Insuficienta cardiaca cronica - umfiasi.ro de Medicina... · Ghidul European de IC din 2012 (Societatea Europeană de Cardiologie) Insuficienţa cardiacă = sdr. clinic definit prin:

Ciprian Rezuş MD, PhD, FESC

INSUFICIENŢA CARDIACĂ

CRONICĂ

Definiţie fiziopatologică

• Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a

asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor

organismului în condiţiile unei întoarceri venoase

normale

sau

• ↑ debitului se realizează numai cu preţul ↑ presiunii de

umplere ventriculară

Ghidul European de IC din 2012

(Societatea Europeană de Cardiologie)

Insuficienţa cardiacă = sdr. clinic definit prin:

1. Simptome tipice de IC (dispnee la repaus sau la efort,

fatigabilitate, astenie, edeme maleolare);

2. Semne tipice de IC (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare,

lichid pleural, ↑ pres. venoase jugulare, edeme periferice,

hepatomegalie);

3. Dovezi obiective de anomalii cardiace structurale sau

funcţionale în repaus (cardiomegalie, galop protodiastolic,

sufluri cardiace, modificări ecocardiografice, ↑ peptidului

natriuretic atrial);

Clasificarea funcţională a

insuficienţei cardiace după NYHA

Clasa I

Activitate fizică fără restricţii. Activitatea fizică

obişnuită este efectuată fără simptome (dispnee,

fatigabilitate, angină, palpitaţii). Pacienţii prezintă

dovada existenţei unei disfuncţii sistolice.

Clasa II

Limitarea moderată a activităţii fizice. Bolnavii nu au

simptome în repaus, dar la activitatea fizică obişnuită

prezintă dispnee, fatigabilitate, palpitaţii sau angină.

Clasa III

Limitarea importantă a activităţii fizice. Bolnavul este

asimptomatic în repaus. O activitate fizică sub cea

obişnuită îi produce dispnee, fatigabilitate, angină.

Clasa IV

Incapacitatea totală de a efectua orice activitate.

Dispneea, fatigabilitatea sau angina sunt prezente şi în

repaus. Ele se accentuează la cel mai mic efort.

Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza

anomaliilor de structură cardiacă

Stadiul A

• Prezenţa factorilor de risc (HTA, DZ, admin. de

droguri cardiotoxice)

• Fără modificări structurale la nivelul miocardului,

pericardului sau valvelor

• Fără semne sau simptome de IC

Stadiul B

• Prezenţa modificărilor structurale cardiace (HVS,

dilatare cardiacă, valvulopatii asimptomatice)

• Fără semne sau simptome de IC

Stadiul C

• IC simptomatică datorată unor modificări

structurale cardiace

Stadiul D

• Modificări structurale cardiace avansate la care se

asociază simptome severe de IC în repaus în pofida

tratamentului maximal

Etiologia IC şi mecanismul de acţiune

Suprasolicitare de

presiune

HTA

Stenoze valvulare

Suprasolicitare de

volum

Regurgitări valvulare

Şunturi intracardiace

Fistule arterio-venoase

Scăderea umplerii

cardiace

Boli pericardice (pericardita constrictivă, tamponada cardiacă)

Obstrucţii intracardiace (tumori cardiace)

Scurtarea diastolei (tahiaritmii)

Boli infiltrative cu restricţie cardiacă (amiloidoză, hemocromatoză,

sarcoidoză)

Scăderea eficienţei

contractile

Ischemia miocardică

Cardiomiopatii primare

Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)

Boli neuromusculare (distrofia musculară Duchenne; ataxia

Friedreich; distrofia miotonică)

Cardiotoxicele (alcool, antracicline, cobalt etc.)

Boli endocrine (DZ, disfuncţia tiroidiană etc.)

