Ingrijirea pacientilor cu gonartroză

CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII

Astazi, se poate afirma că termenul de ’’gonartroză’’ nu mai are nevoie de o extindere a definiţiei sale. Localizată la nivelul genunchiului, această afecţiune implică anumite caracteristici, din următoarele puncte de vedere:

- etiologic ruperea echilibrului,de cauza primordial mecanică, între presiunea unitară şi calitatea cartilajului articular;

- anatomic uzura progresivă a cartilajului, până la dispariţia sa în zonele eforturilor unitare de compresiune maximă, cu reacţii de eburnare osoasă subiacentă şi osteofitoză marginală în jurul zonei lezate;

- clinic evoluţie alergică, cronică uneori cu ipotenţă funcţională marcată;

- radiologic: pensarea spaţiului articular, osteofitoza, condensarea osoasă şi uneori discretă de calcifiere;

- biologic negativitatea testelor caracteristice reacţiilor inflamatorii.

Acţiune frecventă în serviciile de reumatologie, gonartroza începe să fie astăzi, graţie noilor posibilităţi terapeutice chirurgicale, întâlnită din ce în ce mai des şi în cele de ortopedie. Individualizarea nosologică a gonartrozei a existat încă de pe vremea lui Hypocrat, care a inclus afecţiunile articulare cornice într-o singură grupă, cuprinzând ceea ce numim astăzi guta, poliartrita reumatoidă ,artroza. Din acest cadru larg, Sydenham(1683) desprinde guta, Landre- Beauvais(1800) poliartrita reumatoidă, iar Jon Hunter(1750) separa artroza, individualizând ’’artrita uscată’’ a soldului, care va deveni mai târziu entitatea denumită coxartroză, descriind leziunile artrotice ale genunchiului, constatate pe piesele de necropsie ale unei femei bătrâne, la Spitalul ’’Saint-Georges’’ din Londra. O serie de autori, ca Leewelzn, Cecil şi Archer, Glover, Stockmen, Mabille, Paviot, descriu gonartroza sub diverse denumiri, enunţând

1

diferite ipoteze etiopatologice – toate dirijate spre menopauză, insuficienţa estrogenică sau adipozitate, ea însăşi fiind de origine hormonală. Statisticile făcute de Heine(1926), Parker, Mzeres şi Irwin(1934), Bennet arată frecvenţa mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odată cu înaintarea în vârstă, localizarea predilectă la nivelul unde se fac cele mai multe mişcări şi unde suprafeţele articulare suportă cele mai mari presiuni, îndeosebi pe faţa mediană a rotulei şi pe trochleea femurală. Gonartropza este considerată ca fiind o îmbătrânirea a cartilagiului articular, agravată de traumatisme şi de încărcarea statică. Pornind de la lucrările lui Pauwels (1930, 1935, 1949) asupra soldului şi a tratamentului coxartrozelor, lucrările ultimilor 10 ani s-au orientat asupra studierii biomecanicii genunchiului, a cauzelor gonartrozelor. Osteotomia de corecţie – singurul tratamentul etiologic al gonartrozelor – a constituit preocuparea a numeroşi autori, care i-au precizat indicaţiile, tehnica, comunicând rezultatele obţinute. Ca o preocupare a osteotomiei, au fost precizate şi indicaţiile tratamentului medicamentos al recuperării funcţionale ale balneofizioterapiei şi celelalte intervenţii chirurgicale(foraj, devidare articulară, sinovectomiei, paletectomie, artrodeza, etc), în funcţie de stadiul evoluat al bolii. Ultimii ani sunt caracterizaţi prin atenţia deosebită ce s-a acordat posibilităţilor de reconstrucţie a articulaţiei genunchiului cu ajutorul protezei totale. Confecţionată în 1947 de fraţii Robert şi Jean Judet şi aplicată la o bolnavă cu anchiloză la genunchi, proteza totală a cunoscut, în ultimul timp, multiple perfecţionări şi modificări. Astăzi avem la dispoziţie un buget arsenal terapeutic medical şi chirurgical, care ne oferă posibilitatea să fim cu mult mai activi şi eficienţi în tratamentul gonartrozei.

2

CAPITOLUL II A. ANATOMIA GENUNGHIULUI

Reprezentând cea mai mare articulaţie a corpului, genunchiul are o structură complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute încă în totalitate. Aşezat la mijlocul levierului membrului inferior, el controlează distanţa corpului faţă de sol. Din punct de vedere mecanic, genunchiul trebuie să facă faţă la două imperative contradictorii:- o mare stabilitate în extensie, poziţie în care genunchiul lucrează predominant prin compresie, sub acţiunea greutăţii corpului; - o mare mobilitate, care de la un anumit grad de flexie, să asigure cursa şi orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularităţile terenului. Din punct de vedere anatomo-funcţional, genunchiului i se pot distinge 4 tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare, care participă la mişcările active ale genunchiului.

1.Structurile portante – reprezentate de extremităţile osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioară a femurului prezintă o trochlee (facies patellaris) ce se desparte în doi condili divergenţi ( condylus lateralis şimedialis) care se sprijină pe două platouri tibiale (facies articularis superior). Anterior trochleei îi corespunde suprafaţa articulară posterioară a rotulei. Condilul femural medial este mai divergent, mai lung ( măsoară 10mm, deci cu 2mm mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2-7mm) decât cel lateral, astfel încât femurul aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie oblică în sus şi în afară. Din profil, forma condililor realizează o volută – rază de curbură crescând dinapoi – înainte de la 17 la 38 mm pentru cel medial şi de la 12 la 60 mm pentru cel lateral. De la aceste valori maxime, raza de curbură crescând dinapoi – înainte de la 17 la 38 mm pentru cel medial şi de la 12 la 60 mm pentru cel lateral. În totalitate fiecare condil este alcătuit din două spirale –

3

anterioare şi posterioarte – alipite, care au centrii de curbură dispuşi după alte două spirale. Spiralele anterioare corespund trochleei şi fac parte din articulaţia femuro-patelară. Corespunzător condililor femurali, tibia reprezintă două cavităţi genoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm, decât cea laterală, este concavă în sus, având o rază de corbură de 70 mm. Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare dintre ele primeşte transmisia forţelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. Suprafaţa articulară rotuliană prezintă două creşte orizontale care o împart în trei suprafeţe orizontale ce iau contact cu femurul în mod succesiv, în cursul mişcările de flexie – extensie. Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse. Epifiza femurală distală are două sisteme trabeculare: unul pleacă de la corticala medială şi se pierde, in parte în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea porneşte de la corticală laterală şi realizează o dispoziţie simetrică. Traveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de tracţiune se încrucişează spre diafaza femurală. Un sistem de travee orizontale uneşte cei doi condili. Structura epifizei tibiale superioare este asemănătoare. Travee orizontale unesc cele două cavităţi glenoide. Sistemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezintă o continuare a celor din epifiza femurală inferioară. Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3 mm pe femur, de 3-4 mm pe rotulă, care strâng 6-7 mm în centrul glenelor tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt şi ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale. Pentru rotula fibrele sunt orientate în jos; pe trochlee ele urmează direcţia acesteia şi se depărtează spre exterior pe condilii femurali. În cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar , plecând în regiunea soinelor. În cartilaj există elemente care rezistă la presiune – celulele cartilaginoase – şi altele care rezistă la tracţiune – fibrele substanţei fundamentale.

4

Razele de curbură ale condililor şi glenelor nu sunt egale, existând o discordantă a suprafeţelor articulare. Restabilirea concordanţei se datorează celor două meniscuri, care se aşează ca o pană în unghiul diedru al sinusului condilo-genoidian. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o deformabilitate mai mare decât ale cartilajului de încrustare. Suprafaţa articulară totală a genunghiului este considerată ca fiind în medie de 30 cmp.

2.Structurile de fixare – au rolul de a menţine în contact extremităţile osoase, permiţând mişcările fără pierderea raporturilor reciproce dintre suprafeţele articulare. Ele sunt reprezentate de o capsulă foarte rezistentă, putând suporta tracţiuni de peste 300 kg, care alături de ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când genunchiul este în extensie completă, capsula se află în tensiune; când se începe flexia, ea se întinde în partea anterioară, dar se relaxează posterior realizând şi o stabilitate a mişcărilor de rotaţie a gambei.a) Capsula este prevăzutăcu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al genunchiului este format din tendonul rotulian. Ligamentul posterior – ligamentul Winslow – este constituit din două părţi laterale – calote condiliene – şi o parte mediană, formată din numeroase fibre – ligamentul popliten arcuat, ligamentul popliten oblic. Acest ligament posterior reprezenta punctul de rezistenţă al extensiei.b) Ligamentele încrucişate, situate în partea centrală a articulaţiei sunt două structuri robuste, complexe, constituite din fibre răsucite în axul lor. Ligamentul antero-extern porneşte oblic în sus şi în afară, de la suprafaţa tibială prespinală pentru a se insera pe o suprafaţă verticală de pe faţa internă a condilului lateral. Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge în sus şi înainte, pentru a se insera pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a condilului femural medial. Raportul dintre lungimile ligamentelor încrucişate este constant. Din punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un ţesut conjunctiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi

5

conţinând fibrocite. Acest ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat dar bogat enervat.3.Structurile de alunecare – înlesnesc mişcarea extremităţilor osoase, reprezentate de meniscuri, de masă gelatinoasă Hoffa, de bursele seroase extraarticulare şi de membrana sinovială, care acţionează şi indirect, prin producerea lubrifiantului lichid sinovial. Meniscurile au forma unei semilune, ale căror extremităţi, corn anterior şi posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor. Meniscul lateral în formă de ’’O’’ este mai gros şi mai larg decât cel medial, în formă de ’’C’’. Meniscurile prezintă o serie de conexiuni cu elemente vecine, neimportante din punct de vedere funcţional:- cu faţa internă a capsulei, de care aderă; - cu platou tibial, prin inserţiile sale; - coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunit de ligamentul transvers anterior sau ligamentul jugal;- aripioarele menisco-rotuliene Panzat leagă marginea laterală a fiecărui menisc de marginea corespunzătoare a rotulei;- ligamentele femoro-menisal şi menisco-tibial din stratul profund al ligamentului colateral-intern fixează meniscul intern al extremităţilor osoase;- muşchiul popliten trimite, de la nivelul porţiunii sale tendioase, o expansiune fibroasă la marginea posterioară a menisculi extern;- fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal.

b) Sinoviala genunchiului – înlesneşte alunecarea prin inserţia lichidului sinovial. Este alcătuită dintr-un ţesut conjunctivo-vascular care este acoperit spre cavitatea articulară de un strat celular.

