1. HISTOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE

Peretele intestinului subţire este format din patru straturi: mucoasă, submucoasă, musculară şi seroasă (excepţie – faţa posterioară a duodenului, unde prezintă adventice).

Mucoasa este înalt adaptată funcţiei de absorbţie şi prezintă o serie de diferenţieri, care au rolul de a creşte suprafaţa de contact dintre polul apical al celulelor şi conţinutul intestinal. Aceste diferenţieri sunt:

- valvule sau plici semicirculare, care reprezintă diferenţieri ale mucoasei şi submucoasei, mai evidente la jejun;

- vilozităţi intestinale, prezente în toate regiunile anatomice ale intestinului, dar variabile ca înălţime şi morfologie de la o zonă la alta;

- microvili numeroşi la polul apical al celulelor absorbante.Mucoasa este formată din:a) epiteliu intestinal,b) membrană bazală, c) lamina propria, d) musculara mucoasei.Vilozităţile intestinale sunt prelungiri digitiforme ale mucoasei care au

lungimea în medie de 0,5-1,5 mm (Raica şi col, 2004). Prezintă un ax central acoperit de o membrană bazală şi epiteliu simplu columnar format predominant din celule absorbante şi relativ rare celule caliciforme. Axul vilozităţii conţine următoarele componente:

- ţesut conjunctiv lax,- capilare sanguine fenestrate şi capilar limfatic (chiliferul central),- celularitate heterogenă (fibroblaste, miofibroblaste, limfocite, plasmocite,

macrofage şi celule musculare netede.Între vilozităţi se găsesc glandele intestinale (criptele Lieberkhun), cu

lungimea de 0,5 mm şi sunt de tip simplu tubular şi care ajung până la musculara mucoasei (Raica şi col, 2004).

a) Celulele epiteliului intestinalEpiteliul intestinal este simplu columnar şi are două compartimente distincte

din punct de vedere al celularităţii: vilozitar şi glandular. Tipic pentru epiteliul intestinal este faptul că majoritatea celulelor care îl formează sunt înalt polarizate, având nucleii dispuşi la polul bazal, unul lângă altul.

Epiteliul care acoperă vilozităţile intestinale este format predominant din celule absorbante şi caliciforme, un număr variabil de limfocite intraepiteliale şi rare celule endocrine.

Epiteliul glandular are funcţie principală secretorie şi de reînnoire, fiind format din celule stem, intermediare, caliciforme, endocrine, Paneth şi mai puţine celule absorbante. Se descriu următoarele tipuri celulare:

- absorbante (enterocite),- caliciforme,- endocrine,- stem,- intermediare,- „M”,- Paneth,- Limfocite intraepiteliale.

1

Enterocitele sau celulele absorbante sunt celule columnare înalte, fiind cele mai frecvente la nivelul epiteliului vilozitar. Prezintă citoplasma omogen acidofilă, iar nucleul este ovalar, situat la polul bazal, cu nucleol punctiform.

La polul apical micromediul este intens acidofil şi PAS pozitiv, datorită numeroşilor microvili şi glicocalixului. Complexul microvili-glicocalix conţine numeroase enzime implicate în faza terminală a digestiei: peptidaze, fosfataza alcalină) precum şi glicoproteine care activează enzimele pancreatice. Ocazional, în citoplasmă, se observă incluziuni lipidice. Supranuclear, se găseşte complexul Golgi, iar în vecinătatea polului apical, mitocondriile.

La polul bazal, enterocitele formează hemidesmozomi cu membrana bazală, iar micromediul lateral formează zonule adherens şi falduri. Zona profundă a micromediului lateral nu prezintă joncţiuni strânse, ceea ce permite tranzitul de substanţe din spaţiul intercelular şi apoi prin membrana bazală. Datorită joncţiunilor impermeabile, care se realizează între enterocitele vecine la polul apical, atât substanţele absorbite, cât şi cele secretate trebuie să traverseze enterocitele şi nu spaţiul dintre ele.

Studiul ultrastructural al morfologiei microvililor este adesea singura investigaţie care stabileşte diagnosticul în unele afecţiuni grupate sub numele de sindroame de malabsorbţie.

Celulele caliciforme sunt prezente în toate zonele intestinului subţire, dar sunt mai numeroase în ileon. Sunt situate printre enterocite şi prezintă nu nucleu deformat, împins la polul bazal de către vacuolele de mucus. Citoplasma este bogată în mucine de tip sialomucine, spre deosebire de colon, unde domină sulfomucinele. Supranuclear, celule caliciformă prezintă un complex Golgi foarte bine dezvoltat şi multe vacuole cu mucus. Stratul de mucus are rol protector împotriva abraziunii şi inhibă aderenţa agenţilor infecţioşi patogeni la epiteliul intestinal.

Celulele endocrine sunt rare în epiteliul vilozitar şi numeroase în cel glandular, fiind dispuse izolat sau în grupuri mici. Pe coloraţiile uzuale, celulele endocrine au citoplasma clară şi uneori prezintă granulaţii acidofile la polul bazal, care sunt pozitive la chromogranina A.

Până în prezent, în epiteliul intestinal, au fost identificate 16 tipuri de celule endocrine, diferite ca distribuţie şi produs de secreţie. La nivelul jejunului au fost identificaţi produşii de sinteză de tip: colecistokinină, secretină, peptidul inhibitor gastric, motilina. La nivelul ileonului, produşii de sinteză ai celulelor endocrine sunt: enteroglucagonul, substanţa P, neurotensina. Celulele care sintetizează serotonina şi somatostatina nu au dispoziţie preferenţială, fiind observate în tot intestinul subţire (Raica şi col, 2004).

Celulele stem sunt localizate la nivelul segmentului superficial al glandelor intestinale şi au rolul de a înlocui prin diviziune şi diferenţiere celelalte tipuri celulare. Mitozele sunt numeroase în celulele stem, iar citoplasma lor conţine puţine organite nespecifice. Cel mai bine reprezentaţi sunt ribozomii, motiv pentru care, în coloraţiile uzuale, citoplasma celulelor stem este slab bazofilă sau palidă.

Celulele intermediare reprezintă majoritatea în porţiunea mijlocie a glandelor şi au potenţial de diviziune. După 2-3 diviziuni mitotice se diferenţiază în enterocite sau celule caliciforme. Celulele intermediare au microvili neregulaţi, scurţi şi inegali, iar citoplasma supranucleară conţine incluziuni mici cu mucine. Celulele intermediare care se diferenţiază în enterocite, pierd mucinele şi formează numeroşi microvili, iar celelalte organite se concentrează în citoplasma apicală. Cele care se diferenţiază în celule caliciforme, acumulează mucine în citoplasmă şi pierd microvilii.

2

Celulele „M” (microfalduri) sunt celulele prezentatoare de antigen de la nivelul epiteliului intestinal. Sunt celule columnare mici, specializate în transportul antigenelor luminale spre celulele imunocompetente din lamina propria. Celulele M joacă un rol important în imunitatea mucoasei, în toleranţa imunologică şi în afecţiunile imune intestinale.. Structural, sunt caracterizate de microvili rari şi scurţi, proiectaţi peste sau printre celulele vecine. Celulele M sunt negative pentru fosfataza alcalină, iar în citoplasma bazală se află limfocite intraepiteliale.

Celulele Paneth sunt localizate la baza glandelor, au formă piramidală, nucleul rotund, citoplasma cu granule acidofile apicale. Citoplasma bazală este bazofilă datorită reticulului endoplasmatic rugos bine dezvoltat. Deşi funcţia acestor celule nu se cunoaşte complet, în granulele specifice au fost identificate mai multe tipuri de substanţe: lizozim, glicozaminoglicani şi factor de necroză tumorală. Unele subtipuri de celule Paneth joacă rol de transportor pentru IgA, iar altele au capacitatea de a endocita bacterii spiralate. Celulele Paneth nu se divid, au durată de viaţă lungă şi nu migrează spre vilozităţile intestinale.

