CASO CLÍNICO

Inmunodeficiencia combinada severa

UNIVERSIDAD

NACIONALDE COLOMBIARevista de la Facultad de .Medicina 2000; 48 (3): 154-156

Lina Jaramillo, Profesora Asistente, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Descripción del caso

Niña de dos años, siete meses de edadremitida por cuadro de tres días de evo-lución consistente en tos con expecto-ración purulenta, dificultad respiratoriay fiebre que se complicó con hipoxia se-vera, episodio convulsivo y deterioroprogresivo de conciencia. A los dosaños de edad fue hospitalizada porbronconeumonía y desde entonces haytos seca persistente y pérdida de pesohasta la caquexia. Ingresa una pacienteestuporosa, con retardo del desarrollopondoestatural, caquéctica y con dificul-tad respiratoria. Se hospitaliza con diag-nósticos de Meningoencefalitis,Neumopatía Crónica, Síndrome de difi-cultad respiratoria, Sepsis y SíndromeConvulsivo secundario.

Durante su hospitalización se encuen-tra: leucopenia de 750 blancos, 10% deneutrófilos y 15% de linfocitos; Rx detórax: nódulo de 2.5x 1.5 cms. en ellóbulo medio; RNM de cerebro: compati-ble con proceso inflamatorio encefalicodifuso. Su cuadro neurológico se deterio-ra, evoluciona al coma, hace síndrome depares craneales, síndrome piramidal ehipotonia con hiperretlexia y hemiparesiaderecha. El EMG reporta daño de neuro-na motora. Los estudios inmunológicosmuestran IgG 775 %, IgM 336, IgA260, C3: 55, fagocitosis, y adherencianormales.

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La evolución de la paciente es tórpida y13 días después del ingreso fallece conlos diagnósticos de Polineuropatiaaxonal motora, Encefalopatia Hipóxicasecundaria, Neumopatía y Desnutricióncrónicas.

En la autopsia se encontró un nódulo de1.5 cms. en el lóbulo medio del pulmón,dos ulceras ovaladas transversales enyeyuno, ganglios mediastinales y abdo-minales grandes de aspecto mucoso. Eltimo no se identificó macroscópicamente, sedisecaron 6 gr. de tejidos blandos del cue-llo. El cerebro estaba edematoso, con unárea friable y de consistencia "pegachenta"de color verde claro en el lóbulo temporalizquierdo que medía 2.7x 2x 1 cms.

Histólogicamente con tinciones parahongos se observaron abundantesCriptococos, en el nódulo pulmonar, losganglios linfáticos abdominales y las úl-ceras yeyunales. Cortes del bazo, intes-tino y otros ganglios linfáticos mostra-ron severa depleción linfoide y aspectorudimentario. Los cortes de el área re-blandecida del cerebro evidenciaron unintlitrado difuso, masivo y desorganiza-do de células mononucleares atípicascon abundantes mitosis (figura l),queeran positivas para el marcadorL26(CD20), y negativas para UCHL-l(CD45-Ro) , Ki 1 (CD30), Leu MI(CDI5), Leu 22 (CD43), Kpl (CD68), yOoroacetato. La tipificaciónfue monoclonal

Figura 1.Aspecto histológico del cerebro infil-trado por células tumorales del LinfomaPleomórfico Inmunoblástico.

para cadenas Kappa. El timo fue encontra-do en el tejidodisecado del cuello,constituídopor pequeños lóbulos infiltrados por grasa,conformados casi exclusivamente porcélu-las poliédricas, sin demarcacióncorticomedular, sin maduración de corpús-culos de Hassall y con ausencia total delinfocitos (figura 2). Los diagnósticos fina-les de autopsia fueron:

1.Linfoma de célula grande de tipoinmunoblástico pleomórfico, de origen enlinfocitos B, de alto grado de malignidadprimario del Cerebro.

2. Criptococosis diseminada con compro-miso de pulmón, yeyuno y ganglioslinfáticos abdominales.

3.Inmunodeficiencia Severa Combinada.

DISCUSIÓN

Las inmunodeficiencias primarias sonun grupo diverso de enfermedades que

JARAMILLO. L

Figura 2. Lóbulo tímico sin diferenciacióncorticomedular; sin linfocitos y sin corpúscu-los de Hassall.

resultan de una o más anormalidadesdel sistema inmune y se caracterizanpor una susceptibilidad aumentada a lasinfecciones. Aunque deben ser sospe-chadas siempre que se presente un in-dividuo con "muchas infecciones", sonen general un desorden de rara apari-ción. De 100 pacientes estudiados porpresentar infecciones frecuentes, se en-cuentra que de ellos un 50% son nor-males, 30% tienen algún procesoalérgico, 10% tienen una enfermedadsevera pero no inmunológica y sólo un10% tienen realmente unainmunodeficiencia primaria ó secunda-ria (1).

Se han utilizado múltiples clasificacio-nes pero probablemente la más comúny más fácil es la que las divide en cuatrogrupos según el sistema afectado:linfocitos B (anticuerpos), linfocitos T(inmunidad celular), sistema fagocítico(mono ó polimorfonuclar) y sistema delcomplemento (opsoninas) (2).

