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O P I N I O N

Intérêt et place de l’alcoolisation périphérique dans le traitement de la névralgie faciale essentielle

Névralgie du trijumeau « Tic douloureux de Trousseau »

Claude

Thurel (photo)

,

Alain

Serrie

,

Technique désuète, obsolète, péri-mée, ou au contraire technique effi-cace, atraumatique, mais injustementoubliée ? Voici la question, voilà ledilemme auquel nous allons essayerde répondre.Il est bien certain qu’à l’ère de lamédecine nucléaire, génétique, molé-culaire, de l’IRM fonctionnelle, du PET

Scan, de la neuronavigation cérébrale… écrire un « papier »sur l’intérêt de l’alcoolisation des branches périphériquesdu Trijumeau dans le traitement de la névralgie facialeessentielle, peut paraître anachronique, archaïque et pourtout dire dérisoire.Et pourtant, cette technique, à l’heure actuelle trop souventignorée, méconnue, oubliée, peut rendre à certains malades(auxquels il faut encore parfois « penser » !) des résultatsappréciables, pour ne pas dire parfois spectaculaires, et ce,sans aucun risque ni complication. On est ici évidemmentbien loin de la préoccupation moderne essentielle qui veutque l’on fasse toujours « Toujours Plus ».À tous ceux qui ne parlent, ne pensent, ne jurent et n’agis-sent qu’en fonction des toutes dernières « innovations »scientifiques et technologiques, on serait presque tenté derappeler, ou plutôt de parodier ce vieux dicton populaireen disant :

« Qui peut le plus devrait aussi pouvoir le moins ».

Bien évidemment le traitement de la névralgie du Triju-meau est médical jusqu’à preuve du contraire, et depuisplus de 40 ans la Carbamazépine (Tégrétol

®

) à été consi-dérée, à juste titre, par la majorité des patients (et desmédecins) comme un médicament « miracle » à tel pointque le diagnostic de névralgie faciale essentielle pouvaitet devait même être mis en doute chez les malades qui yétaient d’emblée totalement réfractaires. Néanmoinsdans prés de 30 à 40 % des cas les patients deviennentrésistant avec le temps où développent des signes d’into-lérance obligeant à arrêter cette thérapeutique. Bien surà l’heure actuelle d’autres drogues peuvent être propo-

sées : Clonazépam (Rivotril

®

), Baclofène (Liorésal

®

),

Oxcarbazépine (Trileptal

®

), Gabapentine (Neurontin

®

),

Topiramate (Epitomax

®

)… soit seules, soit en associa-

tions, mais malgré cet arsenal thérapeutique médical

imposant, plus de 20 % des patients ne sont soulagés que

de façon partielle ou surtout présentent des effets secon-

daires gênants (somnolence, ralentissement psychomo-

teur, troubles de mémoire, ataxie…), en particulier

lorsque l’on a été amené à augmenter progressivement la

posologie pour atteindre les doses maxima auxquelles

certains patients peuvent d’ailleurs devenir réfractaires.

Dans ces cas, il est logique et licite d’envisager un traite-

ment chirurgical le plus souvent « à ciel fermé » (essen-

tiellement thermocoagulation du ganglion de Gasser),

d’autant que la majorité des malades qui ont épuisé les

traitements médicaux sont alors âgés, voire très âgés :

69 % des patients de notre série (plus de 3 400 thermo-

coagulations du ganglion de Gasser depuis 1976), avaient

70 ans ou plus, 12 % plus de 80 ans et l’un d’eux avait

même dépassé 100 ans. Il est évident qu’aux âges avan-

cés de la vie (au delà de 70-75 ans), les techniques « à ciel

ouvert », et en particulier la « microdécompression vascu-

laire », ne sont évidemment pas dépourvues de risques

bien qu’elles gardent néanmoins la faveur de nombreux

neurochirurgiens.

Quels patients devraient dès lors pouvoir ou devoir bénéfi-

cier d’une alcoolisation périphérique ?

LES PATIENTS ÂGÉS

Tout d’abord cette modalité thérapeutique est essentielle-

ment, mais non exclusivement, réservée aux patients âgés,

fragiles, qui ne supportent pas (ou plus) les traitements

médicamenteux et chez qui, bien sur, les traitements chi-

rurgicaux, même « à ciel fermé », ont été totalement récu-

sés, en particulier lorsqu’existe une contre-indication à

l’anesthésie générale. La réalisation de la thermocoagulation

du ganglion de Gasser sous « neuroleptanalgésie » préconi-

sée par certains, pour éviter une A.G. est très douloureuse,

et doit être délibérément abandonnée.

Fédération d’Évaluation et de traitement de la douleur,Hôpital Lariboisière, Paris.