Prezintă un important fund de sac subcvadricipital şi alte mici recesuri şi tapează corpul adipos Hoffa. Corpul adipos Hoffa este un element pasiv care umple spaţiul dintre tibie şi ligamentul rotulian, favorizând alunecarea mai uşoară a acestuia şi împiedicând contactul direct cu scheletul.

6

4.Structurile care participă la mişcările active ale genunchiului, organele lor de mişcare sunt muşchii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel:

flexori -principali - bicepsul; -semimembranosul;

-semitendinosul; -accesori -gemeni; -popliteul; -plantarul subţire; -croitorul; -dreptul intern, activ pe genunchiul aflat în uşoară extensie;

extensori-principali-cvadriceps; -accesorii- tensorul fasciei lată, când genunchiul are deja un grad de extensie;

rotatori externi - bicepsul; - tensorul fasciei lată, când genunchiul este extins; - cvadricepsul, prin vastul lateral;

rotatori interni - semimembranosul; - popliteu; - muşchii ’’labei de gâscă’’ (semitendinosul, croitorul,dreptul intern)

B.BIOMECANICA GENUNCHIULUI

1.Mişcarea de flexie-extensie se face în jurul unui ax care se deplasează în sus şi înapoi în flexie, şi în sens invers în extensie. Pornind de la o extensie de 180 grade, flexia activă ajunge la o amplitudine de 120-140 grade, iar cea pasivă 160 grade. S-a demonstrat

7

că mişcarea de flexie-extensie are o componentă de rulare şi o altă de alunecare, la care se asociază o rotaţie automată (’’mişcare de şurub’’), care se datoreşte:- lungimii mai mari a condilului femural medial;- concavităţii glenei tibiale mediale faţă de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;- orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permiţând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;- tensiunii ligamentului încrucişat antero-extern la sfârşitul extensiei; rotaţia externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus. În afara rotaţiei automate există şi o rotaţie axială, posibilă numai în flexie. Rotaţia externă se însoţeşte de o înclinaţie în varus a tibiei, iar rotaţia internă de o înclinare în valgus.2.Fiziologia meniscurilor: s-au enumerat cinci funcţii importante ale meniscurilor:

a) completează spaţiul mort dintre tibie şi femur;b) centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor;c) participă la lubrifierea suprafeţelor articulare;d) joacă rol de amortizor al şocului între extremităţile osoase;e) transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între

suprafeţele articulare care alunecă în sens invers , într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente articulare ( femura –meniscal şi menisco-tibial).3.Articulaţia femuro-potelară. Rotula este ataşată de tibie prin puternicul ligament rotulian şi alunecă pe suprafaţa trochleei femurale. Pornită din poziţia de superextensie, de deasupra suprafeţei articulare, ea intră în contact cu femurul în trimea ei inferioară la începutul flexiei, prin trimea medie între 30-60 grade şi pe suprafaţa articulară superioară de la 60 grade. Vom enumera şase funcţii ale rotulei: a) întăreşte forţa cvadricepsului; b) prin prezenţa cartijului articular, rotula diminuează frecarea de tendonul cvadricipital şi înlesneşte alunecarea sa;

8

c) reglează tensiunea capsulară a genunchiului; d) rotula protejează ca un scut cartilajul trocleei; e) participarea la estetica genunchiului.

4.Lubrifierea articulaţiei genunchiului este realizată prin lichidul sinovial. Acesta este în cantitate 1-2 ml pe întreaga suprafaţă a articulaţiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasmă sanguină, el este în mod normal clar, galben-pal şi vâscos. Ca proprietăţi enumerăm: vâscozitate, elasticitatea, afmitatea deosebită a lichidului sinovial faţă de suprafeţele cartilaginoase, buna conductibilitate termică – ceea ce permite transferul rapid al căldurii în afara suprafeţelor de alunecare.

C.ETIOPATOGENIE

Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcţional între rezistenţa structurilor articulare şi eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Astăzi , ea nu mai este considerată ca o maladie degenerativă , ci ca o încercare de adaptare a structurilor articulare la condiţii mecanice anormale.

Unul din factorii incriminaţi este scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului , apărută în cadrul mai larg al unor tulburări neurohormonale sau metabolice.

O contribuţie în producerea artrozei pare să aibă staza în circulaţie de întoarcere,care ar avea răsunet asupra nutriţiei cartilajului. Menopauza nu poate fi considerată o cauză determinantă a atingerii articulare, ci doar una favorizată ce acţionează prin factorii complecşi – hormonali (obezitate, ateroscleroză), vasculari şi nervoşi. Şi alţi factori glandulari au fost încriminaţi în etiopatogenia gonartrozei, mai mult pe baza unor date experimentale, deci a unor realităţi clinice. Rolul ereditării în determinarea calităţii cartilajului articular – şi în consecinţă în determinarea artrozei – ar putea fi important, fără să existe până în prezent dovezi sigure în această privinţă.

9

D.NOŢIUNI DE ANATOMIE PATOLOGICĂ

Noţiunea de preartroză are o deosebită valoare practică pentru profilaxia gonartrozei , combaterea dezechilibrului funcţional , prin corijarea defectului anatomic pe care-l determină ( osteotomii de corecţie în genu-valgum sau varum, operaţii de stabilizare a rotulei în dezaxările sale) , este capabilă să întrerupă cercul vicios al dezvoltării gonartrozei şi să prevină apariţia ei.

Supraîncărcarea funcţională permanentă cronică , am putea spune a unui compartiment articular , creşterea persistentă şi de lungă durată a presiunilor ce se exercită pe cartilajul articular normal, vor învinge rezistenţa normală a lui şi vor duce la apariţia primelor leziuni iniţial biochimice, apoi anatomice.

În gonartrozele considerate primitive , care debutează cel mai frecvent la articulaţia femuro-patelară , se admite în general existenţa unei rezistenţe scăzute a cartilajului articular.

Tulburările mecanice articulare , cu repartiţia anormală a eforturilor unitare de presiune , constituie cauza esenţială artrozei genunchiului.

Leziunea cartilaginoasă este leziunea anatomo-patologică iniţială şi fundamentală a gonartrozei. Apariţia ei marchează depăşirea graniţei dintre stadiul preartrozic al tulburărilor de dinamică articulară şi stadiul artrozic de apariţie urmat de evoluţia leziunilor anatomo-patologice ale cartilajului.

Fenomenele artrozice de la nivelul genunchiului le putem individualiza în trei stadii evolutive ( pe care le vom dezvolta la capitolul ’’ Simptomatologia gonartrozei’’).

E. SIMPTOMATOLOGIA GONARTROZEI

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentuează progresiv , ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante. Doar în 4% din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroză sau un blocaj. Evoluţia ulterioară a acestor

10

gonartroze cu debut atipic nu de deosebeşte de progresiunea obişnuită a bolii.

Simptomatologia clinică este dominată de prezenţa durerii pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului , în spaţiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsă sau la sprijinul uniped , la uractul şi mai ales la coborâtul scărilor. Durerile survin şi la primii paşi ce urmează unei perioade de imobilizare ( dimineaţa sau după o lungă şedere pe scaun), pentru a dispărea odată cu ’’ încălzirea ’’ articulaţiei şi a reapărea dacă efortul se prelungeşte.După ani de zile de evoluţie , durerile apar la eforturi din ce în ce mai mci şi limitează perimetrul de mers al bolnavului. Durerile nocturne sunt rare , de scurtă durată, fiind legate de schimbări de poziţie.

Evoluţia gonartrozei este însoţită permanent pe plan clinic de persistenţa şi agravarea durerii , care este cu atât mai intensă cu cât modificările artrozice sunt mai importante. Ineravaţia genunchiului este asigurată prin trei surse principale:

- nervul crural care trimite două ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei; una din nervul vastului intern şi alta din cel al vastului extern ;

- nervul opturator care din ramura sa anterioară trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea aductor şi se răspândeşte în ligamentul posterior al articulaţiei;

- nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern ( care oferă trei ramuri , una care însoţeşte articulaţia mijlocie şi două care merg cu arterele interne superioare şi inferioare) şi prin sciaticul popliteu extern ( care trimite de asemenea 3 ramuri care însoţesc artera recurentă tibială anterioară şi 2 artere : articulare externă superioară şi inferioară: ramurile terminale pătrund în capsulă , ligamente, periost).

Alături de durere , bolnavul acuză o senzaţie de instabilitate , de nesiguranţă când se sprijină pe membrul cu genunchiu afectat.

Instabilitatea se datoreşte unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere accentuată – cauzată de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei moilităţi laterale anormale – fie de frecarea accentuată dintre două suprafeţe articulare

11

cu cartilaj denudat , ceea ce determină un frenaj brusc al mişcării. Concomitent bolnavul acuză o jenă dureroasă şi greutate de mobilizare a articulaţiei după anumite poziţii prelungite sub forma unor pseudoblocaje ca şi tumefacţii bruşte ale genunchiului după efort, cu dispariţia acestora prin repaus.

Pe măsura evoluţiei clinice , bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului , deviaţia lui mai frecvent in varus sau accentuarea dezaxării preexistente.

Progresiv , pe măsura degradării şi accentuării incongruenţei articulare, bolnavul sesizează că mişcările se limitează , în special în ceea ce priveşte extensia , instalându-se un genu flexum.

