Intestinul Gros

Intestinul gros este a doua parte a intestinului, continuând intestinul subţire.

DIMENSIUNI

●Are in medie 1,60 m lungime, este mai lung la vegetarieni.●Diametrul maxim îl are cecul: 7cm şi scade progresiv ajungând la 3-3,5 cm la nivelul sigmoidului, ampula rectală având, din nou, un diametru mare.

TRAIECT ŞI DIVIZIUNE

●Organ intraabdominal, având forma literei U inversat, formând 3 laturi ale unui patrulater iar in aria patrulaterului se găseşte intestinul subţire.●Intestinul gros se împarte în:- Cec;- Colon ascendent;- Colon transvers;- Colon descendent;- Colon sigmoid;- Rect.

●Intestinul gros începe cu cecul care se găseşte in fosa iliacă dreaptă, apoi se continuă cu colonul ascendent ce se găseşte in flancul drept şi se termină la flexura colică dreaptă de la care porneşte colonul transvers, care străbate de la dreapta la stânga cavitatea abdominală in regiunea ombilicală şi se termină la flexura colică stângă situată mai sus şi mai profund faţă de flexura colică dreaptă.*De aici, colonul descendent coboară în flancul stâng iar de la nivelul crestei iliace stângi se continuă cu colonul sigmoidian. Acesta are forma literei S, se găseşte in fosa iliacă stângă şi în hipogastru, iar la nivelul vertebrei S3, pe linia mediană se continuă cu rectul.*Rectul se găseşte în pelvis şi se deschide la exterior, la nivelul perineului prin orificiul anal.

1

CONFORMAŢIA EXTERIOARĂ

●Spre deosebire de intestinul subţire, intestinul gros prezintă 3 elemente caracteristice:

1)TENIILE COLONULUI

●Sunt 3 benzi musculare late de 0,5 cm, ele pornesc de la inserţia apendicelui vermiform şi se dispun echidistant de-a lungul cecului şi colonului pentru ca la nivelul rectului să dispară. Ele sunt formate din condensarea musculaturii netede longitudinale.Există 3 benzi: -tenia liberă-tenia mezocolică-tenia omentală

2)HAUSTRELE COLONULUI

●Sunt porţiuni bombate spre exterior ca nişte hemisfere. Ele sunt separate prin şanţuri transversale care proemină în lumenul intestinului sub forma plicilor semilunare ale colonului. Ele se datorează contracţiei musculaturii circulare, care formează inele de contracţie. Haustrele se deplasează de-a lungul intestinului o dată cu mişcările peristaltice.

3)APENDICELE EPIPLOICE

●Sunt nişte ciucuri grăsoşi, de culoare galbenă, unii sunt seili, alţi pendiculaţi. Sunt formaţi dintr-un înveliş peritoneal în care se găseşte ţesut grăsos.

CONFORMAŢIA INTERIOARĂ

●Este inversă faţă de cea exterioară:- Teniile proemină sub forma unor fâşii longitudinale;

- Haustrelor le corespunde nişte pungi sau celule;- Şanţurilor transversale le corespunde nişte plici semilunare.

2

STRUCTURA

●Peretele intestinului gros este mai subţire decât al intestinului subţire. Este format din 4 tunici:

1)TUNICA SEROASĂ

●Seroasa peritoneală se comportă diferit pe diversele segmente ale intestinului gros:- Pe segmentele mobile seroasa înveleşte toate feţele respectivelor porţiuni.- La nivelul porţiunilor fixe seroasa înveleşte doar faţa anterioară şi feţele laterale, în timpe ce faţa posterioară nu este învelită de peritoneu, faţa posterioară fiind retroperitoneală.

2)TUNICA MUSCULARĂ

●Este formată din 2 straturi musculare:►Un strat extern cu fibre longitudinale care sunt condensate în cele 3 tenii. Între cele 3 tenii există fibre longitudinale dar foarte rare.►Un strat intern din fibre circulare.

●Între cele 2 straturi se găseşte plexul nervos mienteric (AUERBACH)

3)TUNICA MUCOASĂ

●Culoare albicioasă-cenuşie●Nu are plici circulare şi nici vilozităţi intestinale●Conţine numeroşi foliculi limfatici solitari●Conţine glande Lieberkuhn.

CECUL ŞI APENDICELE VERMIFORM

●Cecul este segmentul iniţial al intestinului gros, sub formă de fund de sac situat sub planul orizontal ce trece prin orificiul ileocecal.

POZIŢIA

●Cel mai frecvent cecul si apendicele vermiform se găsesc aşezaţi în fosa iliacă dreaptă, într-o lojă delimitată astfel:

3

- ANTERIOR: - peretele abdominal

- POSTERIOR: - peretele abdominal posterior formal la acest nivel din muşchiul psoas şi iliac înveliţi de fascia iliacă şi de peritoneul parietal posterior.

- LATERAL: - peretele lateral al abdomenului format la acest nivel de creasta iliacă dreaptă, muşchiul iliac şi fascia iliacă.

- MEDIAL: - ansele intestinului subţire.

- INFERIOR: comunică larg cu pelvisul.

DESCRIEREA CECULUI

●Formă de ampulă cu lungimea de circa 7 cm●Prezintă ca şi restul colonului tenii(3), plici semilunare care delimitează haustre.●Teniile sunt în număr de 3: anterioară, postero-medială, postero-laterală.●Toate cele 3 tenii converg la baza de implantare în cec a apendicelui vermiform. *Este un reper chirurgical important.●Haustrele, în număr de 2-3 sunt delimitate între ele de plicile semilunare.

ASPECTUL INTERIOR

●Plici semilunare, acestea delimitează nişte dilataţii.●La nivelul feţei mediale se găseşte orificiul de comunicare cu ileonul terminal –ORIFICIUL ILEO-CECAL- situat la limita dintre cec şi colonul ascendent, este prevăzut cu valvula ileo-cecală, aceasta este formată din:- 2 valvule suprapuse.- 2 comisuri care unesc valvulele şi de la care pleacă 2 frâuri.

●La nivelul feţei mediale şi inferior se găseşte orificiul de comunicare cu apendicele vermiform.

4

COMPORTAMENTUL PERITONEULUI FAŢĂ DE CEC

●Există mai multe situaţii:

- Peritoneul visceral trecând de pe ileonul terminal pe cel îl înveleşte pe toate feţele sale, astfel cecul este un organ intraperitoneal mobil.

- Peritoneul înveleşte în întregime cecul, dar la nivelul feţei posterioare a cecului se reflectă posterior continuându-se cu peritoneul parietal posterior, se formează un mezocec. Şi in aceste cazuri cecul este mobil.

- Peritoneul înveleşte cecul doar pe feţele anterioară şi laterale iar faţa posterioară este acolată la peretele posterior, acolarea se face prin intermediul fasciei de coalescenţă TOLDT. În aceste cazuri cecul este imobil.

●Prin trecerea peritoneului visceral pe de ultima ansă ileală pe cec se formează nişte funduri de sac, denumite şi RECESURI PERITONEALE:

- Recesul ileocecal superior- Recesul ileocecal inferior- Recesul retrorectal, între cec şi peretele posterior abdominal- Recesul laterocecal, între faţa laterala a cecului şi peritoneul parietal.

MIJLOACE DE FIXARE

●Sunt reprezentate de două ligamente:

- Ligamentul parietocolic lateral – leagă cecul de peretele lateral al fosei iliace drepte.- Ligamentul mezenterico-iliac – leagă cecul de mezenter, fiind o prelungire a mezenterului.

RAPORTURILE CECULUI

●Sunt în funcţie de poziţia acestuia, uneori există:

- Cec subhepatic

5

- Cec lombar- Cec pelvin- Cec ectopic

●În mod obişnuit:●ANTERIOR, cu peretele abdominal anterior format din:- piele si tesut grasos subcutanat- aponevroza muşchiului oblic- muşchiul oblic intern si transvers- fascia trasnversalis şi grăsime- peritoneul parietal-uneori între perete şi cec se interpun anse ileale şi marele epiploon.

●POSTERIOR:- m. psoas-iliac învelit de fascia sa- peritoneul parietal

●MEDIAL: - marginea laterală a m. psoas- vasele iliace primitive şi ureterul drept- ansele intestinale.

●LATERAL:- creasta iliacă dreaptă- m. iliac şi fascia sa- ligamentul inghinal.