Boli infiltrative (hemocromatoza, sarcoidoza, amiloidoza)

Deficite nutriţionale (carnitină, tiamină)

Criteriile Framingham pentru ICC

– majore –

• Dispnee paroxistică nocturnă

• Jugulare turgescente

• Raluri de stază

• EPA

• Reflux hepatojugular

• EPA, cardiomegalie, stază viscerală → autopsie

• Galop protodiastolic de VS

• PVC > 16 cm H2O

• Timp circulator ≥ 25 sec

• ↓ G ≥ 5,5 Kg în 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICC

– minore –

• Dispnee de efort

• Tuse nocturnă

• Edeme gambiere bilaterale

• Hepatomegalie

• Efuziuni pleurale

• ↓ CV la ⅓ din valoarea maximă prezisă

• Tahicardie ≥ 120 b/min

(în absenţa altor cauze alternative)

Evaluarea bolnavului – paraclinic

a. ECG

b. Rx cord-pulmon

c. PVC

d. Ecocardiografia

e. Ventriculografia

f. RMN/CT

g. Teste funcţionale pulmonare

h. Biochimie

i. Capacitatea maximă de utilizare a O2

Timpul de apariţie a metabolismului anaerob

j. Ventriculografia de contrast + coronarografia

k. Scintigrafia miocardică

l. Biopsia miocardică

Investigaţii bazale

ECG în IC Modificări Cauze Implicaţii clinice

Tahicardie sinusală IC decompensată, anemie, febră,

hipertiroidie

Evaluare clinică

Investigaţii de laborator

Bradicardie sinusală

Beta-blocante, digoxin, ivabradină,

verapamil, diltiazem

Antiaritmice

Hipotiroidie

Boală de nod sinusal

Reevaluaţi schema terapeutică

Investigaţii de laborator

Tahicardie atrială/

flutter/fibrilaţie

Hipertiroidie, infecţie, valvulopatie

mitrală

IC decompensată, infarct miocardic

Încetinirea conducerii AV,

conversie farmacologică,

electrică, ablaţie prin cateter

Aritmii ventriculare

Ischemie, infarct, cardiomiopatii,

miocardită, hipopotasemie,

hipomagnezemie

Intoxicaţie digitalică

Analize de laborator

Test de efort, studii de

perfuzie/viabilitate, angiografie

coronariană, studii

electrofiziologice, ICD

Ischemie/infarct

miocardic

Boală ischemică coronariană

Ecocardiografie, troponine,

studii de perfuzie/viabilitate,

angiografie coronariană,

revascularizare

ECG în IC Modificări Cauze Implicaţii clinice

Unde Q Infarct, cardiomipatie hipertrofică,

BRS, preexcitaţie

Ecocardiografie, studii perfuzie/

viabilitate, angiografie coronariană

Hipertrofie VS HTA, valvulopatie aortică,

cardiomiopatie hipertrofică

Ecocardiografie/ RMC

Bloc AV

Infarct, toxicitate medicamentoasă,

miocardită, sarcoidoză,

cardiomiopatii genetice

(desminopatie, laminopatie), boală

Lyme

Reevaluaţi terapia, investigaţi boli

sistemice; antecedente

familiale/testare genetică.

Se poate indica pacemaker

sau ICD

QRS hipovoltat Obezitate, emfizem, pericardită,

amiloidoză

Ecocardiografie/RMC, radiografie

toracică;

pentru amiloidoză investigaţii

imagistice (RMC, scintigrafie cu

99mTc-DPD ) şi biopsie

endomiocardică

Durata QRS >120 ms

şi morfologie de BRS

Dissincronism electric şi mecanic Ecocardiografie, CRT-P, CRT-D

CRT-P = resincronizare cardiacă cu funcţie de pacemaker; CRT-D = defibrilator şi resincronizare cardiacă;

ICD = defibrilator implantabil; 99mTc-DPD = technetium-99m acid 3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxilic.

Analizele de laborator în IC

Modificări Cauze Implicaţii clinice

Renale/insuficienţă

renală (creatinina >

150 μmol/L/1,7

mg/dL, eGFR < 60

mL/min/1,73 m²)

Boală renală

Congestie renală

IECA/ARB, MRA

Deshidratare

AINS şi alte medicamente

nefrotoxice

Calculaţi RFG

Consideraţi scăderea dozei

IECA/ARB sau MRA (sau amânaţi

titrarea dozei)

Verificaţi nivelul de potasiu şi ureea

Consideraţi reducerea dozei de

diuretic dacă sunt semne de

deshidratare, creşterea dozei de

diuretic pentru congestie


Anemie (< 13g/dL

la bărbaţi, <12 g/dL

la femei)