Limfocitele intraepiteliale sunt dispuse izolat printre celulele epiteliale, adesea în vecinătatea membranei bazale. La adult se observă câte un limfocit intraepitelial pentru fiecare grup de cinci celule epiteliale. Marea majoritate sunt limfocite T CD8 pozitive. Prezenţa altor celule inflamatorii în epiteliul intestinal (granulocite neutrofile, plasmocite) este patologică.

b) Lamina propria este ţesutul conjunctiv lax localizat în axul vilozităţilor şi între glandele intestinale. Este separată de epiteliul intestinal printr-o membrană bazală, intens PAS pozitivă (Raica şi col, 2004). În componenţa laminei propria intră numeroase celule conjunctive fixe şi mobile: fibroblaste, miofibroblaste, limfocite, plasmocite, mastocite, granulocite eozinofile şi macrofage. Celulele sunt dispuse într-o masă de substanţă fundamentală cu numeroase fibre subţiri de colagen şi reticulină, la care se adaugă ocazional, celule musculare netede derivate din musculara mucoasei.

Celulele contractile (musculare netede şi miofibroblaste) sunt implicate în contracţia vilozităţilor, formând muşchiul vilozitar. Fibroblastele din imediata vecinătate a epiteliului participă la migrarea enterocitelor şi celulelor caliciforme spre vârful vilozităţii.

Plasmocitele secretă predominant IgA şi IgM, iar limfocitele formează frecvent infiltrate difuze în vecinătatea muscularei mucoasei. Infiltratele limfoide şi foliculii limfoizi sunt bine dezvoltaţi în ileonul terminal, unde formează plăcile Peyer. În condiţii normale, granulocitele neutrofile sunt absente din lamina propria. Singurele granulocite prezente în mod normal în lamina propria sunt eozinofilele.

Plăcile Peyer sunt localizate în special pe marginea antimezenterică şi constituie grupe specializate de foliculi limfoizi care ocupă mucoasa şi uneori submucoasa. Fiecare placă Peyer este compusă din foliculi, dom, epiteliu asociat foliculilor şi regiunea interfoliculară.

- Foliculii limfoizi sunt formaţi din limfocite B pozitive pentru IgA în zona centrală şi pentru IgD şi IgM în zona mantalei.

- Domul folicular este format din limfocite B, macrofage şi plasmocite. - Epiteliul asociat foliculilor are puţine celule caliciforme şi multe celule M,

dispuse printre celulele absorbante. Limfocitele intraepiteliale sunt mai frecvente la acest nivel.

- Componenta interfoliculară a plăcii Peyer este formată predominant din limfocite T CD4 şi CD8 pozitive.

3

Uneori, la nivelul plăcilor Peyer se poate observa un pigment de culoare brună, colorabil cu unele obiceiuri alimentare şi care nu are semnificaţie patologică

Semnificaţia prezenţei granulocitelor eozinofile în condiţii normale nu este certă. Atunci când cresc numeric, semnalează o acţiune parazitară, alergică sau enteropatia cu eozinofile. Numărul lor se corelează cu densitatea mastocitelor, care este sursa pentru factorul chemotactic specific.

Macrofagele sunt adesea concentrate în porţiunea superficială a laminei propria, la vârful axului vilozităţii. Pe lângă funcţia de fagocitoză, au rolul de a prezenta antigenul şi de a regla astfel activitatea limfocitelor T.

Hiperplazia macrofagelor în axul vilozităţii intestinale se constată în infecţia cu Mycobacterium avium intracelulare şi în boala Wipple (Raica şi col, 2004). În aceste condiţii, aproape întreaga lamina propria este ocupată de macrofage cu citoplasma intens PAS pozitivă.

c) Musculara mucoasei este formată din celule musculare netede organizate longitudinal extern şi circular intern. Din musculara mucoasei se desprind fascicule de celule musculare care pătrund în axul vilozităţii, formând muşchiul vilozitar. Musculara mucoasei şi muşchiul vilozitar participă la realizarea mişcărilor independente ale muc9oasei faţă de celelalte straturi şi la dinamica vilozităţilor.

Submucoasa este situată între musculara mucoasei şi musculara proprie, fiind formată din ţesut conjunctiv lax ce conţine fibroblaste, fibre subţiri de colagen şi elastice şi un număr variabil de adipocite, macrofage, limfocite şi mastocite. Submucoasa este locul de distribuţie al vaselor sanguine şi limfatice, care au calibru relativ mare şi formează plexuri. Vasele capilare care derivă din vasele submucoasei irigă şi drenează componentele mucoasei.

Elementele nervoase formează plexul nervos submucos Meissner, ce reprezintă o reţea de microganglioni nervoşi, interconectaţi prin fibre nervoase. Neuronii ganglionari au dimensiuni mari, formă ovală, citoplasmă eozinofilă abundentă şi nucleu vezicular cu nucleol proeminent. Celulele satelite, celulele Schwann şi fibrele nervoase sunt intens pozitive pentru proteina S100. În condiţii normale, în interiorul plexului nervos nu se observă celule conjunctive mobile şi nici vase sanguine. Plexul nervos submucos este interconectat cu cel mienteric prin fibre nervoase.

Musculara propria este un strat gros, format din ţesut muscular neted, organizat în fascicule orientate predominant longitudinal extern şi circular intern. Vasele sanguine, limfaticele şi fibrele nervoase traversează musculara prin intermediul unor septuri conjunctive subţiri. În zona mijlocie a muscularei se găsesc componentele plexului mienteric Auerbach, reprezentate de microganglioni mienterici mari, cu numeroşi neuroni multipolari, puţine celule satelite şi fibre nervoase organizate plexiform.

Seroasa este ultimul strat al peretelui intestinal şi este formată de peritoneul visceral. Spre cavitatea peritoneală, seroasa este acoperită de mezoteliu, aşezat la rândul său pe o membrană bazală şi ţesut conjunctiv lax. Ţesutul conjunctiv subseros conţine ramuri ale vaselor sanguine, limfatice şi fibre nervoase. Excepţie de la această regulă face faţa posterioară a duodenului, care prezintă adventice, formată din ţesut conjunctiv dens dezordonat.

4

2. PATOLOGIA INFLAMATORIE A INTESTINULUI SUBŢIRE

2.1. BOALA INFLAMATORIE CRONICĂ IDIOPATICĂInterpretarea clară a biopsiilor intestinale este importantă pentru decizia clinică

în investigarea unei suspiciuni de boală inflamatorie intestinală (BII) cronică idiopatică. În folosul Societăţii Britanice de Gastroenterologie, Jenkins şi colaboratorii (1998) au utilizat un îndrumător bazat pe reguli generale, ce cuprind:

- recunoaşterea mucoasei intestinale normale,- detectarea modificărilor inflamatorii importante care au nevoie de

investigaţii ulterioare,- diagnosticul precoce de BII cronică idiopatică,- diferenţierea dintre colita ulcerativă şi boala Crohn,- recunoaşterea colitelor de tip infecţios.

1. Recunoaşterea mucoasei intestinale se bazează pe structura histologică normală.

2. Celularitatea laminei propriiEvaluarea celularităţii anormale a laminei proprii, se referă la:- creşterea şi alterarea distribuţiei tipurilor celulare;- granuloame şi celule gigante – granulomul cu celule epitelioide reprezintă

o colecţie de cel puţin 5 celule epitelioide (histiocite activate cu citoplasmă eozinofilă omogenă), cu sau fără celule gigante multinucleate; acest tip de granulom bine format, reprezintă un indicator foarte specific al bolii Crohn, deşi nu este o caracteristică sensibilă, fiind întâlnit doar în 18% din biopsiile bolnavilor cu boală Crohn cunoscută (Jenkins şi col, 1998);

localizarea submucoasă este probabil mai specifică pentru diagnostic; agregatele pericriptice şi grupurile mici, slab delimitate de histiocite (microgranuloame) trebuie să determine căutarea particulară a granuloamelor epitelioide şi a altor caracteristici pentru boala Crohn; granuloamele pot fi mimate de centrii germinativi limfoizi sau prin efectul de secţionare prin capătul bazal al tapetului epitelial al criptelor.

