Fiche 13

Injections de toxine botuliqueà visée esthétique

Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de lasociété française de chirurgie plastique reconstructrice etesthétique (SOFCPRE) comme un complément à votre pre-mière consultation, pour tenter de répondre à toutes les ques-tions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoirrecours à des injections de toxine botulique à visée esthéti-que.

Le but de ce document est de vous apporter tous leséléments d’information nécessaires et indispensables pourvous permettre de prendre votre décision en parfaite connais-sance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec laplus grande attention.

1. Définitions

La toxine botulique est une substance qui diminue lacontraction des muscles en agissant au niveau de la jonctionneuromusculaire (action myorelaxante).

Depuis 1975, les médecins utilisent la toxine botuliquepour corriger le strabisme de l’enfant, les tics du visage et lesclignements incontrôlables de l’œil.

En France, les premières autorisations de mise sur lemarché (AMM) sont apparues à partir de 1990 pour certainesindications pathologiques (ophtalmologie, ORL, rééduca-tion fonctionnelle, neurologie).

En ce qui concerne l’esthétique médicale, le DocteurCarruthers, ophtalmologiste au Canada s’est aperçu le pre-mier que ses patients traités par la toxine botulique avaientmoins de rides autour de l’œil que les autres. En 1990, unepatiente observatrice lui demanda d’harmoniser l’autre œil :c’est ainsi que l’indication esthétique est née.

La toxine botulique sous le nom de Botox® a reçu, auxÉtats-Unis, l’autorisation de la Food and Drug Administra-tion (FDA) en 2002 pour son utilisation dans le traitementdes rides inter-sourcilières ou « rides du lion ».

En février 2003, les autorités administratives françaiseschargées du contrôle des médicaments ont pour la premièrefois délivré une autorisation de mise sur le marché (AMM)dans un but esthétique à la toxine botulique sous le nom deVistabel® (laboratoire Allergan). Cette autorisation concernel’utilisation esthétique pour le traitement des rides de laglabelle (rides inter-sourcilières ou « rides du lion ») souscertaines conditions de compétence des praticiens et de mo-dalités d’utilisation.

Pour le cas où des injections seraient pratiquées dans ledomaine de l’esthétique en dehors de ce site anatomique,elles seraient alors réalisées « hors AMM ».

En pratique, les indications les plus classiques de la toxinebotulique dans le domaine de l’esthétique concernent lesrides inter-sourcilières, les rides du front et les rides de lapatte d’oie.

2. Principes

Le principe de la toxine botulique consiste en l’utilisationdes propriétés de relaxation musculaire de ce produit.

Le but le plus souvent recherché est de réduire l’action desmuscles situés au niveau du front et des sourcils, afin d’atté-nuer aussi bien les rides horizontales que les rides verticalesprovoquées par la contraction de ces muscles.

Une telle utilisation permet de lisser les reliefs cutanés etd’obtenir ainsi un effet de rajeunissement par relâchement dela tension musculaire.

D’un point de vue plus global, il faut savoir que la positiondes sourcils est assurée par un équilibre entre deux forcesopposées, constituées par des muscles abaisseurs (situés auvoisinage des sourcils), et un muscle releveur (le musclefrontal).

Les rides horizontales sont dues à la contraction du musclefrontal qui est releveur. Les rides verticales inter-sourcilièressont occasionnées par la contraction des muscles abaisseurs.

3. Objectifs

L’objectif essentiel de ce traitement est d’améliorer lesrides et les ridules au repos et non d’empêcher la contractionmusculaire : on jugera donc le résultat principalement surl’aspect des rides au repos.

En ce qui concerne la balance entre les muscles abaisseurset élévateurs, la toxine botulique en atténuant l’action d’un

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www.elsevier.com/locate/annpla

doi:10.1016/j.anplas.2003.10.008

groupe de muscle, atténue les rides dues à ces muscles maislibère l’action des muscles antagonistes : le but est de traiterla balance musculaire et d’obtenir ainsi une harmonisation duvisage.