Examenul clinic arată în perioada de stare , una dintre articulaţii sau amândouă mărite de volum , în gonartroza primitivă. Această tumefacţie se poate datora:

- hipertrofiei ţesutului adipos periarticular , care proemină în jurul rotulei;

- îngroşerii ţesuturilor capsulo-siniviale;- hipertrofiei epifizelor, mai evidentă prin hipotrofia musculaturii

coapsei.Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este

localizată cel mai frecvent în concavitatea unei deviaţii axiale şi poate fi provocată prim mobilizarea genunchiului. Putem deştepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spaţiul popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul Baker.Aceste chisturi joacă un rol agravant în evoluţia gonartrozelor.

Durerea la nivelul articulaţiei femuro-patelare poate fi provocată prin palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei , prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiul fiind în extensie , cu percuţia feţei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.

În excepţionale cazuri de artroză fabelo-femurală , sindromul dureros este localizat în loja posterioară şi externă a genunchiului.

Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţă existenţa fragmentelor articulare , care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe faţa sa anterioară , în timp ce bolnavul face

12

mişcări de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului.

Examenul pacientului în decubit şi în ortostatism va consemna existenţa unei deviaţii axiale.

Mersul la început doar dureros , după o distanţă mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor şi se însoţeşte de şchiopătare. Pasul va fi scurt ca amplitudine şi durată.

Examenele de laborator sunt de obicei normale, VSH-ul este normal sau discret şi nespecific ridicat; hemograma normală , toate testele ce pun în evidenţă un proces inflamator negativ. Uneori se poate găsi o colesterolmie şi uricemie ridicate , fără să aibă o importanţă diagnostică. În revărsatele inflamatorii pH-ul virează spre acidoză iar activitatea enzimatică în special cea aldolazică, este mai crescută.

Examenul radiologic are o importanţă deosebită.Radiografiile standard ale genunchiului – faţă şi profil- de preferinţă pe filme lungi ( 15/40) şi centrate pe genunchi , arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor şi oferă o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în planul frontal sau sagital.

Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amănunţit al sectorului femuro-patelar, evidenţiind eventualele lui anomalii ( displazii rotuliene , luxaţii şi subluxaţii recidivante, etc) şi stabilind importanţa modificărilor artrozice.

Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate laterală asociată ( displazii rotuliene , luxaţii şi subluxaţii recidivante , etc) şi stabilind importanţa modificărilor artrozice.

Radiografiile în poziţii forţate de valgum sau varum dau indicaţii asupra tipului de laxitate laterală asociată ( distrugerea ligamentului omolateral sau a celui contalateral).

Arterografia este o unitate mai restrânsă în diagnosticul gonartrozei. Ea se face respectând toate condiţiile de asepsie ale unei intervenţii intraarteriale şi după ce s-a testat sensibilitatea la iod a pacientului. Sub anestezie locală se puncţionează articulaţia genunchiului pe cale laterală. Dacă există o hidartoză se evacuează.

13

Se introduce substanţa de contrast ( 50 cmc aer ori alt gaz sau 10 cmc dintr-o substanţă iodată radioopacă , sau ambele). Se fac câteva mişcări de flexie-extensie , după care se execută radiografii seriate , în diverse grade de rotaţie a genunchiului.

În arterografia cu dublu contrast aerul şi substanţa radioopacă se răspândesc la suprafaţa cartilajului articular , a meniscurilor şi a întregii articulaţii desenând contururile acestora. Cavitatea articulară este bine evidenţiată pe toată întinderea ei , ligamentele încrucişate apar atât pe radiografia de profil cât şi în icidenţa pentru scobitura intercondiliană, iar meniscurile se evidenţoază sub forma unei imagini cuneiforme, a căror lungime diferă în funcţie de incidenţa şi de gradul de rotaţie a genunchiului.

În arteriografia cu dublu contrast aerul şi substanţa radioopacă se răspândesc la suprafaţa cartilajului articular a meniscurilor şi a întregii articulaţii desenând contururile acestora. Cavitatea articulară este bine evidenţiată pe toată întinderea ei , ligamentele încrucişate apar tât pe radiografia de profil , cât şi în incidenţa pentru scobitura intercondiliană , iar meniscurile se evidenţiază sub forma unei imagini cuneiforme, a căror lungime diferă în funcţie de incidenţa şi de gradul de rotaţie a genunchiului.

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este indispensabilă studiului deviaţiilor axiale în plan frontal, care preced sau însoţesc frecvent gonartroza. Ea se poate executa cu o casetă specială cu dimensiuni 24/90, în care ste inclus un film de 24/90 sau 3 filme 24/30. Tubul este plasat la 3 m distanţă şi centrat pe genunchi , casetei adaptată la un stativ i se adaugă la nivelul corespunzător solului şi coapsei , un dispozitiv în forma de pană cu rol de ecran degresiv.

Flebografia intraosoasă reprezintă ultima investigaţie radiografică posibilă. Ea nu aduce un plus de elemente în sprijinul diagnosticului de gonartroză, ci doar vizualizează un aspect al tulburărilor fiziopatologice existente – staza venoasă. În gonartroză se constată o mărire a calibrului şi sinuozităţii venelor loco-regionale profunde şi superficial şi a ramurilor lor anastomotice. În plus există un reflex important al substanţei de contrast în sinusurile venoase intramedulare din treimea

14

superioară şi medie a tibiei şi o persistenţă prelungită a ei ( peste 5.10 minute).

Alte investigaţii paraclinice: artroscopia ( care poate evidenţia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul şi întinderea lor, starea meniscurilor şi a ligamentelor încrucişate prezenţa corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteonecroză), termometrica cutanată ( indică o creştere a temperaturii locale , mai evidentă în perioadele de revărsat articular), scintigrafia ( pune în evidenţă o fixare mai accentuată a substanţei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sănătoasă , datorită hiperemiei caracteristice).

Evoluţia gonartrozei este ondulată în perioada iniţială cu remisiuni şi exacerbări date de fenomenele inflamatorii acute supraadăugate , cauzate de oboseală sau de traumatism. Lent , dar progresiv evoluţia se face spre degradarea tot mai pronunţată a articulaţiei , ceea ce determină pţnă la urmă accentuarea şi permanentizarea durerilor , instalarea redorii , a laxităţoo articulare şi a dezaxărilor care duce la infirmitate.

Din punct de vedere fiziopatologic în evoluţia gonartrozei putem distinge şi schematiza trei stadii:

STADIUL I – este acela al gonartozei într-un singur compartiment articular.Este stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne , în gonartroze primitive sau predominant extern în cele secundare displaziilor şi subluxaţiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaţii în plan frontal. Este stadiul debutului clinic dureros şi al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii întretăiate de perioade de acalmie.Genunchiul este tumefiat şi dureros.

STADIUL II – este acela al artrozei generalizate la întreaga articulaţie. Simtomatologia clinică este mai accentuată , durerile mai vii şi mai persistente survin la un interval de timp mai scurt şi la eforturi mai mici şi difuzează în întreaga articulaţie.

Genunchiul rămâne tumefiat permanent. Amplitudinile maxime ale mişcărilor sunt dureroase , uneori se schiţează un genu flexum.

STADIUL III – este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. Durerile survin la cea mai mică mişcare, limitând considerabil

15

posibilităţile funcţionale ale bolnavului. Genunchiul este tumefiat şi dezaxat. Genu-flexum este frecvent.

F. TRATAMENT MEDICALTratamentul gonartrozei îşi propune două scopuri :1. să reducă durerea şi jena funcţională , caracteristice gonartrozei

menifestate printr-un tratament simptomatic;2. să împiedice şi să oprească evoluţia leziunilor biochimice şi

histologice , care constituie cauza apariţiei gonartrozei , printr-un tratament etiopatogenic.

Posibilităţile tratamentului medicamentos al gonartrozei:Activitatea antalgică antiinflamatorie sau decontracturantă a anumitor preparate justifică utilizarea lor în tratamentul simtomatic al gonartrozei.

1. Antalgicele şi antiinflamatoriile:a) salicilaţii şi în special Aspirina şi-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor şi fenomenelor inflamatorii articulare.Efectul lor favorabil se datoreşte: - acţiunii antalgice care a fost pusă iniţial pe seama unei inhibiţii a

sensibilităţii talamusului. Astăzi se admite că acţiunea este mai degrabă secundară efectului antiinflamator având un efect atalgic de tip periferic şi nu central. În urma experimentelor s-au distins două tipuri de analgetice:

o periferice – în grupul cărora intră şi acidul acetisalicilic;o centrale.

- acţiunea inflamatorie se datoreşte fie inhibării hialuronidazei şi a fibrinolizinei , fie funcţiei hipofizo-suprarenale.

Administrarea aspirinei deşi ridică mai puţin salicilemia comparativ cu aceea a salicilatului de sodium realizează o concentraţie de durată mai lungă , datorită faptului că 90% din produsul administrat suferă un proces de difuziune celulară, eliberând apoi treptat salicilatul prin hidroliză. Aspirina acţionează deci ca un ’’ salicilat retard’’. Pentru a fi eficace trebuie să se atingă o doză medie de 3 g/ zi , doză ce poate fi menţinută fără riscuri în absenţa fenomenelor de intoleranţă.

