IntIntéérêt clinique rêt clinique des marqueurs biologiques des marqueurs biologiques

de la dde la déénutritionnutrition

Pauline Coti BertrandUnité de Nutrition Clinique (UNC)

CHUV - Lausanne

Conférence ARL, Lausanne 10.03.09

La malnutrition La malnutrition protprotééinoino--éénergnergéétique (MPE) est ltique (MPE) est l’’ensemble des ensemble des pathologies dues pathologies dues àà un un manque de protmanque de protééines et de caloriesines et de calories et et frfrééquemment associquemment associéé àà des des infectionsinfections

La dLa déénutrition est un apport nutrition est un apport protprotééinoino--éénergnergéétique insuffisant par rapport aux tique insuffisant par rapport aux besoins et entrabesoins et entraîînant desnant des consconsééquences quences fonctionnelles nfonctionnelles néégativesgatives

En cas de dEn cas de déénutrition snutrition séévvèère, il y a toujours des dre, il y a toujours des dééficits nutritionnels ficits nutritionnels

spspéécifiques associcifiques associéés s fer, acide folique, vitamine Bfer, acide folique, vitamine B1212, Zn, ..., Zn, ...

DegrDegréés de ds de déénutritionnutritionpour autant que le poids soit fiablepour autant que le poids soit fiable

pas dpas d’œ’œddèème, pas dme, pas d’’ascite, ascite, ……

DDéénutrition absentenutrition absenteperte de poids < 10% perte de poids < 10%

DDéénutrition modnutrition modéérrééeeperte de poids 10 perte de poids 10 -- 20%20%

DDéénutrition snutrition séévvèèrereperte de poids > 20%perte de poids > 20%IMC (BMI) < 16 kg/mIMC (BMI) < 16 kg/m22

CaractCaractééristiques majeuresristiques majeures

pprréévalencevalence éélevlevééeeeenfantsnfants -- adultesadulteslle plus souvent infrae plus souvent infra--cliniquecliniquemmarasmearasme -- kwashiokorkwashiokor

cconsonsééquencesquences mméédicales sdicales séévvèèresresccooûûtt trtrèès s éélevlevéé

MarasmeMarasme

MaigreurMaigreurPeau sur les osPeau sur les osHypotrophie musculaireHypotrophie musculaireHypotrophie du tissu adipeux sousHypotrophie du tissu adipeux sous--cutancutanééIrritabilitIrritabilitééApathie, tristesse, dApathie, tristesse, déépressionpression

PrPréévalencevalence

DDéénutrition snutrition séévvèèrere (perte de poids > 20%)(perte de poids > 20%)±± 10 %10 % dans les CHU des pays ddans les CHU des pays dééveloppveloppééss

Lausanne / CHUVLausanne / CHUVEnfants avec cancerEnfants avec cancer 18 %18 %

Adultes > 65 ans en chirurgie viscAdultes > 65 ans en chirurgie viscéérale rale (1998)(1998) 12 %12 %Adultes en attente de transplantation de foie Adultes en attente de transplantation de foie (2005)(2005) 28 %28 %Adultes en chirurgie septique Adultes en chirurgie septique (2005)(2005) 42 %42 %

Adultes en dialyse rAdultes en dialyse réénale nale (2008)(2008) 18 %18 %

ZollikerbergZollikerbergZollikerberg

ZimmerbergZimmerbergZimmerberg

WinterthurWinterthurWinterthur UsterUsterUster

LiestalLiestalLiestal AltstättenAltstAltstäättentten

NidwaldenNidwaldenNidwalden

Dr R. Imoberdorf

> 10.000 patients de médecine interne

Age, Age, sexesexe, , typetype dd‘‘entrentrééee

Dénutrition

Pris en charge

DurDurééee de de ssééjourjour, , éévolutionvolution

• Obstacle à l’alimentation par la bouche• Maladie grave

• infection - inflammation (agression) • maladie de Crohn• cancer• insuffisance rénale chronique terminale• intestin court• maladie coeliaque• chimiothérapie• gastrite alcoolique• IC à haut débit• hyperthyroïdisme

• Autre• anorexie mentale

PathogPathogéénnèèsese

anorexie

syndrome de malabsorption généralisée

vomissements chroniques

hypermétabolisme

100

90

80

70

60

50

% du poids de forme

temps

Anémie Hypoalbuminémie

Diminution de l’immunité cellulaire Bronchopneumopathie

Faiblesse pour marcher Infection urinaire

Faiblesse pour s’asseoir Escarres

Mort

Histoire naturelle de la Histoire naturelle de la ddéénutritionnutrition

adapté de Heymsfield SB et al. Ann Intern Med 1979;90:63-71

ObObèèsesses

Infections (%)Infections (%)ddéénutritionnutrition

aucune modérée sévère0

10

20

30

40

50

60

70

aucune modérée sévèreselon Willcutts et al., 1980

FOOD trials. Stroke 2003;34:1450-6.

MortalitMortalitéé accrueaccrue

4023 patients avec AVC

dénutrition présente

dénutrition absente

MortalitMortalitéé x 2,5 chez la personne âgx 2,5 chez la personne âgéée e ddéénutrienutrie

205 PA admises en m205 PA admises en méédecine interne et suivies decine interne et suivies pendant 9 mois dpendant 9 mois d’’âge moyen 75 ans (+/âge moyen 75 ans (+/-- 1) 1)

Cederholm.Am J Med 1995

MortalitMortalitéé accrueaccrue

p < 0.001

mortalité(%)

44 -

18 -

9 mois

DMS et coDMS et coûûttàà pathologies identiquespathologies identiques

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dénutrition aucune modérée sévère

DMS moyenne 8.2 10.2 15.6

DMS accréditée 10.0 10.3 10.7

Coût hospitalier 7.700 US 14.200 US* 16.700 US*

* p<0.001 par rapport aux patients sans dénutritionselon G. Robinson. Impact of nutritional status on DRG length of stay.J Parent Ent Nutr 1987;11:49-51

CoCoûûts de la dts de la déénutritionnutrition

CapacitCapacitéé fonctionnellefonctionnelleDDéépendancependance

SSoins oins àà domicile plus souvent domicile plus souvent nnéécessairescessaires

IInstitutionnalisationnstitutionnalisation plus plus frfrééquentequente

Romagnoni. Aging 1999Cinda. J Am Diet Assoc 1997

Gleason. Nutr 1996

Le marqueur de la dLe marqueur de la déénutrition ?nutrition ?

IdIdééalement doit être simple, peu invasif, peu alement doit être simple, peu invasif, peu couteux, sensible, spcouteux, sensible, spéécifiquecifique

DDéépendre essentiellement de lpendre essentiellement de l’é’état nutritionneltat nutritionnelDDéétecter tecter prpréécoccocéémentment une faible variationune faible variation

DemiDemi--vie courtevie courtePeu sensible Peu sensible àà des facteurs non nutritionnelsdes facteurs non nutritionnels

Evaluation nutritionnelleEvaluation nutritionnelle

LL’’éétattat nutritionnelnutritionnelLes Les consconsééquencesquences de la de la ddéénutritionnutritionLes Les causescauses de la dde la déénutritionnutritionLe traitement nutritionnelLe traitement nutritionnel

IndicationIndicationefficacitefficacitéé

Fait partie dFait partie d’’une une éévaluation globale de valuation globale de ll’é’état nutritionnel qui vise tat nutritionnel qui vise àà ddééterminerterminer

Maladie

Anabolisme - Catabolisme

ÉÉtat mtat méétaboliquetabolique

Masse musculaire

ÉÉtat nutritionneltat nutritionnel

Entrées – Pertes – Besoins

Diagnostic nutritionnelDiagnostic nutritionnel

DDéénutrition nutrition sséévvèèrere / mod/ modéérrééeeDDéénutrition nutrition chronique / aiguechronique / aigue

DDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique tique = adaptation= adaptationApports insuffisantsApports insuffisantsÉÉpargne relative des rpargne relative des rééserves protserves protééiques / adipeusesiques / adipeuses

DDéénutrition protnutrition protééiqueique = pronostic vital menac= pronostic vital menacééApports insuffisantsApports insuffisantsCatabolisme majeurCatabolisme majeur

DDééficit spficit spéécifique en micronutrimentcifique en micronutriment

Globaleanamnèse médicale et alimentairepoids, taille, BMI examen physique dirigé

Outils de lOutils de l’é’évaluation nutritionnellevaluation nutritionnelle

Capacitéfonctionnelle

musculaireimmunitairecognitive…

Composition corporelle

PCT, CMBbio-impédancemétrie (BIA)absorptiométriebiphotonique (DEXA)

Les marqueurs biologiquesLes marqueurs biologiques

IntIntéérêt pour la prise en charge de la drêt pour la prise en charge de la déénutritionnutrition

DiagnosticDiagnosticprpréécoce = coce = infracliniqueinfraclinique ??tardif = stardif = séévvèèrere

Pronostic Pronostic TraitementTraitement

Marqueurs de la dMarqueurs de la déénutritionnutrition

AlbuminémiePréalbuminémieRetinolRetinol BindingBinding ProteinProtein RBPRBPTransferrinTransferrinéémiemie

IGFIGF--11

Marqueurs protMarqueurs protééiques en routine iques en routine cliniqueclinique

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------½ vie intérêt dosage

Albumine 20 j dénutrition chronique vert> 35 g/l pronostic vital bromocresol

pronostic fonctionnel

Préalbumine 2 j dénutrition débutante immuno> 300 mg/l renutrition turbidimétrie

Etat inflammatoire / état d’hydratation / fonction hépatique

Bach-Ngohou et al. Ann Biol clin 2004;62:395-403.

Dénutrition Inflammation

PALB ALB +PALBALB +PALB

OROORO

Mixte

Profils protProfils protééiques nutritionnelsiques nutritionnels

Domicile Hôpital

AlbuminAlbuminéémie et mortalitmie et mortalitéé

Hypoalbuminémie est aussiNégativement corrélée au nombre de complications infectieusesAssociée à sortie en institution

Gariballa et al. Am J clin Nutr 1998; 68:275-81.

P < 0.0001

201 patients

avec AVC

AlbuminAlbuminéémie prmie préé--opopéératoire et ratoire et morbiditmorbiditéé postpost--opopéératoireratoire

Kudsk et al. JPEN 2003; 27:1-9.

526 patients avec cancer et chirurgie majeure

oesophage

pancreas

estomac

colon

AlbuminAlbuminéémie et comie et coûûts de santts de santéé

Kudsk et al. JPEN 2003; 27:1-9.

Séjour hospitalier

Séjours aux SI

Durée du jeûne

Patients sans complications

Patients avec complications

Patients avec albuminémie < 32,5 g/dL

•⇑ durée total de séjour hospitalier

•⇑ durée de séjour aux SI

•⇑ du jeûne post-opératoire

Indices Indices clinicoclinico--biologiques biologiques pronostiques pronostiques

PINI Pronostic inflammatory and nutritional index

(CRP × Orosomucoïde)/(Alb × TTR)

NRI Nutritional risk index

1,519 × (Alb) + 41,7 × (poids actuel/poids usuel)

PNI Prognostic nutritional index (en pourcentage)

158 – 1,66 (Alb) – 0,78 (PCT) – 0,20 (TFN) – 5,8 (HSR)

Indice de Maastricht

20,68 – 0,24 (Alb) – 19,21 (TTR) – 1,86 (Ly)–0,04 × poids idéal

Marqueur de composition corporelleMarqueur de composition corporelle

CrCrééatininurieatininurie / 3 jours/ 3 joursCrCrééatine atine …… crcrééatinineatinineCorrCorréélation lation àà la la masse masse musculairemusculaire1 g 1 g crcrééatininurieatininurie / 16/ 16--19 kg 19 kg de muscle en situation de muscle en situation mméétabolique stabletabolique stable

