Inquadramento clinico del dolore neuropatico · Dolore Neuropatico È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione del sistema nervoso periferico e/o centrale transitoria,

Inquadramento clinico del dolore neuropaticoInquadramento clinico del dolore neuropatico

Giampietro ZanetteGiampietro Zanette

Firing periferico a intensitàe frequenza non molto elevate

Firing periferico a intensitàe frequenza molto elevate

Modello del dolore nocicettivo

Modello del dolore neuropatico

Stimolo a partenzadai nocicettori

dolore nocicettivo e dolore neuropatico

Stimolo a partenzaectopica

Dolore NeuropaticoDolore Neuropatico

È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione

del sistema nervoso periferico e/o centrale

transitoria, acuta o permanente.È un “dolore-malattia”

È una risposta patologica collegata ad una lesione o disfunzione

del sistema nervoso periferico e/o centrale

transitoria, acuta o permanente.È un “dolore-malattia”

Dolore Nocicettivo/NeuropaticoDiagnosi clinica differenziale

Dolore Nocicettivo/NeuropaticoDiagnosi clinica differenziale

Dolore nocicettivoMolto frequenteCircoscrittoDiminuisce nel tempo dal momento dell’insultoElevata sensibilità al trattamento con FANS

Dolore nocicettivoMolto frequenteCircoscrittoDiminuisce nel tempo dal momento dell’insultoElevata sensibilità al trattamento con FANS

Dolore neuropaticoMeno frequente (12% ?)Proiettato, diffuso…Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigioneNon risponde ai FANS

Dolore neuropaticoMeno frequente (12% ?)Proiettato, diffuso…Persiste per periodi prolungati indipendentemente dal processo di guarigioneNon risponde ai FANS

Dolore neuropatico: nervo periferico Dolore neuropatico: nervo periferico Nervo PerifericoAssonopatie simmetrico-distali (polineuropatia diabetica)Mononeuropatie meccaniche (traumi, intrappolamenti)CRPS IINeuropatia HIVAvulsione del plesso brachialeArto fantasma

MistiPost-chirurgiciPost-mastectomiaOncologici

Dolore neuropatico: ganglio-radiceDolore neuropatico: ganglio-radice

Ganglio- e radicolopatieNevralgia postherpetica, PHN Nevralgia trigeminaleRadicolopatie spondilogene

MistiLombosciatalgiaFBSS

Dolori Centrali

Mielopatie (traumatiche)Patologie del troncoencefalo (Wallenberg)Dolori post-ischemici cerebrali (sindrome talamica)Sclerosi Multipla

Misti-nocicettivi

Osteoarticolari nei post-ischemici e midollariMuscolari nella sclerosi multipla

Dolore neuropatico: centraleDolore neuropatico: centrale

Neuropatia diabetica dolorosa 130.000Nevralgia post-herpetica 100.000Associata a tumori 40.000Lesioni spinali 25.000Causalgia 20.000HIV-associata 15.000Sclerosi multipla 10.000Arto fantasma 10.000Post-ictus 6.000Nevralgia trigemino 3.000Lombosciatalgia 400.000

Neuropatia diabetica dolorosa 130.000Nevralgia post-herpetica 100.000Associata a tumori 40.000Lesioni spinali 25.000Causalgia 20.000HIV-associata 15.000Sclerosi multipla 10.000Arto fantasma 10.000Post-ictus 6.000Nevralgia trigemino 3.000Lombosciatalgia 400.000

359.000

Prevalenza stimata del dolore neuropatico in ItaliaPrevalenza stimata del dolore neuropatico in Italia

Adattato da Bennett GJ Hosp Pract. 1998; 33: 95-144Adattato da Bennett GJ Hosp Pract. 1998; 33: 95-144

Diagnosi del dolore neuropatico

0

20

40

60

80

100

PHN CTS TGN DM Dolore posturale

SCI Dolore lombare

Tumore MS RSD HIV/AIDS

% d

i med

ici

Non facile da diagnosticare

I medici incontrano maggiori difficoltà a diagnosticare il dolore neuropatico in alcune patologie rispetto ad altre

Quanto è difficile diagnosticare il dolore neuropatico in pazienti con le seguenti patologie (n=1230; tra cui 35% MMG, 9% Specialisti del dolore)

