Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4282

R U B R I Q U E P R A T I Q U E

Intérêt des infiltrations et instillations en chirurgie ambulatoireLaurent Delaunay (photo), Florence Plantet

Les infiltrations sont des techniquesqui consistent à injecter un anesthési-que local (parfois associé à un autreagent antalgique) en sous-cutané oudans une paroi musculo-aponévroti-que. Les instillations, consistent à injec-ter la solution anesthésique dans uneséreuse. La différence avec les infiltra-tions tient essentiellement aux modali-tés de résorption (1).

Le caractère ambulatoire de la chirurgie rajoute une contrainteliée à la durée d’hospitalisation et au risque d’hospitalisationprimaire et secondaire (2).Les infiltrations ont un certain nombre d’avantages théori-ques : comparées aux blocs périnerveux, elles sont plus sim-ples à réaliser, leur morbidité est faible et elles ne concernentque le site opératoire. Ces caractéristiques les rendent parti-culièrement adaptées à la pratique del’anesthésie ambulatoire.Malgré une littérature abondante lesrésultats rapportés sont inconstants etparfois contradictoires selon les typesde chirurgie envisagés. Les études sontsouvent difficiles à comparer entreelles car les techniques sont très varia-bles. Le type, le volume, le mode d’administration des pro-duits utilisés sont rarement équivalents. De plus, lesmoyens d’évaluation sont également différents : EVA (aurepos et/ou à l’effort), délai avant la première prise d’antal-gique ou consommation d’analgésiques sur 24 heures Pourmettre en évidence l’utilité d’un traitement antalgique,l’approche la plus classique consiste à objectiver une réduc-tion de l’intensité de la douleur, quantifiée par une échellevisuelle ou numérique (EVA, ENS) mais cette approchemanque de sensibilité. Elle est également réductrice carl’intérêt d’une technique ou d’un traitement peut se situerau-delà de la réduction de l’intensité de la douleur. Laréduction ou l’épargne en antalgiques, notamment morphi-niques, peut par exemple contribuer à une réduction deseffets secondaires de ces traitements et à une améliorationdu confort des patients. En tenant compte des contraintesméthodologiques et éthiques, l’approche plus logiqueconsiste à définir un objectif de score de douleur au repos(EVA

≤ 3 par exemple) et de comparer l’heure de premièreprise ou les besoins en antalgiques de secours dans les

différents groupes étudiés. De plus, elle doit inclure ungroupe témoin (si possible placebo) et respecter le doubleaveugle.Les infiltrations en ambulatoire peuvent être utiliséescomme techniques d’anesthésie (seules ou associées à unesédation) ou bien comme technique d’analgésie (associéesà une anesthésie générale ou locorégionale). Entre 1997et 2000 plusieurs équipes ont passé en revue une grandepartie de la littérature sur le sujet, ce qui a permis de ratio-naliser de façon un peu plus objective l’utilisation des infil-trations (3-7).

LES INFILTRATIONS COMME TECHNIQUE D’ANESTHÉSIE

Un certain nombre de gestes superficiels peuvent êtreeffectués sous anesthésie locale sansintervention d’un anesthésiste : suturede plaie, petites tumeurs ou kystescutanés ou encore certains actes dechirurgie esthétique. Cette liste n’estpas exhaustive mais il convient de gar-der présent à l’esprit 2 points impor-tants :

– il est préférable, à partir du moment où ces actes sonteffectués au bloc opératoire, de surveiller correctement lespatients : fréquence cardiaque, SpO2, pression artériellenon invasive et de mettre en place un abord veineux. Unerésorption sanguine, un malaise vagal ou une quelconquecomplication médicale, sont toujours possibles ;– il est important que les anesthésistes présents dans lastructure soient conscients du fait que si une complicationsurvient, ils ne pourront déroger au devoir « d’assistance àpersonne en danger ». Leur responsabilité pourra être enga-gée en cas de complications. Il ne s’agit pas, bien sûr, des’opposer à ce que certains actes soient effectués sans anes-thésiste, mais il convient que les conditions de réalisationet le choix de ces actes, soient déterminés avec l’accord del’équipe d’anesthésie. Ceci n’exclut pas que certainspatients, selon leurs antécédents médicaux, soient vus enconsultation d’anesthésie.Pour certains actes de chirurgie, principalement la chirur-gie de la hernie inguinale, les arthroscopies diagnostiqueset thérapeutiques du genou et certaines interventions de

Les infiltrations sont simples à réaliser et leur morbidité

est très faible.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4 283proctologie, l’anesthésie locale a été proposée seule ouassociée à une prise en charge anesthésique minimale(monitored anesthesia care — MAC). La distinction entreMAC et anesthésie générale n’est pas très claire, d’autantque ce sont les mêmes produits et le même monitorage quisont utilisés. Le terme de sédation intraveineuse est proba-blement préférable.

