Insuffisance rénale aiguë

Traitement médical Epuration extra-rénale

D. Journois, HEGP

Diurétiques

Expérimental -> l’atteinte rénale résulte de : vasoconstriction ; réduction de perméabilité capillaire ; obstruction tubulaire ; rétrodiffusion de l’ultrafiltrat ; ischémie.

Etudes cliniques Pas d’efficacité (Hager, 1996)

Diurèse seulement (Kleinknecht, 1976 ; Brown, 1981)

Diurétiques

Produisent une diurèse (rassurante) ; Déshydratent ; Réduisent la volémie ; Ne sont efficaces qu’associés à une inflation hydrique ; Doivent être réservés :

hypervolémie ; hyperchlorémie (diurétiques de l’anse) ; indications spécifiques (hyperkaliémie, OAP).

Dopamine Natriurétique/Diurétique (alpha, beta, DA1, DA2…) Notion de dose « dopaminergique » 30 études cliniques :

3 positives (niveaux III-V) ; 27 négatives (700 pts, niveau II-V).

Arguments contre : Ischémie mésentérique (Segal, J Appl Physiol, 1992)

Gangrènes de extrémités (NEJM 1976)

Swygert, Anesthesiology 1988(Transplantation hépatique)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

day 0 day 1 day 3 day 5 day 7

dopamine

placeboCréat.

Produits de contraste Dopamine : détériore la fonction rénale (Hall) ;

Diurétiques : délétères (Weinstein, Solomon) ;

Mannitol : moins efficace que l’hydratation ; Inhibiteurs calciques : efficaces hors situations cliniques ; Hyperhydratation

N-acétylcystéine ; Théophylline.

Indications de l’EER Situations « classiques » :

hyperkaliémie ; inflation hydrique ou volémique ; acidose (à TA élevé sans lactate) ; urémie

Indications réelles : Objectifs

Survie ? Physiologie ? Supra-physiologiques ?

Hémodialyse

Sortie dialysat

Entrée dialysat

Entrée sang

Sortie sang

effluent

(du patient)

(vers patient)

CONC. ELEVEEFAIBLE CONC

Entrée Sang

Sortie sang

Effluent

(du patient)

(vers patient)

PRESSION ELEVEEFAIBLE PRESS

Réduction Volumeplasmatique

Ultrafiltration

Restitution

Différences HF / HD:

Modalités d’équilibration Poids moléculaire des substances éliminées

Equilibre électrolytique en CVVH

substitution450ml/h

Na+ 150 mEq/lCl- 114 mEq/lK+ 0HCO3- 37 mEq/lMg++ 1.6 mEq/lCa++ 2.5 mEq/l

Ultrafiltrat600ml/h

Na+ 140 mEq/lCl- 100 mEq/lK+ 4 mEq/lPO4 3 mEq/lCreat 6 mg/dlurée 80 mg/dl

balanceliquide -150 ml/hNa+ -16 mEq/hCl- -9 mEq/hK+ -2.4 mEq/hCreat -36 mg/hurée -480 mg/h

Composition de solutions

Citrate HEGP Hemosol K0 K2 K4 RL EL00 Physio Plasmion Bic14

Na+ 145 140 140 140 140 130 142 154 150 166K+ 2 2 4 5,4 0/2 5Cl- 123 109.5 109.5 115.5 113.5 111.7 109 154 100Ca++ 1.75 1.75 1.75 1.75 1.84 1.75Mg++ 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.5Glucose 5.5 5.5Citrate 8Lactate 3 28.3 30Bicarbonate 32 35 35 35 35 166

Clairances usuelles

• Albumin (55,000 - 60,000)

• Beta 2 Microglobulin (11,800)

• Inulin (5,200)

• Vitamin B12 (1,355)

• Aluminum/Desferoxamine Complex (700)

• Glucose (180)• Uric Acid (168)• Creatinine (113)• Phosphate (80)

• Urea (60)

• Phosphorus (31)• Sodium (23)

• Potassium (35)

100,000

50,000

10,0005,000

1,000

500

100

50

10

50

Poids molecul. daltons

}

}}

“petites”

“moyennes”

“Grosses”

Poids Moléculaires

CAVH

Blood circuit

Ultrafiltrate

Hemofilter

Heparin

Pressions Usuelles Durant le TraitementPression Accès

Negative-50 to -150 mmHg

Pression Filtre Positive

+100 to +250 mmHg

Pression Retour Positive

+50 to +150 mmHg

Pression EffluenteNégative ou Positive> +50 mmhg to -150 mmHg

Description d’un hémofiltreEntrée sang

Sortie sang

Entrée dialysat

Sortie dialysat

Extérieur des Fibres (effluent)

Intérieur des Fibres (Sang)

CoupeMembrane capillaire

Membrane d’hémofiltre

Pressionosmotique

Volume

Pression hydrostatique

Pressiononcotique

Volémie

ExtravasculaireHémofiltration

Pressionosmotique

Volume

Pression hydrostatique

PressionOncotique

Volémie

Extravasculaire

Hypovolémie

CRRT

Précharge cardiaque - Loi de Franck Starling

Volume d’éjectionventriculaire

PréchargeVentriculaire

Volume vasculaire et fonction ventriculaire

Volume d’éjectionventriculaire

Précharge

Pression oncotique

Volume

1

1

2

2

33

Evaluation volémique en CVVH

Volume d’éjectionventriculaire

Précharge

3

CVP

MAP

TTE

TEE

ITBV

PCWP PP

Points «délicats»

Température ; Elimination de nutriements ; Cathéters ; Solutions de substitution.

