Interventions non pharmacologiquesInterventions non pharmacologiquesdans la démencedans la démence

C. FILLEAUC. FILLEAUNeuropsychologueNeuropsychologue

CMRR NICECMRR NICE

Intérêt des interventions non Intérêt des interventions non pharmacologiquespharmacologiques

• « Efficacité limitée » des médicaments voire effets indésirables importants

• Préconisées dans toutes les conférences de consensus comme prioritaires à mettre en place chez les patients déments

• Difficultés d’évaluation biais méthodologiques : hétérogénéité des patients; hétérogénéité des troubles présentés; évolutivité variable selon les patients; multiplicité des méthodes utilisées; effectifs limités; peu d’études cas/témoins, absence d’aveugle.

• Quelques pistes apparaissent néanmoins prometteuses pour améliorer la qualité de vie de tous

Protocoles en cours d’évaluationProtocoles en cours d’évaluation

• Prévention : MAPT

• Prise en charge de patients déments (en ambulatoire ou institution): ETNA, 3LMAD, STIM EPHAD, CALMAN.

4 types d’interventions4 types d’interventions

visant à l’amélioration des capacités cognitives

centrées sur le comportement et l’affect centrées sur l’environnement ( milieu

therapy) centrées sur les tiers : aidants familiaux et

professionnels

I. I. Interventions visant à l’amélioration des Interventions visant à l’amélioration des

capacités cognitivescapacités cognitives • Les plus évaluées• Visent à stabilisation voire amélioration de

certaines fonctions ( ++ mémoire, OTS) • A travers un entraînement et des sollicitations

répétées et l’acquisition de nouvelles stratégies cognitives

• Réservées aux stades légers • Groupe hebdomadaire ou bi-hebdomadaire

• Aide mémoire internes (trouble léger ou modéré):– faciliter l ’encodage et la récupération d ’une

information (images mentales, associations, encodage multimodal…)

– apprendre de nouvelles connaissances en exploitant les capacités préservées (récupération espacée, estompage, apprentissage sans erreurs…)

• Aide mémoire externes (trouble modéré à sévère):– aménager l ’environnement (familles, carnet,

calendrier…)

2 grands types de stratégies

I. I. Interventions visant à l’amélioration des Interventions visant à l’amélioration des capacités cognitivescapacités cognitives

Stimulation cognitive non spécifique

Orientation dans la réalité

Réhabilitation ( revalidation) cognitive

Stimulation cognitive non Stimulation cognitive non spécifiquespécifique

• Quoi? • Travail sur fluence verbale, attention,

mémoire

• Limites : • Rigide • Passivité du patient • Détachée du contexte , non individualisée• Effet positif dans la séance peu transférable sur le

quotidien

Orientation dans la réalitéOrientation dans la réalité• Quoi?:

– Rappel continu et systématique d’info visant l’OTS, l’identité des soignants, la signalétique

– Séances ponctuelles avec exercices de répétition verbale d’ info sur le lieu , l’identité des personnes, le déroulé de la journée etc.

– ++ lors accueil en institution

• Limites : – Valable que si mises en oeuvre au sein d’une

approche individualisée et centrée sur la personne

Réhabilitation ( revalidation) cognitiveRéhabilitation ( revalidation) cognitive

• Quoi?– Fournir des aides à la mémorisation selon des

objectifs concrets définis avec le patient , pour qu’il puisse continuer le mieux possible ses activités

– Basée sur mémoire implicite– Récupération espacée

• Limites : – Doit s’inscrire dans un programme plus vaste

comprenant réminiscence , travail sur l’estime de soi, approche corporelle, soutien psychosocial ( groupe)

– L’aide à la mémorisation doit aider à améliorer les interactions sociales jugées essentielles par le patient

II. Interventions visant l’affect et le II. Interventions visant l’affect et le comportementcomportement

• Très hétérogènes Thérapies de Réminiscence Thérapies de validation Thérapies centrées sur la prévention de

l’agitation Psychothérapies Thérapies à médiation

Réminiscence Réminiscence

• Quoi?– Séances en groupe – Évocation des souvenirs anciens de chacun– Plusieurs média utilisés ( vidéo, livre de vie, journal…)– Association possible des aidants

• Analyse: Méta analyse de Woods ( Cochrane DB 2005)– Effets significatifs sur cognition et comportement

( apaisement) chez personnes modérés à sévères, meilleure connaissance des patients par le personnel, réduction détresse aidants familiaux

ValidationValidation

• Quoi?– Discerner, reconnaître , valider les émotions

• Analyse : – Méta analyse de Neal et Briggs ( Cochrane

2003) • 106 patients, séances en groupe • Résultats mitigés , amélioration dépression• Nécessité de pratiquer en continu

Psychothérapies individuelles ou en Psychothérapies individuelles ou en groupegroupe

• Quoi?– Patients stade de début , conscients– En individuel ou en groupe– Favoriser adaptation à la maladie, soutenir le lien social

• Analyse : – Intérêt : si groupe valeur d’échange de partage, plus

efficace à long terme ?– Burns et al ( essai randomisé) : 6 Séances patients en

individuel et 6 séances de résolution de pb pour l’aidant – Thérapie comportementale (Lesniewska 2003)– Charazac : Psychanalyse non évaluable

