Insuficienta Mitrala Studenti 2012

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    1/48

    INSUFICIENTA MITRALA 

    EVALUARE SI TRATAMENT

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    2/48

    Anatomia normala a valvei mitrale

    Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    3/48

     Anatomia normala a valvei mitrale

     valve si comisuri

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    4/48

     Anatomia normala a valvei mitrale

    Zona de coaptare

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    5/48

     Anatomia normala a valvei mitrale

    Inelul mitral

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    6/48

     Anatomia normala a valvei mitrale

    cordaje

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    7/48

     Anatomia normala a valvei mitrale

    muschi papilari

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    8/48

    Anatomia normala a valvei mitrale

    Morris M F et al. Radiographics 2010;30:1603-1620

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    9/48

    Fiziopatologie

    Ejectia ventriculului stang

    Atriul stang

    Vol AS

    Presiunea AS

    Aorta

    Flux antegrad , debit bataie VS

    Tahicardie, hiperkinezie pt mentine DC

    VTSVS scazut

    SISTOLA

    DIASTOLA

    contractie izovolumetrica

    Nu exista relaxare izovolumetrica

    Umplerea ventriculara P crescuta din AS se transmite la VS

     pres diastolice VS si Vol diastolic VS stress parietal diastolic

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    10/48

    MANIFESTARI CLINICE

     ANAMNEZA 

    interval liber de cateva decade

    simptomele apar cand se produce decompensarea VS:

    Dispnee de efort → EPA, ortopnee, DPN

    Oboseala tuse

    Fatigabilitate

    Mai rar decat in stenoza mitrala:

    Hemoptizii Embolii sistemice (FiA)

     Angina pectorala – in boala coronariana coexistenta

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    11/48

    EXAMEN FIZIC

    PALPARE

    soc apexian deplasat la stanga si inferior

    dublu impuls apexian freamat sistolic la apex

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    12/48

     AUSCULTATIE Z 1 diminuat

    Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)

    Z 3 prezent ( ≠ de IVS)

    Suflu sistolic:

    holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2

     protosistolic – in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)

    mezotelesistolic  prolaps de valva mitrala

    EXAMEN FIZIC

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    13/48

    Caracterele suflului de insuficienta mitrala

    maxim la apex, iradiere in axila(poate iradia si catre baza – jet excentric sub VMP)

    se modifica putin cu volumul bataie

    ! IM silentioasa

    uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)

    suflul sistolic - ↓ de ortostatism si Valsalva, ↑ deexercitii izometrice

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    14/48

    Diagnosticul diferential al suflului de IM

    Stenoza aortica suflu de ejectie maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele mari variabil cu volumul bataie

    Insuficienta tricuspidiana pe marginea stanga a sternului se accentueaza in inspir

    jugulare turgescente si pulsatile

    Defectul septal interventricular

    maxim parasternal copii

    Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva se accentueaza in ortostatism, Valsalva

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    15/48

    BOALA MITRALA 

    Predominant IM

    Z1 diminuat

    Prezenta Z 3

    Dublu impuls la

    apex

    Predominant SM

    Z1 accentuat

    Clacment de

    deschidere a

    mitralei (CDM) Suflu sistolic scurt

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    16/48

    PARTICULARITATI CLINICE IN

    INSUFICIENTA MITRALA ACUTA 

    CAUZE: Endocardita infectioasa

    Ruptura m. papilar/cordaj

    Disfunctie de proteza mitrala

    CLINIC: Edem pulmonar acut

    Suflu descrescator/holosistolic

    Galop protodiastolic Semne de HTP si decompensare dreapta

     TA scazuta → soc + congestie pulmonara, FC ↑

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    17/48

    INVESTIGATII DE LABORATOR 

    ECG → anomalie de AS

    → fibrilatie atriala→ hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa

    → hipertrofie VD → 15%

    Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)

    - edem interstitial (IVS)