Matamis D et al. Int Care Med 1994 : 20, 431

Decrease in core temperature

-6-5-4-3-2-1012

200 700 1200 1700

Ultrafiltration rate (ml/h)

Tem

pera

ture

(°C)

R=-0.68p<0.01

Equilibre thermique à 6 l/h d’ultrafiltration

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

% b

ilan

calo

riqu

e

Hospalrestitution

Hospalsang

Biegler Baxter Frésénius

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100%

age

rési

duel

Asp

arag

in

His

tidin

e

Isol

euci

ne

Leuc

ine

Met

hion

in

Phen

ylA

Thre

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e

Valin

e

Ala

nine

Asp

arta

te

Glu

tam

ate

Tyro

sine

Glu

tam

ine

Gly

cine

Prol

ine

Serin

e

Orn

ithin

e

Taur

ine

Cathéters d’hémofiltration

-250

-200

-150

-100

-50

0

50 100 150 200 250 300 400

Débit sanguin (artériel)

Pres

sion

art

érie

lle

IP

Comparaison de cathéters d ’hémofiltration

Cathéter Part 100 Part 200 Part 300 Part 400 Ip(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (ml/min)

Baxter 11F -53 -120 -230 NA 180

Hospal 11F -38 -131 -246 NA 160

Arrow 11F -58 -119 -280 NA 165

MedComp 11.5F -32 -85 -166 NA 175

Bard 13.5F -20 -93 -120 -155 278

Cations

0,4

0,6

0,8

1

1,2

6L 5L 4L 2L 1L 0L

Quantité de prédilution

Coe

ff de

par

tage

Na

K

Ca

Mg

Indications spécifiques de l’HF

Etats septiques sévères Etats inflammatoires sévères

0

5

10

15

20

25

30

35

Témoin 1hr post-sepsis

4hrs post-HFC

Em

ax (

mm

Hg

/mm

)

Antero-post

Apex-base

Gomez et al. Anesthesiology, Oct 1990

Filter Pore Size in Experimental Staphylococcal Bacteremia

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 24 48 72 96 120

144

168

100 kD

50 kD

NoAnimalsAlive

p < 0.03

Lee et al. CCM 1998

• TNF

• IL-1

• IL-8

• IL-10

TNF

• Trimère

• PM = 3 x 17000

• instable

• Mesures bio & ag

IL-10

• Cytokine « protectrice »

• PM = 14000

Removal of mediators

(1) Tonnesen E et al. Anaesth Intens Care 21;752-758, 1993.

(2) Gueugniaud PY et al. Crit Care Med 22 ;717, 1994.

(3) Wakabayashi et al. Br J Surg 83 ;393-394,1996

(4) Hoffman et al. Intensive Care Med 22;1360-1367:1996.

Authors+ ref. Study Diagnosis Design CRRT UFR Mediators Clinical Delay to Patient UFV/hoursubject and Technique ml/hour removal effects initiate body indexed tonumber severity mb + S therapy weight body size

(1)Tonnesen 9 Sepsis P, Unc CAVH, 750 TNF-, NA NA NA=75 kg 10 ml/kg/hE et al 1993 PS/S : NA IL-1 (E)

(2) Gueugniaud 6 Burns, Rs, Unc CVVH, NA IL-6 MAP NA NA NAPY et al 1994 ARF PAN/S : NA

(3) Wakabayashi 6 SIRS P, Unc CVVH NA IL-6,IL-8 MAP NA NA= 75 kg Na et al 1996 Mb&S:NA SVR = E

(4) Hoffman 16 Sepsis P, Unc LV-CVVH 2000 C3a, C5a MAP NA NA= 75 kg 26et al 1996 PA/S:NA SVR = E ml/kg/h(E)

(5)Heering P 33 Sepsis, P, C LV-CVVH 1000 TNF-, MAP NA NA=75kg 13et al 1997 ANF PS/S:1.35m2 IL-6,IL-8 CO = E ml/kg/h (E) (6) Sander A 26 SIRS R LV-CVVH 1000 IL-6 MAP NA NA = 75 kg 13et al 1997 13:CVVH CO = E ml.kg/h(E)

13:IHDPAN/S:0.6m2

(7)Kellum J 13 SIRS + R, Cros LV-CVVH + 2000 TNF- NA NA NA= 75 kg 26 et al 1998 ARF CVHHD = E ml/kg/h(E) PAN/S:0.6m2

(8) De Vriese A 15 Sepsis P, Unc MV-CVVH 1500 TNF-, IL-6, in SVR NA NA = 75 kg 20et al 1999 + ARF PAN/S:1m2 2700 IL-10,IL-1Ra, = E ml/kg/h (E) sTNFR-I, 36

sTNFR-II ml/kg/h (E)

(5) Heering P et al. Intensive Care Med 23;288-296,1997.

(6) Sander et al. Intensive Care Med 23;878-884,1997.

(7) Kellum J et al. Crit Care Med 26,1995-2000,1998.

(8) De Vriese A et al. J Am Soc Nephrol 10;846-53:1999

P =Prospective, Unc = Uncontrolled, C = controlled,

R = randomized,

Cross = Cross over study, ARF = Acute Renal Failure,

NA = Not Available, E = Estimated, RS = Retrospective

IL-1 plasma reduction is not due to its removalIL-1 plasma reduction is not due to its removal

Z-BUF group

Control group

<Hemofiltration> 24th hour

Interleukin-1ß (pg/ml)100

10

1

0.1

0

N.S. N.S.

P=0.0003

Journois et al. Anesthesiology, Nov. 1996

• 20 children, neonatal cardiac surgery20 children, neonatal cardiac surgery• randomisation : randomisation :

• 180 ml/kg.h zero balanced UF 180 ml/kg.h zero balanced UF vsvs 0 0• Clinical benefit :Clinical benefit :

Lower PA-aO2,Lower PA-aO2,Reduced extubation delayReduced extubation delay

Decreased temperature productionDecreased temperature production

Elimination de médiateurs

Production de médiateurs

Bénéfice clinique lié à la convection

Elimination de médiateurs

Elimination de médiateurs

Bénéfice clinique lié à la convection

+

Bénéfice clinique lié à la convection n=21

n=7

n= 0 humain

n=19n= 12 animal n= 16 humain

1° Hemodynamic status- MAP- Inotropic support : after failure

of maximal dosages of dopamine and

dobutamine-norepinephrine- Cardiac index- Wedge pressure

2° Acid-base balance- Arterial pH- Serum lactate

3° Septic status- SIRS criteria (ACCP/SCCM

criteria)- Objective source of sepsis

4° Respiratory support- Mechanical ventilation- paO2/FIO2 ratio

5° Renal status

- < 55 mmHg- Epinephrine not for more than 2 hours

- < 2 l/min/m2

- > 14 < 18 mmHg

- < 7.15- > 5 mmol/l

- 3 out of 4- Always present

- All the patients- < 100

No incidence on the inclusion criteria

Intractable circulatory failure complicating severe septic shock

Clinical status before the start of the procedure

Dopamine : up to 20 mg/Kg/min Norepinephrine : up to 2 mg/Kg/minDobutamine : up to 14 mg/Kg/min Epinephrine : up to 0.5 mg/Kg/min

Survivor group Non survivor groupN = 9 N = 11

Apache IIscore on 31 P > 0.05 32.3admission

SAPS IIscore on 69 p > 0.05 68.5admission

Expected 78.5 % P > 0.05 79.7 %mortality A = 79.4 % A = 80.5 %

S = 78.1 % S = 79.3 %

Global expected mortality

79.1 %

Observed mortality : 55 % (P < 0.05)*

Effect of different doses of CVVH on survival Ronco C. et al. Lancet 2000, 356:26-30

Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg

n Diagnosis Design Technique Effect ml/ kg.h Level

Ronco (2000) 425 ARF R LV-CVVH Survival 20, 35 & 45 1

J ournois (1996) 20 Pediatric CPB R HV-CAVH PA-aO2, PAM, Emax 160 2

Sander (1997) 26 Sirs R intCVVH-CVVH No effect 13 2

J ohn (1998) 30 Sepsis R CVVH-IHD SVR NA 2

Bellomo (1998) 20 Sepsis+MOF R, crossover HV-CVVH Na 80 2

J ournois (2001) 24 Septic shock R HV-CVVHNE, dobutamine,

ARF75 2

Matamis (1994) 20 Sepsis, MOF P, Unc LV-CVVH MAP, SVR 20 3

Grootendorst (1996) 26 Sepsis P, Unc HV-CVVH MAP 60 3

Oudemans (1999) 306 ITU-ARF P cohort int HVCVVH Survival 65 3

Honoré (2000) 20Refractory

septic shockP HV-CVVH CO, SVR 140 3

Evidence levels

Grades de recommandation

I I I I I I IV V Recommandation

Réduire la mortalité au cours de l ’IRA en réanimation

1 1 B

Améliorer l’hémodynamique au cours du choc septique

1 2 C

Améliorer l ’oxygénation et l ’hémodynamique post CEC pédiatrique

1 D

Réduire la mortalité au cours du choc septique Aucune