Embed Size (px)
Citation preview
INGRIJIREA PACIENTULUI CU
FRACTURI ALE MEMBRELOR
INFERIOARE
1
2
Motto :
“Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar
mişcarea este forma primordială de manifestare a
vieţii”.
3
CAPITOLUL I
ISTORICUL BOLII
Aparatul specializat care efectuează mişcările corpului uman este
denumit aparat locomotor”, iar funcţia complexă a acestui aparat se
numeşte de “locomoţie”.
Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg, nu
ca o manifestare izolată a unor mecanisme ale unor aparate şi sisteme care
ar acţiona complet independent .
La baza mişcărilor stau factori morfofuncţionali rezultaţi din
mişcarea însăşi şi care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor
(oase, articulaţii, muşchi) şi organele sistemului nervos (receptori, nervi
senzitivi, măduva spinării, encefal, nervi motori, plăci motorii, sisteme
gama).
Organismul în mişcare trebuie privit ca un tot unitar, ca un întreg,
mişcarea fiind rezultatul intrării în acţiune a tuturor factorilor
morfofuncţionali amintiţi. Intrarea în acţiune a acestor factori şi
mecanismul lor sunt stereotipe şi pot fi considerate ca nişte principii .
Din istoricul anatomiei se desprind câteva nume celebre, cum ar fi
grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare
anatomist al secolului XVI-lea, care a trăit la Bruxelles, fiind unul dintre
primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii disecţiei corpului
omenesc.
Anatomia omului, ca şi celelalte ramuri ale ştiinţelor naturii, a cunoscut în
secolele următoare după înfrângerea prejudecăţilor religioase, un
4
remarcabil progres şi a ajuns să stea la baza studiului a numeroase activităţi
ştiinţifice şi artistice.
Şcoala românească de anatomie a adus o importantă contribuţie la
dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa,
V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu şi al multor altora vor
rămâne strâns legate de evoluţia anatomiei, în general, şi a anatomiei
funcţionale, în special.
Definiţia lui Fr. Rainer - “Anatomia este ştiinţa formei vii”-
concretizează concepţia şcolii româneşti de anatomie.
5
CUPRINS
1. Partea teoretică
1.1. Noţiuni de anatomie
1.2. Fractura, generalităţi. Definiţie. Clasificare.
Simptomatologie
1.3. Fracturile diafizare ale femurului. Definiţie.
Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic.
Evoluţie. Complicaţii.
1.3.1. Tratament ortopedic.
1.3.2. Tratament chirurgical
1.3.3. Tratament de recuperare
1.3.4. Tratament medicamentos
2. Procesul de îngrijire – Noţiuni teoretice.
3. Tehnici de nursing
3.1. Primul ajutor
3.3. Pregătire preoperatorie
3.4. Îngrijirea postoperatorie
4. Supravegherea a unui numar de trei bolnavi cu diagnostic de
fractura diafizara de femur
5. Bibliografie
6
1.Partea teoretică
1.1. Noţiuni de anatomie
SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR
Membrul inferior are trei segmente:
- coapsa, al carui schelet este format din femur;
- gamba, al carui schelet este format din tibie si fibula;
- piciorul, in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele
FEMURUL: este cel mai lung os din intregul schelet. El are un corp si doua
extremitati. Extremitatea superioara este formata din cap, gat si tromantere.
- capul femurului are forma sferica si este orientat in sus si medial, se
articuleaza cu cavitatea cotiloida;
- gatul femurului este aproape cilindric, lung de 6 cm si orientat de
pas in pas;
- trahantrele sunt doua proeminente asezate la locul de unire a gatului
cu corpul.
La marginea superioare a gatului exista o proeminent mare cu contur
patrulater care prezinta trahanterul mare; pe parte dorsala a limitei dintre
gat si corp se gaseste o proeminenta mai mica care prezinta trahanterul mic.
De la trahanterul mare porneste spre trahanterul mic, creasta
intreahanterica. Trahanterele si creasta intrahanterica servesc pentru insertii
musculare.
Corpul femurului are forma de prisma triungiulara si prezinta o
curbura cu concavitatea indreptata posterior. Cele trei fete sunt convexe si
netede. Dintre muchii numai cea posterioara prezinta caractere particulare
si poarta denumirea de linie aspra. In partea mijlocie, linia aspra se prezinta
7
ca o creasta groasa; extremitatea superioara este trifurcata, iar extremitatea
inferioara este bifuracta. Pe linia aspra se insereaza muschi ai coapsei.
Extremitatea inferioara este alcatuita din doua mase voluminoase
ovoide, numite codili, un codil intern si unul extern. Pe fata anterioara,
codilii se unesc si formeaza o suprafata articulara forma de scripete, trahela
femurala care se articuleaza cu rahela iar pe fata posterioara, ei sunt
despartiti printr-o mare scobitura, incizura intercondiliana. Suprafata
condililor serveste pentru articularea cu oasele gambei.
OASELE GAMBEI:
Scheletul gambei este format din doua oase asezate paralel: tibia si fibula.
TIBIA - os lung situat in partea interna a gambei; este mai
voluminoasa decat fibula.
Prezinta un corp si doua extremitati.
Extremitatea superiaora – este mai columnioasa decat cea inferioara, este
formata din doua tuberozitati, care sunt niste condili: condilul lateral si
condilul mediu.
Pe fata lor superioara condilii au suprafete articulare, cavitatile
glenoide ale tibiei care se articuleaza cu condili femurali. Pe partea
anterioara a acestei extremitati exista o proeminenta, tuberozitatea
anterioara, pe care fixeaza tendonul radelei. Corpul tibiei are forma de
prisma triungiulara. Pe fata posterioara prezinta o creasta care porneste din
dreptul candilului lateral si merge in jos si medial; ea se numeste linia
oblica a tibieisi serveste pentru insertia muschiului sobar si tibial posterior.
Pe fata inferioara are o creasta foarte ascutita in partea ei mijlocie, creasta
anterioara.
8
Extremitatea inferioara este mai putin voluminoasa decat cea
superioara. Ea prezinta o fata articulara pentru trahelea astrogalului. La
partea interna, extremitatea inferioara se prelungeste sub forma unei
apofize numita maleala mediala, caresearticuleaza tot cu astrogalul. Pe fata
laterala a acestei extremitati se gaseste o fateta articulara, fibula.
FIBULA – este cunoscuta si sub denumirea veche de paraneu. Este
un os lung, mai subtire decat tibia, asezat pe partea laterala a gambei.
Prezinta un corp si doua extremitati prin carese articuleaza cu tibia.
Extremitaea superioara se prezinta ca o ingrosare numita capul fibiei.
Pe fata superioara are o articulara pentru condilul lateral al tibiei, iar lateral
de acesta este apofiza piramidala, apofiza stibiala. Corpul fibulei este
subtire si are forma de prisma triunghiulara cu suprafete neregulate, pentru
insertia muschilor.
Extremitatea inferioara formeaza maleala laterala si se prezinta ca o
ingrosare ovala, turtita lateral, care coboara sub nivelul extremitatii
ionferioare a tibiei. Pe fata mediala are suprafete articulare pentru tibie si
pentru astrogal.
ROTULA – os scurt, turtit, antero-posterior, (patela) asezat in partea
anterioara a genunchiului. Are forma aproximativ triunghiulara, prezentand
o baza si un varf. Pe suprafetele articulare de pe fata posterioara se
articuleaza cu condilii femurului iar pe ia se insera muschi si ligamente.
Este
Anatomia coapsei.
Scheletul coapsei este format din femur. Femurul este format din
epifiza proximală, ce reprezintă capul femurului, colul şi două tuberozităţi
(marele şi micul trohanter). Capul are forma a 2/3 de sfera şi se articulează
9
cu cavitatea acetabulara a coxalului mare şi micul trohanter, sunt uniţi
anterior prin linia intertrohanterică iar posterior prin creasta
intertrohanterică.
Diafiza este prismatică prezentând o faţă anterioară, una medială şi
alta laterală. La unirea feţelor medială şi laterală, se observă linia aspră care
în sus se trifurcă iar în jos se bifurcă.
Epifiza distală prezintă două suprafeţe articulare numite condilii
femurale. Anterior între cei doi condili, se află suprafaţa paletată, iar
posterior fosa intercodiliară. Deasupra condilului medial se află epicondilul
medial, iar deasupra condilului lateral se află epicondiliul lateral.
Structural, la nivelul corpului (diafiza), se remarcă în centru,
canalul medular ce conţine măduva osoasă. În jurul canalului medular, se
află o zonă de ţesut osos compact care are în structura sa sisteme
hawersiene (osteoane) – unităţi morfostructurale ale tesutului osos. În
centrul osteonului se află canalul Hawers, ţesut conjuctiv şi vase de sânge.
În jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 – 12 lamele osoase concentrice,
în care se află cavităţi numite osteoplaste, în interiorul cărora sunt
adăpostite osteocitele. În afara ţesutului osos compact, se dispune periostul,
o membrană conjuctivă vasculară, cu rol în creşterea osului în grosime şi în
refacerea ţesutului osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcătuit din
fibre conjuctive şi este bogat vascularizat şi inervat. La exterior, prezintă o
pătură fibroasă iar la interior o pătură osteogenetică cu rol în formarea
ţesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu epifizele osoase apare
cartilagiul de creştere, responsabil de creşterea în lungime a oaselor.
Epifizele sunt în structura lor, ţesut spongios, în interior şi ţesut
compact la periferie. Ţesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la
10
microscop, este format din lamele osoase care se întretaie şi delimitează
spaţii numite areole, pline cu măduvă roşie. Areolele sunt echivalentul
canalului medular din diafiza oaselor lungi.
Musculatura coapsei se împarte în trei grupe funcţionale: extensori,
flexori şi aductori.
Muşchii extensori:
a) muşchiul croitor este flexor şi slab aductor al articulaţiei coxofemurale
în locomoţie, flexor al gambei pe coapsă şi rotator intern al
genunchiului (când gamba este parţial flexată).
b) muşchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaţiei genunchiului.
Muşchii flexori
a) muşchiul semitendinos situat pe partea medială a feţei posterioară a
coapsei, este flexor al genunchiului, efectuează o rotaţie interioară
dacă genunchiul se află în flexie.
b) muşchiul semimembranos situat sub muşchiul precedent şi are aceaşi
acţiune ca şi muşchiul semitendios.
c) muşchiul bicept femural acţionează ca flexor al genunchiului,
efectuează şi o rotaţie laterală, dacă genunchiul se află în flexie.
Muşchii aductori sunt situaţi în partea medială a coapsei:
a) muşchiul pectineu are o slabă acţiune de aducţie, este mai mult un
flexor şi un rotor exterior al coapsei.
b) muşchiul aductor lung are acţiune de aducţie, flexie şi rotaţie a
coapsei.
c) muşchiul aductor scurt, similar cu muşchiul aductor lung.
