un sistem de scripei la prghiile care acioneaz penia nscriitoare pe suprafaa hrtiei de nregistrare, pus n micare de un kimograf. Pregtirea bolnavului. Timp de 3 zile nainte de examinare, bolnavul va fi alimentat cu un regim srac n proteine. Valoarea caloric a alimentelor trebuie ns s acopere necesitile organismului i de aceea regimul va fi bogat n hidrai de carbon i grsimi. Se recomand urmtorul regim: dimineaa: ceai sau cafea fr lapte, i 1 - 2 covrigi cu unt; la ora 10: un covrig cu fructe sau compot; la prnz: sup, cartofi, legume, prjituri, compot sau fructe i pine; la ora 16 ca dimineaa; seara: legume, cartofi, macaroane, pine. Bolnavul va mnca cantiti moderate, fr s rmn flmnd, n aceste zile se va odihni mult i va face ct mai puine eforturi fizice. Va fi ferit de emoii i nu i se vor prescrie medicamentele sedative (bromuri, barbiturice etc.) sau excitante (cafeina, stricnina etc). n seara zilei din ajunul examinrii, bolnavul va mnca mai devreme i, pn la terminarea examinrii, nu va consuma nimic, abinndu-se i de la fumat. Este important ca somnul de noapte al bolnavului n preajma examinrii s fie asigurat, ferindu-l de excitanii mediului nconjurtor. n ziua examinrii, eforturile fizice trebuie reduse la minimum; din acest motiv, se va interzice baia sau toaleta complet reducnd i splatul la strictul necesar. Transportarea bolnavului937

n sala de examinare se va face cu cruciorul. Aici el va fi culcat pe o canapea comod, nvelit uor i inut n repaus timp de 30 de minute. Determinarea metabolismului bazai la bolnavii ambulator cere un repaus de cel puin o or nainte de examinare. Asistenta va extrage din foile bolnavului vrsta, nlimea i greutatea corporal. Ea trebuie s pregteasc bolnavul, artndu-i cum trebuie s respire prin tubul aparatului. Bolnavul trebuie prevenit asupra modului cum se va face examinarea, artndu-i c i se va nchide nasul cu o pens, dar respiraia i se va asigura totui prin tubul fixat n gur. Emoiile i nelinitea pe care aceste aciuni le provoac bolnavului nepregtit, ar putea falsifica rezultatele reale. In preajma examenului se determin din nou nlimea i greutatea bolnavului. Apoi se umple aparatul cu oxigen i se aplic masca pe faa bolnavului sau se introduce piesa bucal n gur, legnd-o la aparat (fig. VI.6.3). n cazul n care pentru racordarea bolnavului la aparat se utilizeaz piesa bucal, nasul se nchide cu o clem. Din acest moment, bolnavul va respira numai prin aparat. Dup ce respiraia bolnavului s-a normalizat, se ncepe nregistrarea excursiunilor respiratorii care se face timp de 6 minute. Pe msur ce se micoreaz cantitatea de gaz din rezervorul aparatului (n urma consumului de oxigen i fixrii bioxidului de carbon) micrile peniei nscriitoare - dirijate prin intermediul unui sistem de scripete - devin din ce n ce mai ascendente. Diferena de nivel a curbei de la nceperea nregistrrii pn la terminarea ei reprezint consumul de oxigen. Cifra astfel obinut se corecteaz cu factorul de conversiune al aparatului i937

se raporteaz la umiditatea, la temperatura i presiunea atmosferic la care s-a fcut determinarea. Dup terminarea examinrii bolnavul poate pleca imediat napoi n salon; el nu necesit nici un tratament ulterior. Aparatele utilizate pentru determinarea metabolismului bazai nregistreaz fie consumul de oxigen (ca, de exemplu, aparatul Krogh), fie alturi de acesta i producia de bioxid de carbon (ca, de exemplu, aparatul Mansfeld sau Pulmotestul Godart). Din datele obinute pe kimograf se pot calcula necesitile calorice ale organismului n decurs de 24 de ore. Necesitile calorice normale ale organismului sunt determinate n funcie de vrsta, sexul, greutatea i nlimea persoanelor sntoase din tabele elaborate pentru acest scop. Raportnd valorile obinute prin determinarea cu aparatul la valorile ideale din tabele, se va obine valoarea metabolismului bazai, care se va exprima n procentaj. Astfel, rezultatul de +25% nseamn c arderile din organism sunt cu 25% mai intense dect ar trebui s fie n stare normal. Rezultatul de -' 20% nseamn c arderile din organism sunt cu 20% mai lente dect ar trebui s fie n stare normal. Determinarea metabolismului bazal este un ajutor preios n diagnosticul i conducerea tratamentului disfunciilor tiroidiene i ale unor tulburri neurovegetative. Studiul reglrii echilibrului vegetativ se face cu urmtoarele probe. Testul presor la rece; se face dup tehnica descris la explorarea medulosuprarenalei. n caz de hipertiroidism valorile tensionale se ridic cu 30-60 mm mercur i revin la valorile iniiale foarte ntrziat.937

Determinarea timpului mediu de renclzire a extremitilor. n cursul hiper-tiroidismului - datorit arderilor crescute extremitile sunt bine irigate. n hipotiroidism din contr, vasele extremitilor sunt contractate. Intensitatea irigaiei se determin prin timpul mediu de renclzire a extremitilor. Tehnica. Bolnavul pregtit n condiii identice ca pentru determinarea metabolismului bazai, va rmne la pat i se determin temperatura pe faa palmar a minilor. Se scufund apoi minile ntr-o baie de 15 grade, meninndu-le aiei timp de 5 minute. Se tamponeaz cu foarte mare atenie apa de pe suprafaa minilor, fr fricionare sau apsare i apoi se msoar temperatura cutanat la aceleai puncte din 3 n 3 minute, pn ce temperatura cutanat se ridic la 25 grade. Timpul mediu de renclzire la acesta temperatur este de 10-20 minute. n cazul dilatrilor arteriale timpul mediu de renclzire este scurtat. n cursul constriciilor arteriolare (hipotiroidism, tetanie, distonie vegetativ) timpul mediu de renclzire este prelungit pn la 30 de minute sau i mai mult. Determinarea tulburrilor n metabolismul glucidelor. Creterea metabolismului n cursul hipertiroidismului mobilizeaz depozitele de glicogen, ceea ce provoac adesea hiperglicemie i glicozurie. Aciunea hormonilor tiroidieni n exces i scderea glicogenului hepatic duce la alterri funcionale i mai trziu organice ale ficatului. n hipotiroidism se observ adesea valori coborte ale glicemiei. Tulburrile n metabolismul glucidic se determin prin dozarea zahrului n snge i urin i prin proba hiperglicemiei provocate. Determinarea tulburrilor n metabolismul colesterolului. Valorile colesterolului pot fi utilizate pentru stabilirea strilor937

funcionale ale glandei tiroide. n hipertiroidism valorile colesterolemiei sunt sczute pn la 100 sau 80 mg%. n hipotiroidism colesterolemia adesea se ridic la 250-500 mg%. Raportul ntre colesterolul esterificat i total crete n hipotiroidism i scade n hipertiroidism. Determinarea tulburrilor n metabolismul iodului; dozarea ioduluiprotidic n plasm; valorile iodului protidic reflect cantitatea tiroxinei i triiodtironinei circulante. La executarea ei se va ine cont de tratamente, investigaii sau consumul alimentelor cu coninut de iod n ultimele 12 luni. Pentru determinarea iodului plasmatic se vor recolta 5-6 ml snge pe substan anticoagulant pentru obinerea a 2 ml plasm. Valorile normale ale iodemiei sunt de 4-8 y la 100 ml plasm. n condiiile hipertiroidismului, iodemia crete pn la 18 y %. Prin metode radioimunologice se pot determina separat valorile tiroxinei (T4) i ale triiodtironinei (T3), precum i ale altor hormoni circulani ai glandei tiroide cu valoare clinic important. Iodocaptarea tiroidian urmrete dinamica fixrii iodului n glanda tiroid. Tehnica. Cu 1-2 sptmni nainte de examinare, bolnavul nu consum medicamente sau preparate iodate, nici sedative; n ziua probei el va primi pe cale bucal 5-15 microCurie 131l sub form de iodur de sodiu n 40-50 ml lapte. Apoi, cu ajutorul unui contor de scintilaie, se determin radioactivitatea glandei la 2-4-6-8-24 i 72 de ore de la ingerarea iodului radioactiv. Rezultatele obinute se raporteaz la radioactivitatea unei soluii standard de 1311, care conine n 200 ml ser fiziologic, aceeai cantitate de937

iod radioactiv cu aceea pe care a ingerat-o bolnavul. Din aceast soluie se utilizeaz 1 ml. Cifrele obinute la bolnav se exprim n valori procentuale fa de activitatea standardului i se noteaz ntr-un grafic. n condiii normale glanda tiroid fixeaz la 24 ore 40% din substan radioactiv administrat, n caz de hipertiroidism fixarea maxim se constat la 6-8 ore, iar n hipotiroidism abia la 48-72 de ore. Determinarea eliminrii urinare a radioiodului. Proba se poate executa deodat cu iodocaptarea. Concomitent cu determinarea radioactivitii glandei tiroide se determin i radioactivitatea urinii totale, care reflect ioduria. Dup 24 de ore, 45-50% din iodul administrat este fixat de glanda tiroid, jar restul este eliminat prin urin. n condiii normale, eliminarea este de 40-70%. n caz de hipertiroidism scade la 5-40%. n hipotiroidism crete pn la 80%. Scintigrama tiroidian. Iod 31, Iod 125 sau techneiu 99 captat de glanda tiroid emite radiaii gamma, care acioneaz asupra unui aparat electronic de numrtoare. La acestea se adapteaz un dispozitiv de nscriere, care, cu ajutorul unui mecanism automat de deplasare, se plimb n faa glandei tiroide, nregistrnd morfologia glandei sub form de linii ntrerupte cu densitate uniform. Prezentarea grafic a organului cu ajutorul contorului de scintilaie poart numele de scintigrama. Tehnica. Se administreaz bolnavului per os 30- 50 microCurie1311, sub form de iodur de sodiu. Dup 2-3, eventual 24 de ore se efectueaz scintigrama. Bolnavul este culcat n decubit dorsal, i se repereaz suprafaa glandei tiroide, dup care contorul este adaptat la aparatul de nscriere, care, cu937