La Valutazione clinica del paziente con DoloreLa Valutazione clinica del paziente con Dolore

Anamnesi

Caratteristiche

Esame Obiettivo

Dati funzionali

Dati strumentali

Anamnesi

Caratteristiche

Esame Obiettivo

Dati funzionali

Dati strumentali

remota e recente

Temporali (durata e periodicità)QualitativeQuantitative (intensità)Localizzazione

esame fisico generaleesame regione dolenteesame di altre regioniesame neurologico

Scale funzionali, v. psicologica

Imaging, EMG, PES, Es lab…

remota e recente

Temporali (durata e periodicità)QualitativeQuantitative (intensità)Localizzazione

esame fisico generaleesame regione dolenteesame di altre regioniesame neurologico

Scale funzionali, v. psicologica

Imaging, EMG, PES, Es lab…

Valutazione clinica del Dolore:Anamnesi algologica

Valutazione clinica del Dolore:Anamnesi algologica

CARATTERISTICHE

QualitativeQuantitative

Localizzatorie

Temporali

QualitativeQuantitative

Localizzatorie

Temporali

segnale d’allarme in presenza di una specifica lesione tissutale

segnale d’allarme in presenza di una specifica lesione tissutale

DOLORE ACUTODOLORE ACUTO DOLORE CRONICODOLORE CRONICO

CARATTERISTICHE TemporaliCARATTERISTICHE Temporali

dolore che si automantiene (> 6 mesi) perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

dolore che si automantiene (> 6 mesi) perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia

Valutazione clinica del DoloreValutazione clinica del Dolore

DOLORE DEGENERATIVO(ad es. muscolo/osteo/articolare)

DOLORE NEUROPATICO(ad es. Neuropatia postherpetica)

DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA(ad es. da arteriopatia periferica)

DOLORE DEGENERATIVO(ad es. muscolo/osteo/articolare)

DOLORE NEUROPATICO(ad es. Neuropatia postherpetica)

DOLORE DA ISCHEMIA CRONICA(ad es. da arteriopatia periferica)

Esempi di Dolore CronicoEsempi di Dolore Cronico

PERCHE’ IL DOLORE NEUROPATICO DIVENTA CRO

1. Persistenza della patologia - trattamento inadeguato

2. Alterazione del sistema di trasmissione con

generazione anomala di impulsi

3. Processi di mantenimento ed amplificazione

(Sensibilizzazione periferica/centrale)

4. Modificazione dei processi centrali che influenzano la

nocicezione (fattori cognitivi, affettivi, ambientali)

Una cruralgia cronica, ricorrenteDonna di 38 anni, presenta cruralgia recidivante

sinistra da 2 anni, con acme in prossimità del ciclo mestruale. Inviata per radicolopatia di ndd. o dolore ‘funzionale’

RMN L/S: modesta protusione L4-L5

Scarsa risposta al trattamento (polifarmacoterapia)

EN: iporeflessia rotulea, Wasserman positivo

EMG: segni di sofferenza radicolare cronica di L4

il linguaggio del Doloreil linguaggio del Dolore

Tipo di dolore Descritto dal pz con numerosi aggettivi ad es. continuo urente, parossistico a scarica, compressivo, crampiforme, lancinante, a tenaglia, a morsa, pungente …

Presentazione- Dolore spontaneo (continuo o parossistico)- Dolore evocato

Alterazioni sensitive associate: - Parestesie, disestesie, ipo-anestesia

Tipo di dolore Descritto dal pz con numerosi aggettivi ad es. continuo urente, parossistico a scarica, compressivo, crampiforme, lancinante, a tenaglia, a morsa, pungente …

Presentazione- Dolore spontaneo (continuo o parossistico)- Dolore evocato

Alterazioni sensitive associate: - Parestesie, disestesie, ipo-anestesia

CARATTERISTICHE QualitativeCARATTERISTICHE Qualitative

Sintomi del Dolore NeuropaticoSintomi del Dolore Neuropatico

DOLORE:

Continuo e spontaneo (URENTE)

(dolore centrale, fantasma, algodistrofia)

Parossistico, intermittente, a scarica elettrica o a fitte

(nevralgia trigeminale e post HZ)

