INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Chirurgia Laser

INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORIINSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORITERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

Dr. Roberto Nobile Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Patologia Vascolare

Chirurgia LaserChirurgia Laserwww.medicinaechirurgia.eu

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La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti La Medicina si occupa dell’ Insufficienza Venosa degli Arti Inferiori da più di 2000 anniInferiori da più di 2000 anni

Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti Nel V sec. A.C. Ippocrate intuì negli “umori malevoli” prodotti dal ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione dal ristagno venoso in una varice la causa di un’ulcerazione malleolare di una sua paziente e propose la prima tecnica di malleolare di una sua paziente e propose la prima tecnica di eliminazione del vaso varicoso mediante l’applicazione del eliminazione del vaso varicoso mediante l’applicazione del

calore. Bruciò la vena con calore. Bruciò la vena con un ferro incandescente. L’ustione un ferro incandescente. L’ustione procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì.procurò serie conseguenze ma sembra che l’ulcera guarì.

Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la Nel II sec. A.C. Plutarco descrisse nelle “Vitae Parallelae” la prima operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre prima operazione di escissione di una vena varicosa: l’illustre paziente era il 7 volte console di Roma Caio Mario affetto da paziente era il 7 volte console di Roma Caio Mario affetto da

voluminose e fastidiose varici bilaterali. voluminose e fastidiose varici bilaterali. Sembra che, in Sembra che, in

seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra gamba, seguito, il prode generale rifiutò l’intervento all’altra gamba, anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna anche perché a quel tempo non veniva applicata alcuna

anestesia a queste procedure.anestesia a queste procedure.

Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia Nel I sec. D.C. Cornelio Celso descrisse la prima flebectomia ambulatoriale.ambulatoriale.

Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la Nel VII sec. D.C. Paolo Arginata decise di asportare anche la safena di coscia.safena di coscia.

Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena Nel 1881 Trendelemburg eseguì la prima legatura della safena interna alla giunzione safeno-femorale. interna alla giunzione safeno-femorale.

Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante Nel 1905 Keller eseguì il primo stripping della safena mediante filo endoluminale.filo endoluminale.

Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper Nel 1906 Mayo e Babcock misero a punto uno stripper extravasale.extravasale.

Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per Negli anni 20 Homans eseguì la prima safenectomia per stripping endoluminale associata a legatura della giunzione stripping endoluminale associata a legatura della giunzione

safeno-femorale.safeno-femorale.

Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia Nel 1951 Muller mise a punto la tecnica della flebectomia ambulatoriale per mini incisioni.ambulatoriale per mini incisioni.

Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia Negli anni 60 e 70 viene descritta e si impone la crossectomia con legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a con legatura e sezione delle collaterali al golfo associata a

stripping corto o lungo della safena, che con varie modifiche e stripping corto o lungo della safena, che con varie modifiche e perfezionamenti è oggi considerata la procedura chirurgica di perfezionamenti è oggi considerata la procedura chirurgica di

riferimento.riferimento.

In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia In seguito sono state proposte varie tecniche per la terapia delle varici che in vario modo hanno cercato di combattere il delle varici che in vario modo hanno cercato di combattere il

reflusso e la stasi venosa.reflusso e la stasi venosa.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti L’incidenza dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli Arti Inferiori, pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è Inferiori, pur variabile nelle diverse analisi statistiche, è comunque elevata, variando tra il 10% ed il 50% degli comunque elevata, variando tra il 10% ed il 50% degli

adulti maschi e fra il 50% e il 55% delle femmine adulteadulti maschi e fra il 50% e il 55% delle femmine adulteL’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, L’incidenza della IVC è strettamente correlata con l’età, passando dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le passando dal 7-35% per gli uomini e dal 20-60% per le donne tra i 35-40 anni, al 15-55% per gli uomini ed al 40-donne tra i 35-40 anni, al 15-55% per gli uomini ed al 40-