11
d) muşchiul gracilis, situat pe partea mediană a coapsei. Ca acţiune are
o componentă de aducţie şi de rotaţie internă a gambei, dacă
genunchiul se află în flexie.
e) muşchiul aductor mare, muşchi profund, situat în partea medială a
coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, având însa o acţiune
de rotaţie interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia
coapsei.
I.2. SCHELETUL GAMBEI
Este format din doua oase asezate in paralel :
TIBIA ;
FIBULA sau PERONEUL.
I.2.1. Tibia
Tibia – este un os lung, situat in partea mediana sau interna a
scheletului gambei, fiind principalul os de sprijin;
- prezinta un corp si doua extremitati.
a) - extremitatea superioara
Este mai voluminoasa decat cea inferioara, este formata din doua
tuberozitati care se numesc condili :
- condilul interior ;
- condilul exterior.
Pe fata lor superioara, condilii au suprafete articulare, cavitati glenoide ale
tibiei, care se articuleaza cu condilii femurali.
Condilul extern are o fateta periniera pentru articularea cu capul fibulei.
12
Pe fata anterioara se afla o proeminenta numita tuberozitatea interioara, pe
care este fixat tendonul rotulei.
Corpul tibiei – are forma unei prisme triunghiulare ;
- pe fata posterioara se afla o creasta care porneste
din dreptul condilului extern pana in jos si median,
numindu-se linia oblica a tibiei – serveste pentru insertia
muschilor solear si tibial posterior.
b) - extremitatea inferioara
Este mai putin voluminoasa decat cea superioara. Prezinta o fata articulara
pentru trohleea astragalului.
La partea interna, extremitatea se prelungeste sub forma unei apofize,
numita maleola interna (se articuleaza tot cu astragalul).
Pe fata externa a acestei extremitati se afla o fateta articulara pentru fibula.
I.2.2. Fibula sau peroneul
Fibula este un os lung, mai subtire decat fibula, asezat in partea externa a
gambei.
Prezinta un corp si doua extremitati care se articuleaza cu tibia.
a) – extremitatea superioara
Extremitatea superioara se prezinta cu o ingrosare, numita capul tibiei.
Pe fata superioara se afla o suprafata articulara pentru condilul extern al
tibiei, iar lateral are o apofiza piramidala numita apofiza stiloida.
13
Capul tibiei – este subtire, avand forma unei prisme triunghiulare
cu suprafete neregulate (pentru intersectia muschilor).
b) – extremitatea inferioara
Formeaza maleola externa si se prezinta cu o ingrosare ovala, turtita
lateral.
I.2.3. Elemente de microstructura ale gambei
Oasele sunt alcatuite din tesut conjunctiv adaptat in cel mai inalt
grad functiei de rezistenta si sustinere.
Aceasta se datoreste impregnarii substantei fundamentale cu o mare
cantitate de saruri de calciu si fosfor si aranjamentului fibrelor conjunctive
a caror orientare este determinata de fortele mecanice ce se exercita asupra
osului.
Celulele osoase sunt adapostite in mici cavitati sapate in substanta
fundamentala, care este structurata sub forma de lame osoase.
Cavitatile, denumite osteoclaste comunica intre ele prin canaliculele
osoase fine care anastomozeaza cu canaliculele cavitatilor vecine.
Prin canalicule circula lichid interstitial care asigura hranirea osului.
Diafizele tibiale si fibulare prezinta la periferie o membrana
conjunctiva vasculara numita periost cu rol in cresterea osului in grosime si
in refacerea tesutului osos la nivelul unei fracturi.
Dedesubt se gaseste osul compact, strabatut de canalele Hawers ce
contin vase de sange si tesut conjunctiv lax.
In structura epifizelor tibiale si fibularese gaseste tesut osos
spongios, dispus sub forma de lame osoase (trabecule) ce delimiteaza niste
cavitati (areole) ce dau osului aspectul unui burete.
14
Areolele si trabeculele comunica intre ele si contin in interior
maduva osoasa.
Dispozitia trabeculelor osului spongios prezinta o arhitectonica
speciala corespunzatoare factorilor functionali mecanici si biologici ce
actioneaza asupra osului.
Cercetarile au aratat ca vindecarea unei fracturi este un proces
continu in care periostul joaca un rol vital.
Vindecarea fracturii s-ar produce, dupa unii autori, in doua stadii :
STADIUL I – sau faza colusului primar – se caracterizeaza
prin formarea de os nou sub periostul adiacent focarului de fractura, in
primele zile sau saptamani ;
STADIUL al-II-lea - sau faza colusului secundar – se
caractreizeaza prin formarea colusului extern ce protejeaza spatiul fracturat.
I.2.4. Muschii gambei
Gamba prezinta un numar de 12 perechi de muschi dispusi in trei
loje :
- anterioara – muschii extensori ;
- externa (laterala) – muschii peronieri ;
- posterioara – muschii flexori.
a) – muschii anteriori ai gambei
Se gasesc in fata membranei interosoase si a celor doua oase si sunt :
15
- muschiul tibial anterior ;
- muschiul extensor lung al halucelui ( II-V );
- muschiul extensor scurt ai halucelui ( I ).
b) – muschii posteriori ai gambei
Muschii posteriori ai gambei se gasesc inapoia membranei interseroase si a
celor doua oase ale gambei si se impart in :
- muschi superficiali ;
- muschi profunzi.
Acestia sunt :
- muschiul lung peronier ;
- muschiul scurt peronier ;
- muschiul peronier al III-lea.
c) – muschii laterali ai gambei
sunt :
- muschiul lung peronier ;
- muschiul scurt peronier ;
- muschiul peronier al III-lea
Muschii extensori ai gambei si peronieri in zona tranzitorie a gambei :
- piciorul este strans ancorat de planul osos prin ingrosari ale fasciei
gambei, numite retinocule ( separate pentru extensori si separate pentru
peronieri)
I.2.5. Articulatiile supra- si subiacente
Articulatia genunchiului
16
Articulatia genunchiului cuprinde :
- condilii femurali ;
- rotula ;
- condilii tibiali.
Capsula articulara este foarte stransa si este intarita de ligamente.
In interiorul articulatiei se gasesc meniscurile (formatiuni alcatuite
din tesut conjunctiv abundent, fara vase de sange si nervi).
In miscarile de rotatie externa a gambei, sau in miscarile bruste ale
genunchiului, meniscul poate fi fisurat sau rupt, producand blocaj articular,
dureri si hidroartroza.
La nivelul genunchiului se descriu numeroase burse seroase, multe
dintre ele comunicand cu cavitatea articulara.
Axul principal de miscare al articulatiei genunchiului este axul
transversal care trece prin condilii femurali :
- in flexia gambei pe coapsa, inceputul miscarii se face prin rostogolirea
condililor femurali pe platoul tibial, care ajunge la 20 grade ;
- extensia este efectuata pana la 180 grade de muschiul cvadriceps femural
si prin rotatia femurala a tibiei, ij afara, cand femurul este fix.
o Articulatia gleznei
Este formata din :
1) – articulatia tibiofibulara distala, intre maleola fibulara si extremitatea
distala a tibiei intarite de doua ligamente ; articulatia permite doar miscari
de alunecare ;
17
2) – articulatia talocrurala – se realizeaza intre suprafetele articulare
inferioare de la nivelul epifizelor distale ale tibiei si fibulei, pe de o parte si
trohleea de pe fata superioara a talusului, pe de alta parte ; articulatia
permite miscari de flexie si extensie in jurul unei axe transversale, trece
prin cele doua maleole.
1.2. Fractura generalitati. Definitie. Clasificare. Simptomatologie
Definiţie
Clasic, fractura se defineşte ca o discontinuitate a osului, produsă în
urma unui traumatism de mică importanţă, care acţionează asupra unui os
fragilizat printr-o suferinţă anterioară (osteoporoză, tumoare osoasă,
osteotită, etc.). De aceea aste foarte important să se studieze terenul pe care
se produce fractura, în aparenţă banală, introducând astfel numeroase erori
în pronosticul şi tratarea leziunii.
Fractura este deci o boală generalizată (dereglări post-traumatice
generale) declanşate mai ales prin intermediul S.N.
Clasificare:
1. Fractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa
reprezentată prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt
fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult
sau mai puţin grave a părţilor moi.
2. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat
agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după
modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri
anatomo-patologice de fracturi.
18
În fracturile indirecte traumatismele pot acţiona prin unul din
următoarele 4 mecanisme:
flexiune, când forţa se exercită asupra unei curburi osoase care depăsind
elasticitatea normală rupe osul la maximum de curbură;
tracţiunea, în urma tracţiilor musculare violente care duc la smulgerea
unor fragmente osoase, ce prezintă zone de inserţie tendinoase sau
fracturi parcelare ale epifizelor prin tracţiune ligamentoasă;
compresiune, în lungul axului osului, ducând la fractura epifizei, ca în
fracturile de astragal sau pilon tibial în urma căderii de la înălţime;
torsiunea, când forţa vulnerantă produce o răsucire a membrului
determinând totdeauna o fractură spinoidă sau helicoidală.
3. Fracturi incomplete se observă mai ales la copii şi se prezintă sub
următoarele forme:
deformarea osului în grosime, care are loc printr-un mecanism de
presiune în lungul osului. În aceste condiţii se produce mai mult o
dislocare trabeculară în regiunea metadiafizară, care se traduce
radiografic printr-o uşoară îngroşare fusiforma sau în inel;
ruperea incompletă sau în flexiune, care se observă la copii când
datorită elasticităţii şi grosimii periostului se produce un traiect de
fractură care, interesează numai corticala dinspre conconvexitatea
osului. Este clasica fractura “en bois vert” (în lemn verde);
înfundarea , se observă mai ales la oasele late ale craniului;
fisurile, se întâlnesc mai ales la adulţi şi mai rar la copii, integritatea
formală a osului este păstrată şi numai radiografii din incidenţe diferite,
pot să arate traectul de fractură.
19
4. Fracturi complete cu situaţiile:
a) traiectul de fractură poate să aibă sediul variabil, în caz de fractură
directă şi dimpotrivă, să se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului
dacă fractura este indirectă. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid,
longitudinal, în vârf de clarinet şi în farină de fluture.
b) fragmentele sunt în general în număr de două, uneori un traiect de
fractură accesoriu separă un al treilea fragment. Când există mai multe
traiecte fractură este cominutivă, fragmentele osoase purtând numele de
eschile;
c) deplasarea fragmentelor este variabilă uneori minoră, alteori este
complexă. Această deplasare se poate face:
prin translaţie când unul din fragmente este deplasat înainte, înapoi,
intern sau extern, faţă de celelalte fragmente, producând încălecarea lor;
prin rotaţie, când un fragment se roteşte în jurul axului sau longitudinal,
în vreme ce celălalt rămâne imobil sau ambele fragmente se rotesc unele
faţă de celălalt, în aceste cazuri există decalajul fragmentelor;
prin unghiularea unui fragment faţă de celălalt. De obicei, fragmentele
suferă deplasări complexe, când se asociază unghiularea cu încălecarea
sau deplasarea laterală cu decalaj.