ajutorul dispozitivului automat, parcurge n linii orizontale toat suprafaa glandei. n cazuri patologice, anumite poriuni din gland prezint goluri (chisturi sau neoformaii) sau aglomerri de linii ntrerupte (gu nodular cu fenomene de hipertiroidism). Explorarea funcional a glandei tiroide cu iod radioactiv este contraindicat n graviditate, anemii grave, nefropatii, insuficien cardiac grav, sindrom hemoragipar. Radiografia simpl a gtului, ecografia tiroidian, tomodensimetria, imaginea n rezonana magnetic i puncia bioptic a glandei completeaz - la nevoie - explorarea morfofuncional a tiroidei.

937

EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR PARATIROIDE

Examinarile radiologice contribuie la decelarea tulburrilor funcionale ale glandelor paratiroide. Examenul radiologie al scheletului evideniaz creterea sau diminuarea transparenei osoase, chisturile, cluurile vicioase. Examenul radiologie al rinichilor pune n eviden calculii renali. Arteriografia paratiroidian poate evidenia un adenom paratiroidian. Examinrile biochimice urmresc determinarea calcemiei, calciuriei, fosfatemiei i fosfaturiei n condiii obinuite, precum i sub influena unor produi hormonali. Pentru calcmie i fosfatemie se recolteaz pe nemncate 10-15 ml snge venos, fr staz, ntr-un vas splat cu ap distilat. Recoltarea se face fr anticoagulant, lsnd ca sngele s se coaguleze. Calcemia normal este de 10 (9-11) mg/100 ml ser, din care 4045% este legat de proteine, restul este calciu ionizat activ. Fosfatemia organic este de 3-5 mg la 100 ml ser, fiind n stare ionizat n ntregime. Calciuria (eliminarea urinar a calciului) se poate determina orientativ prin testul Sulkovici, sau cantitativ pe cale biochimic. Testul Sulkovici se execut cu reactivul cu acelai nume, care, mpreun cu calciul din urin, formeaz oxalat de calciu care precipit. Cantitatea precipitatului format reflect gradul calciuriei.937

Calciuria se urmrete timp de 3-6 zile. Determinrile se fac din urina colectat timp de 24 de ore, bolnavul fiind inut la un regim mixt i evitnd alimentele cu coninut mare de calciu ionic (laptele i derivaii de lapte). Valoarea normal a calciuriei este de 100 mg pe 24 de ore. Fosfaturia se determin de asemenea din urina de 24 de ore. Valoarea ei normal este de 1,30-3 grame/litru. Fosfatazele alcaline sunt crescute n hiperfuncia paratiroidian. Testul reactivitii la parathormon. Proba se execut dimineaa pe nemncate. Se recolteaz urina timp de 3 ore i se stabilete eliminarea orar de fosfor. Se administreaz 200 uniti parathormon pe cale intravenoas i se continu dozarea orar a fosforuriei nc 3-4 ore. n caz de funcie paratiroidian normal, ea crete de 5-6 ori. n caz de hiperfuncie creterea este de dou ori, n caz de funci sczut, de 10 ori. Proba Hamilton-Highman - utilizeaz, pentru decelarea reactivitii la parathormon, hormonul din sngele bolnavilor. Se dozeaz calciul, la un iepure, dup care i se administreaz 3 ml de snge de la bolnavul explorat. Peste o or se repet dozarea calciului din sngele iepurelui, care, n caz de hiperfuncie paratiroidian a bolnavului, este crescut. Explorrile electrice utilizeaz cronaximetria (pag. 985), electromiografia (pag. 985) i electrocardiografa pentru determinarea modificrilor excitabilitii neuromusculare, aprute sub influena schimbrilor metabolismului calciului.

937

EXPLORAREA FUNCIONAL A GLANDELOR SEXUALE Explorarea funcional a testiculelor. Testiculul ndeplinete dou funcii principale: formarea spermatozoizilor i elaborarea hormonilor masculini. Tulburrile funcionale ale gonadelor la brbai pot fi primitive sau secundare - cauzate de defeciunea de comand a sistemului neurohipofizar. Metodele de explorare a testiculelor sunt urmtoarele: Spermatograma urmrete stabilirea sterilitii masculine i a insuficienei testiculare. Recoltarea spermei se face, dup o abstinen de 3-5 zile, ntr-un vas de sticl curat i nclzit la temperatura corpului. Produsul recoltat se va transporta imediat la laborator pstrnd recipientul ntr-un vas cu ap cald - pentru ca spermatozoizii s nu-i piard vitalitatea. Din acelai motiv, examinarea trebuie efectuat cel mult la o or dup recoltare. Examenul morfologic: volumul unei ejaculri este de 2-5 ml, aspectul este opalescent, grunjos. Examenul microscopic se face ntre lam prenclzit i lamel urmrind mobilitatea spermatozoizilor. Apoi, cu ajutorul unei celule Brker, se face numrtoarea spermatozoizilor n diluie de la 1 la 200. Numrul spermatozoizilor este de la 60 la 120 de milioane/ml, iar 80-85% din elemente trebuie s fie cu vitalitate normal, la sntoi. Examenul biochimic prevede stabilirea pH-ului (care este slab alcalin), determinarea electroliilor, a proteinelor, acizilor aminai, fructozei, fosfatazei alcaline etc.937