3. Infiltratul cu polimorfonucleare neutrofile trebuie evaluat din următoarele compartimente:

a) lamina propria;b) epiteliul;c) depleţia de mucus - reprezintă o reducere a numărului de celule

caliciforme sau depleţia de mucus intracelular; d) alterarea epiteliului de suprafaţă

modificarea cuboidală sau aplatizarea semnifică o alterare uşoară; modificări degenerative mai notabile sunt indicate prin vacuolizarea celulelor şi pierdere celulară focală; eroziunea reprezintă pierderea epiteliului de suprafaţă cu inflamaţie subiacentă; ulceraţia reprezintă alterarea pe o grosime mai mare cu ţesut de granulaţie subiacent;

5

există peste 20 limfocite/ 100 celule epiteliale;e) apoptoza – corp apoptotic ocazional poate fi întâlnit în epiteliul normal,

mai ales către suprafaţa luminală; dacă este crescută în epiteliul de suprafaţă – este anormală; apoptoză anormală poate apărea în tratamentul cu antiinflamatorii nesteriodiene, în boala grefă contra gazdă, în infecţia cu HIV.

2.2. ENTERITE DIFUZE NESPECIFICE

Enteritele difuze nespecifice pot evolua acut şi cronic, fiecare formă prezentând mai multe varietăţi morfologice.

a) Enteritele acute pot îmbrăca următoarele forme morfopatologice:

Enterita acută catarală are etiologie infecţioasă şi constituie adesea forma de debut a celorlalte varietăţi.

MacroscopicPeretele intestinale este congestionat, edemaţiat, acoperit cu mucus, iar

conţinutul intestinal este amestecat cu mucus şi sânge.MicroscopicCelulele mucoase sunt hipersecretorii, iar în corion se observă congestie şi

edem.

Enterita acută descuamativă apare în infecţiile cu vibrion holeric, salmonella, E colli.

MacroscopicPeretele intestinal este congestionat, edemaţiat, acoperit cu secreţie mucoasă.MicroscopicSe remarcă descuamare intensă sub formă de placarde la nivelul celulelor

epiteliale, exsudat fibrinos, iar în corion, congestie şi edem.

Enterita acută hemoragică apare în infecţia virală cu virusul gripal.MacroscopicPeretele intestinal prezintă hemoragii peteşiale, iar conţinutul intestinal este

amestecat cu sânge.MicroscopicSe remarcă hemoragii în toate straturile peretelui intestinal şi infiltrate cu

polimorfonucleare (PMN).

Enterita acută foliculară este localizată mai ales la nivelul ileonului terminal şi este mai frecvent de etiologie virală.

MacroscopicMucoasa prezintă proeminenţe granulare, înconjurate de un halou congestiv;

se mai pot remarca rareori, ulceraţii.

MicroscopicSe remarcă hipertrofia foliculilor limfoizi şi descuamarea mucoasei ulcerate.

6

Enterita acută pesudomembranoasă apare în dizenterie, febra tifoidă, intoxicaţii mercuriale.

MacroscopicMucoasa intestinală este acoperită cu false membrane galben-cenuşii, care

prind detaşare, lasă suprafeţe sângerânde.

MicroscopicSe observă necroza cu ulceraţia mucoasei şi exsudat fibrino-leucocitar.

Enterita acută purulentă poate avea aspect abcedat sau flegmonos.MacroscopicÎn forma abcedată apar microabcesele gălbui, înconjurate de un halou

congestiv, care prin spargere lasă mucoasa ulcerată. În forma flegmonoasă, se observă îngroşarea unui anumit segment intestinal, care are culoarea galben-cenuşie, cu zone roşietice.

MicroscopicEste prezent exsudatul purulent localizat (abces) sau difuz şi disecant

(flegmon), format din polimorfonucleare alterate, detritusuri necrotice şi germeni microbieni.

Enterita acută ulcero-necrotică afectează mai ales ileonul terminal şi apare în infecţiile cu enterobacili.

MacroscopicMucoasa intestinală prezintă congestie, edem, ulceraţii, localizate la nivelul

marginii libere intestinale.MicroscopicMucoasa prezintă congestie, edem şi ulceraţii, alături de infiltrat cu

polimorfonucleare la nivelul ulceraţiilor. La nivelul submucoasei se constată hemoragie, edem şi infiltrat difuz cu PMN.

Un aspect particular al enteritei ulcero-necrotice este în cadrul febrei tifoide. Afecţiunea evoluează în patru stadii, fiecare durând aproximativ 7 zile.

În stadiul I apare tumefacţia foliculilor limfoizi, a plăcilor Peyer şi o proliferare celulară alcătuită din celule reticulo-histiocitare. Aspecte similare pot fi prezente în ganglionii limfatici şi în ficat.

În stadiul II se observă necroza foliculilor limfoizi şi a plăcilor Peyer.În stadiul III se elimină materialul necrotic şi se formează ulceraţiile, care au

axul lung paralel cu axul lung intestinal.În stadiul IV se produce vindecarea ulceraţiilor prin apariţia de cicatrici liniare.

b) Enteritele cronice apar prin cronicizarea celor acute sau la indivizi cu afecţiuni ce implică existenţa ischemiei sau a stazei cronice (parazitoze intestinale, deficite enzimatice). Prezintă următoarele tipuri:

Enterita cronică cataralăMacroscopicMucoasa este de culoare cenuşie, presărată cu puncte hemoragice.MicroscopicSe remarcă hiperemie şi infiltrat inflamator cronic difuz.

7

Enterita cronică hipertroficăMacroscopicMucoasa este congestivă cu aspect polipoid.MicroscopicApare proliferarea foliculilor limfoizi, în corion infiltrat inflamator cu

limfocite, plasmocite şi histiocite şi fibroză cicatricială.

Enterita cronică atrofică este forma cel mai frecvent întâlnită.MacroscopicMucoasa are culoare cenuşie, peretele intestinal este subţire şi atrofic.MicroscopicApare atrofia tuturor elementelor structurale: glandele şi epiteliul glandular

sunt mici, submucoasa este subţire, iar musculara este atrofică, cu zone de substituţie adipoasă.

2.3. ENTERITE DIFUZE SPECIFICE

Boala Wipple (lipodistrofia intestinală)Face parte din cadrul sindroamelor de malabsorbţie intestinală, în care lipidele

sunt absorbite în cantitate redusă, urmată de depunerea lor în peretele intestinal şi în ganglionii mezenterici.

MacroscopicMucoasa intestinală prezintă zone gălbui, iar seroasa este îngroşată; este

prezentă adenopatia mezenterică.MicroscopicVilozităţile intestinale sunt îngroşate, iar în corion sunt prezente infiltrate

limfocitare nodulare şi insule de macrofage cu citoplasma spumoasă – celule „Wipple”.

2.4. ENTERITE SEGMENTARE NESPECIFICESunt de obicei duodenite şi jejunite care apar secundar ulcerului cronic sau

postoperator şi se caracterizează prin infiltrat inflamator limfo-plasmocitar la nivelul mucoasei.

2.5. ENTERITE SEGMENTARE SPECIFICE

Tuberculoza intestinalăEste cauzată de infecţia cu Mycobacterium tuberculosisEtiopatogenieSunt două specii implicate în apariţia tuberculozei: mycobacterium

tuberculosis şi mycobacterium bovis.În primul caz, infectarea cu mycobacterium tuberculosis, se face pe cale

respiratorie, prin picături infectate de la bolnavii cu tuberculoză; aceştia, prin înghiţirea sputei determină enterita tuberculoasă.

8

În cel de al doilea caz, infectarea se face prin ingerarea laptelui vacilor bolnave de tuberculoză.

Cele mai multe cazuri apar secundar unei tuberculoze pulmonare, prin înghiţirea sputei infectate.

Mycobacteriile sunt bacili aerobi, înveliţi de o capsulă cerată ce are proprietatea de a se colora în roşu, atunci când este tratată cu acid. Nu produc exotoxine/endotoxine, iar virulenţa lor este legată de capacitatea de a scăpa de acţiunea macrofagelor şi de a induce o hipersensibilitate de tip întârziat.