5. Leziunile părţilor moi.
În timpul sau după fracturarea unor oase, se produc leziuni ale
părţilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascuţite ale
oaselor fracturate. Pot fi lezaţi muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea.
Lezarea muşchilor şi a tendoanelor duce la tulburări de mişcare. Lezarea
oaselor poate determina tulburări extrem de rare, întrucât dacă sunt lezate
20
oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua naştere chiar
necroze şi cangrene, prin neirigarea tendonului asigurată de vasul respectiv.
Leziunile nervoase pot provoca apariţia unor paralizii sau tulburări
senzoriale în zona respectivă. Lezarea pielii crează a fractură deschisă.
6. Fracturi închise cand segmentele osoase sunt acoperite cel puţin
de piele.
7. Fracturi deschise în care pielea a fost lezată şi osul ajunge în
contact cu exteriorul. În acest caz se poate infecta, poate apare un proces
septic de osteită sau chiar osteomielită care întârzie vindecarea sau poate da
naştere unor complicaţii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.
Dintre cele mai frecvente tipuri de fracturi şi luxaţii amintim:
4.2 Fracturile rotulei se produc cel mai adesea consecutiv unui şoc
direct sau unui şoc indirect creat de contracţia bruscă a muşchiului
cvadriceps care turteşte rotula pe trohleea femurală, fracturând-o prin
flectarea ei.
Tratamentul urmăreşte evacuarea hemartrozei, reducerea fracturii şi
refacerea inserţiei muşchiului cvadriceps (chirurgical).
4.3 Fractura de menisc este o leziune traumatică a aparatului
meniscal al genunchiului care afectează în special meniscul intern. Este
accidentul tip al fotbaliştilor.
4.4 Fracturile oaselor gambei reprezintă aproximativ un sfert din
totalul fracturilor şi se produc ca urmare a unor mecanisme variate: şoc
direct flexei, compresiune sau torsiune.
21
Fractura poate interesa unul sau ambele oase ale gambei şi poate
avea aspecte variate:
-transversal
-oblic
-spiroid
Tratamentul fracturilor oaselor gambei se începe chiar de la locul
accidentului, prin efectuarea mobilizării provizorii. Orice manevră de
imobilizare a membrului fracturat trebuie făcută cu cea mai mare blândeţe
pentru a evita eventuala deschidere a fracturii, deosebit de frecventă în
fractura de tibie.
Imobilizarea se face într-o gutieră gipsată. După 30 de zile de
imobilizare, aparatul gipsat poate fi înlocuit cu un aparat de mers.
Luxaţia umărului este caracterizată prin pierderea permanentă a
contactului dintre capul humerusului şi cavitatea cotiloidă a osului omoplat.
Este cea mai frecventă dintre luxaţii şi survine în special la adult.
Tratamentul constă în reducerea luxaţiei care trebuie efectuată prin
anestezie generală. După obţinerea reducerii, braţul este imobilizat într-o
eşarfă timp de 8 – 10 zile.
4.6 Fracturile bazinului
Oasele bazinului, alcătuiesc o centură osoasă solidă care rezistă la o
presiune de circa 250kg.
Leziunea ososă care se produce în urma unui astfel de traumatism
poate interesa numai unul din oasele componente ale bazinului, unul sau
mai multe zone ale lui sau poate interesa mai multe oase deodată. Fractura
22
oaselor bazinului se produce în urma accidentelor constând în apropierea
sub dărâmături, strivirea între două forţe contrare; leziunea afectează
zonele de slabă rezistenţă ale fiecărui os component al centurii pelviene.
Semne
Datorită gravităţii accidentelor în care se poate produce fractura
bazinului semnele acestei leziuni sunt întotdeauna marcate de cele ale stării
de şoc în care se găsesc accidentaţii respectivi. La examinare se va observa
atent centura pelviană la toţi aceşti accidentaţi.
La examinare se poate constata o atitudine vicioasă a uneia sau a
ambelor membre inferioare (rotaţie externă, scurtate aparent), echimoză sau
eroziune la locul unde s-a aplicat agentul vulnerant şi în special o
impotenţă funcţională totală, asemănătoare cu o paraplegie.
Prin palpare se pot evidenţia puncte dureroase caracteristice
corespunzând nivelului fracturii.
În fracturile multi fragmentare pubiene se poate produce ruptura
peretelui vezical.
Tratament
În tratamentul fracturilor bazinului pe primul plan se situează
rezolvarea leziunilor urinare asociate, atunci când acestea există.
Nerezolvarea lor pot duce la complicaţii infecţioase din cele mai grave.
Tratamentul leziunilor osoase propri-zise este diferit după cum
fractura prezintă sau nu deplasare. În fractura fără deplasare bolnavul va sta
23
imobilizat la pat circa 30 zile. După acest interval se permite poziţia şezând
şi după 60 de zile mersul.
În fracturile cu deplasare, se foloseşte pentru reducere tracţiunea
continua.
4.7 Luxaţia congenitală de şold
Definiţie
Prin displozie luxantă a şoldului înţelegem totalitatea dismorfiilor
osteo-chondro-capsulo-ligamentare coxofemurale care determină să-i pot
determina dizlocarea capului femural din acetabul cu toate consecinţele
sale tardive sau immediate.
Cauze
Cauze favorizante ale luxaţiei congenitale de şold:
1. în cursul dezvoltării fătului, femurul şi cavitatea cotiloidă suferă o serie
de transformări care pentru anumite etape predispune şoldul la luxaţii.
2. prezenţa pelvină
3. înfăşarea copiilor nou-născuţi cu membrele inferioare paralele şi cu un
scutec ghemuit între coaste.
Semnele clinice
Semnele clinice apar în primele luni de viaţă, iar radiografia este
edificatoare.
Forme anatomice a malformatiilor congenitale ale şoldului:
- insficienţa acetabulară cu orientarea normală a colului femural
24
- insuficienţa acetabulară cu coxa valgă
- subluxaţie congenitală cu acetabulul malformat şi cap femural excentrat
- luxaţia congenitală cu acetabulul înalt; arcul cervicoobturator rupt.
Evoluţie şi complicaţii
La o abducţie excesivă cu rotaţie externă, capsula şoldului este
puternic tracţionată şi supleţea vasculară a capului poate fi compromisă.
O altă complicaţie este necroza aseptică a capului femural care a fost
raportată la 20-30% din bolnavii trataţi cu atele rigide, în abducţie marcată
şi rotaţie externă.
Mulţi bolnavi care au fost trataţi prin metode manipulative, relativ
târziu în copilărie, au dezvoltat coxa-plană, coxa magnă şi modificări
artritice în viaţa adultă mijlocie.
La cei trataţi precoce, în perioada neonatală se constată absenţa
complicaţiilor sau sechelelor.
De aceea, examinarea şoldului nou-născuţilor pentru luxaţie ar trebui
să fie tot atât de obişnuită ca numărarea degetelor de la mâini şi picioare, la
naştere.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- coxa congenitală la care dimensiunea unghiului cervico-difizar al
femurului este sub 115° normal 120°
- luxaţia traumatică de şold,aici apare durerea, hematom, poziţie vicioasă
a membrului
25
- luxaţii patologice de şold (tuberculoza osoasă, osteomielita,
poliomielita)
- fractura de col femural
- epifiziologia capului femural.
Tratament
Tratamentul chirurgical la copilul mare (peste 8 ani)
Principalele operaţii care se recomandă:
- osteotomia de varizare în coxavalgă cu cotil normal
- osteotomia pelvisului în insuficienţa sprâncenei acetabulare
- acetabuloplastia, în cazurile de cotil format, dar cu sprânceana
acetabulară slab dezvoltată.
În luxaţia congenitală coxofemurală bilaterală înaltă dureroasă se
recomandă o osteotomie la nivelul unui şold urmat de osteotomie
supracondiliană de femur de aceeaşi parte şi scurtarea femurului de partea
opusă (a membrului mai lung).
Simptomatologie
Fractura, împreună cu leziunile ce se produc în părţile moi, inclusiv
hematomul local sau difuz - la distanţă - constituie focarul de fractură.
Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate tulburările care
dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim în acest tablou semne generale şi
locale:
26
a) Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractură, are stare generală
mult mai puţin alterată, de obicei indispoziţie generală, frisoane şi
temperatură ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39ºC). Uneori
poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar în scurt timp
fără să fie necesar un tratament special. Tulburarea stării generale este
urmarea resorbţiei din focarul de fractură;
b) Semne locale. Pot fi de probabilitate şi de certitudine. Cele de
probabilitate sunt importante şi trebuie cercetate atent.
Durerea este un semn constant şi valoros. Ea poate să apară şi după un
traumatism care nu a produs fractura, se datorează excitării
proprietăţilor existenţi în focarul de fractură. La examinarea bolnavului
durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un
element şocogen important care să declanşeze prin ea însăşi şocul
traumatic.
Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul
fracturii oaselor superficiale şi mai târziu atunci când fractura se găseşte
într-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea
sângelui spre suprafaţă se face mai greu).
Hematomul, este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate
fi însă extrem de voluminos declanşând un şoc hemoragic.
Astfel:
deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa
de continuitate normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori
aspecte tipice pe baza cărora se pune cu uşurinţă diagnostic de fractură.
Prezenţa unei fracturi determinată de traumatism sau de luxaţie
articulară, poate provoca de asemenea o deformare locală astfel încât
27
este indicat să se efectueze un examen atent pentru a face distincţie între
aceste afecţiuni şi fractură.
scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele
oase lungi unice, cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică,
scurtarea poate fi evidentă. Trebuie să ştim că există scurtare şi în cazul
unei luxaţii, ceea ce impune un examen atent pentru evidenţierea sigura
a acestui simptom.
Impotenţa funcţională se datorează lipsei de continuitate a pârghiei
osoase. Uneori impotenţa funcţionala este determinată numai de durere,
după cum în cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai
puţin evidentă. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru că un accidentat
cu fractură angrenată, (fractura care are şansele să se evidenţieze repede
şi corect), să nu mai fie lăsat să facă mişcări care pot dezangrena
fragmentele osoase, în cansecinţă să înrăutaţească starea fracturii
punând sub semnul întrebării şansele de însănătoşire.
Semnele de certitudine (siguranţă) au valoare mai mare pentru
diagnostic însa ele trebuie căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea.
Mobilitatea anormală se manifestă atunci când executând manevre
asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm mobilitatea
anormală a acestora şi avem certitudinea de fractură a acestora.
