COALA POSTLICEALVASILE ALECSANDRI BUZU

SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC

ASISTENT MEDICAL GENERALIST/DE FARMACIENVMNT DE ZIINGRIJIREA PACIENTILOR CU TUMORI CEREBRALE :COORDONATOR: ABSOLVENT:PROF.ERBAN CAMELIABUNEA ANDREI FLORINBUZU2015

MOTIVAIA LUCRRII

Tumorile cerebrale sunt boli care inspaimanta pe toata lumea si apar in orice structura anatomica prezenta in cutia craniana, incluzand creierul, meningele, glanda hipofiza si tesutul embrionar rezidual. 60% din tumorile cerebrale primare sunt glioame cu un grad crescut de malignitate si evolutie clinica agresiva. 20% sunt meningioame si 20% sunt metastaze in creier, secundare unei alte tumori care le genereaza (tumori pulmonare, cancerul de san, melanomul malign, cancerul de colon sau cel de rinichi). In Uniunea Europeana sunt 41.000 de cazuri noi pe an si, dupa unele statistici, reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la ambele sexe, la varste cuprinse intre 15 si 34 de ani, in ciuda progreselor realizate de tehnicile chirurgicale si de radioterapia moderna. La noi in tara, in ultimii ani, s-a inmultit numarul de imbolnaviri la copii, iar oncologii recunosc ca "utilizarea chimioterapiei ramane discutabila, in masura in care aceasta nu aduce un castig substantial, inregistrat in supravietuirea pacientilor". Limitele terapeutice mentin mortalitatea prin tumori cerebrale la cifre ingrijoratoare, atat pentru autoritatile medicale, cat si pentru apartinatorii care au de-a face cu ingrijirea unor astfel de bolnavi nefericiti.Asistentei medicale ii revine sarcina sa-l ajute pe bolnav cu tact, intelegere, delicatete si atentie. Cine nu intelege bolnavul, nu-i cunoaste psihologia, manifestand intoleranta fata de ciudateniile, reprosurile, criticile uneori nejustificate ale acestuia dovedeste ca este strain de profesiunea medicala. Ingrijind pacientii, le-am oferit cunostinte in privinta bolii si am incercat sa le redau increderea in fortele proprii."Sa ajuti individul fie acesta bolnav sau sanatos sa-si afle calea spre sanatate sau recuperare,sa ajuti individul pentru a promova sanatatea sau recuperarea cu conditia ca acesta sa-si poarte de grija singur cat mai curand posibil" scria Virginia Henderson.O motivatie a acestei lucrari este incidenta crescuta a bolii, din dorinta de a-mi insusii problemele de nursing pe care la ridica educatia sanitara si profilaxia pe care le implica bolnavii cu tumori cerebrale.Scopul acestei lucrari este de a evidentia cateva din particularitatile de ingrijire a acestor bolnavi, deoarece acestia necesita masuri de terapie timp indelungat, investigatii complexe si moderne din partea echipei (neurolog, neurochirurg) cat si atentia si activitatea integrala a asistentei medicale pentru satisfacerea tuturor nevoilor, fiind totodata dependent de aceasta.

INTRODUCERE

Durerile de cap persistente ar trebui sa fie un semnal de alarma. In unele cazuri, ele pot ascunde o tumoare cerebrala benigna sau maligna. Nedepistata la timp, tumoarea poate fi fatala.

Preocuparea pentru sanatatea creierului este cu atat mai importanta cu cat el este organul care dirijeaza toate functiile corpului. Specialistii atrag atentia ca, in ultimii ani, incidenta tumorilor cerebrale a crescut foarte mult, boala putand aparea la orice varsta, inclusiv la copiii foarte mici. Poluarea, expunerea la radiatii, predispozitia genetica, sistemul imunitar slabit sunt factori care ne expun tumorilor cerebrale, acestea putand aparea insa si in absenta unor astfel de factori. Cu cat este descoperita mai devreme, in stadiile I si II, tumoarea cerebrala maligna are sanse de a nu mai recidiva, spre deosebire de cele depistate in stadiile III si IV, care pot reaparea dupa operatia chirurgicala. Tumorile de la nivelul creierului pot fi benigne, necanceroase, care pot da sau nu complicatii, ori maligne, cu o evolutie mai rapida.

Nu orice durere de cap este asociata cu existenta unei tumori cerebrale. Cu toate acestea, in aproape jumatate din cazurile de cefalee persistenta, la origini se afla o astfel de boala. Ceea ce trebuie sa ne alarmeze sunt durerile de cap accentuate, mai ales dimineata, si cefaleea care se intensifica pe parcursul mai multor saptamani. Durerea data de tumori este insotita frecvent si de varsaturi.

De cele mai multe ori, o tumoare situata la nivelul creierului isi poate anunta prezenta si prin unele tulburari de vorbire si de vedere, prin afectarea auzului, ameteli, tulburari de comportament si de personalitate, dar si prin slabirea capacitatii de concentrare, afectarea memoriei, convulsii, greata, somnolenta si prin paralizie faciala. In cazul in care tumoarea

este situata in emisfera stanga a creierului, pacientul poate avea dificultati in a intelege semnificatia cuvintelor, iar daca aceasta se afla in partea dreapta, bolnavului ii este greu sa isi coordoneze partea stanga a corpului.

Tumorile benigne pot fi asimptomatice multa vreme, chiar si ani, ele fiind detectate de cele mai multe ori in urma unui control de rutina. Chiar daca sunt benigne, ele necesita un tratament adecvat, pentru ca orice formatiune la nivel cerebral, chiar si necanceroasa, poate duce la aparitia unor complicatii. Printre acestea, se numara presiunea intracraniana si unele leziuni neurologice ireversibile, care pot pune viata in pericol.

Analiza PET/CT (tomografie pe baza de pozitroni) poate determina rapiditatea cu care cresc celulele tumorale, precum si modul in care tumoarea raspunde la tratament. Alte analize utile sunt tomografia com-puterizata simpla (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN) si electroencefalograma (EEG). Diagnosticul se pune dupa efectuarea biopsiei craniene, realizata sub anestezie.

Un vaccin creat de cercetatorii americani ar putea dubla speranta de viata a persoanelor diagnosticate cu glioblastom multiform, una dintre cele mai grave si agresive forme de tumoare cerebrala maligna. Acest vaccin determina sistemul imunitar sa lupte impotriva celulelor canceroase si poate preveni reaparitia unor tumori asupra carora s-a intervenit chirurgical sau prin alte terapii. Urmand tratamentul clasic, bolnavii cu glioblastom multiform traiesc aproximativ 14 luni dupa diagnosticare. In schimb, unii pacienti carora li s-a administrat acest vaccin au mai trait in jur de patru ani.

Simptomatologia tumorilor cerebrale poate sa varieze de la cefalee, greata, varsaturi, letargie, la tulburari de comportament ori de vedere, miscari necontrolate, modificari ale mersului sau de echilibru, tulburari de vorbire sau chiar coma. Printre cauzele care duc la aparitia tumorilor cerebrale se numara expunerea la radiatiile ionizante si la diversi compusi chimici. Studiile epidemiologice nu arata totusi o crestere a riscului de tumori cerebrale la muncitorii din petrochimie. In ceea ce priveste utilizarea telefonului celular, studiile sunt contradictorii. Se pare ca exista totusi o relatie de cauzalitate intre durata utilizarii telefonului mobil si aparitia tumorilor cerebrale.

CAPITOLUL INOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI NERVOSFuncionarea organismului depinde de funciile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate i conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaz activitatea tuturor organelor, precum i relaiile organismului ca ntreg, cu mediul extern. Datorit coordonrii i reglrii nervoase organismul se comport ca o unitate funcional. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceast coordonare se numete funcie integrativ. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zis, care subordoneaz i funciile celorlalte etaje, este scoara cerebral.

Se deosebesc:

un sistem nervos vegetativ - nu este un sistem autonom, independent. Este o component a sistemului nervos, care i poate desfura activitatea i independent de voin. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale sistemului nervos central i n mod special de scoar. Sistemul nervos vegetativ coordoneaz activitatea organelor interne:

-btile inimii i presiunea sanguin

-distribuia sngelui

-frecvena micrilor respiratorii

-secreia etc.

Cele dou componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul i parasimpaticul - exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt inhib.

-Excitaia simpatic, mrete calabolismul, deci crete cldura, glicemia, accelereaz btile inimii, diminua circulaia periferic i crete circulaia central.

-Parasimpaticul are aciune antagonist: el crete anabolismul.

un sistem nervos al vieii de relaie, alctuit din sistemul nervos central i sistemul nervos periferic.

esutul nervos este constituit din dou elemente eseniale:

neuronul (celul nervoas propriu-zis) - unitatea anatomo-funcional a sistemului nervos - este alctuit din corpul celular i prelungirile sale. Acestea sunt:

-axonul - prelungire de obicei unic i lung, prin care influxul nervos pleac de la celul

-dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celul.

nevroglia (esutul de susinere).

Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dinlr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, nvelit sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz legtura ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la cilindrax, spre dendrite i corpul celular.

Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete influx nervos.

Dup sensul impulsului nervos se deosebesc:

un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv)

un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

Sistemul nervos periferic, alctuit din fibre nervoase i organe terminale, deservete informaia. La modificri corespunztoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferii, se produc excitaii (n organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru.

Excitaiile mediului extern i excitaiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie, iar excitaiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi:

exteroceptori, care culeg excitaiile pornite de la mediul extern

proprioceptori, care culeg excitaiile de la muchi, tendoane, articulaii etc.

interoceptori, care culeg excitaiile viscerale.

Nervii periferici pot fi:

senzitivi sau senzoriali

motori vegetativi.

Pe calea lor vin informaiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmindu-se spre organele electoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. n general, nervii periferici sunt micti, leziunea lor provocnd tulburri clinice motorii i senzitive.

Din nervii periferici fac parte:

nervii cranieni, n numr de 12 perechi

nervii rahidieni.

Sistemul nervos central este alctuit din:

encefal - format din cele dou emisfere cerebrale

formaiunile de pe baza creierului

trunchiul cerebral

cerebel

mduva spinrii.

Emisferele cerebrale:

reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos.

