Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) 2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche

Institut für Allgemeinmedizin

Vorbereitungsseminar NV (90 min)

2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches

„Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege“

Dr. med. Claudia Küver

Neue Versorgungsformen

Rahmen für „Neue Versorgungsformen“

• 120 min Vorbereitung im Seminar, 24 Stud.• Exkursion mit Hausaufgabe inkl. Vorbereitung

einer schriftlichen oder einer mündlichen Präsentation in Dreiergruppe

• 120 min Nachbereitung im Seminar, 24 Stud.



Lernziele „Neue Versorgungsformen“

• Schnittstellen- und Steuerungsprobleme durch sektorale Gliederung

• Disease-Management-Programme

• Integrierte Versorgung• Medizinische

Versorgungszentren

Lernziele „Neue Versorgungsformen“

• Versicherungspflicht• Familienversicherung• Versicherungsfreiheit/Privatversicherung für:

– Arbeiter und Angestellte mit einem Entgelt über der Versicherungspflichtgrenze (ca. 3900 €)

– Beamte (Richter, Lehrer, Bahn- und Postbedienstete), Berufssoldaten, Geistliche

– Selbständige mit Ausnahme von Landwirten und Künstlern


Versicherte

• Sozialversicherungselemente (Beiträge): Gesetzliche Krankenversicherung (GKV, GUV)

• Staatliche Elemente (Steuern) Finanzierung der KH-Investitionskosten

Lehre und Forschung

• Private Elemente: Selbstbeteiligung in der GKV private Krankenversicherung


Das gemischte deutsche Gesundheitssystem

Finanzierungsverhältnis in Deutschland– Sozialversicherung: 68%

– Steuern: 11%

– Private Quellen: 17%• Out of pocket: 10%

• PKV: 7%

– Rest: 4%

Krankenkassenstruktur (Anzahl)

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Kostenstruktur GKV

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• Zulassungsausschuss bei der regionalen KV• Eintragung ins Arztregister (Voraussetzung ist

Facharztweiterbildung)• Bisher: Nebenberufliche Tätigkeit z.B. als

Krankenhausarzt ist ausgeschlossen, zur Zeit: 13 Stunden nebenberufl. Tätigkeit im KH möglich

• Verpflichtung zur Behandlung von Kassenpatienten• Pflichten: Präsenzpflicht, Dokumentationspflicht,

etc.

Der Kassenarzt/Die Kassenärztin


• In zulassungsfreien Regionen ist die Anstellung ärztlicher

Kollegen jeder Fachrichtung möglich

• Teilzulassung (z.B. halbtags) ist möglich

• Gleichzeitige Tätigkeit in Praxis und Krankenhaus

• Zweigpraxen/Praxisfilialen auch KV-übergreifend

• Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften

• Altergrenzen für Niederlassung ganz und vertragsärztliche

Tätigkeit in unterversorgten Gebieten aufgehoben

Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)

• Körperschaft des öffentlichen Rechts / unter Länderaufsicht mit Selbstverwaltung

• Zwangsmitgliedschaft als Kassenarzt bei der jeweiligen regionalen KV

• Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung (Bedarfsplan, Notdienst)

• Gewährleistung der gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen (Qualitätssicherung, Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen)

• Interessensvertretung der Kassenärzte und Honorarverteilung der Kassenärzte


Kassenärztliche Vereinigung (KV)

• Zwangsmitgliedschaft

• Ärztliche Weiterbildung

• Ärztliche Fortbildung

• Berufsrecht / Berufsordnung und Berufsgerichtsbarkeit

• Ärztliche Alterssicherung über Versorgungswerke


Landesärztekammer (LÄK)

Merkmale der ambulanten/vertragsärztlichen Versorgung

• Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte im

gebietsärztlichen Bereich)

• Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen, „doctor

hopping“, Polymedikation)

• Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme

• Rückstand der Informatisierung (geringe EDV-Nutzung bei

Ärzten)

• Budgetierung der Vergütung, kompliziertes

Vergütungssystem


•KH-Träger:– Staatliche/kommunale KH: 36% der Häuser, 52% der

Betten, seit 1993 -30%– Freie-gemeinnützige KH:38% der Häuser, 36% der

Betten, seit 1993 -20% – Private KH: 26% der Häuser, 12% der Betten, seit 1993

+30% Häuser, +95% Betten•Versorgungsarten:

– Krankenhäuser der Akutversorgung– Sonderkrankenhäuser (z.B. Suchterkrankungen,

Psychiatrien) – Reha-Kliniken

Das Krankenhaus


Neue Möglichkeiten durch das GMG 2004

1. Zulassung zur ambulanten Versorgung bei Unterversorgung (§ 116 a SGB V)

2. Verträge mit Krankenkassen zur Erbringung hoch spezialisierter Leistungen bei seltenen Erkrankungen (§ 116 b SGB V)

3. Bei der Beteiligung an DMP`s Verträge zur Erbringung ambulanter Leistungen möglich

4. Grundsätzliche Zulassung zum ambulanten Operieren (seit 1993)

5. Belegärztliche Versorgung (Zulassung über KV und Krankenkasse, Vergütung aus dem „ambulanten Topf“)


1. Sicherstellungsauftrag der Länder (versus ambulanter

Sektor KV) staatliche Krankenhausplanung

2. Duale Finanzierung

3. Vergütungsverhandlungen: „Individualprinzip“ versus

ambulanter Sektor Gesamtvergütung

4. Vergütung über Fallpauschalen und Sonderentgelte

erhöhter Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern

Merkmale des stationären Sektors

• Trennung zwischen den Sektoren z.B. Unterschiede in Vergütungsverhandlungen, Rehaleistungen anderer Träger

• Sicherstellung durch verschiedene Körperschaften (KV, Bundesländer)

• Für GKV-Patienten intransparente Finanzierung der Leistungen (Sachleistungsprinzip)

• Kollektivverträge: KV verhandelt für ALLE Kassenärzte

• Weitgehend freie Arzt- und KH-Wahl für die Versicherten


Strukturmerkmale des deutschen Systems



Krankenkasse

Landesver-bände der KK

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Deutsche Kranken-hausgesellschaft

Spitzenver-bände der KK

Versicherte

KrankenhausVertragsärzteBeitrag

Ü-ScheinBehandlungBehandlung

Schein

Kassenärztliche Vereinigung

HonorarScheine

Gesamtvergütung

Art und Umfang vertragsärztlicher Leistungen

Vergütungsgrundsätze

FallpauschalenFallkalkulation Vergütungsgrundsätze

Landes-ministerium

für Gesundheit

Bundes-ministerium

für Gesundheit

Bundestag und Bundesrat

Krankenhausplan

ohne Aufsichstfunktionen der Ministerien

ohne ambulante Pflege, Heil- und Hilfsmittel, Pharmazeutika und Rehabilitation

Gesetzgebung

Schein

ohne Zuzahlungsregelungen

Investitionen

Mengen-berechnung



Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

In Kraft seit: 01.04.2007

zum 01.04.2007

• Versicherungspflicht für alle, die der GKV zugeordnet sind!

• Medizinische Versorgung:

– Ausweitung der ambulanten Versorgung durch Krankenhäuser

– Ausbau der Palliativversorgung

– finanzielle Verbesserungen für Träger von Kinderhospizen

– Rechtsanspruch auf Reha-Leistungen

– Impfungen und Vater-/Mutter-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen

– Betriebskostenzuschuss bei ambulanten Geburten im Geburtshaus

GKV-WSG: Änderungen GKV - I

zum 01.04.2007

– Verbesserung der Übergänge vom Krankenhaus in die Rehabilitation und Pflege

– Rechtsanspruch auf häusliche Krankenpflege in Wohngemeinschaften und anderen neuen Wohnformen

• Arzneimittel:

– Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen

– Abgabe von einzelnen Tabletten an Patienten

• Neue Wahltarife:

– Unter anderem für besondere Versorgungsformen wie Hausarztmodelle, Selbstbehalte und Kostenerstattung

GKV-WSG: Änderungen GKV - II

zum 01.01.2008

• Präzisierung der Ein-Prozent-Regelung für Chroniker

zum 01.11.2008

• Festlegung des einheitlichen Beitragssatzes durch die Bundesregierung

zum 01.01.2009

• Start des Gesundheitsfonds für die Krankenkassen

• Einführung des einheitlichen Beitragssatzes

• Einführung des Euro-EBM (€-Gebührenordnung)

GKV-WSG: Änderungen GKV - III

zum 01.07.2007

• Beitrittsrecht in den Standardtarif für Nichtversicherte, die dem PKV-System zuzuordnen sind

zum 01.01.2009

• Pflicht zur Versicherung für alle, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind

• Pflicht zur Einführung eines Basistarifs

• Wechselmöglichkeit in den Basistarif jedes beliebigen PKV-Unternehmens

(bis 30.06.2009)

GKV-WSG: Änderungen PKV

• BVA verwaltet den Fonds als Sondervermögen

– Zuweisung einer Grundpauschale sowie alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschlägen an die KK

– dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben

• Liquiditätsreserve muss gebildet werden

• reicht die nicht aus: Bund gibt zinsloses Darlehen bzw. erhöht Beitragssatz

• ist Zuweisung durch den Fonds nicht ausreichend, kann die Kasse individuellen Zusatzbeitrag erheben

• Schätzerkreis beim BVA legt erstmals zum 01.11.2008 den für alle Kassen gültigen Beitragssatz fest

Gesundheitsfonds

• Fusion verschiedener KK erleichtert

• Vom Kollektivvertrag abweichende Vereinbarungen

zwischen KK und KVen, einzelnen Ärzten oder Gruppen

von Ärzten möglich

• Reduktion von 7 auf einen KK-Spitzenverband auf

Bundesebene

• Wechsel in PKV erst möglich, wenn 3 Jahre nacheinander

Versicherungspflichtgrenze überschritten

Weitere Neuerungen

• Wechsel in andere PKV durch Kontrahierungszwang und

Portabilität der Altersrückstellungen möglich

• Nutzenbewertung von Arzneimitteln wird zu Kosten-Nutzen

Bewertung erweitert

• 2008 werden 2,5 Milliarden Euro aus Steuermitteln in den

Gesundheitsfonds fließen

• In den Folgejahren steigt der Zuschuss um jährlich 1,5

Milliarden bis auf 14 Milliarden an, um schrittweise

gesamtgesellschaftliche Aufgaben zu finanzieren.

Weitere Neuerungen II

• Vereinfachtes Honorierungssystem mit festen - bei Mengenüberschreitungen abgestaffelten- Preisen

• Auch ambulant Pauschalvergütungen ähnlich der DRG`s• unklar, ob Krankenkassen bereit sind, die ambulante

Versorgung besser zu honorieren und mehr Geld zur Verfügung zu stellen

• KBV hofft auf langfristige Wirkung der Maßnahmen zur Bestimmung des Versorgungs- und Behandlungsbedarfs, d.h. mehr Geld für die ambulante Versorgung, Sprengen der engen Budgetfesseln

€-Gebührenordnung

• Selbstbehalt

• Kostenerstattung

• Nichtinanspruchnahme

• Leistungsausweitung

Erhöhung der Selbstverantwortung und der Souveränität

der Versicherten

Wahloptionstarife der Krankenkassen

• Integrierte Versorgung (IV)

• Disease-Management-Programme (DMP)

• besondere ambulante ärztliche Versorgung

• Modellvorhaben

• Hausarzt-zentrierte Versorgung

Wahlpflichttarife der Krankenkassen

Pflicht Option

Tarife müssen sich selbst tragen

max. Ausschüttung 20% pro Jahresbeitrag o. € 600

•Angebot unabdingbar (Prüfung durch BVA anhängig)•ohne Mindestbindung

•Angebot freiwillig•Mindestbindungsfrist = 3 J.•nicht für ALG 1/ ALG 2 oder sonstige, deren Beiträge durch Dritte aufgebracht werden

Rahmenbedingungen der Tarife


IV = „verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder

interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“

Beispiel ambulant-stationär

Beispiel Hausarzt-Gebietsarzt

Verträge zwischen KK und einzelnen bzw. gruppierten Leistungserbringern, Versorgungszentren oder sektorenübergreifenden Anbietern (z.B.

Managementgesellschaften)

Integrierte Versorgung I (§140)


Integrierte Versorgung I (§140) Versorgungsleistungen nicht definiert, sondern

Vertragsgegenstand Einsparungseffekt muss ex ante demonstrierbar sein Anschubfinanzierung bis zu 1% des GKV-Budgets bis

2008 ambulante Krankenhausleistungen denkbar

(Aufhebung der Zulassungsgrenzen) Kombiniertes Budget möglich (Gelder aus

ambulanten und stationären ggf. sogar Rehabereich fließen in einen Topf)

Kompliziertes Management Verträge ohne KV-Beteiligung möglich

Gesetzliche Grundlagen I

• fachübergreifend; mindestens zwei verschiedene Fachbereiche, die an der medizinischen Versorgung teilnehmen

