Interventia Psihologica de Criza

8/6/2019 Interventia Psihologica de Criza

http://slidepdf.com/reader/full/interventia-psihologica-de-criza 1/16

1

Interventia psihologica de criza

12.05.2010Regulile de baza ale interventiei de criza sunt trei: a le transmite celor afectati securitate, cat

mai repede si mai amplu, a le sta la dispozitie ca un partener empatic de discutie si de a aveaintelegere si a favoriza intelegerea pentru efectele traumei si procesul de elaborare a acesteia.

Transmiterea securitatii inseamna adesea indepartarea celor afectati de la locul nenorocirii.Astfel, in cazul catastrofelor, locul de tratare a victimelor trebuie amplasat departe de locul incare a avut loc catastrofa, ceea ce nu se poate realiza in practica intotdeauna. Si cei care ajuta aunevoie de aceasta posibilitate de retragere protejata. Sentimentul de siguranta al celor afectati poate sa fie sustinut prin contact corporal delicat, de exemplu, prin tinerea de mana. Victimeleaccidentelor care se afla intr-o pozitie neajutorata trebuie sa li se spuna ca sunt in siguranta si case intampla ceva, de exemplu, ca vine ambulanta.

La traumatizarea conditionata social, de exemplu, dupa accidente de circulatie sau acte deviolenta, victimele si faptasii trebuie sa fie despartiti. Numai asa victimele pot sa se simta insiguranta.

Sentimentul de siguranta este favorizat si de informatii despre evenimentele exterioare, deexemplu, despre evolutia bolii, in masura in care cei afectati o doresc. Cei care ajuta trebuiemereu sa intreprinda o incercare de explicatie, apoi sa observe cu grija reactia celor afectati, care poate fi foarte diferita, dupa cum ei se afla in stadiul de evitare sau in cel de invadare cu stimuli.In cel din urma caz, relaxarea si linistirea trebuie sa primeze in fata informarii. In faza de negare,cel care ajuta trebuie sa actioneze doar cu precautii si sa nu corecteze decat pozitiv, daca ceiafectati relateaza evenimentul deformat. Mecanismele de aparare trebuie intotdeauna respectatein faza acuta, dat fiind ca ele reprezinta o incercare de autoaparare la care nu se poate renunta.

Daca este restabilit un sentiment bazal de siguranta si exista posibilitatea de a vorbi, atunci aresens a se mijloci celui afectat intelegerea faptului ca el, prin reactia sa la stres si trauma,raspunde pe deplin normal la o situatie absolut neobisnuita.

Cel care ajuta trebuie sa perceapa pozitiv izbucnirile afective ca manifestare acomportamentului de aparare, si sa le insoteasca empatic. Daca cei afectati isi fac reprosuri pentru comportmentul lor "lipsit de stapanire", pozitia de sustinere emotionala a celui care ajuta poate actiona despovarator. In cazul incremenirii, retragerii si apatiei emotionale ale celui afectatin faza de evitare, cel care ajuta trebuie sa stea la dispozitie doar ca posibil partener de discutie,fara a i se impune.

Scopul unei convorbiri de sustinere este si aici acela de a favoriza procesul de elaborare, carecorespunde procesului natural de vindecare a ranilor psihice, si, pe de alta parte, de a-l impiedicasa cada intr-una dintre extreme, fie in coplesirea emotionala neajutorata fie in negarea rigida.Deca cei afectati capata intelegere pentru incercarile lor de a dori sa uite situatia, atunci ei suntadesea in stare, de la sine putere, sa reia confruntarea cu evenimentele.



2

INTERVENTIA ÎN CRIZÃ, O ALTERNATIVÃ LA PSIHIATRIAINSTITUTIONALÃ - Radu VRASTI

Radu VRASTI*

Rezumat Psihiatria de urgentã si ttia în crizã au apãrut si s-au dezvoltat dintr-un trunchicomun: psihiatria comunitarã. Mai târziu, în ultimele decenii ale secolului XX,centrele de crizã au crescut ca o alternativã viabilã la spitalizarea cazurilorpsihiatrice severe. Autorul descrie cum se identificã persoanele în crizã, mai multmodele de interventie în crizã, elemente cheie de bunã practicã si unele protocoale

încorporate în programul de crizã. La sfârsit, cititorul gãseste elemente si standardeutilizate în dezvoltarea serviciilor de crizã.

Cuvinte cheie: crizã, interventie, bune practici, psihiatrie comunitarã

Abstract Emergency psychiatry and crisis intervention have emerged and developed fromthe same stem, the community psychiatry. Later on, in the last decades of the 20thcentury, crisis centers have grown as a viable alternative to hospitalization fprperson with seriour mental disorders. Autor describes how to identify people incrisis, several models of intervention in crisis, key elements of the best practice,and some protocols that are incorporated into crisis program. In the end, the readercould find some elements and standards used in developing community crisisservices.

Key words: crisis, intervention, best practice, community psychiatry* MD, PhD, Huron Perth Healthcare Alliance, Stratford General Hospital, SpecialServices Unite, Crisis Intervention Program, Ontario, Canada,[email protected]Îngrijirea oamenilor cu tulburãri psihice care au nevoie de ajutor imediat a fostdintotdeauna apanajul psihiatruiei de urgentã (1). Aceste cazuri se referã lapersoane care prezintã tulburãri acute ale functiilor mentale si un nivel ridicat depericulozitate, de unde nevoia urgentã a unui rãspuns adecvat fãrã de care arexista un risc imediat de auto- sau hetero-agresiune (suicid, violente, homicid, etc.).În schimb, indivizii cu o deteriorare serioasã si neasteptatã a nivelului uzual de

functionare cu pierderea consecutivã a stãrii de echilibru psihologic reprezintãcazurile de “crizã”.

