ngrijirea pe termen lung a pacienilor cu obezitateCap. 1. Obezitatea1.1 Definiie i EpidemiologieSe nelege prin obezitate depirea greutii ideale cu 15 - 20%. Aprecierea obezitii se poate face dup raportul dintre greutate i nlime, sau dup msurarea pliului cutanat. Dup indicele Broca, greutatea ideal este: G = T - 100, n care G este greutatea n kilograme, iar T nlimea n centimetri. De exemplu un individ nalt de 1,70 m, trebuie s aib o greutate de 70 kg. Se accept mici variaii care nu trebuie s depeasc 10 - 15%. Mai exact este formula propus de Lorentz: G = T - 100 [(T -150) x 0,25]. T i G au aceeai semnificaie ca mai sus. Formula este complicat, de aceea n practic nu se prea folosete.Obezitatea se ntlnete frecvent n rile cu nivel de trai ridicat. O treime pn la o cincime din populaia adult acestor ri este supraponderal. Este vorba despre un bilan energetic pozitiv, ntre aportul alimentar excesiv i cheltuielile energetice reduse, prin sedentarism. Aceasta exprim nivelul de via. Trebuie s se in seama i de faptul, c pn nu demult se considera obezitatea ca un semn de distincie. Relevante sunt picturile lui Rubens, dar i ale altor pictori, unde hiperponderea apare ca simbolul frumuseii. Opinia timpurilor noastre s-a schimbat radical, nu numai estetic dar i medical. Astzi este o certitudine relaia dintre obezitate i bolile cu cea mai mare rat de mortalitate: bolile cardiovasculare, dislipidemiile, diabetul zaharat etc. Astfel 85 -95% dintre diabetici au fost sau sunt obezi; peste 60% dintre dislipidemici au obezitate. Proporii asemntoare s-au nregistrat n infarctul miocardic i n cardiopatia ischemic.Termenulobezitateprovine din limbalatin, de la cuvntulobesitas, care nseamn corpolent, gras su rotofei.Esuseste participiul trecut al verbuluiedere(a mnca), precedat de prefixulob(supra). Dicionarul Oxford al limbii englezedocumenteaz prima utilizare a termenului n anul 1611 de ctreRandle Cotgrave.Greciiau fost primii care au recunoscut obezitatea ca afeciune medical.Hipocratenota: Obezitatea nu este doar o boal n sine, ci i premergtoare altor boli.Chirurgul indianSushruta(secolul al VI-lea .Hr.) a remarcat legtura dintre obezitate i bolile cardiace.n tratarea maladiei, acesta a recomandat activitile fizice.n cea mai mare parte a istoriei sale, omenirea s-a confruntat cu lipsa hranei.Astfel, de-a lungul istoriei, obezitatea a fost privit ca un semn de bunstare i prosperitate. Era frecvent n rndul nalilor funcionari din Europa nEvul Mediui n perioadaRenaterii,precum i n civilizaiile antice din Asia de Est.naintea secolului al XX-lea, obezitatea era o afeciune rar ntlnit;n anul 1997, OMS a recunoscut oficial obezitatea ca epidemie global.ncepnd din anul 2005, OMS estimeaz c cel puin 400de milioane de aduli (9,8%) sunt obezi, procentajul fiind mai mare n rndul femeilor dect al brbailor. Rata obezitii crete, de asemenea, odat cu vrsta, cel puin pn la 50 sau 60de ani, iar obezitatea sever n Statele Unite, Australia i Canada este n cretere mai rapid fa de ra global a obezitii.