Manevrele pentru depistarea fracturilor pe această cale trebuie să fie
extrem de blânde deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este
extrem de dureroasă. Semnul acestora este uneori greu de pus în
evidenţă (în cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor învelite de
mase mari musculare), şi de cele mai multe ori neindicat.
28
Crepitaţia osoasă se percepe o dată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie
confundată cu crepitaţia fină a cheagurilor hematomului.
Întreruperea continuităţii osoase apreciată prin palpare, constituie un
semn pretios.
Netransmiterea mişcării de-a lungul unui os este un semn de fractură
complexă. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a
pune în evidenţă o fractură, cu condiţia unei bune execuţii tehnice. El
trebuie făcut sistematic, mai înainte de orice tentativă de reducere, şi
pentru a putea fi completă în aprecierea impotenţei deplasărilor, el
trebuie să fie efectuat de cel puţin doua incidente.
Alte semne:
Flictemele provin prin decalarea epidermei de către plasmă sau sânge
care provine din focarul de fractură. Constituie un semn aproape
constant dar tardiv.
Temperatura ridicată locală. Tegumentele din jurul focarului de fractură
locală au temperatura mai ridicată semn al responsabilităţii crescute.
Edemul local se explică tot printr-o vasodilataţie locală ca şi prin
tulburări locale care apar fie reflex, fie determinată de modificări
patologice locale, compresiune pe vasele de întoarcere.
1.3. Fracturile difizare ale femurului.
Definiţie. Etiopatogenie. Simptomatologie. Diagnostic. Evoluţie.
Complicaţii.
Definiţie
Fracturile diafizare ale femurului cuprinse într-o linie superioară
care trece la 3 centimetri sub micul trohanter şi alta infenioară la 10 – 12
29
cm deasupra marginii superioare a condiilor (Vidal), cunosc în ultima
vreme o frecvenţă din ce în ce mai mare datorită accidentelor rutiere cât şi
datorită accidentelor de muncă. Ele survin după traumatisme importante şi
sunt adesea însoţite de o stare de şoc gravă, mai ales când se produc în
cadrul unui politraumatism sau a unei polifracturi.
Etiopatogenie
Fracturile diafizare ale femurului se întâlnesc cu predilecţie la
adulţii tineri, dar şi la copii, iar bătrânii nu sunt nici ei excluşi. Se ştie că
diafaza femurală, constituie a localizare frecventă a fracturilor spontane pe
os patologic (metastazele osoase ale tumorilor viscerale), cât şi sediul unor
fracturi obstetricale mai ales în prezentările pelviene.
Mecanismul de producere poate să fie direct, trecerea unei roţi peste
coapsă, dar mai frecvent este indirect, prin flexie, cu accentuarea curburii
femurale, ca în căderile de la înălţime sau accidentele de bord, iar alteori
prin torsiune ca în acidentele de schi.
Anatomia patologică
Traiectul de fractură poate fi: simplu, transversal, oblic, spinoid sau
complex cu traiecte secundare care confera fracturii un aspect cominutiv.
Fragmentele osoase, de regulă, se deplasează sub acţiunea factorului
traumatic şi a musculaturii puternice a coapsei. Astfel fragmentul proximal
sub acţiunea muşchilor pelvi-trohanterieni, se deplasează în abducţie şi
rotaţie externă, iar prin acţiunea psoas-iliacului, în flexie.
Fragmentul distal acţionat de muşchii aductori şi ischiogambieri
este deplasat proximal şi în abducţie, încât formează cu fragmentul
30
proximal un unghi cu vârful orientat anteroextern. Sub acţiunea greutăţii
membrului, fragmentul distal este şi rotat extern. În fractura diafizara
înaltă, delasarea fragmentelor osoase realizează imaginea de mâner de
pistol, în vreme ce în fractura joasă, fragmentul distal, sub acţiunea
muşchilor gemeni (a gastrocremianului) este deplasat şi basculat exterior.
Deplasarea fragmentelor fracturate duce la zdrobirea cu dilacerare a
musculaturii coapsei şi produce un hematom important care provoacă stare
de soc.
Simptomatologie
Durerea nu constituie semnul subiectiv constant şi pregnant, şi se
accentueaza la mobilizarea fragmentelor. Impotenţa funcţianală este totală,
accidentatul neputând ridica piciorul de pe planul patului.
Obiectiv se constată la inspecţie o tumefiere a coapsei şi deformare
în crosă cu convexitate avansată anteroextern. Membrul respectiv este ţinut
în rotaţie externă şi este mai scurt decât cel sănătos, distanţa de la spina
iliacă anteroposterioară la vârful rotulei fiind cu 3-8 cm mai mică.
La palpare se constată a durere locală vie, care corespunde focarului
de fractură. Mobilitatea anormală şi crepitaţiile osoase se pun în evidenţă
introducând o mână sub focarul de fractură şi cu cealată plasată sub
regiunea poplitee, se ridică usor genunchiul. Uneori, prin palpare, mai ales
în fracturile înalte, se poate simţi vârful ascuţit al fragmentului superior.
Deoarece deformarea coapsei, tumefacţia şi celelalte semne sunt suficiente
pentru diagnosticul clinic, cercetarea mabilităţii anormale şi a crepitaţiei
osoase este mai bine să nu se facă cu insistenţă.
31
În fracturile diafizare joase, se poate întâlni şi o hidrartroză a
genunchiului, care poate să aibă lec, fie ca urmane a acţiunii
traumatismului şi asupra genunchiului, fie coexistenţa unei entorse, fie
datorită unei tulburări circulatorii reflexe legate de vasodilataţie din focarul
de fractură.
Examenul clinic va consemna starea vascularo-nervoasă a membrului
respectiv, sub aspectul tegumentar, a căldurii, a cercetării
pulsului la tibia posterioară şi la pedicoasă, a sensibilităţii şi mobilităţii
degetelor şi piciorului.
DIAGNOSTICUL POZITIV DE FRACTURA
Se face pe baza semnelor clinice si mai ales radiografice.
El trebuie sa fie complet si sa cuprinda obligatoriu :
- denumirea osului fracturat;
- locul fracturii;
- daca este fractura inchisa/deschisa;
- daca intereseaza articulatia;
- capetele osoase
Exemplu : „ fractura inchisa 1/3 medie femur drept, transversala, fara
deplasare „.
Bilantul clinic si radiologic are ca principale obiective ;
- stabilirea diagnosticului de fractura ;
- aprecierea starii tegumentelor ;
- contuzii susceptibile de evolutie spre necroza;
- deschiderea focarului de fractura ;
32
- cercetarea complicatiilor ;
- obligatoriu se vor examina : pulsul distal, temperatura si coloratia
tegumentului, motricitatea si sensibilitatea sub focarul de fractura.
In politraumatisme, examenul clinic rapid si complet va stabili prioritatile
terapeutice.
In toate cazurile care au si fracturi se va face o imobilizare provizorie
pentru a evita emboliile gazoase si agravarea leziunilor partilor moi in timpul
imobilizarii pacientului.
Evoluţie
Fracturile diafizare ale femurului având fragmentele bine
vascularizate şi fiind înconjurate de un manson muscular important, au de
obicei a evoluţie favorabilă, ele consolidându-se la adulţi în 3-4 luni, dacă
sunt bine reduse şi imabilizate corect şi sunt urmate de un tratament
recuperator instituit precoce.
Vindecarea unei fracturi se obţine prin formarea calusului, proces
ce se desfăşoară în două etape; la început calusul moale, fibros şi apoi
calusul osos.
Constituirea calusului osos şi consolidarea definitivă depinde de:
vârsta bolnavului, cu cât este mai tânăr procesul de vindecare este mai
rapid;
dimensiunea osului, durata de consolidare a oaselor late fiind mai lungă
decât cea a oaselor lungi;
modul de aşezare a fragmentelor osoase, contactul intim al fragmentelor
osoase favorizând calusul osos;
numărul total al fracturilor concomitente;
33
starea biologică generală, accidentaţii cu o stare generală bună, în
perfecte condiţii biologice, se vindecă mai usor decât cel cu boli
cronice, în covalescenţă, diabetici şi cei care au tulburari hormonale;
calitatea tratamentului care se efectuează.
Dinamica consolidării focarului de fractură se poate aprecia şi pe
baza aspectelor clinice prin:
perceperea calusului la palpare;
dispariţia durerii în focar;
dispariţia impotenţei funcţionale.
Complicaţii
Complicaţii generale imediate
Ele sunt consecinţe ale traumatismului şi sunt dependente de
violenţa acestuia şi de teren.
* Şocul traumatic, care se întâlneşte în toate cazurile şi sunt
dependente de violenţa acestuia şi de teren.
* Congestia pulmonară, se instalează la bătrâni repede după
traumatism ducând la bronhopneumonii grave.
* Tulburări urinare, la bătrâni cu adenom de prostată care până la
accident urinau mulţumitor.
* Diabetul care era lent înainte de traumatism poate să ia un aspect
clinic sever, ducând la acidoză.
* Embolia grazoasă.
34
Complicaţii locale imediate
* Deschiderea focarului de fractură, se întâlneşte mai rar decât la
gambă, datorită manşonului muscular protector. Cel mai des, plaga are un
aspect punctiform sau liniar, fiind produsă prin înteparea tegumentelor
dinăuntru spre afară, de un fragment osos. Alteori, plaga este mare,
anfractuoasă, prin acţiunea din afară a agentului traumatic, cum se întâmplă
în accidentele de circulaţie sau în timp de război. Din cauza distrugerilor
întense, aceste plăgi comportă riscul infecţiei, cu germeni generali şi aerobi
care, la aceşti accidentaţi şocaţi, pot să aibă evoluţie foarte gravă.
Complicaţii embolice, sunt frecvente la balnavii imobilizaţi multă
vreme la pat, mai ales cu tratamente ortopedice. Administrarea
anticoagulantelor reduce simţitor riscul trombo-embolic.
Leziuni vascularo-nervoase, sunt mai rar întâlnite, interesând artera
sau vena femurală şi nervul sciatic.
Complicaţii tardive
Mai frecvent întâlnită, este redoarea de genunchi, mai ales după
tratamentul ortopedic al fracturii. Imobilizarea îndelungată în aparat gipsat,
duce la instalarea aderenţelor între cvadriceps şi focarul de fractură, dacă
nu s-a instituit de îndată tratamentul funcţional.
* Calus vicios, se întâlneşte mai ales, după tratament ortopedic
incorect, fie o redresare insuficientă, fie o imobilizare defectuasă, care
favorizează deplasarea secundară a fragmentelor. După tratament
chirurgical, calusul vicios este mult mai rar (calus vicios cu rotaţie externă
după osteosinteză intromedulară).