Aceste cazuri de urgentã psihiatricã si de crizã psihologicã sau emotionalã au fostfrecvent confundate si intersanjabil utilizate (2), lucru ce a condus lasuprasolicitarea serviciilor de urgentã psihiatricã, ca de ex. camera de gardã aspitalelor de psihiatrie sau a spitalelor generale cu sectie de psihiatrie. Pentru multipacienti, camera de gardã functioneazã ca “un medic de familie” sui-generis si ei



3

apeleazã la acest serviciu ca un mod de a ventila problemele lor emotionale. În felulacesta “camera de gardã” devine un loc privilegiat de apel si un filtru pentrusistemul de îngrijire a sãnãtãtii mentale urmând ca aici sã se evalueze severitateaproblemelor prezentate si nevoia de asistentã specializatã a solicitatorilor.

Presiunea tot mai mare asupra camerei de gardã exercitatã de solicitatori siutilizarea în exces a serviciilor spitalicesti a fãcut sã se contureze si un rãspunsnespitalicesc la urgentele psihiatrice care sã înlocuiascã îngrijirea rezindetialã.Primul pas a fost fãcut printr-o îmbunãtãtire a evaluãrii clinice a urgentelor si adeciziei subsecvente asupra nevoii de internare. Astfel, s-a constatat ca multi dincei ce apeleazã sunt de fapt “pacienti aflati cronic în crizã”. Fatã de aceastasituatie, serviciile de urgentã au încorporat în rãspunsul lor modalitãti de detectie sitehnici de rezolvare a crizelor, criza fiind o perturbare brutalã a existentei cotidiene.Ulterior dezvoltarea unui sistem de rãspuns fatã de persoanele aflate în crizã acondus la conturarea unei alternative viabile la spitalizarea persoanelor cu tulburãri

mentale care nu prezentau o recãdere a bolii ci doar o stare în care capacitatea decoping a acestor era depãsitã. Triajul a devenit astfel o necesitate stringentã pentrua îndrepta solicitatorii spre resursele adecvate, iar interventia în crizã s-a dovedit oalternativã viabilã la spitalizarea multor cazuri. Confuzia se poate naste din cauzãcã atât tulburarea mentalã cât si criza existentialã se dezvoltã pe coordonatepsihosociale. Totusi, din acest punct comun s-au dezvoltat ulterior cele douãsisteme: psihiatria de urgentã si programul de interventie în crizã.

Psihiatria de urgentã si interventia în crizã functioneazã ca santinele pe interfatadintre comunitate si spital sau între serviciile rezidentiale si cele ambulatorii, fiind ooglindã fidelã a filozofiei si organizãrii serviciilor de sãnãtate mentalã. În multe

cazuri, serviciile de interventie în crizã au fãcut parte din programul dedezinstitutionalizare si reformã a asistentei psihiatrice spitalicesti. În foarte multetãri programul de interventie în crizã si serviciile de crizã au fost si sunt încorporateca elemente cheie în reforma serviciilor de sãnãtate mentalã si în conceptual de“cele mai bune practice” (best practices). În Ontario, Canada, loc în care autorullocuieste si lucreazã, programul de interventie în crizã face parte din reformasistemului de sãnãtate mentalã (Making it Happen. Operational Framework for theDelivery on Mental Health Services and Support) (3).

În acest document se postuleazã principiile reformei din sistemul de sãnãtate

mentalã din Ontario, dintre care amintim: clientul este în centrul sistemului desãnãtate mentalã, serviciile vor fi dimensionate în functie de cerintele clientului învederea cresterii calitãtii vietii, serviciile vor fi legate si coordonate astfel încâtclientul sã se poate misca usor dintr-o parte a sistemului în alta, serviciile vor fibazate pe principiile de bunã practicã.

ISTORICUL SI EVOLUTIA SERVICILOR DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ Este foarte comun sã se spunã ca originea conceptului de interventie în crizã se



4

gãseste în lucrãrile lui Erik Lindemann care a studiat tulburãrile emotionale alesupravietuitorilor sau membrilor de familie a celor 493 decedati într-un incendiudintr-un club de dans din Boston petrecut în 1942 (citat de 4). Lindemann sicolaboratorii au putut sã constate rolul important jucat personalul de îngrijire aacestor persoane în depãsirea durerii si doliului provocat de teribilul accident.

Ulterior el a dezvoltat conceptul de crizã emotionalã exemplificat de reactiile dedoliu, de pierdere, sau fatã de situatii neas- teptate. Autorii considerã cã desi acestfel de situatii genereazã stress la toti cei expusi, numai unii din acestia dezvoltãcrize emotionale în functie de particularitãtile lor de personalitate, experienteleanterioare sau alti factori care îi vulnerabilizeazã în fata noilor circumstante; sepoate spune cã acesti indivizi au resurse adaptative limitate, asa cum se poatespune cã cei care nu dezvoltã crize sunt persoane reziliente sau cu capabilitatemare de coping. Lindemann a conturat cinci faze prin care trec persoanele careexperimenteazã doliul: tulburãri somatice, retrãirea imaginii celui decedat,vinovãtie, reactii ostile, pierderea modelelor comportamentale.

Dupã Caplan, individul este vãzut într-un continuu echilibru emotional si principalulscop al mecanismelor de adaptare este sã-l conserve ca atare (citat de 5). Cândpropriile strategii de coping sau de rezolvare a problemelor sunt depãsite de uneveniment echilibrul se deterioreazã si apare o stare de crizã manifestatã printr-ostare de anxietate, incertitudine, confuzie sau dezorganizare.