El caso que se presenta es el de una niñaque inicia su sintomatología con una in-fección respiratoria que se vuelve cró-nica y evoluciona hasta la muerte en sie-te meses. Los hallazgos de unaCriptococosis sistémica y muy especial-mente el de un Linfoma primario del ce-rebro, nos ponen en alerta para un proble-ma de inmunodeficiencia que se orien-tó histopatológicamente por el hallazgode un timo pobremente definidomacroscópicamente y que micros-cópicamente evidenció una displasia de

la glándula.Los términos displasia, hipoplasia yalinfoplasia son sinónimos utilizados paradescribir los cambios morfológicos deltimo, caracterizados por una disminuciónde su tamaño con peso menor de 5 gra-mos e histología rudimentaria condepleción linfoide y ausencia de madura-ción del componente epitelial que apare-ce primitivo y sin diferenciación de los cor-púsculos de Hassall. La displasia timica im-plica pobre función de células T y es la mar-ca morfológica específica de laInrnunodeficiencia Severa Combinada (an-teriormente llamada Agamaglobulinemiatipo Suizo).

Otras entidades que se asocian a este tipo dehistología son la Disgenesia Reticular, laReticulosis de Omenn y la AtaxiaTelangiectasia. Cada uno de ellos varía ensu cuadro clínico de presentación y las alte-raciones leucocitariaso de inmunoglobulinasasociadas (3).

Las células T se requieren para montar unarespuesta inmune, dirigir la producción deanticuerpos específicos por las células B ypara activar el sistema fagocítico y de cé-lulas asesinas naturales por la secreciónde linfoquinas. Se entiende entonces, quedefectos en el desarrollo o función de lascélulas T afectan ampliamente la respuestainmune, manifestándose como unainmunodeficiencia combinada. Son pa-cientes que se presentan con infeccionesrecurrentes por hongos, virus ymicroorganismos oportunistas, y al mis-mo tiempo tienen un riesgo incrementadode desarrollar neoplasias viscerales y muyespecialmente del sistema linforeticular.Lasmanifestaciones clínicas son muy variables,el paciente puede parecer un neonato nor-mal y manifestar su deficiencia inmune en lainfancia ó la niñez. Al exámen clínico es:frecuenteencontrar un niño crónicamente en-fermo, con bajo desarrollo pondoestatural,tejido linfoidehipotrófico, tos secapersistentey radiografías del tórax con infiltradospulmonares y ausencia de sombra tímica Loshallazgos de laboratorio revelan depleciónde células T y B o selectiva de células T,

aunque en ocasiones su número es nor-mal pero hay un déficit en su funciona-miento. Las células asesinas naturalesestán normales o aumentadas en núme-ro (4-5).

Microscópicamente se describen cuatropatrones de timo displásico que no secorrelacionan con una entidad precisapero que generalmente sí reflejan la seve-ridad de la enfermedad. El más primitivodenominado Pseudoglandular que se ca-racteriza por acúmulos pseudoacinares decélulas epiteliales, está usualmente asocia-do con Agamaglobulinemia total, muertetemprana y ausencia de ganglios linfáticos.El más común, denominado displasiatímica simple, se caracteriza por lóbulosseparados, foliados, constituídos principal-mente por células epiteliales poliédricas ysin corpúsculos de Hassall, tiene nivelesbajos ó normales de Inmunoglobulinas ysobrevida prolongada. Patrones interme-dios de displasia con diferenciacióncorticomedular y pseudoatrofia, puedentener corpúsculos de Hassall diminutospero no hay diferenciación de la mallaepitelial.(3-6)

Hay múltiples mecanismos patogénicosque llevan a una inmunodeficienciacombinada siendo los más estudiados eldéficit de Adenosindeaminasa (ADA),defectos en las células madre, defectosen las moléculas de superficie celular yen la producción ó respuesta a los facto-res de crecimiento (5).

El caso presentado ilustra ampliamente elcomportamiento de una inmunodeficienciaSevera Combinada, con un paciente quecon una inmunidad aparentemente nor-mal durante dos años, inicia su enfer-medad con un problema respiratorio quese vuelve crónico y fallece en estadocaquéctico siete meses más tarde. Tie-ne un desarrollo pondoestatural de unniño de ocho meses y desarrolla comoconsecuencia de su problema inmuneuna micosis profunda sistémica porCriptococos y un Linfoma primario delSistema Nervioso Central.

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INMUNODEFICIENCIA COMBINADA SEVERA

l. Stiehm, E Richard. ImmunodeficiencyDisorders and Disorders of the T-cellSystem. In E Richard Stiehm ed.Immunologic Disorders in Infants andChildren. Philadelphia, Penn: W,B.Saunders Co. 1996. 201-143 Y339-392.

2. Iseki M, Heiner D. Inmunodeficiencias.Pediatrics in Review. 1993; 14:225-235.

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REFERENCIAS BmLIOGRÁFICAS

3. Nezelof C. Thymic Pathology inPrimary and Secondary Irnmunodeficiencies.Histopathology 1992; 21: 499-511.

4. Rosen, F. S., Cooper M. D. et al. ThePrimary Immunodeficiencies. (Parts 1and I1) N. Engl. J. Med. 1984; 311: 235-302.

5. Weinbeerg K, Parkman R. Severe

Rev Fac Med UN Col 2000 Vol.48 N° 3

Combined Immunodeficiency due to aspecific defect in the production ofInterleukin-2. N. Engl. J. Med. 1990;332: 1718-1723.

6. Neuhaus T. J. Briner J. Mophology oforiginal and transplanted Thymuses inSevere Combined Immunodeficiency.Pediatric Pathology 1986; 5: 251-270.