Fiecare dintre ele cuprinde cte patru lobi:

-frontal - corespunde circumvoluiei frontale ascendente i este sediul neuronului motor central, deci sediul micrilor voluntare. Leziunile lobului frontal se nsoesc de:

-tulburri motorii (paralizii)

-tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie)

-tulburri de comportament.

-parietal - sediul cortical al analizorului sensibilitii generale. La acest nivel se realizeaz sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi de tulburri privind aprecierea:

-volumului i a formei obiectelor (stereognozie)

-greutilor (barestezie)

-privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale pielii) etc. Distrugerea total duce la agnozie tactil, adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectului respectiv.

-temporal - cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate nsoi de:

-surditate verbal (bolnavul aude, dar nu nelege)

-halucinaii auditive

-tulburri de echilibru

-imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal)

- incapacitate de utilizare uzual a obiectelor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie)

-uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie senzorial).

-occipital - sediul captului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburri de:

- orientare n spaiu

- vedere (halucinaii vizuale) etc.

lobii sunt mprii prin anuri n circumvoluii.

Encefalul este format din:

-substana cenuie - prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la suprafa scoara cerebral, iar n profunzime nucleii centrali. n scoar se gsesc 14 milioane de celule. -substana alb - este format din:

-fibre de asociaie - fibre nervoase care realizeaz legtura ntre diferite zone corticale

-fibre comisurale - corpul calos - legtura ntre cele dou emisfere -fibre de proiecie - legtura ntre diferite etaje ale sistemului nervos central.

Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoara cerebral controleaz ntreaga activitate a organismului. Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i selecionare, de elaborare a ideilor - gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov - activitate nervoas superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt nnscute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale mediului extern. La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, adaptarea organismului la schimbrile mediului extern, nregistrate cu finee i precizie, dar i legtura dintre diferite pri ale organismului.

Formaiunile de la baza creierului sunt:

diencefalul alctuit n principal din:

-talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoara cerebral (leziunile talamusului producnd grave tulburri de sensibilitate)

-hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin

corpii striai - formai dintr-un numr de nuclei de substan Genuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor automate i a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea generic de sindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral:

este prima poriune cuprins n cutia cranian, n prelungirea mduvei spinrii.

Are un rol deosebit de important, aflndu-se la rspntia dintre emisferele cerebrale i cerebel.

Este alctuit de sus n jos din:

-pedunculii cerebrali

-protuberana inelar

-bulbul rahidian - face legtura cu mduva spinrii.

innd seama de importana centrilor nervoi (respiratori, circulatori, de deglutiie), a cilor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri complexe, grave i adesea mortale.

De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante funcii motorii i senzitive.

n afara nucleilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative, n trunchiul cerebral se gsesc o serie de nuclei nespecifici, care alctuiesc formaiunea reticular, care joac rol n transmiterea spre scoara cerebral a diferitelor stimulri extero- i interoreceptive, contribuind la edificarea strii de veghe (de contient).

Cerebelul

aezat n fosa posterioar a cutiei craniene

este alctuit din:

-dou emisfere laterale - cu rol n coordonarea motorie

-o regiune median, care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibrului, numit vermis.

Este legat de nevrax prin pedunculii cerebeloi.

Funcia sa principal const n reglarea tonusului muscular i n coordonarea micrilor.

Mduva spinrii:

ultima poriune a sistemului nervos central este adpostit n canalul rahidian

se prezint sub forma unui cilindru de substan nervoas, care ncepe de la bulb i se ntinde pn la L2.

Este mprit n dou jumti simetrice, fiind format din:

-substana alb - alctuit din: ci motorii descendente i ci senzitive ascendente. n fiecare jumtate de mduv se disting trei cordoane de substan alb, separate de emergentele rdcinilor anterioare (motorii) i posterioare (senzitive).

-Cordonul anterior conine fasciculul piramidal direct.

-Cordonul posterior conine fascicule Goli i Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactil i profund contient.

-Cordonul lateral conine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informaii legate de sensibilitatea termic, dureroas i profund incontient. Tot la nivelul cordonului lateral coboar fasciculul piramidal ncruciat i cile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aliat n coarnele anterioare, de unde pornete calea motorie final.

-substana cenuie - situat central i mbrac aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii vegetative.

Leziunile mduvei provoac grave tulburri senzitive, motorii i vegetative.

La nivelul mduvei, din cele dou rdcini - anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.

Pe traiectul rdcinii posterioare exist o umfltur, ganglionul spinal, care conine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic.

Nervii rahidieni dau natere nervilor periferici.

Sistemul nervos central (encefalul i mduva spinrii) este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene:

dura mater - o membran fibroas n contact cu osul,

arahnoida - o foi subire care cptuete faa intern a durei mater

pia mater - un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.

Spaiul subarahnoidian cuprins ntre pia mater i arahnoida conine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat n ventriculi de ctre plexurile coroide i ptrunde n spaiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie i Luschka.

n interiorul encefalului se afl un sistem de caviti - sistemul ventricular, n care se formeaz i circul L.C.R. n emisfere se afl ventriculii laterali i ventriculul III. ntre protuberant i cerebel se afl ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunic cu spaiul arahnoidian prin orificiul Luschka i Magendie. L.C.R. se resoarbe din spaiul subarahnoidian, prin vilozitile arahnoidiene.

Pentru nelegerea simptomelor care apar n leziunea sistemului nervos este necesar o sumar recapitulare a cilor motorii, senzitive i a reflexelor.

Cile motorii.

Sistemul motor cuprinde trei elemente:

neuronul motor central

neuronul extrapiramidal

neuronul periferic.

Neuronul motor central i cel extrapiramidal reprezint cele dou ci motorii care merg de la encefal la mduv. La nivelul acesteia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de neuronul motor periferic, numit de aceea i cale motorie final comun. Prin intermediul acesteia se transmit att impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidal), ct i cele venite pe cile extrapiramidale.

Neuronul motor central:

formeaz calea piramidal.

Fasciculul piramidal:

-are somele celulare (corpurile celulare) situate n scoara circumvoluiei frontale ascendente.

-Axonii lor alctuiesc calea piramidal i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu excepia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termin n nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral.

-este format din fibre, care au deci o lungime i un traiect diferit:

-fasciculul geniculat (cortico-nuclear) - se termin n nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; -fasciculul piramidal ncruciat - reprezint cea mai mare parte a fasciculului piramidal i ale crui fibre se ncrucieaz n partea inferioar a bulbului (de-cusaie), pentru a ajunge apoi n cordoanele medulare laterale i coarnele anterioare. Datorit ncrucirii bulbare a acestor fibre, se nelege de ce o leziune encefalic antreneaz o paralizie de partea opus a corpului; -fasciculul piramidal direct - un fascicul foarte subire, constituit din cteva fibre, care nu se ncrucieaz la nivelul bulbului, ci mult mai jos la nivelul mduvei, cu cteva segmente nainte de a se termina tot n coarnele anterioare ale mduvei.

-Fasciculul piramidal este de origine filogenetic mai nou. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru micrile voluntare) i impulsurile moderatoare ale scoarei pentru activitatea automat-reflex a mduvei.Neuronii extrapiramidali:

formeaz calea extrapiramidal - cale motorie indirect.

Corpurile celulare i au originea n:

-nucleii cenuii centrali (lenticular, caudat)

-nucleu rou

-locus niger. Toi aceti nuclei sunt legai ntre ei prin fascicule scurte.

Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule:

-rubro-spinal

-olivo-spinal

-tecto-spinal

-vestibulo-spinal.

scoara cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidal.

Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic:

este poriunea terminal a cii motorii.

Corpurile celulare se gsesc n coarnele anterioare ale mduvei

axonii trec prin rdcina anterioar n nervii periferici, terminndu-se n muchi.

Legtura ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit placa motorie.

Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolin.

Neuronul motor periferic primete excitaii att pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i a arcului reflex medular. De aceea se mai numete i calea final comun.

n leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de micri.

Cile sensibilitii.

Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializai pentru toate tipurile de sensibilitate.

se disting:

-o sensibilitate elementar ce cuprinde:

-sensibilitatea superficial sau cutanat, pentru tact, cldur i durere (termic, tactil i dureroas);

-sensibilitatea profund sau proprioceptiv, care provine din muchi, tendoane, ligamente, oase i articulaii;

-sensibilitatea visceral (interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.

-o sensibilitate sintetic - cuprinde: senzaii complexe, rezultate din diferenierea i combinarea senzaiilor elementare.

Cile sensibilitii, printr-o nlnuire de trei neuroni, alctuiesc:

-calea sensibilitii termo-algice,

-a sensibilitii tactile, profund contient (mio-artrokinetic, vibratorie i barestezic)

-a sensibilitii profunde incontiente (relaii despre tonus i echilibru).

Cile senzitive cuprind trei neuroni.

-Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionul spinal i n ganglionii anexai nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrit, care alctuiete fibra senzitiv a nervului periferic, i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduv. Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial (care se termin n celulele coarnelor posterioare ale mduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profund incontient (care se termin 2 - 3 segmente medulare mai sus) i lung, pentru sensibilitatea profund contient (care se termin n nucleii Goli i Burdach din bulb).

-Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv la talamus - pentru sensibilitatea superficial: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactil, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algic, iar pentru sensibilitatea profund, fibrele care pornesc din nucleii Goli i Burdach - se ncrucieaz n bulb, pe linia median i se termin n talamus.

-Al treilea neuron este poriunea cilor senzitive cuprins ntre talamus i circumvoluia parietal ascendent.

Reflectivitatea.

Se nelege prin reflex, un rspuns motor secretor sau vasomotor, obinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca s se produc un reflex este necesar continuitatea arcului reflex, ntre nervul aferent i cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafa receptoare (piele, muchi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferent, o celul intermediar situat n ganglionul spinal posterior, o celul motorie (n cornul anterior al mduvei) i o terminaie motorie n muchi.

Se cunosc mai multe tipuri de reflexe:

-Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care recepioneaz excitaia de la nivelul tendonului excitat prin ntindere, i unul motor (neuronul motor periferic), care execut rspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidal au aciune inhibitorie asupra acestor reflexe.