78% per le donne al di sopra dei 60 anni.78% per le donne al di sopra dei 60 anni.Esiste certamente una predisposizione familiare alla IVCEsiste certamente una predisposizione familiare alla IVC

Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una Come appare però evidente dai dati qui riportati esiste una netta prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai netta prevalenza di IVC nel sesso femminile almeno sino ai

60 anni di età.60 anni di età.Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti Certamente un ruolo importante lo gioca la gravidanza: infatti

l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne l’incidenza dell’IVC varia tra il 4% ed il 26% nelle donne che non hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63% che non hanno avuto gravidanze, mentre sale al 10-63%

nelle donne che ne hanno avute.nelle donne che ne hanno avute.

Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare:Tra fattori di rischio non si devono sicuramente sottovalutare:• Fattori OrmonaliFattori Ormonali

• Predisposizione EreditariaPredisposizione Ereditaria• Attività Lavorative con stazione eretta per molte oreAttività Lavorative con stazione eretta per molte ore

• SedentarietàSedentarietàee

• Sovrappreso e ObesitàSovrappreso e Obesità molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo molto spesso,risultato delle tante cattive abitudini che l'Uomo

contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei contemporaneo via via ha contratto col cambiamento dei tempi.tempi.

• TECNICHE ABLATIVETECNICHE ABLATIVE

• TECNICHE CONSERVATIVETECNICHE CONSERVATIVE

• TECNICHE OBLITERANTI TECNICHE OBLITERANTI ENDOVASCOLARIENDOVASCOLARI

TECNICHE CHIRURGICHE PER LE TECNICHE CHIRURGICHE PER LE VARICIVARICI

CHIRURGIA ABLATIVACHIRURGIA ABLATIVA

la Chirurgia Ablativa comprende:la Chirurgia Ablativa comprende:

• STRIPPING delle SAFENESTRIPPING delle SAFENE

• CROSSECTOMIECROSSECTOMIE

• FLEBECTOMIEFLEBECTOMIE

Chirurgia delle Varici degli Arti InferioriChirurgia delle Varici degli Arti Inferiori

IMPORTANTEIMPORTANTE

Come premessa è bene Come premessa è bene sottolineare che per sottolineare che per

assicurare un assicurare un soddisfacente guarigione, soddisfacente guarigione,

le incisioni dovrebbero le incisioni dovrebbero essere eseguite seguendo essere eseguite seguendo le linee di Langer, cioè il le linee di Langer, cioè il più possibile parallele a più possibile parallele a

queste.queste.

Ciò è particolarmente Ciò è particolarmente importante quando si importante quando si

debba ricorrere ad debba ricorrere ad incisioni multiple.incisioni multiple.

STRIPPINGSTRIPPING delle SAFENEdelle SAFENE

Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Lo stripping può interessare sia la Grande Safena (Safenectomia Interna) che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna).Interna) che la Piccola Safena (Safenectomia Esterna).

Nel primo caso può essere Nel primo caso può essere lungolungo (con asportazione della Safena (con asportazione della Safena dal malleolo interno alla crosse safeno-femorale), dal malleolo interno alla crosse safeno-femorale), mediomedio (dal (dal terzo medio di gamba alla crosse), terzo medio di gamba alla crosse), cortocorto (dal terzo superiore (dal terzo superiore di gamba alla crosse), di gamba alla crosse), ultra-cortoultra-corto (dal terzo inferiore o medio (dal terzo inferiore o medio di coscia alla crosse).di coscia alla crosse).

L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle L’asportazione dei tronchi safenici può essere associata alle varicectomie di coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle varicectomie di coscia e/o gamba e alla legatura/sezione delle perforanti insufficienti, raggiungendo così anche una finalità perforanti insufficienti, raggiungendo così anche una finalità emodinamica attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.emodinamica attraverso l’exeresi delle vie di reflusso.