Dupã el, mentinerea stãrii de echilibru sau de sãnãtate mentalã depinde de stadiulmaturãrii “ego-ului” ce s-ar traduce prin capacitatea persoanei de a face fatãstressului sau anxietãtii, gradul de recunoastere a realitãtii si repertoriulmacanismelor de coping. El descrie patru stadii ale reactiei la crizã: cresterea

tensiunii emotionale, perturbarea rutinei zilnice, aparitia depresiei si perturbareahomeostaziei mentale sau rezolvarea crizei prin metode de coping. Rappaport (6)defineste criza ca o deteriorare a unei stãri de echilibru emotional apãrutã înconditiile în care individul experimenteazã un eveniment amenintãtor apãrut brusc,o pierdere sau o provocare cãreia nu îi poate face fatã. Treptat apar primele formeorganizatorice care înglobeazã îngrijirile pentru persoanele în crizã. Primele unitãticare au gestionat crizele emotionale au fost spitalele de zi, apoi au apãrut structuriindependente ca parte a sistemului psihiatric comunitar. De fapt, programele decrizã s-au dezvoltat în paralel cu dezvoltarea psihiatriei comunitare si cu procesulde dezinstitutionalizare. Programul de interventie în crizã a fost conceput încã din

anii 60 ai secolului trecut ca o alternativã la spitalizare si ca un mod de a rezolvaproblemele legate de scãderea numãrului de paturi în institutiile psihiatrice; initial,interventia în crizã a fost dedicatã persoanelor cu un statut economic precar.Interdisciplinaritatea a fost de la început o trãsãturã a echipei programului deintervenîie în crizã. În 1968, pendinte de spitalul de copii din Los Angeles apareprima linie telefonicã pentru furnizarea ajutorului persoanelor în crizã, asa-zisa liniefierbinte (hotline) care functiona 24 ore si 7 zile pe sãptãmânã oferind consiliere siinterventie scurtã. Ulterior, furnizarea telefonicã de suport persoanelor în crizã a





6

etapã, cea de impact, ar fi cea în care apare un eveniment traumatic ce surprindeindividul si acesta rãspunde automat cu propria rutinã de rezolvare a problemelor.În etapa urmatoare, de recul, individul constatã cã nu poate depãsi problema prinmijloacele si strategiile familiare lui si tensiunea emotionalã creste proportional cuesecul perceput de individ. În etapa a 3-a, post-traumaticã, pe fondul cresterii

anxietãtii si destructurãrii emotionale, individul cautã sã mobilizeze toate resurseledisponibile si sã rezolve problema chiar si într-un mod impropriu. În faza a 4-a, decriza activã, individul constatã cã este depãsit, problemele rãmân nerezolvate, iartensiunea si anxietatea devin de nesuportat si apar tulburãrile de functionare psiho-socialã.

Criza este o stare limitatã în timp, individul neputând sâ suporte la nesfârsit o astfelde stare. În general dureazã de la câteva zile la maximum câteva sãptãmâni dupãcare persoana se poate întoarce la starea de pre-crizã ca rezultat al rezolvãriisituatiei generatoare sau poate sã descopere noi resurse si noi tehnici de coping

depãsind situatia de crizã. Exsitã si cazuri în care persoana poate reduce tensiuneaintolerabilã prin dezvoltarea unei situatii nevrotice sau psihotice de lungã duratã,utilizarea de substante sau alcool sau aparitia unui comportament impulsiv-destructiv (suicid, agresivitate fatã de sine si/sau altii, etc.). Alte caracteristici alecrizei ar fi: încorporeazã atât pericolul individual cât si oportunitatea ca persoana sãse dezvolte ulterior si competenta individului sã creascã (“criza contine sâmbureledezvoltãrii”), individul în crizã se confruntã cu necesitatea schimbãrii, nu existã unpanaceu universal pentru rezolvarea crizelor, în rezolvarea crizei intervincaracteristicile personale ale profesionistului din serviciul de crizã (10).MODELELE SI STRATEGIILE DE INTERVENTIE ÎN CRIZÃ Dupã Everly (11) oricare ar fi modelul sau doctrina de care un serviciu de crizã se

ancoreazã, acesta are ca scop: stabilizarea emotionalã, mitigarea simptomelor,restaurarea functionalã si urmãrirea/îndrumarea subiectului. Flannery si Everly (12)conceptualizeazã 5 principii esentiale în interventia în crizã: interventia imediatã,stabilizarea emotionalã a individului, facilitarea întelegerii cauzelor, situatiei sirepercusiunilor, focalizarea pe solutia problemei si încurajarea si restaurarea

încrederii în propria competentã.

Existã mai multe modele teoretice cu expresia lor operationala care pot sta la bazadesfãsurãrii activitãtii serviciilor de crizã. Robert si Ottens (13) postuleazã un model

în 7 stadii a interventiei în crizã: 1. Identificarea precoce a persoanelor în crizã

(evaluarea letalitãtii, periculozitatea fatã de sine si fatã de altii, evaluarea nevoilorpsihologice imediate). Se poate considera ca existã personae cu risc crescut de aface crize, precum indivizii care nu sunt adecvat pregãtiti pentru a trece de la unciclu al vietii la altul sau indivizi care nu au capacitatea de a anticipa aparitia unorevenimente de viatã negative sau indivizi cu o capacitate restrânsã de coping.Aceste persoane pot fi identificate si ajutate prin mijloace de consiliere, cres- treasuportului familial si social sau mijloace psihoeducative. Sunt si persoane caredezvoltã “crize existentiale” ca expresie a comportamentului propriu de cãutare a