-Reflexele superficiale (cutanate i mucoase) sunt formate din nlnuirea mai Arcul reflex elementar, multor neuroni. Excitaia unor zone cutanate mucoase determin contracia muchilor corespunztori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare n leziunea fasciculului piramidal.

-Reflexele de postur au tot un arc reflex, alctuit din doi neuroni, dar sunt reglate n special de sistemul extrapiramidal, care exercit asupra lor o influen moderatoare.

La subiectul normal, modificarea pasiv a poziiei unei articulaii determin o stare de contracie a muchilor interesai.

n leziunile extrapiramidale, aceste contracii sunt exagerate.

n afara acestor reflexe pot aprea i alte reflexe patologice, care se ivesc numai n leziunile neuronului motor central (calea piramidal).

n afara reflexelor somatice, mduva este i sediul unor reflexe vegetative (defecaie, miciune, erecie, ejaculaie, vaso-motricitate).

CAPITOLUL II

NOIUNI DE SEMIOLOGIE

Examenul unui bolnav cu afeciune neurologic cuprinde:

interogatoriu

examenul fizic examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie s cerceteze sistematic simptomele de care se plnge bolnavul (durere, tulburri de mers), tulburri sfincteriene, de limbaj i psihice (afectivitate, atenie, raionament, voin, memorie, orientare n timp i spaiu, comportament).

Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis i se face, de obicei, ntr-o anumit ordine.

A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene i al strii de contient. Acest examen implic la rndul su:

a) Examenul sensibilitii:

- face necesar colaborarea bolnavului

- se ncepe cercetnd tulburrile subiective, care eventual pot exista:

senzaiii de nepturi

furnicturi

amoreli

dureri spontane etc. dup care se cerceteaz sensibilitatea obiectiv. Se cere bolnavului s nchid ochii i se exploreaz succesiv sensibilitatea superficial (tactil, termic i dureroas), profund i complex:

-Sensibilitatea tactil se exploreaz punnd n contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucat de vat

-sensibilitatea dureroas nepnd tegumentele cu un ac

-sensibilitatea termic aplicnd succesiv pe tegumente dou eprubete cu ap cald i ap rece, cernd bolnavului s comunice imediat senzaia resimit. Se acord ntotdeauna atenie unei posibiliti de simulare.

-Sensibilitatea profund se exploreaz urmrind dac bolnavul percepe vibraiile unui diapazon sau are simul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplic un diapazon care vibreaz, pe regiunile osoase proeminente (simul vibrator) sau se imprim de ctre examinator o anumit micare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) i se cere acestuia s pun membrul corespunztor de partea opus n aceeai poziie (simul artrokinetic).

Examenul sensibilitii se completeaz cu cercetarea simului sterognostic, care const n recunoaterea unui obiect prin atingere, cu ochii nchii:

Imposibilitatea recunoaterii se numete astereognozie

anestezie pierderea sensibilitii

hipoestezie diminuarea acesteia

hiperestezie, accentuarea anormal a sensibilitii, mergnd pn la senzaie dureroas, adesea avnd caracter de arsur.

b) Examenul motilitii voluntare:

urmrete depistarea deficitului motor prin studiul micrilor active i al forei musculare segmentare.

Se ncepe examenul cernd bolnavului s execute micri de flexie, extensie, abducie, rotaie i se observ dac acestea se execut cu uurin sau nu.

Fora muscular segmentar se cerceteaz cernd bolnavului s execute micri, n timp ce examinatorul se opune n efectuarea lor. Modificrile patologice poart urmtoarele denumiri:

-parez - slbirea forei musculare

-paralizie - absena complet a forei musculare

-hemiplegie - paralizia unei jumti de corp

-paraplegie - paralizia prii inferioare a corpului

-monoplegie - paralizia unui singur membru

-tetraplegie - paralizia celor patru membre.

Paraliziile se datoreaz lezrii cii piramidale sau a neuronului motor periferic.

c) Examenul tonusului muscular: se realizeaz cernd bolnavului s-i relaxeze complet membrul examinat, n timp ce examinatorul mobilizeaz pasiv fiecare membru, cercetnd rezistena muscular i amplitudinea micrii.

Tonusul normal este caracterizat print-o slab rezisten.

- hipertonie sau contractur muscular - creterea rezistenei, deci exagerarea tonusului - se ntlnesc n leziuni piramidale sau extrapiramidale

- hipotonie muscular - diminuarea acestuia - n leziunile neuronului motor periferic i n leziunile cerebelului,

d) examenul contraciilor i al micrilor involuntare: Micrile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor n mers etc. - sunt diminuate sau abolite n sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson).

Contraciile i micrile involuntare apar n numeroase boli, sub diferite forme:

tremurturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescene, scleroza n plci

contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos

micri coreice (micri involuntare dezordonate, brute i rapide): coree, hemibalism

micri atetozice (micri involuntare, lente, care se schimb fr ncetare): leziuni extrapiramidale

convulsii tonico-clonice: apar n crizele epileptice.

e) Coordonarea micrilor

este facultatea de a pune n aciune mai muli muchi pentru a efectua o micare.

Se realizeaz prin mecanisme complexe, la care particip cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral i scoara cerebral.

Excitaiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muchi, tendoane i articulaii, de receptorii vestibulari i vizuali, informeaz precis despre poziia corpului n spaiu, stadiul micrilor i tonusului muscular.

n funcie de aceste informaii, sunt emise impulsuri care regleaz tonusul muscular n raport cu modificrile echilibrului corpului i cu micrile n curs de executare.

Se studiaz cernd bolnavului s execute anumite micri ca:

-aducerea indexului pe vrful nasului

-aducerea clciului pe genunchi

-executarea rapid de gesturi alternative (micri rapide de supinaie i pronaie).

Tulburrile de coordonare poart numele de ataxie i pot fi provocate de leziuni cerebeloase.

f) Examenul staiunii i al mersului implic nu numai coordonarea micrilor, dar i echilibrarea acestora.

Se examineaz observnd bolnavul n ortostatism, pe vrful picioarelor sau pe clcie, precum i caracterul mersului.

Mersul are unele caractere care precizeaz adesea diagnosticul:

-n tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele (mers talonat")

-n leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil

-n hemiplegie, la stadiul de recuperare, gamba este rigid, membrul inferior este ntins, aspectul fiind de mers cosind,,

-n leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaz,,, gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului.

g) Examenul echilibrului:- se face n ortostatism, cernd bolnavului s-i lipeasc picioarele:

dac-i pierde echilibrul n timp ce st cu ochii deschii, tulburarea este de natur cerebeloas

dac-i pierde echilibrul numai la nchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibular, fie spinal (tabes, sindrom neuro-anemic etc).

h)Examenul reflexelor:

- comport cercetarea reflexelor:

osteo-tendinoase,

cutanate

de postur

patologice.

Reflexele osteo-tendinoase se examineaz prin percuia, cu ciocanul de reflexe, a tendonului muchiului care provoac, la omul normal, contracia muchiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteo-tendinoase sunt urmtoarele:

reflexul ahilian - care const n flexia plantar a piciorului prin percuia tendonului ahilian

reflexul rotulian - care const n extensia gambei pe coaps prin percuia tendonului cvadricepsului

reflexul bicipital - se examineaz percutnd tendonul bicepsului la nivelul plicii cotului i provoac flexia uoar a antebraului

reflexul tricipital - n care prin percuia tricepsului, n vecintatea olecranului, se produce extensia uoar a antebraului etc.

n timpul cercetrii reflexelor, bolnavul trebuie s fie n relaxare muscular complet. Reflexele osteo-tendinoase, n situaii patologice, pot fi:

exagerate, ceea ce traduce o lezare a cii piramidale

diminuate

abolite (com, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).

Reflexele cutanate cele mai importante sunt:

reflexul cutanat abdominal - contracia muchilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuit a unui ac reflexul cutanat plantar - la excitarea marginii externe a plantei cu un ac, apare flexia degetelor.

Reflexele de postur se examineaz prin opoziia la punctul de inserie a unui muchi, dup care se las liber. ntinderea lent, produs din tendina de a reveni la poziia iniial declaneaz o contracie a muchiului, care duce la creterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar n leziunile cii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantar a celorlalte degete, la zgrierea uoar a marginii externe a plantei.

i) Examenul troficitii permite de asemenea informaii importante:

Atrofiile musculare sunt, n general, de origine periferic (poliomielit).

Cnd se nsoesc de fibrilaii musculare, sunt de natur medular (scleroz lateral amiotrofic).

Alte tulburri trofice de natur nervoas se pot ntlni la articulaii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subire, lucioas (leziunile nervilor periferici) etc.

j) Examenul limbajului

const n punerea n eviden a tulburrilor de vorbire.

Tulburrile de vorbire pot interesa:

-nelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaz prin imposibilitatea exprimrii i nelegerii cuvintelor)

-articularea cuvintelor (disartrie) -pronunarea cuvintelor - disfazia (blbial), dislalia (imposibilitatea de a pronuna anumite sunete).

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

a) Nervul olfactiv (I): nerv senzorial pentru miros, pornete din mucoasa nazal.

Lezarea sa duce la anosmie (pierderea mirosului).

Se examineaz dnd bolnavului s recunoasc substane mirositoare neiritante.b) Nervul optic (II):

nerv senzorial pentru vedere, pornete de la retin.

Lezarea sa provoac amauroz (orbire) unilateral.

Se examineaz cercetnd acuitatea vizual, cmpul vizual i fundul de ochi.

c) Nervul oculomotor comun (III):

nerv motor care are nucleul de origine n calota peduncular.

Lezarea sa duce la:

-ptoza (cderea) pleoapei superioare

-vedere dubl (diplopie)

-dilatarea pupilei (midriaza)

-strabism.

d) Nervul patetic (IV):

nerv motor, cu nucleul situat n calota peduncular.

Lezarea sa duce la diplopie, prin paralizia oblicului mare.

De reinut c pateticul este singurul nerv din organism care inerveaz un muchi situat de partea opus nucleului su.

e) Nervul trigemen (V):

este un nerv mixt. Nucleul su motor este n protuberant, iar cele senzitiv, n ganglionul Gasser.

Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc nevralgia facial

leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (ncletarea maxilarelor prin contractura maseterilor).

Leziunile distructive ale nervului trigemen provoac:

-anestezia feei, a mucoasei bucale i nazale, a corneei

-paralizie a muchilor masticatori.

f) Nervul oculomotor extern (VI):

este un nerv motor, cu nucleul n protuberant.

Paralizia sa duce la:

-diplopie

-strabism intern (devierea globului ocular nuntru).

Nervii oculomotori (III, IV, VI) se examineaz cercetnd:

-motilitatea globilor oculari

-fanta palpebral

-starea pupilelor (reflexele pupilare).

g) Nervul facial (VII):

este un nerv motor ce asigur inervarea mimicii

lezarea lui provoac paralizia facial:

-fa asimetric, prin tergerea cutelor fiziologice de pe hemifaa de partea leziunii,

-imposibilitatea ncreirii frunii i a nchiderii ochiului

-comisura bucal mai cobort de partea bolnav.

Ca nerv senzorial i se asociaz nervul intermediar Wrisberg, care asigur sensibilitatea gustativ la nivelul celor dou treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa duce la tulburri de gust.

h) Nervul acustico-vestibular (VIII):

este un nerv senzorial

format din:

- nervul auditiv a crui lezare produce surditate

- nervul vestibular, a crui lezare produce sindromul vestibular (nistagmus i tulburri de echilibru).

i)Nervul glosofaringian (IX):

nerv mixt, cu nucleii situai n bulb.

Asigur sensibilitatea faringelui i micrile de nghiire.

Leziunea lui provoac:

-tulburri de gust n 1/3 posterioar a limbii

-abolirea reflexului de fund de gt, prin anestezia fundului gtului

-refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi nghiite.

j) Nervul pneumogastric (X):

este un nerv mixt, al crui nucleu se afl n bulb,

importana sa deriv, n special, din rolul reglator vegetativ,

paralizia lui poate duce la moarte prin:

-tulburri de ritm cardiac,

-tulburri respiratorii

-tulburri digestive.

k) Nervul spinal (XI):

nerv motor, cu nucleii situai n bulb i mduva cervical.

Lezarea sa determin paralizia:

-laringelui,

-a vlului palatin

-a muchilor sternocleidomastoidian i trapez.

l) Nervul hipoglos (XII):

este un nerv motor, al crui nucleu este situat n bulb.

Paralizia se duce la:

-hemiparalizia i hemiatrofia limbii,

-cu tulburri n articulaia cuvintelor, n masticaie i nghiire.

CAPITOLUL IIITUMORILE CEREBRALE

3.1. Definiie

Tumorile cerebrale sunt mase de celule care pot creste in creier sau pe invelisurile acestuia, si aici crescand comprima, sau in mod direct ruina masa cerebrala inconjuratoare.

3.2. Clasificare

Sunt in general impartite in doua categorii:

1) tumori primare ale creierului, care se dezvolta chiar din celulele creierului si 2) metastaze cerebrale care ajung sa se devolte in creier avand ca punct de plecare in alt proces canceros in organism. Tumorile primare ale creierului se clasifica dupa tipul de celula maligna care le-a generat in tumori gliale (provenite din astrocite, oligodendrocite sau ependim), tumori neuronal provenite din celulele nervoase, tumori meningeale, provenite din celulele invelisurilor care acopera creierul si schwanoame, provenite din celulele tecilor nervoase.

Tumorile primare ale creierului, in special astrocitoamele se gradeaza dupa un sistem propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii, de la gradul I la gradul IV.

Cauza aparitiei acestor tumori este necunoscuta, iar studiile epidemiologice efectuate nu au gasit factiri specifici de risc. Frecventa acestor boli creste cu varsta, si nu au fost identificati factori de mediu sau genetici care sa le determine aparitia.

Iradierea efectuata in cursul vietii pentru alte boli creste riscul aparitiei glioamelor si meningioamelor.

Metastazele cerebrale sunt in legatura directa cu tumora primara care le-a generat. Cele mai frecvente tumori care dau metastaze in creier sunt: tumorile pulmonare, cancerul de san, cancerul renal, melanomul si cancerul de colon.

INCLUDEPICTURE "http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Lucrari/meta2.gif" \* MERGEFORMATINET Tipuri de tumori cerebrale: exista foarte multe tipuri de tumori cerebrale. Vom enumera cateva mai frecvente.

Astrocitomul: provine din astrocite care sunt celule de sustinere ale sistemului nervos. Gradul de malignitate este stabilit de anatomo-patolog in functie de caracteristicile celulelor. Astrocitoamele de grad mic reprezinta peste 15% din tumorile persoanelor tinere, iar supravietuirea la 10 ani este de 50%.

INCLUDEPICTURE "http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Lucrari/astro2.gif" \* MERGEFORMATINET Glioblastomul: este cea mai frecventa si mai agresiva tumora a creierului, reprezentand 25% dintre toate tumorile, avand predilectie pentru varsta intre 55-75 de ani. Supravietuirea dupa operatie si tratament oncologic este in medie de 13 luni.

Oligodendrogliomul: tumora provine din oligodendrocite, celule care produc mielina care acopera tecile nervoase. Reprezinta 15-20% din totalul tumorilor cerebrale si apar mai frecvent intre 33 si 55 de ani. Supravietuirea este mai buna decat in cazul astrocitoamelor.

Ependimomul: Tumora apare din celulele ependimului care captusesete cavitatile lichidiene ale creierului. Tumora apare atat la adult cat si la copil, are o frecventa de aparitie mai mica, iar supravietuirea la 5 ani este in jur de 50-60%.

Meningiomul: apare din celulele arahnoidei care inveleste creierul. Reprezinta circa 25 % din totalul tumorilor cerebrale. Iar incidenta sa creste cu varsta. Marea majoritate sunt benigne si se pot trata cu success prin rezectie neurochirurgicala. O parte dintre ele beneficiaza de radiochirurgie.

INCLUDEPICTURE "http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Lucrari/mening2.gif" \* MERGEFORMATINET

INCLUDEPICTURE "http://www.neurochirurgie4.ro/Images/Lucrari/mening3.gif" \* MERGEFORMATINET

Dermoidul si epidermoidul: sunt tumori care apar in special in fosa posterioara a creierului si sunt leziuni benigne formate din keratina. Se gasesc de obicei pe linia mediana si pot include elemente din piele, par, glande sudoripare si sebacee. Se insotesc de sinusuri dermale (orificii la piele). Se trateaza prin rezectie neurochirurgicala.

INCLUDEPICTURE "http://images.radiopaedia.org/images/457958/0656b5ed762277a638421468135104.jpg" \* MERGEFORMATINET Schwanomul: Apare din celulele Schwan care acopera de obicei nervii periferici, si reprezinta 8-10% din totalul tumorilor. Cea mai comuna localizare este in fosa posterioara pe nervul vestibulo-cohlear sau pe nervul trigemen. Aceste tumori sunt de regula benigne si pot fi vindecate prin operatie. Radiochirurgia poate fi utila pentru tratamentul leziunilor mici.

3.3. Factorii de risc

Tumorile cerebrale cuprind, n general, aproximativ 2% din toate cazurile de cancer nou diagnosticate n rndul adulilor. Vrsta la care oamenii sunt diagnosticai cu tumori cerebrale variaz n funcie de tipul tumorii, dar lund n considerare toate tipurile, vrsta medie este n jur de 50 de ani.

Expunerea la radiaii, fie n scop terapeutic (tratament al unei boli) sau expunere n urma exploziei unei bombe atomice, este considerat a avea legtur cu dezvoltarea anumitor tipuri de tumori cerebrale primare, inclusiv meningioame, glioame, i sarcoame, n special dac expunerea a avut loc n copilrie. Se consider c dozele mari de radiaii cresc riscul apariiei unei tumori cerebrale, i poate dura ntre 10 30 de ani ca tumorile cerebrale induse de radiaii se poat forma.

Dei, n cazul animalelor de laborator s-a constatat c expunerea la chimicale cauzeaz tumori cerebrale, la oameni nu s-a dovedit existena niciunei legturi ntre expunerea chimic i tumorile cerebrale.

Substanele chimice care s-au dovedit a cauza tumori cerebrale la animale includ: N-nitrozo compui , clorur de vinil, i anumii solveni organici. Cu toate acestea, atunci cnd s-a examinat populaia expus la aceste chimicale (cum ar fi cei care lucreaz cu pesticide sau lucrtori n industria petrochimic), nu au fost gsite dovezi concludente care s sugereze c au o rat mai mare de dezvoltare a unor tumori cerebale fa cei care nu au fost expui la chimicale.

Avnd n vederea popularitatea telefoanelor mobile, muli oameni s-au temut c utilizarea lor poate reprezenta un factor de risc pentru apariia tumorilor cerebrale, dar nu exist nicio dovad concludent c telefoanele mobile cresc riscul apariiei tumorilor cerebrale. De asemenea, exist i ngrijorarea cu privire la expunerea la cmpuri magnetice (linii de nalt tensiune) i ndulcitori (aspartam). Totui, nici n aceste cazuri nu exist dovezi decisive care s arate existena unor legturi ntre aceti factori i apariia tumorilor cerebrale.

Anumite boli ereditare pot predispune o persoan la dezvoltarea anumitor tumori cerebrale, dar doar 5% dintre tumorile cerebrale primare au factori ereditari cunoscui la baz. Bolile genetice cum ar fi: neurofibromatoza de tipul 1, neurofibromatoza de tipul 2, boala Von Hippel Lindau (Hemangioblastomul), i scleroza tuberoas sunt asociate cu creterea riscului de dezvoltare a tumorilor cerebrale primare.