Hemodiluţia din IC, pierdere de

fier, utilizare deficitară, boală

renală, neoplazii

Teste suplimentare pentru diagnostic

Consideraţi tratament

Hiponatremie (<135

mmol/L)

Hemodiluţia din IC, eliberare AVP,

diuretice (în special tiazide)

şi alte medicamente

Luaţi în considerare restricţia

hidrică, ajustaţi doza de diuretic

Ultrafiltrare, antagonist de

vasopresină

Reevaluarea terapiei farmacologice



Hipernatremie

(>150 mmol/L)

Pierdere hidrică/aport

inadecvat

Monitorizaţi aportul

Teste diagnostice

Hipopotasemie

(<3,5 mmol/L)

Diuretice,

hiperaldosteronism

secundar

Risc aritmic

Luaţi în considerare IECA, BRA, ARM,

suplimente potasiu

Hiperpotasemie

(>5,5 mmol/L)

Insuficienţă renală,

suplimente de potasiu,

inhibitori ai

sistemului renină-

angiotensină-aldosteron

Opriţi suplimentele de potasiu/diureticele

care economisesc K

Reduceţi doza sau opriţi IECA/BRA, ARM

Monitorizaţi funcţia renală şi pH-ul urinar

Risc de bradicardie sau aritmii severe

Hiperglicemie

(>6,5 mmol/L/117

mg/dL)

Diabet, rezistenţă la

insulină

Evaluaţi nivelul de hidratare, trataţi

intoleranţa la glucoză

Hiperuricemie

(>500 μmol/L/8,4

mg/dL

Tratament diuretic, gută,

neoplazie

Alopurinol

Reduceţi doza de diuretic



Albumina crescută

(>45 g/L)

Deshidratare Rehidratare

Albumina scăzută

(<30 g/L)

Malnutriţie, pierdere renală Investigaţii suplimentare

Creşterea nivelului

transaminazelor

Disfuncţie hepatică

Congestie hepatică

Toxicitate medicamentoasă

Teste diagnostice

Congestie hepatică


Creşterea nivelului

troponinelor

Necroză miocitară, ischemie

prelungită, IC severă,

miocardită,

sepsis, insuficienţă renală

Evaluaţi tiparul creşterii (creşterea

uşoară e frecventă în IC severă)

Studii de perfuzie/viabilitate

Angiografie miocardică

Evaluaţi beneficiul revascularizării

Creşterea creatin

kinazei

Miopatii moştenite sau

dobândite (incluzând

miozitele)

Luaţi în considerare cardiomiopatii

genetice (laminopatia, desminopatia,

distrofinopatia), distrofii musculare

Administrarea de statine



Anomalii ale

testelor tiroidiene

Hiper-/hipotiroidism

Amiodaronă

Trataţi disfuncţia tiroidiană

Reevaluaţi indicaţia utilizării

amiodaronei

Sumarul de urină Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaţii suplimentare

Excludeţi infecţia, diabetul

International

normalized ratio

>3,5

Supradozajul anticoagulantului

Congestie/boală hepatică

Interacţiuni medicamentoase

Revizuiţi schema anticoagulantă

Evaluaţi funcţia hepatică

Revizuiţi schema de tratament

PCR >10 mg/L,

leucocitoză cu

neutrofilie

Infecţie, inflamaţie Investigaţii suplimentare

IECA = inhibitori de enzimă de conversie ai angiotensinei; BRA = blocant al

receptorului angiotensinei; AVP = arginină vasopresină; BNP = peptid natriuretic

tip B; PCR = proteină C reactivă, eGRF = rata de filtrare glomerulară estimată;

ARM = antagonist de receptor mineralocorticoid;

Investigații recomandate pentru confirmarea diagnosticului

de insuficiență cardiacă la pacienții ambulatori

Recomandări Clasă Nivel

Investigaţii pentru toţi pacienţii

• Ecocardiografia transtoracică este recomandată pentru a evalua str.

