ingrijirea pacientului cu pielonefrita

7/29/2019 ingrijirea pacientului cu pielonefrita

1/12

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEIR.S. cu PIELONEFRIT

1.CULEGEREA DATELOR

Sursa de date: -PACIENTA-ECHIPA MEDICAL-FOAIA DE OBSERVAIE

Date relativ stabile:-Numele i prenumele:R.S.-Vrsta: 70 ani-Sex: feminin-Stare civil: vduv de 6 ani

-Domiciliu: Baba Ana-Ocupaie: pensionar lucrat ca vnztoare-Naionalitate: romn-Religie: ortodox-Condiii de via: locuiete singur ntr-o cas cu 3 camere; n condiii salubre.Are 2 copii, cstorii, care o viziteaz regulat.-Obiceiuri: i place s citeasc, s croeteze, s se uite la televizor.

Elemente fizice

RH pozitivGrupa sanguin 0.1

Date AntropometriceGreutate 69 kgInlime 1.51 m

Elemente biografice legate de sntate-A.H.C. -fr importan-A.P.F. -menarha 13 ani

-dou nateri la termen fr complicaii-menopauza la 50 de ani

-A.P.P. -apendicectomie la 19 ani-H.T.A. -de 10 ani

-nefrectomie stng (din cauza unui accident de main ntmplat n urm cu20 ani)-litiaz renal dreapt


2/12

Motivele internrii-Cefalee occipital-ameeli-poliatralgii-fatigabilitate

Istoricul bolii

Veche hipertensiv cu rinichi unic chirurgical. Se interneaz pentru cefalee occipitalameeli, poliatralgii, fatigabilitate, simptomatologie ce s-a accentuat n ultima vreme fr unmotiv clinic aparent. Este internat la Spitalul Judeean Secia Nefrologie.

Diagnostic medical la internarePielonefrita cronic - HTA stadiul II

Durata internrii15-25. X .2000


3/12

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR NEVOILE FUNAMENTALE

NEVOIA FUN-DAMENTAL

MANIFESTRI SURSA DEDIFICULTATDE INDEPEN DE DEPENDETN

1. A respira i a avea obun circulaie

-respiraie de tip costal superior-ambele hemitorace prezint aceleai micri deridicare i coborre n timpul respiraiei iexpiraiei-respiraie linitit n timpul somnului-mucoasa respiratorie umed, secreii redusetransparente-zgomote cardiace bine btute

-dispnee-palpitaii la efort-T.A.: 200/100 mm Hg

-proces infecios-afeciunea HTA st

2. A bea i a mnca -reflex de deglutiie, prezent-mucoasa bucal roz i umed-masticaie uoar-dentiie bun (conform vrstei)

-vrsturi alimentare-greuri-fatigcibilitate-inopeten-consum redus de lichide, alimente,sruri minerale

-alterarea mucoasedigestive

3. A elimina -urina clar diluat sau concentrat-pH 4,5-7,5-cantitate 1200-1400 ml/24h-scaun normal, de consisten bun-frecven scaun 1/zi

-miciuni 10-12/zi-polakiurie-disurie-micturie-dureri lombare-tulburri digestive, greuri,vrsturi-transpiraii

-proces infecios

4. A se mica, a avea obun postur

-postur adecvat n ortostatism, eznd iclinostatism

-poziii antalgice-dificultate n a se deplasa (amerge, aeza, ridica)

-durerea

5.A dormi, a se odihni -durata somnului 7-9 ore-somn clar cu vise regulate

-adoarme greu-ochii ncercnai

-durerea-spitalizarea


4/12

-somn profund -aipiri n timpul zilei-stare depresiv

6. A se mbrca idezbrca

-imbracaminte curata, adecvata climatului

7. Ameninetemperatura corpuluin limite normale

-temperatura mediului ntre 18-25oC -temperatur 39-40oC-frison-transpiraii-tegumente palide

-proces infecios

8. A fi curat, ngrijit -prezint deprinderi igienice-prezint (dup baie) cile nazale libere, urechi

curate)-pr, unghii curate bine ngrijite

-piele curat, cutat -vrsta

9. A evita pericolele -cunoate msurile de prevenire a accidentelor -risc de deshidratare-risc de infecii, netratarea ducndla complicaii mai mari-agitaie, anxietate-team, fric

