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399 Revue de presse J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Les auteurs concluent que seule la résection R0 peut permettre une survie à prolongée. Cependant pour les malades non résé- cables, l’association PTD + EP semble représenter une alter- native particulièrement intéressante à la chirurgie R1 ou R2 avec des survies semblables. Commentaires 1) Il s’agit de la plus large série publiée sur l’intérêt du traite- ment photodynamique avec endoprothèses dans le traitement palliatif des cholangiocarcinomes. Les résultats rapportés sont comparables a ceux obtenus après résection palliative avec une amélioration significative de la survie par rapport au drainage palliatif simple des voies biliaires. 2) Malgré l’amélioration pronostique apportée par le PDT dans le traitement palliatif, une approche chirurgicale agressive reste justifiée et doit être la première option, car il est toujours difficile de prédire avec exactitude la résécabilité des cholan- giocarcinomes hilaires. 3) La question reste posée, pour les malades potentiellement résécables, souvent candidats au drainage biliaire externe du fu- tur foie restant avant embolisation portale, de savoir si la PDT néo-adjuvante est susceptible d’augmenter les marges de résec- tion biliaire au cours de la chirurgie curative ultérieure ? Mots-clés : Voies biliaires. Traitement. Cholangiocarcinome. Théra- pie photodynamique. 1. Ann Surg 2001;234:507-517. 2. Gastroenterology 2003;125:1355-1363. 3. Hepatology 2000;31:291-298. Intérêt du Celecoxib dans la prévention des polyadénomes colorectaux N. Arber, C.J. Eagle, J. Spicak, I. Racz, P. Dite, J. Hajer, M. Zavoral, M.J. Lechuga, P. Gerletti, J. Tang, R.B. Ro- senstein, K. Macdonald, P. Bhadra, R. Fowler, J. Wittes, A.G. Zauber, S.D. Solomon, B. Levin Celecoxib for the prevention of colorectal adenoma- tous polyps N Engl J Med 2006;355:885-895. La cyclooxygénase-2 (COX-2) est surexprimée dans les cancers colorectaux et les adénomes chez l’homme, favorisant la promo- tion cellulaire et limitant les mécanismes d’apoptose. Les inhi- biteurs du COX-2 (anti-COX-2) comme le Celecoxib, d’abord utilisés comme anti-inflammatoires, ont montré une activité antitumorale et préviendraient la formation des adénomes rectocoliques. Les auteurs présentent ici les résultats d’un essai contrôlé multicentrique (Pre SAP trial) à propos du Celecoxib donné à 400 mg par jour pendant 3 ans chez des sujets ayant eu une polypectomie endoscopique 3 mois auparavant. Ont parti- cipé à l’étude 107 centres répartis dans 32 pays, soit 1 561 ma- lades ayant été porteurs d’adénomes coliques, randomisés en : 1) Celecoxib (933 sujets) et ; 2) placebo (628 sujets) après strati- fication selon l’utilisation ou non de faible dose d’aspirine. Une coloscopie était réalisée 12 et 36 mois après la randomisation. Les événements cardiovasculaires étaient particulièrement recher- chés, notamment depuis 2004 (date d’accidents cardiovasculaires rapportés avec cette molécule), néanmoins l’essai APC (cf. infra) ayant décelé des troubles cardiovasculaires significatifs, cet essai a été suspendu fin décembre 2004 (durée 2001-2005). Étaient exclus les sujets avec un contexte de polypose familiale, une colite inflammatoire, un cancer colorectal invasif datant de moins de 5 ans, de troubles de l’hémostase. Chez les sujets randomisés une coloscopie était réalisée chez 88,7 % à 1 an et 79,2 % à 3 ans. Les résultats montraient que parmi 537 sujets du groupe placebo et 840 du groupe Celecoxib, 264 et 270 malades avaient au moins un polype à 1 ou 3 ans, ou les 2 additionnés. Le taux cumulé d’adénomes détectés la troi- sième année était de 33,6 % dans le groupe Celecoxib (175/840) et 49,3 % dans le groupe placebo (180/557) (p < 0,001). Le taux cumulé d’adénomes en dysplasie à 3 ans était de 5,3 % dans le groupe Celecoxib et 10,4 % dans le groupe placebo (p < 0,01). Le diamètre des nouveaux adénomes était plus petit dans le groupe Celecoxib. Le taux d’incident cardiovasculaire relevé était de 2,5 % dans le groupe Celecoxib versus 1,9 % dans le groupe placebo (p = 0,065 à 2,62 ans, ns) n’indiquant dans cette étude aucune différence significative concernant le risque relatif entre les sujets avec ou sans antécédent cardiovasculaire. Les auteurs concluent que le Celecoxib à la dose de 400 mg par jour réduit significativement la survenue d’adénomes colo- rectaux au cours des 3 années qui suivent une polypectomie. M.M. Bertagnolli, C.J. Eagle, A.G. Zauber, M. Redston, S.D. Solomon, K. Kim, J. Tang, R.B. Rosenstein, J. Wittes, D. Corle, T.M. Hess, M. Woloj, F. Boisserie, W.F. Ander- son, J.L. Viner, D. Bagheri, J. Burn, D.C. Chung, T. Dewar, R. Foley, N. Hoffman, F. Macrae, R.E. Pruitt, J.R. Saltz- man, B. Salzberg, T. Sylwestrowicz, G.B. Gordon, E.T. Hawk Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas N Engl J Med 2006;355:873-884. Une deuxième étude contrôlée sur le même sujet est présentée par la même revue avec l’essai APC (Adénome Preventive with Celecoxib). Ici 91 centres ont participé à l’étude soit 2 035 ma- lades randomisés en : 1) Celecoxib 200 mg × 2 par jour (n = 685) ; 2) 400 mg × 2 par jour (n = 671) ou ; 3) placebo (n = 679). Pour des raisons cardiovasculaires l’essai a été également interrompu fin décembre 2004. Une coloscopie de contrôle était également réalisée à 1 et 3 ans après randomisation dont 89,5 % à 1 an et 75,7 % à 3 ans chez les malades randomisés. L’incidence cumulée de détection d’un adénome était ici de 60 % à 3 ans chez les sujets placebo, 43,2 % pour les sujet re- cevant 400 mg de Celecoxib par jour (p < 0,001) et 37,5 % pour les sujet à 800 mg par jour (p < 0,001). La prise de Celecoxib était là aussi associée à une réduction du nombre d’adénomes en dysplasie avec une incidence cumulée estimé à 17,2 % (pla- cebo) versus 7,8 % (400 mg/j), versus 6,3 % (800 mg/j). Des complications sérieuses (rénale, hypertension, hémorragie, ul- cération digestive, cardiovasculaire) ont été rapportées chez 18,8 % du groupe placebo, 20,4 % du groupe Celecoxib 400 mg et 23,0 % dans le groupe Celecoxib 800 mg (p = 0,06). En revanche, cette étude a montré une augmentation parfois sévère des risques cardiovasculaires sous Celecoxib avec un ris- que relatif de 2,6 pour les faibles doses et 3,4 pour les fortes doses. Les malades entrant dans l’étude avec des antécédents cardiaques (infarctus, angor, insuffisance cardiaque) avaient une incidence de 3 % de complications vasculaires avec le placebo versus 8,8 % avec le Celecoxib quelle que soit la dose. Les auteurs conclus à l’efficacité du Celecoxib sur la prévention des adénomes colorectaux, Compte tenu d’un risque cardiovas- culaire augmenté, il ne peut être recommandé pour une utili- sation de routine. Commentaires 1) Ces deux études montrent que le Celecoxib diminue de fa- çon significative la survenue d’adénomes colorectaux sur une période de 3 ans avec une réduction de l’incidence de la réci- dive des adénomes de 45 % pour une dose de 400 mg et une réduction de la survenue des lésions à haut risque de 66 % Cet effet est plus important que celui observé avec l’aspirine dans la prévention de la récidive des adénomes, avec une réduction de l’incidence de l’ordre de 20 % [1, 2]. 2) Cependant, cette étude ne permet de préciser si le Cele- coxib réduit le risque de progression d’un adénome vers le can-

Intérêt du Celecoxib dans la prévention des polyadénomes colorectaux

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Revue de presse

J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Les auteurs concluent que seule la résection R0 peut permettreune survie à prolongée. Cependant pour les malades non résé-cables, l’association PTD + EP semble représenter une alter-native particulièrement intéressante à la chirurgie R1 ou R2avec des survies semblables.

Commentaires

1) Il s’agit de la plus large série publiée sur l’intérêt du traite-ment photodynamique avec endoprothèses dans le traitementpalliatif des cholangiocarcinomes. Les résultats rapportés sontcomparables a ceux obtenus après résection palliative avec uneamélioration significative de la survie par rapport au drainagepalliatif simple des voies biliaires.2) Malgré l’amélioration pronostique apportée par le PDTdans le traitement palliatif, une approche chirurgicale agressive

reste justifiée et doit être la première option, car il est toujoursdifficile de prédire avec exactitude la résécabilité des cholan-giocarcinomes hilaires.3) La question reste posée, pour les malades potentiellementrésécables, souvent candidats au drainage biliaire externe du fu-tur foie restant avant embolisation portale, de savoir si la PDTnéo-adjuvante est susceptible d’augmenter les marges de résec-tion biliaire au cours de la chirurgie curative ultérieure ?

Mots-clés :

Voies biliaires. Traitement. Cholangiocarcinome. Théra-pie photodynamique.

1. Ann Surg 2001;234:507-517.2. Gastroenterology 2003;125:1355-1363.3. Hepatology 2000;31:291-298.

Intérêt du Celecoxib dans la prévention des polyadénomes colorectaux

N. Arber, C.J. Eagle, J. Spicak, I. Racz, P. Dite, J. Hajer,M. Zavoral, M.J. Lechuga, P. Gerletti, J. Tang, R.B. Ro-senstein, K. Macdonald, P. Bhadra, R. Fowler, J. Wittes,A.G. Zauber, S.D. Solomon, B. Levin

Celecoxib for the prevention of colorectal adenoma-tous polyps

N Engl J Med 2006;355:885-895.

La cyclooxygénase-2 (COX-2) est surexprimée dans les cancerscolorectaux et les adénomes chez l’homme, favorisant la promo-tion cellulaire et limitant les mécanismes d’apoptose. Les inhi-biteurs du COX-2 (anti-COX-2) comme le Celecoxib, d’abordutilisés comme anti-inflammatoires, ont montré une activitéantitumorale et préviendraient la formation des adénomesrectocoliques. Les auteurs présentent ici les résultats d’un essaicontrôlé multicentrique (Pre SAP trial) à propos du Celecoxibdonné à 400 mg par jour pendant 3 ans chez des sujets ayant euune polypectomie endoscopique 3 mois auparavant. Ont parti-cipé à l’étude 107 centres répartis dans 32 pays, soit 1 561 ma-lades ayant été porteurs d’adénomes coliques, randomisés en :1) Celecoxib (933 sujets) et ; 2) placebo (628 sujets) après strati-fication selon l’utilisation ou non de faible dose d’aspirine. Unecoloscopie était réalisée 12 et 36 mois après la randomisation.Les événements cardiovasculaires étaient particulièrement recher-chés, notamment depuis 2004 (date d’accidents cardiovasculairesrapportés avec cette molécule), néanmoins l’essai APC (cf. infra)ayant décelé des troubles cardiovasculaires significatifs, cet essaia été suspendu fin décembre 2004 (durée 2001-2005). Étaientexclus les sujets avec un contexte de polypose familiale, une coliteinflammatoire, un cancer colorectal invasif datant de moins de5 ans, de troubles de l’hémostase.Chez les sujets randomisés une coloscopie était réalisée chez88,7 % à 1 an et 79,2 % à 3 ans. Les résultats montraient queparmi 537 sujets du groupe placebo et 840 du groupe Celecoxib,264 et 270 malades avaient au moins un polype à 1 ou 3 ans, oules 2 additionnés. Le taux cumulé d’adénomes détectés la troi-sième année était de 33,6 % dans le groupe Celecoxib (175/840)et 49,3 % dans le groupe placebo (180/557) (p < 0,001). Le tauxcumulé d’adénomes en dysplasie à 3 ans était de 5,3 % dans legroupe Celecoxib et 10,4 % dans le groupe placebo (p < 0,01).Le diamètre des nouveaux adénomes était plus petit dans legroupe Celecoxib. Le taux d’incident cardiovasculaire relevéétait de 2,5 % dans le groupe Celecoxib

versus

1,9 % dans legroupe placebo (p = 0,065 à 2,62 ans, ns) n’indiquant dans cetteétude aucune différence significative concernant le risque relatifentre les sujets avec ou sans antécédent cardiovasculaire.Les auteurs concluent que le Celecoxib à la dose de 400 mgpar jour réduit significativement la survenue d’adénomes colo-rectaux au cours des 3 années qui suivent une polypectomie.

M.M. Bertagnolli, C.J. Eagle, A.G. Zauber, M. Redston,S.D. Solomon, K. Kim, J. Tang, R.B. Rosenstein, J. Wittes,D. Corle, T.M. Hess, M. Woloj, F. Boisserie, W.F. Ander-son, J.L. Viner, D. Bagheri, J. Burn, D.C. Chung, T. Dewar,R. Foley, N. Hoffman, F. Macrae, R.E. Pruitt, J.R. Saltz-man, B. Salzberg, T. Sylwestrowicz, G.B. Gordon,E.T. Hawk

Celecoxib for the prevention of sporadic colorectaladenomas

N Engl J Med 2006;355:873-884.

Une deuxième étude contrôlée sur le même sujet est présentéepar la même revue avec l’essai APC (Adénome Preventive withCelecoxib). Ici 91 centres ont participé à l’étude soit 2 035 ma-lades randomisés en : 1) Celecoxib 200 mg

×

2 par jour (n= 685) ; 2) 400 mg

×

2 par jour (n = 671) ou ; 3) placebo (n= 679). Pour des raisons cardiovasculaires l’essai a été égalementinterrompu fin décembre 2004. Une coloscopie de contrôleétait également réalisée à 1 et 3 ans après randomisation dont89,5 % à 1 an et 75,7 % à 3 ans chez les malades randomisés.L’incidence cumulée de détection d’un adénome était ici de60 % à 3 ans chez les sujets placebo, 43,2 % pour les sujet re-cevant 400 mg de Celecoxib par jour (p < 0,001) et 37,5 % pourles sujet à 800 mg par jour (p < 0,001). La prise de Celecoxibétait là aussi associée à une réduction du nombre d’adénomesen dysplasie avec une incidence cumulée estimé à 17,2 % (pla-cebo)

versus

7,8 % (400 mg/j),

versus

6,3 % (800 mg/j). Descomplications sérieuses (rénale, hypertension, hémorragie, ul-cération digestive, cardiovasculaire) ont été rapportées chez18,8 % du groupe placebo, 20,4 % du groupe Celecoxib400 mg et 23,0 % dans le groupe Celecoxib 800 mg (p = 0,06).En revanche, cette étude a montré une augmentation parfoissévère des risques cardiovasculaires sous Celecoxib avec un ris-que relatif de 2,6 pour les faibles doses et 3,4 pour les fortesdoses. Les malades entrant dans l’étude avec des antécédentscardiaques (infarctus, angor, insuffisance cardiaque) avaient uneincidence de 3 % de complications vasculaires avec le placebo

versus

8,8 % avec le Celecoxib quelle que soit la dose.Les auteurs conclus à l’efficacité du Celecoxib sur la préventiondes adénomes colorectaux, Compte tenu d’un risque cardiovas-culaire augmenté, il ne peut être recommandé pour une utili-sation de routine.

Commentaires

1) Ces deux études montrent que le Celecoxib diminue de fa-çon significative la survenue d’adénomes colorectaux sur unepériode de 3 ans avec une réduction de l’incidence de la réci-dive des adénomes de 45 % pour une dose de 400 mg et uneréduction de la survenue des lésions à haut risque de 66 % Ceteffet est plus important que celui observé avec l’aspirine dansla prévention de la récidive des adénomes, avec une réductionde l’incidence de l’ordre de 20 % [1, 2].2) Cependant, cette étude ne permet de préciser si le Cele-coxib réduit le risque de progression d’un adénome vers le can-

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Revue de presse

B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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cer invasif et donc de réduire l’incidence de cancer colorectal.L’effet sur la muqueuse gastrique où sur la fonction plaquet-taire est minime.3) L’augmentation du risque cardiovasculaire est élevée dansla 2

e

étude (risque relatif de 2,6) et n’est pas retrouvée dans lapremière étude. Ces données qui doivent être confirmées sug-gèrent une évaluation précise du risque cardiovasculaire avant

toute prescription de Celecoxib, qui ne peut donc être actuel-lement proposée en routine.

Mots-clés :

Côlon rectum. Prévention. Polyadénome. Celecoxib.

1. N Engl J Med 2003;348:891-899.2. Gastroenterology 2003;125:328-336.

Faut-il opérer les hernies inguinales asymptomatiques ? Résultats d’une étude contrôlée randomisée

P.J. O’Dwyer, J. Norrie, A. Alani, A. Walker, F. Duffy,P. Horgan

Observation or operation for patient with an asymp-tomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial

Ann Surg 2006;244:167-173.

Les auteurs rapportent les résultats d’un essai randomisé compa-rant la cure chirurgicale et l’abstention ayant inclus 160 maladesporteurs d’une hernie inguinale asymptomatique. Un groupede malades a été opéré selon le procédé de Lichstenstein (OP),l’autre simplement suivi et surveillé (S). Les malades des deuxgroupes étaient comparables (âge moyen, % hernie récidivante,% hernie bilatérale). Le délai moyen entre la consultation etl’intervention a été de 103 jours (8 à 486 jours). Le critère prin-cipal d’évaluation était la douleur à 1 an.Il n’y a eu aucune différence entre les 2 groupes. À 1 an le pour-centage de malades ayant des douleurs au repos était de 30 %et 28 % (ns) et à la mobilisation de 30 % et 39 % (ns). La qua-lité de vie, évaluée selon le score SF 36 était meilleure aprèschirurgie à 6 mois, mais la différence n’était pas statistiquementsignificative à 12 mois. Les analyses ont été réalisées en inten-tion de traiter, mais un nombre important de malades a changéde groupe, pendant la période de suivi. Huit malades (10 %)qui devaient être opérés ne l’ont pas été (en raison du délaiimportant avant l’intervention (en moyenne 3 mois). Certainsn’étaient plus aptes à être opérés et d’autres n’avaient toujourspas été opérés à un an. Quinze malades (19 %) qui devaientêtre surveillés ont été finalement opérés. Après nouvelle ana-lyse des données en traitement effectivement reçu, les résultatsétaient comparables dans les deux groupes sur la douleur. Dansle groupe S, après un suivi de 574 jours, 23 malades ont étéopérés en raison de douleurs (n = 11) ; de l’augmentation detaille de la hernie (n = 8) ; d’une gène (n = 3) ; de complication(étranglement ; n = 1). Le seul facteur corrélé au risque d’uneintervention était la taille de la hernie (> 1 cm). Dans le groupeS, il y a eu 3 évènements considérés comme sérieux : une hernie

est devenue symptomatique et irréductible brutalement et deuxmalades ont du être opérés en raison de l’apparition de symp-tômes et ont eu des complications postopératoires cardiovas-culaires. L’un d’eux est décédé. Il n’y a pas eu d’évènements« indésirables » dans le groupe OP.Les auteurs concluent que le traitement chirurgical doit êtrerecommandé car il améliore la qualité de vie, et évite des compli-cations postopératoires potentiellement graves en cas de herniedevenue symptomatique.

Commentaires

1) La méthodologie de cette étude est critiquable. Le nombrede malades nécessaire a été modifié en cours d’étude, et revu àla baisse, compte tenu de difficultés à inclure des malades. Lescritères de sélection des malades n’étaient pas très bien définispuisque certains malades sont devenus inopérables en atten-dant l’intervention par exemple, d’autres étant tout simplementdécédés de maladie connue au moment de leur inclusion.2) Surtout les conclusions des auteurs sont un peu surprenan-tes compte tenu de leurs résultats. Ainsi, ils recommandent, endéfinitive, d’opérer les hernies asymptomatiques, alors que se-lon leur critère principal d’évaluation, la douleur, aucune dif-férence n’est notée entre les deux groupes.3) La même étude contrôlée randomisée a été réalisée par uneéquipe américaine et publiée cette année [1] et a inclus elle,720 malades. Les auteurs américains n’ont pas retrouvé de dif-férence entre les deux groupes, leur critère principal d’évalua-tion étant aussi la douleur à 2 ans.4) On peut retenir de ces deux études que : a) le risque decomplications d’une hernie asymptomatique est faible, de 1 %dans l’étude anglaise et de 0,3 % dans l’étude américaine ;b) les malades asymptomatiques en pré opératoire peuventavoir en postopératoire des douleurs, parfois sévères et qu’il fautles en informer ; c) attendre en cas de hernie asymptomatiqueest peu risqué ; d) si les malades ont des comorbidités impor-tantes, l’abstention chirurgicale est recommandée.5) Voir l’excellent éditorial de L Neumayer [2].

Mots-clés :

Paroi. Traitement. Hernie. Indication opératoire.

1. JAMA 2006;295:285-292.2. Ann Surg 2006;244:174-175.

Revue des études contrôlées comparant l’exérèse par laparoscopie et l’exérèse par voie conventionnelle des cancer colorectaux

M.M. Reza, J.A. Blasco, E. Andradas, R. Cantero, J. Mayol

Systematic review of laparoscopic versus open sur-gery for colorectal cancer

Br J Surg 2006;93:921-98.

Les auteurs ont sélectionné 12 études contrôlées comparantl’exérèse par laparoscopie (EL) à la voie conventionnelle (EC)des cancers colorectaux, pour leur qualité méthodologique. Letaux de conversion a varié de 11 à 29 %. Les conversions ontété réalisées en raison de l’extension de la tumeur à des organes

adjacents et de marges de résection pressenties insuffisantes,d’une mauvaise visibilité, de l’impossibilité de mobiliser le co-lon, d’adhérences et de complications peropératoires.

Les suites opératoires ont été meilleures dans le groupe ELdans toutes les études, au prix d’un allongement de la duréeopératoire de 30 à 60 min. La douleur postopératoire a étémoins importante et la reprise du transit plus rapide. La duréed’hospitalisation a été réduite de 0,5 à 5,6 jours. Le taux decomplications postopératoires a été identique quelle que soit lavoie d’abord. Dans 2 études, il y a eu moins de complicationsdans le groupe EL. En terme de résultats carcinologiques, lenombre de ganglions prélevés et le taux de marges de résectionenvahies étaient comparables quelle que soit la voie d’abord.Avec des reculs de 3,6 à 5 ans, il n’y a pas eu de différence entreles 2 voies d’abord en terme de survie globale (4 études regroupantplus de 1 400 malades), de survie dans récidive (3 études re-groupant 600 malades), ni de taux de récidives (4 études re-