16

b) derivaţii pirazolici- Antipirina, amidoprina ( Piramidonul) introduşi în terapeutică pentru efectele lor antipiretice şi antalgice.Administrată pe cale digestive , Amidoprina se absoarbe rapid şi complet în tractul digestiv, concentraţia maximă plastică fiind în două ore. Se metabolizează rapid însă, dispărând din plasmă în proporţie de 10-30 % pe oră. Sediul transformării chimice este ficatul, fiind apoi eliminată prin urină. Nu poate fi utilizată decât în cure scurte şi cu doze de 0,30 g/priza, ajungând la 2-3 g/zi, astfel în doze mai mari existând riscul agranurocitozei. c) Produsul antiinflamatorii se sintetizează :-Fenilbutazonă absorbită în întregime în mucoasa intestinală, ea ajunge la o concentraţie sanguină maximă în două ore. Este lent descompusă şi eliminată, la 24 de ore persistând încă 74% din doza ingerată. Eliminarea completă se face în 7-10 zile. Acţiunea favorabilă în gonartroză se datoreşte efectului antiinflamator, care se realizează prin regularizarea schimburilor capilare, celulare şi scăderea permeabilităţii barierelor de difuziuni, cu micşorarea diapadezei şi a maginaţiei leucocitare. Tratamentul de atac se face în general cu doze de 400-600 mg. maxim 800 mg timp de 2-3 zile, şi se continuă apoi cu doze de întreţinere de 200-400 mg/zi. Durata tratamentului este valabilă în funcţie de forma artrozei şi de efectul obţinut şi se poate extinde la 10-14 30-40 zile. Tratamentul cu Fenilbutazonă este indicat mai ales în puseuri hidartrozice ce survin frecvent în cazul gonartrozei, sau pentru combaterea perioadelor foarte dureroase. Efectele secundare, nedorite ale Fenilbutazonei au făcut să se caute şi să se sintetizeze o serie de alte medicamente antiinflamatorii nepirazolonice. Indometacinul – se absoarbe complet pe cale orală, are o bună difuzabilitate tisulară, se elimină în mare măsură prin urină (2/3 din cantitatea ingerată) şi, în parte, prin tubul digestiv (1/3). Rectal se absoarbe neregulat şi în cantitate mai mică decât peros. Tratamentul începe cu 75 mg/zi (1 cps.,25 mg x 3/zi), după mese, crescând treptat până la 150 mg. Indicaţiile sale sunt fazele dureroase ale evoluţiei gonartrozei cu hidartrozele.

17

Fenamaţii sunt derivaţi ai acidului antranilic: acidul mafanamic, acidul flufenamic şi acidul niflumic, cunoscuţi sub diverse denumiri (Ponstyl, Soripal, Nefluril, Actol, etc.), acţionează asupra diverselor faze ale procesului inflamator: reduc vasodilataţia, permeabilitatea vasculară şi edemul consecutiv, influenţează metabolismul leucocitelor, etc. d) Corticoterapia pe cale generală este rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii, datorită faptului că împiedică apariţia fenomenelor congestive, datorită inhibiţiei diapedezei leucocitare, inhibiţiei fenomenelor de difuziune, etc. O cură scurtă de hidrocortizon de maxim 15 zile, cu doze medii de 20 mg. Prednison pe zi poate fi excepţional utilizarea şi este de obicei eficace. e) Tratamentul antiiflamator pe cale intraarticulară, cu acid lactic, bicarbonat de sodium, procaine, vasodilatatoare, etc. Nu a dat rezultate, apărând adesea reacţii secundare. Atunci s-a introdus Cortizolul intraarticular, rezultatele fiind diminuarea temperaturii locale, secarea revărsatului articular, scăderea leucocitelor din lichidul sinovial. Efectele lui se resimt pe o perioadă de 5-15 zile. Injectarea intraarticulară a Cortizonului se poate realiza pe trei căi: - infiltraţia pe cale superioară, latreo-rotuliană externă sau internă; - pe cale laterală interfemuro-rotuliană;

- pe cale anterioră în scobitură intercondiliană, se utilizează în doze de 1-2 ml, 3-5 injecţii, la interval de 1-3 săptămâni.

Decontractuantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase, prin blocarea sinapselor interneuronale (Clorzoxazon – 750-1000 mg/zi în 3-4 prize) De multe ori, în situaţia actuală a cunoştinţelor medicale, nu putem trata decât manifestările clinice ale gonartrozei – durerea şi jena funcţională, la instalarea, întreţinerea şi progresiunea cărora concura mai multe mecanisme (distensie articulară prin revărsat, inflamaţia periarticulară, contractură musculară, hiperemia osoasă subcondrală,etc) din care adeseori este dificil de recunoscut factorul care joacă rolul principal. Imposibilitatea de a aplica în toate cazurile un tratament cazurile un tratament etiologic face ca să i se ofere gonartrozei o serie întreagă

18

de procedee terapeutice – punerea în repaus mai mult sau mai puţin complet a articulaţiei, restabilirea echilibrului ponderal, fizioterapia, reeducarea funcţională, tratamentul chirurgical, activitatea profesională şi socială adaptată stării bolnavului- terapeutici în cadrul cărora medicamentul ocupă un rol a cărui importanţă variază în funcţie de stadiul evolutiv şi tipul de artroză ce trebuie tratat. Deosebit de importante sunt măsurile igenice pe care trebuie să le respecte gonartrozicul. Ele vizează descărcarea la maxim a genunchiului şi evitarea oricărui surmenaj şi se realizează prin modificarea condiţiilor de muncă, prin oprirea activităţilor sportive, reducerea perimetrului de mers, utilizarea bastonului, schimbarea eventual a profesiei. Se va combate deasemenea, obezitatea. Frecvenţa fenomenelor dureroase la persoanele obeze cu semne radiologice de artroză este de două ori mai mare. Combaterea excesului ponderal se va face prin regim hipocaloric, sărac în glucide, lipide, sodiu, cât şi prin medicaţie frenatoare a apetitului şi diuretic. Aceleaşi măsuri igienice se vor adresa şi combaterii şi tratamentului varicelor edemului(poziţie proclivă intermitentă a membrelor inferioare în timpul zilei, ciorapi elastici, medicaţie flebodinamică, dată fiind asocierea lor frecventă şi implicaţia admisă de unii autori în etiopatologia gonartrozei. 2. Tratamentul etiologic – este mai sărac atât în preparate, cât şi, mai ales în rezultate. Se folosesc: sulful, iodul, extracte tisulare, tratament hormonal, extracte de cartilaj şi de măduva osoasă, mucopolizaharidele sulfurate. 3. Tratamentul de recuperare şi ortopedic – lupta împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluţia gonartrozei şi care constituie factori agravanţi ai ei: diminuarea mobilităţii şi retracţia genunchiului în flexie. a) împotriva diminuării mobilităţii articulare se vor face mişcări de flexie – extensie ale genunchiului, din poziţia de decubit. Mişcări executate lent şi cu amplitudine maximă, sub formă de pedalaj în gol, vor fi efectuate de cel puţin de două ori pe zi, dimineaţa şi seara.

19

b) împotriva atrofiei cvadricepsului se va acţiona prin contracţii musculare contra unei rezistente progresiv crecinde. c) împotriva instalării unei retracţii a genunchiului în flexie se vor utiliza exerciţii de postură: bolnavul se va aşeza fie în decubit dorsal, cu membrul pelvian pe două scaune şi cu un sac de nisip cu un sac de nisip cu o greutate de 1 kg pe glezne. Poziţie menţinută A ore se va repeta de câteva ori pe zi. d) dacă flexia permanentă depăşeşte 5 grade şi nu retrocedează în urma tratamentului postural , se vor utiliza atele gipsate cu redresare progresivă. Atela se va întinde de la ischion la picior , având un gol sub spaţial popliteu , şi o punte de gips care trece peste rotulă , însă la o distanţă ( în înălţime) de aceasta. Aparatul se va păstra noaptea şi câteva ore în timpul zilei.

e) contra instabilităţii genunchiului care apare în artrozele mai avansate se poate utiliza susţinerea articulaţiei printr-o genunchieră sau în cazuri grave , chiar printr-un aparat ortopedic , confecţionat din material plastic , prevăzut cu o balama pentru a permite mobilizare în sensul flexie-extensie.

4.Limitele tratamentului conservator al artrozei sunt legate de ineficacitatea unor preparate medicamentoase ( ex. Sulf, iod ,extrase de cartilaj şi măduvă osoasă , enzime) de intoleranţa , incidentele şi accidentele altora ( ex. aspirina responsabilă de tilburări dispeptice minore , dureri epigastric ,pirozis, sreturi , vărsături , hemoragii oculte –când este administrată în doze mari poate reactiva un ulcer gastric sau duodenal vechi , sau poate declanşa un recent frecvent asociat cu o gastrită hemoragică ; piramidonul şi fenilbutanoză sunt grevate de un risc hematopoetic , prin apariţia unor anemii discrete , indometacinul este responsabil de tulburări neurosenzoriale : cefalee , vertij până la tulburări de conştienţă; fenamatilor le este caracteristică fenomenelor intestinale ( diaree) ; administrarea locală a corticoizilor poate declanşa o artroză septică cu debut brusc , dureri vii şi permanente , contracturi musculare importante , căldură locală , tumefactie , febră , frison.

Gonartroza se tratează şi chirurgical , tratament care urmăreşte suprimarea durerii şi oprirea evoluţiei , prin restabilirea mecanicii

20

articulare cât mai aproape de normal prin osteotomie , patelectomie artodeză sau înlocuirea articulaţiei cu o proteză.

CAPITOLUL IIIA. ÎNGRIJIRI SPECIFICE

Pregătirea preoperatorie a bolnavilor

După felul cum este primit bolnavul în secţia de spital şi cum este pregătit pentru operaţie pot depinde , în mare măsură reuşita intervenţiei chirurgicale şi evoluţia postoperatorie.

Toţi bolnavii care urmează să fie operaţi au într-o măsură mai mare sau mai mică , teama de intervenţia chirurgicală. Atunci când aceasta va fi mai complicată sau bolnavul urmează să rămână cu o infirmitate , teama poate să se amplifice mai mult.

Pentru foarte mulţi bolnavi contactul cu spitalul , faptul că vor trebui să se adapteze regimului specific al acestei instituţii , să iasă din mediul lor de familie şi de muncă , ridică nenumărate probleme şi întrebări pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medicală nu le poate dezlega şi înţelege. O primire caldă , atentă , cu zâmbetul care să arate de la început bolnavului că are în personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sănătatea lui şi că aceştia vor face tot ce trebuie pentru ca el să iasă din spital sănătos , sunt de un deosebit folos pentru risipirea stării de anxietate , pe care mai evident sau mai estompat , o au toţi cei care se internează.

Asistenta medicală trebuie să-l facă pe bolnav să se familiarizeze în cel mai scurt timp cu secţia , cu bolnavii din salonul în care îşi va petrece perioada de spitalizare , cu restul personalului.