-stare depresiv-boal

10. A comunica -debit verbal normal-ordin biologic, funcionare adecvat a organelorde sim-ordin psihologic: exprimare uoar-ordin sociologic: relaii armonioase

11.A practica religia -credincioas

-particip la slujbe religioase

12. A se realiza -dezinteres fa de ce este nou -vrsta13. A se recrea -tristee

-plictiseal-lipsa treburilor zilnice

-afeciunea

14. A nva -receptiv la ceea ce este nou


5/12

PROBLEME ACTUALE PROBLEME POTENIALE-disconfort datorit durerii surde,localizat lombar-eliminri inadecvate cantitativ i

calitativ-alimentaie inadecvat n surpluscalitativ i cantitativ-dificulti n a respira-alterarea temperaturii corporale-alterarea perfuziei tisulare-dificulti n a se recrea-lipsa cunotinelor despre boal

-dezechilibru hidro-electrolitic-risc de infecii masocomiale-risc de complicaii

-I.R.A., I.R.C.

DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea temperaturii corporale datorit procesului infeciosmanifestat prin hipertermie, frisoane.

2. Eliminare urinar insuficient calitativ i cantitativ, datoritprocesului infecios manifestat prin disurie i polikiurie.

3. Alterarea respiraiei datorit durerii i HTA manifestat prin

dispnee.4. Alimentaie inadecvat calitativ i cantitativ datorit

tulbulrilor digestive, manifestate prin greuri, vrsturi.5. Dificulltate n a se deplasa datorit durerii manifestate prin

poziii altalgice.6. Alterarea perfuziei tisulare datorit atingerii interstiiului renal

manifestat prin disurie.7. Dificultate n a se recrea manifestat prin dezinteres datorit

afeciunii.

GRAD DE DEPENDEN: II

Pacientul are nevoie de echipa de ngrijire pentru a-i explica cetrebuie s fac.


6/12

PLANIFICAREA, APLICAREA, EVALUAREA INGRIJIRILOR

PROBLEME OBIECTIVE

INTERVENII EVALUAREAUTONOME DELEGATE

1. Disconfort Pacienta sprezinte ostare de binefizic 5 zile

-am asigurat repaus la pat-am asigurat condiii optime n salon: temp. 220C,aer curat, fr cureni de aer i zgomot, bineluminat-am educat pacienta s descrie corect durerea,localizare, iradiere-am educat pacienta s adopte poziii antalgice

-am aplicat cldur uscat, local, deasuprasinufizei pubiene-am pregtit pacienta pentru explorri radiologice

15-17X

-am administrat antialgice iantispastice:ALGOCALMIN

2 fl/zi i.m.PAPAVERIN

1 fl/zi i.m.

INDOMETACIN2 sup/zi

18-20Xidem.

15-17X

-n urma interven-iilopacienta susine cdurerile persist18-19 X

-durerea a sczut nintensitate20-25 X

-pacienta nu mai prezdureri

2.Tulburride miciune

Pacienta sprezinteeliminrifiziologicen decurs de5 zile

-am asigurat repaos la pat-am asigurat un climat cald i confortabil-am calculat bilanul ingesto-excreta-am cntrit zilnic bolnava-am administrat un regim bogat n lichide: supe,compoturi, ceaiuri diuretice-am educat pacienta s aibe un regim hiposodat,hipoprotidic, normoglucidic-educ pacienta s nu consume buturi carboga-zoase, grsimi

-am asigurat un regim hidric: 2-3l lichide pe 24h-am educat pacienta cum s recolteze sumarul deurin, urocultura, testul Addis Hamburger-am observat i notat zilnic diureza-am asigurat zilnic lenjerie de pat i de corp-am educat pacienta s-i schimbe lenjeria decorp ori de cte ori este nevoie i s-i efectuezeo igien riguroas

15-17 X

-am recoltat snge pentru :HLG, VSH, UREE,CREATININAacid uric, ionogram iurin, urocultur i testulAddis-Hamburger-am administrat perfuzielitic-ser fiziologic 9% 500 ml

-SCOBUTIL 1 fl-MIALGIN 1 fl18-20 X-perfuzie litic-antibioticCIPROFLOXACIN 2 tab/6ore.21-25 X antibiotic

15-17 X

n urma interveniilorpacienta mai prezinttulburri urinare18-20 X

tulburrile s-au dimindar nu au disprut21-25 X

tulburrile urinare audisprut, pacienta

prezentnd eliminriurinare fiziologice-pacienta a nelesimportana respec trregimului alimentar


7/12

3. Tulburridigestive:greuri,vrsturi

-pacienta ssealimentezecorespunztor strii sale

pe perioadaspitalizrii

-am asigurat care s favorizeze vrsturile:decubit dorsal cu capul ntr-o parte-am protejat lenjeria de pat cu muama i alez-am izolat patul cu paravan-am ajutat i susinut pacienta n timpulvrsturilor-am educat pacienta s respire profund ladispariia senzaiei de vom-am oferit un pahar cu ap aromat pentrucltirea gurii

-am educat pacienta s schimbe lenjeria de corpori de cte ori este nevoie-am aerisit salonul-am educat pacienta s consume lichide reci ncantiti mici

15.17 X

am administrat antiemetice:METOCOPRAMID1 fl/zi in ven.

15-17 X

pacienta susine csenzaia de vom s-adiminuat18-20 X

pacienta afirm c nuprezint greuri, vrs21-25 X

pacienta se alimenteacorespunztor strii s

4.Hipertermiefrisoane

-pacienta sprezintetemperaturcorporal nlimitenormale pe

perioadaspitalizrii

-am aerisit salonul-am educat pacienta s schimbe lenjeria de cteori este nevoie-am meninut tegumentele intacte i curate-am aplicat comprese reci pe frunte-am msurat temperatura-am nclzit pacienta cu pturi la apariiafrisoanelor

-am educat pacienta s consume fructe-am calculat bilanul ingesto-excreta-am nvat pacienta cum s-i menintegumentele i mucoasele curate i integre, cums-i efectueze baia zilnic

15-17 X

am administrat antitermicei antiinflamatorii:AMPICILIN500 mg la 6 ore i.m.ASPIRIN

3 tab/zi oralAMINOFENOZ

2 sup/zi

15-17 X

pacienta nu mai prezifrisoane17-25 X

pacienta este afebril

5.Alterarearespiraiei icircula0iei

-pacienta sprezinteresoiraie i

-am asigurat condiiile de microclimat n salon-am nvat pacienta cum s fac exerciii derespiraie

15-17 X

am administratnormotensionare

15-17 X

pacienta nu pre-zintn limite normale


8/12

circulaiecorespunztor vrstei iafeciunii pe

perioadaspitalizrii

-am asigurat repaos la pat-am msurat T.A.-am nvat pacienta s stea linitit cnd crescvalorile tensionale-am asigurat pacientei un climat de ncredere-am asigurat pacientei efectuarea unor activitirecreative

NEFEDIPIN2 capsule/ zi

NITROPECTOR3 cap/zi

EXTRAVERAL2 cap/zi

18-20 X

NIFEDIPIN2 cap/zi

NITROPECTOR

2 cap/zi21-25 X

idem

-respiraia estecorespunztoare vrst-pacienta nu este agit18-20 X

T.A. revine ntre limnormale21-25 X

TA este corespun-ztvrstei i afeciunii

6. Risc dedeshidratare

Pacienta sfieechilibrathidro-electro-litic

pe toatperioadaspitalizrii

-am notat zilnic cantitatea de lichide ingerate ieliminate-am cntrit zilnic pacienta-am supravegheat funciile vitale P.T.T.A.R.-am prevenit apariia escarelor prin masaj nzonele de presiune-am meninut integritatea tegumentelor prineducarea bolnavei s aib o igien riguroas-am calculat lichidul ingesto-excreta

15-17 X

am administrat Glucoza 5%250 ml n perfuzie cucomplex de vitamine B18-20 X

perfuzie cu complex devitamine B

15-17 X

pacienta este echi-libhidro-elec-trolitic18-25 X

pe perioada spita-lipacienta prezint bingesto-excretocorespunztor

7. Anxietate -pacienta s

aib o starede binepsihic peperioadaspitalizrii

-am pregtit fizic i psihic pacienta

-am asigurat un climat de linite i securitate-am ncurajat pacienta s-i exprime temerile-am oferit informaii despre boal i tratament-am facilitat contactul cu familia