MacroscopicLeziunea este localizată mai frecvent în ileonul terminal şi cec şi poate

îmbrăca următoarele aspecte:- ulcerat – debutează prin formare de mici tuberculi ce proemină pe

mucoasă, cu tendinţă la confluare şi cazeificare, iar prin eliminarea cazeumului, apare lipsa de substanţă cu caracter confluent; rezultă o ulceraţie cu axul lung perpendicular pe axul lung intestinal, datorită diseminării bacililor prin limfaticele dispuse circular, iar în profunzime poate atinge tunica musculară şi chiar seroasa;

- stenozant – acest aspect este unul evolutiv al celui ulcerat şi se caracterizează prin apariţia de cicatrici stenozante, urmate de dilatarea segmentelor supraiacente stenozelor;

- pseudotumoral – apare de predilecţie la nivelul cecului, cu prezenţa de mase sclero-cazeoase neregulate, ce realizează false aspecte tumorale.

MicroscopicSe observă foliculi tuberculoşi şi necroza de cazeificare. a) Foliculii tuberculoşi sunt alcătuiţi din celule epitelioide, celule gigante

Langhans şi limfocite. - Celulele epitelioide sunt macrofage cu morfologie modificată, cu aspect

asemănător celulelor epiteliale. Ele au limite imprecise, citoplasmă palidă, granulară şi nucleu unic, rotund-ovalar, veziculos. În citoplasma lor prin coloraţia Ziehl Nielson se evidenţiază bacilii tuberculoşi. Prin fuzionarea celulelor epitelioide poate lua naştere o celulă gigantă Langhans.

- Celulele Langhans sunt celule mari (=50-100), cu citoplasmă abundentă, eozinofilă, fin granulară şi nuclei multipli, aşezaţi periferic, sub formă de „coroană” sau „potcoavă”.Ele se dispun la periferia foliculului tuberculos sau printre celulele epitelioide. Ele au de asemenea rol de macrofag, iar în citoplasma lor, prin coloraţia Ziehl Nielson se evidenţiază bacilii tuberculoşi.

- Limfocitele se dispun la periferia foliculilor tuberculoşi. Limfocitele T sunt activate de mycobacterii şi reacţionează în două moduri cu macrofagele:

o celulele T ajutătoare (helper) CD4+ secretă gama-interferon şi astfel activează macrofagele făcându-le capabile să distrugă bacilii intracelulari prin intermediul compuşilor intermediari reactivi de nitrogen (NO, NO2 şi HNO3). Acest mecanism se asociază cu formarea de granuloame epitelioide şi eliminarea mycobacteriilor;

9

o celulele T supresoare CD8+ distrug macrofagele infectate cu mycobacterii, iar mecanismul se asociază cu formarea de granuloame şi necroză cazeoasă.

b) Necroza de cazeificare: cazeumul recent apare ca o masă nestructurată, eozinofilă, omogenă/fin granulară. În coloraţiile speciale pentru reticulină (impregnare argentică) sau pentru fibrele elastice (orceină, coloraţia Weigert) se evidenţiază structuri fibrilare în masa de necroză.

Diagnostic diferenţialSe face în primul rând cu boala Crohn, dar granuloamele tuberculoide din

această leziune nu sunt asociate cu necroza de cazeificare, iar coloraţia Ziehl Nielson nu evidenţiază bacilii tuberculoşi intracitoplasmatici. Tehnici genetice de tip PCR (Polymerase Chain Reaction) detectează ADN-ul de Mycobacteriun tuberculosis.

Boala Crohn (ileita terminală)Este o inflamaţie cronică granulomatoasă, care afectează mai ales ileonul

terminal, dar se poate găsi oriunde la nivelul tubului digestiv.

Etiologiea) Predispoziţia geneticăBolile inflamatorii digestive sunt mult mai frecvente la albi, apar cu frecvenţă

crescută la evrei şi prezintă anumite caracteristici familiale. Acestea sugerează posibilitatea unei predispoziţii genetice pentru aceste boli (Isselbacer şi col, 1998). Incidenţa crescută a bolii Crohn la gemenii monozigoţi constituie argumente puternice în favoarea unei componente genetice. Studiile privind identificarea unor markeri genetici care ar putea avea valoare la indivizii susceptibili (antigene de histocompatibilitate) nu au condus la determinarea vreunui marker. Rezultat.

b) Cauze infecţioaseÎn ciuda numeroaselor încercări de identificare a unor agenţi bacterieni,

fungici sau virali cunoscuţi, nu a fost izolat niciunul. Iselbacher şi col (1998) vorbesc de faptul că izolarea unor variante de Pseudomonas nu a fost confirmată. Eforturile de producere a unor reacţii tisulare granulomatoase specifice cu filtrate de ţesuturi din boala Crohn, au condus la rezultate controversate şi nereproductibile.

Mulţi agenţi infecţioşi pot produce colită sau ileită acută, dar nu sunt argumente că ei ar fi implicaţi în BII.

c) Mecanism imunologicAre la bază faptul că manifestările extraintestinale care pot însoţi BII (cum ar

fi artrita), pot reprezenta fenomene autoimune. Bolnavii cu BII prezintă anticorpi orientaţi împotriva celulelor colonice, a antigenelor bacteriene de tipul Escherichia coli şi împotriva proteinelor străine de tipul celor din laptele de vacă. Pentru explicarea manifestărilor extraintestinale ale BII au fost implicate complexele imune; însă studiile de detectare nu au depistat o creştere a frecvenţei complexelor imune la aceşti bolnavi.

d) Manifestări psihiceDebutul BII este în urma unui stres familial este destul de frecvent. Bolnavii cu BII au o personalitate caracteristică, ceea ce îi face susceptibili la un stres emoţional crescut, care, poate precipita sau exacerba simptomatologia.

Macroscopic

10

Afectarea este discontinuă, diferitele segmente intestinale afectate fiind separate între ele prin „zone eludate” de intestin aparent normal.

Zonele intestinale interesate sunt îngroşate şi pot atinge o grosime de până la 1 cm, prin congestie, hemoragie şi edem. Lumenul intestinal este îngustat pe distanţe variabile. Plăcile Peyer se îngroaşă şi apare adenopatie mezenterică.

În faza acută a bolii apar ulceraţiile focale, care cu timpul capătă aspecte serpinginoase şi pot ajunge la nivelul seroasei. Diametrul lor este variabil, până la câţiva cm şi sunt orientate cu axul lung în axul lung intestinal. Mucoasa dintre ulceraţii este normală şi datorită alternanţei zonelor lezate cu zone normale, se realizează aspectul de „dale de pavaj”.

În faza cronică se îngroaşă peretele intestinal, care devine rigid, cu lumenul îngust, asemănător unui furtun. Mezenterul din jur este scleros şi retractil, iar ganglionii mezenterici sunt măriţi de volum. Extensia procesului inflamator prin fistule în organele din jur, realizează conglomerate pseudotumorale.

MicroscopicÎn faza cută a bolii apare edem şi infiltrat inflamator în toate tunicile peretelui.

Ţesutul limfoid local prezintă hiperplazie marcată. Infiltratele inflamatorii sunt iniţial formate din polimorfonucleare şi dispuse subepitelial, apoi infiltrează criptele, cu formare de microabcese. Prin evacuarea microabceselor, se formează ulceraţiile, considerate semn de activitate al bolii. Ulceraţiile pot fi superficiale şi profunde, putând atinge toate straturile peretelui intestinal.

În faza cronică apar infiltrate inflamatorii caracteristice, cu aspect de granuloame tuberculoide, ce interesează toată grosimea peretelui intestinal. Aceste granuloame sunt formate din limfocite, plasmocite, eozinofile, epitelioide şi celule gigante multinucleate. Necroza de cazeificare este absentă. În timp se formează stricturi fibroase ce pot implica mucoasa, submucoasa şi tunica musculară.

Diagnostic diferenţialSe face în primul rând cu tuberculoza intestinală. În acest caz, este utilă o

radiografie pulmonară care să confirme sau infirme existenţa tuberculozei pulmonare şi coloraţia Ziehl-Nielsen, specifică pentru bacilul Koch.

