ASPECTE CLINICE

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU VEZICĂ NEUROGENĂ DUPĂ ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

COSMINA DIACONU1, G. DIACONU2, ANDREEA DAN3, FLORINA POPA4

1,2,4Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, 3Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Sibiu

Rezumat: Pacienţii cu AVC pot prezenta afectări ale umplerii şi golirii vezicale datorate disfuncţiilor vezico-sfincteriene de origine neurologică. Prezenţa incontinenţei urinare afectează marcat calitatea vieţii pacienţilor, alterând comportamentul social şi profilul psihic al acestora. Combinarea celor două tipuri de tratamente (terapie comportamentală şi terapie medicamentoasă) şi-a demonstrat eficienţa în controlul incontinenţei. Reeducarea vezicală trebuie făcută de o echipă de îngrijire competentă, devotată, care să acţioneze cu răbdare pe termen lung.Cuvinte cheie: incontinenţă urinară, reeducare vezicală, vezică neurogenăAbstract: Patients with stroke can have abnormal filling and emptying of the urinary bladder due to bladder sphincterian dysfunctions of neurological origin. The presence of urinary incontinence has a profound effect on patient’s life quality by altering their social and psychological behaviour. The combination between the two forms of treatment (behavioural therapy and medication) has proven its efficiency in controlling incontinence. Adequate bladder rehabilitation has to be done by a competent and devoted team which has to act with patience on a long term basis.Keywords: urge incontinence, bladder rehabilitation, neurogenic bladder

În urma producerii AVC se pot întâlni două categorii de disfuncţii vezicale: • Vezica areflectivă ce apare datorită hipoactivităţii

detrusorului cu producere secundară de retenţie cronică de urină. Această situaţie apare imediat după producerea paraliziei, în faza flască, pacientul prezentând scăpări urinare prin supraplin („over – flow”). Areflexia detrusorului s-a evidenţiat în special după AVC hemoragic – 85% din pacienţi şi mai rar după AVC ischemic – 10% din pacienţi.

• Vezică hiperactivă ce face obiectul – „overactive bladder syndrome” ce include micţiunea imperioasă +/- incontinenţa urinară +/- nicturie. Pacientul prezintă contracţii vezicale ale detrusorului („overactive neurogenic detrusor”) ce apar inoportun în timpul umplerii vezicale şi determină pierderi urinare în jet, destul de abundente precedate de

senzaţii imperioase de urinat, ce apar în timpul repausului nocturn, apoi diurn, putând fi precipitate de frig.

Pentru a diagnostica corect vezica neurogenă e necesară evaluarea completă a pacientului. De aceea: • se cercetează dacă simptomele erau prezente înaintea

instalării AVC; • se exclud alte comorbidităţi care afectează

funcţionalitatea vezicală (diabetul zaharat, hipertrofia benignă de prostată, litiaza urinară, tumori vezicale, prolaps genital, constipaţii cu acumulare de materii fecale în sigmoid şi rect, infecţii de tract urinar);

• se întocmeşte un „jurnal micţional” pe o perioadă de 1-3 zile care să cuprindă:

- orele şi volumul micţiunilor;- orele şi volumele lichidelor ingerate;- frecvenţa şi orele scăpărilor micţionale.Factorii majori care conduc la perturbări

micţionale la subiecţii cu accidente vasculare cerebrale par a fi:• pierderea inhibiţiei sfincteriene;• reducerea senzaţiei de a urina;• imobilizarea la pat.

Tratamentul vezicii neurogeneLa pacienţii cu AVC, ca urmare a prezenţei

disfuncţiilor vezico-sfincteriene de origine neurologică se impune, de regulă, cateterizarea vezicală. În această fază, rolul echipei de îngrijire constă în toaleta riguroasă a regiunii genitale, supravegherea sondajului vezical pentru evidenţierea eventualelor scurgeri de urină pe lângă sondă şi schimbarea cateterului la nevoie sau cel târziu la 2 săptămâni. Se cunoaşte faptul că sondajul vezical „a demeure” creşte riscul producerii ITU, care precipită apariţia incontinenţei urinare. Dacă există cooperarea bolnavului (de multe ori, datorită tulburărilor psihice, cooperarea este foarte dificil de obţinut) se urmăreşte scoaterea cât mai devreme a sondei şi încurajarea pacientului să urineze singur. S-a constatat că la pacienţii cu AVC, reluarea controlului micţiunilor spontane se produce la aproximativ 4-6 săptămâni de la accident. Persistenţa incontinenţei la 3 săptămâni după AVC face ca şansele recuperării motorii să fie mai scăzute.