7

ajutorului, acestea preferând sã fie îngrijite de altii decât sã-si asume propriaresponsabilitate. Recunoasterea unei stãri de crizã impune un “diagnostic” deurgentã pentru ca persoana sã poate fi îndrumatã corect si sã primeascã îngrijirile siprotectia adecvatã în cel mai scurt timp posibil. Astfel, una din cele mai greleprobleme cãreia personalul din serviciile de crizã (asa-zisul “crisis worker”) trebuie

sã le facã fatã este de a face deosebirea dintre o stare de crizã si o tulburarementalp. Toate aceste considerente conduc la un anume tip de evaluare apersoanei aflate în crizã. În mod tipic, existã douã paliere a evaluãrii unei astfel depersoane:

• dacã existã o probabilitate înaltã ca persoana sã comitã suicid sau homicid,• dacã persoana prezintã o deteriorare evidentã a nivelului functional, acesta

ducând la excluderea din mediul familial si social si la incapacitatea de a seautoîngriji.

În codul de bune practici ale personalului din programul de interventie în crizã

existã proceduri bine conturate de evaluare timpurie ale situatiilor de crizã si deevaluare a situatiilor particulare precum homicidul, auto-agresiunea, suicidul,tulburãrile de impuls cu periculozitate socialã, consumul de alcool si alte substante,actele medico-legale, sau dacã persoana este o victimã a violentei domestice, aabuzurilor sexuale, are probleme stringente de locuit, financiare sau de prãbusire astimei de sine, necesitã atentie medicalã de urgentã, etc.

Datoritã spatiului limitat al acestei prezentãri amintim doar o grilã de evaluare carear cuprinde: în ce mãsura criza a perturbat rutina de viatã a individului, este elcapabil sã meargã la lucru/scoalp, este persoana capabilã sã se autoîngrijreascã,existã pericol de suicid sau homicid, este persoana în pragul disperãrii, persoanapãstreazã capacitatea de a percepe realitatea, prezintã acestã persoanã un suport

familial sau social adecvat, existã în comunitatea resurse care ar ajuta persoana,etc. Nu trebuie uitati indicatorii de sãnãtate fizicã si psihicã, evaluarea stimei desine, a situatiei ocupationale si locative, a situatiei financiare, aprecierea abilitãtiide a lua decizii, filozofia/conceptia generalã de viatã si valorile individuale, timpulliber si implicarea în comunitate, religiozitatea. Un portret tipic al unei persone încrizã ar fi: o persoanã care prezintã o perceptie distorsionatã a evenimentuluideclansator, care are un nivel scãzut de stimã de sine, cu o lipsã a suportuluiadecvat familial si/sau social, având o capacitate defectoasã de coping, careprezintã “destorsionãri cognitive de tipul “problema este de nerezolvat”, “sunt unratat”, “viata nu meritã trãitã” si prezintã o vulnerabilitate afectivã care genereazãdepresie, anxietate sau labilitate emotionalã.

STABILIREA CONTACTULUI CU PERSOANA ÎN CRIZÃ În aceastã a doua etapa a interventiei în crizã, profesionistul stabileste un contactcu persoana în crizã aratând respect si întelegere fatã de situatia acesteia. Cel maides profesionistul trebuie sã linisteascã persoana si sã o asigure cã este într-un locpotrivit si în sigurantã. Dialogul empatic, gesturile simple de simpatie, uncomportament necritic, întrebãrile simple si asigurarea cã se gaseste în locul celmai potrivit sunt esentiale în aceastã etapã.



8

EXAMINAREA DIMENSIUNILOR PROBLEMEI SI DEFINIREA EI Acum se stabiliste natura problemei, factorii precipitanti, “ultima picaturã” care adus la declansarea crizei, existenta unor situatii asemãnãtoare în trecut,modalitãtile anterioare de coping si gradul lor de success, existenta resurselorpersonale.

MANAGEMENTUL SENTIMENTELOR SI EMOtIILOR PERSOANEI ÎN CRIZÃ sentimentele si emotiile subiectului. Personalul trebuie sã manifeste o ascultareactivã si empaticã a discursului persoanei, sã reflecte pozitiv spusele subiectului, sãnu emitã judecãti, ba din contrã, sã valideze încercãrile si chiar nereusiteleacestuia.Explorarea capacitãtii de coping Evaluarea capacitãtii de coping, a repertoriului de strategii si tehnici utilizate întrecut în situatii similare sau apropiate de cea prezentã va evidentia competentaindividului în rezolvarea problemelor personale. De cele mai multe ori, sub imperiulemotionalitãtii crescute, se asistã la o blocare sau o destructurare a rutinelor decoping si individul nu gãseste modalitatea de a rezolva criza. Important este caprofesionistul sã dezbatã cu acesta modalitãtile de coping familiare lui si eventualsã genereze si sã exploreze alternative. Terapia bazatã pe solutie (solution-focustherapy) trebuie sã fie integratã în pachetul de bune practici a interventiei în crizã,individul fiind vãzut ca o persoanã cu resurse care temporar nu sunt operationale.La fel, tehnicile cognitive ajutã la explorarea distorsiunilor cognitive, a atitudinilordisfunctionale si a expectantelor individului, urmând ca ulterior ele sã reprezintepunctul de plecare a interventiei terapeutice.Restaurarea schemelor cognitive prin formularea si implementarea unui plan

O atitudine profesionistã este explorarea schemelor cognitive ale individuluicongruente cu evenimentul declansator al crizei, credintele si asteptãrile personale,gândurile automate. Apoi, pe aceastã bazã, sprijinirea lui în formularea unei imaginirealiste a ceea ce s-a petrecut, a semnificatiei evenimentului traumatizant si sãconstientizeze propriile erori si distorsiuini cognitive (suprageneralizarea,personalizarea, catastrofizarea, “totul sau nimic”, etc.) spre conturarea unei viziunirationale a realitãtii. Pe aceste premise se construiesc variante alternative si planuride viitor pentru depãsirea crizei. Planul trebuie sã înglobeze resursele clientului, înviziune proprie, suportul retelei proximale, resursele comunitare.