Bilan azotBilan azotéé …… balance mbalance méétaboliquetabolique(P ing(P ingéérréées / 6,25) es / 6,25) -- ((azote urinaireazote urinaire + 2+ 2**) ) en en g/24hg/24h

* pertes azot* pertes azotéées fes féécales et insensiblescales et insensibles

(P ing(P ingéérréées / 6,25) es / 6,25) -- ((ururéée urinairee urinaire + 2*) + 2*) en g/24hen g/24h* * ururéée urinaire = 80e urinaire = 80--90% azote totale urinaire + ammoniaque + 90% azote totale urinaire + ammoniaque + crcrééatinine + acide uriqueatinine + acide urique

Catabolisme protCatabolisme protééique musculaire ique musculaire …… ddéénutrition nutrition chronique / chronique / renutritionrenutrition efficaceefficace3 3 mmééthylhistidinethylhistidine urinaire / 3 joursurinaire / 3 jours

…… adaptation au jeadaptation au jeûûne prolongne prolongéédiminution lors de la rdiminution lors de la rééalimentation lors alimentation lors dd’’hypercatabolismehypercatabolisme

Anabolisme protAnabolisme protééique ique …… renutritionrenutrition efficaceefficace

Marqueurs du mMarqueurs du méétabolisme prottabolisme protééiqueique

DDéénutrition snutrition séévvèère: tout est dre: tout est dééficitaireficitaireIntIntéérêt ? du marqueur biologique pour rêt ? du marqueur biologique pour

le diagnosticle diagnostic

Suivi nutritionnelSuivi nutritionnelIntIntéérêt +++ pour lrêt +++ pour l’’efficacitefficacitéé du du

traitementtraitement

Pronostic globalPronostic globalIntIntéérêt +++ rêt +++

ConclusionConclusion

⌡⌡ 41 ans41 ansFistules cutanFistules cutanéées avec surinfection prothes avec surinfection prothèèse de lse de l’’hhéémimi--ppéérinrinéée e pour pour hhéémomo--lymphangiomelymphangiome du MIG diagnostiqudu MIG diagnostiquéé depuis 25 ansdepuis 25 ansDDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique stique séévvèère, chroniquere, chronique

AsthAsthéénie, amnie, améénorrhnorrhéée, immunosuppressione, immunosuppressionAlimentation Alimentation ééquilibrquilibrééeePerte progressive de 13 kgPerte progressive de 13 kg42 kg pour 1m65 42 kg pour 1m65 …… BMI BMI àà 15 kg/m215 kg/m2Plis cutanPlis cutanéés < 5s < 5èèmesmes percentilespercentiles

⌡⌡ 34 ans34 ansAnorexie mentale Anorexie mentale depuis ldepuis l’’âge de 12 ansâge de 12 ansDDéénutrition nutrition protprotééinoino--éénergnergéétique stique séévvèère, chroniquere, chronique

AsthAsthéénie, amnie, améénorrhnorrhéée, douches froides, marche +++e, douches froides, marche +++Bonbons, purBonbons, puréée + e + kirikiri29.8 kg pour 1m68 29.8 kg pour 1m68 …… BMI BMI àà 10 kg/m210 kg/m2Plis cutanPlis cutanéés < 5s < 5èèmesmes percentilespercentiles

Cas cliniquesCas cliniques

Cas cliniquesCas cliniquesfemme 41 ans femme 34 ans

BMI20-25 kg/m2

15 10

Albuminémie35-52 g/l

32 36

Préalbuminémie200-400 mg/l

170

CRP< 10 mg/l

11 < 2

Vit B16-50 nmol/l

19

Vit B9>5 nmol/l

14.6 41

Zinc11-18 µmol/l

10

Le poids = le« gold standard »