Mai intră în discuţie granuloamele de corp străin.

EvoluţieBoala Crohn prezintă următoarele complicaţii:- obstrucţia intestinală – este o complicaţie frecventă, apărând la 20-30% din

bolnavi (Isselbacher şi col, 1998) şi este determinată de inflamaţia acută şi edemul segmentului intestinal afectat (frecvent, ileonul terminal); pe măsură ce boala progresează şi se dezvoltă fibroza, obstrucţia poate fi determinată de o îngustare fixă a intestinului;

- fistulele – pot apărea între segmentele adiacente de intestin şi pot pătrunde în spaţiul retroperitoneal, fiind sub forma unor fistule cutanate sau abcese; uneori pot fi prezente fisuri rectale, abcese perirectale sau fistule rectale persistente;

- perforaţia intestinală – apare mai rar şi uneori poate fi prima manifestare a bolii;

- neoplazia;- malabsorbţie sărurilor biliare cu apariţia litiazei biliare;

11

- absorbţie colonică crescută de oxalaţi alimentari cu apariţia unor calculi urinari cu oxalaţi.

3. PATOLOGIA TUMORALĂ A INTESTINULUI SUBŢIRE

3.1. LIMFOAMELE INTESTINALE

Ţesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT). Conceptul de limfom MALTStudiile limfoamelor extraganglionare ce apar în localizări mucoase, incluzând

limfoamele gastro-intestinale, sugerează că aspectele lor anatomo-clinice au fost foarte strâns legate de structura şi funcţia aşa-zisului ţesut limfoid asociat mucoaselor (MALT) decât la ganglionii limfatici periferici.

Astfel este cunoscut ţesutul limfoid asociat mucoaselor (MALT) şi care include ţesutul limfoid asociat intestinului (GALT), ţesutul limfoid asociat bronhiilor (BALT) şi alte entităţi mai puţin bine cunoscute, asociate altor mucoase.

Ţesutul limfoid asociat intestinului este de departe cea mai semnificativă componentă a MALT şi deci, cel mai bine caracterizat.

Limfoamele de tip MALT sunt limfoame cu celule B, caracterizate prin celule mici, originare din ţesutul limfoid al mucoasei.

Criteriile pentru un diagnostic corect al limfoamelor extraganglionare sunt morfologice, dar includ şi analize imunofenotipice şi imunogenetice (Baroni, 1994).

Limfoamele gastrointestinale sunt cu ceule B şi T; a) limfoamele cu celule B includ: - limfoame B cu celule mici,- limfoame B cu celule mari, - boala imunoproliferativă a intestinului subţire,- polipoza limfomatoasă multiplă, - limfoame foliculare,- limfoame cu celule B, tipul centrocitic;b) limfoamele cu cel. T includ: - limfoamele asociate enteropatiei şi cele fără enteropatie.

Histologia şi imunologia MALTŢesutul limfoid asociat mucoaselor tipizat prin GALT cuprinde patru

componente limfoide:- ţesutul limfoid organizat al mucoasei, care, atunci când este concentrat în ileonul terminal formează plăcile Peyer;- lamina propria;- limfaticele intraepiteliale;- ganglionii limfatici mezenterici (Ardeleanu şi col., 1999).

a) Plăcile PeyerNodulii limfoizi organizaţi sunt distribuiţi de-a lungul întregului intestin

subţire, apendicelui, colonului şi rectului. La nivelul ileonului terminal, aceşti noduli se concentrează, formând împreună plăcile Peyer, care este termenul generic acestui compartiment –MALT-. Plăcile Peyer sunt agregate neîncapsulate de celule limfoide,

12

care prezintă o oarecare asemănare cu ganglionii limfatici. Fiecare placă Peyer conţine zone de celule B şi T şi celule accesorii asociate (Ardeleanu şi col., 1999).

Ariile cu celule B cuprind centrul foliculului, identic cu ce apare în ganglionul limfatic reactiv ca o zonă închisă la culoare, conţinând în principal centroblaste şi o zonă mai deschisă, conţinând mai ales centrocite. Sunt în mod caracteristic macrofage ce conţin detritusuri nucleare. Centrul foliculului este înconjurat de zona de manta, formată din limfocite B mici, zonă ce se lărgeşte spre porţiunea dinspre mucoasă a foliculului. În jurul acesteia se găseşte o zonă marginală lată, în care, majoritatea celulelor sunt mici, până la dimensiuni medii; sunt limfocite B cu citoplasmă moderat abundentă şi nuclei asemănători cu cei ai centrocitelor (Păun şi col., 1999).

Zona marginală se extinde spre suprafaţa mucoasei şi unele celule B din zona marginală pătrund în epiteliul de acoperire pentru a forma cuiburi de celule B intraepiteliale.

Epiteliul de deasupra foliculului este o structură specializată conţinând celule microplicaturate (celule M) despre care se crede că recepţionează compuşii intestinali, care apoi interacţionează cu ţesutul limfoid subjacent (Păun şi col., 1999).

Studiile imunohistochimice ale plăcilor Peyer au arătat că centrii foliculilor sunt identici cu cei din limfoganglioni. Ei conţin celule dendritice foliculare purtătoare de complexe imune conţinând imunoglobuline de toate izotipurile, cu excepţia IgD pe suprafaţa lor, în timp ce centrocitele şi centroblastele de asemenea sintetizează toate imunoglobuline, cu aceeaşi excepţie, IgD, exprimate la suprafaţa celulei şi mai puţin în citoplasmă unor celule (Ardeleanu şi col., 1999).

Celulele B din centrul foliculului au un fenotip de celule B mature şi exprimă de asemenea antigenul CD10 (CALLA). O zonă lată de celule B din zona de manta şi din zona marginală înconjoară şi se extind spre epiteliul de deasupra, în care pot fi văzute celule B intraepiteliale (Ardeleanu şi col., 1999).

Celulele B din zona de manta exprimă la suprafaţă IgM şi IgD, în contrast cu celulele zonei marginale IgD negative şi IgM pozitive. Celulele B ale zonei marginale din placa Peyer se aseamănă imunofenotipic cu celulele zonei marginale splenice. Ambele sunt IgD negative şi exprimă IgM şi IgA1, dar nu IgA2 şi sunt CD5 negative şi CD10 negative. Lateral de celulele B din partea dinspre seroasă a foliculului, există o zonă cu celule T echivalentă, cu zona T paracorticală din ganglion, în care sunt numeroase venule cu endoteliul proeminet. Imunofenotipul acestor celule T este acelaşi cu cel al limfocitelor zonei T paracorticale din ganglioni (Păun şi col, 1999, Ardeleanu şi col., 1999).

b) Lamina propriaLamina propria este infiltrată difuz cu plasmocite, macrofage şi, mai puţin, cu

limfocite T şi B (Isaacson şi Spencer, 1989). Plasmocitele secretă predominent IgA, dar şi IgM. IgG şi IgE, în raport de

aproximativ 20: 3: 3: 2 (Spencer şi col., 1990). La om există două subclase de IgA: IgA1 şi IgA2, cu un raport în sânge: A1/A2 = 4/1 (Coliţă, 1993). Proporţia de plasmocite IgA2 în ţesutul limfoid din afara mucoasei este aproximativ de 20%, dar acesta creşte la 50% în mucoase (Coliţă, 1993). IgA secretată de plasmocitele mucoasei este predominent dimerică (65%) în contrast cu ţesutul limfoid non-mucos, unde numai 30% secretă forma dimerică (Spencer şi col., 1990). Dimerii IgA sunt uniţi prin lanţuri de legătură (J), care leagă, de asemenea şi cele cinci molecule din IgM pentamerică.