De aceea ea se va prezenta bolnavului , pentru ca acesta să ştie cui şi în ce calitate să iu se adreseze , prezentându-i totodată şi echipa de

21

medici reponsabili pentru salonul în care el a fost internat şi restul echipei care lucrează în turele de după amiază şi de noapte.Apoi ea se va interesa de vârsta bolnavului de locul său de muncă , de preocupările sale şi câte ori este nevoie şi de unele aspecte din viaţa sa familială.

Asistenta medicală va avea grijă să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu convalescenţi care nu au avut complicaţii postoperatorii , optimişti care nu au nevoie de tratemente speciale multiple în timpul nopţii şi care au un somn liniştit. Camera trebuie să fie aerisită şi să aibă o temperatură corectă (20 -22 ˚ C ). În continuare asistenta medicală se va interesa de motivul internării , de simptomatologia pe care bolnavul o prezenta , de bolile concomitente sau de antecedente.

1. Pregătirea psihică pentru operaţie

Asistenta medicală va discuta cu bolnavul foarte încurajator în zilele dinaintea operaţiei şi mai ales în ziua operaţiei. Ea nu va da însă nici un detaliu deosebit asupra timpului de operaţie , asupra bolii pentru care urmează a se face operaţia , decât dacă are indicaţie specială din partea medicului.

Asistenta medicală va asigura bolnavul că totul se va desfăşura în condiţii perfecte , că echipa operatorie va face totul pentru ca intervenţia să se desfăşoare bine. Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi transportat ăn sala de operaţii, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Punerea în tenă a bolnavului cu toate aceste acţiuni care se desfăşoară asupra lui este de o mare importanţă pentru a se îndepărta teama de necunoscut şi surprizele neplăcute, dureroase, adeseori factorii de stres extremi de importanţi, care pot determina şi accidente grave.

2. Pregătiri şi teste preoperatorii:

22

Sarcinile sorei medicale din secţie şi din sala de operaţie nu se limitează la obligaţiile de mai sus. Sunt numeroase alte obligaţii pe care le vom prezenta în cele ce urmează:

Examenele paraclinice. Asistenţa medicală va recolta toate probele de laborator indicate de medic şi se va îngriji să i se facă bolnavului toate investigaţiile preoperării şi să introducă în foaia de observaţie a acestuia buletinele obţinute prin examenele efectuate. Este foarte indicat ca asistenţa medicală să cunoască rezultatele primite de la laboratoare şi să ştie să le interpreteze mai mult sau mai puţin complet.

Pentru a stabili starea funcţională a organismului şi modul cum vor răspunde intervenţiei operatorii se vor executa câteva examene obligatorii şi anume: - o radiografie a plămânilor, pentru a se depista o eventuală boală pulmonară, care necunoscută şi netratată în prealabil, poate complica intervenţia operatoare; cu această ocazie se va controla şi aspectul global al cordului şi al aortei; - se va executa o electrocardiogramă, se va măsura tensiunea arterială, se va număra frecvenţa pulsului şi se vor cerceta caracterele acestuia.Pe tot timpul internării se controlează temperatura bolnavului, care poate să releve date importante pentru diagnostic şi să ajute o terapeutică adecvată a cazului. - asistenta medicală va trimite bolnavii în serviciile de explorări funcţionale însoţiţi; - asistenta medicală va cerceta dacă bolnavul nu are infecţie recentă a căilor respiratorii, chiar un catâr nazo-faringian, în care caz intervenţia operatorie trebuie amânată până la ameliorare; - analiza simplă de urină va da informaţii asupra stării funcţionale a rinichior. În prezenţa unor date patologice se va aprofunda examinărea aparatuluiurinar,deoarece de perfecta funcţionare a acestuia depinde în mare măsură voluţia postoperatorie; - examinarea sângelui dă relaţii multiple: numărătoarea globulelor roşii a leucocitelor, formula sangvină, hemotocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpii Quick

23

şi Howell pot arăta o eventuală anemie, care trebuie corectată preoperator, o infecţie, o discrazie sangvină sau tulburări de coagulare care pot să tulbure grav evoluţia intra şi postoperatorie. Vor trebui făcute investigaţii suplimentare în legătură cu elementele figurate ale sângelui (leucocie şi hematii), o coagulogramă şi se va proceda în consecinţă, pregătind bolnavul preoperator. - determinarea ureei sangvine este obligatorie. Prezenţa unei cantităţi de uree cescută, peste 40-50mg/100ml relevă tulburări renale sau hepatice. În această situaţie mersul operator va fi îngreunat, de aceea, dacă este posibil se va amâna intervenţia chirurgicală până la remedierea funcţiilor renale, hematice, etc. - Glicemia peste 110-150/100ml. Arată că bolnavul are un diabet zaharat. Tratarea bolnavilor cu diabet se va face cu insulină pre-intra-si postoperatrii, în doze variabile în funcţie de gradul diabetului. Tuturor persoanelor trecute de vârsta de 50ani ş foştilor suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probelor hepatice clasice: Thymol, Gross, Takatara, Kunkel fasfataza alcalină şi transaminazele(TGO,TGP); - determinarea grupului sangvin şi a factorului Rh este obligatorie înaintea oricărei intervenţii care pune, chiar şi în cea mai mică măsură, problema administrării intraoperatorii de sânge; - de mare importanţă este de asemenea să se cunoască şi să se testeze dacă bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca aceasta să nu fie întrebuinţată; Starea de nutriţie. Bolnavul trebuie să fie într-o bună stare de nutriţie înaintea operaţiei. Un bolnavul deshidratat şidenutrit poate face importante complicate postoperatorii. Aceste deficienţe trebuie remediate prin perfuzii de sînge şi plasmă, soluţii glucozate alte soluţii electrolitice, prin administrarea de vitamine, ca şi printr-o administrare normală în perioada operatorie. Toate datele rezultate din intervenţiile de mai sus vor fi înscrise cu mare acurateţe în foaia de observaţie a bolnavului, iar buletinele de analiză se vor anexa în aşa fel încât să nu piardă.

24

3. Îngrijirile din preziua operaţiei:

- Prescripţiile medicamentoase: dacă bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmetice, coronaro-dilatatoare, insulină sau unii hormoni, va exista preocuparea ca aceştia să fie administraţi corect şi în preziua ei, dacă este cazul, chiar înaintea operaţiei. Pentru asigurarea unui somn bun şi înlăturarea stărilor de anexietate peroperatorii, bolnavul va primi seara, înainte de culcare, ca premedicaţie, câte o tabletă de Fenobarbital şi Romergan.

- Regimul alimentar: în preziua operaţiei bolnavul va lua numai masa de prânz şi nu în cantitate prea abundentă, pentru ca tractul digestiv să fie cât mai liber. Va avea însă grijă să bea o cantitate normală de lichide.

- Prepararea pielii: asistenta medicală va examina foarte atent tot corpul bolnavului şi în cazul că va observa o infecţie cutanată va semnala aceasta chirurgului; eventualele plăgi vor fi tratate special în scopul dezinfectării lor înaintea intervenţiei.

Îngrijiri postoperatorii

Prima grijă este ca bolnavii să fie ţinuţi în blocul operator, în camera de urmărire postoperatorie, până când sunt complet conştienţi şi au funcţiile vitale stabile. Odată ajuns în salon, bolnavul va fi luat în primire de sora medicală, care va ajuta ca el să fie pus în pat, să fie bine acoperit să fie plasat comod. Dacă bolnavul are tulburări de dren, sau sonda ureterală, cu racorduri la pungi de plastic se va îngriji ca acestea să fie racordate şi aşezate în locul cel mai potrivit, ţinând seama că bolnavul se mişcă voluntar sau involuntar în pat. Asistenta medicală va controla starea pansamentelor, peste care se va pune o aleză de pânză pentru a proteja cearceaful păturii. Va da medicaţia prescrisă postoperator. Îi va verifica tensiunea arterială, respiraţia, notând totul în foaia de observaţie. Se vor controla şi nota

25

debitul urinar, eventuala stază gastrică, precum şi cantitatea de secreţie care se evacuează prin tuburile de dren şi calitatea acestora.1Calmarea durerii

Durerea postoperatorie este inerentă şi rari sunt pacienţii care sunt atât de bine pregătiţi psihic ca să nu recepţioneze cu intensitate şi care să nu să se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Înainte de a menţiona medicamentele analgezice, vom spune că, foarte des, o discuţie blândă şi înconjurătoare cu bolnavul câteva minute petrecute lângă el asigurându-l că poate să învingă sau să-şi atenueze durerea şi ca această durere nu se îndatorează unor complicaţii, ci este o calitate a organismului care face parte din mecanismul lor de apărare, poate să evite administrarea frecventă de droguri. În prima zi după operaţie se vor administra practic, sistematic la indicativele medicului, pe cale bucală, intramusculară sau intravenos: Agocalmin, Piafen, Fortral Tramal Ketorol, Fasconal, Paracetamol şi la nevoie, Mialgin, Hidromoform sau un hipnotic sedativ-Fenobarbital, Nitrazepan, Dormital, etc.

2Complicaţii postoperatorii;prevenirea şi tratamentul

- complicaţii respiratorii: din fericire de cele mai multe ori fruste şi vindecabile fără să fie nevoie de a se lua măsuri deosebite. În urma lor, apar atelectazii, pneumonii, bronhopneumonii, edeme pulmonare,

- complicaţii circulatorii: sunt cele mai frecvente complicaţii postoperatorii întâlnite la pacienţi cu gonartroză. Boala trombotică (flebotombroza tromboflebita ). Formarea de cheaguri în venele membrelor inferioare reprezintă un pericol postoperator, cauzele sale fiind multiple: încetinirea circulaţiei venoase, traumatisme sau iritaţii ale venelor în timpul operaţiei, decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare a membrelor, bandajele foarte strânse. Printre factorii predispozanţi citam deasemenea: obezitate, vârsta înaintată, sfecţiunile

26

cardiovasculare, focarele de infecţie, prezenţa de vene varicoase. Tromboflebita la membrele inferioare debutează prin dureri la pulpa gambei (molet), dureri sesizate de bolnav fie în momentul când merge,fie stând chiar în pat. Se manifestă printr-o creştere a temperaturii, precedată de un puls care-şi măreşte frecvenţa de la o oră la alta. Membrul afectat se poate înroşi. Gamba, uneori şi coapsa cresc în volum.

