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Cas clinique Inte ´ re ˆt du repe ´ rage per-ope ´ ratoire 3D des ganglions sentinelles dans le cancer du sein Freehand SPECT for navigation and sentinel node detection in breast cancer C. Gillard a , P. Franken b , J. Darcourt b , E. Barranger a, * a De ´partement de chirurgie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France b De ´partement de me ´decine nucle ´aire, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France 1. Introduction La technique du ganglion sentinelle (GS) fait partie inte ´ grante de la prise en charge du cancer du sein. Elle est aujourd’hui commune ´ ment applique ´e dans de nombreux pays [1,2]. Le marquage pre ´ -ope ´ ratoire des GS fait appel a ` deux techniques comple ´ mentaires : une technique radio-isotopique au techne ´ tium 99 m (Tc) et une technique colorime ´ trique au bleu patente ´. Le repe ´ rage pre ´ -ope ´ ratoire des GS repose sur la re ´ alisation d’une lymphoscintigraphie (LS) quelques heures a ` 24 h avant l’interven- tion, permettant au chirurgien de connaı ˆtre le nombre et la localisation des GS et ainsi limiter la dissection du creux axillaire. Dans la majorite ´ des cas, ces deux me ´ thodes conjointes, radio- isotopique et colorime ´ trique, suffisent a ` identifier et repe ´ rer les GS en per-ope ´ ratoire. Cependant dans certains cas, aucun GS ne peut e ˆtre mis en e ´ vidence. Le syste `me De ´ clipse SPECT Surgiceye 1 (Munich, Allemagne) est un syste `me reliant une sonde de de ´ tection gamma a ` un syste `me de repe ´ rage 3D utilisant une came ´ra infrarouge. Il permet de localiser dans l’espace toute source radioactive et de reconstruire une image tridimensionnelle de sa localisation. Son utilisation dans la de ´ tection des GS a e ´ te ´ de ´ crite dans d’autres spe ´ cialite ´s [3–5] et re ´ cemment dans le cancer du sein [6–8]. Son caracte ` re mobile rend possible son utilisation en salle d’ope ´ ration tant en pre ´ -ope ´ ratoire imme ´ diat que pendant l’intervention, en temps re ´ el. Nous rapportons l’utilisation per-ope ´ ratoire de ce syste `me chez une patiente dont la LS n’e ´ tait pas contributive. Gyne ´ cologie Obste ´ trique & Fertilite ´ xxx (2014) xxx–xxx I N F O A R T I C L E Historique de l’article : Rec ¸u le 20 mai 2014 Accepte ´ le 15 juillet 2014 Disponible sur Internet le xxx Mots cle ´s : Cancer du sein Ganglion sentinelle Isotope SPECT Keywords: Breast cancer Sentinel lymph node Isotopic detection Freehand SPECT R E ´ S U M E ´ La technique du ganglion sentinelle (GS) est un standard de la prise en charge chirurgicale axillaire du cancer du sein localise ´ N0. Elle repose sur une double de ´ tection radio-isotopique et colorime ´ trique. Gra ˆce a ` une sonde de de ´ tection gamma relie ´e a ` une came ´ra infrarouge, le syste ` me De ´ clipse SPECT (Surgiceye 1 ) est capable de de ´ tecter et de localiser en 3D toute source radioactive. Son caracte ` re mobile permettant son utilisation en salle d’ope ´ ration est particulie ` rement inte ´ ressant pour la de ´ tection per- ope ´ ratoire des GS. Nous illustrons son utilite ´ dans un cas clinique ou ` le repe ´ rage pre ´ -ope ´ ratoire des GS par lymphoscintigraphie n’e ´ tait pas informatif. ß 2014 Publie ´ par Elsevier Masson SAS. A B S T R A C T The sentinel lymph node (SLN) is a standard for the surgical treatment of axillary localized breast cancer N0. It is based on a double isotopic and color detection. With a gamma detecting probe connected to an infrared camera, De ´ clipse SPECT system (Surgiceye 1 ) is able to detect and locate any radioactive source in 3D. Mobile character for use in the operating room is particularly interesting for the intraoperative detection of SLN. We illustrate its usefulness in a clinical case where the preoperative identification of SLN by lymphoscintigraphy was not informative. ß 2014 Published by Elsevier Masson SAS. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Barranger). G Model GYOBFE-2629; No. of Pages 4 Pour citer cet article : Gillard C, et al. Inte ´re ˆt du repe ´ rage per-ope ´ ratoire 3D des ganglions sentinelles dans le cancer du sein. Gyne ´ cologie Obste ´ trique & Fertilite ´ (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.016 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.016 1297-9589/ß 2014 Publie ´ par Elsevier Masson SAS.