• ärztliche Leitung: ärztliche MVZ-Gründer müssen zugelassen oder ermächtigt sein bzw. per Vertrag an der med. Versorgung teilnehmen und in der Trägergesellschaft verbleiben

• auch Krankenhäuser und andere Leistungserbringer können MVZ-Gründer sein und unterliegen ebenfalls der Bedarfsplanung

• angestellte Ärzte müssen ins Arztregister eingetragen sein und unterliegen der Bedarfsplanung

• Teilnahme nicht-ärztlicher Leistungserbringer erlaubt (z.B. Apotheken, Physiotherapie, PD)

MVZ: Gesetzliche Grundlagen

Gesetzliche Grundlagen II

• Zulassung des MVZ richtet sich nach der Bedarfsplanung• Zulassung erfolgt durch Zulassungsausschuss der KV• Ablehnung erfolgt, wenn Zulassungsbeschränkung für ein

Fachgebiet gegeben ist• frei werdender KV-Sitz kann von MVZ übernommen

werden• Zulassung örtlich getrennter Zweigstellen bedürfen der

KV-Genehmigung• MVZ erhält keine Gelder aus der „1%- Versorgung“• Vertragsform: z.B. GmbH, BGB, AG, KG...

MVZ: Gesetzliche Grundlagen II

• Titel des Projektes• Problemhintergrund und Definitionen• Ziele• Inhalte: Wer macht was?• Evaluation: Wie wird der Erfolg

überprüft?• Ergebnisse und Impact• Diskussion und Beurteilung: Was läuft

gut, was sollte verbessert werden? Wie?


Aufbau der Hausarbeit / Referat

• Titel des Projektes• Definition DMP• Kernelemente DMP• Ziele DMP• Inhalte: Wer macht was? Welche Daten

werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?

• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?

• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die Beteiligten das DMP?

• Diskussion und Beurteilung: Was läuft gut, was sollte verbessert werden? Wie?


Aufbau der Hausarbeit / Referat DMP

• Titel des Projektes• Definition IV / gesetzlicher Hintergrund• Ziele IV• Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer

macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?

• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die

Beteiligten die IV?• Diskussion und Beurteilung: Was läuft



Aufbau der Hausarbeit / Referat IV

• Titel des Projektes• Definition MVZ / gesetzlicher Hintergrund• Ziele MVZ• Inhalte: Was soll gemacht werden? Wer

macht was? Welche Daten werden wie erhoben? Welche Institutionen sind beteiligt?

• Evaluation: Wie wird der Erfolg überprüft?• Ergebnisse und Impact: Wie bewerten die

Beteiligten das MVZ?• Diskussion und Beurteilung: Was läuft



Aufbau der Hausarbeit / Referat MVZ


1. Gibt es Bemühungen zu überprüfen, ob die gesetzten Ziele erreicht wurden? Welche? Ergebnisse?

2. Wie wird das Projekt finanziert? Ist die Finanzierung auch für die Zukunft gesichert?

3. Fragen Sie immer nach, ob es zu den Angaben, die Ihnen gemacht werden, konkrete Quellen oder Daten gibt, welche die Angaben belegen?

4. Werden die zu versorgenden Patienten hinsichtlich Ihrer Zufriedenheit befragt?

Kritische Fragen ans Projekt


• .. .ihren medizinischen Horizont frühzeitig zu erweitern

• .. auch persönliche Fragen zu stellen, wie z.B. wie sind Sie

auf die Idee gekommen, dieses Projekt zu starten, was

erhoffen Sie sich persönlich davon etc.

• .. Einschätzungen über die zukünftige Entwicklung des

Gesundheitswesen zu erfragen

• .. die Praktiker mit allen Fragen zu löchern, die Sie immer

schon mal wissen wollten

Nutzen Sie die Möglichkeit,....

• Szenario: Seminar ist Infoveranstaltung für Hausärzte

• Ziel: Erläuterung und Diskussion der Programme (4 Präsentationen)

• Zeit: 10 min Präsentation, 10 min Diskussion

• Feedback, Evaluation

• Abgabe der schriftlichen Hausarbeit spätestens am 7 Tag nach dem Nachbereitungsseminar beim Seminarleiter und eine Kopie ans Institut für Allgemeinmedizin


Nachbereitungsseminar NV (120 min)

Documents

Institut für Allgemeinmedizin Vorbereitungsseminar NV (90 min) 2 Seminare im Rahmen des Querschnittbereiches Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche