Intensivpflege bei Früh- und NeugeborenenViola Schulze – Stationsleitung K1 im Städt. Klinikum Brandenburg

Das Frühgeborene

Definition „Frühgeborenes“

Frühgeborenes • < 37. SSW • Geburtsgewicht < 2.500 g • Körperlänge < 46 cm !Kleines Frühgeborenes • 24. - 32. SSW • Geburtsgewicht ca. 500 - 1.500 g • Körperlänge ca. 30 - 42 cm !Dystrophes Frühgeborenes • durch Plazentainsuffizienz • Nikotin/Alkohol • Infektion !

Durch den heutigen Stand der Medizin ist es möglich, dass ein Frühgeborenes ab der 24. SSW lebensfähig ist.

Anatomische Unreifezeichen

Kopf und Gesicht

• greisenhaftes Aussehen • unausgeprägte Mimik • Augen sind noch geschlossen, keine Abgrenzung Iris - Pupille, Auge ist noch nicht klar • fehlende/mangelhaft ausgebildete Ohr- und Nasenknorpel • Relation Kopf : Körper = 1/3 : 2/3

!Haut

• dünn, rot, faltig • sehr empfindlich – oft glasig durchscheinend • Gefäße sind sichtbar

!Fuß- und Fingernägel

• sehr weich • überragen nicht die Kuppen

!Behaarung

• kaum Augenbrauen • geringe Kopfbehaarung • Lanugobehaarung (Schultern, Rücken, Extremitäten, Gesicht)

Brustwarzen • noch nicht klar da

!Fußsohlenprofil • glatt, noch nicht ausgeprägt

!Genitale !• Mädchen ▪ die kleinen Labien überragen die großen ▪ Klitoris wirkt sehr groß

• Jungen ▪ Hoden sind meist noch nicht herunter gewandert

(reifen in der Bauchhöhle heran, benötigen die Temperatur zur Reifung, wandern zwischen der 32. - 34. SSW durch den Leistenkanal in den Hodensack).

Erläuterung der Pflege eines Kindes der 28. SSW Geburtsgewicht 1.300 g – KL 40 cm

Vorbereitung

Platz auf Station wird hergerichtet: • Inkubatortemperatur: 37°C, LF 70 % und O2-Zufuhr über den Inkubator sicherstellen

• Monitor: HF, Atmung, SaO2, transkutane pCO2 und pO2 Messung, invasive Druckmessung (Gerät muss kalibriert werden)

• Beatmungsgerät bereitstellen (befeuchten und beheizen der Beatmungsluft)

Erstversorgung: • Pädiater und Schwester

• Transport-Inkubator (ist immer für einen Einsatz vorbereitet)

• Gyn. OP in unmittelbarer Nähe vom Rea-Raum

Ausstattung Rea-Raum

• Raumtemperatur 28°C

• 2 Reanimationstische mit Wärmestrahler, Lichtquelle und Stoppuhr – warme Tücher, Stethoskop, Absaugkatheter, Ambubeutel

• Überwachungsgerät: SaO2, HF, Atmung, RR

• in unmittelbarer Nähe befinden sich: Materialien zur Intubation, Flexülenanlage, Blutentnahme, Waage

• Nabelgefäßkatheterbesteck, Nabelkatheter

• Medikamente: Glukose 10 % und 5 %, Ca 10 %, NaCl 0,9 %, Adrenalin, Surfactant, Konakion, Antibiotika

Pflege & Maßnahmen

• Kind wird von der Hebamme in einem vorgewärmten Tuch gebracht

• Frühgeborene sind klein und nass – sie kühlen schnell aus!! Das Abtrocknen und in warme Tücher hüllen, steht an erster Stelle. Kinder < 28 SSW kommen in eine Folie. Ein kaltes Kind hat größere Anpassungsprobleme und die Therapie greift schlechter, als ein warmes Kind. Ein nacktes, reifes NG verliert in einer Umgebungstemperatur von 25°C innerhalb von 5 Minuten 4°C Hauttemperatur!!!

▪ Wärmeabgabe (Konvektion) an die Umgebung durch Luftbewegung (vor Zugluft schützen)

▪ Verdunstung (Evaporation) = beim FG 6x so hoch wie beim NG sofortiges Abtrocknen, Tuchwechsel = physikalische Hautstimulation = wichtiger Atemreiz

▪ Wärmeleitung (Konduktion) = Abgabe von Wärme an die direkte Umgebung (daher Tücher und Unterlage anwärmen, Feuchte vermeiden = schwerer Kältestress)

▪ Strahlung (Radiation) = Kind strahlt Wärme an die kältere Umgebung ab

• Pädiater und Pflegekraft sind ein eingespieltes Team: Alles geschieht ruhig, durchdacht und trotzdem schnell! Kind wird an einen Monitor angeschlossen: AF, HF, SaO2 Sättigung – Sensor immer präductal (rechter Arm) platzieren

• Überprüfung der Vitaldaten erfolgt durch den Pädiater. Für die postnatale Beurteilung ist das APGAR–Schema für Frühgeborene wenig brauchbar, da Atmung, Muskeltonus und Reflexerregbarkeit stark vom Gestationsalter abhängig sind. Die Rektaltemperatur des Kindes vor Verlassen des Rea-Raumes gibt Informationen über die Qualität der Erstversorgung und die Überlebenschancen des Frühgeborenen. !A - Atmung P - Puls G – Grundtonus jeweils nach 1, 5, 10 (evtl. 60) Lebensminuten A - Aussehen ( Hautkolorit ) R – Reflexe

• es erfolgt die Ermittlung von KT, KG, KL und KU

• bei Bedarf wird das Kind abgesaugt – vorsichtig! – Vagusreiz, Bradykardie, Apnoe Deshalb: kein aggressives, routinehaftes Absaugen

Viele Frühgeborene haben Atemstörungen, die bedingt durch die Umstellung der Atmung nach der Geburt zu erwarten sind.

Ursachen: • unreifes Atemzentrum • Surfactantmangel

Primärer Surfactantmangel (Unreife, Frühgeburtlichkeit) Sekundärer Surfactantmangel (Hypoxie, Hypothermie, Azidose, Infektion, Beatmung, Schock) Die Bildung von Surfactant beginnt in der 24. SSW in den TYP II Pneumozyten ▪ setzt die Oberflächenspannung der Alveolen herab, verhindert den Alveolarkollaps in der

Expiration ▪ bei Surfactantmangel – Herabsetzung der Lungenkompliance und der

Lungenresidualkapazität Folge: Herabsetzung der Lungenbelüftung, Entstehung von Atelektasen

Herstellung: künstlich oder natürlich – aus Schweine- oder Rinderlunge

Wenn keine Reaktion auf taktile Stimulation innerhalb weniger Sekunden erfolgt, dann beginnt die Maskenbeatmung zunächst ohne Sauerstoff. !Wenn alle Maßnahmen keinen Erfolg haben – auch nicht unter Gabe von O2 – wird das Kind intubiert, Tubus fixiert.

Bei kleinen Kindern erfolgt die Gabe von Surfactant noch im Rea-Raum ohne Röntgenaufnahme. Surfactant anwärmen, steril aufziehen – nicht schütteln, da sonst Gefahr von Schaumbildung (Kinder erhalten dann nicht die beabsichtigte Menge) !Ursachen, die auch Atemstörungen hervorrufen: • Infektionen • Stoffwechselstörungen • Fehlbildungen der Atemwege • Hypothermie (gesteigerter Sauerstoffbedarf )

Weitere Maßnahmen im Rahmen der Erstversorgung:

• es erfolgt die Flexülenanlage und Glukose 10 % wird infundiert, BE erfolgt (BGA, BB und CRP)

• instabile Kinder erhalten gleich Antibiotika

• Medikamente der ersten Wahl sind Ampicillin und Gentamycin

• vor der Umlagerung in den Transportinkubator erhält das Kind Konakion i.v. (Vitamin K: Vorbeugung gegen Blutungen)

• Kinder die Konakion i.v. erhalten, bekommen keine weiteren Dosen

• stabile Kinder erhalten Konakion p.o. – die Gaben wiederholen sich am 9. und 30. Ltg

Aufnahme auf Station

Pflege & Maßnahmen• Umlagerung vom Transportinkubator in den

vorgewärmten Inkubator (Zugluft vermeiden)

• Glukosespritze wird in die Spritzenpumpe eingelegt und die Laufgeschwindigkeit eingestellt

• wenn intubiert, wird das Kind an die Beatmungsmaschine angeschlossen

• Monitor wird angeschlossen: HF, AF, SaO2 Sättigung, pCO2, pO2, RR werden gemessen. Bei niedrigen RR erhalten die Kinder einen Bolus innerhalb 30 min (NaCL 0,9 %) Richtwert ist der MAD. Er sollte der SSW entsprechen: (28. SSW – MAD 28). Es folgen weitere 0,5 stündige RR Messungen

• Kinder erhalten eine Temperatursonde – kontinuierliche Ermittlung der KT möglich

• Kind erhält eine Magensonde - dem Gewicht entsprechend (28. SSW: CH 4,5)

• Rö Thorax – Beurteilung der Lunge, Einstufung ANS und korrekte Lage des Tubus, CH Tubus und Tiefe – gemessen am Naseneingang – wird dokumentiert und 2x stdl. kontrolliert

• US Schädel: Es kann durch die gestörte Autoregulation und Hypoxie/Ischämie zu einer Nekrose der weißen Marksubstanz (Leukomalazie) um die Ventrikel herum kommen. Eine gestörte Autoregulation kann so zu einer intrakraniellen Blutung führen. Je unreifer das FG ist, umso schneller kommt es zu einer Blutung. Ein Hydrozephalus könnte die Folge so einer Blutung werden.

➢ Sind alle diese Maßnahmen erfolgt, bekommt das Kind seine nötige Ruhe. Der Inkubator wird mit einer Decke abgedunkelt – sie schützt vor Licht und die Geräuschkulisse wird minimiert.

Dokumentation

• Das Kind wird in die digitale Krankenakte aufgenommen. Alle Parameter vom Ü-Gerät und Beatmungsgerät werden automatisch übernommen. Ü-Werte sind immer auch sichtbar auf der zentralen Überwachung am Tresen.

• Kind wird in das Aufnahmebuch eingetragen mit Aufnahmedatum und Aufnahmezeit sowie laufender Geburtennummer.

• Jedes Kind erhält ein Untersuchungsheft in dem alle Daten von der Geburt eingetragen sind. Dieses Heft begleitet das Kind bis zum 16. Lebensjahr.

Verlauf der Behandlung

Pflege & Maßnahmen

Ganz wichtig ist die Krankenbeobachtung!

Nicht nur auf den Monitor verlassen! Nicht selten werden schon Veränderungen bemerkt, bevor uns der Monitor warnt. Oft sind es dann Aussagen von der Pflegekraft: „Kind gefällt mir nicht“, die aufmerksam machen. Es folgt dann meistens eine BE um eine Infektion auszuschließen. Frühgeborene neigen durch ihr schwaches Immunsystem, durch noch nicht vollständig ausgebildete Immunglobuline, durch Eintrittspforten über invasive Katheter und durch die dünne Haut häufig zu Infektionen. Daher ist es wichtig, Sekundärinfektionen zu vermeiden und vor allem Infektionssymptome rechtzeitig zu erkennen.

• Kontrolle Tubuslage und MS • Tubus absaugen – nach Auskultation der Lunge,

mit geschlossenem Absaugsystem (schonender – keine Diskonektion erforderlich, nur eine Pflegekraft)

• ständige Überwachung der Vitaldaten – enge Alarmgrenze

• In den ersten 24 Std. vor jeder Mahlzeit: BZ Kontrollen – Glukose ist die Hauptenergie-quelle für das Wachstum und den Stoffwechsel des Gehirns. Bei der Hypoglykämie beträgt der BZ weniger als 2 mmol/l. Bei Kindern < 1.500 g, die einen Infusionsplan errechnet bekommen – BZ-Kontrollen weiter 1x täglich

• Körperpflege, Nabelpflege – dabei auf Druckstellen und Läsionen achten

• 3stdl. Wechsel SaO2 Sensor • Zu Beginn: stdl. Wechsel der Tina-Sonde

(um pCo2 und pO2 zu messen, wird eine Temperatur von 44°C benötigt Wichtig: Es kann durchaus vorkommen, dass die Haut an diesen Stellen verbrennt! Deshalb wird bei sehr kleinen FG die Temperatur auf 43°C reduziert.

• Bei invasiven Maßnahmen erhalten die Kinder zur Schmerzreduktion Glukose 20% auf einem Wattestieltupfer – Mundhöhle wird damit kontaktiert – Lolli

• BGA Kontrollen – Einstellung der Beatmung • nach 24 Std.: BB-Kontrolle

• Wechsel des Inkubators und der Beatmungssysteme erfolgt in einem 7-tägigen Rhythmus

Tägliche Gewichtskontrollen !

• schnellstmöglicher Beginn des Nahrungsaufbaues: Auf Verträglichkeit achten – bei Rückstau die Konsistenz begutachten

• Abdomen beobachten (gebläht, stehende Darmschlingen, Darmgeräusche, Spucken, Erbrechen)

• Bei fehlender Entleerung von Mekonium setzen wir der Nahrung Movicol zu (z.B. 2 ml Nahrung + 0,5 ml Movicol) und der Darm wird angespült mit Babylax (Mischungsverhältnis 1:1 mit NaCL 0,9 %). Dieses Procedere wird fortgeführt bis die Kinder regelmäßig und reichlich Mekonium entleeren.

• Pampers wiegen – Flüssigkeitsbilanzierung

Nahrungsunverträglichkeit bei hohem Energiebedarf

• Frühgeborene haben weniger Magensäure und noch nicht vollständig ausgebildete Dünndarmzotten, sowie einen Enzymmangel zur Spaltung von Eiweißen und Fetten, was häufig zu Nahrungsunverträglichkeit führt, wobei sie gleichzeitig jedoch einen höheren Energie- und Flüssigkeitsbedarf haben. (FG 120 -130 kcal/kg/Tag, Flüssigkeitsmenge: 160ml/kg/d) !Der hohe Energiebedarf entsteht durch das vermehrte Wachstum, durch die relativ großen stoffwechselaktiven Organe (Leber, Gehirn) und durch die Wärmeregulation.

• Angestrebt werden der komplette Nahrungsaufbau, eine optimale Magen-Darm-Passage und ein

gutes Gedeihen. Eine enterale Ernährung reicht in den ersten Tagen bei den Frühgeborenen nicht aus, sie wird aber gleichzeitig mit der parenteralen Ernährung begonnen. Die ersten zwei Mahlzeiten sind immer Glucose 5 %, um eine normale Darmpassage nachzuweisen. Im Anschluss folgt Muttermilch wenn vorhanden oder Ersatznahrung.

➢ Bei allen Maßnahmen gilt minimal Handling und sorgfältige Händedesinfektion. Aufziehen des Infusionsgemisches für 24 Std. unter sterilen Bedingungen.

Besuchszeiten für Eltern bestehen zur jeder Tages- und Nachtzeit. Die Eltern werden in die Pflege integriert und sie kuscheln mit ihren Kindern – dabei werden die Kinder auf den nackten Oberkörper gelegt. Zum Stillen steht uns eine erfahrene Lactationsberaterin zur Seite.

Screening• US Schädel am 1., 3., 14. und 21. Ltg und vor Entlassung: US Niere und Hüfte • am 9. Ltg Stoffwechselscreening (Erhält das Kind vor den 9. Ltg eine Transfusion, wird vor dieser schon das Screening abgenommen. Wenn

das Kind 32 SSW alt ist, erfolgt eine Wiederholungsuntersuchung) • ab dem 14. Ltg Urinuntersuchung auf Ca und Ph - eventuelle Substitution von Ca und Ph in jede Nahrung ist

wichtig für den Knochenbau • ab dem 15. Ltg Ferrosanol p.o. (Eisenpräparat) • jeden Montag – Abstrich vom Ra und Rektum, häufigste Keime sind Staphylokokken, E Coli - große

Keimvielfalt (klinikspezifisch) • jeden Montag Untersuchung der MM oder der Ersatznahrung • 1x wöchentlich kleines BB und Retikoluzyten • vor Entlassung erhalten alle Kinder ein Hörscreening • Kinder unter der 32. SSW und Kinder unter 1.500g erhalten in der 35. SSW einen Augenarzt (Spiegelung des

Augenhintergrundes) • ab dem 60. Ltg erhalten die Kinder ihre erste 6fach Impfung und Pneumokokken – die Kinder werden für

weitere 48 Std. überwacht

➢ Treten in dieser Zeit Apnoen auf, gilt die Empfehlung der STIKO, dass diese Kinder für die 2. Impfung stationär aufgenommen und wieder 48 Std nach erfolgter Impfung überwacht werden.

Entlassung

• Gewicht und SSW sind nicht vorrangig! • Kind sollte seine:

▪ Nahrungsmenge trinken, vertragen und dabei zunehmen ▪ seine Körpertemperatur halten ▪ 7 Tage keine Apnoe aufweisen

Frühchen-TreffUnser Team organisiert alle 10 - 12 Wochen Frühchen-Treffs. Beim gemütlichen Beisammensein werden noch offene Fragen beantwortet und die Mütter können sich untereinander austauschen. 2011 gab es zum 1. Mal ein Generationen-Treff mit vielen Frühgeborenen der Station K1. Der älteste „Frühgeborene“ auf dem Fest war 18 Jahre. 150 ehemalige Patienten und ihre Angehörigen besuchten das Fest.

Herzlichen Dank.