StrippingStripping

LungoLungo

StrippingStripping

MedioMedio

StrippingStripping

CortoCorto

StrippingStripping

Ultra - Ultra - CortoCorto

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-GeigyDa: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

MAPPAGGIO PRE-OPERATORIOMAPPAGGIO PRE-OPERATORIO

MAPPAGGIO PRE-OPERATORIOMAPPAGGIO PRE-OPERATORIO

• SFVSFV - Vena Femorale Superficiale- Vena Femorale Superficiale

• ALVALV - Vena Safena Accessoria - Vena Safena Accessoria LateraleLaterale

• PMVPMV - Vena Postero - Mediale- Vena Postero - Mediale

• PFVPFV - Vena Femorale Profonda- Vena Femorale Profonda

• LSVLSV - Vena Grande Safena- Vena Grande Safena

• TP TP - Vena Perforante della - Vena Perforante della CosciaCoscia

• PV PV - Vena Poplitea- Vena Poplitea

• ATVATV - Vena Tibiale Anteriore- Vena Tibiale Anteriore

• PTVPTV - Vena Tibiale Posteriore- Vena Tibiale Posteriore

SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)SAFENECTOMIA INTERNA (Preparazione)

SAFENECTOMIA INTERNA SAFENECTOMIA INTERNA

• LSVLSV - Vena Safena - Vena Safena InternaInterna

• SNSN - Nervo Safeno- Nervo Safeno

Introduzione dello Stripper al Introduzione dello Stripper al malleolo internomalleolo interno

La Vena Safena Interna, dopo La Vena Safena Interna, dopo essere stata isolata e essere stata isolata e

soprattutto dopo essere stata soprattutto dopo essere stata separata dal Nervo Safeno, separata dal Nervo Safeno,

viene legata, quindi attraverso viene legata, quindi attraverso una incisione sulla stessa viene una incisione sulla stessa viene inserito lo stripper che viene inserito lo stripper che viene fatto avanzare fino alla crosse.fatto avanzare fino alla crosse.

E’ consigliabile eseguire questa E’ consigliabile eseguire questa manovra solo dopo avere manovra solo dopo avere eseguito la crossectomia.eseguito la crossectomia.


SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)SAFENECTOMIA INTERNA (Stripping)


GIUNZIONE SAFENO-FEMORALEGIUNZIONE SAFENO-FEMORALE

A)A) Giunzione Safeno-Femorale ( normale)Giunzione Safeno-Femorale ( normale)

B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria B) Confluenza della Vena Iliaca Circonflessa Superficiale con la Vena Safena Accessoria LateraleLaterale

C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla C) Grossa Vena Postero-Mediale si raccorda direttamente alla Vena Safena Interna alla giunzionegiunzione

AA

BB

CC


• EE - V. Epigastrica- V. Epigastrica

• C C - V. Circonflessa - V. Circonflessa IliacaIliaca

• P P - V. Pudenda- V. Pudenda

• LSV LSV - V. Grande Safena- V. Grande Safena

• ALTVALTV - V. Safena - V. Safena Accessoria L.Accessoria L.

• PMTV PMTV -- V. Postero-V. Postero-MedialeMediale

Aspetti diversi ed Aspetti diversi ed incidenza incidenza

dell’estremità dell’estremità terminale della Safena terminale della Safena

InternaInterna


FVFV - Vena Femorale- Vena Femorale

LSVLSV - Vena Grande Safena- Vena Grande Safena

EPAEPA - Arteria Pudenda - Arteria Pudenda EsternaEsterna

Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Rapporti Anatomici tra L’Arteria Pudenda Esterna e la Giunzione Giunzione

Safeno-FemoraleSafeno-Femorale

TERMINAZIONE BIFIDA TERMINAZIONE BIFIDA

DELLA DELLA

GRANDE SAFENAGRANDE SAFENA

Un ramo si unisce alla Vena Un ramo si unisce alla Vena Femorale in posizione normale, Femorale in posizione normale,

l’altro confluisce nella Vena l’altro confluisce nella Vena Femorale in un punto più basso.Femorale in un punto più basso.