Spermatograma se completeaz cu biopsia testicular. Explorarea radiologic prevede radiografia cu substan de contrast a veziculei seminale, uretrografia retrograd pentru investigarea uretrei posterioare i a prostatei, precum i radiografia scheletului. Dozrile hormonale. Pentru dozarea hormonilor gonadotropi (dozarea hormonilor androgeni, dozarea 17-cetosteroizilor cu separarea cantitativ a celor dou fraciuni, precum i a hormonilor estrogeni din urina brbatului), asistenta are sarcina de a recolta urina pe 24 de ore, de a o conserva cu acid acetic i a o trimite la laborator pentru analizele respective. Explorarea funcional a ovarelor. Ca i testiculele, ovarele au de asemenea o dubl funcie n organism. Pe de o parte, asigur maturarea ovulelor i punerea lor n libertate n timpul ovulaiei, pe de alt parte, secret hormonii estrogeni i progesteronul (hormonul corpului galben). Funciunile ovarelor sunt sub dependena sistemului de reglare neuro-hipofizar prin intermediul hormonilor gonadotropi. Metodele de explorare ale ovarelor sunt urmtoarele: Biopsia funcional a endometruluistudiaz variaiile aspectului morfologic al mucoasei uterine n cursul ciclului menstrual. Din acest motiv, se fac cel puin dou prelevri, n ziua de 8 i a 24-a a ciclului, sau chiar 3, fcnd n ziua a 17-a nc o prelevare. Recoltarea se face cu o chiuret mic tubular sau cu o canul aspiratoare. Fragmentele de mucoas extrase sunt introduse ntr-un lichid fixator (amestecul Susa), care conserv arhitectura corionului, scoate n eviden glicogenul i fixeaz att nucleii, ct i citoplasm. Sub aceast form se trimite la laboratorul de histopatologie.937

Din aspectul histologic al mucoasei prelevate se pot decela, n funcie de faza ciclului, strile de insuficien folicular sau progesteronic, sau de dezechilibru foliculino-progesteronic. Examenul cito-vaginal. Epiteliul vaginal sufer, ca i endometrul, modificri caracteristice n timpul ciclului menstrual. Datorit descuamrii straturilor superficiale ale acestui epiteliu, celulele pot fi uor cercetate. Examenul microscopic al elementelor descuamate permite studiul impregnrii hormonale. Prelevarea se face cu o spatul de lemn, sub controlul vizual prin speculul vaginal, de la nivelul fundurilor de sac laterale ale vaginului, n ziua a 7-a, a 14-a i a 21-a a ciclului. Materialul prelevat este ntins pe dou lame, fixat i trimis la laborator. Dozrile hormonale n snge i urin; sunt metode precise de explorare ovarian. Asistenta are sarcina de a efectua recoltrile de snge i de urin dup aceeai tehnic ca i pentru dozarea celorlali hormoni. Recoltri mai frecvente se fac pentru dozarea estrogenilor urinari i plasmatici, dozarea progesteronului i pregnandionului n snge i dozarea 17-cetosteroizilor din urin. Dozrile hormonale se fac adesea dinamic, de mai multe ori n cursul ciclului sau eventual n timpul administrrii stimulinelor sau a altor preparate hormonale. Testul hipertermiei progesteronice. Estrogenii scad temperatura bazal, iar progesteronul o crete. n acest sens, curba termic prezint o uoar ascensiune imediat dup ovulaie. n mod normal, ncepnd din prima zi a menstruaiei, temperatura se menine 14-15 zile, sub 37 de grade. Cam la jumtatea ciclului, n perioada ovulaiei i nceputul fazei corpului galben, temperatura se urc cu cteva937

zecimi de grade i rmne ridicat pn la 1 -2 zile nainte de terminarea menstruaiei, cnd temperatura revine la valorile iniiale. n caz de sarcin, temperatura nu scade i se menine ridicat pn la sfritul lunii a 3-a. Msurtorile se fac dimineaa dup un somn de cel puin 7 ore, nainte de a se scula din pat, cu un termometru de precizie n rect, timp de 5 minute. Meninerea curbei termice la acelai nivel, sub 37, reflect o insuficien ovarian. Explorarea biologic a sarcinii. Explorarea biologic a sarcinii se bazeaz pe determinarea hormonului de sarcin, gonadotrofina corionic, n sngele sau urirt femeii. Reacia de sarcin pe broscoiul de balt. Reacia se face din urin sau ser sanguin. Urina filtrat i acidifiat cu acid acetic se injecteaz la dou animale mascule n sacul limfatic dorsal, n cantitate de cte 2 ml. Acul se introduce prin coaps, sub piele, pn la sacul limfatic. Dup 2 i 4 ore, se preleveaz urina de la broscoi din cloac cu ajutorul unei pipete i se examineaz la microscop. n caz de sarcin, se observ numeroi spermatozoizi n micare. In caz de rezultat negativ, coninutul cloacei se examineaz pentru siguran i dup 24 de ore. Reacia imunologic de sarcin. Aceast reacie se bazeaz pe decelarea gonadotrofinei corionice n urina femeii gravide cu ajutorul unei reacii antigen-anticorp. Pentru efectuarea reaciei se recolteaz 10-20 ml urin de diminea, care este mai concentrat n hormon i se trimite la laborator. Testul se pozitivizeaz uneori la 8 zile de la ntrzierea menstruaiei, deci la 3 sptmni dup fecundaie i d rezultate corecte n 98% din cazuri.937

Ecografia vaginal pune n eviden sarcina cu o mare exactitate la 7-10 zile de la ntrzierea menstruaiei. Pentru diagnosticul precoce al sarcinii se poate utiliza i testul hipertermiel progesteronice. Metodele colorimetrice din urin dau rezultate imediate privind diagnosticul sarcinii. EXPLORAREA FUNCIONALA A PANCREASULUI ENDOCRIN Insulele Langerhans mpreun cu suprarenalele, hipofiza, tiroida, ficatul i centrii nervoi vegetativi glicoreglatori, fac parte dintrun sistem funcional, care dirijeaz metabolismul glucidelor. Din cauza complexitii acestui sistem glicoreglator, probele funcionale, care se bazeaz pe cercetarea metabolismului glucidic, nu sunt specifice pentru o gland sau pentru un organ oarecare. Determinarea glucozei n snge. Se recolteaz dimineaa pe nemncate 1-2 ml snge prin puncie venoas pe fluorur de sodiu, sau cu o micropipet de 0,1 ml, prin neparea pulpei degetului sau a lobului urechii i se trimite la laborator. Valorile normale ale glicemiei sunt de 0,80-1 gram/litru snge. Valorile care depesc la determinri repetate 1,35 g/1 000 ml snge, ridic bnuiala diabetului. Determinarea glucozei n urin. Urina, n condiii normale, nu conine glucoza, fiind reinut n snge de pragul renal. Glucoza apare n urin numai dac nivelul ei n snge se ridic peste normal pn n jurul valorii de 180 mg/100 ml. Determinarea calitativ a glucozei n urin se face cu reactivul Fehling sau Hylander. Determinarea cantitativ a ei se face prin polarimetrie (fig. VI.6.4) Polarimetrul este un aparat optic, care937

permite msurarea unghiului cu care este deviat planul luminii polarizate, de soluiile cu substane optic-active. Po\ar\metru\ este construit dintr-un polarizor fix, un tub pentru soluia de cercetat i un analizor, al crui unghi de rotaie poate fi citit precis pe o scar gradat. Printr-un sistem optic suplimentar, cmpul vizual al polarimetrului este mprit n 2 sau 3 pri. Acestea sunt egal luminate dac polarizorul i analizorul sunt n aceeai poziie, iar gradaia scrii arat cifra 0. Aceast poziie se fixeaz cu tubul gol. Se umple tubul cu urin. n caz c aceasta conine glucoza atunci luminozitatea cmpului vizual devine neuniform. Rotm analizorul de-a lungul axului longitudinal al aparatului pn cnd se revine la egalitatea de lumin. Din gradul de rotaie se poate citi direct, pe scara aparatului, procentul de glucoza, n cazul utilizrii tuburilor lungi de 189,4 mm; dac tuburile sunt de 94,7 mm lungime, rezultatul se nmulete cu 2. Urina, nainte de a fi introdus n polarimetru, se trateaz cu reactivul Courtonne (acetat de plumb) care precipit toate substanele azotate, optic active, dup care se filtreaz de mai multe ori (pentru a nu falsifica rezultatul determinrii glucozei). Determinarea corpilor cetonici n urin; se efectueaz n toate cazurile de glicozurie. Proba Legal-lmbert se folosete pentru determinarea acetonei. Proba Gerhard se folosete pentru evidenierea acidului acetil acetic. (Vezi: Examinrile de laborator la patul bolnavului"). Determinarea rezervei alcaline, n cursul diabetului zaharat, are scopul de a stabili cantitatea de ioni alcalini existeni n snge pentru neutralizarea acizilor formai n organism. Determinarea se face dup metoda Van Slyke.937

Cu o or nainte de efectuarea probei, bolnavul va rmne n repaus, apoi i se vor recolta 10 ml snge, prin veno-puncie fr staz, pe 0,5 gram oxalat de potasiu fin pulverizat. Se agit uor i se pune ntr-un tub de centrifug cu care se trimite la laborator. Proba hiperglicemiei provocate. Prin aceast metod pot fi depistate cazuri latente de diabet, cu valori normale de glicemie. Proba poate fi fcut prin administrarea glucozei per os sau intravenos. Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea glucozei per os, bolnavul ingereaz dimineaa pe nemncate 1 g glucoz/kilocorp, dizolvat n ap sau ceai. nainte de administrarea glucozei, bolnavul evacueaz vezica urinar, n acelai timp, se recolteaz snge pentru dozarea glicemiei. Se repet recoltarea la 30, 60, 90, 120 i 180 de minute dup administrarea glucozei. n acest timp, bolnavul st n repaus la pat, fr s ingereze alimente sau lichide. La fiecare recoltare de snge bolnavul va urina pentru determinarea cantitativ a glicozuriei. La indivizi cu metabolism glucidic normal, n scurt timp dup ingerarea glucozei, apare o net urcare a glicemiei, atingnd valorile maxime ntr-o or {fig. Vl.6.6). Aceast hiperglicemie, numit "alimentar", nu depete 150-180 mg. Dup 2 ore, glicemia revine la nivelul iniial, datorit stimulrii secreiei insulare. Cantitatea de insulina ns se produce n exces, din care motiv, la 3 ore dup ingerarea glucozei, glicemia scade sub valorile iniiale. Valorile sale vor fi cu att mai sczute, cu ct aparatul insular al individului funcioneaz mai bine. Hipoglicemia posthiperglicemic este normalizat prin937

intervenia adrenalinei. Pe toat durata probei, zahrul nu apare n urin. La diabetici valorile iniiale de glicemie, dup ingerare de glucoza, se ridic la valori mult mai nalte, care continu s se urce i dup 2 ore. Revenirea la nivelul iniial se face cu mare ntrziere, iar glucoza apare i n urin. Pentru determinarea hiperglicemiei provocate prin administrarea glucozei pe cale intravenoas se recolteaz snge dimineaa pe nemncate i se invit bolnavul s-i evacueze vezica. Se administreaz apoi pe cale intravenoas o soluie de glucoza 50% n cel mult 2 minute, socotind 0,33 g glucoz/kilocorp. La 15, 30, 45, 60 de minute dup injecie se repet recoltarea din lobului urechii, ceea ce evit factorul emoional, care ar influena glicemia. Recoltarea se face cu o micropipet de 0,1 ml splat cu o soluie de heparin, ceea ce permite s se efectueze uor recoltrile ulterioare. La aceast variant a probei, n condiii normale, nivelul maxim al glicemiei se atinge n 10-15 minute i la 40-60 de minute revine la valorile iniiale. Proba Staub-Traugott este tot o prob de hiperglicemie provocat, util pentru depistarea diabetului latent. Tehnica. Proba se execut pe nemncate. Dimineaa se determin glicemia, apoi se administreaz bolnavului 50 g de glucoza dizolvat n 250 ml ceai. La o jumtate i o or se determin din nou glicemia. Peste o jumtate de or, bolnavul primete din nou 50 g glucoza dizolvat n 250 g ceai. La 1/2 or, la 1 1/2, 2 1/2 i 3 1/2 ore se determin din nou glicemia. Din datele obinute se va nscrie curba glicemiei. Cu ocazia fiecrei recoltri, bolnavul va urina pentru a determina cantitatea937

de glucoza din urin. La diabetici proba se execut cu 20-30 g de glucoza. Curba hiperglicemiei dup aceast metod prezint unele particulariti. A doua doz de glucoza fiind administrat n momentul n care nivelul produciei de insulina este mai ridicat, la indivizi sntoi glicemia provocat nu va atinge nivelul determinat de prima doz de glucoza, ea putnd rmne n limite normale (efect Staub pozitiv). La diabetici, al cror pancreas nu mai poate produce dect cantiti reduse de insulina, glicemia provocat de a doua doz este tot att de nalt ca i cea provocat de prima doz (efect Staub negativ). Testul toleranei la glucoza, sensibilizat prin cortizon, depisteaz precoce diabetul latent. Tehnica. Seara la orele 22 bolnavul primete per os 50 mg de cortizon acetat. Peste 8 ore, dimineaa, se repet aceeai doz. Bolnavul rmne nemncat. Peste 2 ore primete 100 g glucoza dizolvat n 250 g de ceai, dup care se fac recoltrile de snge ca i pentru proba hiperglicemiei provocate. Testul se consider pozitiv dac, la 2 ore dup ingerarea glucozei, valoarea glicemiei depete 140 mg/100 ml snge venos. Testul de ncrcare cu tolbutamid exploreaz capacitatea esutului insular de a secreta insulina, precum i promptitudinea rspunsului fa de stimulul medicamentos. Tehnica. Dimineaa pe stomacul gol se dozeaz glicemia bolnavului, apoi se administreaz pe cale intravenoas 1 gram de Tolbutamid sub forma unei soluii 5%. Durata injeciei este de 3 minute. Dup 20-30 de minute se dozeaz din nou glicemia.937