3.4. Manifestri clinice

Tumorile cerebrale se prezinta de obicei cu unul dintre cele trei sindroame: 1) progresia subacuta a unui deficit neurologic focal; 2) convulsii sau 3) afectarea neurologica nonfocala cu cefalee, dementa, tulburari de personalitate sau tulburari de mers. Prezenta simptomelor sistemice ca starea de rau general, scaderea in greutate, anorexia sau febra sugereaza mai degraba metastaze cerebrale, decat o tumora primitiva cerebrala.Deficitele neurologice focale sunt rezultatul compresiei neuronilor si a substantei albe, prin expansiunea tumorala si edemul ce o acompaniaza. Desi mecanismele de producere a edemului nu sunt cunoscute, celulele tumorale si celulele inflamatorii infiltrati pot sa secrete citokine si alti factori care sa produca edem si pot, de asemenea, sa afecteze functiile neuronale si gliale. Compresia noasa si arteriala poate produce ischemie focala cerebrala.Convulsiile pot rezulta prin stimularea circuitelor excitatorii sau prin interferenta tesutului anormal cu mecanismele inhibitorii. Tumorile care invadeaza sau comprima scoarta cerebrala sunt mai frecnt asociate cu convulsiile decat neoplasmele subcorticale. Chiar si meningioamele mici care comprima cortexul cerebral adiacent se pot insoti de convulsii.Tulburarile neurologice nonfocale reflecta de obicei cresterea presiunii intracraniene, hidrocefalie sau invazia difuza a tumorii. Metastazele multiple sau infitratul difuz al creierului de catre gliom sau limfom se poate manifesta prin dementa sau scaderea pragului atentiei. Tumorile localizate in anumite zone cerebrale pot produce deficite fine; de exemplu, tumorile lobului frontal pot produce tulburari de personalitate sau depresie.Cefaleea poate fi rezultatul iritatiei focale sau al deplasarii structurilor sensibile la durere sau al cresterii generalizate a presiunii intracraniene. In prima situatie, cefaleea este localizata tipic si are o intensitate constanta, dar poate fi dependenta de pozitia capului. O cefalee care mai degraba se inrautateste decat sa se amelioreze in clinostatism sugereaza prezenta unei mase tumorale. Cefaleea data de o presiune intracraniana crescuta are anumite caracteristici. In stadiile precoce, atat timp cat presiunea intracraniana este crescuta intermitent, cefaleea se asociaza in principal cu "unde in platou" de presiune intracraniana crescuta. Cefaleea este de obicei holocefalica si episodica, aparand de mai multe ori pe zi. Atipic apare rapid, in cateva minute, persista 20 pana la 40 minute si dispare tot rapid. Aceasta cefalee poate trezi bolnavul din somnul profund, in general la 60-90 minute dupa ce bolnavul a adormit, sau poate fi precipitata de tuse, stranut sau efort. Vomismentele pot insoti cefaleea sera. Atunci cand presiunea intracraniana crescuta devine continua, cefaleea devine si ea continua, dar variaza in intensitate. Debutul recent a unei cefaleei constante poate necesita instigatii neuroimagistice pentru a deosebi tumorile maligne cerebrale de cele cu etiologie benigna, incluzand cefaleea din depresie. Presiunea intracraniana crescuta poate determina edem papilar ( modulul 28), desi acesta adeseori nu este observat la pacientii de peste 55 de ani.Mai putin obisnuit, tumorile maligne cerebrale pot prezenta un debut asemanator cu accidentul vascular cerebral sau cu un deficit neurologic focal. Acest debut poate fi determinat de hemoragia intratumorala, dar deseori hemoragia nu poate fi demonstrata, iar mecanismul este obscur. Tumorile care determina frecnt hemoragie includ astrocitoamele si melonoamele meta-statice cu malignitate crescuta, precum si coriocarcinomul. Debuturi rare ale tumorilor cerebrale includ anosmia prin localizarea meningiomului langa platourile cribriforme si tracturile olfacti si pierderea unilaterala a auzului prin schwannoame ale nervului opt cranian. Tumorile cerebrale asimptomatice, cel mai adesea meningioame, sunt descoperite frecnt accidental prin examinari realizate pentru dirse alte scopuri.Scala de performanta Karnofsky este utila in evaluarea si urmarirea pacientilor cu tumori cerebrale. Un scor de 70 sau mai mare indica faptul ca pacientul este ambulator si independent in activitatile de autoingrijire; acest scor a fost luat deseori in calcul ca nil functional de justificare pentru terapia agresiva.Examene de laborator in mod tipic, tumorile cerebrale primitive nu produc anormalitati serologice cum ar fi un VSH crescut sau prezenta de antigeni specifici tumorali, asa cum produc alte tumori. Metastazele la nilul sistemului nervos, depinzand de tipul si extinderea tumorii primiti, se pot asocia cu manifestarile sistemice ale malignitatii. Punctia lombara poate precipita hernierea cerebrala la pacientii cu masa tumorala; deci aceasta manevra are o indicatie limitata la suspiciunea de meningita sau metastaze meningeale. Modificarile din lichidul cefalorahidian (LCR) in tumorile primitive si metastatice ale sistemului nervos pot include cresteri ale presiunii acestuia, cresterea nilului de proteine si o pleiocitoza limfocitara medie. Astrocitoamele care se extind la suprafata ntriculara sau ruptura unui chist epidermoid pot uneori sa produca o inflamatie intensa a LCR, simuland o meningita infectioasa. LCR-ui contine rareori celule maligne, cu anumite exceptii cum ar fi metastazele leptomeningeale si tumorile neuroectodermale primiti, inclusiv meduloblastomul.

3.5 Gradul tumorii

Tumorile cerebrale sunt clasificate bazeaz pe numeroase factori. Acestea pot fi legate de locaia exact a tumorii, natura tesuturile care s-au transformat maligne sau alte elemente.

Tumorile cerebrale sunt clasificate: maligne (canceroase) sau benigne (non-canceroase).

Tumorile cerebrale, de asemenea, sunt clasificate dupa originea n cadrul esutului cerebral sau rspndirea de cancer n alt parte. Acestea sunt cunoscute respectiv ca tumorile cerebrale primare sau metastatic tumori.

Baza cele mai comune de clasificare se bazeaz pe histopathology tumorii. Acest lucru este, n esen, caracterul de tesuturile din care cancer a provenit aceast ajutor neurologists clasifica tumorii.

Organizatia Mondial a snttii n 1993 stabilit o clasificare uniform a tumorile cerebrale. Sistemul de clasificare se bazeaz pe principiul c creterea anormal celul care duce la tumoare pe creier se comport ntr-un mod care este determinat de celula de origine i, uneori, locaie.

Exist numeroase sisteme de clasificare, care sunt bazate pe aspectul microscopice tumorii. Cu toate acestea, din o tumora singur, pot varia cu sisteme diferite de clasificare.

Conform Organizaiei Mondiale a sntii, St. Anne/Mayo sistem de clasificare cel mai bine corelate cu previzibilitatea de supravieuire de o tumoare pe creier comparativ cu mai devreme Kernohan clasificare sistemul utilizat.

Tumorile crebrale se pot clasifica:1. Grad I-acest lucru este cel mai mic grad. Acest lucru nseamn tumora crete ncet. Celulele n microspope apar aproape normale. Acest tip de tumori de obicei nu se raspandesc i pot fi eliminate prin intervenie chirurgical.

2. Grad II-tumora crete ncet, dar se poate rspndi sau reapare dup terapie. Acestea pot transforma ntr-un grad mai mare.

3. Gradul III-acestea sunt tumori care se pot raspandi rapid. Celulele nu seamn cu celulele normale.

4. Clasa a IV-acestea sunt de asemenea rapide n cretere i se raspandesc repede Tumorile pot fi nconjurate de un cerc de tesuturi mort. Acestea sunt dificil de tratat.

3.6. Diagnostic

Unul dintre principalele roluri ale chirurgiei in cazul leziunilor cerebrale nou depistate, este de a confirma diagnosticul. Este aproape imposibila diagnosticarea cu acuratete a tipului de tumoare sau chiar si prezenta acesteia, fara ajutorul unei biopsii de tesut tumoral. Aceasta inseamna ca in majoritatea cazurilor este nevoie cel putin de o biopsie. In cazul persoanelor la care nu este nici un dubiu in ceea ce priveste identitatea tumorii, cum ar fi de exemplu persoanele cunoscute cu cancere mamare sau pulmonare, se poate face radioterapie, fie standard, fie focalizata, fara a mai lua in considerare chirurgia. In asemenea cazuri, arareori, poate fi de luata in consideratie chimioterapia.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul de orientare se face prin examinare tomografica computerizata, iar cel de precizie, operator, prin rezonanta magnetica nucleara cu contrast.

Tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) arata efectul de masa tumorala si cresterea contrastului. Efectul de masa reflecta volumul tesutului neoplazic si edemul inconjurator. Tumorile cerebrale prezinta in mod tipic trasaturi vasogenice ale edemului, cu acumularea de apa in exces la nilul substantei albe. Cresterea contrastului arata o rupere a barierei hemato-encefalice, care permite patrunderea in parenchim a substantei de contrast din vasele sangvine. Bariera hemato-encef alica normala se realizeaza prin jonctiuni stranse intre celulele endoteliale si intre endoteliu si astrocite, oprind astfel patrunderea celor mai multe molecule la nilul sistemului nervos. Endoteliul din glioamele maligne si alte tumori ale SNC desface aceste jonctiuni stranse si determina o difuzie pasiva anormala si un transport cular caracteristic, toate acestea contribuind la patrunderea solutiilor si la realizarea edemului. in cadrul terapiei pentru glioamele maligne, volumul cu contrast crescut urmarit prin administrarea intranoasa de substanta de contrast este considerat a reprezenta cea mai mare parte a masei tumorale, dar celulele tumorale depasesc in mod caracteristic granitele acesteia. Astrocitomul cu malignitate scazuta nu prezinta, in mod caracteristic, contrast crescut.Tomografia cu emisie de pozitroni (TEP) si tomografia cu emisia unui singur foton (TESF) au un rol auxiliar in vizualizarea tumorilor cerebrale, in principal in detectarea recurentelor tumorale la nilul necrozei tisulare care poate aparea dupa iradiere ( mai jos). Electroencefalografia (EEG) este utila pentru evaluarea pacientilor cu posibile convulsii. Imaginile functionale cu TEP si RMN sau magnetoencefalografia pot fi utile in terapia chirurgicala sau radiochirurgicala pentru definirea relatiei anatomice a tumorii cu regiunile cerebrale critice, cum este cortexul motor primar.