Arthroscopie du genou

De nombreuses études ont évalué l’anesthésie locale danscette indication. La plupart des auteurs présentent l’infil-tration articulaire comme une alternative intéressante auxautres techniques d’anesthésie, bien acceptée par lespatients, avec des conditions chirurgicales satisfaisantes etsurtout « économiquement » intéressantes (« cost-effective »).Un certain nombre de ces études ne sont pas comparatives,les auteurs insistant sur la bonne tolérance et la facilité deréalisation (8-12). Cependant, l’anesthésie obtenue n’estpas toujours de bonne qualité, ainsi dans l’étude de Hultinet coll. l’arthroscopie n’a pu être effectuée que chez 49 des70 patients pour lesquels elle était prévue sous infiltrationsoit un taux d’échec de 30 % (11). Plusieurs études compa-ratives ont été publiées (13-19). Seules 2 études présentaientdes critères méthodologiques suffisants (prospectives,randomisées). L’étude de Jacobson et coll. a comparé anes-thésie locale (n = 200) anesthésie générale (n = 100) etrachianesthésie (n = 100). Si la chirurgie a été possible chez92 % des patients sous anesthésie locale avec des EVA per-opératoires satisfaisantes (17

± 23), dans 15 % des cas lechirurgien et dans 10 % le patient auraient préféré un autretype d’anesthésie (19). L’étude de Gorenson et coll. acomparé l’anesthésie locale (lidocaïne 2 %) au bloc fémoral(chlorprocaïne 2 %) et l’association des 2. Il n’y avait pasde différence significative entre les 3 groupes en ce quiconcerne le per et le postopératoire. Les auteurs concluaientsur les conditions peropératoires favorables et sur l’inconfortpostopératoire dans les 3 groupes. Pourtant il faut noter quela douleur peropératoire n’était pas négligeable, les patientsayant présenté des EVA maximales moyennes à 40/100 avecdes extrêmes à plus de 60 (17). La question de savoir si lapratique d’une anesthésie locale augmentait la fréquencedes reprises chirurgicales a également été étudiée. Dansune étude rétrospective portant sur plus de 6 500 patientsopérés d’arthroscopie du genou sous anesthésie locale(n = 4 101) ou générale (n = 2 418) (18), la fréquence desreprises vraies (persistance de symptômes cliniques) étaitidentique dans les 2 groupes. Par contre, la chirurgie n’apas été possible pour 1 % des patients opérés sous anesthé-sie locale. Dans une autre étude non randomisée, compa-rant anesthésie locale et anesthésie générale, 16 % despatients ont eu une anesthésie considérée comme « moinsque satisfaisante ». Les auteurs concluaient sur l’intérêt de

l’anesthésie locale pour les arthroscopies diagnostiquesmais soulignaient qu’en cas d’arthroscopie curative l’anes-thésie générale était préférable et dans tous les cas, mieuxacceptée par les chirurgiens et les patients. Une étude acomparé anesthésie locale plus sédation continue et rachia-nesthésie (lidocaïne 20 mg + fentanyl 20 mcg). L’efficacitéétait comparable, ainsi que les durées d’hospitalisation(phase II : 73,3 min !), les nausées et le prurit étaient plusfréquents dans le groupe rachianesthésie mais les besoinsantalgiques étaient plus faibles. Au moment de la sortie56 % des patients avaient présenté une miction spontanéedans le groupe anesthésie locale + sédation contre 32 %dans le groupe rachianesthésie (20).

Au total, nous ne disposons pas d’étude pertinente permet-tant de recommander ou de récuser l’anesthésie locale danscette indication. Il est vraisemblable qu’avec des chirur-giens bien entraînés et surtout demandeurs et des patientscorrectement préparés et informés l’anesthésie locale estpossible. Mais tout laisse à penser qu’une technique d’anes-thésie générale associée à une anesthésie locale ou une ALRsont préférables en terme de confort tant pour le patientque pour le chirurgien.

Cure d’hernie inguinale

Deux études récentes concernant l’intérêt de la pratique decette chirurgie sous anesthésie locale sont intéressantes etsemblent bien résumer la question. La première, effectuéepar le groupe de Kelhet est une étude prospective noncomparative portant sur plus de 1 000 cas (21). Les inter-ventions étaient réalisées avec une simple infiltration cuta-née plus ou moins associée à un bloc ilio-inguinal etsurtout, sans aucune prise en charge anesthésique. Desinjections incrémentielles de midazolam étaient prévuespour assurer une sédation. La chirurgie a pu être réaliséedans ces conditions dans 99,3 % des cas ; 5 patients ontnécessité une anesthésie générale. L’analyse des question-naires envoyés aux patients 4 semaines après l’interventionmontrait que si la majorité des patients acceptait le principed’une intervention dans des conditions similaires, 6,5 %restaient indécis et 13 % ne le souhaitaient pas. La raisonprincipale de ces réticences était l’inconfort peropératoire.La deuxième étude, prospective et randomisée, a comparél’anesthésie locale (bloc ilio-inguinal) associée à unesédation intraveineuse continue, à l’anesthésie générale(propofol/sevoflurane) avec masque laryngé et à la rachianesthésie (bupivacaïne 10 mg + fentanyl 25 mcg). Il estimportant de signaler que tous les patients bénéficiaientd’une infiltration de la zone opératoire (lidocaïne/bupiva-caïne). Les résultats ont montré un avantage indéniablede l’anesthésie locale avec sédation, avec moins de compli-cations (rétention d’urines, nausées, vomissements), desscores EVA plus faibles, une durée d’hospitalisation plus

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4284courte et un indice de satisfaction supérieur (22). L’anesthé-sie locale associée à une sédation contrôlée semble donc latechnique anesthésique la plus adaptée à la cure de hernieinguinale en ambulatoire. Cependant, cette technique n’estencore pratiquée que dans une minorité de cas et de cen-tres dans notre pays.

Chirurgie anorectaleUne étude récente a comparé chez 93 patients, l’anesthésielocale (30 ml) associée à une sédation continue au propo-fol : groupe I, la rachianesthésie (30 mg de lidocaïne+ 20 microg de fentanyl) : groupe II et l’anesthésie généraleavec intubation (propofol, sevoflu-rane/protoxyde d’azote) : groupe III.Les patients des groupes II et III rece-vaient en plus une infiltration locale(10 ml). Les durées d’hospitalisationétaient plus courtes et l’indice de satis-faction plus élevé dans le groupe I parrapport au groupe II & III. La douleuret les nausées étaient plus importantesdans le groupe III. Deux patients ontfait une rétention d’urine dans legroupe II et un dans le groupe III.Les auteurs concluaient sur les avantages de l’anesthésielocale associée à une sédation dans cette indication (23).

LES INFILTRATIONS COMME TECHNIQUE D’ANALGÉSIE

Les infiltrations pariétales et les instillations péritonéales etarticulaires sont des techniques simples et « bon marché »avec une morbidité faible. Même si l’effet reste modéré etlimité dans le temps, il s’inscrit parfaitement dans uneapproche multimodale de prise en charge de la douleur. Laréduction des besoins en antalgiques et notamment morphi-niques est intéressante. Cet effet d’épargne morphiniquepermet une diminution des effets secondaires notammentles nausées et vomissements.

Infiltration pariétale

Hernie inguinaleDans la revue de la littérature faite par Moiniche en 1998,34 études concernant les infiltrations pariétales ont étérecensées. Huit études ont été exclues pour des problèmesméthodologiques et sur les 26 restantes, 5 concernaient lacure de hernie inguinale. Ces 5 études sont concordantes etmontrent une réduction de la douleur avec un gain d’EVAmoyen de 50 mm (5). La durée de l’effet est variable mais nedépasse pas 24 heures sauf dans l’étude de Tverskoy et coll.(24). Dans cette étude, les auteurs retrouvent un effet sur la

douleur au repos et au mouvement, 48 heures après la chi-rurgie. Une seule étude ne retrouve pas de bénéfice de l’infil-tration pariétale, mais elle fait partie des 8 études non-prisesen compte (absence de double aveugle) (25).Depuis la publication de ce travail, 2 études ont étépubliées exposant des résultats similaires. Narchi et coll. ontcomparé 300 mg (40 ml) de ropivacaïne en infiltration parié-tale à un placebo après hernie inguinale réalisée selon latechnique de Shouldice (réparation directe à ciel ouvert). Ilsretrouvent une réduction de la douleur au repos et à la touxdurant les 24 premières heures et un délai plus long avant lapremière prise d’antalgiques dans le groupe ropivacaïne. Ils

montrent également que les critères desortie sont obtenus plus rapidementdans ce groupe (26). L’autre étude acomparé 3 doses de ropivacaïne : 37,5,75 et 150 mg dans 30 ml, à un pla-cebo ; elle confirme l’efficacité de laropivacaïne. Si la dose de 37,5 mg estinsuffisante, il n’y a pas de différenceentre 75 et 150 mg (27). Mais la perti-nence clinique de cet effet est limitée,les EVA sont comparables entre lesgroupes et seule une diminution

modeste de la consommation d’antalgiques a été mise en évi-dence. Il est regrettable que la technique chirurgicale ne soitpas précisée dans cette étude, mais il est vraisemblable qu’ils’agit d’une technique réalisée sans tension.L’utilisation d’un anesthésique local de longue duréed’action paraît logique, d’ailleurs la plupart des études ontété effectuées avec la bupivacaïne. Dans une étude réaliséesur des grenouilles, Ackerman et coll. ont montré que,contrairement aux blocs tronculaires ou péri médullaires, ladurée d’action antalgique de la ropivacaïne en infiltrationétait supérieure à celle obtenue avec la bupivacaïne (28).Ces résultats ont été confirmés sur des volontaires sains,mais cet avantage disparaît avec les solutions adrénalinées(29). La même équipe avait précédemment montré que laropivacaïne avait des propriétés sinon vasoconstrictrices, entout cas non-vasodilatatrices, comparées aux autres anesthé-siques locaux, qui pouvaient expliquer cet effet (30, 31).Pour l’instant ces données n’ont pas été confirmées enpratique clinique Erichen et coll. ont montré que la bupiva-caïne et la ropivacaïne avaient une efficacité comparable àconcentration égale (32). Même en utilisant une concentra-tion plus élevée de ropivacaïne l’efficacité reste comparable(33). Dans tous les cas les concentrations plasmatiquesobtenues, quel que soit l’anesthésique local utilisé, sont endessous des seuils critiques mais restent élevées pendant aumoins 2 heures (5, 27).L’effet des infiltrations est intéressant pour l’analgésie aprèscure de hernie inguinale et semble d’autant plus net qu’il

La cure d’hernie inguinale sous infiltration est la technique

qui, en ambulatoire, donne le moins de nausées,

vomissements et rétention d’urines et assure la meilleure

qualité d’analgésie.

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4 285s’agit d’une chirurgie réalisée sous tension mais sa durée estlimitée. Le rapport de synthèse de l’ANAES en avril 2000considérait que la douleur postopératoire dépendait surtoutde la technique chirurgicale, réalisée avec ou sans tensionplutôt que de l’utilisation de la cœlioscopie ou de la chirur-gie ouverte (34). Le coût économique des infiltrations parié-tales est faible mais les contraintes organisationnelles bienque modérées existent. L’idéal serait dans chaque établisse-ment de faire une évaluation sur le bénéfice réel de l’infiltra-tion dans cette indication. En ambulatoire il importe de bienexpliquer au patient qu’il faudra anticiper la levée du bloc.Nous n’avons pas discuté des différences entre bloc ilio-inguinaux/ilio-hypogastrique et les infiltrations car cette dif-férence est finalement assez artificielle d’autant qu’une infil-tration cutanée est souvent nécessaire en complément dubloc II/IH. Néanmoins surtout dans le cadre de l’ambulatoireil faut rappeler le risque d’extension au nerf fémoral aprèsun bloc II/IH, qui doit être recherchée systématiquementavant d’autoriser la sortie du patient (35).

Autres chirurgies

Les infiltrations de la plaie opératoire ont été évaluéesavec succès dans de nombreuses indications pouvant êtreréalisées en ambulatoire. Par exemple pour la chirurgiehémorroïdaire, l’infiltration en quadrant permet de réduiresignificativement la consommation de morphine (36). Lemême effet est également retrouvé en chirurgie ortho-pédique pour la chirurgie du pied (37, 38) ou après la prisede greffon iliaque (39, 40). Après amygdalectomie chezl’enfant, l’infiltration préopératoire des loges avec de labupivacaïne 0,25 % permet de réduire de façon prolongéela douleur postopératoire (41). Mais il faut signaler qued’autres études ne retrouvent pas d’effet significatif (42).

Une revue récente de la littérature montre que les anesthési-ques locaux ont une action anti-inflammatoire (43). Cettepropriété pourrait favoriser la survenue d’une infectionlocale, bien qu’une action bactéricide, à forte concentration,ait également été également mise en évidence. Le risque deretard de cicatrisation lié à l’infiltration a également été évo-qué dans cette revue. Les résultats des différentes études ani-males sont contradictoires et montrent soit une altérationsoit une absence de modification voire une amélioration dela cicatrisation (43). Une autre mise au point plus récentesuggère également que les anesthésiques locaux pourraientperturber la cicatrisation (44). Récemment la Food andDrugs Administration attirait également l’attention sur lerisque d’infection lié à la perfusion continue d’anesthésiqueslocaux dans une plaie opératoire (45). Par ailleurs, une étudeayant comparé infiltration et nébulisation retrouvait une effi-cacité comparable mais une morbidité plus grande dans legroupe infiltration (46). Il ne s’agit pas, bien sûr, de remettreen cause les infiltrations, mais plutôt d’attirer l’attention sur

le fait qu’aucun geste n’est anodin. Ces questions restentlégitimes et il manque de larges études cliniques sur ce sujet.

Infiltration péritonéale

La douleur après chirurgie cœlioscopique est plurifacto-rielle et polymorphe. Elle peut être se manifester par desdouleurs scapulaires en rapport avec l’insufflation du péri-toine, par des douleurs viscérales liées à la chirurgie propre-ment dite et/ou aux tractions sur les mésos ou les ligamentssuspenseurs et enfin par des douleurs pariétales aux sitesd’introduction des trocarts. La part réciproque de ces dif-férents éléments est évidemment dépendante du type dechirurgie. Quelques études ont essayé de différencier l’effi-cacité des infiltrations péritonéales sur les différentescomposantes de la douleur. Certaines obtiennent un résul-tat sur les douleurs abdominales, mais pas les douleurs sca-pulaires (6, 47), d’autres montrent une efficacité sur les2 types de douleurs (48-50), d’autres enfin sur les douleursdes incisions mais pas sur les douleurs abdominales et sca-pulaires (51). Ces résultats sont trop variables pour pouvoiren tirer des conclusions, c’est donc la diminution globalede la douleur ainsi que la réduction des besoins en antalgi-ques qui doivent être prises en compte.

Nous disposons, comme pour les infiltrations pariétales,d’une revue de la littérature faite par la même équipe (7).Cinquante et une études ont été revues, 11 ont été excluespour des raisons principalement méthodologiques. Les étu-des ont été regroupées selon le type de chirurgie et le moded’administration de l’anesthésique local : instillation intra-péritonéale, infiltration des sites d’introduction des tro-carts, infiltration du mésosalpinx et/ou des trompes defallopes. On peut déjà noter que l’infiltration isolée des sitesd’introduction des trocarts est peu ou pas efficace.

Cholécystectomie par cœlioscopie

Treize études ont été retenues concernant les infiltrationsintrapéritonéales isolées et la cholécystectomie (7). Septétudes retrouvent un effet significatif sur la douleur et/oula réduction des besoins en antalgiques. L’analyse quantita-tive de l’ensemble des études (10 sur 13) retrouve un gaind’EVA moyen de – 13 mm (– 20 à – 6 mm), finalement assezmodeste. Néanmoins si l’on regarde d’un peu plus près lesétudes, en distinguant celles dont les résultats sont non signi-ficatifs (groupe NS, 6 études) de celles dont les résultats sontsignificatifs (groupe S, 7 études), 2 remarques peuvent êtrefaites. D’abord la puissance de ces études est très différente :grossièrement si l’on compare le nombre de patient moyenpar étude dans le groupe NS il est presque moitié moins quecelui du groupe S (48 par étude vs 80 par étude). D’autrepart, il existe des différences de mode d’administration desanesthésiques locaux dans le groupe S où la majorité desinfiltrations sont faites à au moins 2 endroits (4 sur 7), alors

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4286que dans le groupe NS c’est le plus souvent la seule régionsupra hépatique qui est infiltrée (4 sur 6). De plus, la puis-sance des 2 études du groupe NS avec 2 sites d’instillationest manifestement faible (entre 10 et 12 patients par groupe).Les auteurs concluaient sur la nécessité d’études plus largesincluant des infiltrations multiples et s’inscrivant dans uneapproche multimodale. Les études publiées depuis cetterevue posent les mêmes problèmes méthodologiques avecdes résultats toujours aussi variables (51-55). Dans l’étude deBisgaart, des infiltrations multiples (cutanées, sous faciales,intrapéritonéales pré et postopératoire) de ropivacaïne ontété combinées contre placebo. Les résultats corroborent lesconclusions de Moiniche en montrant certes, une efficacité,mais finalement assez modeste et limitée aux premièresheures postopératoires (51). Labaille et coll. ont comparé2 doses de ropivacaïne à un placebo, l’infiltration périto-néale d’anesthésique local a permis de réduire la consomma-tion de morphine sur les 20 premières heures ainsi que ladouleur viscérale au repos et à l’effort. L’effet avec 100 mgde ropivacaïne est comparable à celui obtenu avec 300 mgmais avec des taux plasmatiques plus faibles (55).

Chirurgie gynécologique par cœlioscopie

Depuis l’étude princeps de Narchi et coll., plusieurs étudesont montré une diminution des douleurs grâce à l’infiltrationintra-péritonéale (7, 56, 57). La revue de Moiniche confirmel’efficacité de ce traitement que ce soit pour les cœliosco-pies diagnostiques ou thérapeutiques. L’efficacité maximalesemble être obtenue avec les infiltrations du mésosalpinx oudes trompes de Fallope pour la chirurgie de stérilisation,avec un gain d’EVA moyen de – 19 mm (– 25, – 14) (7). Lesauteurs concluaient, sur la nécessité d’études plus largespour confirmer ces résultats. Leurs « vœux » ont été en partisexaucés par l’étude de Goldstein et coll., qui, avec uneméthodologie peut-être un peu « rustique » mais largementcompensée par un collectif important (3

× 60), ont confirmél’intérêt des infiltrations intrapéritonéales multiples aprèschirurgie gynécologique. En se fixant un objectif d’EVA,ils ont montré que les infiltrations d’anesthésiques locaux(bupivacaïne, ropivacaïne) permettaient de réduire les besoinsen opioïdes sur les 24 premières heures. Cet effet d’épargnemorphinique se traduisait par une réduction des nausées etdes vomissements postopératoires. De plus l’effet était plusimportant avec la ropivacaïne comparé à la bupivacaïne(57).

Infiltration articulaire

Arthroscopie du genou

Récemment 2 revues de la littérature ont évalué l’intérêt del’injection intra-articulaire d’anesthésiques locaux et de mor-phine après arthroscopie du genou. Pour les anesthésiques

locaux, 20 études ont été retenues. Douze études retrouventsoit une réduction des scores de douleur, soit une diminu-tion des besoins en antalgiques, les 8 autres études sontnégatives. L’analyse quantitative montre que l’effet antal-gique existe mais qu’il est modéré et de durée brève (4).Pour la morphine, il semble qu’il y ait également un effet,mais retardé et probablement plus prolongé qu’avec la bupi-vacaïne. Mais les études méthodologiquement indiscutablesfont défaut (6). Comme l’évoquait Stein dans l’étude prin-ceps, le mode d’action de la morphine s’explique vraisem-blablement par des récepteurs périphériques (58). Plusieursétudes animales ont montré qu’il existait des récepteursopioïdes intra-articulaires en quantité d’autant plus impor-tante que l’articulation était inflammatoire (59, 60). Celapourrait expliquer l’effet spectaculairement long de la mor-phine intra articulaire chez des patients arthritiques (61).

La cinétique d’action étant différente selon les produits, ilest vraisemblable que l’efficacité maximale soit obtenue enassociant morphiniques et anesthésiques locaux (62, 63).Allen et coll. ont comparé l’efficacité de la bupivacaïne et dela morphine, utilisées seules ou en association. Ils ont mon-tré que les scores d’EVA étaient plus faibles les 6 premièresheures dans les groupes comportant de la bupivacaïne, alorsqu’à 24 heures les groupes morphine présentaient les scoresles plus faibles. Le bénéfice maximal était obtenu dans legroupe associant les 2 (63).

Les doses de bupivacaïne se situent entre 50 et 150 mg selonles études et les concentrations plasmatiques obtenues avecla bupivacaïne sont habituellement inférieures aux seuilstoxiques. Mais des cas cliniques évoquant une toxicité car-diaque après injection intra articulaire de bupivacaïne ontété publiés (64). Cela pourrait justifier d’utiliser de préfé-rence de la ropivacaïne, d’autant qu’une étude, malheureu-sement restée sous forme de résumé, a montré qu’elle étaitplus efficace que la bupivacaïne (65).

La clonidine a également été évaluée (66, 67). Son efficacitéest comparable à la morphine, mais il ne semble pas qu’il yait de bénéfice à associer les 2 (68). Par contre, la clonidineaméliore et prolonge la qualité de l’analgésie obtenue avecles anesthésiques locaux et à ce titre peut être considéréecomme une alternative à la morphine (69).

Les anti-inflammatoires stéroïdiens (70) et non stéroïdiens(71, 72) semblent également efficaces, mais les études sontencore insuffisantes pour en recommander un usage extensif.

L’alternative aux infiltrations intra-articulaires pour l’arthro-scopie de genou en ambulatoire est le bloc fémoral. Même sil’analgésie obtenue est probablement de meilleure qualité,le risque de bloc moteur prolongé imprévisible en limitel’indication. Pour la ligamentoplastie sous arthroscopie dugenou, chirurgie habituellement plus douloureuse, l’infiltra-tion intraarticulaire semble efficace (73) ; mais le bloc fémo-ral reste plus efficace (74).

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2005, 9, 4 287Même si l’effet est modéré et la pertinence clinique faible,les infiltrations articulaires du genou sont utiles, d’autantque la balance bénéfice risque et les coûts tant financiersqu’organisationnels sont très favorables.

Arthroscopie de l’épaule

Les résultats sont comparables au genou : l’infiltrationintraarticulaire d’anesthésique local ou d’opioïdes réduit ladouleur mais l’effet est modéré et limité aux premières heu-res postopératoires (75, 76). Récemment Singelyn et coll.ont comparé le bloc interscalénique, le bloc du nerf supras-capulaire et l’infiltration intraarticulaire à un placebo. Lebloc interscalénique sort grand vainqueur avec des scoresde douleurs plus faibles et une épargne morphinique plusimportante que l’infiltration intra articulaire. Qui plus est, iln’y a pas de différence entre le groupe contrôle et le groupeinfiltration intra articulaire (77). La perfusion continue dansl’espace sous acromial pourrait être plus efficace plusieursétudes ont montré une efficacité certaine par rapport auplacebo chez des patients ambulatoires (78-81). Mais là aussil’efficacité est largement inférieure à un bloc plexique conti-nue en tout pour les chirurgies les plus douloureuses (82).

CONCLUSION

Les infiltrations pariétales et les instillations péritonéales etarticulaires sont des techniques simples et « bon marché »avec une morbidité faible (bien que probablement nonnulle), en tout cas parfaitement adaptées à l’ambulatoire.Elles devraient être proposées systématiquement pourtoutes les chirurgies pariétales (hernies inguinales) et proc-tologiques (hémorroïdes). Elles sont également utiles aprèsarthroscopie de genou. Pour l’épaule, les blocs tronculairessont plus efficaces et peuvent être facilement réalisés enambulatoire. En ce qui concerne la chirurgie cœlioscopique,l’effet est indéniable pour la chirurgie gynécologique et for-tement probable pour les cholécystectomies. Mais attentionau risque de surdosage en anesthésique local par cette voie.

Au total, même si l’effet reste modéré et limité dans letemps, il s’inscrit parfaitement dans une approche multimo-dale de prise en charge de la douleur en ambulatoire. Laréduction des besoins en antalgiques et notamment morphi-niques en postopératoire immédiat est intéressante. Ceteffet d’épargne morphinique permet une diminution deseffets secondaires notamment les nausées et vomissementsqui peuvent retarder la sortie du patient.

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Tirés à part : Laurent DELAUNAY,Clinique générale,

Centre Hospitalier Régional,74 000 Annecy.