Embed Size (px)
Citation preview
4/17/2013
1
MÀNG LỌCHEMOFILTER
BS. ĐẶNG THANH TUẤN
CẤU TRÚC
� Hình trụ, 4 cổng: 2 cổng nối với đường máu, 2 cổng nối với đường dịch lọc
� Màng bán thấm, dạng sợi rỗng
� Vật chất cấu tạo màng:� Bán tổng hợp (cellulose)
� Tổng hợp
4/17/2013
2
Cấu tạo màng lọc HemofilterMáu vào
Máu ra
Dialysatevào
Dialysatera
Ngăn ngoài (dịch lọc)Ngăn trong (máu)
Cắt ngang
Sợi rỗng(hollow fiber)
MÀNG LỌC
Đường máu vào
Dịch lọc ra
Dịch lọc
Hướng máu chảy
Vỏ Polycarbonate
Màng Polyurethane
4/17/2013
3
CẤU TẠO MÀNG LỌC
Vật liệu cấu tạo màng lọc hemofiltration: •Polysulfone (PS)•Polyacrylonitrile (PAN)•Polyamide•Polymethyl-methacrylate (PMMA)
Vật liệu cấu tạo màng lọc
4/17/2013
4
Vật liệu cấu tạo màng lọc
HỆ SỐ SIÊU LỌC
� Hệ số siêu lọc: Kuf (ultrafiltration coefficient)� Là thể tích huyết tương được lọc mỗi giờ trên 1
mmHg của áp lực xuyên màng (TMP: transmembrane pressure)
� Đơn vị: ml/h/mmHg
� Ví dụ: Kuf = 4, nếu TMP = 100 ⇒ mỗi giờ siêu lọc được 400 ml dịch
� Kuf của màng vật liệu tổng hợp rất cao (> 8)
� Kuf giảm dần theo thời gian sử dụng màng
4/17/2013
5
Độ thanh thải (clearance)
• Độ thanh thải chất tan trong CRRT phụ thuộc vào:� Kích thước phân tử của chất tan� Kích thước lổ của màng bán thấm
• Độ siêu lọc (UFR) cao, độ thanh thải chất tan cao hơn.
Độ thanh thải (clearance)
• Các phân tử nhỏ dễ qua màng theo cơ chế khuếch tán và đối lưu.
• Các phân tử trung bình và lớn được thanh thải chủ yếu nhờ cơ chế đối lưu.
• Màng bán thấm có thể lấy các chất tan có TLPT lên đến 50,000 Daltons.
• Plasma proteins hoặc các chất gắn trên protein dẽ không bị thanh thải (theo cơ chế bình thường).
4/17/2013
6
Trọng lượng phân tử (chất tan)Daltons
• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)
“small”
“middle”
“large”
Hệ số sàng lọc• Sieving Coefficient
� Là khả năng chất tan có thể xuyên qua màng từ ngăn máu vào ngăn dịch lọc.
� Sieving coefficient = 1, chất tan xuyên qua màng tự do;
� Sieving coefficient = 0, chất tan không thể qua màng.
� Một số chất tan • Na+ = 0.94• K+ = 1.0• Cr = 1.0• Albumin = 0 (không thể qua màng)
4/17/2013
7
Creatinine Creatinine 113 113 DD
Urea Urea 60 60 DD
Glucose Glucose 180 180 DDVit. BVit. B1212
11,,355 355 DD
ββββββββ22--MM1111,,800 800 DD
AlbuminAlbumin66,000 D66,000 D
IgG IgG 150150,,000 000 DD
Tính chọn lọc của màng
Courtesy of J. [email protected]
Trọng lượng phân tử chất tan và độ thanh thải (theo cơ chế lọc)
Solute (MW) Sieving Coefficient Diffusion Coefficient
Urea (60) 1.01 ± 0.05 1.01 ± 0.07
Creatinine (113) 1.00 ± 0.09 1.01 ± 0.06
Uric Acid (168) 1.01 ± 0.04 0.97 ± 0.04*
Vancomycin (1448) 0.84 ± 0.10 0.74 ± 0.04**
*P<0.05 vs sieving coefficient**P<0.01 vs sieving coefficient
4/17/2013
8
Theo vật liệu cấu tạo màng
Solute Clearance in CRRT
� CVVHD
K = E . QD
� Post-Dilution CVVH
K = S . QUF
� Pre-Dilution CVVH
K = S . QUF .