Se questa anomalia non viene Se questa anomalia non viene riconosciuta, si può verificare riconosciuta, si può verificare

un copioso sanguinamento un copioso sanguinamento all’atto dello stripping oppure, all’atto dello stripping oppure,

se si lega solamente il ramo se si lega solamente il ramo superiore, possono rapidamente superiore, possono rapidamente formarsi vene varicose recidive.formarsi vene varicose recidive.

COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla COLLATERALI della SAFENA INTERNA alla CROSSE SAFENO-FEMORALECROSSE SAFENO-FEMORALE

V. Safena

V. Safena

Inte

rna

Inte

rna

V. Iliaca Circon.

V. Iliaca Circon. Superf.Superf.

V. E

pig

ast

rica

Superfi

ciale

V. E

pig

ast

rica

Superfi

ciale

A. P

uden

da

A. P

uden

da

V. Safena Accessoria

V. Safena Accessoria

Lat.Lat.

E’ importante E’ importante evidenziare evidenziare

attentamente tutte le attentamente tutte le collaterali alla collaterali alla crosse-Safeno-crosse-Safeno-

Femorale al fine di Femorale al fine di evitare recidive di evitare recidive di

varici all’arto varici all’arto interessato interessato

dall’intervento.dall’intervento.

V.P

uden

da Est. S

uperf.

V.P

uden

da Est. S

uperf.


.

Legatura della Giunzione Safeno-Legatura della Giunzione Safeno-FemoraleFemorale

Dopo avere legato e reciso tutti i rami Dopo avere legato e reciso tutti i rami tributari della Safena si effettua la legatura tributari della Safena si effettua la legatura

e sezione della stessa, per maggior e sezione della stessa, per maggior sicurezza, oltre alla prima legatura se ne sicurezza, oltre alla prima legatura se ne effettua una seconda per transfissione. effettua una seconda per transfissione.


VENAVENA

SAFENASAFENA

IINTERNAIINTERNA

VENAVENA

FEMORALFEMORALEE

MONCONE SAFENICOMONCONE SAFENICO

e e

COLLATERALICOLLATERALI

Stripping Stripping

della della Safena Safena

EsternaEsterna

Da: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-GeigyDa: Testo Atlante F. H. Netter – Edizioni Ciba-Geigy

SAFENECTOMIA ESTERNASAFENECTOMIA ESTERNA

• SFVSFV - Vena Femorale Superficiale- Vena Femorale Superficiale

• PTVPTV - Vena Posteriore Coscia- Vena Posteriore Coscia

• PV PV - Vena Poplitea- Vena Poplitea

• CVCV - Vena del Giacobini- Vena del Giacobini

• SSVSSV - Vena Piccola Safena- Vena Piccola Safena

• LSV LSV - Vena Grande Safena- Vena Grande Safena

• ATVATV - Vena Tibiale Anteriore- Vena Tibiale Anteriore

La Safena Esterna, di solito, penetra nel La Safena Esterna, di solito, penetra nel cavo del poplite circa 1-2 cm. sotto la piega cavo del poplite circa 1-2 cm. sotto la piega

cutanea trasversa, mentre la sede della cutanea trasversa, mentre la sede della giunzione Safeno-Poplitea si trova circa giunzione Safeno-Poplitea si trova circa

3-4 cm. al di sopra di questa.3-4 cm. al di sopra di questa.


FVFV - Vena Femorale- Vena Femorale

LSVLSV - Vena Safena - Vena Safena InternaInterna

SSV SSV - Vena Piccola Safena- Vena Piccola Safena

PVPV - Vena femorale - Vena femorale ProfondaProfonda

Varianti dell’estremità terminale della Vena Safena EsternaVarianti dell’estremità terminale della Vena Safena Esterna




CROSSECTOMIA SEMPLICE CROSSECTOMIA SEMPLICE O O

ASSOCIATA A FLEBECTOMIAASSOCIATA A FLEBECTOMIA

La crossectomia semplice consiste nella deconnessione La crossectomia semplice consiste nella deconnessione Safeno - Femorale o Safeno - Poplitea con legatura e sezione Safeno - Femorale o Safeno - Poplitea con legatura e sezione

di tutte le collaterali della crosse.di tutte le collaterali della crosse.

Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata Essa realizza documentati risultati funzionali, ma è risultata inferiore allo stripping nel trattamento delle varici.inferiore allo stripping nel trattamento delle varici.

La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei La crossectomia associata a flebectomia è comparabile nei risultati alle tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta risultati alle tecniche di stripping, ma solo quando è preceduta

da un accurato studio pre-operatorio.da un accurato studio pre-operatorio.

FLEBECTOMIAFLEBECTOMIA

La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può La flebectomia con microincisioni secondo MULLER può essere attuata sia come metodo di cura delle varici a sé essere attuata sia come metodo di cura delle varici a sé

stante sia come complemento agli altri interventi stante sia come complemento agli altri interventi chirurgici.chirurgici.

Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si Questa tecnica dalle finalità estetiche, oltre che funzionali, si realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo realizza con l’asportazione dei rami insufficienti del circolo

superficiale attraverso incisioni puntiformi, nelle quali superficiale attraverso incisioni puntiformi, nelle quali vengono introdotti strumenti simili ad uncini, che vengono introdotti strumenti simili ad uncini, che

consentono di portare all’esterno le vene da asportare.consentono di portare all’esterno le vene da asportare.

FLEBECTOMIA a SUPPORTO della FLEBECTOMIA a SUPPORTO della SAFENECTOMIASAFENECTOMIA

La Chirurgia Conservativa comprende:La Chirurgia Conservativa comprende:

• VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALEVALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALE

• CORREZIONE EMODINAMICA TIPOCORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVACHIVA

CHIRURGIA CONSERVATIVACHIRURGIA CONSERVATIVA

VALVULOPLASTICA ESTERNA VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALESAFENO - FEMORALE

La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della La procedura si basa sul dato che negli stadi iniziali della malattia varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma malattia varicosa le cuspidi valvolari sono ancora sane, ma

non più continenti a causa della dilatazione della parete non più continenti a causa della dilatazione della parete vasale.vasale.

E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e E’ indispensabile la dimostrazione ecografica di valvole mobili e non atrofiche a livello della valvola terminale della Grande non atrofiche a livello della valvola terminale della Grande

Safena.Safena.

La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione La finalità dell’intervento è quella di ridurre la dilatazione parietale, riaccostando così i foglietti valvolari.parietale, riaccostando così i foglietti valvolari.

A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della A questo scopo si possono usare o delle suture dirette della parete o il cerchiaggio con materiali protesici esterni, parete o il cerchiaggio con materiali protesici esterni,

rappresentati attualmente da Dacron o PTFE su anima di rappresentati attualmente da Dacron o PTFE su anima di nitinolo.nitinolo.

E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio E’ indispensabile almeno un controllo Doppler intraoperatorio per la valutazione della avvenuta continenza.per la valutazione della avvenuta continenza.

VALVULOPLASTICA ESTERNA VALVULOPLASTICA ESTERNA SAFENO - FEMORALESAFENO - FEMORALE

CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CORREZIONE EMODINAMICA TIPO CHIVA CHIVA

CHIVA CHIVA (Cure Conservative Hemodynamique de (Cure Conservative Hemodynamique de

l’Insuffisance Veineuse l’Insuffisance Veineuse Ambulatoire )Ambulatoire )

Si distingue in Si distingue in CHIVA 1CHIVA 1 e e CHIVA 2CHIVA 2Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa Questa correzione emodinamica è stata introdotta molti anni fa

(1986) dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi (1986) dal chirurgo vascolare francese Claude Franceschi che aveva avuto l’intuizione di conservare l’albero venoso che aveva avuto l’intuizione di conservare l’albero venoso superficiale, svuotandolo del suo contenuto di sangue in superficiale, svuotandolo del suo contenuto di sangue in eccesso, grazie al costante drenaggio nel circolo venoso eccesso, grazie al costante drenaggio nel circolo venoso

profondo attuabile attraverso il sistema delle vene profondo attuabile attraverso il sistema delle vene perforanti. perforanti.

Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che Questa metodica punta a correggere l’inversione di flusso che si realizza nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed si realizza nei pazienti con varici, risparmiando le Safene ed

agendo sulle vene comunicanti.agendo sulle vene comunicanti.

CHIRURGIA OBLITERATIVA CHIRURGIA OBLITERATIVA ENDOVASCOLAREENDOVASCOLARE

Le tecniche obliterative endovascolari possono essere Le tecniche obliterative endovascolari possono essere attuate sia con mezzi chimici che fisici.attuate sia con mezzi chimici che fisici.

Nel primo caso si parla più propriamente di: Nel primo caso si parla più propriamente di: SCLEROTERAPIASCLEROTERAPIA

Nel secondo caso si parla di:Nel secondo caso si parla di:

PROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARIPROCEDURE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARI

le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, le quali utilizzano tecniche relativamente sofisticate, quali la quali la

RADIOFREQUENZARADIOFREQUENZA e la tecnologia e la tecnologia LASERLASER..

RADIOFREQUENZARADIOFREQUENZA

Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999; Si tratta di una procedura utilizzata dal 1999;

l’obliterazione della Vena Safena viene ottenuta applicando alla l’obliterazione della Vena Safena viene ottenuta applicando alla parete energia termica, che produce una contrazione ed parete energia termica, che produce una contrazione ed

ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, ispessimento delle fibre collagene dell’avventizia, provocando così la riduzione del lume del vaso fino alla sua provocando così la riduzione del lume del vaso fino alla sua

completa chiusura.completa chiusura.

Importante verificare il corretto posizionamento del catetere Importante verificare il corretto posizionamento del catetere operatore alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-operatore alla giunzione Safeno-Femorale tramite Eco-

Doppler.Doppler.

Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi Al controllo post-operatorio immediato si evidenzia, nei casi favorevoli, la Safena trasformata in un cordone solido e favorevoli, la Safena trasformata in un cordone solido e

contratto.contratto.

In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono In ogni caso, ad oggi, i risultati di tale metodica non sono paragonabili, in termini di risultati positivi, a quelli della paragonabili, in termini di risultati positivi, a quelli della

Safenectomia tradizionale.Safenectomia tradizionale.

TRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARETRATTAMENTO LASER ENDOVASCOLARE

Analogamente alla precedente metodica Analogamente alla precedente metodica l’obliterazione della Vena Safena è ottenuta, l’obliterazione della Vena Safena è ottenuta, anche in questo caso, dalla contrazione delle fibre anche in questo caso, dalla contrazione delle fibre collagene della parete vasale, a seguito collagene della parete vasale, a seguito dell’energia termica sprigionata dall’attivazione dell’energia termica sprigionata dall’attivazione della fibra Laser.della fibra Laser.

TECNICHE OBLITERATIVE TECNICHE OBLITERATIVE ENDOVASCOLARIENDOVASCOLARI

CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI• I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali I benefici rispetto alle tecniche tradizionali di tali

procedure non sono a tutt’oggi validati dalla letteratura procedure non sono a tutt’oggi validati dalla letteratura scientifica internazionale e devono ancora essere considerate scientifica internazionale e devono ancora essere considerate

come procedure in fase di sperimentale.come procedure in fase di sperimentale.