CONTINUITATEA SUPORTULUI La sfârsitul întâlnirii, lucrãtorul de crizã asigurã subiectul de continua disponibilitatede furnizarea suportului, a ideilor creative si de întelegere pentru continua sastrãdanie de a depãsi situatia de crizã sau alte situatii speciale. Stabilirea unuicontact ulterior cu clientul este esentialã pentru a-l asigura de acest sprijin. Un altmodel de interventie în crizã este cel propus de Aguilera (4). Acesta este unprogram de interventie în 3 stadii: evaluarea severitãtii crizei, interventia propriu-zisã si conturarea unui plan de viitor. Interventia propriu-zisã cuprinde 4 stadii caresunt: i) ajutarea individului de a dobândi o întelegere a crizei personale, ii)sprijinirea acestuia în a deveni constient de emotiile sale actuale, iii) explorareacapacitãtii de coping si iv) redeschiderea subiectului pentru perceperea lumii

înconjurãtoare. Modelul de interventie în crizã propus de Gilliland si James (10)cuprinde sase pasi: i) întelegerea si definirea problemei, moment în careprofesionistul trebuie sã dea dovada de empatie, autenticitate si întelegere fatã de



9

client; ii) asigurarea sigurantei sale proprii si a celor din proximitatea sa prinminimizarea pericolelor fizice si psihice; iii) furnizarea de suport general emotionalsi specific; iv) examinarea alternativelor împreunã cu clientul; v) conturarea unuiplan de actiune pe termen scurt si mediu, vi) obtinerea angajamentului persoaneireferitor la deciziile si calea pe care o va parcurge dupã pãrãsirea serviciului decrizã. Conform principiilor reformei sistemului de sãnãtate mentalã, lansat deMinisterul Sãnãtãtii si Îngrijirilor de Lungã Duratã din Ontario (3), serviciile de crizãasigurã: i) evaluarea clientilor prin decelarea evenimentului traumatizant,strângerea datelor disponibile si întelegerea factorilor predispozanti biologici sipsihosociali; ii) suport/consiliere individualã si/sau familialã; iii) interventie medicalãadecvatã prin medicii/surorile ce fac parte integrantã din echipa mobilã de crizã; iv)aduce resursele comunitare mai aproape de individ si face potrivirea acestora lanecesitãtile particulare ale lui; v) faciliteazã reîntâlnirea cu clientul în vedereaconsolidãrii deznodãmântului pozitiv, furnizeazã informatii adecvate, face legãturasau creazã un parteneriat cu alte institutii, sustine interesele subiectului în fatadiferitelor instante (advocacy) si colaboreazã cu alte institutii comunitare pentrusatisfacerea nevoilor acestuia.

ORGANIZAREA SERVICIILOR/ PROGRAMELOR COMUNITARE DE CRIZÃ

Un serviciu de crizã trebuie sã includã mai multe elemente de bazã sau mai multefacilitãti pe care subiectul sau alte persoane le poate accesa fãrã nici un fel debariere: Evaluare si interventie la telefon, disponibilã 24 ore si 7 zile din sãptãmânã,acesta fiind mandatul oricãrui serviciu de crizã care vrea sã fie eficient (“on-callcrisis program”); Evaluare si interventie “fatã-în-fatã” care oferã posibilitateaindividului de a contacta direct lucrãtorul de crizã; Echipa mobilã de crizã care sedeplaseazã la solicitare pentru a evalua si interveni “in situ” atunci când situatia ocere; echipa cuprinde medici, surori, asistenti sociali, ofiter de politie; Serviciu deurgentã psihiatricã/medicalã: acest serviciu apartine spitalului dar lucreazã întandem cu serviciul de crizã. Aici se realizeazã triajul si se separã cazurilepsihiatrice de cele de “crizã”; Program de consiliere de scurtã duratã (“shorttermsupport”) de 1 pânã la 8 sedinte de consiliere; Legãtura cu serviciile rezidentiale sinon-rezidentiale de îngrijire a sãnãtãtii mentale (servicii cu paturi sau ambulatorii)sau cu programele dezvoltate de acestea (de ex. Programul “Primul episod depsihozã”, “Programul pentru persoanele cu tulburare borderline de personalitate”,“Programele pentru oamenii fãrã cãmin”, “Programele pentru persoanele cutulburare post-traumaticã de stress”, etc.), lucrãtorul de crizã putând înrolapersoana în crizã în aceste programe, face aplicatii pentru intrarea în program saulegãtura cu o persoanã de contact;

Legãtura cu resursele comunitare precum agentii/ organizatii non-guvernamentalesau institutii care furnizeazã protectie (politie, programe pentru violenta în familie,copii abandonati, copii abuzati, asociatii de sãnãtate mentalã, etc.), adãpost deurgentã, suport alimentar, financiar, consiliere, ajutor medical, etc. Profesionistulasigurã adecvarea nevoilor persoanei în criza la resursele comunitare din careacesta face parte. Modelul Canadian presupune cã serviciile de crizã fac parte din“prima linie” de furnizare a îngrijirii sãnãtãtii. Prima linie cuprinde i) furnizarea deinformatii si îndrumarea; ii) serviciile de crizã; iii) serviciile de urgentã medicalã; iv)medicii de familie; v) consilierea pentru sãnãtate mentalã; vi) centrele de sãnãtatecomunitarã.