Ori de câte ori bănuim o boală trombotică se vor face examene de laborator: timp Quick, timp de protrombină (cuagulogramă). Tratamentul curativ constă în mobilizarea foarte precoce în pat şi imediat ce este posibil mişcarea bolnavului pe propriile picioare. Terapia antiagregantă (Dipiridamol, Aspirina), ca şi Heparina, Calciparina, Indometacinul sau foarte utile în profilaxia tromboflebitei.

3.Îngrijirea plăgii operatorii

De la sala de operaţie, bolnavul vine cu plaga acoperită cu un pansament steril. Asistenta medicală are obligaţia să examineze acest pansament şi să vadă dacă nu este îmbibat în sânge, caz în care va fi anunţat medicul ce va hotărî dacă este nevoie de un alt pansament sau se va face numai un suprapansament. Uneori bolnavii fac hematoane, care sunt o colecţie de sânge coagulat sau necoagulat sub piele, incidente determinate de desfacerea unor fire de sutură sau de hemostază insuficient de îngrijit făcute. Hematoanele se evacuează prin deschiderea totală sau parţial a plăgii care apoi se suturează. Supuraţiile plăgilor sunt accidente regretabile, determinate de lipsuri de sterilizare, manevre incorecte intra şi postoperatorii în cazul care nu există motive reale pentru o posibilă infecţie. Infectarea plăgii este semnalată de o temperatură ridicată aparentă de obicei a 3-zi după operaţie, dureri locale, înroşirea tegumentului, infiltrarea pielii, a ţesutului celular subcutanat şi a ţesuturilor din profunzime. Leucocitoza creşte, starea generală a bolnavului este mai mult sau mai puţin toxică. Pot apărea şi frisoanele.

27

Escarele de decubit. În general bolnavii cu gonartroză (operată) nu fac escare de decubit, datorită faptului că ei se mobilizează, aproape în totdeauna, la aproximativ o săptămână după operaţie, fie că este vorba de o proteză cimentată sau necimentată, fie că este vorba de osteotomie de corecţie, de o artrodeză sau artroplastie. În cazuri cu totul excepţionale, când bolnavii fac escare de decubit (în general bătrânii care nu cooperează), acestea vor fi tratate de către asistenta medicală, prin schimbarea poziţiei în cele patru forme de decubit, în principiu câte 30 min. în fiecare poziţie. Cearsaful va fi foarte curat, neîmbibat în urină, transpiraţii sau secreţii, fără cute. Zonele cu escară se pansează steril şi uscat.

4.Restabilirea funcţiei renale şi reluarea micţiunilor

Reluarea normală a funcţiei renale se face în circa şase ore după intervenţia chirurgicală. Se constată totuşi ca debitul renal din primele 24-48 de ore este mai mic cu 500-1000 ml. Faţă de cantitatea de lichide intraoperator sau în ţesuturi, prin transpiraţii, prin hiperventilaţie, prin pierdere de sânge intra şi postoperator, etc. În momentul în care echilibrul hidroelectrolitic se restabileşte, se restabilesc şi funcţiile generale, inclusiv cele renale. Raportul ingestie-excreţie trebuie să redevină normal. Dacă lucrurile nu se petrec aşa şi debitul renal continuă să fie foarte mic putem bănui o insuficienţă renală determinată fie de o cauză renală, fie de instalarea unui şoc operator. În aceste cazuri, instalăm o sondă permanentă de tip Folez cu ajutorul căreia, colectând urina cu sacul de plastic, putem să calculăm în mod exact debitul urinar orar.

5. Reluarea funcţiei gastrointestinale

Se realizează în general imediat la bolnavii cu gonartroză operată. Vom începe alimentarea pe gură chiar din prima zi, cu lichide neîndulcite preferabil uşor reci, în cantităţi mari. În zilele ce urmează alimentele ingerate vor fi din ce în ce mai consistente, iar în a patra zi de la operaţie, dacă bolnavul a avut scaun,

28

dacă nu varsă, nu sughite, nu are meteorism abdominal, etc. Alimentaţia va începe să fie, progresiv, cea normală.

Complicaţii

1. Vărsăturile care apar imediat după operaţie au drept cauză narcoză. Vărsăturile sunt neplăcute şi periculoase, deoarece se pot pierde cantităţi mari de electroliţi, care deregleayă echilibrul hidroelectrolitic al organismului, având ca urmare acidoza, uremia, etc. Dacă sunt supărătoare şi frecvente, se va administra Scobutil sau Lizadon injectabil, se vor pune supozitoare cu Emetiral, şi în caz de nereuşită cu acestea, se vor face injecţii cu Cerucal, Metoclopramid sau Torecan.

2. Meteorismul abdominal poate fi uneori cauza anxietăţii unor bolnavi. Ajutăm dispariţia meteorismului prin plasarea unui tub de gaze în anus sau, în cazuri mai grave de meteorism, prin aspiraţie gastrică. Clisma evacuatoare este foarte eficientă. Pentru ameliorarea meteorismului se administrează Cicolax, Cortelax, ulei de parafină, ceai de cruşin,etc.

3. Alte complicaţii, mai rare în cazul bolnavilor cu gonartroză dar pe care le amintim sunt: - starea gastrică; - ocluzia intestinală; - dilataţia acută de stomac; - sughiţul.

29

B. PREZENTARE DE CAZURI

CAZUL NR.I

Grila de culegere a datelor:

Surse: Pacienta, Familia, Foaia de observaţie Echipa de îngrijire

Date fixe: Nume şi prenume: Ghiţulescu Elena Data naşterii: 12.07.1946 Data internării: 23.01.2013 Data externării: 30.01.2013 Starea civilă: văduvă de 3 ani Religie : ortodoxă Grupa sanguină: A II,Rh negativ Vârsta: 66 ani Ocupaţia : pensionară

Date variabile: Domiciliul: Calafat Condiţii de locuit : bune

Antecedente heredo-colaterale: neagă boli infecto-contagioase, TBC.

Antecedente personale: a avut o singură sarcină pe care însă nu şi-a dorit-o apoi nu a mai rămas însărcinată şi nici nu şi-a mai dorit. Are în antecedentele personale şi o tiroidectomie efectuată în anul 1986.

Elemente raţionale: nu este sensibilă la medicamente.

30

Diagnosticul la internare: gonartroză genu varum-bilateral, dureroasă pe stânga.

Motivele internării: dureri la nivelul genunchiului stâng, anxietate, anorexie , limitarea mersului la câţiva paşi.A venit la spital cu dorinţa de a fi operată deoarece îi este teamă să nu rămână definitiv imobilizată la pat , mai ales că nu are pe nimeni care să îngrijească de ea.

Istoricul bolii: bolnava declară că a observat deformarea ambilor genunchi şi apariţia durerilor la nivelul genunchiului stâng în urmă cu 3 ani. În ultimele 6 luni durerile la nivelul genunchiului stâng s-au intensificat limitând bolnava la câţiva paşi cu sprijin în baston.

Examen clinic: la internare evidenţiază stare generală bună , afebrilitate , durere şi impotenţa funcţională a genunchiului stâng , tegumente şi mucoase normal colorate; aparat respirator: torace normal conformat , sonoritate pulmonară normală , aparat cardiovascular : cord în limite normale , TA = 156/90 mmHg;aparat urinar: micţiuni fiziologice spontane.

Examen local:efectuat de medicul de specialitate: examen subiectiv; durere la mobilizare şi la sprijin la nivelul platoului tibian intern şi fragmente articulare.

Dimensiunea biofiziologică: Manifestări de depemdenţă ( MD)- dificultatea de a se mişca , limitarea amplitudinilor mişcărilor.Surse de dificultate ( Sd) – durere, oboseală , pierderea echilibrului după 10 paşi.

Dimensiunea psihosocială:MD – anxietate şi stres datorită anticipării evenimentelor negative pe care boala le produce.SD – evenimentele ameninţătoare: spitalizarea intervenţia chirurgiclă , tratamentul, imobilizarea la pat , dependenţa la nivelul nevoii de igienă , de a se mişca.

Dimensiunea socioculturală: fără importanţă , se descurcă financiar din pensie.

Evoluţia:

31

23.01.2013: stare generală bună , afebrilă , durere şi impotenţa funcţională a genunchiului stâng, TA 156/90mmHg.24.01.2013: stare generală alterată datorită intervenţiei chirurgicale , TA 150/75 mmHg.25.01.2013: stare generală bună , afebrilă , impotenţă funcţională scăzută , TA 140/85mmHg.26.01.2013: stare generală bună afebrilă, impotenţă funcţională şi mobilizare deficitară din cauza aparatului gipsat , TA 140/85 mmHg27.01.2013: evoluţia postoperatorie a bolnavei a fost puţin agravată de flictemele de la nivelul gambei operate , pentru care se schimbă aparatul gipsat cu atela gipsată.28.01.2013: stare generală bună.30.01.2013: la externare prezintă stare generală bună.

EpicrizaPacienta se internează cu diagnosticul gonartroză genu varum-bilateral. I se va administra medicaţia corespunzătoare şi va suferi o intervenţie chirurgicală.Bolnava se externează la 6 zile de la intervenţia chirurgicală cu plaga membrului inferior stâng cicatrizată. Va evita frigul şi umezeala , va urma tratamentul conform reţetei prescrise cât şi programul de gimnastică recuperatorie. Se va prezenta la control în 14 zile când se va efectua şi suprimarea firelor.

Anamneza asistentei medicale:1. Nevoia de a respira.

Rd – 18 r/ min;Pd – 68p/min; TA 165/90 mmHg;Rs – 20r/min; Ps-70p/min;Bolnava respiră normal.Nu prezintă mucozităţi.Respiraţia este limitată şi ritmicăAmplitidinea este superficială.

2. Nevoia de a mânca şi a bea:Problema pacientei este alimentaţia insuficientă în cantitate şi calitate manifestată prin lipsa poftei de mâncare şi prin imposibilitatea de a se

32

alimenta din cauza greţurilor şi vărsăturilor. După intervenţia chirurgicală i se administrează lichide.