13

Raportul celulelor T CD4/CD8 din lamina propria este aproximativ 4/1 şi 50% din aceste celule exprimă antigenul limfocitar uman al mucoasei HML-1 (CD103) (Isaacson, 1994).

c) Limfocitele intraepitelialeLimfocitele intraepiteliale sunt prezente între celulele epiteliale de-alungul

intestinului subţire şi gros. Ele sunt mai concentrate în intestinul subţire, unde există aproximativ 20 de limfocite intraepiteliale/100 celule epiteliale în jejun, proporţia scăzând la 13/100 în ileon (Isaacson şi Spencer, 1989). Aproape toate limfocitele intraepiteliale sunt CD3 pozitive, CD4 negative, CD8 pozitive, CD5 pozitive şi exprimă HML-1 detectat prin anticorpi (atc) anti HML-1 (Isaacson şi Spencer, 1989, Spencer şi col., 1990). Aceste limfocite intraepiteliale trebuie deosebite de cuiburile de celule B intraepiteliale prezente în epiteliul de deasupra plăcilor Peyer. La om, numai 10% din limfocitele intraepiteliale exprimă varianta TCR , 90% exprimând forma / a receptorului celulei T (TCR /), care este în aceeaşi proporţie ca şi în sângele periferic (Isaacson, 1994). În boala celiacă proporţia de limfocite intraepiteliale TCR / creşte din numărul total (Isaacson, 1994).

d) Ganglionii mezentericiStructura de bază a ganglionilor mezenterici este aceeaşi cu cea a ganglionilor

periferici şi în cazul unei leziuni a mucoasei intestinale aceştia nu pot fi deosebiţi de ganglionii periferici reactivi (Isaacson şi Spencer, 1989). Totuşi, în condiţii normale, ganglionii mezenterici se deosebesc prin foliculi inactivi cu celule B mai mici care pot fi înconjuraţi de o zonă marginală proeminentă, un paracortex slab dezvoltat şi sinusuri dilatate proeminete conţinând blaşti de tip B transformaţi, din care majoritatea sintetizează IgA (Isaacson şi Spencer, 1989).

Histopatologia limfoamelor MALT Cele mai caracteristice celule au dimensiuni mici sau medii, cu o cantitate

redusă de citoplasmă, care este uneori slab colorată şi cu un nucleu cu contur neregulat, semănând cu centrocitele (celule mici clivate) (Păun şi col., 1999). Aceste celule nu se conformează nici unei entităţi citologice recunoscute în clasificarea limfoamelor şi datorită asemănării lor cu centrocitele, au fost numite celule asemănătoare cu centrocitele sau celule centrocitic-like (CCL), termen utilizat mai târziu pentru a descrie celulele în toate cazurile de limfoame MALT cu celule B slab diferenţiate, chiar şi atunci când imaginea lor nu era pe deplin caracteristică (Isaacson, 1994, Păun şi col., 1999). Citologia limfoamelor MALT poate varia chiar în cadrul aceluiaşi caz (Isaacson, 1994). Celulele pot prezenta un nucleu cu contur uşor neregulat, semănând cu limfocitele mici, sau pot conţine citoplasmă abundentă, clar colorată, semănând cu celulele B monocitoide, întâlnite în limfoadenopatiile reactive (Păun şi col., 1999).

Histologic, limfoamele MALT cu grad scăzut de malignitate se caracterizează prin celule B centrocitic-like (CCL), care înconjoară foliculi limfoizi reactivi şi formează leziuni limfoepiteliale caracteristice, adiacente epiteliului. (Isaacson, 1992).

ImunohistochimieDistribuţia celulelor CCL în limfoamele MALT corespunde cu cea a celulelor

zonei marginale a plăcilor Peyer şi există asemănări citologice între celulele CCL şi celulele B ale zonei marginale din foliculul splenic. (Isaacson, 1994) (tabel 1).

14

Deci este posibil ca celulele CCL ale limfoamelor MALT cu celule B slab diferenţiate să fie echivalentul neoplazic al celulelor B ale zonei marginale (CD19+, CD20+, CD22+) (Isaacson şi Spencer, 1987). Caracterele imunofenotipice majore sunt: CD19+, CD20+, proteina bcl-2+, CD5- şi CD10-. (Isaacson, Spencer, 1987).

Tabel nr. Fenotipul celulelor CCL în limfoamele MALT (după Isaacson, 1994)

Anticorpi (Atc)

Zona marginală a foliculului splenic

Zona marginală a foliculului plăcii Peyer

Celulele CCL

MALTAnti IgCD5 - - -CD10 - -CD11c - - -CD21 + + +CD35 + + +CD32 + + +KiB3 - - +/-UCL4D1298 + + +UCL3D398 - - -

Notă: semnul + prezent; semnul - absent; semnul +/- ocazional.

Genetică molecularăTipul MALT de limfoame B cu grad redus nu prezintă caracteristicile

citogenetice şi rearanjamentele geneticie prezente în anumite limfoame ganglionare cu grad redus de malignitate (Isaacson, 1994).

Există unele dovezi că limfoamele MALT cu grad înalt pot fi distincte prin faptul că ele tind să prezinte rearanjarea genelor c-myc, care este neobişnuită în limfoamele ganglionare cu grad înalt, în absenţa rearanjării genei bcl-2, care este prezentă într-un număr semnificativ de tumori ganglionare echivalente (Isaacson, 1994).

3.1.1.Limfoame MALT intestinale (tipul Western)Marea majoritate îşi au originea la nivelul intestinului subţire, cele colorectale

fiind mai rare (Isaacson şi col., 1983, Shepherd şi col., 1988). Nu există diferenţe în ceea ce priveşte evoluţia între cele două situări şi deci ele vor fi considerate ca fiind o singură clasă. Trebuie însă o deosebire între aşa-numitul tip Western al limfoamelor MALT intestinale, care este răspândit în toată lumea şi boala imunoproliferativă a intestinului subţire (IPSID) care este un subtip special al limfoamelor MALT ale intestinului subţire (Khojasteh, 1987) leziune ce este asociată cu sinteza de lanţuri grele alfa şi este restrânsă ca incidenţă la anumite arii geografice (Smith şi col., 1987).

ClinicMajoritatea cazurilor de limfoame ale intestinului subţire apar la pacienţii mai

în vârstă şi determină obstrucţia intestinală, în timp ce în limfoamele colonice, sângerările rectale sunt cel mai comun semn (Isaacson, 1994). Un număr semnificativ de limfoame colonice apar în boala inflamatorie a intestinului, dar acest lucru nu este

15

recunoscut ca fiind un semn de risc în limfoamele intestinului subţire Shepherd şi col., 1988) .

MicroscopicCaracterele histologice ale limfoamelor MALT cu grad scăzut de malignitate,

sunt foarte asemănătoare cu cele ale plăcilor Peyer. Fără a fi neoplazici, foliculii reactivi sunt o parte componentă şi pot influenţa în mare măsură aspectul tumorii. În cele mai multe cazuri limfomul infiltrează regiunea din jurul foliculilor – regiunea corespunzătoare zonei marginale plăcilor Peyer, răspândindu-se apoi difuz în mucoasa înconjurătoare. Celulele tumorale sunt de dimensiuni mici sau medii, cu citoplasmă abundentă sau moderată, nucleii au contur neregulat, asemănător centrocitelor

Numărul leziunilor limfoepiteliale variază, prezenţa lor în leziunile limfoproliferative este sugestivă, dar nu reprezintă criteriul unic de diagnostic.

Limfoamele B cu grad crescut de malignitate sunt mai comune decât cele cu grad redus de malignitate (Isaacson şi Spencer, 1987). La o parte din acestea pot fi identificate reziduri de limfoame MALT cu grad redus, dar în alte cazuri nu este prezentă nici un componentă cu grad redus de malignitate.

Diagnosticul diferenţialSe face, în primul rând cu:1) Focarele de hiperplazie limfoidă1) Adenocarcinomul; de utilitate esenţială sunt markerii imunohistochimici;2) Carcinoidul;3) Alte limfoame.

EvoluţieEvoluţia clinică a limfoamelor intestinale cu cel. B nu este atât de favorabilă

ca cea a limfoamelor gastrice (Isaacson şi Spencer, 1987).

