Intérêt de la biologie délocalisée dans un service d’urgence : L’exemple du CHU de Lariboisière

Pr Patrick PLAISANCE Service des Urgences, Hôpital Lariboisière, Paris.

1

Conflits d’intérêt

•  Radiometer

2

Mortalité / durée de passage

3

Patients sévères Patients peu sévères

Les étapes du parcours

4

Possibilités d’amélioration

Attente d'un lit

Avis spécialiste

Consultation médecin

Traitement

Interprétation médecin

Examens complément.

Transport ambulance

Mise en box

Formalités de sortie Enregistrement + Triage

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

étapes de la prise en charge classée selon une faisabilité d'amélioration croissante

part

icip

atio

n de

l'ét

ape

à la

co

nstit

utio

n du

tem

ps to

tal

5

Prescription médicale

Prélèvement

Arrivée au laboratoire

Récupération des résultats

Médecin-IDE

Récupération du prélèvement

Stockage avant transport

Transport

Analyse

Validation des résultats

Transmission des résultats

Le parcours biologique

6

Place du test dans le raisonnement médical

Taboulet P. et al. JEUR 2006

7

diagnostique (VPN élevée)

thérapeutique (VPP élevée)

Biotest-dépendance Taboulet P. et al. JEUR 2006

8

9

Recommandations des temps de rendus de résultats

•  Gaz du sang ≤ 30 min : – CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute)

•  Biomarqueurs cardiaques : – Optimal ≤ 30 min (tolérance 60 min).

•  Storrow AB. et al. National Academy of Clinical Biochemistry, 2006 (IIA)

•  Guidelines ESC. Eur Heart J 2007 (si > 60 min à labo. délocalisé) (IC)

10

Définition biologie délocalisée

•  « Ensemble des analyses réalisées par des médecins non biologistes ou du personnel non médical en dehors de locaux dédiés spécifiquement à la biologie médicale dans un établissement de soins »

Société Française de Biologie Clinique

11

Preuves dans la littérature

12

Réduction des délais des résultats et d’orientation

Délais médians entre prélèvements et résultats : 71 min labo. central vs 24 min POC (P,0.001).

McCord J. et al. Circulation 2001

•  817 DT suspects de SCA •  Multimarqueurs •  Résultats : - Forte VPN (Myo- Tropo) - Exclusion du diag dès 90 min

13

Influence sur la durée de séjour

•  6 hôpitaux au Royaume Uni •  2243 patients avec douleur thoracique

suspects de SCA •  Comparaison CPK-tropo I-Myoglobine à T0 et

T90’ vs labo centralisé •  Objectif : Nombre de patients sortis à H4

Goodacre SW. et al. Heart 2011

14

Influence sur la durée de séjour

Goodacre SW. et al. Heart 2011

15

Influence sur la durée de séjour

•  DDS au SAU avant (n = 252) et après implantation (n = 211) : – Moyenne : 8.46 à 7.14 heures (p = 0.016)

•  Pas de différence significative de DMS pour la population totale pendant la période d’étude.

Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

16

BD et durée de séjour •  Triage par l’ESI (tris 1 exclus)

Jang et al. Ann. Emerg. Med. 2013

17

Influence sur l’orientation

Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

18

Influence sur l’imagerie

Lee-Lewandrowski E. et al. Am J Clin Pathol 2009

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Intérêt en préhospitalier •  La cardiologie représente 40% de l’activité SAMU,

SMUR. •  L’étude USIK 2000: 9,4% de mortalité (SAU) vs

5,1% si transport direct en cardiologie interventionnelle.

20

Puymirat E. et al. JAMA 2012

BNP en préhospitalier

Teboul A. et al. Resuscitation 2004

21

Les appareils

•  En SMUR : – Léger – Fiable – Pas de technicien

22

En pratique

23

Pertinence de biologie délocalisée / disponibilité (11 SAU de l’AP-HP)

24

25

L’expérience du SAU du CHU Lariboisière

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CHU Lariboisière •  Pavillonaire •  72.000 passages/an (adultes) •  Policlinique à 20.000 passages/an

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Étape du processus Description des points critiques

Accueil / Tri / IAO q  Absence d’accueil en amont de l’IAO q  Tri IAO non efficient q  Résistance des interfaces de l’aval IAO au tri

Médecin coordonnateur

q  Étape critique de la consultation Accueil (circuit court) q  Variabilité du périmètre de responsabilité (J/N/WE)

Examens complémentaires

q  Bilans anticipés non prélevés q  Retards liés au transport des prélèvements q  Retards dans la réception des résultats q  Difficultés d’obtention de certains examens d’imagerie

Circuit de prise en charge

q  Intrication des filières courtes et normales q  Insuffisance des ajustements entre secteurs q  Absence de polyvalence