În cazul accidentului vascular cerebral, după suprimarea sondajului vezical şi tratamentul infecţiei

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 38

ASPECTE CLINICE

urinare se începe reeducarea vezicală la care se asociază tratamentul medicamentos. Deci, tratamentul vezicii neurogene este conservator, combinând două tipuri de terapii:a) terapia comportamentală, antrenamentul vezical cu

antrenamentul planşeului pelvin şi biofeedbackb) terapia medicamentoasă cu anticolinergice şi

antispastice.Terapia comportamentalăPrima condiţie pentru a iniţia terapia pentru

„overactive bladder syndrome” este cooperarea bolnavului care doreşte, cere, ia parte activ la reabilitarea vezicală. În acest scop, pacientului i se va explica modul de funcţionare al tractului urinar inferior, va fi lămurit care sunt disfuncţionalităţile ce generează simptomatologia urinară şi modul în care ar trebui să acţioneze tratamentul. Apoi se va întocmi „Jurnalul micţional” pe o perioadă de 3 zile. După identificarea orelor critice se procedează în modul următor:• Programarea micţiunilor diurne: pacientul va fi

solicitat să amâne voluntar micţiunea, crescându-se progresiv intervalul dintre 2 micţiuni (iniţial urinează la intervale fixe de ½ - 1 h cu creşterea intervalului astfel încât să urineze la 3 ore). În acest scop, la ore regulate i se oferă pacientului urinare sau bolnavul este dus la toaletă. Pacienţii post-AVC prezintă tulburări motorii prin prezenţa hemiparezei/plegiei la care se pot asocia tulburări de mers datorate, de exemplu afecţiunilor articulare degenerative care fac ca deplasarea la toaletă să fie întârziată. De aceea, pentru cei care se deplasează lent şi prezintă dificultăţi de a ţine urina, trebuie ca toaleta să fie cât mai aproape de salon. Dacă există cooperare din partea pacientului, se solicită acestuia, ca atunci când este aşezat pe toaletă pentru micţiune, să încerce să se abţină să urineze cât mai mult posibil. Această metodă este bună pentru că înlătură teama pacientului de a avea scăpări necontrolate cu murdărirea lenjeriei. În eventualitatea unui accident de pierdere a urinei, personalul de îngrijire şi anturajul familial, trebuie să manifeste o atitudine de înţelegere, de încurajare în reluarea controlului. Administrarea de lichide se va face în funcţie de ritmul micţional.

• Programarea micţiunilor nocturne: pacientul va fi solicitat să urineze înainte de culcare şi după ora 18 nu se vor mai consuma lichide.

• Antrenamentul musculaturii perineale: se începe încă din poziţia de decubit (lateral, dorsal), apoi se continuă în şezând şi chiar în ortostatism. Acest tip de antrenament constă în contracţii susţinute ale ridicătorilor anali şi sfincterului uretral timp de 10 secunde, care se repetă de 10 ori cu pauză de 2 minute şi reluarea ciclului, astfel încât durata unei şedinţe să nu depăşească 20 minute. Este important să nu prelungim mai mult o şedinţă deoarece bolnavul oboseşte şi nu mai putem obţine cooperarea acestuia în executarea corectă a antrenamentului. Un tonus bazal bun al musculaturii perineale, căruia i se alătură

contracţii eficiente ale musculaturii planşeului pelvin face posibil controlul contracţiilor involuntare ale vezicii şi promovează relaxarea vezicală. Folosirea terapiei feedback are rolul de a motiva pacientul şi de a promova antrenamentul vezical. Pacienţii sunt conştienţi când îşi contractă corect musculatura planşeului pelvin pentru că recepţionează un semnal auditiv sau vizual generat la electromiografie cu ajutorul unui electrod de suprafaţă plasat pe musculatura perineală. Pentru a obţine rezultate bune ale terapiei, mai ales în cazul pacienţilor vârstnici, trebuie asociată şi psihoterapia.

Terapia medicamentoasă a „overactive bladder syndrome” constă în asocierea de anticolinergice şi antispastice. Această medicaţie determină creşterea capacităţii vezicale şi diminuarea senzaţiei de micţiune imperioasă. În acest scop, se poate folosi oxybutinin în doză ½ tb de 3 ori pe zi cu creşterea la nevoie a dozei până la 3 tb/zi.

Pentru pacienţii cu incontinenţă imposibil de reeducat atitudinea ce se impune este folosirea materialelor absorbante tip pampers, menţinerea unei igiene locale permanente (toaleta corectă, schimbarea lenjeriei de pat şi corp, protejarea patului cu muşama şi aleză) sau sondaj vezical.

În cazul incontinenţei prin „preaplin” este necesară decompresiunea vezicală lentă prin cateterizarea timp de 12-24 h.

BIBLIOGRAFIE1. Bogdan Constantin, Stoianovici Ş. Incontinenţa

urinară. Ghid de nursing geriatric, 40-43. Ed. Zicasin, 1997.

2. Debruyne FM, Heesakkers JP. Clinical and socioeconomic relevance of overactive bladder. Urology 2004 Mar;63(3 Suppl 1):42-4.

3. Manu M. Calomfirescu N. Incontinence after stroke: bladder rehabilitation is the first line of treatment. Romanian Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 2008;18(1-2):14-16.

4. Sbenghe T. Recuperarea incontinenţei urinare. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului pentru medicul de familie 323-329, Ed. Medicală, Bucureşti, 1996.

5. Vlad T. Pendefunda L. Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Contact Internaţional Atma, Iaşi, 1992.

6. Wade D, Hewer R. Outlook after an acute urinary stroke: urinary incontinence and loss of consciousness compared in 532 patients. Quart J Med;1978;56(601).

AMT, vol II, nr. 3, 2009, pag. 39