Profondo, crampiforme, terebrante

(radicolopatia, plessopatie)

DOLORE:

Continuo e spontaneo (URENTE)

(dolore centrale, fantasma, algodistrofia)

Parossistico, intermittente, a scarica elettrica o a fitte

(nevralgia trigeminale e post HZ)

Profondo, crampiforme, terebrante

(radicolopatia, plessopatie)

Segni - Dolore evocatoSegni - Dolore evocato

IPERALGESIAIPERALGESIA

ALLODINIA ALLODINIA

Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

Una risposta dolorosaincrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi

Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi

Una risposta dolorosa conseguentea stimoli di solito non dolorosi

QUESTIONARIO DN4un semplice strumento per lo screening del dolore neuropatico

Se il punteggio del paziente è uguale o maggiore di 4/10, il test è positivo (sensibilità = 82,9%; specificità = 89,9%)Bouhassira et al., 2004, 2005; versione italiana a cura di Caraceni, Zecca e Martini)

SEMANTICHE: aggettivi quantitativiNUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3ANALOGICHE: lineari, colori, disegni

SEMANTICHE: aggettivi quantitativiNUMERICHE: 0 - 10; 0 - 100; 0 - 3ANALOGICHE: lineari, colori, disegni

CARATTERISTICHE QuantitativeCARATTERISTICHE Quantitative

VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPOVENGONO IN GENERE VALUTATE

ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO


Scala categorica NUMERICAScala categorica NUMERICA



Il Dolore nel Paziente - ValutazioneIl Dolore nel Paziente - Valutazione

L’estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni si riportano su una mappa metamerica del dolore

L’estensione del dolore, locale o riferito, e le sue eventuali irradiazioni si riportano su una mappa metamerica del dolore

LocalizzazioneDistribuzione

Dolore locale Dolore irradiato

Danno tessutale Danno S. Nervoso

Danno tessutaleprofondo

Dolore riferito

LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO

LA SEDE DEL DOLORE PERMETTE LA DIFFERENZIAZIONE CLINICA TRA DOLORE NEUROPATICO E NOCICETTIVO

Convergenza viscero-somatica

IL DOLORE NOCICETTIVO PUO’ PRESENTARE UNA DISTRIBUZIONE ‘PSEUDO-RADICOLARE’ (Dolore riferito)

in rapporto a:

1. Profondità della lesione: la capacità discriminativa è inversamente proporzionale alla profondità del tessuto leso, variando da una chiara discriminazione nelle lesioni cutanee (ferite, ustioni ecc.) ad una imprecisabile sensazione nelle lesioni viscerali

2. Intensità del dolore

3. Durata

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICOCLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO

Cranio-facciale

Cervico-brachiale

Lombare e artoinferiore

Sindromi dolorose generalizzate

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA DEL DOLORE NEUROPATICO

La definizione di dolore neuropatico risiede nelle caratteristiche del dolore e non nella sua localizzazione

Ogni regione corporea può infatti essere la sede di un dolore neuropatico, sia di origine centrale che di origine periferica, di diversa eziologia

Tuttavia delimitare con precisione la sede di un dolore neuropatico può contribuire a definire l’eziopatogenesi e la diagnosi. Inoltre la sede del dolore è spesso il primo dato che viene posto all’attenzione del medico

La definizione di dolore neuropatico risiede nelle caratteristiche del dolore e non nella sua localizzazione

Ogni regione corporea può infatti essere la sede di un dolore neuropatico, sia di origine centrale che di origine periferica, di diversa eziologia

Tuttavia delimitare con precisione la sede di un dolore neuropatico può contribuire a definire l’eziopatogenesi e la diagnosi. Inoltre la sede del dolore è spesso il primo dato che viene posto all’attenzione del medico

La sede del dolore neuropatico non è sufficiente per la diagnosi eziologica La sede del dolore neuropatico non è sufficiente per la diagnosi eziologica

Qualità

NOCICETTIVO

NEUROPATICO

Distribuzione

DIFFUSO

MULTIFOCALE

REGIONALE

Eziologia

Es. clinico

Neurofisiologia

Imaging

Altro

Trattamento

EZIOLOGICO

SINTOMATICO

Tecniche antalgiche e livelli d’azioneTecniche antalgiche e livelli d’azione

MIDOLLOMIDOLLORECETTORERECETTORE

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE

Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE

Anestetici topiciAntiinfiammatori non steroideiElettrostimolazione (T.E.N.S.)

