S402 JDP 2014

P192Association d’un mélanosis cutis diffuset d’un syndrome d’activationmacrophagique chez un patient avecmélanome métastatique enéchappement thérapeutique auvémurafenib : premier cas rapporté�

L. Legendre ∗, M.P. Konstantinou , C. Paul ,N. Meyer , Roche BMS , BMSAmgen , AmgenGsK , GsKDermatologie, université Paul-Sabatier, CHU de Toulouse,Toulouse, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) estune pathologie auto inflammatoire rare et potentiellement létale,définie par des critères clinico-biologiques et cyto-histologiques.Nous rapportons le cas d’un patient présentant un tableau de méla-nosis cutis et de bicytopénie fébrile, dans le cadre d’un mélanomemétastatique traité par vémurafenib, conduisant au diagnostic deSAM secondaire.Observations Un patient de 59 ans, présentait un mélanomemétastatique avec localisations hépatiques, spléniques et ganglion-naires. Il était traité par vémurafenib en réponse partielle depuis16 semaines. Il était hospitalisé en urgence devant une altérationde l’état général, une fièvre à 39 ◦C, un ictère, une mélanosediffuse d’apparition brutale, une mélaninurie macroscopique etune polyadénopathie. Le bilan retrouvait un syndrome inflamma-toire biologique, une insuffisance hépatique, une bicytopénie, unehyperferritinémie à 2,5 N avec hypertriglycéridémie à 2 N. le bilaninfectieux bactérien et viral (sérologies VIH, VHB, VHC, VZV, par-vovirus B19 et PCR EBV et CMV) était négatif. Une antibiothérapielarge spectre était inefficace. Le scanner corps entier confirmaitune progression métastatique intrahépatique et intrasplénique. Unmyélogramme montrait des images d’érythrophagocytose et desmacrophages chargés d’inclusions pigmentaires. L’évolution étaitrapidement fatale malgré un traitement par dexamethasone.Discussion Nous rapportons, à notre connaissance, le premiercas de SAM associé à un mélanosis cutis diffus dans le cadre d’unmélanome métastatique en échappement thérapeutique au vému-rafenib. Le mélanome métastatique est une cause rare de SAMsecondaire. Dans la littérature, il a été décrit chez trois patients,par une seule équipe. Le melanosis cutis diffus est une présentationrare de mélanome métastatique, correspondant histologiquementà la phagocytose de la mélanine dermique libérée par la lyse tumo-rale. Dans ce cas, l’image médullaire de macrophages chargésd’inclusions pigmentaires nous incite à émettre l’hypothèse d’unlien étiopathologique entre le SAM et le melanosis cutis.Conclusion Premier cas de SAM associé à un mélanosis cutis dif-fus dans le cadre d’un mélanome métastatique en échappementthérapeutique au vémurafenib.Mots clés Mélanome ; Mélanosis cutis ; Syndrome d’activationmacrophagiqueDéclaration d’intérêt N. Meyer, consultant ; les autres auteursn’ont pas de lien d’intérêt à déclarer en relation avec cette commu-nication.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.392

P193Le syndrome de Fanconi : un nouveleffet indésirable rénal induit par levémurafénib�

D. Denis-Maurice Mac Carthy 1,∗, N. Franck 1, F. Fichel 1, C. Levi 2,N. Dupin 1

1 Dermatologie, hôpital Cochin, Paris, France2 Néphrologie, hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris, France

∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafénib est un inhibiteur de BRAF, validédans le traitement du mélanome stade IIIC-IV présentant la muta-tion BRAFV600. Récemment ont été rapportés des cas de toxicitérénale. Nous rapportons le premier cas de syndrome de Fanconiinduit par le vémurafénib.Observations Un patient de 74 ans débutait une première lignede traitement par vémurafenib pour un mélanome stade IV (méta-stases ganglionnaires et hépatiques) présentant la mutation V600K.Il était traité par hydrochlorothiazide, olmesartan, amlodipineet sotalol pour une hypertension artérielle et une arythmie car-diaque depuis plusieurs années. À j9, il présentait un rash fébrileassocié à une hyper-éosinophilie, compatibles avec un syndromed’hypersensibilité médicamenteuse. À j12, apparaissaient unehypokaliémie, avec kaliurèse excessive, persistant malgré unesupplémentation orale et intraveineuse et l’arrêt du diurétiquethiazidique. Le profil électrolytique montrait une hypophospha-témie, une hypouricémie et une hypocalcémie, associées à unehyperphosphaturie, une glycosurie, une hyperuricurie et une hyper-calciurie. Le diagnostic de syndrome de Fanconi était établi. Ilexistait une discrète protéinurie sans insuffisance rénale, la biop-sie rénale n’était donc pas réalisée. L’arrêt du vémurafénib, à j19,permettait une régression de la fièvre, de l’éruption cutanée, del’hyperéosinophilie et une normalisation du profil électrolytiqueen sept jours. Du fait d’une très bonne réponse tumorale, celui-ci était réintroduit à mi-dose à j29. Vingt et un jours plus tard,le syndrome de Fanconi récidivait, sans fièvre, ni éruption cuta-née, ni hyperéosinophilie. Le vémurafénib était alors définitivementarrêté, permettant une normalisation de la kaliémie en cinq jours.Le dabrafénib, autre inhibiteur de BRAF, était introduit, sans réci-dive de syndrome de Fanconi jusqu’à ce jour (neuf semaines detraitement à ce jour).Discussion Ce cas est, à notre connaissance, le premier cas desyndrome de Fanconi apparu sous vémurafénib : les arguments chro-nologiques (apparition et récidive du syndrome de Fanconi aprèsintroduction du vémurafénib, régression à l’arrêt du traitement)et l’absence d’autre cause de tubulopathie proximale sont très enfaveur d’une imputabilité du vémurafénib dans la survenue du syn-drome de fanconi, comme cela a été rapporté avec le tenofovir oule cisplatine. Récemment ont été rapportés des cas d’altération dela fonction glomérulaire ou d’insuffisance rénale aiguë sous vému-rafénib, dont la physiopathologie reste inconnue.Conclusion Nous recommandons la surveillance du profil élec-trolytique sanguin et urinaire des patients sous vémurafénib, lasurvenue d’un syndrome de Fanconi devant faire discuter l’arrêtdu vémurafénib et le relai par un autre inhibiteur de BRAF.Mots clés Effet indésirable ; Mélanome ; Syndrome deFanconi ; VémurafénibDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.393

P194Insuffisance rénale aiguë sousvémurafenib révélant une maladie deBergerE. Andrieu ∗, F. Al Saif , A.B. Duval Modeste , P. JolyDermatologie, CHU de Rouen, Rouen, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafenib est une thérapie ciblée inhibitricesélective de la voie BRAF utilisée dans le traitement du méla-nome métastatique. Les effets secondaires les plus fréquents sontcutanés. Nous rapportons un cas d’insuffisance rénale aiguë auvémurafenib.

JDP 2014 S403

Observations Un patient âgé de 49 ans atteint d’un mélanomemétastatique recevait du vémurafenib en deuxième ligne de traite-ment. Il avait pour antécédent une HTA et un astrocytome pariétalgauche opéré. Le bilan biologique à l’introduction du traitementmontrait un hémogramme, un ionogramme sanguin et un bilan hépa-tique normaux. La créatininémie était à 120 �mol/L (clearance à85 mL/min), stable depuis 5 ans. À 15 jours de l’introduction du trai-tement la créatininémie augmentait à 193 (clearance à 52 mL/min),sans autre anomalie biologique. L’examen clinique ne trouvait pasd’œdème des membres inférieurs, les pouls étaient tous percus, iln’y avait aucune autre prise médicamenteuse, le sédiment urinaireétait normal. La protéinurie était à 5 g/24 h et l’échographie rénalenormale. Le vémurafenib était interrompu, permettant à 15 joursun retour à la créatininémie antérieure. Après avis spécialisé, letraitement était repris à pleine dose et, à j8 de la réintroduction,une récidive était observée (créatininémie 200 �mol/L, clearance50 mL/min) motivant l’arrêt et permettant un retour aux chiffresusuels. Devant la régression complète des lésions au scanner, ilavait été décidé une reprise à 50 % de la dose mais au vu de laréascension immédiate de la créatininémie, le vémurafenib étaitfinalement arrêté définitivement et une déclaration à la pharmaco-vigilance effectuée. Une biopsie rénale a été réalisée, confirmant latoxicité médicamenteuse devant la présence de lésions de nécrosetubulaire aiguë associant des lésions débutantes de glomérulopathiemésangioproliférative révélant une maladie de Berger.Discussion Quatre cas d’insuffisance rénale aiguë sous vémura-fenib ont été publiés dans la littérature mais sans aucune preuvehistologique rénale. Ce nouveau cas impose une vigilance accrue etune surveillance étroite de la créatininémie lors d’un traitementpar vémurafenib.Conclusion Nous décrivons un premier cas d’insuffisance aiguëpar néphrotoxicité du vémurafenib objectivée à la ponction biopsierénale révélant une pathologie rénale latente débutante asympto-matique.Mots clés Insuffisance rénale aiguë ; Maladie de berger ;VémurafenibDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.394

P195Gingivite pustuleuseimmuno-allergique induit par levémurafénib : nouvelle toxicité desinhibiteurs de BRAF�

C. Jaffelin ∗, J.L. Perrot , B. Labeille , F. CambazardDermatologie, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafenib améliore la survie des patientsmutés BRAF au prix parfois d’une toxicité cutanée importante. Ilest classiquement responsable d’une photosensibilité, d’une xérosecutanée, de rashs maculopapuleux généralisés allergiques, maisaussi du développement de carcinomes cutanés. Aucune toxicitémuqueuse n’avait été décrite jusqu’ici.Observations Nous rapportons le cas d’une patiente de 57 ans,suivie pour un mélanome métastatique porteur de la mutation BRAF,chez laquelle un traitement de première ligne par vémurafenib a étéintroduit. La malade a présenté de manière rapidement extensive,dans le mois suivant l’introduction du vémurafenib, une éruptionbuccale et vulvaire. Il s’agissait de lésions leucokératosiques de laface interne des joues, des gencives et des lèvres, ainsi qu’au niveaudes petites et grandes lèvres vulvaires. Les lésions étaient doulou-reuses, empêchant une alimentation orale normale et nécessitantune hospitalisation pour nutrition parentérale.Devant l’aspect lichénien et hyperkératosique d’évolution rapide-ment défavorable, une biopsie a été réalisée afin d’éliminer un

carcinome épidermoide, à l’instar du risque de carcinome cutanédéjà bien connu pour le vémurafenib. La biopsie, n’ayant pu êtreréalisée qu’au niveau buccal de par le caractère très douloureux deslésions, montrait une spongiose avec exocytose de nombreux poly-nucléaires éosinophiles, des papilles congestives, inflammatoires,sans atypie. Le PAS était négatif. Le diagnostic retenu était celuid’une gingivite aiguë pustuleuse riche en polynucléaire éosinophilesfaisant évoquer un processus immuno-allergique.Discussion Il s’agit du premier cas de la littérature de gingivitepustuleuse immuno-allergique secondaire à la prise de vémurafenib.L’évolution a été progressivement favorable sous corticothérapielocale et générale.Conclusion De la même manière que le vémurafenib peut êtreresponsable d’effets secondaires cutanés sévères, il faut penser àrechercher une atteinte muqueuse. Cette atteinte n’a jusque-là pasété décrite dans la littérature. Elle est d’autant plus sévère qu’ellepeut gêner l’alimentation orale à cause des douleurs.Mots clés Effet secondaire ; Mélanome métastatique ;VemurafenibDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.395

P196Sarcoïdose sous inhibiteur de BRAF :une activation paradoxaleauto-immune�

C. Lheure 1,∗, N. Kramkimel 1, N. Franck 1, S. Laurent 2,A. Carlotti 2, A. Queant 3, F. Goldwasser 4, N. Dupin 1, M.-F. Avril 1

1 Dermatologie, Cochin, Paris, France2 Anatomo-pathologie, Cochin, Paris, France3 Ophtalmologie, Cochin, Paris, France4 Oncologie, Cochin, Paris, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafenib (VMF) inhibiteur du gène BRAF estun des traitements de première ligne des mélanomes inopérablesporteurs de la mutation V600. Nous rapportons 4 cas de sarcoïdosesous VMF.Observations Deux hommes et 2 femmes, âgés de 38 à 43 ans,étaient traités par VMF pour un mélanome de stade IV avec muta-tion BRAF, prescrit en première ligne pour 3 patients et en septièmeligne (après, entre autres, interféron et ipilimumab) pour unepatiente. Des lésions d’hypodermite ou des papules érythéma-teuses lupoïdes à la vitropression apparaissaient entre 2 et 9 moisaprès le début du vémurafenib. La biopsie de ces lésions trouvaitdes granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose,compatibles avec une sarcoïdose. La découverte de sarcoïdose étaitfortuite chez 1 patient devant la présence de granulomes épi-thélioïdes intra-dermiques sur la pièce de l’exérèse d’un nævusatypique. L’enzyme de conversion de l’angiotensine était élevéechez 2 patients. Une localisation extra-cutanée de sarcoïdose étaittrouvée chez 2 patients : adénopathies hilaires bilatérales chez unepatiente (contemporaines des lésions cutanées), uvéite antérieureet intermédiaire bilatérale chez une autre (1 an après les lésionscutanées). Les lésions cutanées régressaient rapidement sous der-mocorticoïdes malgré la poursuite du VMF. La survie moyenne sousVMF était de 18 mois (4,5—32+), avec 3 réponses complètes et 1réponse partielle. La prévalence des sarcoïdoses sous VMF était de5,7 % dans notre service (70 patients traités).Discussion Une prévalence de 0,58 % des sarcoïdoses a été rap-portée dans une série de 1199 patients atteints de mélanome.Des sarcoïdoses apparues sous traitement par interféron et ipili-mumab ont été décrites. Dans nos observations, l’imputabilité duVMF est plausible devant l’absence de signes évocateurs de sar-coïdose avant le début du traitement et le développement rapide