APENDICELE VERMIFORM

●Apendicele vermiform reprezintă un diverticul rudimentar al cecului implantat în mod normal pe faţa medială a acestuia la locul de unire a celor 3 tenii cecale.●Formă de tub cilindric cu lungime foarte variabilă: 5-10 cm.

POZIŢIA

●este variabilă şi depinde de:

- Poziţia cecului- Poziţia relativă a apendicelui faţă de cec:- apendice prececal- apendice retrocecal- apendice laterocecal

6

COMPORTAMENTUL PERITONEULUI FAŢĂ DE APENDICE

●În mod obişnuit apendicele este învelit în întregime de peritoneul visceral, fiind un organ intraperitoneal şi mobil.●Mai rar, o parte din apendice sau în întregime este retroperitoneal, fiind aplicat de seroasă pe planurile subiacente.

MIJLOACE DE FIXARE

●Conexiunea cu cecul;●Mezoapendicele – leagă apendicele de ce şi ileonul terminal – format din 2 foiţe ale seroasei peritoneale între care se găsesc vasele apendiculare, limfatice, grăsime.

*La femeie, se găseşte uneori o prelungire a peritoneului, dependinţă a mezoapendicelui, care leagă apendicele de ovarul drept: LIGAMENTUL APENDICO-OVARIAN.

RAPORTURI

●În funcţie de poziţia sa şi a cecului raporturile sunt:

1. Apendicele descendent: ANTERIOR: anse subţiri, marele epiploon, peretele abdominal

anterior POSTERIOR: m. psoas iliac şi fascia; vasele iliace comune MEDIAL: anse subţiri LATERAL: cecul Vârful în general – la strâmtoarea superioară a bazinului.

2. Apendicele extern (lateral) ANTERIOR: - peretele abdominal anterior POSTERIOR: - muschiul iliac+fascia MEDIAL: - cecul LATERAL: - creasta iliacă

3. Apendicele intern (mezoceliac) În raport cu ultima ansă ileală si alte anse subtiri

4. Apendicele retrocecal ascendent

7

ANTERIOR: - cecul si uneori colonul ascendant POSTERIOR: - muschiul psoas prin intermediul ţesutului

celular retroperitoneal si peritoneul parietal Vârful poate ajunge pană la nivelul rinichiului drept sau ficat.

STRUCTURA

Din cele 4 tunici clasice: - seroasa peritoneală- musculară- submucoasă- mucoasă Caracteristici: - mucoasa contine numerosi foliculi limfatici

solitari => apendicele = “ amigdala abdominală ”

VASCULARIZATIA CECO-APENDICELUI

ARTERE Cecul si apendicele sunt irigate arterial de-o ramură a arterei

mezenterice superioare: artera ileo-colică (artera ileo-biceco-apendiculo-colica)

Artera ileo-colica ia naştere de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, călătoreste intre foiţele mezenterului pe o directie oblică de sus in jos si dinspre medial spre lateral, incrucisează anterior vasele spermatice si ureterul drept. Se termină in apropierea unhgiului ileo-cecal mai multe ramuri:

artera colică dreaptă ascendentă: iriga colonul ascendent artera termino-ileală: irigă ultima ansă ileală şi se

anastomozează in plin canal cu o ramura ileala din artera mezenterică superioară.

2 arteriole cecale: - anterioară si posterioară, pentru feţele respective ale cecului, cea posterioară irigă si fundul cecului.

artera apendiculară: - poate lua naştere si din artera cecală posterioară

*Dupa ce ia naştere din trunchiul principal, trece posterior de ultima ansă ileală si merge apoi intre foiţele mezoapendiculare, apropiindu-se de apendice si abordându-l la vârf.

*Din artera apendiculară se desprind 3-5 ramuri mici care se subdivizeaza si se anastomozează intre ele.

8

VENELE

Sunt satelitele arterelor => vena mezenterică superioară Există o venă apendiculară, satelită arterei care primeste

afluenţi de la cec si ileonul terminal si se varsă in vena mezenterică superioară.

VASELE LIMFATICE

Vasele limfatice ceco-apendiculare prezinta pe traiectul lor 3 grupuri de ganglioni: - un grup inferior, in unghiul ceco-apendicular- un grup mijlociu, marginea inferioară a lui D3- un grup superior, ganglionii duodeno-pancreatici.