35
* Pseudoartroza, poate să fie întâlnită ca urmare a unui tratament
ortopedic incorect, fie o recuperare incompletă cu interpoziţie de părţi moi
(musculane), fie o imobilizare insuficientă care permite miscări ale
fragmentelor fracturate. Producerea unei diastaze interfragmentare, printr-o
tracţiune excesivă, ca şi manevrele repetate de reducere reluate la anumite
intervale, sunt dăunătoare, împiedicând formarea calusului osos,
fragmentele osoase clasificându-se independent.
Deseori, pseudoartroza se instalează după tratamentele chirurgicale
neadecvate. Deperiastările întinse, metode de osteosinteză nepotrivite cu
tipul de fractură ca şi infecţia postoperatorie, sunt principalele cauze care
due la neconsolidarea fracturii.
Tratament
Evoluţia ulterioară a traumatizatului, depinde în mare măsură de
acordarea primului ajutor. Imobilizarea provizorie şi transportul, prezintă o
importanţă deasebită, pentru că mobilizarea fragmentelor măreşte durerile
şi accentuează distrugerile tisulare, agravând starea de soc.
Imobilizarea provizorie se poate asigura cel mai bine cu atelă
Thomas, care realizează extensia membrului fracturat.
Alte mijloce folosite pentru imobilizarea provizorie sunt:
atele lungi ce pot fi mulate pe membrul rănit;
aparat gipsat circular, atelă gipsată;
atele Cramer, făcute din sârmă, care au avantajul că sunt atele din
material plastic, simplu sau gonflabil;
36
mijloace improvizate, care pot falosi orice obiect rigid (scânduri de
lemn, rigle, placaj, beţe, bastonaşe, umbrele, coadă de mătură, schiuri,
scoarţă de copac).
Fixarea segmentului care urmează să fie imobilizat cu atelă, se face
cu feşi sau alte mijloace improvizate (feşi de pânză, curele, cordoane etc.).
Manevrele ce trebuie executate înainte de imabilizarea provizorie
sunt:
resuscitarea candiorespiratorie, daca este nevoie, aplicarea garoului;
îndepărtarea îmbrăcăminţii, este necesară numai când există suspiciunea
prezenţei unei răni care trebuie curăţate şi pansate, sau când transportul
accidentatului va dura a perioadă de câteva ore. Se vă dezbrăca mai întâi
membrul sănătos şi se îmbracă mai întâi membrul bolnav. Când
dezbrăcarea este dificilă, se preferă sacrificarea îmbrăcăminţii prin
descoasere sau tăiere.
axarea membrului, se menţine genunchiul victimei întins şi se trage în
ax. O persoană apucă de picior cu mâinile sprijinite de gleznă şi de
călcâi. A doua trage în sens contrar radăcinii coapsei, cu mâinile
împreunate în chingă sau cu un cerceaf introdus între coapse. Axul
membrului inferior este dreapta ce uneşte spina iliacă anteroposterior
mijlocului rotulii şi marginea internă a piciorului (primul metatarsian).
Scopul imobilizării este:
de a împedica mişcările active şi pasive, pentru a pune în repaos
organele şi ţesuturile traumatizate;
37
de a menţine axarea corectă a membrului, atunci când fragmentele nu
sunt deplasate sau când au putut fi reduse corect cu ocazia acordării
primului ajutor;
de a diminua durerile, care în cazul fracturilor sunt deosebit de
chinuitoare;
de a evita complicaţiile pe care le poate provoca mişcarea în focar a
unui fragment osos rupt şi devenit tăios;
reacţionări ale unor vase şi nervi;
sfâşierea musculaturii din jurul osului;
perforarea tegumentului şi transformarea fracturii închise într-una
deschisă;
suprimarea sau atenuarea reflexelor optice şi ameliorarea unor tulburări
funcţionale.
Principiul unei imobilizări corecte:
asigurarea funcţiilor vitale, are prioritate faţă de alte manevre;
se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat,
prin tracţiune traumatică şi prograsivă în ax, în momentul aplicării
imobilizării;
pentru a avea siguranţă că fractura nu se deplasează nici lateral nici în
jurul axului logitudinal, imobilizarea trebuie să prindă, în mod
obligatoriu, articulaţiile situate deasupra şi dedesuptul focarului de
fractură.
să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate;
să fie simplă, pentru a putea fi utilizate şi de persoane mai puţin
instruite;
38
aparatul gipsat sau atela de imobilizare, nu trebuie să fie compresiv,
pentru a nu îngreuna circulaţia, sangvină într-un segment în care există
deja tulburări circulatorii secundare traumatismului.
Imobilizarea provizorie:
a) Cu o singură atelă
se pregăteşte o atelă lungă, care să ajungă din axilă până în picior;
se aplică atele pe faţa laterală (externă) a membrului inferior, după ce s-
a introdus vată cu talc (protejarea părţilor moi), în axilă (la capătul
atelei);
atela se fixează prin legături circulare la torace, bazin, coapsă, genunchi
şi gambă;
suplimentar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă
lată petrecute în jurul membrului inferior şi în jurul trunchiului;
pentru a evita rotirea anormală a membrului inferior în afară, se leagă
ambele picioare unul de altul cu câteva legături de faşă.
În lipsa atelei corespunzătoare ca lungime, se poate prelungi o atelă
(prin suprapunerea capetelor pe o lungime de 30 cm). Cele 2 atele se
fixează una de alta, prin ture circulare de faşă (atelele se căptuşesc cu vată).
Când nu se află la îndemâna un obiect convenabil pentru imobilizarea
fracturii, va fi folosit ca atelă membrul sănătos de care se leagă membrul
bolnav.
b) cu două atele
o atelă lungă, externă şi una scurtă ce se aplică pe partea internă a
membrului inferior bolnav care se întinde de la regiunea inghinală până
la călcâi;
39
peste ambele atele se aplică legături dispuse în jurul toracelui, în jurul
bazinului, în jurul coapsei, genunchiului şi coapsei de aceeaşi parte;
se reface bandajarea circulară cu faşă a membrului inferior şi a
toracelui, precum şi fixarea picioarelor.
Tratamentul definitiv este ortopedic şi mai ales chirurgical.
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC :
- Efortul fizic – Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta
supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.
- Profesia – In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate
profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia .
-munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se
recomanda schimbarea locului de munca.
- Regimul alimentar – restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la
supraponderali .
- o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume
si fructe , evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de
prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori
toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit „igiena
soldului”:
- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;
- evita mersul pe teren accidentat si scari;
- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;
- evita ortostatismul si mersul prelungit;
40
- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu
membrele inferioare intinse;
- sprijin in baston pe distante mai lungi;
- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;
- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru
mobilitate si tonifiere muscuulara;
- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi
centimetri);
- incaltaminte cu tocuri moi;
1. Tratamentul ortopedic
În fracturile cu deplasarea fragmentelor, când tratamentul
chirurgical este contra indicat, se recurge la tratamentul conservator.
În acest scop, pentru reducerea deplasărilor, se instalează o
tracţiune continuă (extensie continuă).
Extensia se aplică, fie cu benzi de leucoplast, fie cu o broşă
Kirschier (andrea subţire metalică), trans-osos supracondilian şi este prins
apoi într-o potcoavă. De aceasta potcoavă se leagă o sârmă moale, care se
trece peste un scripete şi de care se agaţă greutăţi în funcţie de forţa
musculară care trebuie învinsă, nu mai mult de 1/6 din greutatea corpului.
Membrul inferior este aşezat de cele mai multe ori pe o atelă Braun-
Brohler. Contra extensia este realizată de greutatea corpului.
În momentul când cu ajutarul controlului radiologic s-a constatat
reducerea şi asezarea în axul normal al fracturii, ceea ce are loc între 10-15
şi 30 zile, se aplică un aparat gipsat pelvipedios, până la consolidarea
focarului.
41
În fracturile diafizare înalte, extensia se face cu membrul în aducţie
accentuată şi uşoară flexie, punând astfel fragmentul distal în continuarea
celui proximal. Genunchiul se va ţine în rotaţie externă de 25 - 30º. După 3-
4 săptămâni, când extensia se suprimă, se imobilizează în aparat gipsat
pelvi-pedios, cu membrul în aducţie.
Tratamentul ortopedic prezinta unele neajunsuri:
necesită o imobilizare prelungită, greu de acceptat, mai ales pentru
persoanele în vârstă, care duce la atrofiere musculară şi la redoarea
genunchiului;
împiedică aplicarea unui tratament funcţional precoce şi progresiv;
favorizează complicaţiile tromboembolice;
impune spitalizare prelungită şi îngrijiri speciale ale bolnavului, mai
ales în primele săptămâni, când sunt necesare controale radiagrafice
repetate şi manevre de corecţie a unghiurilor;
interpoziţia musculară împiedică consalidarea, ducând la pseudoartroză.
Date fiind aceste inconveniente ale tratamentului ortopedic,
tratamentul de elecţie al acestei fracturi este chirurgical.
2. Tratamentul chirurgical
Folaseşte reducerea deplasărilor prin manipulare directă a
fragmentelor şi fixarea lor cu un mijloc metalic (placă însurubată, tijă
centromedulară).
Dintre metalele chirurgicale de asteosinteză se foboseşte în special
osteasinteza cu placă însurubată.
Osteosinteza cu tijă Kuntscher îşi găseste indicaţia absolută în
fracturile diafizare simple cu traumatism transversal sau oblic scurt, situat
42
în treimea (1/3) medie a diafizei sau în fracturile cu dublu focar. Tija
Kuntscher clasică poate să fie folosită şi în fracturile diafizare înalte. La cel
puţin 5 cm sub micul trohanter, ca şi în fracturile joase până la 15 cm
deasupra interliniei genunchiului. Falosirea tijei Kuntscher necesită a
adaptare exactă a acesteia la dimensiunile canalului medular. În scopul
adaptării se foloseşte calibrarea canalului pe o distanţă cât mai mare, cu
ajutorul alezoarelor, care trebuiesc să depăşească diametrul tijei cu 0,5 cm.
Lungimea tijei Kuntscher se calculează de la 1,5-2 cm deasupra marelui
trahanter până la marginea superioară a condililului extern.
Introducerea tijei Kuntscher se face fie prin deschiderea focarului
de fractura, cu focar deschis, sau mai bine când se dispune de instalaţie
Roentgen TV cu amplificator de imagine (cu focar închis).
Introducerea cu focar închis este mai fizialogică, întrucat, nu
lezează vascularizaţia periostală şi prin păstrarea hematomului fractutrat,
permite o consalidare mai rapidă şi de mai bună calitate.
Metoda în focar închis, îmbină avantajele tratamentului ortopedic
(consolidarea rapidă cu calus periostal) cu precizia şi rigurozitatea
tratamentului chirurgical.