10

Fiecare comunitate îsi dezvoltã si implementeazã o stategie localã de rãspuns lacrizã. Conform regulilor de bunã practicã (Review of Best Practices in Mental HealthReform), (14) în organizarea programelor de crizã trebuie sã existe urmãtoareleelemente cheie: serviciile trebuie sã rezolve criza persoanelor cu tulburãri mentaleserioase utilizând mijloace minimale, scopul fiind de a evita pe cât posibil internareaacestora. Functiile esentiale ale servicilor de crizã în Canada ar fi pe scurt: evaluare,suport în crizã si consiliere, interventie medicalã, interventie psiho-socialã,urmãrirea si îndrumarea ulterioarã a clientului, informare, legãtura cu alteformatiuni medicale si sociale, “advocacy”. Organizarea minimalã a serviciilor decrizã trebuie sã cuprindã 24h/7 zile interventie în crizã, serviciul de urgentã dinspital aflându-se 24h în spatele serviciului de crizã. Spitalul este cel care furnizeazãintegrarea acestor programe într-un tot functional.

STANDARDELE PROFESIONALE ALE SERVICIULUI DE CRIZÃ

Existã un consens în ceea ce privette caracteristicile necesare unui lucrãtor laserviciul de crizã (medic, sorã, asistent social, etc) pentru a fi eficient în activitateacurenta. Gilliland si James (10) trec în revistã urmãtoarele cerinte ale unuiprofesionist din cadrul serviciului de crizã: i) sã aibã o variatã experientã de viatã cabaza a stabilitãtii si competentei emotionale de care are nevoie, ii) sã manifesteatentie, capacitate de ascultare empaticã, capacitate de a furniza ajutor, liniste sicalm; iii) sã posede calitãti profesionale solide printre care abilitatea de a analiza,sintetiza si diagnostica, abilitatea de a formula alternative si a rezolva probleme,congruenta între judecatã, emotionalitate si decizie profesistã; iv) creativitate siflexibilitate pentru a putea sã se confrunte cu situatii neobisnuite si aparent denerezolvat; v) energie, tenacitate, curaj, optimism, obiectivitate si realism.Activitatea lucrãtorilor din serviciile de crizã este dirijatã de codurile si procedurilede bunã practicã care la rândul lor sunt reactualizate periodic în functie derezultatele furnizate de cercetare sau de practica bazatã pe dovezi. Lucrãtorul estecertificat în aceasta pozitie profesionalã pe bazã de examene si recertificat periodic.

Aceasta asigurã un profesionalism robust si evitã activitatea rutinierã. Alãturi deprocedura de certificare existã si procedura de evaluare periodicp a programului, detip audit intern si extern, care autentificã valoarea programului fatã de scopurile înprealabil stabilite. Eficacitatea servicilor de crizã a fost subiectul a multor studii carenu a mai lãsat nici o îndoiala asupra oportunitatii montãri lor în fiecare comunitate(11).Serviciile de criza lucreazã integrate cu serviciile de urgentã din spitale, medici defamilie, sectii de psihiatrie si cu alte forme comunitare (ambulatorii) de tratamentprecum foarte eficientul si dificil de tradus “Assertive Community Treatment”(tratamentul comunitar de sustinere) sau organizatii non-guvernamentale cuprogramele lor tintã, fiind parte integrantã a programul larg comunitar si nationalde sãnãtate mentalã.



11

traume psihice – provocate de factori ce tin de om, dar nu numai.

Trauma psihica este o emotie foarte intensa, chiar violenta ce determina o modificare permanenta în planul psihic al individului, modificare tradusa prin sensibilizare excesiva aindividului la emotiile ulterioare. Trauma psihica este o dezorganizare a vietii psihice, generând

efecte patogene durabile.

Manualele de diagnostic DSM 4 si ICD 10 sustin ca trauma din punct de vedere obiectiv esteun eveniment care a trecut deja atunci când apar simptomele tulburarii. Tulburarile formate dupaeveniment se numesc tulburari posttraumatice, depasind cu mult posibilitatile individului de a lecontrola. Trauma nu e un simplu stresor extern, nici doar o simpla stare si ea apare lainteractiunea dintre eveniment si trairea individualizata a acelui element. Vorbim despreexistenta unei situatii traumatice atunci când interactioneaza conditiile traumatice din mediu sisemnificatiile subiective pe care le atribuie individul acelor conditii. Situatia traumatica apare laconfluenta dintre comportament si traire. Situatiile trauma sunt acele situatii în care individul nueste capabil de comportament si reactie afectiva corespunzatoare.

Simptomele generale ale reactiei traumatice:

stare de absorbire.

stari amnestice.

simptome generale de depersoanlizare (dedublare, detasare).

simptome de derealizare (detasare de realitate).

Persoanele traumatizate au tendinta de a generaliza experienta pe care au trait-o la toatesituatiile ulterioare prin care trec. Situatiile de trauma nu se finalizeaza dupa ce s-a scurs timpulcorespunzator si nici în momentul în care evenimentul traumatic nu mai este întâlnit ci doar înmomentul în care cauzele care au determinat trauma au fost depistate si recunoscute de catre persoana si atunci când sentimentul de vinovatie a fost rezolvat.