şi funcţia cardiacă, inclusiv funcţia diastolică şi pentru a măsura

FEVS pentru diagnosticul IC, ajută la planificarea şi monitorizarea

tratamentului şi obţinerea informaţiilor prognostice.

• Traseul ECG cu 12 derivaţii este recom. pt. a determina ritmul,

frecvenţa, morfologia şi durata QRS, a evidenţia alte anomalii

relevante. Aceste informaţii ajută în planificarea trat. şi au valoare

prognostică. Un ECG normal face diagnosticul de IC improbabil.

• Recoltarea biochimiei (incluzând Na, K, Ca, uree/produşi azotaţi

sangvini, creatinină/rata estimată de filtrare glomerulară, enz.

hepatice şi bilirubină, feritină/TIBC) şi a fcţ. tiroidiene se

recomandă pt: – evaluarea posibilităţii de administrare a tratamentului cu diuretic,

antagonişti de renină-angiotensină-aldosteron şi terapie anticoagulantă

(precum şi monitorizarea tratamentului)

– detectarea cauzelor reversibile/tratabile de IC (de ex, hCa, disfuncţie

tiroidiană) şi a comorbidităţilor (de ex., deficit de fier)

– obţinerea datelor de prognostic

I

I

I

C

C

C




Investigaţii pentru toţi pacienţii

• Hemoleucograma este recomandată pentru: – detecţia anemiei, ce poate fi cauza semnelor şi simptomelor

pacientului sau poate determina agravarea IC


• Determinarea peptidului natriuretic (BNP, NT-proBNP, sau

MR-proANP) trebuie luat în considerare pentru: – excluderea cauzelor alternative de dispnee (dacă nivelul este sub

pragul de cut-off – diagnosticul de IC este puţin probabil


• Radiografia toracică trebuie luată în considerare pentru a

detecta/ exclude anumite boli pulmonare, de exemplu cancer

(nu exclude astm/BPOC). Poate determina congestia/edemul

pulmonar şi este mai utilă în cazul pacienţilor cu prezentare

acută a IC

I

C

C

C

II a

II a




Investigaţii de luat în considerare la pacienţii selectaţi

• Imagistica RMC este recomandată pentru a evalua structura şi funcţia

cardiacă, a măsura FEVS şi pentru a descrie ţesutul cardiac, mai ales

la pacienţii cu imagini ecocardiografice inadecvate sau în cazul în care

rezultatele ecocardiografice sunt neconcludente sau incomplete (dar

este limitată de precauţiile sau contraindicaţiile examinării).

• Angiografia coronariană este recomandată la pacienţii cu angină

pectorală, consideraţi a fi potriviţi pentru revascularizare, pentru a

evalua anatomia coronarelor.

• Cateterismul stâng şi drept este recomandat la pacienţii în curs de

evaluare pentru transplant cardiac sau suport hemodinamic extern,

pentru evaluarea cordului stâng, drept şi determinarea presiunilor

arterei pulmonare.

• Imagistica pentru determinarea perfuziei/ischemiei miocardice

(ecocardiografie, RMC, SPECT, sau PET) trebuie luată în considerare

la pacienţii la care se presupune existenţa BIC şi care sunt consideraţi

a fi potriviţi pentru revascularizare coronariană, pentru a determina

dacă există ischemie miocardică reversibilă şi miocard viabil.

I

I

I

C

C

C

C

II a




Investigaţii de luat în considerare la pacienţii selectaţi

• Testul de efort trebuie luat în considerare pentru: – detectarea ischemiei miocardice reversibile

– evaluarea pacienţilor pentru transplant cardiac şi suport

hemodinamic extern

– determinarea nivelului efortului fizic recomandat


II a

C

BNP = peptid natriuretic de tip B; BIC = boală ischemică coronariană; RMC =

rezonanţă magnetică cardiacă; MR-proANP = peptid natriuretic pro-atrial mid-

regional; NT-proBNP = peptid natriuretic N-terminal tip B; PET = tomografie

cu emisie de pozitroni; SPECT = computer tomografie cu emisie unică de

fotoni; TIBC = capacitatea totală de legare a fierului

Factori de prognostic negativ în IC

Clinici

Sexul masculin

Vârsta

Clasa NYHA III, IV

IC de etiologie ischemică

Galop protodiastolic (Zg. 3)