3.1.2. Boala imunoproliferativă a intestinului subţire (IPSID)Această afecţiune este descrisă pentru prima dată de Ramot în 1965 (după

Isaacson, 1994). Boala apare aproape exclusiv în Orientul Mijlociu, dar s-a raportat un număr semnificativ de cazuri în Africa de Sud (Novis şi col., 1973) (regiunea Cape) şi alte cazuri sporadice în alte regiuni (Khojasteh, 1987, Smith şi col., 1987, Asselah şi col., 1983).

O caracteristică distinctivă importantă a IPSID este sinteza lanţurilor grele alfa (), fără lanţuri uşoare, de către plasmocite (Rambaud, 1983); acest lucru poate fi detectat în ser sau în sucul duodenal în aproximativ 2/3 din cazuri (Galian şi col., 1977); de aici rezultând denumirea de “boala lanţurilor grele alfa”. În 1/3 din cazuri proteina lanţului greu alfa este sintetizată, dar nu se secretă (Isaacson şi Price, 1985).

Clinic IPSID este o afecţiune întâlnită predominent la adulţii tineri, care de obicei

prezintă o malabsorbţie severă (Khojasteh, 1987, Smith şi col., 1987). Există numeroase raporturi în legătură cu unele remisiuni sau chiar vindecări ale IPSID în stadiile iniţiale, după folosirea antibioticelor cu spectru larg (Novis şi col., 1984, O’Keefe şi col., 1988). Există unele îndoieli în legătură cu faptul că îndepărtarea stimulilor imuni specifici sau nespecifici au un efect profund în cazurile de IPSID aflate în stadiile iniţiale, dar, dat fiind istoria naturală a bolii, termenul de “vindecat” poate fi folosit cu încredere (Galian şi col., 1977, Rambaud, 1983). Acest tip de

16

limfom MALT este dependent de antigenul responsabil; există un paralelism clar între IPSID şi răspunsul limfomului gastric MALT la eradicarea lui H. pylori (Isaacson şi col, 1989, Smith şi col., 1987).

MacroscopicAspectul macroscopic al IPSID depinde de stadiu. În cele mai multe cazuri,

jejunul proximal este îngroşat cu ganglionii limfatici mezenterici măriţi (Khojasteh, 1987, Smith şi col., 1987). Pot fi prezente mase limfomatoase circumscrise, uneori multiple, alteori alcătuind polipi multipli la nivelul intestinului subţire. Stomacul este uneori prins şi el, dar prinderea altor organe abdominale este rară (Galian şi col., 1977, Rambaud, 1983).

MicroscopicHistologia IPSID ilustrează toate trăsăturile limfoamelor MALT cu celule B

cu grad scăzut de malignitate, cu diferenţiere plasmocitară marcată (Galian şi col., 1977, Khojasteh, 1987). Sunt recunoscute trei stadii.

În primul stadiu, stadiul A infiltratul limfoplasmocitar este limitat la mucoasă şi ganglionii limfatici mezenterici (Kojasteh, 1987, Rambaud, 1983, Galian şi col., 1977).

În stadiul B este prezent infiltratul limfoid nodular la nivelul mucoasei ce se extinde sub musculara mucoasei (Khojasteh, 1987, Rambaud, 1983, Galian şi col., 1977).

Ultimul stadiu, stadiul C este caracterizat de prezenţa unor mase limfomatoase şi transformarea în limfom cu grad crescut de malignitate.

Infiltratul plasmocitar din mucoasă produce lărgirea dar nu şi scurtarea vilozităţilor. Aceste celule nu sunt invazive şi nu prezintă diviziuni mitotice (Kojasteh, 1987, Rambaud, 1983, Galian şi col., 1977). Transformarea în limfom de grad înalt presupune existenţa celulelor cu trăsături de înaltă malignitate la examenul citologic (Kojasteh, 1987, Rambaud, 1983).

Implicarea ganglionilor limfaticiGanglionii limfatici mezenterici sunt prinşi, deoarece, în IPSID iniţial există

plasmocite mature la nivelul sinusurilor, iar apoi zona marginală este infiltrată vizibil cu cel CCL (Galian şi col, 1977, Rambaud, 1983). Poate apare colonizarea foliculară în ganglionii limfatici, caracterizată prin prezenţa lanţurilor grele la nivelul plasmocitelor din interiorul centrului folicular (Khojasteh, 1987, Smith şi col., 1987)

ImunohistochimicStudiul imunohistochimic confirmă sinteza lanţurilor grele alfa fără lanţuri

uşoare, de către plasmocite, cel. CCL şi blaşti. Ig A este de obicei din subclasa Ig A1, dar au fost descrise cazuri ocazionale în care se sintetizează atât Ig A1, cât şi Ig A2 (Khojasteh, 1987, Smith şi col., 1987). În cazuri rare, apare restricţie de lanţuri uşoare (Rambaud, 1983, Khojasteh, 1987). Celulele CCL arată acelaşi imunofenotip ca şi alte limfoame MALT (Ardeleanu şi col., 1999).

Genetică molecularăStudiile în stadiul timpuriu (A+B) ale IPSID au arătat o rearanjare de gene ale

lanţurilor monoclonale uşoare şi grele (Isaacson, 1994).

17

EvoluţieIPSID are o evoluţie îndelungată, de foarte mulţi ani şi rar diseminează în

exteriorul abdomenului până în stadiul terminal, când apare transformarea în limfom cu grad înalt de malignitate (O’Keefe şi col., 1988, Khojasteh, 1987).

METODE DE DIAGNOSTIC MICROSCOPIC ÎN LEZIUNILE INTESTINULUI SUBŢIRE

Biopsia de mucoasă intestinală este deosebit de utilă în diagnosticul diferitelor afecţiuni, mai ales în cele inflamatorii. Este recomandată prelevarea de biopsii multiple din diferite zone ale intestinului subţire, dimineaţa, pentru a evita influenţa variaţiilor circadiene ale enzimelor digestive. Datorită dimensiunilor mici ale biopsiilor, orientarea este dificilă şi sunt frecvente cazurile când se obţin secţiuni tangenţiale. Efectuarea de secţiuni seriate permite de cele mai multe ori obţinerea de secţiuni perpendiculare pe mucoasă, aspect care facilitează examinarea vilozităţilor intestinale şi a raportului lor cu glandele.

Tehnica prelucrării histopatologice a cuprins etapele descrise mai jos.

Orientarea este etapa cea mai importantă, ce permite efectuarea de secţiuni perpendiculare pe suprafaţa mucoasei şi care uşurează mult diagnosticul în orice biopsie, dacă a fost corect efectuată. Orientarea corectă a pieselor bioptice este obligatorie pentru un diagnostic corespunzător, în cazul:

- evaluării vilozităţilor intestinului subţire;- diagnosticul leziunilor displazice sau neoplazice.

Este de preferat ca orientarea să se facă înainte de fixare, imediat după efectuarea endoscopiei. Piesa se scoate din forceps cu partea luminală aşezată pe vârful indexului, astfel încât, partea de secţiune dinspre mucoasă să fie în sus, pe deget. Această parte va fi uşor presată pe o bucată de tifon, astfel încât partea mucoasă să fie în sus şi să nu ajungă în contact cu tifonul. Piesa se aşează apoi pe fixativ. Orientarea se efectuează cu uşurinţă, dacă se utilizează lupa. Manipularea piesei trebuie efectuată rapid şi cu grijă, pentru a nu afecta mucoasa.

Fixarea se face într-un fixator care să persiste în timp, fie sigur, să penetreze rapid şi profund în piese. Se utilizează formol tamponat 10%, deoarece formalina răspunde celor mai multe necesităţi, are o acţiune chimică relativ delicată asupra proteinelor. Dar totodată, fixarea delicată produsă nu protejează ţesuturile de efectele traumatice produse prin prelucrarea tehnică, secţionarea, deparafinarea sau colorarea şi nu protejează nucleoproteinele, ca urmare nu oferă detalii nucleare, necesare mai ales în leziunile hipercelulare. Ca fixator ideal se utilizează soluţia Hollande, ce conţine: formalină, acid acetic glacial, acid picric, acetat cupric: Acest fixator oferă detalii nucleare excelente, iar durata acestei soluţii Hollande este de cel puţin un an. Importanţa fixării este următoarea:

fixarea este o etapă importantă, deoarece stopează alterările tisulare inevitabile în urma realizării biopsiei; fixarea are ca scop coagularea proteinelor, prevenirea fenomenelor de autoliză, dar şi creşterea consistenţei pieselor operatorii;

18

volumul fixatorului trebuie să fie de minim 4 ori mai mare ca al piesei de rezecţie;

fixatorul folosit în cazul nostru a fost formolul 4-6% tamponat;

durata fixării este variabilă, fiind dependentă de mărimea fragmentului (aproximativ 24 de ore).