Hospitalisation q  Modalités d’hospitalisation durant la garde (via l’UHU) q  Gestion anticipée des flux liés à l’hospitalisation

SAU Lariboisière Constat

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SAU Lariboisière Temps de passage sur 4 mois

5 566 5 704 5 533 5 403

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00

10:00 11:00 12:00

1 000

2 000

3 000

4 000

5 000

6 000

7 000

Hospitalisation Consultation AVEC Acte Temps moyen (tous patients) Consultation SANS Acte Nb de Patients

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SAU Lariboisière Impact des examens complémentaires

5 566 5 704 5 533 5 403

0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00

10:00 11:00 12:00

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000

Consultation + BIO & RADIO Consultation + BIO Consultation + IMAGERIE (scan) Consultation + RADIO CONV. Consultation SANS acte Nb de Patients

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Bénéfice Potentiel (en termes d’amélioration (temps de passage et qualité de prise en charge aux urgences)

Accessibilité (inversement proportionnelle à la complexité de mise en oeuvre)

1

Faible

Fort

Faible Forte

Accueil / Tri

3 Biologie - Imagerie

4 Hospitalisation

2 Circuit court

SAU Lariboisière Plan d’action

Prescription médicale

Prélèvement

Arrivée au laboratoire

Récupération des résultats

Médecin-IDE

Récupération du prélèvement

Stockage avant transport

Transport

Analyse

Validation des résultats

Transmission des résultats

SAU Lariboisière Circuit des prélèvements

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Les contraintes

•  Pas de pneumatiques •  Passages irréguliers par les brancardiers •  Long délai d’attente des résultats •  à Tubes coagulés

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Le rationnel •  Doit faire gagner du temps pour :

– Diagnostic – Thérapeutique appropriée – Orientation (durée de séjour aux urgences)

•  Pas d’interférence avec : – Le radiologue – Le spécialiste

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Information du personnel

•  Réunions •  Lieu d’implantation (SAUV) •  Indications restreintes •  En partenariat avec biochimie et hématologie

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Procédure

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Formation du personnel •  Initiale (n= 70) :

– Labo Radiometer (sur place jour et nuit) 1 mois –  10 min devant la machine (formation de base

pour l’adhésion) – Traçabilité

•  IDEs référents (n= 4) : – Formation de 4 heures (technique, maintenance)

•  Code d’accès après formation

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Test

•  Durée : 6 mois •  Analyseurs connectés aux labos par logiciel de

connexion et de pilotage à distance (Radiance) •  PEC dysfonctionnement et réapprovisionnement par

les cadres du SAU et référents (cartouches, changements de joints) avec SAV en back up.

•  Gestion des stocks de consommables et contrôle qualité par les labos

•  Envoi en double des prélèvements sauf GDS

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Répartition des rôles •  IDEs:

–  Contrôle le matin (tropo seulement; GDS automatique) = 5 min –  Prélèvements

•  Cadres = maintenance de base : –  Changements de joints –  Changement de packs de réactifs (environ 1 fois par mois) ;

interlocuteurs avec Radiometer –  Changement de cassettes (tous les 2 jours pour l’AQT, tous les 10-15

jours pour l’ABL) –  Nettoyage de l’AQT : toutes les 175 utilisations –  Contrôles qualité

•  Labos : –  Gestion des stocks –  Référent interne (réapprovisionnement du frigo 2x/sem)

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CARTOUCHES TESTS - Cartouches de 16 tests

- Stabilité de 30 jours après installation

- Conservation 12 mois entre 2 et 8°C

- Enregistrement automatique par code à barre

- Initialisation en 30 secondes

- Carrousel d’une capacité de 240 tests

- Libre choix des paramètres embarqués

Troponine Ic Troponine T

CKMB

Myoglobine

Nt-proBNP

D-Dimères

CRP

βhCG

SECURISATION DES DONNEES - Gestion de l’ID Patient par code à barre

- Protection d’Accès par mot de passe

- Saisie de champs ID obligatoire

- Connexion possible au S.I.L.

- Pilotage à distance via RADIANCE

SECURITE UTILISATEUR - Pas de contact avec l’échantillon

- Mesure réalisée sur tube fermé

- Compartiment déchet clos et à usage unique

- Sécurité adéquation analyse / anticoagulant

RAPIDITE DE MESURE ET SIMPLICITE D’UTILISATION - Dosage sur Sang Total (sans centrifugation)

- Homogénéisation automatique et simultanée

de 2 tubes

- 1er résultat : en 20 minutes

- Cadence analytique : 30 échantillons/heure

- Interface intuitive et personnalisable

- Écran tactile couleur orientable

PACK REACTIFS - 25 jours de stabilité après installation

- Conservation 12 mois à T ambiante

- Enregistrement automatique par puce

- Capacité de 200 tests

- Initialisation en 4 min

CALIBRATIONS - Nécessaire pour chaque nouveau lot

- Double calibration (usine + liquide)

- Calibration en 8 points

CONTRÔLE DE QUALITE - Contrôles Qualités Liquides

- Multi-paramètres prêts à l’emploi

Caractéristiques de l’AQT90 FLEX

QUALITE ANALYTIQUE RECONNUE - Technologie de détection sensible Méthode Delfia®

- Flurescence retardée, marqueur à l’Europium

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ABL90 FLEX

pH pH

GDS pCO2, pO2

Electrolytes cK+, cNa+, cCa2+, cCl-

Metabolites cGlu, cLac, ctBil

CO-oximetry sO2, ctHb, FO2Hb, FCOHb, FMetHb, FHHb, FHbF

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Paramètres, seuils, délais POCT

Paramètres Gamme enregistrable Seuil décisionnel Limite de

détection

Temps de rendu des résultats

TnIc 0,010 – 25 µg/L 0,039 µg/L (CV10%) 0,023 µg/L (99e percentile)

0,0095 µg/L 18 min

NT-proBNP 20 – 35 000 ng/L

Non Aigu < 125 ng/L Aigu < 300 ng/L

puis fonction de l’âge : 450 (<50 ans), 900 (50-75 ans), 1800 (>75 ans)

12 ng/L 10 min

CRP 5 – 500 mg/L 5 mg/L (99ème percentile) 1,1 mg/L 13 min

D-Dimères 80 – 100 000 µg/L 500 µg/L 35 µg/L 20 min

βhCG 2 – 5 000 UI/L < 6 UI/L < 1 UI/L 18 min

Bilan gazométrie

complet

pH, pCO2, pO2 Ca2+, K+, Cl-, Na+

Lactate Bilirubine et co-

oxymétrie Glucose

Seuils internationaux 35 s

42

Bilan à 6 mois •  Du SAU :

– Formation difficile pour les nouveaux – Problème quand machine gérée par 2 labos – Problème du pré-analytique à caillots – Poussière

•  Des labos : – D-dimères – Biochimie

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Résultats de l’évaluation •  Troponine : (interprétés par la labo de biochimie)

–  VPN = 100%, si l'on se réfère aux bornes pré-établies par le labo.

–  Pas d'inflation du nombre d'analyses faites par rapport à l'habituel.

•  D-dimères : 170 tests (interprétés par le labo d’hématologie) –  Pas d’excès par rapport à la même période à N-1 –  bonne corrélation entre les 2 types de valeur (AQT 150 et

labo d'Hématologie). Seules 3 valeurs sur 170 sont en décalage (autour du cut-off de 500)

–  VPP et VPN 44

Satisfaction •  Du peronnel •  Meilleure organisation interne (circuit

patient) •  Diminution des délais de récupération des

résultats : - 100 min •  Diminution de durée de séjour aux

Urgences : – Tous : 6 heures à 4, 5 heures – Tri 2 : 4heures à 2 heures

45

Fiabilité de l’AQT90

Cuerq C. et al. J. Immbio 2010

•  Troponine

46

Fiabilité de l’AQT90

Sidelmann JJ. et al. Thrombosis Research 2010

•  D-Dimères

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Résultats D-Dimères AQT90 vs laboratoire central

(prélèvement citraté, test VIDAS)

•  Phase 1 : –  274 échantillons –  Coefficient R à : 0,939 (sang total vs plasma) –  Corrélation pour valeurs > seuil d’exclusion

•  Phase 2 : AQT90 introduit au labo –  N = 26. Mesure sur sang total citraté après centrifugation

(plasma) et reconstitution par réagitation à Corrélation avec mesure effectuée directement sur sang total citraté coefficient R à : 0,975.

–  Mesure sur sang total prélevé sur EDTA à R à : 0,995

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Contractualisation

•  Répartition des responsabilités biologiste-SAU

•  Certification des compétences •  Répartition du financement des équipements •  Maintenance •  Evaluation périodique

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Indications potentielles •  SAU sans laboratoire in situ •  Délais de résultats en central > 2 heures •  Biomarqueurs cardiaques :

– SCA non ST+ (orientation, traitement) •  GDS :

– Dyspnée (gravité) – Suivi d’une VNI – Diabétique (acido-cétose; coma hyperosmolaire)

•  Dyskaliémie

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Conclusion •  Intérêt dépend de la structure •  Indications biotest-dépendantes •  Interactivité avec les biologistes •  Intérêt pour la SAUV, le circuit court ou le

Chest Pain Centre •  Importance d’élaboration d’études d’impact

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