Turgescenţa jugularelor

hTA

Caşexia

↓ capacităţii de efort (VO2 max)

Testul de mers 6 minute ↓

Electrofiziologici

BRS major

FiA

ESV complexe

TV nesusţinute / susţinute

Ischemie miocardică

Factori de prognostic negativ în IC

Hemodinamici

DC ↓

FE VS ↓

Patern transmitral de tip restrictiv

Masa VS

Grosime pereţi VS

Structurali

Volumele ventriculare stângi ↑

Regurgitarea mitrală

Dilatarea AS

Biochimici

Anemia

hNa

Nivelul proBNP

Nivelul de aldosteron

Nivelurile serice de catecolamine

Insuficienţa renală

Disfuncţia hepatică

Alţi markeri biologici

Citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-α) ↑

Acid uric ↑

Stres oxidativ

Complicaţii

• ↓ DC la nivelul diverselor organe / sisteme

• Accidente tromboembolice (inclusiv TEP, TVP)

• Insuficienţă renală

• Insuficienţă hepatică (ciroza)

• Enteropatii cu pierdere de K / sdr. nefrotic

• Caşexia cardiacă

• Infecţii pulmonare recurente / Bronşită cronică

• Acutizări → EPA / şoc cardiogen

• Tulburări de ritm / conducere → MS

• Agravarea ischemiei

• Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic)

• Reacţii adverse la medicamente

Obiective clasice

Creşterea calităţii şi duratei vieţii:

1. reechilibrare hemodinamică

NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii precipitanţi/agravanţi

2. menţinerea echilibrului hemodinamic

• profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţi

• prevenirea complicaţiilor IC

• prevenirea progresiei bolii

Tratamentul insuficienţei cardiace cronice

Tratamentul preventiv

Obiectiv primar:

• Înlăturarea precoce a tuturor factorilor de risc CV şi

tratarea adecvată a oricărei afecţiuni ce poate induce

afectare miocardică → IC

• În momentul apariţiei disfuncţiei miocardice:

obiectivul primar → înlăturarea cauzei

determinante (ischemie, substanţe toxice, alcool,

disfuncţie tiroidiană)

obiectivul secundar → de modulare a progresiei

disfuncţiei ventriculare asimptomatice către IC

Terapia medicamentoasă 1. IECA

2. Diuretice

3. β-blocante

4. Antagonişti de aldosteron

5. Blocanţi ai receptorilor AT1 ai Agiotensinei II –sartanii

6. Glicozizi digitalici

7. Agenţi vasodilatatori

8. Agenţi inotrop pozitivi

9. Anticoagulante

10. Agenţi antiaritmici

11. Oxigenoterapie

TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare-pacemaker; H-ISDN = hidralazină

și isosorbid dinitrat; DCI = defibrilator cardiac implantabil; DAVS = dispozitiv de asistare ventriculară stângă; antagoniști MR

= antagoniști ai receptorilor de mineralocorticoizi

Recomandări de utilizare a cardiodefibrilatoarelor

implantabile la pacienții cu insuficiență cardiacă

Recomandare Clasa Nivel

Prevenţia secundară

Un ICD este recomandat la pacienţii cu aritmie ventriculară ce

duc la instabilitate hemodinamică, cu speranţă de viaţă > 1 an,

cu status funcţional bun, pentru a reduce riscul de moarte

subită

I

A

Prevenţia primară

Un ICD este recomandat la pacienţii cu IC simptomatică (clasa

NYHA II sau III) şi FEVS 35% la > 3 luni de tratament

medicamentos optim, cu speranţă de viaţă > 1 an, cu status

funcţional bun, pentru a reduce riscul de moarte subită

– etiologie ischemică şi la > 40 de zile după un infarct

miocardic acut

– etiologie non-ischemică

I

I

A

B

ICD = implantable cardioverter defibrillator

Recomandări pentru utilizarea CRT unde există dovezi

puternice – pacienți în ritm sinusal, în clasă funcțională NYHA

III sau IV, cu insuficiență cardiacă, cu FEVS persistent scăzută,

în ciuda unei terapii farmacologice optime

Recomandări Clasa Nivelul

QRS cu morfologie de BRS

CRT-P/CRT-D este recomandat la pacienţii în ritm sinusal cu

durată QRS > 120 ms, BRS şi cu FEVS < 35%, care au

speranţă de viaţă > l an şi un status funcţional bun, pentru a

reduce riscul de spitalizare prin IC şi riscul de moarte

prematură.