Consecintele traumelor psihice – transformarile ce au loc la nivelul sferei receptorii(modificari ale perceptiei temporale, spatiale si ale perceptiei de sine). Transformari efectorii,trauma fiind definita ca o actiune ce a fost întrerupta de o situatie problematica cu semnificatievitala pentru individ (paralizie, explozie de miscari dezorganizate, stari de panica). În timpactiunile întrerupte de situatia traumatica se reiau, însa schemele perceptiei noastre au ramas

dezactivate de evenimentul traumatic. Apare o reactie traumatica specifica ”vederea în tunel”(îngustarea excesiva a câmpului vizual pe partile laterale).

Situatiile trauma se clasifica dupa urmatoarele criterii:

în functie de gradul de severitate al factorilor traumatogeni distingem:



12

- situatii trauma cu grad usor de severitate. Ex: pentru copii – schimbarea scolii, încazul adultilor – gradul de aglomerare urbana, certuri familiale moderate.

- situatii trauma cu grad mediu de severitate. Ex: la copii – exmatricularea, nastereaunui frate, boala cronica a unui parinte, la adulti – pensionarea.

- situatii de trauma severa. Ex: la copii – despartirea parintilor, la adolescenti – graviditate nedorita, arestul sau divortul, moartea unuia dintre parinti (la ambelecategorii).

- situatii de trauma extrem de severa. Ex: abuz sexual, maltratare corporala saumoartea sotului sau a sotiei.

- situatii de trauma catastrofala – moartea copilului, sinuciderea unuia dintre soti,dezastre naturale.

Acesti factori stresori duc la eveniment traumatizant când se gasesc în afara sfereinormale a individului si au acelasi grad de severitate (de la sever în sus).

în functie de acumularea evenimentelor traumatizante distingem:

- monotraumatizarea, ex: o întâmplare violenta, iesita din comun prin care treceindividul.

- politraumatizarea, apare atunci când exista circumstante traumatizante multiplecare dureaza mai mult timp. Politraumatizarea poate fi: simultana (coexistentaeveni-mentelor traumatizante) si succesiva, care la rândul ei este de doua feluri:

cumulativa (succesiunea unor evenimente traumatice ce ramân subliminare înmintea individului. Succesiunea temporala si acumularea slabeste foarte mult fortaeul-ui) si secventiala (existenta unei coerente între aceste evenimente traumatice.Fiecare nou eveniment traumatizat determina o reactie în lant ce se amplifica laaparitia unui nou eveniment).

în functie de gradul de determinare distingem:

- afectare directa, atunci când cel traumatizat este chiar victima.

- afectare secundara (trauma indirecta), atunci când afectati sunt cei din anturajul

victimei.

- afectare tertiara, atunci când sunt afectate generatiile viitoare.

- afectarea vicarianta îi traumatizeaza pe cei care îi ajuta pe cei afectati (pompieri, politisti etc).



13

în functie de criteriul cauzalitatii distingem factori traumatizanti. Exemple de factori cauzali:cei care ameninta integritatea corporala, atitudinea de spectator la agresarea persoanei iubite,vinovatia fata de moarte cuiva.

în functie de criteriul relatiei faptas – victima distingem:

- situatii traumatice simple (necunoasterea victimei de catre faptas).

- situatii traumatice complexe (faptasul este persoana apropiata victimei).

în functie de criteriul clinic distingem urmatoarele situatii:

- intimitate negativa (victimei i se violeaza intimitatea fizica si psihica. Ex: luari deostatici, violuri, tortura fizica si psihica). O forma de intimitate negativa esteraptusul, când persoana are sentimentul ca i s-a furat ceva, ca i s-a luat ceva aparte.

- victimizarea.

- angoasa (fobia).

Reactiile fata de trauma ale individului difera foarte mult pentru ca exista stiluri de apararediferite (coping-uri). Acestea sunt:

- coping-ul instrumental, este un concept de aparare declansat de individ atunci cândvrea sa rezolve problema.

- coping-ul expresiv este încercarea individului de a comunica sentimentele pe care le

simte fata de trauma respectiva

- coping-ul bazat pe restructurare cognitiva care poate fi pozitiv (încercarea persoaneide a întelege mai exact ce s-a întâmplat, de a explica cauza, pe baza explicatieiîncercând sa depaseasca situatia) si negativ (negare sau fragmentare).

- coping-ul rezilient, capacitatea de a para evenimentul respectiv.

Fazele reactiei traumatice:

faza de soc (1h – 1 sapt). Dupa terminarea ei individul constientizeaza proportia

evenimentului. Aceast faza se caracterizeaza prin: sensibilitate aparenta, negare, alterarea perceperii timpului.

faza de actiune, intervine la ceva timp de la eveniment si dureaza pâna la doua saptamâni,individul manifestându-se prin: mânie, îndoiala fata de sine, depresie, sentimente deneputinta, imposibilitatea de a vedea partea pozitiva a lucrurilor, tulburari de somn,iritabilitate, hipervigilenta, flash back-uri frecvente din situatia traumatica.



14

faza de descarcare se manifesta prin persistenta unor comportamente din faza de actiune sinecesita interventia. În aceasta faza trebuiesc evitate alcoolul si drogurile.

Consecinte directe ale traumei psihice

06.02.2010Din punctul de vedere al desfasurarii temporale, in practica clinica s-au constatat mai multe

faze ale reactiei traumatice. In cele ce urmeaza voi reda punctat aceasta succesiune de faze:

1. Faza de soc. Dureaza de la o ora la o saptamana. Adesea abia dupa cateva ore sau ziledevin clare proportiile catastrofei. Caracteristic pentru aceasta faza este un sentiment deimobilitate, dupa care urmeaza adesea negarea. Cei afectati nu pot sa creada ce li s-a intamplat.Adesea este negat si faptul ca s-au simtit amenintati sau le-a fost teama. Caracteristice suntalterarile trairii timpului, ca accelerarea sau incetinirea; alterarea modurilor de perceptie, cavederea in tunel; la formele de derealizare sau depersonalizare, se manifesta mari diferente de

situatie si individuale, in sensul ca un grad mai inalt de stres este insotit de o disociere marita.