15-20 X

pacienta nu mai esteagitat20-25 X

Pacienta are tcunotinele despre bPacienta nu mai anxioas


9/12

6. EXTERNAREA

Intervenii constante- Monitorizarea funciilor vitale i vegetative-

asigurarea unui climat corespunztor n salon- administrarea tratamentului prescris de medic- asigurarea unui igiene riguroase- asigurarea unei alimentaii ADECVATE- asigurarea unor eliminri fiziologice- asigurarea unei stri de bine fizic i psihic, notarea bilanului ingesto-

excret- educaie pentru sntate- pregtirea fizic i psihic a pacientei pentru explorri i analize

Evaluarea interveniilor constante- Am asigurat condiii optime n salon: T=22C, aer curat, bine luminat, fr

cureni de aer, s-a efectuat dezinfecia salonului cu cloramin.- Am explicat pacientei importana unei igiene riguroase.- Am asigurat lenjerie de pat i de corp curat- Am masat i pudrat zonele predispuse escarelor- Am asigurat alimentaia adecvat afeciunii sale, regim hiposodat,

hipoprotidic, normoglucidic, nu se va consuma buturi carbogazoase i

grsimi.- Am asigurat regim hidric corespunztor: 2-3 l lichide / 24 ore.Regimul hidric este compus din supe, ceaiuri, compoturi, diuretice.

- Am asigurat eliminri fiziologice prin calcularea zilnic a bilanuluiingesto-excreta.

- Am cntrit zilnic pacienta.- Am administrat lichide n cantitate mare.- Am nvat pacienta s-i schimbe lenjeria de corp de cte ori este nevoie.- Am asigurat pacientei un climat confortabil.-

Am facilitat pacientei vizitele familiei.- Am ncurajat pacienta s efectueze activiti recreactive (citit, croetat).- Am nsuit pacientei cunotine despre boal.- Am monitorizat funciile vitale i am pregtit pacienta fizic i psihic.

n urma tratamentului medicamentos i a regimului alimentar stareapacientei se amelioreaz.


10/12

Bilanul autonomiei funciilor vitale la externare

P=87 pulsaii/minutT=36.5TA=160/90mmHgR=20respiraii/minut

Bilanul autonomiei nevoilor fundamentale la externare a respira, a avea o bun circulaie.

Respiraie de tip costal superior, ampl, linitit n timpul somnului.Zgomote cardiace bine btute. Circulaie adecvat vrstei i afeciunii.

a bea i a mnca

Masticaie uoar, bun (conform vrstei) alimentaie adecvat. a elimina

Eliminri fiziologice, fr modificri, urina clar, scaun normal. a se mica, a avea o bun postur

Postura adecvat n ortostatism, eznd i n clinostatism. a dormi, a se odihni

Somn uor, profund, durat 7-9 ore conform vrstei. a se mbrca i dezbraca

Veminte alese de pacient, adecvate climatului. Se mbrac i dezbrac

singur. a menine temperatura corpului n limite normale.

Pacienta este afebril. a fi curat, ngrijit.

Prezint deprinderi igienice, tegumente i mucoase curate i ngrijite. a evita pericolele

Cunoate msuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor. a comunica

Exprimare uoar, vorbire corect, relaii armonioase cu echipa de

ngrijire. a practica religia

Este credincioas, particip la slujbe religioase. a se realiza

Pacienta accept informaiile privind tratamentul, activitatea fizic. Esteechilibrat psihic.

a se recrea


11/12

Are activiti recreative: citit, croetat, se uit la televizor. a nva

Este receptiv la tot ce este nou.Probleme la externare

Circulaie inadecvat, manifestat prin HTA. Alterarea perfuziei tisularedatorit atingerii interstiiului renal manifestat prin disurie.

Plan de recuperare

Consum de lichide n cantiti mari, 2-3 l/zi, supe, sucuri neacidulate,compot, ceaiuri diuretice de mtase de porumb, ceai din cozi de ciree.

S aib un regim uor hiposodat, normoglucidic, hipoprotidic.

S evite bile i duurile reci.S aib o activitate fizic moderat.Fiind o veche hipertensiv, va efectua controalele periodice la medicul

de familie. Va continua tratament ambulator cu: Nifedipin, o capsul/8 ore. Vaefectua urocultur i sumar de urin periodic, o dat la 3 luni.


12/12

Documents

ingrijirea pacientului cu pielonefrita