E =
S =
Concentration in effluent dialysateConcentration in blood
Concentration in bloodConcentration in filtrate
(
(
)
)
QP
QP + QR
4/17/2013
9
Diện tích màng và thể tích chu trình
Một số loại hemofilter
HEMOFILTER PROPERTIESSURFACE AREA
PRIMING VOLUME
AMICONMinifliter Plus
Polysulfone0,07 m2 15 ml
RENAFLO IIHF 400HF 700HF 1200
Polysulfone0,3 m2
0,7 m2
1,25 m2
28 ml53 ml83 ml
GAMBROMultiflow 60Multiflow 10
AN-690,6 m2
0,3 m244 ml
ASAHI PAN0.30.61.0
Polyacryonitrile0.3 m2
0.6 m2
1.0 m2
33 ml63 ml70 ml
4/17/2013
10
Bradykinin Release Syndrome
� Xung huyết niêm mạc, co thắt phế quản, hạ HA khi bắt đầu CRRT
� Giải quyết bằng cách ngưng CRRT
� Hội chứng bradykinin release liên quan đến việc máu BN tiếp xúc với hemofilter� Hầu như chỉ xảy ra với màng AN-69
� Exquisitely pH sensitive
Các thay đổi kỹ thuật để dự phòng Bradykinin Release Syndrome
� Hệ thống đệm� THAM, CaCl, NaBicarb cho hồng cầu lắng
� Hệ thống nối tắt (bypass)� Mồi hệ thống với saline, truyền HC lắng vào BN
theo đường TM về
� Hệ thống tái tuần hoàn� Mồi máu tái tuần hoàn đi ngược chiều với dịch
thẩm tách
4/17/2013
11
PRBCWaste
D
Waste
Recirculation Plan:
Qb 200ml/min
Qd ~40ml/min
Time 7.5 min
Normalize pH
Normalize K+
4/17/2013
12
CÁC LOẠI DỊCHDIALYSATE/REPLACEMENT FLUIDS
ĐẶC TRƯNG của dung dịch CRRT
� Sinh lý
� Tin cậy được
� Rẻ
� Dễ chuẩn bị
� Dự trữ đơn giản
� Nhanh chóng đưa đến tại giường
� Được sử dụng rộng rãi
� Tương hợp đầy đủ
4/17/2013
13
Chất đệm trong DD CRRT
� Hemodialysis: đầu tiên là acetate, sau này là bicarbonate
� Peritoneal dialysis: lactate ở Bắc Mỹ; bicarbonate ở Châu Âu
� CRRT: lactate or bicarbonate?
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT
� Cả hai có thể dùng làm đệm kiềm
� Bicarbonate tốt hơn acetate trong HD
� PD sử dụng lactate do yếu tố kỹ thuật
Bicarbonate thích hợp hơn lactate?
4/17/2013
14
Dung dịch đệm Lactate
• Chuyển hóa thành bicarbonate trong điều kiện bình thường.
• Lactate chuyển hóa ở gan thành bicarbonate theo tỉ lệ 1:1 và có thể điều chỉnh toan máu.
Dung dịch đệm Lactate
• Độ pH là 5.4 (không sinh lý)
• Có tính chất dãn mạch ngoại biên
• Làm tăng mức độ toan máu khi:� Hypoxia
� Suy chức năng gan
� Toan chuyển hóa lactic có sẳn có thể làm nặng thêm tình trạng toan máu do acid lactic
4/17/2013
15
Zimmerman et al, Neph, Dial & Transpl 1999 14:2387-2391
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT
Nhóm1 (Lactate trước)
Nhóm 2 (Bicarb trước)
Trước n.cứu
Bicarbonate
Lactate
16.3 + 1.5
2.4 + 0.8
18.9 + 2.0
1.4 + 0.2
0 – 48 giờ
Bicarbonate
Lactate
Nhận Lactate
22.2 + 1.4
2.6 + 0.4
Nhận Bicarb
22.2 + 1.1
1.5 + 0.1
48 – 96 giờ
Bicarbonate
Lactate
Nhận Bicarb
24.2 + 2.3
1.8 + 0.6
Nhận Lactate
24.8 + 0.6
3.1 + 0.7
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT:Nồng độ Lactate máu trong trẻ em
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Baseline 8 hrs 16 hrs 24 hrs
Lacta
te L
eve