• L’obliterazione della Safena, se non si esegue una L’obliterazione della Safena, se non si esegue una crossectomia chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza crossectomia chirurgica, si ottiene a distanza di sicurezza

dall’ostio Safeno-Femorale o Safeno-Popliteo, di conseguenza dall’ostio Safeno-Femorale o Safeno-Popliteo, di conseguenza rimane pervio un piccolo moncone terminale, nel quale si rimane pervio un piccolo moncone terminale, nel quale si

drenano una o più collaterali della crosse, contrariamente a drenano una o più collaterali della crosse, contrariamente a quanto si realizza con l’intervento tradizionale (quanto si realizza con l’intervento tradizionale (il il

moncone alla crosse è la prima causa di recidivamoncone alla crosse è la prima causa di recidiva))

• Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è Per quanto riguarda il rapporto costo/beneficio, si è calcolato che queste metodiche incidono più del doppio sul calcolato che queste metodiche incidono più del doppio sul

costo dell’intervento ed al tempo stesso non garantiscono gli costo dell’intervento ed al tempo stesso non garantiscono gli stessi risultati dell’ intervento tradizionale.stessi risultati dell’ intervento tradizionale.

CHIRURGIA delle VENE PERFORANTICHIRURGIA delle VENE PERFORANTI

Le vene perforanti assicurano La comunicazione, Le vene perforanti assicurano La comunicazione, attraverso l’aponeurosi muscolare, tra le vene del attraverso l’aponeurosi muscolare, tra le vene del sistema superficiale e le vene del sistema sistema superficiale e le vene del sistema profondo.profondo.

In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, In numero variabile da 80 a 140 per arto inferiore, hanno un diametro che non supera i 2 mm. e sono hanno un diametro che non supera i 2 mm. e sono provviste di una valvola che è localizzata di provviste di una valvola che è localizzata di norma nel tratto sottoaponeurotico.norma nel tratto sottoaponeurotico.

Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti Il rapporto tra severità della IVC e vene perforanti incontinenti è determinato dal numero di incontinenti è determinato dal numero di perforanti interessate e soprattutto perforanti interessate e soprattutto dall’associazione di più sistemi venosi patologici.dall’associazione di più sistemi venosi patologici.


L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in L’eliminazione delle vene perforanti incontinenti in associazione con la bonifica delle vene varicose e associazione con la bonifica delle vene varicose e del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti del reflusso safenico nel trattamento dei pazienti

con grave insufficienza venosa cronica con grave insufficienza venosa cronica costituisce un approccio terapeutico importante costituisce un approccio terapeutico importante

nel trattamento dei disturbi trofici della cute.nel trattamento dei disturbi trofici della cute.

L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in L’indicazione al trattamento chirurgico è elettiva in pazienti con perforanti incontinenti di gamba e pazienti con perforanti incontinenti di gamba e

con ulcera attiva o chiusa, e viene riservato con ulcera attiva o chiusa, e viene riservato anche ai pazienti sintomatici con distrofie anche ai pazienti sintomatici con distrofie

cutanee.cutanee.


VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI VENE COMUNICANTI CLINICAMENTE PIU’ IMPORTANTI NEGLI ARTI INFERIORINEGLI ARTI INFERIORI


SEDI COMUNI SEDI COMUNI

DELLE DELLE

VENE COMUNICANTI VENE COMUNICANTI

MEDIALI MEDIALI

DELL’ ARTO DELL’ ARTO INFERIOREINFERIORE



VARICI RECIDIVEVARICI RECIDIVE

Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a Per varici recidive si intendono le varici che compaiono a distanza di tempo dopo terapia chirurgica e non quelle residue al distanza di tempo dopo terapia chirurgica e non quelle residue al

trattamento stesso.trattamento stesso.

La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia La chirurgia delle varici degli arti inferiori è una chirurgia semplice solo in apparenza, essendo assai numerose le insidie.semplice solo in apparenza, essendo assai numerose le insidie.

Le cause di recidiva più frequenti sono:Le cause di recidiva più frequenti sono:

ERRORI TECNICIERRORI TECNICI

Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento Tra i motivi, che possono indurre in errore durante un intervento per varici degli arti inferiori, certamente il più importante è la per varici degli arti inferiori, certamente il più importante è la

considerevole variabilità anatomica della giunzione safeno-considerevole variabilità anatomica della giunzione safeno-femorale, che può portare il chirurgo, meno esperto, a lasciare femorale, che può portare il chirurgo, meno esperto, a lasciare

in sede alcune collaterali.in sede alcune collaterali.