Dacă montajul este solid, imobilizarea gipsată devine postoperator
inutilă, iar tratamentul recuperator poate să înceapă a doua zi, cu contracţii
musculare izometrice şi cu mobilizare activă a articulaţiilor supra şi
subiacente focarului de fractură. Reluarea mersului cu sprijin parţial pe
picior, poate să înceapă după 10-12 zile şi apoi cu sprijin total la 3-4
săptămâni.
Faţă de avantajele osteosintezei anteromedulare cu tijă Kuntscher,
autori ca Kempf, Grass, Leffanque (1978), au căutat extinderea falosirii şi
43
în fracturile diafizare înalte ca şi în cele joase, precum şi în fracturile
diafizare cominutive. În acest scop se folosesc tije anteromedulare blocate,
fie inferior, fie superior, sau la ambele capete.
În aceleaşi cazuri enumerate mai sus, se poate folosi la bolnavii
politraumatizaţi sau polifracturaţi sau la bătrâni cu eventual succes.
asteosinteză mai puţin rigidă, cu tije elastice Ender, trecute supracondilian
extern şi intern în “turn Eiffel”. Fireşte că în cazul utilizării tijelor elastice
“Ender” tratamentul funcţional va fi condus cu mai mult menajament, iar
reluarea sprijinului pe picior ceva mai târziu la cansolidarea structurii.
Osteasinteza cu placă îşi găseşte indicaţiile în fracturile diafizare
joase sau înalte, când osteasinteza anteromedulară nu poate fi folasită, în
unele fracturi cominutive sau în fracturi oblice lungi. În fracturile diafizare
superioare se poate folosi osteosinteza cu placă monobloc, cu compresiune
interfragmentară A.O.
Se realizează astfel fixarea facarului după principiul haleonului,
transformând forţele de tensiune din focar, în forţe de presiune, care
imobilizează mai rigid focarul de fractură, favorizând astfel consalidarea.
De asemenea, în fracturile diafizare joase, unde canalul medular se
lărgeşte şi utilizarea tijei Kuntscher este restrânsă, placa modelată sau
cuiul-placă A.O., sau Blaunt şi găseşte indicaţia de elecţie. În
osteosintezele ferme cu placă compresivă, când montajul este robust, se
poate renunţa la imobilizarea în aparat gipsat. Comparând cele două
metode, osteosinteza anteromedulară şi placa cu presiune, exceptând
indicaţiile speciale ale plăcii, se remarcă superioritatea osteosintezei
anteromedulare faţă de placa campresivă. Remodelarea ulterioară a
calusului fracturar, nu este cu nimic stânjenită de prezenţa tijei
44
centromedulare. În vreme ce placa compresivă, în timp, se poate substitui
corticalei-subdiacente, care nemaifiind solicitate mecanic, (solicitările fiind
preluate de placa metalică) se subţiază şi îşi pierde rezistenţa mecanică, se
spongiază.
3. Tratamentul de recuperare
Tot atât de important, ca şi reducerea şi imobilizarea fracturii este
tratamentul chinezitologic în scopul recuperării funcţiei prin acţiunea
asupra muşchilor şi articulaţiilor. Rezultatul acestui tratament va fi cu atât
mai bun; cu cât va fi instituit mai curând şi urmat fără întrerupere. În
aproape toate cazurile, exerciţiile de contracţie musculară pot să fie
începute la câteva zile de la reducerea fracturii şi ele se vor adresa în
special grupelor musculare esentiale la nivelul segmentului fracturat, ele nu
vor fi niciodata prea violente ca să frâneze procesul de cansolidare. De
asemenea, bolnavul va fi încurajat să-şi contracte musculatura membrelor
libere printr-un program de gimnastică condus de medic sau cadre
specializate ale serviciului de recuperare, mobilizându-i şi articulaţiile care
nu au fost cuprinse în aparatul gipsat.
După scoaterea aparatului gipsat, exerciţiile musculare şi
articulaţiile vor fi intensificate, făcute fără întrerupere pe toată durata zilei.
La chineziterapie se asociază în acelaşi scop recuperări funcţianale, masajul
fizioterapeutic şi balneoterapia.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :
Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare,
calmare.
45
- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de
toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la
24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin,
Piafen.
- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale.
Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.
46
2. PROCESUL DE ÎNGRLJIRE. NOŢIUNI TEORETICE
Componentele planului de ingrijire
1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu bolnavul sau cu
aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor
personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi
istoricul bolii.
2. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală
importanţă este cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de
Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface
nevoile bolnavului.
3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este
dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor
(ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea problemelor reale ce
afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.
4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece
la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De
felul cum se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu
sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.
5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite
evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga
evoluţie a stării de sănătate a pacientului. După indepărtarea placii (nu
trebuie scoasa decât după 18 luni) fracturile internative sunt posibile.
47
3. TEHNICI DE NURSING
PRIMUL AIJUTOR
Fracturi închise
Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului,
atunci când aceasta este ameninţată. Vorbind despre traumatismele
membrelor, pericolul vital în traumatismele extremităţilor sunt hemoragia
masivă şi infecţiile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci să
urmărescă executarea imediată a hemoragiei şi pansarea plăgilor.
Imobilizarea pravizorie a fracturilor are scopul diminuării durerilor
(importanţa pentru prevenirea instalării şocului) şi evitarea complicaţiilor
leziunilor iniţiale.
48
Pregătirea bolnavului pentru transport
Fracturi deschise
O fractură deschisă este o urgenţă care trebuie rezolvată integral în
primele 6 ore de la accident prin:
îndepărtarea complicaţiilor generale şi locale care ameninţă viaţa
traumatizatului (stop cardiorespirator, embolii, hemoragii externe) dacă
este cazul;
îmbrăcămintea sau încălţămintea din segmentul rănit vor fi tîiate cu un
cuţit, lamă sau foarfecă pentru a nu provoca suferinţe inutile bolnavului,
plaga va fi inspectata (aspectul plagii) pentru a constata dacă există
impurităţi (pământ, lemn, tesături etc.);
exploatarea instrumentală a plăgii cutanate (la locul accidentului), în
scopul prezicerii acesteia cu focarul de fractură este interzisă;
toaleta fizică şi chimică a tegumentului din jurul plăgii (cu apă şi săpun,
degresarea cu eter sau benzină şi dezinfectarea cu alcool, tinctură de
iod);
toaleta fizică şi chimică a plăgii, se îndepărtează impurităţile libere cu
instrumente sterile, se curăţă plaga prin ştergere cu soluţie de eter iodat
sau neofalină 0,5%. Aceste soluţii nu alterează vitalitatea ţesuturilor
sănătoase. În caz de impregnări cu impurităţi, plaga poate fi curăţată şi
cu ser fiziologic, cloramină 0,2%, permanganat de K 1/1400 de culoare
roz pal. Nu trebuie pudrate plăgile cu antibiotice;
se mai sterilizează a dată tegumentul din jurul plăgii (alcool, tinctură de
iod);
49
se aplică comprese sterile (pansament). În caz de hemoragii, care
interesează vasele mici, hemostaza se face cu un pansament compresiv.
Înfăşarea se aplica în mod diferit, în funcţie de regiunea anatomică în
care există rana;
imobilizare provizorie;
se face profilaxia antitetanică (este o măsura de urgenţă dar ea poate fi
făcută şi la eşalonul următor, dispensar spital);
când funcţiile vitale nu sunt afectate şi când nu există şi un traunatism
abdominal, vor fi administrate antalgice (agocalmin, mialgin în injecţii
I.M.);
transportul la spital în cele mai bune condiţii într-un serviciu de
traumatologie.
Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a
traumatizatului, cu multă blândeţe şi atenţie spre a nu genera complicaţii
(ruptura unor oase sau nervi din vecinătate). De asemenea, toate aceste
manevre nu trebuiesc executate în camplexitatea lor, nici la locul
accidentului, nici în camera de gardă, decât în cazul în care se ştie că, dintr-
un motiv sau altul, leal, nu va putea fi operat în primele 4-5 ore de la
accident. În mod normal aceşti bolnavi trebuie operaţi imediat, toaleta
riguroasă a plăgii fiind făcută de chirurg în sala de operaţii ca un timp
operator esenţial premergător fixării osului fracturat.
În aceste situaţii, care sunt curente, primul ajutor la bocul
accidentului şi în camera de gardă, trebuie să se limiteze la spălarea rapidă,
prin jet, a plăgii cu soluţii antiseptice şi acaperirea ei cu un pansament
compresiv cu dublu rol, hemostatic şi de izolare a plăgii de mediu exterior
contaminat.
50
II. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
PACIENTULUI IN FRACTURA DIAFIZARA DE FEMUR
2.1. Conditii de spitalizare
Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta
pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata
de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive
de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.
2.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii
Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:
a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-
52%);
Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %);
Leucocite (4.500- 11.000/mm3)
b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)
c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220
mg/dl);
Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric
(3,5- 7,2mg/dl)
d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este
3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora
e) Urocultura
f) Sumar de urina
51
Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac
atasat la seringa.
Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i
necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul
superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu
membrul superior sprijinit in extensie.
Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi
musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.
Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa
care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.
Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se
dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa
inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in
mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-
a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet
pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se
deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de
vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.
Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini
cu apa curata si sapun.
Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea
urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar,
10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj
52
vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se
introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.
Participarea asistentei medicale la examenul radiologic
Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul
radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila
deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar
unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare
cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele
pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul
va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia
adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute
bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il
provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un
medicament analgesic.
2.3. Supravegherea pacientului
In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l
supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si
evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in
cursul zilei sau noptii.
Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul
bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul);
53
functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor
manifestari patologice.
Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului
vor fi notate graphic in foaia de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si
reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si
aprecierea evolutiei bolii.
In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului
vom urmari:
temperatura
respiratia
pulsul
tensiunea arteriala
diureza
2.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor
indicate de medic
Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub
indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata
medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va
verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie
alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de
administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la
accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic
54
deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un
anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de
alimentatia bolnavului.
Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al
bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi
timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate
precipita.
Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta
imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele
deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti
prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de
administrare.
Pregatirea preoperatorie
1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se
decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de
diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa
anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are
rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da
incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii
explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii
in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.
2. Pregatirea generala
55
a) Bilantul clinic cuprinde:
- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza
boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme,
cardiopatii)
- starea generala:
varsta
greutatea
slabire asociata cu deshidratare
- aparatul respirator
se cauta afectiuni pleuropulmonare prin
inspectie
se caracterizeaza semnele functionale: frecventa,
amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia
de temperature de catre asistenta medicala
obligatoriu se completeaza cu radiografia
pulmonara.
- aparatul cardio-vascular
Se face prin conscultatie, palpare, puls,
frecventa amplitudinea.
Tensiunea arteriala se masoara cu
sfingomanametrul.
Cantitatea de lichide tolerate de sistemul
cardiovascular
E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la
persoanele de peste 45 de ani.