Le traitement par toxine botulique doit être conçu et gérédans le temps : il convient donc de traiter progressivement etd’éviter le risque « d’en faire trop » lors des premièresinjections.

Il vaut mieux une première séance modérément efficaceque trop efficace : il n’est donc pas souhaitable de vouloir unrésultat optimal dès la première injection.

Dans certains cas, il peut être nécessaire de pratiquerplusieurs séances d’injections avant d’adapter au mieux lespossibilités du produit à chaque patient(e).

4. Avant les injections

Aucune préparation particulière n’est nécessaire.Le jour de l’injection, vous n’avez pas besoin d’être à

jeun. Pour les femmes, il convient de prévoir de venir sansmaquillage ou de l’enlever avant les injections.

Il est très important de minimiser les risques de saigne-ment des régions traitées en évitant de prendre de l’aspirinependant les 15 jours qui précédent les injections et les 15jours qui les suivent.

Il convient de respecter les contre-indications suivantes :• certaines maladies neuromusculaires comme la myas-

thénie ;• la grossesse et l’allaitement : le fait d’être enceinte,

même de quelques jours seulement, nécessite impérati-vement de repousser la date des injections après la gros-sesse et l’arrêt de l’allaitement éventuel. Il convient parconséquent en cas de doute d’effectuer les examensnécessaires et d’en communiquer les résultats à votremédecin ;

• hypersensibilité connue à la neurotoxine botulinique Aou à la sérum-albumine, traitement par les aminosides(famille d’antibiotiques dont font partie notammentl’Amiklin et la Gentalline).

Il convient aussi de respecter un certain nombre de pré-cautions :

• si vous êtes soigné(e) par ailleurs par des injections detoxine botulique pour des spasmes pathologiques, sivous avez eu un épisode de paralysie des muscles de laface, si vous souffrez d’une maladie neuromusculaire oude troubles de la coagulation, vous devez en faire part aupraticien qui vous prend en charge pour ces injections detoxine botulique. Celui-ci jugera alors avec votre méde-cin traitant de l’opportunité des injections sur votre per-sonne et de la manière de procéder s’il y a lieu ;

• si d’ici les injections, vous prenez des médicaments detype anticoagulants ou aspirine ou antibiotiques, ou sivous avez un ennui de santé quelconque (notammentinfection, grippe, abcès dentaire…) vous devez impéra-tivement en faire part à votre médecin avant l’injection ;

• d’une manière générale, vous ne devez pas hésiter àmentionner à votre praticien, le moindre problème desanté rencontré afin que celui-ci apprécie l’opportunitédes injections. Dans le même ordre d’idée, vous devezlui faire part de toutes vos interrogations et mentionnertous les traitements dont vous avez pu faire l’objet oudont vous faites encore l’objet.

5. Type d’anesthésie

Aucune anesthésie n’est nécessaire.

6. Déroulement des injections (Fig. 1)

Le traitement sera réalisé au cabinet du praticien ou dansune clinique selon le choix et les habitudes de votre médecin.Ce traitement consiste en une série d’injections au niveau duvisage. L’aiguille est fine, et les injections sont habituelle-ment peu douloureuses. La durée du traitement est de l’ordrede quelques minutes.

7. Après les injections : les suites

Pendant les deux heures qui suivent les injections, il vousest recommandé de ne pas faire de sport intensif et de ne pasvous allonger.

Il convient également d’éviter les manipulations du visageou les massages appuyés pendant les 24 heures qui suivent laséance.

Il est très important de minimiser les risques de bleus oude saignement des régions traitées pendant les quinze joursqui précèdent et les quinze jours qui suivent les injections(afin de limiter le risque de fuite du produit vers les musclespériphériques ce qui risquerait d’entraîner des effets nondésirés).

Par ailleurs, pendant les trois jours qui suivent les injec-tions, il est souhaitable de fortement contracter les musclesinjectés trois fois par jour pendant environ cinq secondes parmuscle.