1.2ClasificareSe cunosc dou modele de baz ale distribuiei esutului adipos la indivizii obeziobezitate abdominal (android, central) cu cele dou componente, visceral i subcutanat, obezitate gluteofemurala (ginoid).Stabilirea tipului de obezitate a pacientului are o importan clinic major. Obezitatea central este un factor determinant puternic al insulinorezistenei i se asociaz cu un risc crescut dediabet zaharat,dislipidemie,ateroscleroz, hipertensiune i cancer.Prevalena obezitii este crescut suplimentar n anumite grupuri etnice datorit obiceiurilor alimentare (preparate alimentare cu coninut crescut caloric i sczut vitaminic) i particularitilor climaterice (sezonul rece prelungit cu reducerea ofertei de fructe i legume). Urbanizarea, obligatoriu nsoit de industrializare, este trstura definitorie a unei societi predispuse la obezitate. n societatea modern, excesul ponderal are o prevalen ngrijortoare. Cauzele obezitii includ stresul cotidian, lipsa educaiei, alimentaia hipercaloric tip fast-food, consumul crescut de alcool. Mai important dect toate acestea pare ns scderea gradului de activitate fizic.nc din copilrie exist o deosebire n ceea ce privete repartiia i cantitatea de grsime ntre cele dou sexe, prevalnd la fetie. Diferena semenine i n ceea ce privete numrul de adipocite (celule cu grsime), care este mai mare la femei. Numrul de celule adipoase odat fixat (posibil ereditar) rmne definitiv. Raportul dintre numrul i volumul celulelor adipoase, determin o form hipertrofic i o alta hiperplazic de obezitate. Acest raport este controlat de unii hormoni, care influeneaz i repartiia. Hormonii androgeni (testosteronul) i glucocorticoizii influeneaz depunerea grsimilor n partea superioar a corpului, iar estrogenii n partea inferioar.esutul adipos nu este un esut inert, deoarece el regleaz captarea acizilor grai i a trigliceridelor circulante, sinteza endogen a gliceridelor plecnd de la glucoza, catabo-lismul acizilor grai, eliberarea acizilor grai n circulaie etc. n ceea ce privete senzaiile de foame i saietate, reglarea se face prin:- glicemie (senzaie de foame, n hipoglicemie i senzaie de saietate n hiperglicemie)- factorii digestivi (introducerea glucozei n duoden, este urmat de scderea senzaiei de foame).- factori neurologici. Acetia acioneaz la nivelul hipotalamusului i cortexului. Obezitatea endogen este expresia unei boli neuroendocrine.1.3 EtiopatogenieS-a vzut anterior c obezitatea depinde de numrul i volumul adipocitelor. Un numr crescut de adipocite, este un risc crescut de obezitate. Obezitatea hiperplazic, cu numr crescut de adipocite, depinde de alimentaia primit n copilrie. Numrul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizeaz n jurul vrstei de 20 - 23 de ani. Volumul adipo-citului este direct influenat de bilanul caloric. Bilanul caloric pozitiv duce la adult la creterea volumului adipocitului i implicit la obezitate. Cu naintarea n vrst, se reduce activitatea fizic i surplusul caloric se transform n trigliceride de rezerv, mrind volumul adipocitelor. Scderea n greutate nseamn scderea volumului, nu a numrului de adipocite, care este o valoare fix. Aceasta este obezitatea hipertrofic, care apare la adult datorit reducerii activitii fizice, fr o reducere proporional i a alimentaiei. Pe lng obezitatea hiperplazic i hipertrofic exist i obezitatea de tip mixt, n care se asociaz o cretere a numrului de adipocite - din perioada copilriei - cu o cretere a volumului, care apare oricnd n timpul vieii. Aceasta este mai frecvent la femei.Factorii etiologici ai obezitii sunt n ordinea frecvenei i importanei urmtorii:- supraalimentaia- reducerea sau lipsa activitii fizice, n raport cu consumul alimentar nemodificat. Profesiunile sedentare, renunarea la sporturi sau diferite exerciii fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot atia factori care contribuie la obezitate.- factori psihologici, n sensul refugierii n satisfacia alimentar, pentru o nereuit n via, diferite deziluzii afective etc. (refulri).- alcoolismul- mediul urban, unde aceti factori sunt mai evideni.- modificri endocrine (cauze endogene), mult mai rare: sarcina, boala Cushing, adenomul Langerhans, sindromul adiposogenital, hipotiroidia etc.1.4 Forma clinicPrincipala form este forma comun generalizat, care apare sub cele trei aspecte descrise: hiperplazic, hipertrofic i mixt. Cnd paniculul adipos este limitat (sub 40 kg), factorul determinant este volumul adipocitelor. Peste aceast greutate, obezitatea este dependent de numrul de adipocite (forma hipertrofic). Clasificarea curent folosete gradul obezitii. n gradul I, constatm o depire de 15-20 kg, n gradul II, o depire de 20 - 30 kg fa de greutatea ideal, iar n gradul III, o depire de peste 30 kg. Se descriu i obeziti monstruoase, cu depire de peste 60 - 70 kg, uneori ajungndu-se la greuti colosale de 300 - 400 kg. Se pare c totui obezitatea staioneaz la un moment dat. Dup localizare se disting dou forme clinice:- Obezitatea de tip ginoid (tip Rubens). Se ntlnete mai frecvent la femei dar poate apare i la brbatul adult i la copilul de ambele sexe. Musculatura scheletic este slab dezvoltat, iar esutul adipos se localizeaz n prile inferioare ale corpului, pe abdomenul inferior (sub ombilical), pe flancuri, olduri, coapse, genunchi, gambe. Bolnavul se mic greu, obosete uor i se ngra foarte repede. Consum puine calorii, dar slbete foarte greu. Apar rapid complicaii respiratorii, cardiace, bsteomusculare etc. Unele forme rein mult ap i sare. Nu rspunde la tratamentul dietetic sau diuretic, dar Unele rezultate se obin prin corticoterapie. O form special este celulita Dercum n care infiltraia adipoas este dureroas. Boala are caracter familial.- Obezitatea de tip android (tip Falstaff). Se ntlnete mai frecvent la brbai. esutul adipos se dezvolt n regiunea superioar a corpului (ceaf, gt, umeri, abdomenul superior supra ombilical), respectndu-se partea inferioar a corpului. Musculatura este puternic iar esutul adipos mai puin dezvoltat dect n forma precedent. Sunt oameni care se plng mereu de foame, i care mnnc mult. Frecvent apar complicaii ca: diabet, hipe-ruricemie, dislipidemie, ateroscleroz cu localizrile sale etc.Se mai disting i cazuri de obezitate, condiionate genetic.1.4 Reguli de regim n obezitate1. Nu mncai nimic ntre mesele prescrise.2. Nu abuzai de sare.3. Nu consumai alcool.4. Respectai ntocmai cantitile de alimente indicate.1.5 REGIM PENTRU O ZI (cea. 1000 calorii, 75g proteine, lOOg glucide, 35g lipide)Dimineaa - 200g lapte rece sau cald.Ora 10 - o chifl (50g) sau o felie de pine (50g), cu brnz de vaci saucarne fiart slab (50g). - o cafea neagr cu zaharin.Ora 12Ora prnzuluifelul Ifelul II.felul III. Searafelul I. felul II.- salate de cruditi din 200g varz alb sau roie sau ridichi de lun, sau andive, salat verde sau castravei, salat de roii, ardei grai, praz cu o linguri de ulei, lmie sau oet.- Se pot folosi 1-2 farfurii de sup sau ciorb, preparate din aceleai legume i aceleai cantiti ca cele indicate pentru salat. Neputnd folosi ridichiile i andivele, legumele pentru supe sau ciorbe se vor completa cu lobod, spanac, dovlecei sau conopid.- lOOg carne slab de vac, mnzat, pasre fiart, fript, tocat i fiart sau fript, nbuit, conserve de carne slab preparat ca rasol.- sau 150g pete slab, stavrid, cod, tiuc, alu (congelat sau proaspt) fiert, fript la cuptor, conserve de pete slab, rasol.- sau 150g brnz de vaci.- unmar(lOOg)- 150g cartofi fieri nbuii sau 200g soteuri din fasole verde i 200g dovlecei cu 2 lingurie de iaurt.- 1 OOg carne slab fript sau 150g pete slab (adic sortul care nu s-a consumat la prnz)- un mr (1 OOg)- n ziua n care carnea se nlocuiete cu 50g parizer, unc, crenvurti sau salam popular, nu se adaug ulei peste salate ci ulei de parafin i lmi sau oet.- Salatele, ciorbele sau supele i soteurile nu se prepar din morcov, elin, sfecl i mazre verde.- supele nu se ngroa cu finoase.- Supele i ciorbele se asesoneaz cu verdeuri de tip ptrunjel, mrar, leutean, tarhon.- sosurile se prepar din sup de carne degresat i se dreg cu o lingur de iaurt, lmie verdeuri, cimbru sau dafin.- Crnii i se d gust cu cimbru i puin usturoi, iar salatelor cu lmie, oet i chimen.- Folosind toate aceste condimente se poate reduce cu uurin cantitatea obinuit de sare ce se adaug la mncare. n acest fel putei consuma cantitatea dorit de lichide excluznd ns buturile ndulcite (suc, sirop, lichior, nectar, pepsi, etc) i cele alcoolice.- Sunt total interzise: Zahrul, toate dulciurile concentrate, finoasele i depirea cantitilor prescrise de pine i cartofi.- dintre fructe sunt interzise: fructele uscate, cele oleaginoase i dintre cele ce se consum proaspete: strugurii, prunele, cireele pietroase, perele pergamute.- Felurile vor fi ct mai variate pentru ca regimul s poat fi inut n timp.Se folosesc regimuri i mai restrictive, cu 400 - 600 sau 800 calorii. De exemplu: regimul de 240 calorii permite 300 g brnz de vaci pe zi, regimul lactat 1 litru de lapte pe zi, aduce aproximativ 600 calorii, iar regimul de fructe, de exemplu 1 kg de mere aduce 400 calorii. n condiii de spital, se poate folosi i postul absolut. Bolnavul st n repaus la pat, i primete 1500 - 2500 ml ceai ndulcit cu zaharin, cu suplimentarea vitaminelor pe cale parenteral (clinica de boli de nutriie i boli metabolice din Bucureti). Un asemenea regim restrictiv nu este posibil dect timp foarte limitat. Alte variante de regimuri hipocalorice, au fost prezentate la capitolul noiuni de alimentaie i dietetic, diete cu caracter mai general. Dintre acestea citm: dieta hidrozaharat, regimul hipo-caloric, regimul hipolipidic, (hipocolesteronemiant), regimul vegetarian, regimul Se cruditi, lactoovo-vegetarian, cura de fructe etc.Cultura fizic, este un adjuvant preios al regimului. Se practic cultura fizic medical n centre specializate, dar mai accesibil este cultura fizic liber pe care o efectueaz bolnavul nsi, singur. Eforturile fizice vor fi moderate, zilnice i practicate toat viaa. Nu se recomand eforturi fizice mari, sporadice, care cresc apetitul i setea. Se recomand mersul pe jos 60 - 90 de minute zilnic, cros, ciclism, not, patinaj, turism, gimnastic etc.Tratamentul balneo fizio-terapic este tot un factor adjuvant. Const n proceduri termo-terapice (bi de aburi, bi de lumin), masaj, du cu presiune, etc.Tratamentul medical nu acioneaz n obezitate pe msura ateptrilor. Se folosesc medicamente pentru inhibarea apetitului crescut, pentru stimularea catabolismului i diuretice pentru eliminarea apei. Dintre anorexigene: Anapetolul, Silutinul i Gastrofibranul care provoac saietate precoce. Silutinul se administreaz un drajeu cu 30 minute naintea celor trei mese, iar Gastrofibranul 4-5 tablete, cnd apare senzaia de foame. Tratamentul dureaz maximum 1-2 luni.1.6 Complicatiile obezitatii-diabet zaharat de tip 2- obezitatea este principala cauza;-hipertensiune arteriala;-varicele si piciorul plat: afectiuni consecutive greutatii excesive pe care trebuie sa o suporte picioarele;-infertilitate:tulburari de ciclu ovarian, scaderea cantitatii de spermatozoizi si a mobilitatii lor;-hernia peretelui abdominalprin cresterea presiunii cavitatii abdominale, regurgitari si reflux gastroesofagian, balonare,hemoroizisi constipatie;-indispozitie generala, scaderea increderii in propriile forte;-osteoartrita- excesul ponderal afecteaza articulatiile si duce la uzura cartilajului care le protejeaza;- sindromul de apnee in somn - se manifesta prinopriri temporare ale respiratiei in timpul somnului,provocand treziri frecvente si oboseala in timpul zilei;- steatoza hepatica (infiltratie grasa a ficatului) - acumularea de grasimi la nivelul ficatului poate duce la o afectare a acestuia si laciroza hepatica, chiar daca nu consumi alcool in exces;-litiaza biliara- nivelul ridicat de colesterol la persoanele supraponderale antreneaza un risc crescut de aparitie a calculilor biliari;- ateroscleroza -depunerea grasimilor pe vasele de sange;-infarct miocardic, cerebral,consecutiv aterosclerozei;-hiperlipidemie- o dieta cu prajeli si carne rosie, de exemplu - poate duce la o crestere a nivelului de LDL-colesterol ("rau") si de trigliceride, precum si o scadere a nivelului de HDL-colesterol ("bun");- incidenta mai mare a unor tipuri decancer. Barbatii care sufera de obezitate prezinta riscuri de aparitie a cancerului colo-rectal sau de prostata, in timp ce femeile sunt expuse riscului de aparitie a cancerului uterin, cervical sau ovarian;1.7 Tratamentul obezitatiiMetodele de scadere ponderala sunt:- dieta;-exercitiul fizic;-terapia comportamentala: modificarea regimului de viata, inclusiv a comportamentului alimentar;-terapiamedicamentoasa;-tratamentul chirurgical.Un studiu a aratat ca95% dintre pacientii care tin cura de slabire prin dieta, isi recastiga kilogramele pierdute daca nu includ in programul lor si exercitii fizice.Oschimbare permanenta a obiceiurilordecat o dieta pe termen scurt este solutia ideala, pentru ca problema pe care o ai este una permanenta.Cere sfatul unui medic pentru determinarea corecta a nivelului tinta pentru aportul de calorii si incearca sa nu-l depasesti.Odieta saraca in grasimi, dulciuri si bogata in fibre,te va ajuta sa iti atingi telul. Adauga unprogram saptamanal regulat de gimnastica, cum ar fi 30 de minute de mers pe jos dupa masa de pranz.Medicul poate adauga dietei unmedicament care taie pofta de mancare:-efedrinaafecteaza metabolismul prin stimularea sistemului nervos;-fenifluraminainhiba absorbtia de calorii si stimuleaza aparitia unei senzatii de satietate;-fluoxetina,un antidepresiv care inhiba apetitul.In cazuri rare, doctorul poate sugera ointerventie chirurgicala de micsorare a stomacului.Alte metode chirurgicale sunt:lipoaspiratia- aspirarea grasimii cu ajutorul unui aspirator special, realizata de catre doctorul chirurg plastician.Atunci cand banuiesti ca ai o atitudine anormala fata de mancare, este bine sa consulti un nutritionist profesionist, un fizioterapeut si un psiholog.Terapiile alternativesunt eficiente cand sunt folosite impreuna cu un program de exercitii fizice si dieta deja initiat:-presopunctura;-planta chinezeascaefedracreste rata metabolismului in tesutul adipos;-papadiaintensifica metabolismul.Cap. 2. Studiu de caz I