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36MALADES EN « ÉTAT DE MAL NÉVRALGIQUE »

L’indication peut aussi être posée « en urgence » chez desmalades en « état de mal névralgique », malgré un traite-ment médical correct, et que plus rien ne calme. Ces for-mes véritablement suicidaires ne peuvent évidemment pasattendre les quelques jours nécessaires (quand ce n’est pasbeaucoup plus) pour envisager un traitement chirurgicalradical. Chez de tels patients, les douleurs sont souventdéclenchées par le moindre mouvement et ils ne peuventdès lors ni s’alimenter, ni bouger, ni même parler. À titre« anecdotique », on peut ici rappeler les cas de 2 patients en« état de mal névralgique » dont l’un avait été hospitalisé ini-tialement en neurologie pour « aphasie » ! et l’autre enmilieu psychiatrique pour « mutisme » !

CRISES DÉCLENCHÉES PAR ATTOUCHEMENT D’UNE ZONE GÂCHETTE

Sur le plan clinique seules les crises névralgiques qui sontdéclenchées exclusivement ou essentiellement par l’attou-chement d’une zone gâchette précise (Trigger Zone) sontaccessibles à cette technique. Il est ici important de noterque l’injection d’alcool doit être réalisée au niveau du troncnerveux dont dépend la « zone gâchette », même si la dou-leur est située dans un autre territoire. Exemple : si l’attou-chement de la lèvre supérieure ou de l’aile du nez (V2)déclenche une douleur dans la région fronto-orbitaire (V1),l’alcoolisation devra intéresser le nerf sous-orbitaire.

HYPOESTHÉSIE

Cette technique est aussi très utile chez les patients qui ontune hypoesthésie, voire une anesthésie secondaire à unethermocoagulation antérieure, et qui présentent une névral-gie faciale du coté opposé (5 % des cas). Il est ici logiquede se contenter d’une alcoolisation périphérique quientraîne, certes une anesthésie, mais celle-ci est très limitéeet surtout transitoire. Dans de tels cas il pourrait être logi-que de proposer une compression par ballonnet, une injec-tion de glycérol, voire une microdécompression vasculaire,puisque ces techniques n’entraînent théoriquement pas degros déficits sensitifs, mais ces modalités thérapeutiquessont évidemment beaucoup plus invasives.

PATIENTS ATTEINTS DE SCLÉROSE EN PLAQUES

Un problème similaire se pose chez les patients atteints desclérose en plaques (SEP) chez qui la névralgie faciale estfréquente (2,5 % des cas) et apparaît souvent à un stadeavancé de la maladie. Ces patients posent des problèmes

thérapeutiques difficiles d’autant que les traitements médi-camenteux efficaces aggravent fréquemment leurs handi-caps (en particulier les troubles de la marche…), quel’atteinte de la branche ophtalmique (V1) est ici fréquente,et que les formes bilatérales, au cours de l’évolution (jamaissimultanément), ne sont pas rares. Dans ces conditions,l’alcoolisation périphérique est une solution élégante,même si les résultats ne sont que transitoires. Une alterna-tive possible est représentée par la compression par ballon-net qui n’entraîne pas, en principe, d’hypoesthésie durable,mais il faut signaler que cette technique est plus invasivequ’une simple infiltration périphérique et que ses résultatsne sont eux aussi que transitoires. Quant à la microdécom-pression vasculaire elle n’a évidemment aucune indicationdans cette pathologie. En ce qui nous concerne, nous avonsfréquemment recours à la thermocoagulation du ganglionde Gasser, soit d’emblée, soit après une ou plusieurs infil-tration périphériques.

SUR LE PLAN PRATIQUE, UN CERTAINS NOMBRE DE POINTS MÉRITENT D’ÊTRE MIS EN EXERGUE

Ce geste est réalisé en consultation, en quelques minutes,sans aucun examen préalable ni prémédication et bien évi-demment le risque est nul. La seule contre-indication tem-poraire est représentée par les patients sous anticoagulants.Cette infiltration doit obligatoirement être faite sous anes-thésie locale et celle-ci doit obéir à des règles précises. Uneinjection de 0,5 à 1 cc de Xylocaïne à 1 % est faite au niveaude l’émergence du nerf à détruire, c’est-à-dire le plus sou-vent au niveau du trou sous-orbitaire (névralgie du V2), plusrarement au niveau du canal ou de l’échancrure sus-orbi-taire (névralgie du V1). Cette faible quantité d’anesthésique,si l’aiguille est en bonne place, entraîne en quelques secon-des une anesthésie totale de tout le territoire de la zonegâchette, on peut alors injecter 0,2-0,3 ml d’alcool absolu(96 %) de façon totalement atraumatique. Le risque denécrose cutanée post-injection est quasi inexistant si l’onfait un test d’aspiration qui prévient, ou du moins limite, lerisque d’injection intra-vasculaire.Lorsque l’indication a été bien posée, la disparition des cri-ses est immédiate, l’arrêt de tout traitement est la règle etla durée de la « guérison » varie en moyenne de 9 à 14 mois.Lors de la repousse du nerf des paresthésies sont possiblesmais contrairement à ce qui a été affirmé, ici ou là, lesdysesthésies sont rares et l’anesthésie douloureuse inexis-tante. Par ailleurs, il est fréquent qu’en cas de récidive, lesdouleurs névralgiques ne se manifestent que quelquessemaines, voire plus, après le retour de la sensibilité à lanormale.Dans la quasi-totalité des cas, lorsque survient la récidive,les patients reviennent sans délai car ils refusent, dans leur