l
HCO3 soln LR soln
Maxvold et al, Blood Purif 17:#27, 1999 [abstract][email protected]
4/17/2013
16
Bicarbonate vs. Lactate trong CRRT: Tác động trên tim mạch
Bicarbonate Lactate
Barenbrock M et al, Kid Int 58:1751-1757, [email protected]
Chọn lựa dung dịch trong CRRT
� Dịch lọc màng bụng
� Dịch thế cho dịch chuẩn� Saline, Lactated Ringers
� Hệ thống nhiều túi
� Dịch do BV tự pha� Local pharmacy; outsource
� Dịch thẩm tách máy pha (online)
� Dung dịch CRRT bán trên thị trường
4/17/2013
17
Baxter Hemofiltration Solution
� Đệm Lactate
� Túi 5 lít
� Lượng potassium thấp
� Có chứa calcium
4/17/2013
18
Thành phần Baxter Hemofiltration Solution
Ion Concentration (mEq/L)
Sodium 140
Calcium 3.5
Magnesium 1.5
Potassium 2
Chloride 117
Lactate 30
Glucose (mg/dL) 100
Hemosol (Hospal)
� Túi 5 lít
� Nhãn “L” (lactate) với K+, glucose thay đổi
� “B0” (bicarbonate) cần phải trộn
� Không dùng ở Mỹ
4/17/2013
19
Thành phần của Hemosol
Ion (mmol/L) L0, LG2, LG4 B0
Sodium 140 – 142 140
Calcium 1.75 1.75
Magnesium 0.75 0.5
Potassium 0 / 2 / 4 0
Chloride 105 – 109.5 109.5
Lactate 40 3
Bicarbonate 0 32
Glucose +/- 0
Normocarb (DSI)
� Đệm Bicarbonate
� Dung dịch đậm đặc
� Thể tích cuối là 3.24 lít (240ml dung dịch đậm đặc thêm vào túi 3 Lít)
4/17/2013
20
Thành phần của Normocarb
IonConcentration After
Mixing (mEq/L)
Sodium 140
Calcium 0
Magnesium 1.5
Potassium 0
Chloride 107
Bicarbonate 35
PrismaSate (Gambro)
� Đệm Bicarbonate
� Số lượng nhỏ lactate
� Túi 5 lít
� 2 ngăn để ngừa kết tủa
� 2 công thức điện giải
4/17/2013
21
Thành phần của PrismaSate
Ion (mEq/L) BK0/3.5 BGK2/0
Sodium 140 140
Calcium 3.5 0
Magnesium 1 1
Potassium 0 2
Chloride 109.5 108
Lactate 3 3
Bicarbonate 32 32
Glucose (mg/dL) 0 110
Chọn loại dịch: yếu tố cần xem xét
� Chống đông
� Giá cả
� Phương thức CRRT� Diffusion (CVVHD)
� Convection (CVVH)
� Cả hai (CVVHDF)
� An toàn bệnh nhân
4/17/2013
22
Chống đông và loại dịch
Solution Calcium?
Baxter Hemofiltration Solution
Yes
Hemosol Yes
Normocarb No
PrismaSateBK0/3.5 – Yes
BGK2/0 – No
Pharmacy Custom Made
User Choice
Cần xem xét Ca++ nếu sử dụng citrate để chống đông
Loại dịch và giá cả
ĐệmGiá/túi
($US)Thời gian chuẩn bị
Tiêu chuẩn công nghiệp
Normocarb Bicarbonate 27.06 5 phút Yes
Baxter Hemofiltration Solution
Lactate 30.45 3 phút Yes
Pharmacy Custom Made
Tùy người sử dụng
29.38 45 phút No
Bunchman et al, Blood Purif 20: 2002 [abstract][email protected]
4/17/2013
23
Phương thức CRRT và loại dịch
� Diffusion cần sử dụng dialysate
� Convection cần sử dụng dịch thay thế
D
R
Sự khác nhau giữaDialysate và dịch thay thế?
Dialysate là một thiết bị (device)
Dịch thay thế là một thuốc (drug)
4/17/2013
24
Chấp thuận dịch CRRT của FDA
Dung dịchChấp thuận
như Dialysate?
Chấp thuận như Dịch thay
thế?
Baxter Hemofiltration Solution
Yes No
HemosolYes ở châu Âu/
No ở MỹYes ở châu Âu/
No ở Mỹ
PrismaSate Yes No
Pharmacy Custom Made
? ?