56
b) Bilantul paraclinic cuprinde:
- examenele de rutina absolut obligatorii:
Determinarea de grup sanguine si factor RH
(se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat
de sodiu)
Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
- examene complete
HLG (hamoleucograma) cu formula
leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa
2 ml de sange pe E.D.T.A.
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular)
se recolteaza prin punctie venoasa fara staza
venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de
sodium 8
Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm
la 24 ore 20-50 mm
Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml
sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de
sodium 3,8 %
- timp Quick – valori normale = 6-
12 secunde
- timp Hovell – valori normale= 60-
120 secunde
Bilantul electronic
Examenul sumar de urina
57
3. Pregatirea locala
In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar
usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru
diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza
are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar
la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.
Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se
regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.
Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune
cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de
iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.
In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe
pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se
imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de
observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi
instalat confortabil si invelit.
In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii
si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat
proteza dentara mobila.
Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in
conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.
In sala de operatie – felurile de anestezie generala sau rahianestezie.
Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se
aplica fese elastice.
58
Pregatirea preoperatorie
1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide
operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de
diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa
anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are
rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da
incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii
explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii
in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.
2. Pregatirea generala
a) Bilantul clinic cuprinde:
- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza
boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme,
cardiopatii)
- starea generala:
varsta
greutatea
slabire asociata cu deshidratare
- aparatul respirator
se cauta afectiuni pleuropulmonare prin
inspectie
se caracterizeaza semnele functionale: frecventa,
amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia
de temperature de catre asistenta medicala
59
obligatoriu se completeaza cu radiografia
pulmonara.
- aparatul cardio-vascular
Se face prin conscultatie, palpare, puls,
frecventa amplitudinea.
Tensiunea arteriala se masoara cu
sfingomanametrul.
Cantitatea de lichide tolerate de sistemul
cardiovascular
E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la
persoanele de peste 45 de ani.
b) Bilantul paraclinic cuprinde:
- examenele de rutina absolut obligatorii:
Determinarea de grup sanguine si factor RH
(se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat
de sodiu)
Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
- examene complete
HLG (hamoleucograma) cu formula
leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa
2 ml de sange pe E.D.T.A.
V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular)
se recolteaza prin punctie venoasa fara staza
venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de
sodium 8
60
Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm
la 24 ore 20-50 mm
Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml
sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de
sodium 3,8 %
- timp Quick – valori normale = 6-
12 secunde
- timp Hovell – valori normale= 60-
120 secunde
Bilantul electronic
Examenul sumar de urina
3. Pregatirea locala
In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim
alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste
diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru
ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua
clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.
Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se
regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.
Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune
cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de
iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.
In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe
pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se
61
imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de
observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi
instalat confortabil si invelit.
In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii
si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat
proteza dentara mobila.
Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in
conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.
In sala de operatie – felurile de anestezie generala sau rahianestezie.
Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se
aplica fese elastice.
2.5.2 Ingrijirile postoperatorii
Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la
vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda
pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a
plagii si prevenirea complicatiilor.
Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va
ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va
controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa
postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.
Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie,
tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care
se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea
62
faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o
evolutie buna.
La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj
aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va
extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza
patului.
Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin
indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc
de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal,
apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.
Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu
se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie
generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de
deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de
constiinta.
1. Supravegherea faciesului – urmarirea aparitiei palorii insotita de
traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.
2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul
poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul,
drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.
3. Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se
amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne
prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face
aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se
previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.
63
4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut.
Puls filiform este semn de hemoragie.
5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul
pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din
ora in ora pana a doua zi.
6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa
nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.
7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea
completa.
8. Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese
imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii
diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si
mucoasa cu glicerina boraxata.
9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului
si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu
alcool.
10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o
metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.
11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un
sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie
supravegheate:
a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala
b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin
primele doua zile fara perna
64
c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi
usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta
datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori
d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea
spontan
e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat
de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei
sensibilitatii in haluce
f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin
aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si
prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii
cefei trebuie anuntate medicului.
Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile
1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in
prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata
si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste
bilantul hidric.
2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta, schimbarea
lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose
escarelor.
3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste
pentru eliminarea secretiilor.
65
4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a
preveni aparitia escarelor si a flebitei.
5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze
6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa
evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de
compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata
si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea
tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va
anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si
gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si
predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu
anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si
ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe
mersul.
In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei
vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.
Complicatiile protezelor totale
Acute - mortale
- infectii acute precoce primitive
Precoce - luxatia protezei
Cronice - infectii tardive
- infectii cronice
- osificarile
- proteza dureroasa
66
- decimentarile
Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si
se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea
Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte
urmatoarele principii fundamentale:
1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si
materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si
tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor
sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se
pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane,
una care il face si una care il serveste.
2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor
3. Sa se aseptizeze
4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile
5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu
rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa
oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.
6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a
grabi vindecarea
7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in
cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se
schimba mai rar.
Efectuarea pansamentului
1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral
67
2. Indepartarea vechiului pansament
3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu
manusi sterile.
4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool
iodat
5. Tratarea plagii operatorii
6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat
aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii
7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese
elastice pe intreg piciorul
8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca
cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se
pregatesc materialele pentru sterilizare.
9. Spalarea cu apa curenta si sapun
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral
pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre
genunchi se aseaza o perna.
Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf
curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o
perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se
ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel
curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca
de obicei.
68
2.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile,
lucru
obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea
mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza
impreuna cu pacientul un program de gimnastica.
Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor
dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza
durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de
excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.
Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine
mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.
Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu
termoterapie, masaj.
Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii
dexbradati, luminoase si bine incalzite.
Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv
regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata
in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.
Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene,
vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala
trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni
microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu
maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.
69
Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea.
Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai
puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca
lanolina, vaselina.
Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si
sapun.
Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai
indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora
inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute.
Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o
odihna de cel putin o jumatate de ora.
Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale,
executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin
provocarea unei senzatii placute de caldura.
Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se
supuna masajului, relevand complet musculatura.
Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar
ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra
caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze
imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.
O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin
miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se
preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.
Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza
miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin
inactivitate.
70
4.7. Realizarea unui protocol educativ
1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au
effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o
alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o
crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant
al afectarii articulatiei.
2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei
musculare
3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor,
a durerilor musculare.
4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate
exacerba focare de infectie latenta.
5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic
- antrenament progresiv
- incalzire inainte de efortul propriu-zis
- oprire periodica a efortului pentru recuperare
6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati
- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi,
constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala
7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului – se previn
in acest fel deviatiile coloanei vertebrale
8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente
9. Tratarea infectiilor microbiene si virale
71
10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel
agravarea suferintelor soldului.
11. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile,
oasele si muschii scheletici
12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda
13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice
cu regularitate.
14. Evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor
pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru
- purtarea echipamentului de protectie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta
bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
72
III. PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I
Nume: P
Prenumele: I
Varsta: 86 ani
Adresa: Comuna D, judetul I
Ocupatia: Pensionara
Diagnosticul: fractura diafizara de femur
Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala
Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe
soldul drept in urma cu 60 de zile.
Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.
Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice
Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde
Timpul Howell = 85 secunde
Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%
Trombocite = 120000
Transaminaze
TGO = 17 u.i./.l
TGP = 13 u.i./.l
UREE = 10 mg/dl
CREATINA = 0,44 mg/dl
CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl
73
CRP negativ
Imediat dupa operatie:
T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC
Se administreaza urmatorul tratament:
16.072010 Algocalmin 3f
Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
17.072010 Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1cp
18.07.2010 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Diclofenac 1tb
Algocalmin 3f
19.07.2010 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diclofenac 1tb
Algocalmin 1tb
Diazepam 1tp
Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator
1 fiola pe zi subcutanat.
74
PLAN DE INGRIJIRE
Nr.
Crt.
Diagnostic
de nursing
Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare
Rol propriu Rol delegat
1. Imobilizarea
şi alterarea
confortului
fizic şi
psihic din
cauza
durerii
După 24 h
pacienta va
avea o stare
de confort
fizic şi
psihic
-in perioada
dureroasa am
asigurat
pacientei
repaos la pat
fizic si psihic
-i-am asigurat
pacientei
pozitia
antalgica
Am
administrat :
-medicatie
antialgica:
Algocalmin
si Diclofenac
- Fragmin
5000 u.i.
(pre si
postoperator)
Dupa 24 h
pacienta
prezinta o
stare de
confort fizic
acceptabil in
urma
administrarii
tratamentului
.
2. Insomnie si
oboseala
Pacienta va
fi capabila sa
doarma in
timpul noptii
, avand un
somn
linistitor si
odihnitor.
-i-am asigurat
un confort
minim necesar
: lenjerie de
pat curata ,
temperatura
optima 18 C ,
aerisirea
salonului
inainte de
culcare
-i-am
administrat
algocalmin
f1 i.m. +
diazapam f1
i.m.
Pacienta a
dormit 7 ore
si s-a trezit
odihnita.
3. Incapacitate
de a se
Pacienta isi
va recastiga
-incurajeaza
pacientul
-face zilnic
exercitii de
Pacientul
reuseste sa se
75
imbraca si
dezbraca
mobilitatea
articulara si
capacitatea
de a se
imbraca si
dezbraca
fara ajutor.
-
supravegheaz
a pacientul in
timpul
imbracarii si
dezbracarii
motricitate
fina cu
pacientul
descriindu-i
gestica
necesara
imbracarii.
imbrace si
dezbrace
singur.
4. Dificultate
de a urma
prescriptiile
de igiena
Pacienta isi
va putea lua
toate
masurile de
igiena
necesare
pentru
pastrarea
intacta a
tegumentelor
si
mucoaselor
-ajuta
pacientul sa
isi faca baie
sau dus.
-ajuta
pacientul sa
isi faca toaleta
cavitatii
bucale si sa isi
taie unghiile
- Pacientul este
capabil sa se
spele singur
76
Cazul II
Nume: R
Prenume: E
Varsta: 65 ani
Adresa: Comuna S, S
Ocupatia: Pensionara
Data internarii: 4.07.2010
Diagnosticul la internare: fractura diafizara de femur
Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice,
impotenta functionala
Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in
urma cu 7 zile.
Pe data de 5.07.2010 I se recolteaza analizele care demonstreaza:
Hemoglobina 11,45%,
Hematocritul 41%
Analizele biochimice arata:
Glicemia = 89mg%
Uree = 40mg%
Transaminazele TGO = 33u.i./.l
TGP = 22 u.i./.l
Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde
Timp Howell = 122 secunde
Tot pe data de 5.07.2010 se noteaza o stare generala buna, durere
acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.
Pe data de 6.072010 se face radiografia si EKG.