Thérapies à médiationThérapies à médiation

• Résultat de la méta analyse de Brodaty (2003) 30 études rassemblant 34 interventions sur 17 années– Musicothérapie : agit sur l’agitation– Thérapie avec animal de compagnie: agit sur l’agitation– Lux thérapie : effet sur les troubles du sommeil mais pas sur

l’agitation– Intérêt: Massages , enregistrement voix des proches

• Tai chi • Aromathérapie ( Thorgrimsen: apaisement ) • Snoezelen ( Chung) lutte contre apathie• Marionnettes

Dépendance (s)Dépendance (s) Médiation (s)Médiation (s)

Médiations nécessairesMédiations nécessaires

Au bien être et à la vie

III. Interventions visant III. Interventions visant l’environnementl’environnement

• Milieu de vie

– Cantous ( France)– Domus ( Gde Bretagne) – Milieu therapy ( Elysis Luxembourg) – Group living– Recommandations canadiennes – Modifications environnement physique: petites unités, objets

familiers , proximité et bonne visibilité des éléments fonctionnels, travail sur la relation

– Réflexion valable également pour le domicile

Architecture et environnementArchitecture et environnement

• Aménagement des lieux de vie:

– Réduction des troubles du comportement– Réduction du stress et de l’angoisse du

malade– Amélioration de la qualité de vie des patients

et des aidants

Aménagement architecturauxAménagement architecturaux

• Contrôle des sorties: portes fermées non visibles, signal d’alarme

• Espaces privatifs: chambres individuelles personnalisées

• Caractère résidentiel non institutionnel (ameublement, décoration, effectif faible…)

• Espace communs: taille, décoration,pièce avec cuisine ouverte, salon…

• Accès jardin protégé• Sentiers de marche sans cul-de-sac avec des

objets permettant leur orientation

Aménagement architecturauxAménagement architecturaux

• Compréhension sensorielle: qualité sensorielle de l’environnement (acoustique, visuelle, olfactive…), stimulation sensorielle, niveau sonore

• Support à l’autonomie: mobilier approprié (main courantes, barres d’appui, signalétique…)

• Favoriser orientation temporelle (aide mémoire, calendrier, pendule, affichage…) et spatiale (balisage lumineux, pancartes…)

• Sécuriser les lieux: (pharmacie, éléctricité, gaz…)

Jeu de couleursJeu de couleursCOULEURS EFFETS

PSYCHOLOGIQUESEFFETS PHYSIOLOGIQUES

Rouge Sensation de chaleur, agressivité, réactions émotionnelles

Accroissement des fonctions physiologiques, stimule activité mentale

Orange Créativité;, sentiment de bien être

Stimule l’appétit et la digestion. Émotivité

Jaune Stimulant intellectuel, favorise la gaîté, la joie

Apaise l’agressivité

Vert Calme l’esprit, favorise la patience

Sédatif. Calme l’excitation

Bleu Tendance à l’idéation, l’euphorie

Ralentissement des fonctions physiologiques

Rose Calme Effet calmant sur les agités

brun Favorise la dépression utilisé seul

Sédatif

Milieu de vieMilieu de vie

• Éviter les conditions qui génèrent ou renforcent les TC ( Cohen Mansfield 2001)– Carence de lien– inactivité– Isolement– Carence sensorielle (peu de lumière) ou sur

stimulation ( bruit , promiscuité…)– Contention– Miroirs – Variations brutales de l’environnement

IV Interventions visant les tiersIV Interventions visant les tiers

• Formation des soignants

• Guidance des aidants

Formation à la relation d’aideFormation à la relation d’aide

• Techniques visant à réduire l’agitation et maintenir le lien – Résolution de pb ( éviter les crises)– Méthode Gineste ( Humanitude) toilette, manutention– Toucher relationnel

• Supervision, réunions éthique

• Techniques comportementales pour optimiser l’autonomie fonctionnelle– Pour favoriser la continence urinaire (Ylieff : aider à

repérer les toilettes, conduite régulières aux toilettes…)

– Pour favoriser l’habillage (prompting: vêtements et chaussures faciles à mettre)

– Favoriser le coucher et le sommeil (rituels)– Favoriser la déambulation– Favoriser l’alimentation (couvert, aliments simples à

manger…)– Stimulation activité motrice (promenades,

« gymnastique », jardinage…)

Interventions auprès des aidants familiauxInterventions auprès des aidants familiaux

• Programmes éducatifs courts: sessions <4

• Pas de rappel dans le suivi

• Soutien seul• Entretien individuel seul

• Programme éducatif de durée suffisante: >/6 sessions

• Accent sur les SCPD• Combiné à action sur le

patient• Poursuivi dans le temps• Multimodal

Peu efficacePeu efficace EfficaceEfficace

D’après Brodaty et al 2003

Stade léger Stade modéré Stade sévère

Gestion Troubles

comportement

Répit famille

Soutien Stimulation Réadaptation

nursingMaintien dans la réalitéSociothérapiePallier perte autonomie

Milieu therapy

CONCLUSIONCONCLUSION

Adapter l’intervention en fonction des stades

Merci de votre attention