Spălarea are scopul de a opri procesul de fixare şi se realizează cu apă sau cu alcool 70-80%.

Deshidratarea înlăturară apa cu ajutorul alcoolului, deoarece parafina, utilizată pentru fixare, nu este miscibilă cu apa;

durata este de 4-16 ore.Clarificarea are ca scop îndepărtarea alcoolului şi pătrunderea în interstiţiu a

unui solvent miscibil cu parafina, care să favorizeze penetrarea ulterioară a parafinei în preparat;

se realizează prin băi de benzen, toluen, xilen sau acetonă, timp de 30 minute pentru fiecare baie.

Parafinarea se realizează prin trecerea preparatului prin băi de parafină, în termostat, la 56C;

durata este de 24 de ore.Includerea în blocuri de parafină are loc prin turnarea parafinei în spaţii

delimitate; se lasă la solidificat, apoi la fragmentarea în blocuri mai mici. Piesele bioptice se includ cu axul lung astfel încât secţiunile la microtom să se facă de-a lungul acestui ax lung. Dacă se includ mai mult de 2 piese în acelaşi bloc, vor fi mult mai uşor de secţionat dacă vor fi aşezate una în apropierea celeilalte, cu axul lung şi cu suprafaţa de orientare în aceeaşi direcţie. Nu este recomandată aşezarea mai multor biopsii în acelaşi bloc, deoarece obţinerea de secţiuni seriate va fi mult mai dificilă. Înainte de secţionare, blocurile se secţionează până în apropierea pieselor, încercându-se păstrarea marginilor superioare şi inferioare paralele. Această modelare permite ca mai multe secţiuni să intre pe o lamă cu lungime fixă.

Secţionarea se face la microtom, la 3 microni grosime. Se efectuează secţiuni seriate ce încep dinspre suprafaţa submucoasă şi nu de la nivelul porţiunii luminale. Pentru orice biopsie sunt necesare 3 nivele de secţionare, cu cel puţin 5 secţiuni la fiecare nivel. Secţiunile suplimentare se efectuează în următoarele cazuri:

orientarea incorectă, căutarea de granuloame, dacă examenul clinic şi endoscopic sugerează boala Crohn, dacă examenul endoscopic sugerează cancer şi biopsiile

sunt negative.

Colorarea - coloraţiile histopatologice uzuale sau speciale folosite au fost: Hematoxilină-Eozină (HE); Van Gieson (VG); Coloraţia PAS; Gömöri (pentru reticulină); Tricrom Masson (pentru depozitele de colagen ce

apar în ischemie).

19

O altă tehnică folosită, este examenul extemporaneu folosit pentru un diagnostic rapid, orientativ. Fixarea şi creşterea consistenţei piesei se fac prin congelare, apoi secţionarea la criotom şi colorare cu albastru de toluidină.

Metoda imunohistochimică (IHC) indirectă utilizată, a fost un sistem tristadial Avidină-Biotină Peroxidază (ABC) a lui Hsu (Hsu şi col., 1981), modificată de Busolati (Busolati şi Gugliota, 1983).

Elementele epiteliale ale mucoasei demonstrează imunoreactivitate pentru citokeratinele (CK): 8, 18, 19 şi 20, iar polul apical, antigenul carcinoembrionar (CEA) şi antigenul epitelial membranar (EMA).

Elementele glandulare evidenţiază pozitivitate pentru CK 7.Foliculii limfoizi solitari şi plăcile Peyer sunt formaţi din limfocite B pozitive

pentru IgA în zona centrală şi pentru IgD şi IgM în zona mantalei. Componenta interfoliculară a plăcilor Peyer este formată predominant din limfocite T CD4 şi CD8 pozitive.

InterpretareaSecţiunile efectuate din biopsii corect prelevate şi prelucrate trebuie să

conţină mucoasa şi musculara mucoasei şi o mică porţiune din submucoasa superficială. Pe astfel de biopsii se examinează: arhitectura vilozităţilor, epiteliul vilozitar şi glandular, componentele laminei propria şi structura submucoasei. Pe fragmentele mici recoltate endoscopic, vilozităţile au adesea aspecte neobişnuite, datorită planului de secţiune, dar nu vor fi interpretate ca anomalii. În general, dacă patru vilozităţi au arhitectură normală, aspectele microscopice ale celorlalte vilozităţi sunt de asemenea normale. Rezultatul se raportează la situsul anatomic de prelevare a biopsiei, deoarece, o singură vilozitate normală, exclude diagnosticul de sprue celiac. Pe de altă parte, observarea a patru vilozităţi cu aspect normal, nu exclude leziuni focale (Raica, 1999).

Artefactele pot fi la originea interpretării eronate, din acest motiv, anatomopatologul trebuie să fie familiarizat cu artefactele care în mod normal apar pe secţiunile efectuate din biopsiile intestinale. După Mocan şi col (2000), aceste artefacte pot fi:

- secţiunile tangenţiale – sunt consecinţa orientării inadecvate a piesei; recunoaşterea secţiunilor tangenţiale şi oblice se bazează pe observarea a numeroase glande cu aspect eliptic (ele sunt de fapt tubulare simple) şi dispoziţia aparent stratificată a celulelor din epiteliul vilozitar şi glandular; în secţiunile tangenţiale se observă de cele mai multe ori doar citoplasmele celulelor epiteliale vecine, cu aspect de „fagure de miere”;

- glandele Brünner au adesea efect asupra arhitecturii vilozităţilor; uneori, vilozităţi intestinale cu lungimea normală acoperă direct glandele Brünner, iar alteori, vilozităţile sunt scurte, distorsionate şi largi;

- agregatele limfoide pot distorsiona vilozităţile, care sunt scurte sau chiar lipsesc în zonele cu ţesut limfoid predominant; absenţa vilozităţilor în zonele de mucoasă bogate în ţesut limfoid, nu vor fi interpretate ca anomalii;

- absenţa muscularei mucoasei se observă în biopsiile superficiale; vilozităţile intestinale sunt larg spaţiate, scurte şi largi; de obicei, la periferia biopsiei se pot găsi resturi ale muscularei mucoasei;

- artefacte traumatice sunt consecinţa procedurilor de biopsiere; artefactele comune care se observă sunt:

20

disocierea vilozităţilor de lamina propria sau denudarea focală a epiteliului; aceste artefacte pot fi recunoscute datorită absenţei infiltratelor cu celule inflamatorii şi a ulceraţiilor, însoţite de obicei de ţesut de granulaţie;

hemoragiile focale, care conţin rare granulocite sunt tot consecinţa recoltării biopsiei; hemoragia prezentă dar neasociată cu necroză, fibrină şi depozite de hemosiderină, nu este considerată hemoragie adevărată;

strivirea biopsiei şi comprimarea laminei propria conduce la condensarea elementelor limfoide şi interpretarea lor eronată ca infiltrat inflamator cronic; compresiunea se reflectă asupra componentei conjunctive, astfel încât, aceasta poate fi interpretată ca fibroză sau depunere excesivă de colagen;

- artefacte de fixare;- artefacte date de pregătirea bolnavului înainte de colonoscopie şi anume,

administrarea de laxative sau soluţii hipertonice, care determină: hiperemie, modificarea aspectului vascular normal, apariţia peteşiilor şi creşterea fragilităţii mucoasei, vacuole subnucleare, separarea suprafeţei epiteliale de lamina propria, depleţia şi reducerea celulelor caliciforme, hiperplazia epiteliului din cripte cu îngrămădirea nucleilor

şi mitoze în porţiunea superioară a criptelor.

21