77
Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a
interveni chirurgical.
Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.07.2010
Tratamentul postoperator:
9.07.2010 Oxacilina 8g
Gentamicina 2f
Algocalmin 4f
Diazepam 1f
Fragmin 5000 u.i. 1f
10.07.2010 Oxacilina 2f
Gentamicina 2f
Algocalmin 2f
Diazepam 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
11.07.2010 Diclofenac 1tb/zi
Agocalmin la nevoie
Diazepam 1tb/zi
Fragmin 5000 u.i. 1f/zi
Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de
la operatie.
78
PLAN DE INGRIJIRE
Diagnostic nursing Obiective Intervenţii asistentei Evaluare
Rol propriu Rol
delegat
-alterarea stării de
confort
-neliniştea faţă de
alterarea propriei
înfăţişări.
-psihote-
rapie
-recoltarea
analizelor
-combate-rea
durerii
-pregătirea
preoperatorie
în vederea
conduitei.
-discut cu
bolnava
despre
eventuala
interv.
-pentru
calmare îi ofer
un ceai de tei
şi îi adm un
algocalmin
contra durerii.
-algocal-
min
-ser
fiziologi
c 10%
-glucoză
5%
-adrena-
lină 1f.
-xilină
1%
-dexton
1f
-dormici-
nă 1f.
-ketalar
20ml
-obiectiv
atins.
-alimentaţie şi
hidratare
deficitară.
-să fie
echilibrată
hidric şi
nutriţional în
vederea
-am explicat
necesitatea
unei bune
hidratări şi am
avut grijă ca
-ser
fiziologi
c 10%
-glucoză
-obiectiv
atins.
79
interv. pacienta să
bea lichide
neîndulcite şi
care nu
provoacă
gaze.
5%
-dificultatea de a
elimina
-pacienta să
poată
elimina.
-administrez
bolnavei
câteva g de
ulei de ricin în
seara
premergătoare
intervenţiei.
-în ziua interv.
verific dacă
pacienta mai
are probleme
digestive şi
mă asigur că
îşi evacueză
vezica.
-obiectiv
atins.
-posibilitatea de
alterare a
tegumentelor şi
mucoasei.
-să nu fie
sursa de
infecţie nozo
combială
-pregătirea
-în dimineaţa
intervenţiei
pregătesc
câmpul
operat.
-obiectiv
atins.
80
câmpului
operator.
-batijonarea
zonei de
intervenţie cu
antiseptice
colorate +1/2
din coapsă şi
o protejez cu
pansament
steril.
-imposibilita-tea
de a dormi şi a se
odihni.
-calmarea
pacientei
-combate-rea
durerii
-creearea
unui confort
fizic şi
psihic.
-adm
diazepam
pentru ca ea
să poată dormi
-administrez
algocalmin
pentru
calmarea
durerii.
-algocal-
min 1f.
-diaze-
pam 1tb.
-obiectiv
atins.
-alterarea stării de
confort legată de
poziţia
impusă(DD).
-suprave-
gherea
perfuziei
-preveni-rea
pneum
oniei hipo
statice
-preveni-rea
-am avut grijă
ca poziţia B să
fie în DD şi să
aibă piciorul
operat în
uşoa-ră
abducţie
-pt evitarea
-ser
fiziologi
c 10%
-glucoză
5%
-algocal-
min 1f
-zinocif
-obiectiv
realizat.
81
atrofiei
musculare
-suprave-
gherea
funcţiilor
vitale
-menţine-rea
unei poziţii
adecvate.
încărcării
pulmonare
i-am făcut pac
tamponamente
pe spate cu
alcool
-am măsurat
TA
120/70mm Hg
şi P 80b/min
-după
scoaterea
sondei urinare
ajut pacienta
să folosească
plosca şi
bazinetul.
-îi fac masaj
la membrele
sănătoase.
-am
supravegheat
perfuzia.
i.v.
(2f,0,12)
-
gentami-
cină 2f
-oxacili-
nă 4g
-diaze-
pam 1f
-
metoclo-
pramid.
-alterarea stării de
sănătate fizică şi
psihică
-favoriza-rea
comu-nicării
-încuraja-rea
-încurajez B
să îşi exprime
sentimentele
-obiectiv
realizat.
82
-alterarea imaginii
de sine.
B să
vorbească şi
să-şi atingă
zona operată.
-creez o
ambianţă
veselă
-conving
pacienta să
participe la
activităţi
cotidiene.
-potenţial de
adoptare a unei
poziţii vicioase
necorespunzătoare.
-menţine-rea
B în poziţia
DD în
primele 48
de ore.
-imobili-zare
pasivă apoi
activă.
-am grijă ca
pacienta să
stea în DD cu
piciorul drept
în uşoară
abducţie. Pt
aceasta pun
deoparte şi de
alta a
piciorului 2
perne pt a
împiedica
schimbarea
poziţiei
piciorului.
-algocal-
min.
-obiectiv
atins.
-potenţial de
alterare a
tegumentelor şi
-să aibă
tegumentele
integre
-dimineaţa
ajut B să-şi
acorde igiena
-obiectiv
atins.
83
mucoaselor. -păstrarea ap
gipsat curat
fără pete sau
deteriorat.
bucală la pat
-am grijă când
foloseşte
plosca să nu
murdărească
gipsul aşezând
B pe o
muşama
-perturbarea
modului de somn
-calitatea somnului
nesatisfăcă-toare.
-asigura-rea
odihnei
necesare
refacerii
după
intervenţie
-administrez
1f algocalmin
şi 1 tb
diazepam
-creez
pacientei un
cadru intim şi
liniştit pentru
a se putea
odihni.
-algocal-
min
-
diazepam
-obiectiv
atins.
-aport nutriţional
şi hidric scăzut.
-prevenirea
deshidratării
-asigurarea
unui aport
nutriţional
adecvat.
Asigur
pacientei
Hidratarea cu
ceai neîndulcit
-în
următoarele 4
zile
postoperatorii
-regim
alimentar
-pacienta
este
alimentată şi
hidratată
-nu prezintă
semne de
deshidratare.
84
îi asigur o
masă bogată
în vitamine şi
proteine.
-stare de
disconfort datorită
imposibili-tăţii de
a elimina normal.
-monitoriza-
rea
eliminărilor
-educarea
pacientei cu
privire la
modul de
eliminare
-asigurarea
igienei.
-ajut pacienta
să urineze la
ploscă evitând
udarea sau
murdărirea
pansamentului
şi menţinerea
posturii
corecte
-am grijă ca
după urinare
să asigur
bolnavei
igiena intimă.
-bolnava nu
prezintă
probleme de
micţiune sau
de fecale.
-potenţial de
alterare al ap
gipsat.
-menţine-rea
B în poziţia
decubit
dorsal în
primele 24
de ore
-ajutarea
pacientei ăn
-ajutarea
pacientei în
efectuarea
integrală a
tehnicii
-pregătirea
lenjeriei la
îndemâna
-obietiv
realizat.
85
scopul
satisfacerii
nevoii.
pacientei.
86
Cazul 3
Bolnava R.V. de 62 de ani din mediul urban, pensionară, este
internată cu diagnosticul de fractură trahanterodiafizară femur stâng (veche
de o zi).
Motivele internării: dureri, deformare şi atitudine vicioasă la nivelut
coapsei stângi.
A.H.C.:
fără semne clinice.
A.P.:
menapauză la 50 ani.
H.T.A. 21/14 cmHg pentru care se administrează Hipazim 2 tablete şi
Propanolol 40 mg (1/2 tablete/zi).
Condiţii de viaţă şi muncă: bune.
Comportare faţă de mediu: alergică la penicilină.
Istoricul bolii: bolnava declară că în urmă cu o zi a suferit un
traumatism prin cădere de la acelaşi nivel cu impact pe soldul stâng, după
care a prezentat simptomele menţionate mai sus, pentru care este
transportată de urgenţă la spital, unde pe baza examenului clinic şi
radiologic s-a stabilit diagnosticul de fractură trohanterodiafizară femur
stâng şi a fost îndrumata spre secţia de ortopedie, pentru tratament. I s-a
efectuat reducerea sângerândă si osteosinteză cu sârma plată.
Examenul local – atitudine vicioasă, cu rotaţie externă a membrului
pelvin stâng, deformare şi scurtare.
Epicriza:
mobilitate activa la marginea patului;
87
reluarea mersului cu sprijin în cârje, fără să calce pe piciorul stâng 1 ½
luni;
scoaterea firelor la 16 zile de la operaţie.
Caz clinic nr.3 Proces de îngrijire
Diagnostic de
nursing
Obiective Intervenţiile asistentei Evaluare
Rol propriu Rol delegat
-modificarea
stării de bine
legată de durere
manifestatăprin
agitaţie.
-pacientul
să nu
prezinte
dureri la
nivelul
articulaţiei
coxo-
bilaterale şi
sacrobili
tatea .
-administraţia
medicaţiei
indicate de
medic.
-Rupan 3
tb/zi
-Nakom 2
tb/zi
-Seleg-nă
2tb/zi
-obiectiv în
curs de
evaluare.
-alimentaţie
inadecvată
datorită
tremurului.
-asigurarea
pacientului
unei
cantităţii
mai mari de
alimente
-mă asigur că
alimentaţia
pacientului
este
corespunză-
toare
-diminuarea
greţurilor şi a
-Triferment
3tb/zi
-Metro-
clopra mid
3tb/zi.
-obiectiv
realizat.
88
vărsăturilor.
-limitarea
mişcărilor
datorită
durerilor la
mobilizare.
-educarea
pacientului
pentru a-şi
păstra o
poziţie
corectă.
-ajut pacientul
să-şi păstreze
tonusul
muscular prin
mişcări pasive
şi active.
-Rupan 3
tb/zi.
-obiectiv
nerealizat
datorită
tremurului
care
persistă.
-perturbarea
modului de
somn legat de
durere şi tremur
de repaus al
membrelor
drepte.
-creearea
unui confort
psihic şi
fizic.
-asigur
confortul
bolnavului prin
aerisirea
camerei,linişte
permanentă
-îi ofer
bolnavului un
pahar cu lapte
seara.
-diazepam
1tb/zi.
-obiectiv
realizat.
89
5. BIBLIOGRAFIE
1. Prof. dr. A. Denischi – Tratat de patologie chirurgicală, vol III,
Ed. Medicală, 1988
2. G.A. Baltă – Tehnica îngrijirii bolnavului
3. M. Mihăilescu – Chirurgia pentru cadre medii
4. L. Titircă – Urgenţe medico-chirurgicale
5. L. Titircă – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate de asistenţii
mendicali
6. L. Titircă – Manual de îngrijiri speciale acordate pacienţilor de asistenţii
medicali
7. *** – Chirurgie, manual
8. *** – Fişe de observaţie pentru cazuri practice
90