3. Nevoia de a elimina.Bolnava solicită ajutor pentru eliminare din cauza intervenţiei chirurgicale. Scaunul după actul chirurgical este rar.

4. Nevoia de a se mişca şi de a vea o bună postură.Problema pacientei este dificultatea de a se mişca şi restricţia mobilităţii manifestată prin durere , impotenţa funcţională şi mobilizarea deficitară din cauza apartului gipst femuro padal care i-a fost pus post-operator.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni.Bolnava are un somn liniştit.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Se poate îmbrăca şi dezbrăca dar este ajutată să facă acest lucru.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Bolnava prezintă temperatura normală.

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi intacte.Problema pacientei este alterarea tegumentelor manifestată prin apariţia flictemelor cu lichid sancvinolent la nivelul gambei operate din cauza aparatului gipsat femuro-pedal.

9. Nevoia de a evita pericolele.Problema pacientei o constituie anxietatea manifestată prin neacceptarea bolii din cauza durerii la nivelul genunchiului stâng şi alterarea tegumentelor.

10. Nevoia de a comunica cu semenii.Pacienta comunică normal cu personalul care îi acordă îngrijire în limita cunoştinţelor.

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori.Bolnava afirmă că este credincioasă, deşi participă rar la slujbele religioase.

12. Nevoia de a se realiza şi de a fi ocupat.Bolnava îşi petrece majoritatea timpului cu activităţile casnice .

13. Nevoia de a se recrea.Bolnava citeşte cărţi şi îi plac plimbările pe care acum regretă că nu la mai face.

33

14. Nevoia de a învăţa să îşi păstreze sănătatea.Problema pacientei este lipsa de cunoaştere faţă de sănătate , a tratamentului medical şi chirurgical , a tehnicilor de gimnastică recuperatorie pe care va trebui să le facă singură după externare, cauza fiind teama de necunoscut , de a nu înţelege informaţia.

34

35

36

37

38

39

40

CAZUL NR.II



Date fixe: Nume şi prenume: Mirea Emilia Data naşterii: 19.04.1954 Data internării: 29.04.2013 Data externării: 06.05.2013 Starea civilă: căsătorită Religie : ortodoxă Grupa sanguină: O I ,Rh negativ Vârsta: 59 ani Ocupaţia : pensionară

Date variabile: Domiciliul: Poiana Mare Condiţii de locuit : bune Antecedente heredo-colaterale: neagă boli infecto-contagioase,

TBC şi intervenţii chirurgicale. Antecedente personale: prima menstruaţie a avut-o la 11 ani,

ultima la 48 ani. A avut două sarcini şi două naşteri. Nu este fumătoare. Are în antecedentel personale patologice HTA stadiul II , tratată din 1990 şi constipaţie cronică ( are hemoroizi).

Elemente raţionale: nu este sensibilă la medicamente. Diagnosticul la internare: somn agitat din cauza durerilor la

nivelul genunchiului şi reducerea perimetrului de mers.În urmă cu trei zile din cauza durerii şi a fricii a refuzat să se mai dea jos din pat . Are

41

somnul agitat şi nu poate dormi decât 2-3 ore pe noapte, îşi dă seama că repausul la pat îndelungat îi poate creea probleme şi complicaţii de aceea se prezintă la spital.

Examen clinic: la internare evidenţiază afebrilitate , dureri la nivelul genunchiului stâng la sprijin şi deformarea lui în valg . Tegumente şi mucoase normal colorate. Ţesutul adipos în exces pe abdomen şi coapse.Ganglionii superficiali nepalpabili; torace normal conformat , sonoritate pulmonară normală , murmur vezicular normal. Abdomen suplu nedureros; ficat şi splina nu se palpează. Tranzit intestinal greoi. Cord în limite normale ritm regulat , TA = 180/90 mmHg;rinichii nu se palpeză , micţiuni normale.

Examen subiectiv: mers şchiopătat din cauza durerii , cu necesitatea sprijinului în baston. Genunchi deformat în valg , tumefiat, şoc rotulian prezent.Mobilitatea rotuliană normală.Flexie 100 grade , extensie 10 grade.

Dimensiunea biofiziologică: Manifestări de dependenţă ( MD)- dificultatea în a defeca .Surse de dificultate ( SD) – alterarea mucoasei anale , teama de durere , prezenţa hemoroizilor.MD – ore de somn insuficiente şi dificultatea de a dormi. SD – durere la nivelul genunchiului. Modificări de dependenţă ( MD) – limitarea amplitudinilor mişcărilor , refuzul de a face mişcări. Surse de dificultate ( SD) – durerea , pierderea echilibrului.

Dimensiunea psihologică::MD – anxietate , teamă şi HTA SD – .lipsa de cunoaştere a autocontrolului durerii , căderea la pat , imobilitatea.

Evoluţia:29.04.2013: pacienta este afebrilă , durere prezentă la nivelul genunchiului stâng cu reducerea perimetrului de mers şi şoc rotilav prezent; TA 180/90 mmHg;30.04.013: pacienta este operată după ce radiografia F+P a genunchiului stâng a întărit diagnosticul de gonartroză şi explorările paraclinice sunt aproape în limite normale.

42

01.05.2013: pacienta este afebrilă , durerile s-au diminuat ,starea de nelinişte a dispărut , TA 160/80 mmHg.02.05.2013: pacienta este afebrilă , tranzitul intestinal este reluat , TA 150/75 şi a început să folosească cadrul metalic pentru deplasare.03.05.2013: pacienta este afebrilă, starea generală bună , TA 140/75mmHg.04.05.2013: stare generală bună, TA 140/75mmHg05.05.2013: stare generală bună, TA 140/75mmHg

EpicrizaBolnava se externează la 5 zile după intervenţia chirurgicală cu plaga operatorie cicatrizată , cu o mobilizare bună , cu mers fără sprijin pe membrul inferior operat.. Va evita frigul şi umezeala , va urma tratamentul conform reţetei prescrise cât şi programul de gimnastică recuperatorie. Se va prezenta la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinică.

Anamneza asistentei medicale:1. Nevoia de a respira şi a avea o bună postură

Rd – 18 r/ min;Pd – 68p/min; TA 180/90 mmHg;Rs – 20r/min; Ps-70p/min;Bolnava respiră normal.Nu prezintă mucozităţi.Are căile aeriene libere.Respiraţia este liniştită şi ritmicăAmplitidinea este superficială.

2. Nevoia de a mânca şi a bea:Pacienta nu prezintă dificultatea în a se alimenta doar că încearcă printr-un regim să combată constipaţia.

3. Nevoia de a elimina.Problema pacientei este evacuarea de scaune dure , uscate şi rare , cauza fiind prezenţa hemoroizilor , teama de durere şi necunoaşterea unei alimentaţii corespunzătoare.

4. Nevoia de a se mişca şi de a vea o bună postură.

43

Problema o constituie diminuarea şi uneori restricţia în mişcări , dificultatea de a coordona mişcările şi refuzul de a face mişcări cauzatoare de dureri la nivelul genunchiului stâng.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni.Problema pacientei este imposibilitatea de a se destinde şi de a dormi suficient din cauza durerilor şi ingestiei abuzive de cafea cât şi a lipsei de cunoaştere a mijloacelor necesare pentru a favoriza somnul.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Poartă îmbrăcăminte adecvată lejeră.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Bolnava prezintă temperatura normală de 36,7˚C.

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi intacte.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate.Paciente este ajutată să-şi facă toaleta.

9. Nevoia de a evita pericolele.Pacienta comunică normal cu personalul care îi acordă îngrijiri , dar prezintă o stare de nelinişte , emoţie provocată de teama de a cade.

10. Nevoia de a comunica cu semenii.Pacienta comunică normal cu personalul care îi acordă îngrijire .

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori.Bolnava afirmă că este credincioasă.

12. Nevoia de a se realiza şi de a fi ocupat.Bolnava îşi petrece majoritatea timpului cu activităţile casnice datorită faptului că este şi pensionară.

13. Nevoia de a se recrea.Îi place să aibă grijă de cei trei nepoţi şi să meargă cu ei la plimbare prin parc. Acum regretă că nu le mai poate face.

14. Nevoia de a învăţa să îşi păstreze sănătatea.Bolnava primeşte recomandări privind prevenirea bolilor, a regimului de viaţă , a tratamentului pe care trebuie să-l urmeze precum şi gimnastica recuperatorie.

44

45

46

47

48

49

CAZUL NR.III



Date fixe: Nume şi prenume: Dragu Lucia Data naşterii: 09.03.1979 Data internării: 11.03.2013 Data externării: 17.03.2013 Starea civilă: căsătorită Religie : ortodoxă Grupa sanguină: O I ,Rh pozitiv Vârsta: 34 ani Ocupaţia : casnică

Date variabile: Domiciliul: Desa Condiţii de locuit : bune

Elemente raţionale: nu este alergică la medicamente. Antecedente heredo-colaterale: neagă boli infecto-contagioase,

TBC. Antecedente personale: prima menstruaţie a avut-o la 13 ani. Nu

are copii dar şi-l doreşte foarte mult pe cel pe care-l poartă acum fiind însărcinată în luna a IV-a.

Diagnosticul la internare: gonartroză dureroasă pe dreapta.Motivele internării: stare generală alterată din cauza sarcinii , cu vărsături şi greţuri matinale, dificultatea în respiraţie la efort, somnolenţă, dificultatea în alimentaţie şi dureri la nivelul genunchiului

50

drept, impotenţa funcţională a membrului pelvin drept cu pierderea echilibrului şi frisoane.

Istoricul bolii : durerile au apărut în ultimii trei ani , ele accentuânu-se la efort. A urmat un tratament cu antiinflamatoare de tipul indometacin şi analgezice dar de când a rămas însărcinată a întrerupt tratamentul. De circa o lună de zile transpiră foarte mult , uneori are frisoane şi temperatura de peste 38˚C, motiv pentru care soţul o duce la spital.