I

A

QRS fără morfologie de BRS

CRT-P/CRT-D ar trebui considerat la pacienţii în ritm sinusal

cu durată QRS > 150 ms, indiferent de morfologia QRS şi

care au FEVS < 35%, cu speranţă de viaţă > 1 an şi un status

funcţional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC şi

riscul de moarte prematură.

II a

A

CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu funcţie de defibrilare; CRT-P =

terapie de resincronizare cardiacă cu funcţie de pacing;

Recomandări pentru utilizarea CRT unde există dovezi

puternice – pacienți în ritm sinusal, în clasă funcțională NYHA

II, cu insuficiență cardiacă cu FEVS persistent scăzută, în ciuda

unei terapii farmacologice optime

Recomandări Clasa Nivelul

QRS cu morfologie de BRS

CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienţii în ritm

sinusal cu durată QRS > 130 ms, cu morfologie QRS de BRS,

şi FEVS < 30%, cu speranţă de viaţă > l an şi un status

funcţional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare prin IC şi

riscul de moarte prematură.

I

A

QRS fără morfologie de BRS

CRT, de preferat CRT-D este recomandat la pacienţii în ritm

sinusal cu durată QRS > 150 ms, indiferent de morfologia

QRS, cu FEVS ≥ 30% cu speranţă de viaţă > l an şi cu un

status funcţional bun, pentru a reduce riscul de spitalizare

prin IC şi riscul de moarte prematură.

II a

A

CRT-D = terapie de resincronizare cardiacă cu funcţie de defibrilare; CRT-P =

terapie de resincronizare cardiacă cu funcţie de pacing;

Recomandări privind controlul FC la pacienţi cu IC şi FA

persistentă/permanentă fără dovadă a decompensării acute

BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insuficiență cardiacă cu FE păstrată; IC-FER = insuficiență cardiacă cu FE ↓

Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie 2012

Terapia farmacologică a insuficienței cardiace datorată disfuncției

sistolice a ventriculului stâng

Pentru supravieţuire/morbiditate

(terapie obligatorie)

Pentru simptome

NYHA I

IECA (sau BRA dacă există intoleranţă la IECA) –

(monitorizarea periodică a K+)

+ β-blocant la pacienții post infarct miocardic

stadiu asimptomatic

NYHA II

IECA – prima linie de tratament/ BRA dacă există

intoleranţă la IECA (monitorizarea periodică a K+)

+ β-blocant

+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) la

pacienții post infarct miocardic

+/– diuretice (pt. congestie)

+/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)

NYHA III

IECA/BRA

+ β-blocant

+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)

+ diuretice + digitală (după cum este

necesar)


NYHA IV

IECA/BRA (monitorizarea periodică a K+)

+ β-blocant (cu excepția pacienţilor cu semne de

congestie sau instabilitate hemodinamică)

+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)

+ diuretice + digitală (după cum este

necesar) + suport inotrop pozitiv

temporar în caz de necesitate


Transplantul cardiac

Criterii de selecţie a recipientului pentru transplant

cardiac:

• Boala cardiacă avansată refractară la trat. farmacologic sau

intervenţional

• Absenţa următoarelor criterii:

– vârsta avansată

– infecţie sistemică activă

– istoric de neoplazie

– afectare vasculară periferică sau cerebrală severă

– HTP severă

– consum curent de alcool sau droguri

– disfuncţie ireversibilă a altui organ (rinichi, ficat, plămân)

– non-complianţa terapeutică

– TEP recent

Vă mulţumesc!

Documents

Insuficienta cardiaca cronica - umfiasi.ro de Medicina... · Ghidul European de IC din 2012 (Societatea Europeană de Cardiologie) Insuficienţa cardiacă = sdr. clinic definit prin: