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Insuffisance respiratoire
Définition
Incapacité de l’appareil respiratoire à assurer les échanges gazeux PaO2 < 70 mm Hg Chronique: évolution sur plusieurs années Aiguë: évolution sur quelques heures
Epidémiologie de l’IRC
Fréquence: en millions ?? Causes multiples
maladies liées au tabagisme (BPCO) +++ autres maladies
Grande cause de mortalité en France Peu de traitements efficaces Coût social +++
PHYSIOPATHOLOGIE (SIMPLIFIEE) DE L’IRC
Schéma fonctionnel
Fonctions de l’appareil respiratoire
Fonction « pompe »: Apport d’O2 aux alvéoles
Evacuation du CO2 vers l’extérieur
Fonction « échangeur »: Passage de l’O2 de l’alvéole vers le sang Passage du CO2 du sang vers l’alvéole
Adéquation ventilation/perfusion
L’IRC peut résulter
Atteinte de la fonction pompe: hypoventilation hypercapnie
Maladies neuro-musculaires Obésité…
Atteinte de la fonction échangeur Normo ou hypocapnie
Pneumopathies infiltratives Maladies vasculaires pulmonaires…
Inadéquation entre la ventilation et la perfusion Hypercapnie fréquente
BPCO…
Conjonction des trois phénomènes
Conséquences de l’hypoxémie
Augmentation de la ventilation Muscles respiratoires accessoires (hypertrophie) Recrutement de zones peu fonctionnelles
Optimisation de la vascularisation pulmonaire Vasoconstriction pulmonaire
Hypertension artérielle pulmonaire Insuffisance cardiaque droite
Optimisation du transport de l’O2: Polyglobulie
Conséquence de l’hypercapnie
Le pH sanguin est déterminé par deux facteurs La PaCO2
La concentration en bicarbonates [HCO3-]
Selon la formule L’hypercapnie entraîne une acidose L’acidose sera compensée par la réabsorption
rénale des bicarbonates (système « tampon »)
PCO2
HCO3ph
Causes d’IRC
Atteinte ExempleNeurologique Maladie de CharcotJonction neuro-musc MyasthénieMusculaire MyopathiePoumons Fibrose…Bronches BPCO, asthme…Plèvre Séquelles de TuberculoseLiquide pleural Pleurésie abondanteParoi Cyphoscoliose, obésité…
DIAGNOSTIC
Clinique
Signes et symptômes Dyspnée constante en général sévère Signes d’hypoxémie: cyanose Signes d’insuffisance cardiaque droite: OMI Signes de la maladie causale, existant parfois depuis
des années Radio de thorax
Signes d’HTAP Maladie causale Peut être normale
EFR
Spirométrie (presque) jamais normale: trouble ventilatoire obstructif, restrictif, mixte (selon la cause)
Gazométrie artérielle: hypoxémie (par définition) +/- hypercapnie et acidose compensée Exemple de gaz du sang
PO2=60 mm Hg (80-100)PCO2=50 mm Hg (38-42)Ph=7,40 (7,37-7,42) [HCO3
-]=32 mmol/l (22-26)
Evolution
Aggravation plus ou moins rapide selon la cause
Episodes de décompensation (IRA) causes multiples (infectieuses +++) causes de décès précoce
Stade terminal: cachexie, perte d’autonomie, décès
TRAITEMENT
Principe généraux
Traitement étiologique rarement possible L’IRC est donc quasiment toujours irréversible Ralentir l’aggravation
Eviction des facteurs aggravants tabac médicaments
Prophylaxie des infections (vaccinations) Réhabilitation respiratoire
Stade avancé Oxygénothérapie, ventilation non invasive
Traitement étiologique
BPCO Bronchodilatateurs, corticoïdes inhalés Ne ralentit pas l’évolution
Obèses: diététique, chirurgie bariatrique Pneumopathies infiltratives
Corticoïdes, immunosuppresseurs Parfois efficaces…
Etc…
Réhabilitation respiratoire
Kinésithérapie intensive en milieu hospitalier Améliorer la force musculaire Possible à tous les stades de l’IRC Contraignant Effet positif sur
La dyspnée La qualité de vie
Nécessité d’un « entretien »
Oxygénothérapie - principes
Augmentation de la PaO2 par augmentation de la FiO2
Indications si Pa02 < 55 mm Hg ou si insuffisance cardiaque droite
Différents matériels concentrateur O2 liquide