2. Faza de actiune. Incepe la catva timp dupa eveniment si poate dura pana la douasaptamani. Caracteristica este mania, adesea indreptata la locul de munca asupra superiorilor,colegilor sau unor reprezentanti ai unor functii ca politistii, medicii sau cei car vor sa ii ajute,carora le sunt reprosate greseli. Intervine o grava indoiala in raport cu sine, adesea cu depresii sisentimente de lipsa de speranta sau de neputinta. Cei afectati sunt incapabili sa se gandeasca la posibilitati pozitive. Ei se acuza de propriile greseli. Adesea se ajunge la tulburari de somn,irascibilitate, hipervigilenta, cresterea senzatiei de spaima, la tulburari de memorie, dificultati deconcentrare, cosmaruri si flashback-uri din situatia traumatica. La momentul potrivit, intervinevinovatia supravietuitorului: autoacuzarea de a nu fi meritat sa supravietuiasca.

3. Faza de intremare. Daca angoasa, teama la locul de munca, depresiile sau tulburarile desomn persista dupa consumarea fazei de actiune, trebuie luata in considerare apelarea la ajutor profesionist. Aici se afla punctul critic, care adesea decide daca se va forma un sindrom de stresde lunga durata cu tulburarile care il insotesc. Acum este importanta evitarea alcoolului si adrogurilor. La fel de importanta este mobilizarea sustinerii sociale si discutarea despre experientacu persoane de incredere, daca este posibil si cu alte persoane afectate de aceeasi trauma. Faza deintremare trebuie sa fie sustinuta prin odihna, relaxare si mai ales prin indepartarea de mediultraumatic.



15

Stresul si stresul traumatic

Suportul psihologic in stresul traumatic

In cursul unui zbor de noapte mixt efectuat simultan cu elicoptere si avioane supersonice, pilotulunui supersonic raporteaza aparitia unei probleme la bord, cere revenirea la aterizare, intra in procedura indicata dar, dupa cateva zeci de secunde se zdrobeste de sol, pierzandu-si viata. In totacest timp, pilotul unuia dintre elicopterele aflate in aer aude schimbul de mesaje si vedeexplozia. Putin mai tarziu, echipajul sau este trimis la locul exploziei pentru o prima cercetare si pentru cautarea pilotului, care s-ar fi putut catapulta. Acolo se confrunta cu un peisajimpresionant prin amploarea distrugerii si, din pacate, cu constatarea ca pilotul, cu care era si prieten, nu reusise sa se salveze. Impresia de moment a fost extrem de puternica. In perioada carea urmat, a continuat sa zboare dar, dupa un timp, aflat intr-o stare psihica degradata, a raportatsituatia si a solicitat o intrerupere temporara a zborului.

Intamplarea de mai sus ne pune in fata unuia dintre cele mai obisnuite fenomene cu care se potconfrunta nu doar pilotii, ci si alte categorii de militari: stresul traumatic.

Acesta este un fenomen psihic determinat de incidente ale caror caracteristici principale sunturmatoarele: expunere directa (uneori indirecta, prin evocare) la evenimente cu caracter neobisnuit, cu aparitie brusca, cu pierderea sau diminuarea controlului situatiei si cu consecintetraumatizante in plan fizic si/sau emotional. Semnificatia unui astfel de eveniment nu selimiteaza la reactii in plan psihic, comportamental, ci se extinde asupra echilibrului fiziologic, prezentand totodata consecinte asupra performantei profesionale si adaptarii generale.

Din exemplul relatat la inceput s-ar putea deduce ca incidentele traumatice implica evenimente

spectaculoase, cu urmari dramatice, spectaculoase, ceea ce este gresit. Un caz special de zbor, unincident de tragere ori aterizarea unui parasutist in conditiile unei intensificari bruste a vantului pot genera stari de stres traumatic, chiar daca in situatiile evocate totul s-a terminat faraconsecinte negative.

Simpla confruntare cu un pericol iminent, semnificativ, poate genera o trauma psihica. Despreacest fenomen vom vorbi in cele ce urmeaza, urmarind sensibilizarea pilotilor, a militarilor ingeneral, a comandantilor, dar si a specialistilor din domeniul sanatatii mintale din armata(psihologi, medici), cu privire la necesitatea unei abordari moderne a fenomenelor psihotraumatizante.

O reactie de stres postraumatic este un raspuns normal la o situatie anormala. Mai mult de atat,este expresia unui mecanism de aparare prin care organismul raspunde unei agresiuni fizice sau psihice. Principala consecinta a acestei „definitii“ este includerea fenomenelor traumatice in listamanifestarilor „normale“ care nu trebuie sa fie considerate ca invalidante si, in nici un caz, unmotiv de automata descalificare profesionala.

In identificarea stresului traumatic (am evitat constient termenul „diagnosticare“) cele maisemnificative elemente evocate sunt urmatoarele:



16

• revenirea persistenta in memorie a aspectelor legate de eveniment;• tulburari de somn (cosmaruri), diminuarea apetitului, modificari ale habitudinilor (nevoie

mai mare de tutun, alcool etc.);• dificultati de amintire a unor aspecte legate de incidentul traumatic;• tensiune psihica, nervozitate, iritabilitate, agitatie;•

deprimare, izolare sociala, sentiment de vulnerabilitate, de neajutorare;• dificultati de concentrare in sarcini de rutina, reducerea generala a performantei

profesionale.

Documents

Interventia Psihologica de Criza