Intérêt du repérage per-opératoire 3D des ganglions sentinelles dans le cancer du sein

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Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2014) xxx–xxx

G Model

GYOBFE-2629; No. of Pages 4

Cas clinique

Interet du reperage per-operatoire 3D des ganglions sentinelles dans lecancer du sein

Freehand SPECT for navigation and sentinel node detection in breast cancer

C. Gillard a, P. Franken b, J. Darcourt b, E. Barranger a,*a Departement de chirurgie oncologique, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, Franceb Departement de medecine nucleaire, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 20 mai 2014

Accepte le 15 juillet 2014

Disponible sur Internet le xxx

Mots cles :

Cancer du sein

Ganglion sentinelle

Isotope

SPECT

Keywords:

Breast cancer

Sentinel lymph node

Isotopic detection

Freehand SPECT

R E S U M E

La technique du ganglion sentinelle (GS) est un standard de la prise en charge chirurgicale axillaire du

cancer du sein localise N0. Elle repose sur une double detection radio-isotopique et colorimetrique.

Grace a une sonde de detection gamma reliee a une camera infrarouge, le systeme Declipse SPECT

(Surgiceye1) est capable de detecter et de localiser en 3D toute source radioactive. Son caractere mobile

permettant son utilisation en salle d’operation est particulierement interessant pour la detection per-

operatoire des GS. Nous illustrons son utilite dans un cas clinique ou le reperage pre-operatoire des GS

par lymphoscintigraphie n’etait pas informatif.

� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

The sentinel lymph node (SLN) is a standard for the surgical treatment of axillary localized breast cancer

N0. It is based on a double isotopic and color detection. With a gamma detecting probe connected to an

infrared camera, Declipse SPECT system (Surgiceye1) is able to detect and locate any radioactive source

in 3D. Mobile character for use in the operating room is particularly interesting for the intraoperative

detection of SLN. We illustrate its usefulness in a clinical case where the preoperative identification of

SLN by lymphoscintigraphy was not informative.

� 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

1. Introduction

La technique du ganglion sentinelle (GS) fait partie integrantede la prise en charge du cancer du sein. Elle est aujourd’huicommunement appliquee dans de nombreux pays [1,2]. Lemarquage pre-operatoire des GS fait appel a deux techniquescomplementaires : une technique radio-isotopique au technetium99 m (Tc) et une technique colorimetrique au bleu patente. Lereperage pre-operatoire des GS repose sur la realisation d’unelymphoscintigraphie (LS) quelques heures a 24 h avant l’interven-tion, permettant au chirurgien de connaıtre le nombre et lalocalisation des GS et ainsi limiter la dissection du creux axillaire.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (E. Barranger).

Pour citer cet article : Gillard C, et al. Interet du reperage per-operatoirObstetrique & Fertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.20

http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.016

1297-9589/� 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

Dans la majorite des cas, ces deux methodes conjointes, radio-isotopique et colorimetrique, suffisent a identifier et reperer les GSen per-operatoire. Cependant dans certains cas, aucun GS ne peutetre mis en evidence.

Le systeme Declipse SPECT Surgiceye1 (Munich, Allemagne) estun systeme reliant une sonde de detection gamma a un systeme de

reperage 3D utilisant une camera infrarouge. Il permet de localiser

dans l’espace toute source radioactive et de reconstruire une image

tridimensionnelle de sa localisation. Son utilisation dans la

detection des GS a ete decrite dans d’autres specialites [3–5] et

recemment dans le cancer du sein [6–8]. Son caractere mobile rend

possible son utilisation en salle d’operation tant en pre-operatoire

immediat que pendant l’intervention, en temps reel.Nous rapportons l’utilisation per-operatoire de ce systeme chez

une patiente dont la LS n’etait pas contributive.

e 3D des ganglions sentinelles dans le cancer du sein. Gynecologie14.07.016

Fig. 2. Image per-operatoire, du creux axillaire gauche. Reperage de deux ganglions

sentinelles radioactifs, dont le plus proche (ici en vert) est situe a 24 mm de

profondeur, en avant de la sonde gamma.

C. Gillard et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2014) xxx–xxx2

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2. Cas clinique

Madame X, agee de 70 ans, aux antecedents de cancer du sein droit

en 1977 traite par chirurgie conservatrice, chimiotherapie et radio-

therapie. Recidive en 2003 motivant la realisation d’une mastectomie

droite avec curage axillaire (CA) et reconstruction immediate par

lambeau de grand dorsal droit et symetrisation a gauche, suivie d’une

hormonotherapie adjuvante par anti-aromatase pendant 5 ans. Au

cours de son suivi radiologique, il a ete decouvert un nodule palpable

de 12 mm dans le quadrant supero-interne du sein gauche dont la

biopsie a confirme un carcinome canalaire infiltrant. Il a ete propose

apres validation en reunion de concertation pluridisciplinaire, une

tumorectomie avec biopsie du GS en ambulatoire apres reperage

combine par bleu patente et technetium 99 m (Tc). La LS faisant suite a

l’injection de Tc (injection de 44 MBq de colloıdes techneties, repartis

en 4 injections peri-areolaires de 11 MBq chacune) realisee le matin

meme de l’intervention n’a pas pu mettre en evidence de GS axillaire

ou extra-axillaire. La recherche per-operatoire de GS a ete effectuee

avec l’aide d’une sonde gamma Europrobe1 combinee a un systeme de

reperage 3D (Declipse SPECT Surgiceye1) (Fig. 1) effectuant une

reconstitution 3D de la region axillaire. Ce systeme de navigation 3D a

ainsi permis la mise en evidence de deux GS radioactifs (Fig. 2). Apres

une incision en regard du signal radio-isotopique, et une dissection

selective orientee par le reperage de la sonde gamma permettant une

navigation 3D, deux GS radioactifs ont ete aisement identifies et

Fig. 1. Appareil Declipse SPECT Surgiceye1.

D’apres Declipse SPECT CSS300 - Manuel de l’utilisateur-Generalites, SE 3901-FR05 Version 5, 01/06/2012.

Pour citer cet article : Gillard C, et al. Interet du reperage per-operatoire 3D des ganglions sentinelles dans le cancer du sein. GynecologieObstetrique & Fertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2014.07.016

Fig. 3. Reperage en temps reel au cours de la dissection du creux axillaire.

Localisation du ganglion sentinelle (GS) no 1, situe a 9 mm de distance. Le point vert

symbolise le GS le plus proche de la sonde gamma ; le point gris, le second GS situe

un plus en profondeur et un peu plus en inferieur que le premier ganglion repere ; la

cible verte symbolisant l’axe de la sonde gamma.

C. Gillard et al. / Gynecologie Obstetrique & Fertilite xxx (2014) xxx–xxx 3

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preleves (GS 1 = 150 cps ; GS 2 = 80 cps) (Fig. 3 et 4). Ceux-ci n’etaient

pas bleus. La procedure a dure 10 minutes. L’analyse per-operatoire

des GS etait negative, ce qui a ete ensuite confirme apres analyse

histologique definitive. En fin de procedure, un nouveau reperage de la

region axillaire a l’aide du Declipse SPECT a ete effectue ne mettant pas

en evidence de GS radioactif residuel. La patiente a beneficie par la

suite d’une tumorectomie du quadrant supero-interne avec examen

anatomopathologique extemporane confirmant l’exerese en marges

saines de la tumeur.

3. Discussion

Ce cas clinique illustre l’utilite potentielle d’un systeme dereperage des GS radioactifs par reconstitution 3D notamment en

Fig. 4. Reperage en temps reel au cours de la dissection du creux axillaire.

Localisation du ganglion sentinelle no 2, situe a 18 mm de profondeur, en avant de la

sonde gamma. Le ganglion no 1 ayant ete reseque, il n’apparaıt plus dans la

reconstruction 3D du creux axillaire.

Pour citer cet article : Gillard C, et al. Interet du reperage per-operatoirObstetrique & Fertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.20

cas d’echec de detection du GS par LS conventionnelle. Dans ce casclinique, l’echec de detection des GS tant axillaire qu’extra-axillairepar la LS pre-operatoire peut etre expliquee par les antecedents dechirurgie mammaire pouvant clairement modifier le drainagelymphatique mammaire, mais egalement par le delai court entreinjection de technetium et realisation des cliches de LS.

La navigation 3D reliee a la sonde de detection gamma apourtant permis d’identifier deux GS et leurs exereses dans desconditions operatoires optimales en fournissant une reconstruc-tion 3D de leur localisation. En effet, la procedure de prelevementdu GS a seulement dure 10 minutes.

En l’absence de cet outil, il est probable que la patiente auraitbeneficie soit d’un CA par echec de detection pre-operatoireisotopique et au bleu, soit d’une dissection importante du creuxaxillaire pour identifier les GS radioactifs. En effet, il arrive quemalgre une LS non contributive que des GS radioactifs soientidentifies grace a la sonde gamma, meme si c’est habituellement lelendemain de celle-ci.

Meme si a ce jour peu de series ont ete publiees [6–8] avec cesysteme de reperage per-operatoire 3D dans le cancer du sein, lesauteurs ont montre sa faisabilite et la qualite des imagesreconstruites permettant un reperage precis et une exeresesimple des GS. Dans leur etude, Bluemel et al. [7] ont montre unemeilleure sensibilite du systeme Declipse SPECT (92,3 % vs 89,7 % ;[p < 0,001]) par rapport a la sonde de detection gamma seule. Lesysteme Declipse presente une sensibilite de detection compar-able a la LS conventionnelle et a par ailleurs permis de detecter unGS supplementaire pour 3 patients sur 38 soit 7,9 % des cas.Cependant, du fait de la faible puissance de cette etude, il n’est paspossible de conclure au remplacement de la LS pre-operatoire parle systeme Declipse SPECT. Neanmoins, du fait d’une meilleuresensibilite du Declipse SPECT par rapport a la sonde de detectiongamma couplee a la methode colorimetrique, ils concluentpouvoir se passer d’injection de bleu pourvoyeur d’accidentanaphylactique.

Peu d’etudes existent sur le sujet, mais cette nouvelletechnologie pourrait presenter de nombreux autres avantagesdu fait d’une sensibilite de detection des GS accrue et du guidageper-operatoire de la dissection chirurgicale dans le cancer du sein :limitation de la dissection axillaire particulierement interessantechez les obeses, raccourcissement de la courbe d’apprentissage dela technique du GS, gain de temps operatoire dans les situations oula LS n’est pas contributive, reduction du nombre de CA pour echecde detection du GS.

Dans le cancer du sein, d’autres perspectives d’emploi sontenvisageables comme son utilisation pour le radio-guidage parisotope des lesions infra-cliniques.

4. Conclusion

Le systeme Declipse SPECT par son caractere innovant, faciled’emploi, et ses applications multiples, paraıt etre un outilchirurgical particulierement interessant notamment en senologie.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

[1] Barranger E, Classe JM, Clough KB, Giard S, Houvenaeghel G, Nos C. Veillebibliographique et recommandation. Chirurgie du sein et axillaire. RPC Nice-Saint-Paul de Vence 2011. Oncologie 2011;13:727–54.

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[3] Bluemel C, Herrmann K, Muller-Richter U, et al. Freehand SPECT-guided senti-nel lymph node biopsy in early oral squamous cell carcinoma. Head Neck 2013.http://dx.doi.org/10.1002/hed.23596.

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Pour citer cet article : Gillard C, et al. Interet du reperage per-operatoirObstetrique & Fertilite (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.20

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[8] Schnelzer A, Ehlerding A, Blumel C, et al. Showcase of intraoperative 3D imagingof the sentinel lymph node in a breast cancer patient using the new freehandSPECT technology. Breast Care (Basel) 2012;7:484–6.

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