Au minimum 15h/24
Matériel d’oxygénothérapie
Effets de l’oxygénothérapie
Effets positifs: Peu d’effet sur la dyspnée Amélioration de la survie Amélioration de la qualité de vie
Effets indésirables: Diminue la ventilation alvéolaire
Risque de majorer l’hypercapnie et d’entrainer une acidose Contraignant +++, conséquences psycho-sociales
NB: l’oxygène est un médicament Prescription médicale +++ Débit et durée
Ventilation non invasive
Permet D’assurer la fonction « pompe » D’améliorer la ventilation alvéolaire
Bonnes indications Maladies neuromusculaires, Obésité +++ Déformation thoracique
Mauvaises indications BPCO (encore que…) Fibroses
Ventilation non invasive
Peut permettre la normalisation des gaz du sang
Utilisation nocturne Contraignant +++ Mais efficacité parfois spectaculaire Mérite d’être essayée, nombreux échecs
Ventilation non invasive
Transplantation pulmonaire
Indications rares Fibroses, HTAP primitive, mucoviscidose… Âge < 60 ans
Résultats 40-50% de mortalité à un an Complications multiples Traitement anti-rejet lourd « guérison » possible
Insuffisance respiratoire aiguë
Physiopathologie
Soit IRC décompensée Soit processus aigu sur appareil respiratoire
antérieurement sain, par exemple: Pneumonie grave Inhalation de toxiques (brûlés) Inhalation de liquide gastrique
IRC décompensée
Aggravation brutale d’une IRC Infection: augmentation des sécrétions,
bronchospasme Traumatisme: douleur inhibant la respiration Médicaments diminuant la ventilation
(hypnotiques, O2 à fort débit…) …
Mécanismes de compensation dépassés
Physiopathologie
Hypoxémie aiguë Hypercapnie acidose « décompensée »
Exemple de gaz du sang PO2=55 mm Hg (80-100) PCO2=65 mm Hg (38-42) Ph=7,25 (7,37-7,42) [HCO3
-]=38 mmol/l (22-26)
PCO2
HCO3ph
Facteur déclenchant
infectieux iatrogène
somnifères ++++ mucolytiques, antitussifs oxygène à fort débit
traumatique fracture de côte
autres pneumothorax, embolie pulmonaire...
dyspnée avec polypnée toux inefficace, encombrement bronchique épuisement respiratoire signes d’hypoxie et d’hypercapnie
cyanose, agitation, sueurs, HTA troubles de la conscience, coma: gravité, car aggravent
l’hypoventilation gazométrie artérielle
hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire non compensée
Diagnostic
Réanimation ou pas ? Signes de gravité
cliniques +++: troubles de la conscience, épuisementparacliniques: importance de l’acidose (ph<7,25)
Evaluer les chances de succèsâgegravité de l’IRCprécédents séjours en réapathologies associées
Traitement
Réanimation
Intubation - Ventilation assistée invasive mise au repos des muscles respiratoires optimisation de la ventilation désobstruction bronchique (aspirations)
Traitement étiologique selon la cause antibiotiques corticoïdes bronchodilatateurs etc...
Intubation trachéale
Intubation trachéale
Complications de la réanimation
Liées à la ventilation pneumopathies nosocomiales pneumothorax fistule oesotrachéale, sténose trachéale dépendance du respirateur +++: pb du sevrage
Moins spécifiques infections nosocomiales escarres...
Problèmes éthiques +++
Décision de: (non-) réanimation arrêt de la ventilation trachéotomie
En pratique décision collégiale faire participer
le patient la famille
anticiper si possible +++
Trachéotomie
« Bonnes » indications IR resctrictive Myopathes Ventilation au long cours
avantages efforts respiratoires facilite le sevrage du respirateur facilite le drainage des
sécrétions inconvénients
multiples psychologiques et physiques
VNI en aigu
VNI en aigu
Permet souvent d’éviter l’intubation Diminue les complications+++ Diminue la durée de séjour en réa et les
réhospitalisations Bonnes et mauvaises indications Peut se faire hors réanimation Très consommateur de temps médical et soignant