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI SECONDO ORDINE

NEURONE DI PRIMO ORDINENEURONE DI PRIMO ORDINE

TECNICHE E FARMACI

AD AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

TECNICHE E FARMACI

AD AZIONE SINAPTICA

(oppioidi)

ENCEFALOTalamoTalamoTECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE

Analgesici ad az. centrale (oppiodi)Antidepressivi, Neurolettici,Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione (D.B.S.)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE

SULLA CONDUZIONEAnticonvulsivanti,

Elettrostimolazione (SCS)

TECNICHE E FARMACI AD AZIONE

SULLA CONDUZIONEAnticonvulsivanti,

Elettrostimolazione (SCS)

NEURONE DI TERZO ORDINENEURONE DI

TERZO ORDINE

Dolore: un universo complessoDolore: un universo complesso

DOLOREDOLORE

Esperienza soggettiva

Cognitiva (Diff. Concen.)

Emozionale (irritabilità)

Affettiva (depressione)

Cognitiva (Diff. Concen.)

Emozionale (irritabilità)

Affettiva (depressione)

Fattori ambientali, Fattori ambientali, familiari, sociali e culturalifamiliari, sociali e culturali

Motori (astenia)Sonno

Psicologici

MeccanismigeneratoriMeccanismigeneratori

Comportamenti osservabili

NocicettivoNocicettivo

NeurogenoNeurogeno

PsicogenoPsicogeno

Dolore Neuropaticouna lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme

direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

Dolore Neuropaticouna lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme

direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore

Attivazione fisiologica dei recettori che segnalano uno stimolo potenzialmente lesivo per I tessuti

Attivazione fisiologica dei recettori che segnalano uno stimolo potenzialmente lesivo per I tessuti

Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo

Nocicettivo Neuropatico

Nocicettore

Primo neurone Secondo neurone Terzo neurone

Corno dorsale Talamo

Corteccia

Dolore NocicettivoDolore Nocicettivo

È la risposta “fisiologica”

ad uno stimolo algogeno

transitorio, acuto o permanente.

È un “dolore-sintomo”

È la risposta “fisiologica”

ad uno stimolo algogeno

transitorio, acuto o permanente.

È un “dolore-sintomo”

DOLORE

D. NEUROPATICOPERIFERICO

TRATTAMENTOSINTOMATICO

SENSIBILIZZAZIONE‘centralizzazione’

DIAGNOSIDI SEDE

TRATTAMENTOCAUSALE

DIAGNOSI EZIOLOGICA

DOLORE CRONICO

Differenti definizioni

In genere si ricomprende nel dolore cronico un dolore che perdura

per almeno 6 mesi dalla sua comparsa

DOLORE CRONICO

Differenti definizioni

In genere si ricomprende nel dolore cronico un dolore che perdura

per almeno 6 mesi dalla sua comparsa

Il Dolore nel PazienteIl Dolore nel Paziente

CARATTERISTICHE TemporaliCARATTERISTICHE Temporali


È FONDAMENTALEÈ FONDAMENTALE

Adeguare la scala al paziente

Utilizzare sempre la stessa scalacon lo stesso paziente

Definire sempre i 2 livelliminimo e il massimo della scala

Adeguare la scala al paziente

Utilizzare sempre la stessa scalacon lo stesso paziente

Definire sempre i 2 livelliminimo e il massimo della scala


Esempi di Dolore AcutoEsempi di Dolore Acuto

Dolore chirurgico e post-operatorioDolore da lesione osteo articolare (frattura)Dolore da spasmo organo cavo (colica)Dolore da partoDolore ischemico miocardicoDolore da ischemia acuta arteriosa perifericaDolore cefalalgico

Dolore chirurgico e post-operatorioDolore da lesione osteo articolare (frattura)Dolore da spasmo organo cavo (colica)Dolore da partoDolore ischemico miocardicoDolore da ischemia acuta arteriosa perifericaDolore cefalalgico

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