    > SM – cardiomegalie usoara, modif. pulmonare ↑

    > IM – cord mare, modificari pulmonare ↓, AS dilatatanevrismal (adesea > decat in stenoza mitrala)

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    18/48

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    19/48

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    20/48

    ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

    INDICATII ACC/AHA : Evaluarea initiala a - severitatii IM I

    - functiei VS I

    Determinarea mecanismului I

    IM severa asimptomatica, la 6 – 12 luni, pt functia VS I Status cardiac dupa o modificare a simptomelor I

    Evaluare postoperatorie I

    Evaluarea de rutina a IM usoare cu functie si

    dimensiuni normale VS III

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    21/48

    ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

    2D:

    Cavitati stangi dilatate

    Posibile etiologii:

    Cordaj rupt

    Prolaps VM

     Vegetatii

    Calcificari/dilatare inel

    Consecinte hemodinamice → prognostic preoperator:

    Bun: FE > 60%, DTSVS < 45 mm

    Nefavorabil: FE < 50%, DTSVS > 50 mm

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    22/48

    Insuficienta mitrala - etiologie

    Reumatismala

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    23/48

    CMD idiopatica

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    24/48

    TEE

    Endocardita

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    25/48

    Cleft valva mitrala

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    26/48

    ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA 

    Doppler:

     Jet cu velocitate mare, in sistola, in AS

    Doppler color: cuantifica leziunea

    aria orificiului de regurgitare

     volumul regurgitant

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    27/48

    Particularitati de evaluare in

    insuficienta mitrala acuta

    RX - cord de dimensiuni normale sau usor crescute- hipertensiune pulmonara venocapilara

     TTE :

     AS si VS de dimensiuni normale Hiperkinezie VS

     TEE:

    Cauza anatomica a IM Severitatea regurgitarii

    ± Ghidarea interventiei reparatorii

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    28/48

     ALTE INVESTIGATII

    Cateterism:

    INDICATII ACC/AHA 

    Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive I

     Testele neinvazive sunt neconcludente I

    Nu se are in vedere interventia chirurgicala III

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    29/48

     ALTE INVESTIGATII

    Coronarografie:

    INDICATII ACC/AHA 

    Interventie chirurgicala la pacienti cu:

     Angina pectorala/ infarct miocardic I

    ≥ 1 FR pentru boala coronariana I

    Cand se suspecteaza etiologia ischemica I

    Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de

    boala coronariana II b Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de

    boala coronariana III

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    30/48

    DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

     Al etiologiei insuficientei mitrale

     Al suflului sistolic

    Insuficienta tricuspidiana

    Stenoza aortica

    Cardiomiopatia hipertrofica – HVS + unde T -ample ± unde Q

    Defectul septal ventricular

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    31/48

    ISTORIA NATURALA 

    Depinde de

    etiologie

    severitate - IM usoara/moderata – evolueaza multi aniasimptomatic

    - IM severa simptomatica – mortalitate 5% /an debutul (acut/treptat)

    starea miocardului VS

    afectiuni asociate –  valvulare, nevalvulare

    Influentata decisiv de tratamentul chirurgical

    IM severa cu tratament medical – suprav. la 5 ani – 45%

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    32/48

    Schoen F J,St JohnSutton M;Hum Pathol18:568,1987

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    33/48

    COMPLICATII

    Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a

    starii clinice

    Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritmrapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra

    Embolii sistemice - mai rare decat in stenozamitrala

    Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictorindependent al supravietuirii postoperatorii

    Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    34/48

     ATITUDINE TERAPEUTICA 

    REGIM DE VIATA 

    fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, inritm sinusal, cu volume VS normale

    eforturi usoare/moderate – simptomatologie minima,

    dilatare VS sau fibrilatie atriala

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    35/48

     TRATAMENT MEDICAL

    REDUCEREA POSTSARCINII VS – beneficiu particular :

    ↓ impedanta la ejectia in aorta →  ↓  volumulregurgitant

    ↓ dimensiunilor VS → ↓ aria orificiuluiregurgitant

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    36/48

     TRATAMENT MEDICAL

    IM ACUTA nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi

    nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv  (dobutamina) la pacientii hipotensivi