3.7. Evoluie i prognostic

Evolutie. Tumorile cerebrale debuteaza si evolueaza de obicei lent progresiv prin acumularea treptata de semne neurologice, relatoare pentru o localizare cerebrala, pe un fond clinic de HIC. Debutul brusc al TIC se poate petrece doar in hemoragiile intra-tumorale sau prin aparitia unor chisturi intratumo-rale, frecnte la copil. Toleranta mare a sistemului nervos in dezvoltarea TIC, mai ales la copil, face ca sindromul neurologic de focar sa fie minim. in faza de stare sindromul neurologic este complet. Nediagnosticarea TIC in faza de stare va duce la temporizarea tratamentului chirurgical. Evolutia in continuare a TIC va conduce la decompensarea treptata a formatiunilor SNC, deficitul neurologic accentuandu-se irersibil (plegie, afazie, cecitate, surditate etc), cu modificarea starii de constienta de la somnolenta (afectarea nucleilor bazali) la coma (afectarea trunchiului cerebral). Exista situatii de TIC cu evolutie rapida (ex. GM) spre decom-pensare a sindromului de HIC prin malignitatea tumorala.Prognostic. Ca in toata patologia organismului, prognosticul este influentat de structura patologica a TIC. Dat fiind ca majoritatea TIC sunt tumori neuroectodermale (75%), dintre acestea, unele au o malignitate crescuta (MBL, GM) sau sunt extrem de infiltrati (gliom de trunchi cerebral, hipotala-mus), prognosticul intr-o mare parte din TIC este destul de sumbru. La aceasta se adauga accesibilitatea operatorie dificila pentru tumorile de linie mediana.Un prognostic mai favorabil il au tumorile emisferelor cerebrale si cerebeloase, datorita structurii lor histologice, de obicei benigne (astrocitom pilo-citic, oligodendrogliom benign), si a unei accesibilitati operatorii. Mult mai optimiste ca natura histopatologica sunt tumorile dezvoltate de la nilul meningelui (meningioamele), in mare majoritate benigne.Un grup important de tumori au structura histopatologica benigna, dar situatia lor anatomica este profunda, mediana, astfel ca interntia neurochi-rurgicala se efectueaza cu mari riscuri (ex.: cranio-faringioame).

3.8. Tratament

Exista mai multe alternative de tratament pentru pacientii cu tumori cerebrale. Unele tratamente sunt standard (tratamentele folosite in mod curent) si altele sunt inca testate in trialuri clinice. Inaintea inceperii tratamentului, pacientii pot lua in considerare posibilitatea includerii lor intr-un trial clinic. Tratamentul aflat intr-un trial clinic este un studiu de cercetare realizat pentru a ajuta la imbunatatirea tratamentelor actuale sau pentru a obtine informatii despre noile tratamente pentru pacientii cu cancer. Cand trialurile clinice arata ca un nou tratament este mai bun decat tratamentul standard, noul tratament poate deveni tratamentul standard.

Tipuri de tratament standardSunt folosite trei tipuri de tratament standard :

Tratament chirurgicalOperatia este folosita, cand este posibil, pentru a trata tumorile cerebrale, asa cum este aratat in sectiunea de descriere din acest articol.

RadioterapiaRadioterapia este o forma de tratament care foloseste radiatiile X cu energie inalta sau alte tipuri de radiatii pentru a omori celulele canceroase. Exista doua tipuri de radioterapie. Radioterapia externa foloseste un aparat care genereaza radiatiile si le trimite directionat spre zona cu cancer. Radioterapia interna foloseste o substanta radioactiva etansata (fixata) in ace, miezuri, sarme, catetere fixate in sau langa zona afectata de cancer. Alegerea tipului de radioterapie depinde stadiul si tipul de cancer care este tratat.

ChimioterapiaChimioterapia este un tratament anticanceros care foloseste medicamentele pentru a opri cresterea celulelor canceroase, fie omorand celulele sau oprind diviziunea lor. Cand medicamentul chimioterapic este administrat pe cale bucala (pe gura) sau injectat in muschi sau o vena, el intra in sistemul circulator si poate ajunge la celulele canceroase oriunde in corp (chimioterapia sistemica). Cand chimioterapicul este plasat direct in coloana vertebrala, intr-un organ sau o cavitate a corpului ca de exemplu cavitatea abdominala, medicamentul actioneaza in principal asupra celulelor canceroase din acea zona (chimioterapie regionala). Un suport care se dezintegreaza treptat poate fi folosit pentru a plasa un chimioterapic direct in zona tumorala dupa ce tumora a fost indepartata prin operatie. Tipul de chimioterapie recomandata depinde de stadiul si tipul de cancer tratat.

Alte tratamenteAlte tipuri de tratament sunt in curs de testare in trialuri clinice.

Noi metode de radioterapie- Radiosensibilizarea: utilizeaza medicamente care fac celulele tumorale mai sensibile la radiatii. Combinand radioterapia cu radiosensibilizarea se pot omori mai multe celule tumorale. - Hiperfractionarea: radioterapie aplicata in doze mult mai mici decat cele uzuale de doua sau de trei ori pe zi in loc de o data pe zi.- Radio-operatia stereotactica: o tehnica de radioterapie care aplica radiatiile direct asupra tumorii, lezionand mult mai putin tesutul sanatos. Medicul foloseste un aparat CT sau RMN pentru a afla localizarea exacta a tumorii. Un cadru rigid este atasat in jurul capului de cutia craniana si radiatiile sunt directionate spre tumora prin calea de abord prestabilita cu ajutorul acestui cadru rigid, reducand astfel cantitatea de radiatii aplicata tesutului cerebral normal. Aceasta procedura nu presupune operatie. Ea mai este denumita si radio-operatia stereotaxica si terapia cu raze gamma de inalta precizie.

Terapia prin hipertermieTerapia prin hipertermie este o metoda de tratament in care tesutul este expus la temperaturi mari pentru a distruge si omori celulele canceroase sau pentru a face celulele canceroase mai sensibile la efectul radiatiilor si la unele citostatice.

Terapia biologicaTerapia biologica este un mijloc de tratament care foloseste sistemul imun al pacientului pentru a lupta cu cancerul. Substantele produse de catre organism sau sintetizate in laborator sunt folosite pentru a relansa, direct sau a reface sistemul natural de aparare al organismului in lupta cu cancerul. Acest tip de tratament mai este denumit si bioterapie sau imunoterapie.

Tratamentul metastazelor cerebraleTumorile care au metastazat in creier avand ca punct de plecare alta zona din organism sunt de obicei tratate prin radioterapie si/sau operatie. Chimioterapia poate fi folosita daca tumora primara este un tip de tumora care raspunde bine la chimioterapie. Exista trialuri clinice in desfasurare care studiaza noi alternative de tratament.

Tratament in functie de tipul tumoriiGliomul trunchiului cerebralTratamentul gliomului trunchiului cerebral poate cuprinde urmatoarele:- radioterapia prin hiperfractionare- un trial clinic al unor noi medicamente anticanceroase si/sau imunoterapie.

Tumora pineala astrociticaTratamentul tumorilor pineale astrocitice poate cuprinde urmatoarele:- operatie si radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie.

Astrocitomul pilociticTratamentul astrocitomului pilocitic consta de obicei in operatie cu sau fara radioterapie.

Astrocitomul difuzTratamentul astrocitomului difuz poate cuprinde urmatoarele: - operatia combinata de obicei cu radioterapia- un trial clinic de radioterapie cu operatie cu sau fara chimioterapie pentru tumorile care nu pot fi complet inlaturate prin operatie- un trial clinic de radioterapie intarziata pana cand tumora progreseaza- un trial clinic care sa compare avantajele dozelor mari si a dozelor mici de radioterapie.

Astrocitomul anaplasticTratamentul astrocitomului anaplastic poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie- un trial clinic de chimioterapie combinata cu diferite metode de abord a radioterapiei.

GlioblastomulTratamentul glioblastomului poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de chimioterapie plasata in tumora cerebrala in timpul operatiei- un trial clinic de radioterapie simultan cu chimioterapia - un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie- un trial clinic de chimioterapie combinata cu diferite metode de abord a radioterapiei- trialuri clinice de noi tratamente.

Tumorile oligodendroglialeTratamentul oligodendroglioamelor poate cuprinde urmatoarele: - operatia de obicei insotita de radioterapie- un trial clinic de radioterapie cu operatie cu sau fara chimioterapie pentru tumorile care nu pot fi complet inlaturate prin operatie- un trial clinic de chimioterapie folosind unul sau mai multe citostaticeTratamentul oligodendrogliomului anaplastic poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie.

Gliomul mixtTratamentul gliomului mixt poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie.

Tumorile ependimaleTratamentul ependimoamelor de grad I si II consta de obicei in operatie cu sau fara radioterapie.Tratamentul ependimomului anaplastic poate cuprinde urmatoarele:- operatie cu radioterapie- un trial clinic care include operatia urmata de chimioterapie inainte, in timpul si dupa radioterapie- un trial clinic care include chimioterapia si/sau imunoterapie.

MeduloblastomulTratamentul meduloblastoamelor poate cuprinde urmatoarele: - operatia si radioterapia cerebrala si a maduvei spinarii- un trial clinic care include operatia si radioterapia cerebrala si a maduvei spinarii pentru tumorile care sunt mai dificil de tratat cu succes- un trial clinic care include chimioterapia.

Tumorile pineale parenchimaleTratamentul tumorilor pineale parenchimale poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu radioterapie, cu sau fara chimioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie.

Tumorile meningealeTratamentul meningioamelor poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu sau fara radioterapie- radioterapie pentru tumorile care nu pot fi inlaturate prin operatie.Tratamentul meningiomului malign poate cuprinde urmatoarele:- operatie cu radioterapie- un trial clinic de radioterapie externa cu terapie prin hipertermie sau noi metode de abord a radioterapiei- un trial clinic de noi medicamente anticanceroase si imunoterapie urmate de radioterapie.

Tumorile cu celule germinaleTratamentul tumorilor cu celule germinale ale sistemului nervos central depinde de tipul de celule canceroase, de localizarea tumorii, de posibilitatea ca tumora sa poate fi extirpata prin operatie si de alti factori.