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quasi-totalité, la reprise des médicaments « efficaces » dontils ont pu apprécier l’importance des effets secondairesdurant l’arrêt thérapeutique. Par ailleurs, ils réclament pres-que toujours une nouvelle alcoolisation pour éviter unehospitalisation et une intervention plus lourde. La reprisedu geste ne pose aucun problème technique sauf peut-êtreaprès 3 ou 4 infiltrations du fait de la fibrose locale qui peutse développer après injection d’alcool. Dans ces cas ladurée de l’effet peut d’ailleurs diminuer progressivement.

CONCLUSION

Il n’y a pas si longtemps un neurochirurgien écrivait en par-lant des alcoolisations périphériques : « Une telle méthodene peut être envisagée que sur un mode historique etdurant les cours délivrés dans le cadre de la Capacité d’Éva-luation et de Traitement de la douleur… Cette méthode thé-rapeutique doit être délibérément abandonnée dès lors quele diagnostic de névralgie essentielle est retenu… à l’heureactuelle, quel que soit l’age du patient, nous disposons deméthodes thérapeutiques permettant d’éviter le recours àune telle technique totalement obsolète… ».Notre expérience, et surtout l’avis plus que favorable despatients traités avec cette technique totalement atraumati-que, sont en désaccord total avec de tels propos. Pourconclure, on serait tenté d’affirmer que lorsque l’on estamené à discuter de l’intérêt et de l’efficacité d’une théra-peutique antalgique le médecin à souvent raison, maisquand il s’agit d’en apprécier les résultats les malades, eux,ne se trompent jamais… et dans le cas particulier… ils sem-blent bien nous donner raison.

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RÉFÉRENCES

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Tirés à part : C. THUREL,Fédération d’Évaluation

et de traitement de la douleur,Hôpital Lariboisière,

2, rue Ambroise Paré,75475 Paris Cedex 10.

Annexe.Technique de l’alcoolisation périphérique.

Matériel

Compresses et alcool iodé, gants, seringue type « insuline », xylocaïne 1 %, alcool absolu (96 %). Notons que certains utilisent un mélange de phénol 10 % et glycérol et des aiguilles de taille et de diamètre variables selon le nerf à alcooliser.

Névralgie du V2 avec zone gâchette au niveau de l’aile du nez et de la lèvre supérieure

C’est de loin le cas le plus fréquent.

L’alcoolisation du nerf sous-orbitaire se fait à son émergence du trou sous-orbitaire : point de ponction au niveau de la base de l’aile du nez, l’aiguille (verte, 21G, 60 mm) est orientée en haut et en dehors dans la direction de l’angle externe de l’œil. Dès le contact osseux, injecter 0,5 ml d’anesthésique et rechercher l’orifice du canal sous-orbitaire qui sera cathétérisé le plus loin possible. Mettre l’index au niveau de la cavité orbitaire pour sentir éventuellement l’extrémité de l’aiguille car le canal sous-orbitaire peut être déhiscent à ce niveau. On peut dès lors injecter 0,2-0,3 ml d’alcool de façon totalement indolore.

Si la zone gâchette existe aussi au niveau du palais, il faut léser le nerf sous-orbitaire en amont, c’est-à-dire au niveau de la fosse pterygo-maxillaire. Ce geste assez complexe ne peut être réalisé qu’en milieu spécialisé et par un personnel entraîné. À ce niveau, plutôt que d’injecter de l’alcool, il vaut d’ailleurs mieux thermo-coaguler le nerf. Un tel geste ne se justifie que si une thermo-coagulation du ganglion de Gasser classique est contre-indiquée ou impossible (dans 1 % des cas le trou ovale ne peut être ponctionné en raison de la présence d’une barre osseuse antérieure).

Névralgie ophtalmique (V1)

S’il existe une zone gâchette de la région sus-orbitaire ou du scalp, l’alcoolisation est ici tout à fait souhaitable car la sensibilité cornéenne est alors préservée.

On utilise ici une aiguille orange ou bleue (24G ou 25G) on localise l’échancrure sus-orbitaire par la palpation et l’injec-tion se fait comme précédemment.

Nerf mentonier (V3)

Si, comme cela est exceptionnel, la zone gâchette est localisée au niveau de la houppe du menton on peut faire une alcoolisation au niveau du trou mentonnier, en réalité il est infiniment plus simple de thermocoaguler de façon classique le nerf maxillaire inférieur au niveau du trou ovale, (à ce niveau il s’agit bien d’une coagulation périphérique).