Tolbutamidul scade glicemia. Dac la 20 de minute dup administrarea lui, glicemia depete 80% din valoarea iniial i la 30 de minute 77% din aceste valori, dup toate probabilitile, este vorba de un diabet latent. Determinarea toleranei fa de hidrai de carbon. Aceast prob se folosete pentru stabilirea regimului dietetic al bolnavilor de diabet. Tehnica. Se administreaz bolnavului o diet mixt, cu un coninut de 200 - 250 de grame hidrai de carbon, asigurnd cu alte principii alimentare restul necesitilor calorice. Bolnavul nu va mnca nimic n plus fa de acest regim, n schimb alimentele cuprinse n raia zilnic de prob trebuie s le consume n ntregime. ncepnd din dimineaa probei, se recolteaz timp de 24 de ore urina bolnavului n trei fraciuni separate la cte 8 ore (de exemplu ntre orele 6-14, 14-22, 22-6). Se determin cantitatea fiecrei fraciuni i apoi cte o prob de 50-100 ml din fiecare se trimite la laborator pentru determinarea cantitativ a glucozei eliminate. Pe fiecare prob se va indica cantitatea total din care a fost luat. Determinarea zahrului n urin se face cu ajutorul polarimetrului. Cantitatea exprimat n grame % se nmulete cu cantitatea total a fraciunii respective, obinnd astfel cantitatea de zahr eliminat ntr-o fraciune. Prin adunarea cifrelor obinute la cele trei fraciuni se afl cantitatea de zahr eliminat prin urin din cele 200-250 de grame de hidrai de carbon ingerai. Diferena ntre ele constituie gradul de toleran fat de hidraii de carbon. Determinarea sensibilitii fa de insulina. Cantitatea de glucoza care dispare din urin sub influena unei uniti de insulina, poart numele de echivalent insulin-glucoz.937

Tehnica. Se determin tolerana bolnavului la hidrai de carbon i apoi, prin doze progresive de insulina, se ncearc ridicarea toleranei pn la dispariia zahrului din urin. La bolnavii cu regimul i doza de insulina instituite, ntreruperea insulinei pentru 24 de ore i determinarea toleranei fa de hidrai de carbon n aceast zi, permite controlul regimului dietetic pe care bolnavul l primete. Echivalentul insulinglucoz este de 2-10. La indivizi insulino-rezisteni el scade sub 1. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU COM DIABETIC Dintre complicaiile bolilor endocrine, coma diabetic prezint o importan mai mare, att ca gravitate, ct i ca frecven. n cursul comei diabetice, glicemia crete la valori ridicate i n urma metabolismului intermediar viciat, se acumuleaz n organism corpii cetonici, scade rezerva alcalin i pH -ul sanguin care produc o stare de autointoxicaie. Concomitent se produc i tulburri electrolitice cu scderea potasiului, clorului i sodiului sanguin, deshidratare masiv cu creterea consecutiv a ureei. Coma apare de obicei la diabetici cunoscui, anterior diagnosticai. Totui se ntmpl ca la tineri coma s apar ca prim manifestare recunoscut a bolii. Coma se instaleaz de obicei n urma neglijrii dietei, a nerespectrii dozelor de medicamente antidiabetice sau dac tolerana organismului scade n urma unei boli intercurente, intervenii chirurgicale, nateri etc. Instalarea comei se face progresiv i de la apariia primelor simptome pn la pierderea total a cunotinei se parcurg de obicei cteva zile.937

Starea precomatoas se caracterizeaz prin oboseal, slbiciune, somnolen sau agitaie, inapeten, greuri, vrsturi, diaree, nsoite uneori de dureri abdominale. Pulsul devine frecvent. Numrul leucocitelor se ridic, n urin se pun n eviden acidul acetilacetic i aceton. Concomitent aerul expirat primete un miros de aceton. Dac starea precomatoas nu este recunoscut din timp, ea trece n com. Bolnavul devine incontient, respiraia este de tip Kussmaul, aerul expirat are miros puternic de aceton, se deshidrateaz, pielea devine uscat, globii oculari pierd tonicitatea, extremitile devin reci. Pierderile de ap la aduli pot s ajung pn la 8-10 kg i la cantiti mari de sruri minerale. ; ngrijirea bolnavilor n com diabetic trebuie fcut cu maxim urgen. Msurile generale de ngrijire privind amplasarea, patul, supravegherea sunt comune tuturor bolnavilor comatoi (vezi ngrijirea bolnavilor incontieni", partea III, pag.1100). Se va recolta imediat urin prin cateter (care se fixeaz n vezic) determinnd pe loc zahrul, acidul acetilacetic i acetona i repetnd analizele din or n or. Concomitent se determin la laborator glicemia, ionograma i parametrii Astrup pentru echilibrul acidobazic, care se va repeta de asemenea la 23 ore. Pn la obinerea rezultatelor, asistenta pregtete perfuzoarele, aparatele pentru spltur stomacal i clism evacuatoare, sering obinuit i de insulina, ace de injecii, insulina cristalin, soluii perfuzabile de ser fiziologic, glucoza, 5-10-20%, ser alcalin hipertonic i izotonic (NaCl+Na2CO3), ser bicarbonatat izotonic, soluie de clorur de potasiu, medicamente937