• LSVLSV - V. Grande Safena- V. Grande Safena

• ALTVALTV - V. Safena - V. Safena Accessoria L.Accessoria L.

• PMTVPMTV - V. Postero-Mediale- V. Postero-Mediale

A causa di dilatazione o A causa di dilatazione o di terminazione alta delle di terminazione alta delle

due affluenti principali due affluenti principali una di queste può essere una di queste può essere

scambiata per la Vena scambiata per la Vena Safena Interna o può far Safena Interna o può far sorgere il dubbio di una sorgere il dubbio di una

terminazione bifida o terminazione bifida o ancora di una duplice ancora di una duplice

Safena.Safena.


CAUSA DI RECIDIVE CAUSA DI RECIDIVE

• Mancata legatura/sezione Mancata legatura/sezione delle normali affluenti della delle normali affluenti della safena Interna.safena Interna.

• Legatura bassa della Legatura bassa della Safena Interna con moncone Safena Interna con moncone residuo.residuo.

• Incompleta legatura di tutte Incompleta legatura di tutte le affluenti.le affluenti.

• Legatura della Vena Safena Legatura della Vena Safena Accessoria Laterale o della Accessoria Laterale o della Vena Postero-Mediale Vena Postero-Mediale scambiate per la Vena Safena scambiate per la Vena Safena Interna che viene Interna che viene risparmiata. risparmiata.


La chirurgia delle varici recidive, è un La chirurgia delle varici recidive, è un problema complesso e consiste nella problema complesso e consiste nella revisione chirurgica del precedente revisione chirurgica del precedente

intervento con un approccio inguinale intervento con un approccio inguinale parallelo al pregresso, per non incappare parallelo al pregresso, per non incappare

nelle difficoltà tecniche legate al nelle difficoltà tecniche legate al rimaneggiamento cicatriziale, qualora sia rimaneggiamento cicatriziale, qualora sia

documentato all’Eco-Color-documentato all’Eco-Color-Doppler un moncone safenico lungo con una Doppler un moncone safenico lungo con una

o più collaterali refluenti.o più collaterali refluenti.



V. SAFEN

A INTERN

A

V. SAFEN

A INTERN

A

CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI CASO di PSEUDO RECIDIVA VARICI

Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il Dopo avere eseguito, con una certa difficoltà dato il rimaneggiamento cicatriziale dei tessuti per il pregresso rimaneggiamento cicatriziale dei tessuti per il pregresso

intervento, un isolamento della crosse Safeno-Femorale, abbiamo intervento, un isolamento della crosse Safeno-Femorale, abbiamo constatato che la Safena Interna aveva un moncone residuo molto constatato che la Safena Interna aveva un moncone residuo molto

lungo e le sue collaterali non erano state legate e sezionate.lungo e le sue collaterali non erano state legate e sezionate.Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa Abbiamo di conseguenza eseguito la Revisione della pregressa

Safenectomia Interna con asportazione del moncone residuo e Safenectomia Interna con asportazione del moncone residuo e isolamento e sezione di tutte le collaterali alla crosse.isolamento e sezione di tutte le collaterali alla crosse.


SAFENA INTERNASAFENA INTERNA

FEMORALEFEMORALE

CASI CLINICICASI CLINICI

CASI CLINICICASI CLINICI ( prima e dopo intervento )( prima e dopo intervento )

CASO ACASO A

Insufficienza Safena InternaInsufficienza Safena Interna


CASO BCASO B

Insufficienza Safena EsternaInsufficienza Safena Esterna


CASO CCASO C



CASO DCASO D



CASO ECASO E



CASO FCASO F



CASO GCASO G



CASO HCASO H


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INSUFFICIENZA VENOSA degli ARTI INFERIORI TERAPIA CHIRURGICA Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Chirurgia Laser