Fig. 1. Aspect des rides et anatomie des muscles.

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Habituellement, les suites de ces injections sont simples.Quelques marques un peu gonflées subsistent 20 à 30 minu-tes puis disparaissent.

Les patient(e)s peuvent reprendre leurs activités normale-ment après les injections.

Quelques rares effets indésirables peuvent apparaître. Ilssont transitoires.

Il peut s’agir de :• rougeur : une rougeur localisée aux points d’injection a

été parfois signalée et persiste rarement au delà de trois àsix jours ;

• ecchymoses (« bleus ») : des bleus sont en fait rarementobservés au niveau des zones d’injection et peuventperdurer quelques jours ;

• œdèmes : un gonflement, le plus souvent autour desyeux, peut s’installer progressivement en quatre à cinqjours, pour décroître ensuite en quelques jours à quel-ques semaines ;

• troubles de la sensibilité : une sensation de tension ou defixité du front, de la bouche ou du cou, suivant les zonesinjectées, ainsi qu’une modification de la sensibilité sou-vent liée à une sensation de cartonnement peut persisterplusieurs jours ;

• douleurs fugaces oculaires ou faciales : de telles dou-leurs ont été décrites dans les zones injectées de manièretout à fait exceptionnelle.

Quoiqu’il en soit, dans les suites de ces injections, n’hési-tez surtout pas à recontacter votre praticien si vous avez lamoindre inquiétude.

8. Le résultat

Le résultat consiste en une atténuation des rides avec uneconservation de petits mouvements : il est obtenu trois àquinze jours après les injections.

8.1. Effets

Les résultats sont visibles au bout de quelques jours maispendant environ 15 jours, les effets sur le visage peuvent êtrevariables (voir asymétriques à certains moments) avant definir par se stabiliser.

Le résultat obtenu après la première séance dure enmoyenne trois à six mois au terme desquels, l’injection peutêtre renouvelée.

8.2. Fréquence des injections

Les injections doivent être pratiquées plusieurs fois avecdes intervalles de trois à six mois afin d’obtenir une certainestabilité du résultat. À partir de la deuxième injection, lesrésultats peuvent être plus durables (6 à 8 mois). Il convientensuite de répéter les injections tous les trois à six mois.

Il est cependant recommandé de ne jamais rapprocher àmoins de trois mois les séances d’injections pour éviter

notamment de créer une résistance au produit pas un « effetvaccin ». L’aspect du résultat peut être stabilisé au-delà detrois injections mais dans certains cas, il convient d’avoirrecours à au moins huit à dix injections pour obtenir unecertaine stabilisation du résultat.

À l’inverse, il convient de remarquer que si l’on arrête lesinjections, le muscle traité retrouve sa fonction d’avant lesinjections.

9. Les imperfections de résultat

9.1. Imperfections localisées

Dans quelques cas, des imperfections localisées (persis-tance de petites ridules) peuvent être observées sans qu’ellesne constituent de réelles complications. Elles dépendent del’aspect de surface de la peau qui peut présenter, déjà avantles injections, une « cassure » indélébile due à l’anciennetéde la ride.

Il peut exister aussi des résultats insuffisants et mêmeasymétriques : ils sont dus au fait que nous avons des musclesplus ou moins puissants et surtout souvent asymétriques.

Ces imperfections sont en général traitées par une injec-tion complémentaire de toxine botulique, le mois suivantl’injection.

Il convient de remarquer que si une injection complémen-taire localisée peut parfois être souhaitable après une injec-tion pour parfaire le résultat, celle-ci ne doit pas être réaliséeavant le 15e jour car les balances musculaires (équilibre entreles groupes de muscles) mettent environ 15 jours pour s’éta-blir.

9.2. Asymétrie résiduelle

Une asymétrie des deux côtés du visage, ainsi que desrides plus marquées d’un côté que de l’autre, existent le plussouvent avant l’injection.

Enfin le muscle responsable de la ride peut être pluspuissant d’un côté que de l’autre. Ceci est généralementanalysé avant l’injection. Dans une telle hypothèse, les injec-tions se feront suivant une technique adaptée et légèrementdifférente d’un côté par rapport à l’autre. Malgré cette pré-caution, une asymétrie résiduelle peut persister et est éven-tuellement susceptible de bénéficier d’une injection complé-mentaire.

Les actes à visée esthétique ont pour objectif de rendreplus heureux et de vous satisfaire dans des proportions réa-listes. Il arrive cependant parfois que l’effet ainsi escompténe soit pas atteint et que ces actes augmentent au contrairedes troubles psychologiques préexistants. Le vécu postinjec-tion peut être extrêmement différent d’un patient à l’autre, etce même avec un résultat esthétique comparable.

Dans le cas de la toxine botulique, le rajeunissement estobtenu en contrepartie d’une diminution, voire disparition decertaines expressions du visage. Cet aspect a été évalué avec

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vous pour éviter les risques de déconvenues notamment sivous êtes acteur, présentateur, etc.

10. Les complications envisageables

Les complications sont très rares.Les éventuelles complications connues à ce jour sont les

suivantes.

10.1. Complications locorégionales

10.1.1. Maux de têteIls peuvent être présents au décours des premières injec-

tions et disparaissent au bout de quelques heures à quelquesjours.

10.1.2. Ptosis des sourcilsL’injection du front peut provoquer une légère descente

des sourcils. Cette descente est généralement due au fait queles sourcils étaient déjà en position basse avant l’injection.Ce léger abaissement des sourcils régresse habituellement enquelques semaines.

10.1.3. Ptosis des paupièresL’injection des rides du lion peut provoquer une chute

partielle de la paupière supérieure qui peut durer quatre à huitsemaines. Elle est rare, (moins de 1 % des cas), et disparaîttoujours au-delà de quelques semaines.

10.1.4. Gêne au sourire et à la déglutitionL’injection dans les lèvres peut provoquer une gêne au

sourire ou de petits mouvements anormaux. L’injection auniveau du cou peut entraîner une difficulté à déglutir.

10.1.5. Sécheresse oculaireElle s’explique par diminution de la sécrétion lacrymale

susceptible d’entraîner une kératite, notamment chez les pa-

tients porteurs de lentilles de contact (il convient, dans ce cas,de veiller à bien hydrater la cornée).

10.1.6. Contraction paradoxale d’un muscle et troubles dela mimique

Dans les jours suivants l’injection, les muscles traitéspeuvent présenter quelques mouvements paradoxaux(contractions spontanées) sans gravité.

10.2. Complications générales

Elles sont tout à fait exceptionnelles :• réaction allergique : éruption cutanée, urticaire, réaction

allergique générale ;• nausées, vertiges ;• fatigue, fièvre, syndrome grippal ;• sécheresse cutanée ou buccale.À ces risques connus s’ajoutent les imprévisibilités de

durée et d’aspects et enfin, les risques exceptionnels, voiremême des risques inconnus inhérents à tout acte médical.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simple-ment prendre conscience que toute injection au niveau duvisage comporte toujours une petite part d’aléas.

Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-cia la formation et la compétence requises pour savoir minimi-ser ces complications, où les gérer au mieux le cas échéant.

Tels sont les éléments d’information que nous souhaitionsvous apporter en complément à la consultation.

Nous vous conseillons de conserver ce document, de lerelire après la consultation et d’y réfléchir « à tête reposée ».

Cette réflexion suscitera peut être de nouvelles questions,pour lesquelles vous attendrez des informations complémen-taires.

Nous sommes à votre disposition pour en reparler au coursd’une prochaine consultation ou bien par téléphone, voire lejour même des injections où nous vous reverrons, de toutemanière, avant que celles-ci soient réalisées.

Ce symbole désigne les chirurgiens qui sont membres de la société française de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique. Ils sont certifiéset compétents en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.

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