CraniofaringiomulTratamentul craniofaringiomului poate cuprinde urmatoarele: - operatia pentru a extirpa intreaga tumora- operatia pentru a extirpa atat de mult din tumora cat este posibil, urmata de radioterapie.

Tumorile cerebrale recurenteTratamentul tumorilor cerebrale recurente poate cuprinde urmatoarele: - operatie cu sau fara radioterapie- radioterapia, daca nu a fost folosita in timpul tratamentului anterior, cu sau fara chimioterapie- radioterapie interna- chimioterapia- un trial clinic cu noi medicamente anticanceroase- un trial clinic de chimioterapie plasata in aria tumorii in timpul operatiei- un trial clinic de imunoterapie.

Tumorile cerebrale metastaticeTratamentul unei singure metastaze cerebrale este de obicei operatia urmata de radioterapia zonei cerebrale.Tratamentul mai multor metastaze cerebrale poate cuprinde urmatoarele:- radioterapia cerebrala- operatia pentru tumorile mai mari care fac compresiune pe anumite arii din creier cauzand diferite simptome.

Tratamentul simptomaticGlucocorticoizii scad volumul edemului peritumoral si imbunatatesc functiile neurologice; este folosita dexametazona (12 pana la 20 mg/zi, in doze divizate oral sau intranos) pentru ca are o activitate mineralocorticoida relativ scazuta.Tumorile care implica cortexul cerebral sau hipocampusul pot produce epilepsie si se exprima deseori prin convulsii. Anticonvulsivantele sunt folosite in scopuri terapeutice si profilactice; fenitoina, carbamazepina si acidul valproic sunt la fel de eficiente . Daca tumora are o localizare subcorticala, anticonvulsivantele nu sunt necesare in scop profilactic.Glioamele se asociaza cu un risc crescut pentru tromboza noasa profunda si embolism pulmonar, probabil din cauza ca secreta factori procoagulanti in circulatia sistemica. in orice caz, riscul determinat de alte tumori cerebrale este necunoscut. Hemoragia din interiorul glioamelor este o caracteristica histopatologica, totusi pacientii par a nu aa un risc crescut de sangerare intracraniana dupa anticoagulare. Anticoagularea cu heparina administrata subcutan in doze mici ar trebui luata in considerare la pacientii cu gliom, in special la cei cu pareza a membrelor inferioare.3.9. Profilaxien momentul de fa, nu exist strategii dovedite care s previn apariia tumorilor cerebrale primare. Studiile efectuate asupra dietelor bogate n anti-oxidani nu au artat existena unor beneficii n ceea ce privete diminuarea riscului de a dezvolta tumori cerebrale primare.

Cancerul pulmonar cu celule mici este asociat cu un risc foarte mare pentru metastaze cerebrale; aproximativ 50% dintre pacieni dezvolt leziuni n doi ani de la diagnosticare. Din acest motiv, cercettorii caut s utilizeze Iradierea ntregului Creier (WBRT whole brain radiotherapy) ca o metod de prevenire a dezvoltrii metastazelor cerebrale. Studii care au utilizat aceast tehnic au observat o scdere semnificativ la metastazele cerebrale (de la 55% la 19% la doi ani, i de la 56% la 35% la 3 ani) i o cretere a ratei de supravieuire pe total. S-a sugerat c ar putea aprea, pe termen lung, anumite tulburri neurologice din cauza acestui tratament, dar acest lucru nu a fost demonstrat n trialuri. Aceste studii au facut WBRT profilactic standardul de ngrijire pentru pacienii cu cancer pulmonar cu celule mici de stadii limitate cu remisie complet dup terapia local. Exist studii n curs de desfurare pentru evaluarea beneficiilor acestei practici i n cazul altor tipuri de tumori, dar, pn n prezent nu exist date.CAPITOLUL IVROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU TUMORI CEREBRALEManifestari de dependenta (Semne si simptome)

Simptomele tumorilor intracraniene rezulta din efectele locale si generale a!e tumorii. O tumoare cerebrala de orice tip, situata oriunde in interiorul cavitatii cerebrale, poate cauza cresterea presiunii intracraniene.

Tumorile produc, prin cresterea lor, fenomene de comprimare la nivelul encefalului, care se vor manifesta prin semne de localizare si prin semne ale sindromului de H.T.I.C.

Continutul cutiei craniene neavand unde sa se extinda (deoarece cutia craniana este inchisa, rigida), masa cerebrala va avea tendinta sa hernieze, iar hernia cerebrala, odata declansata, reprezinta un grad maxim de gravitate.

A. Manifestarile de dependenta vor fi, deci, manifestarile sindromului de H.T.I.C.

- cefalee

- varsaturi

- tulburari vizuale

- edem papilar

- tulburari psihice

- tulburari vegetative

Cefaleea

- apare la 90% dintre pacienti; intensitatea durerilor se accentueaza progresiv in a doua parte a noptii, spre dimineata

- se accentueaza clupa stranut, tuse si schimbarea pozitiei capului

- localizarea cea mai frecventa este , fie occipito-cervicala, fie fronto- supraorbitara sau cele doua zone asociate

- diminua dupa varsaturi

- nu cedeaza la antialgice

.

Varsaturile

- spontane

- explozive (in jet)

- neprecedate de greturi

- nu sunt legate de alimentatie

- provocate, uneori, de miscarea capului

Vertij

- senzatie de ameteala

Tulburari vizuale

- paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare etc.

- dedublarea imaginii - diplopie (dedublarea dispare cand pacientul inchide sau isi acopera un ochi)

- vedere estompata

Edem pupilar- se descopera la examenul oftalmoscopic (dilatarea venelor retiniene, prezenta unor mici zone homoragice in retina)

Semnul pupilei

- inegalilate pupilara (midriaza unilaterala)

Eventual, pe masura ce T.I.C. creste, are loc dilatarea bilateral

Tulburari psihice

- apatie, indiferenta, diminuarea atentiei, somnolenta, dezorientare, scaderea capacitatii intelectuale, confuzie

Tulburari vegetative

- bradicardie, dar pe masura ce P.I.C. continua sa creasca poate aparea tahicardie

- bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie

. Hipoxia cauzeaza si cresterea P.I.C.

B. Simptome in functie de localizarea tumorii

Zona in care este localizata:

Lobul frontal - paralizii sub forma de monopareze (monoplegii) brahiale sau crurale, hemipareze (hemiplegii) de partea opusa leziunii

- tulburari de personalitate

- schimbare de comportament (tendinta de a face glume vulgare)

- depresie, indiferenta, scaderea atentiei, neglijenta

- scaderea memoriei (hipoamnezie)

- tulburari de echilibru si coordonare

- crize de epilepsie de tip jacksonian (motorii)

- paralizii faciale de partea opusa lobului bolnav

- cefalee localizata in dreptul lobului lezat

Lobul occipital

- tulburari vizuale (hemianopsie, cecitate); hemianopsie= pierdere a vederii intr-o jumatate din campul vizual; cecitate= absenta vederii

- halucinatii vizuale, agnozie vizuala (nu recunoaste obiecte sau personae cunoscute)

- cefalee cu localizare occipitala'Lobul temporal . '

- halucinatii vizuale, olfactive sau gustative'

- crize epileptice partiale;'

- afazie, depresie, adesea agitatie.

- tulburari de echilibru;Lobul parietal

- tulburari de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) de partea opusa lobului afectat

- pierderea discriminarii stanga-dreapta (nu stie care este partea dreapta sau partea stanga)

- apraxie

- tulburari de orientare in spatiu

- crize epileptice jacksoniene (sensitive ) In membrele si hemifata opusa lobului lezat

Ventricul cerebral

- cefalee intermitenta, care apare si dispare in functie de schimbarea de pozitje a capului

- somnolenta

- crize de epilepsie - apar si dispar brusc

Problemele pacientului

- alterarea perceptiei senzoriale: vizuala, auditiva, kinestezica,, gustativa, tactila, oltfactiva

- alterarea procesului de gandire

- teama

- disconfort - durere

- modificarea perfuziei tesutului cerebral (HT.I.C.)

- deficit de cunoastere - a starii de sanatate

- modificari ale mobilitatii fizice - dazechilibru.

Obiectivele:

Pacientului:

~ sa i se reduca P.I.C.

- sa i se diminueze durerea de cap

- sa i se diminueze varsatura

- sa i se mentina functiile vitale in limite normale, permeabilitalea cailor respiratorii, oxigenarea creierului

- sa coopereze in masura capacitatii sale

- sa-i fie mentinuta orientarea pacientului

- sa nu prezinte complicatii

Rol propriu si delegate pentru reducerea presiunii intracraniene:

- ridic capul pacientului fata de pat, sub un unghi de 15-30 de grade (faciliteaza drenajul venos)

- il sfatuiesc sa reduca activitatile care maresc presiunea intracraniana

--sa evite flectarea coapselor,gatului, sa evite rotirea capului

- pentru prevenirea efortului de defocatie, administrez, la indicatia medicului, un laxativ usor

- il sfatuiesc sa evite intoarcerea in pat.

In cazul ca ii este permisa intoarcerea, miscarea in pat, il invat sa expire cand le exucuta.

Monitorizoz echilibrul hidric:

- limitez consumul de lichide

- monitorizez eliminarea

Interventii legate de durere. respiratie, comunicare

-incerc sa ajut pacientul sa identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseala, stres, alte cauze psihologice); localizarea, caracterul durerii, momenlul aparitiei (spre dimineaja), daca durerea se intensifica la efort, tuse, stranut

- aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea

- asigur mentinerea oxigenarii creierului (hipoxia cerebrala esle prevenita prin mentinerea functionalitatii cailor respiratorii si reducerea P.I.C.}

- slabilesc o comunicare cu pacientul folosind atingerea, vocea calma, linistita, negrabita; ii vorbesc incet si clar

- stau in fata pacientului cand ii vorbesc

- ii mentin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac

- mentin un mediu bine luminat

- diplopia poate fi eliminata prin intermediul unui pansament la ochi

- asez un calendar la vedere

- ii asigur securitatea ca acesta sa nu se lezeze pe sine

- ajut familia sa inteleaga ce se intampla, ii sprijin in ceea ce decid.

La indicatia medicului:

- administrez oxigen inainte si dupa aspiratie

- pot fi instituite respiratiile controlate, pentru a reduce P CO2 (reducand, astfel, vasoditatatia)

- administrez lichide intravenos (manitol, solutii de glucoza hipertone (20-50%), corticoizi) sau solutii clorurate izotone

Deoarece acesti pacienti vor fi supusi unor interventii chirurgicale, vom descrie ingrijirile (interventiile asistentei) preoperatorii si postoperatorii: ;,

INGRIJIRI PREOPERATORII LAPACIENTl CU TUMORI CEREBRALE

-Interventjiile asistentei (cu rol propriu si delegat):

- acorda sprijin psihologic pentru pacient si familie = interventie prioritara

- incurajeaza pacientul si familia sa-si exprime temerile (temerile pot fi in legatura cu modificarea infatisarii, de dependenta, de moarte)

- inregistreaza datele de baza ale aprecierii neurologice si fiziologice

- urmareste obtinerea acordului scris pentru operatie (solicitat de neurochirurg) de la cea mai apropiata ruda, in cazul in care pacientul nu este capabil sa semneze acest acord.

Precizare: chiar si atunci cand pacientul si-a dat consimtarnantul, rudele apropiate trebuie consultate si sa-si dea consimtamantul inainte de operatie.

- explica tratamentul si procedurile (chiar daca nu este sigura ca pacientul sau familia le intelege)

- favorizeaza intalnirea pacientului (daca acesta doreste) cu persoana caruia doreste sa i se confeseze inainte de operatie

- pastreaza parul (dupa raderea capului), pentru a fi dat pacientului, deoarece acesta poate fi folosit la o peruca

- pregateste familia pentru cand vor vedea prima oara pacientul dupa operatie: pansament la cap; edeme sau echimoze ale fetei, care ii vor distorsiona aspectul (stare mentala temporar redusa, afazie).; (afazie= piedere totala sau partial a facultatii de a vorbi si de a intelege limbajul articulat)

DE STIUT:

In unele spitale, exista obiceiul de a rade parul pacientului numai in zona in care acesta trebuie operat.

Parul frontal poate fi, uneori, lasat pentru ca, dupa operatie, sa poata fi pieptanat (pentru a acoperi cicatricea).

Nu se administreaza clisme inainte de operatie, din cauza pericolului cresterii presiunii intracraniene prin efortul depus si din cauza absorbtiei lichidului.

INGRIJIRI POSTOPERATORII

Interventiile asistentei (rol propriu si delegat):

Pregateste materialele necesare pentru ingrijirea postanestezica:

- dispozitiv pentru aspiratie cu catetere

- spatula linguala

- trusa pentru punctie Iombara si substante pentru urgente medicale (stimulente cardiace si respiratorii, medicamente anticonvulsive, Amytal)

- seringi, ace intravenoase si hipodermice

- trusa pentru traheostomie - sa fie disponibila.

Supravegheaza pacientul in perioada postoperatorie.

observa - semnele cresterii presiunii intracraniene

- functiile vitale si vegetative: respiratia, T.A., puls, temperatura, diureza

- culoarea tegumentelor

- starea de constienta

- reactia pupilelor

Orice modificare aparuta, care prevesteste hemoragia sau iritarea creierului sau alte simptome, trebuie raportate imediat neurochirurgului.

Asigura pozitia pacientului

- aseaza pacientul in pozitia indicata de medicul neurochirurg in functie de starea pacientului (constient, inconstient, intubat sau detubat) si in functie de actul chirurgical:

- decubit lateral sau semidecubit ventral, cu fata in jos - pacientul comatos neintubat, pentru a asigura o respiratie adecvata, pentru a preveni aspirarea lichidelor traheo-bronsice.

Daca a fost excizata o tumora mare, pacientu! nu va fi culcat pe partea afectata (pericol de deplasare a structurilor cerebrate sub influenta greutatii).

Daca operatia a fost efectuata in zona supralentoriala, pacientul va fi asezat in:

- pozitie semisezand, asigurata prin ridicarea partii cefalice a patului la 45 grade si prin plasarea unei perne mari sub capul si umerii pacientului; se diminueaza, astfel, posibilitatea hemoragiei, se asigura o mai buna circulatie a lichidului cefalorahidian si se usureaza intoarcerea circulatiei venoase.

Daca a fost excitata o tumora infratentoriala, patul trebuie mentinut orizontal, iar

pacientul va fi: .

-- culcat pe o parte, cu o perna mica asezata sub gat.

ATENTIE!

Trebuie evitata orice flectare a gatului, fie pe linia mediana, fie lateral (pericol de aparitie a unor complicatii respiratorii si a comprimarii trunchiului cerebral).

Supravegheaza pacientul inconstient:

- pentru a nu-si smulge pansamentul, sondele, canula de perfuzie; pentru a nu se leza singur (sa nu se zgarie, loveasca).

Pentru a preveni aceste lezari, unii pacienti trebuie protejati prin bandajarea mainilor, folosirea manusilor fara degete, aplicarea unei tesaturi de bumbac pe mana care se fixeaza cu benzi adezive la nivelul incheieturii. Degetele trebuie separate cu tifon, pentru a preveni iritarea pielii.

Supravegheaza pansamentli capului si ingrijeste plaga operatorie:

- se verifica gradul de imbibare a pansamentului cu sange, cu secretii.

Daca are o culoare verzuie, se anunta imediat medicul, deoarece indica (probabil) pierderea de lichid spinal. Pansamentele care devin umede trebuie inlocuite de neurochirurg.

- uneori, pansamentul poate fi scos in prima sau a doua zi dupa operatie, ca rana sa fie expusa circulatiei aerului. (Daca nu este acoperit capul, exista, insa, riscul ca pacientul sa se scarpine).

- se supravegheaza drenul (daca exista),

Multi pacienti prefera sa poarte calote pontru acoperirea capului.

Pacientul la care portiunea de os indepartata (pentru craniotomie) nu a fost pusa la loc va avea o depresiune in scalp si trebuie prevenit de pericolul de a lovi capul in aceasta zona.

Anunta medicul ori de cate ori apar manifestari patologice:

- dispnee

- hipotensiune

- cresterea T.A., asociata cu bradicardie accentuata; tahipnee; voma exploziva (indica cresterea tensiunii intracraniene)

- aparitia unor paralizii, rigiditate, convulsii, afazie (tradeaza aparitia hematomului)

- dilatarea pupilelor, care devin fixe (apare in edem cerebral ireversibil).

La indicatia medicului, asistenta va efectua ingrijiri cu rol delegat, astfel:

pentru corectarea hipotensiunii

- transfuzii de sange sau substituenti, perfuzie cu noradrenalina, Hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice etc

pentru problemele respiratorii:

- administreaza oxigen (hipoxia creste edemul cerebral); daca pacientul nu este intubat, se pregateste materialul necesar pentru intubatie, aparatele de respiratie asistata.

pentru corectarea cresterii tensiunii intracraniene:

- pregateste si administreaza medicatia prescrisa de medic (glucoza hipertona, sulfat de magneziu, manitol, dextran 40, diuretice); administreaza, de asemenea, medicamente analgezice, sedative, neuroleptice (la cei foarte agitati).

Hipertermia de origine centrala se combate prin mijloace fizice (impachetari in cearceafuri ude), administrare de medicamente, daca sunt prescrise (algocalmin,clordelazin).. ,

Alimentatia pacientilor inconstienti sau cu tulburari de deglutitie se va face parenteral si prin sonda gastrica, evitandu-se supraincarcarea cu lichide (pericol de edem cerebral). Staza gastrica si varsalura de origine centrala se combat prin drenaj pe sonda gastrica permanenta.

- din moment ce reflexul de inghitire este prezent, lichidele se administreaza oral.

- se urmareste cu strictete bilanjul hidro-electrolilic.

Eliminarea

- trebuie avut grija ca pacientul sa elimine suficient; in caz de retentie urinara, se instaleaza sonda vezicala ,,a demeure"

- se combate constipatia prin laxative sau purgative usoare (pacientul trebuie instruit sa nu depuna eforturi la defecare).

Asigurarea confortului

- durerea de cap, prezenta in primele 24-48 ore, se combate cu medicamente prescrise de medic, administrate parenteral sau oral (sulfat de codeina - parenteral, aspirina oral sau rectal); o compresa cu gheata, pusa pe cap, amelioreaza durerea de cap.

Mobilizarea'

- in functie de actul operator, mobilizarea poate fi facuta in a doua sau a treia zi

- se face treptat - mai intai, se aseaza pacientul in pozitie Fouler, apoi trebuie sa stea pe marginea patului, cu picioarele atarnand

- apoi, dupa 4-6 ore, este asezat in fotoliu (o jumatate de ora).

ATENTIE: Se verifica posibila hipotensiune posturala a pacientului.

PRECIZARE:

- tusea si voma trebuie evitate (cresc presiunea intracraniana)

- aspiratia - daca este indicata - trebuie facuta incet si cu atentie pentru prevenirea tusei; se evita aspirarea pe nas, exercitiile pentru respiratie profunda nu trebuie urmate da tuse

- prevenirea complicatiilor pulmonare, a escarelor, a tromboflebitelor se face dupa tehnicile cunosute, pentru pacienjii imobilizati.

Participarea familiei la planurile de ingrjiire pe termen lung:

-membrii familiei pot prezenta reactii emotionale severe si dificultati de adaptare, care nu pot fi depasite timp indelungat (saptamani, luni), incat, uneori, este nevoie sa apeleze la un psihiatru sau psiholog si pentru ei.

Trebuie sfatuita familia cum sa sprijine pacientul, sa aiba grija sa nu faca remarci lipsite de tact in fata acestuia, lucru care i-ar accentua anxietatea, depresia, frica.

CAPITOLUL VSTUDII DE CAZ

Am efectuat stagiul practic in sectia neurologie a Spitalului Judetean Constanta, urmarind cinci cazuri de bolnavi cu diagnosticul AVC din care am selectat 3 cazuri care mi s-au parut mai relevante.

Din dialogul cu bolnavii si din analiza