Examen clinic: aparat digestiv greţuri şi vărsături matinale, tulburări de tranzit intestinal , ficat cu activitate sporită datorată nu numai de transformarea substanţelor necesare organismului matern ci şi de cele necesare creşterii fătului.Aparat urinar: rinichi puţin măriţi , micţiuni dese;aparat respirator : vibraţii vocale transmise, murmur vezicular prezent , respiraţie greoaie; aparat cardio-vascular : matitate cardiacă în limite normale , zgomote cardiace.

Examen obiectiv: mers şchiopătat din cauza durerii , la nivelul membrului drept.

Dimensiunea biofiziologică: voce răguşită , cianoza buzelor, unghiilor şi a tegumentelor , inspiraţie dificilă lungă , zgomotoasă , însoţită de tiraj şi cornaj , tuse.Surse de dificultate (SD) – obstrucţia căilor respiratorii. Modificări de dependenţă (MD) – diaforeza , ridicarea temperaturii peste 38˚C, frisoane , piele fierbinte şi roşie.Surse de dificultate ( SD) . anxietate, expunerea prelungită într-un mediu cald.

Dimensiunea psihologică::MD – anxietate , teamă de a nu putea duce sarcina până la capăt. SD – durerea persistă şi care se accentuează la efort.

Evoluţia:11.03.2013: stare generală alterată cu o tempratură de 36,8˚C, frisoane , anxietate, impotenţă funcţională a membrului drept.12.03.013: stare generală alterată cu o tempratură de 38,3˚C, frisoane , anxietate, impotenţă funcţională a membrului drept

51

13.03.2013: pacienta are o temperatură de 37˚C, starea de greaţă a dispărut.14.03.2013: stare generală bună, o temperatură de 37˚C, starea de greaţă a dispărut.15.03.2013: starea generală bună , agreabilă16.03.2013: starea generală bună , agreabilă

EpicrizaBolnava se externează la 7 zile de la internarea în spital cu o stare generală bună. I se recomandă să nu se expună îndelung la soare , să urmeze regimul prescris de medic cât şi programul de gimnastică care îi este folositor atât pentru recuperarea membrului inferior drept cât şi pentru a avea o mai ună postură ca viitoare mămică ,şi nu în ultimul rând să se prezinte la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinică.

Anamneza asistentei medicale:1. Nevoia de a respira şi a avea o bună postură

Rd – 15 r/ min;Pd – 70p/min; Rs – 17r/min; Ps-72p/min;Bolnava respiră greoi.Obstrucţia căilor respiratorii.Inspiraţie dificilă lungă, zgomotoasă însoţită de tiraj , cornaj şi tuse.

2. Nevoia de a mânca şi a bea:Pacienta prezintă greţuri şi vărsături matinale , tulburări de tranzit intestinal .

3. Nevoia de a elimina. Bolnava prezintă micţiuni dese din cauza sarcinii

4. Nevoia de a se mişca şi de a vea o bună postură.Problema o constituie durerea persistentă ce se accentuează la efort cu diminuarea şi uneori restricţia în mişcări a membrului drept.

5. Nevoia de a dormi şi de a se odihni.Problema pacientei este imposibilitatea de a se destinde şi de a dormi suficient din cauza durerilor prezente la nivelul membrului drept.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca.Poartă îmbrăcăminte lejeră adecvată sarcinii.

52

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale.Bolnava prezintă diaforeză,ridicarea temperaturii peste 38˚C, frisoane , piele fierbinte şi roşie.

8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi intacte.Bolnava prezintă cianoza buzelor , unghiilor şi tegumentelor. Pacienta este ajutată să-şi facă toleta.

9. Nevoia de a evita pericolele.Pacienta comunică normal cu personalul care îi acordă îngrijiri , dar prezintă o stare de nelinişte de a nu putea duce sarcina până la capăt.

10. Nevoia de a comunica cu semenii.Pacienta comunică normal cu personalul care îi acordă îngrijire .

11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori.Bolnava afirmă că este credincioasă, deşi participă rar la slujbele religioase.

12. Nevoia de a se realiza şi de a fi ocupat.Bolnava îşi petrece majoritatea timpului cu activităţile casnice.

13. Nevoia de a se recrea.Bolnava citeşte cărţi , ziare , îi place să meargă cu soţul prin parc şi la plajă.

14. Nevoia de a învăţa să îşi păstreze sănătatea.Bolnava primeşte recomandări privind prevenirea bolilor, să evite mâncărurile grase , să menţină un regimu de viaţă sănătos,bogat în fier , vitamine,calciu precum şi importanţa programului de gomnastică.

53

54

55

56

57

C. FIŞE ANEXECLISMA EVACUATOARE SIMPLĂ

Înaintea intervenţiei chirurgicale se va proceda la clismă , care are scopul de a goli intestinul gros cu ajutorul irigatorului introdus prin anus în rect şi colon.

Se face cu apă călduţă la temperatura de 22-23˚C utilizând 0,75-1,5 litri lichid pentru o clismă.Apa acţionează asupra maselo de fecale care s-au acumulat în ampula rectală sau deasupra acesteia şi deschide colonul , provocând senzaţia de scaun.Pentru întărirea efortului clismelor se pot adăuga în apă 1-2 linguriţe de săpun fărimat, 2-3 linguri de glicerină , o linguriţă de sare de bucătărie , o lingură de ulei de măsline care se amestecă bine cu apa până la dizolvarea substanţelor solubile.

Materialul necesar: masa de tratament sau tava pentru materialul necesar ; irigator cu un tub de calibru 10 cm lugime care ste prevăzut cu un robinet din ebonită , metal sau mase plastice ; canula rectală de ebonită sterilizată; taviţa renală , bazinet, muşama , o învelitoare de flanelă uşoară pentru acoperirea bolnavului , stativ pentru irigator, apa la temperatura de 22-30 ˚C ( 1,500 ml) soluţie medicamentoasă , substanţă lubrifiantă şi tifon pentru ungerea canulei.

Tehnica medicală: se racordează tubul de cauciuc la irigator. Se fixează canula rectală de tubul irigatorului şi se închide robinetul şi se fixează pe stativ. Se verifică permeabilitatea canulei şi se dă afară primul jet de apă. Bolnavul este aşezat în decubit lateral stâng , cu membru stâng întins şi dreptul flectat. Sub bolnav se pune muşamaua şi traversa. Se îndepărtează fesele bolnavului , se introduce canula prin anus în rect prin mişcări de rotire până ce se împinge rezistenţa sfincterului anal până la 10-12 cm. Se deschide robinetul şi se reglează viteza de scurgere a apei din irigator în colon prin ridicarea irigatorului la 50 cm deasupra capului bolnavului. E sfătuieşte bolnavul să

58

respire adânc. Se închide robinetul înainte de a goli irigatorul.Se îndepărtează canula şi se aşează în taviţa renală. Se solicită bolnavului să reţină apa 10-15 minute.

După ce intestinul a fost golit bolnavul va fi invitat să facă duş. Dacă el nu se află în situaţia fizică de a face duş , asistenta medicală ajutată de o infirmieră îi va transporta în sala de baie unde îi va face o toaletă cât mai completă a capului. Se vor feri regiunile cu plăgi dacă bolnavul le are. În cazul că prezintă pilozităţi acestea vor fi îndepărtate pe o suprafaţă destul de largă (cca 10-15 cm) faţă de limitele inciziei.

ÎNGRIJIREA PLĂGILOR

Prin plagă se înţelege întreruperea continuităţoo tegumentelor sau mucoaselor. În general pentru a îngriji o plagă în mod corespuntător se cere ca:

- îngrijirea plăgii să se facă în condiţii se aspsie perfectă;- să se asigure prin pansament o bună absorbţie a secreţiilor ; plaga

să fie protejată de factori nocivi , mecanici , termica limatici şi infecţioşi ai mediului corespunzător.

După protejarea materialelor şi pregătirea psihică a pacientei , asistenta va examina plaga ( în cazul nostru flictema cu lichid sangvinolent la nivelul gambei piciorului operat) , trecând apoi la curăţire şi dezinfectare , Curăţirea se face cu ajutorul compreselor uscate. După curăţire se trece la toaleta şi degresarea tegumentelor din jur cu alcool iodat 1% sau alcool 700 , totdeauna dinspre plagă spre exterior , având grijă să nu se atingă suprafaţa rănii. Rana se spalăcu apă oxigenată sau cu ser fiziologic steril pentru îndepărtarea sâgelui.După terminarea toaletei plăgii şi a asepizării ei se dă din jur împrejur cu Streptomicozan şi se aplică 2-3 comprese uscate. Fixarea compreselor se face prin suprafeţe de tifon lipite de piele cu Galifix.

59

CONCLUZII

Această lucrare reprezintă o analiză a componentelor îngrijirilor de nursing care derivă din următoarea definiţie a funcţiei unice îndeplinite de asistenta medicală.

A ajuta individul bolnav sau sănătos în îndeplinirea acelor activităţi ce contribuie la respectarea , păstrarea sau recâştigarea sănătăţii , activităţi pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut puterea sau cunoştinţele necesare.

Din studiul celor trei cazuri am constatat următoarele:- debitul linic al gonartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se accentuează progresiv , ajungând în decurs de ani să devină permanente sau invalidante.- după ani de zile de evoluţie durerile apar la eforturi din ce în ce mai mici şi limitează perimetrul de mers al bolnavului.- recomandările asupra regimului de viaţă au fost aceleaşi la cele trei cazuri , tratamentul medicamentos a fost însă diferit în funcţie de problemele pe care le-ar ridica fiecare în cele trei cazuri.Toate cele trei cazuri s-au externat în stare ameliorată.

60

BIBLIOGRAFIE

GH.MOGOŞ – COMPENDIU DE MEDICINĂ INTERNĂ, 1990

BRUCKNER – MEDICONA INTERNĂ , 1994

A. DENISCHI, A. ANTONESCU – GONARTROZA ,1977

B. MOSES – TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI VOL.II

M.MIHĂILESCU – CHIRURGIE

I.TEODORESCU – ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI , 1974

61

62

Documents

Ingrijirea pacientilor cu gonartroză