analeptice; preparate cortizonice injectabile, pe cale intravenoas. Bolnavul va fi bine nclzit, aplicnd la nevoie termofoare sau comprese calde pe extremiti. I se fac o clism evacuatoare i o spltur gastric, care elimin multe substane toxice din organism i de obicei opresc vrsturile. Pentru prevenirea colapsului vascular se va ncepe imediat rehidratarea i remineralizarea. Dac bolnavul nc nghite, se vor administra i pe cale bucal sucuri de fructe i siropuri. Dac ns coma este constituit, rehidratarea se va face numai pe cale intravenoas. Rehidratarea bolnavului trebuie s fie prompt i energic. Aportul de lichide se face pe baza stabilirii gradului de deshidratare i a raiei de ntreinere, calculat pe baza pierderilor, urmrite de asistent, lund n considerare - dac este cazul - i febra bolnavului. n primele dou ore bolnavul va primi 3 I de lichide. Se va ncepe cu ser fiziologic introducnd n organism n 20 de minute un I i n urmtoarele 40 de minute nc un l ser alcalin hipertonic. Dup depirea primilor 3 l, hidratarea se va face mai lent, dar completnd n 24 de ore toat cantitatea de lichid pierdut n ritmul dictat de diurez i programul fixat de medic. n funcie de pulsul i tensiunea arterial, se dozeaz cantitile de medicamente analeptice i preparatele de cortizon n lichidul de perfuzie, dup indicaiile medicului. Concomitent se administreaz pe cale intravenoas 40 U insulina cristalin i aceeai cantitate pe cale subcutanat. Apoi se continu cu cte 20 U din dou n dou ore pn la normalizarea respiraiei, apariia primelor semne de contiin, i dispariia corpilor cetonici din urin. Din acest moment administrarea937

insulinei se face numai pe baza datelor de laborator, n doze mici repetate din dou n dou sau din trei n trei ore pe cale subcutanat. Dac determinarea repetat a glicemiei nu este posibil, atunci se va lsa o oarecare cantitate de glucoza n urin pentru orientare, ca nu cumva bolnavul s treac ntr-o com hipoglicemic. Dup ce glicemia a sczut sub 300 mg% (de obicei la 2-3 ore de la nceperea tratamentului), se continu hidratarea cu soluii hipertonice de glucoza 20%, tamponat cu insulina. Cantitatea de insulina necesar este de 1 u la 2 g de glucoza, adic la un flacon de 500 ml soluie 20%, trebuie adugate 48 sau 52 u insulina. Asistenta va pregti 1 500-3 000 ml de soluie de glucoza hipertnica tamponat, pentru a se putea administra cantitatea prescris de medic. Glucoza hipertnica combate cetoacidoza, evit instalarea edemului cerebral i previne hipoglicemia dup dozele mari de insulina. Insulina se pstreaz la frigider la temperatura de +2 - +7; la aceast temperatur de multe ori n insulina apar unele particule n suspensie. Resuspendarea acestora se face prin micri de rotaie de-a lungul axului longitudinal al flaconului ntre cele dou palme. nainte de injectare, se nclzete la temperatura corpului. Alcoolul - i n cantiti infime - inactiveaz insulina, din acest motiv contactul lui cu alcool trebuie evitat. Dopul de cauciuc i locul injeciei, dup curire i degresare chimic, vor fi splate cu ap steril, pentru a ndeprta orice urm de alcool. ntruct n fiecare ml exist 40 uniti de insulina, medicii prescriu de obicei doze divizibile cu cifra 4, cci asistenta numai sub aceast form poate respecta riguros dozajul. ntruct n timpul comei bolnavul este expus la infecii prin aspirare, sonde937

vezicale etc. sau coma putea fi declanat tocmai de o infecie, se obinuiete completarea tratamentului cu antibiotice cu spectru larg. Dezechilibrele ionice - uneori foarte importante - se corecteaz pe baz de ionogram. Diureza abundent este nsoit de eliminri masive de potasiu, care se completeaz cu o soluie izotonic de clorura de sodiu sau glucoza, la care se adaug clorura de potasiu n proporie de 3-5%. n unele cazuri, necesitile de potasiu se ridic la 2-3 g/or sau i mai mult. Medicul - n funcie de starea bolnavului - poate alege variante nenumrate ale tratamentului. De aceea, asistenta nu trebuie s acioneze niciodat independent n administrarea medicamentelor, trebuie s atepte totdeauna dispoziia medicului. Bolnavul rmne sub supraveghere clinic i de laborator. Dac urina timp de 24 de ore nu mai conine corpi cetonici, se ncepe realimentarea cu o diet lipsit de grsimi i cu cantiti progresive, de proteine, ajungnd la regimul obinuit abia dup 3-4 zile. Datele clinice i de laborator, precum i lichidele administrate bolnavului, se consemneaz din or n or n foaia de terapie intensiv, care se ataeaz la foaia de observaie a bolnavului.

937

937