    Balon intraaortic de contrapulsatie  –   pentru

    stabilizarea preoperatorie

    + tratament antibiotic adecvat in endocarditainfectioasa

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    37/48

     TRATAMENT MEDICAL

    IM CRONICA

    - ASIMPTOMATICI

    nu exista tratament medical acceptat in mod

    general

    Pare logica administrarea vasodilatatoarelordar…

    Nu exista studii

    In absenta HTA – nu exista indicatii dovedite ale

     vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie VS pastrata

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    38/48

     TRATAMENT MEDICAL

    IM CRONICA

    + Fibrilatie atriala

    controlul AV: digitala, blocante de canale decalciu, beta blocante, rar amiodarona

    tratament anticoagulant: risc embolic mai

    mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR  optim 2 – 3

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    39/48

     TRATAMENT MEDICAL

    IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de

    trat chirurgical:

    imbunatatirea statusului clinic:

    Inhibitori ai enzimei de conversie

    Hidralazina

    asocierea insuficientei cardiace:

    Diuretice Digitala, etc

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    40/48

     TRATAMENT CHIRURGICAL

    Insuficienta mitrala acuta simptomatica

    Insuficienta mitrala cronica severa Simptomatica

     Asimptomatica + disfunctie VS

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    41/48

     TRATAMENT CHIRURGICAL

     TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA 

    repararea / reconstructia valvei mitrale

    inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral

    (partial/total)

    inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului

    mitral

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    42/48

    REPARAREA VALVEI MITRALE

     AVANTAJE: prezervarea valvei native

    evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare

    mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 %

     pentru inlocuirea valvulara) mentinerea integritatii aparatului mitral  – 

    functie VS si supravietuire mai bune postoperator

    ! Aparatul mitral este parte integranta din VS,esentiala pentru mentinerea formei, volumului sifunctiei normale

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    43/48

    REPARAREA VALVEI MITRALE

    DEZAVANTAJE

    necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta

    manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult

     poate eşua!

    Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 – 10 % ) –  prin miscare anterioara sistolica a VMA – 

    betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie

    ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA

    CHIRURGICALA EXPERIMENTATA 

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    44/48

     TRATAMENT CHIRURGICAL – MOMENTUL OPTIM?

    Pacienti asimptomatici cu functie VS normala (FE>60%, DTSVS < 45 mm)  –  nu se recomanda

    tratament chirurgical “ profilactic” ( IIb ) Exceptii: ( IIa )

    Fibrilatia atriala episodica/cronica recenta la pacienti cusanse mari de reusita a unei interventii de reparare valvulara

    Hipertensiunea pulmonara (PAPS > 50 mm Hg in repaus,> 60 mm Hg la efort)

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    45/48

     TRATAMENT CHIRURGICAL

    Pacientii simptomatici (simptome de ICC)

    cu functie VS normala necesita tratament

    chirurgical. ( clasa I )

    Se prefera repararea valvulara sau inlocuirea

     valvei cu pastrarea aparatului subvalvular

    Indicatii chirurgicale in regurgitarea

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    46/48

    Indicatii chirurgicale in regurgitarea

    mitrala cronica organica

    Pacienti simptomatici cu FEVS >30% si VSTS45mm, FEVS 50mmHg in repaus)

    Pacienti cu disfunctie severa VS(55mm) cu

     probabilitate inalta de reparare mitrala durabila si fara comorbiditati

    Pacienti asimptomatici cu functie VS pastrata, probabilitate inalta de

    reparare mitrala si risc chirurgical mic IIb

    Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230 – 

    268.

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    47/48

     Algoritm pentru stabilirea tratementului

    in regurgitarea mitrala organica cronica

    Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 28, 230 – 268.

  • 8/19/2019 Insuficienta Mitrala Studenti 2012

    48/48