Normocarb Yes No*[email protected]
Dịch lọc thận (Dialysate)
1.5% PD LR Baxter
Glucose (mg/dL) 1500 0 100
Na (mEq/L) 132 130 140
K (mEq/L) 0 4 2
Cl (mEq/L) 96 109 117
Ca (mEq/L) 3.5 3 3.5
Phos (mg/dL) 0 0 0
Mg (mg/dL) 0.5 0 1.5
Lactate (mEq/L) 40 28 30
Osmolality (mOsm/L) 346 273 297
4/17/2013
25
PlasmaPrismaSate
BK0/3.5PrismaSate
BGK2/0
Calcium Ca2+ (mEq/L) 4.3 - 5.3 3.5 0
Magnesium Mg2+
(mEq/L)1.5 - 2.5 1.0 1.0
Sodium Na+ (mEq/L) 135 - 145 140 140
Potassium K+ (mEq/L) 3.5 - 5.0 0 2.0
Chloride Cl- (mEq/L) 95 - 108 109.5 108
Lactate (mEq/L) 0.5 - 2.0 3 3
Bicarbonate HCO3-
(mEq/L)22 - 26 32 32
Glucose (mg/dL) 65 - 110 0 110
Osmolarity (mOsm/L) 280 - 300 287 292
pH 7.35 - 7.45 ~ 7.40 ~ 7.40
PrismaSate Solution
PrismaSol®Thành phần
4/17/2013
26
Dd thay thế chuẩn Hemosol B0
� được sản xuất gồm 1 túi 5 lít có 2 ngăn:
� ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam và lactic acid 5,4 gam ;
� ngăn B gồm: thể tích 4750 ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam.
� Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn B và lắc đều trong 5 – 10 phút.
Thành phần các dung dịch thay thế sử dụng trong lọc máu liên tục
Thành phần Lactated Ringer
Dịch tự pha tại khoa
Hemosol B0
Đơn vị
Na+ 131 136-142 140 mmol/L
K+ 5 2-4 0 mmol/L
Ca2+ 2 0 1,75 mmol/L
Mg2+ 0 0 0,5 mmol/L
Cl- 111 95-111 109,5 mmol/L
Lactate 29 0 3 mmol/L
Bicarbonate 0 28-32 32 mmol/L
Osmolarity 287 265-285 280 mosmol/L
4/17/2013
27
Phương pháp chuẩn bị
Bẻ gãy chổ thông màu đỏ giữa 2 ngăn, cho dịch từ ngăn A →→→→ ngăn B, cho dịch chảy lại từ B →→→→ A X 2 lần
để lấy hết các điện giải bên A, lắc đều (túi 5L)
Dịch thay thế tự pha tại khoa
Thaønh phaàn Soá löôïng (ml)
Ion Noàng ñoä * (mmol/l)
Nöớc caát 436 Na+ 136- 142 NaCl 17,4% 20.5 K+ 1,9-2,1 KaCl 10% 1,5 Cl- 95-111 Dextro 10% 10 NaHCO3 4,2% 35 HCO3
- 28-32 pH 7,6-8 Toång V 500 ml Osmolarity 265 -285 *: soá ño thöïc teá qua nhieåu laàn pha dòch Ca2+, Mg2+ : pha rieâng baèng dung dòch calcigluconate 10%, Magnesulfate 15% TTM [email protected]
4/17/2013
28
Đánh giá sai sót trong chuẩn bị dung dịch dùng trong CRRT
� Theo dõi trong 3 tạp chí nhi khoa:� Pediatric Critical Care
� Pediatric Nephrology
� Pediatric CRRT
� 31 chương trình đánh giá
Bunchman et al, Blood Purif 22: 2004 [abstract][email protected]
Đánh giá sai sót trong chuẩn bị dung dịch dùng trong CRRT
� 16/31 chương trình ghi nhận có sai sót: � 7 sai sót trong dd thay thế� 9 sai sót trong dd dialysate
� Hậu quả:� 2 tử vong� 1 ngưng tim không tử vong� 6 co giật (hypo/hypernatremia)� 7 không biến chứng
Bunchman et al, Blood Purif 22: 2004 [abstract][email protected]
4/17/2013
29
Dung dịch trong CRRT: Tổng kết
� Các dung dịch cần thiết để tối ưu hóa thanh thải
� Bicarbonate dường như tốt hơn lactate
� Dung dịch tự pha chế trong bệnh viện linh hoạt hơn nhưng tăng nguy cơ/giá cả
� Nhiều laoi5 dd sản xuất công nghiệp, nhưng sự chấp thuận thay đổi tùy nơi
� Chưa có loại dd nào là hoàn hảo