INERVAŢIA

Vegetativă simpatico-parasimpatică: - dinplexul celiac si plexul mezenteric superior

*Fibrele nervoase vin pe calea arterelor.

II . COLONUL

Colonul este cea mai mare parte a intestinului gros.

LIMITE, IMPARŢIRE

Colonul continuă cecul si intestinul subţire la nivelul valvulei ileo-cecale si se continuă cu rectul putin la stangă liniei mediene in dreptul vertebrei S3.

Colonul este format din intercalarea de segmente mobile si fixe

COLONUL ASCENDENT – fixCOLONUL TRANSVERS – mobil

9

COLONUL DESCENDENT – fixCOLONUL SIGMOID – mobil

Segmentele mobile sunt intraperitoneale, invelite pe toate feţele de peritoneul visceral, fiind dotate cu mezouri (mezocolor transvers, mezosigmoid)

Segmentele fixe sunt secundar retroperitoneale, fiind acolate la peretele abdominal printr-un proces de coalescenţă: fascia Toldt.* Trecerea dintre colonul ascendant si transvers se face la nivelul flexurii colice drepte (flexura hepatică a colonului)*Flexurile aparţin segmentelor fixe ale colonului, fiind legate prin ligamente de peretii cavitaţii abdominale.

SITUATIE TOPOGRAFICĂ

Colonul ascendent este cuprins intre planul orizontal ce trece prin valvula ileo-cecală si flexura colică dreaptă; se proiectează pe peretele abdominal, in flancul drept.

Flexura colică dreaptă se proiectează in hipocondrul drept, la nivelul extremitatii anterioare a coastelor X si XI.

Colonul transvers are direcţie usor oblică de la dreapta la stânga si de jos in sus, fiind cuprins intre cele 2 flexuri colice; ocupa cele 2 hipocondre si epigastrul.

Flexura colica stângă se proiectează in hipocondrul stâng, la nivelul extremitaţii anterioare a coastei VIII.

Colonul descendent coboară vertical de la nivelul flexurii colice stângi pană la nivelul crestei iliace, de unde se continuă cu sigmoidul.

Colonul sigmoidian continuă colonul descendent pană la joncţiunea recto-sigmoidiană ce corespunde vertebrei S3; are forma literei “S” si se proiectează pe peretele abdominal in hipogastru.

*In amsamblu, colonul ia un traiect in forma literei “U” inversat = cadru colic in interiorul căruia se găsesc ansele jejuno-ileale.

DIMENSIUNI.CALIBRU.

Lungimea totală a colonului = 120-150 cm Colonul ascendant = 12-15 cm Colonul transvers = 50-60 cm

10

Colonul descendent = 15-20 cm Colonul sigmoid = 35-45 cm

*Exista variaţii individuale mari date in special de segmentele mobile care pot fi mult mai lungi.*Diametrul descreste in sens proximo-distal, de la 7 cm la colonul ascendent la 3-3,5 cm colonul sigmoid.

CONFIGURAŢIE EXTERIOARĂ

Colonul este recunoscut prin prezenta la nivelul lui a următoarelor 3 elemente:1. teniile – la nivelul colonului ascendent, transvers si descendent teniile sunt in numar de 3, pentru ca la sigmoid sa fie doar 2.2. haustrele – sunt prezente la nivelul colonului ascendent, transvers, descendent si dispar la nivelul sigmoidului.3. apendicii epiploici – sunt mai voluminoşi la nivelul sigmoidului, fiind dispuşi uneori pe 2 randuri.

MIJLOACE DE FIXARE, sunt reprezentate de:

Presa abdominală Peritoneul parietal si fasciile Toldt ( pentru segmentele fixe) Mezourile (pentru segmentele mobile) Ligamentele ( pentru unghiurile celiace)

COLONUL ASCENDENT:

Continuând cecul de la nivelul valvulei ileo-cecale, colonul ascendent are o directie aproape verticală, fiind situate din ce in ce mai

11

profound pe masură ce urcă.

MIJLOACE DE FIXARE:

Colonul ascendent este un organ secundar retroperitoneal si este fixat in principal prin:

- peritoneul parietal posterior – acesta se reflectă de pe peretele lateral al abdomenului si inveleşte fetele laterală, anterioară şi medială a colonului pentru ca in dreptul teniei postero-mediale să se reflecte din nou pe peretele posterior al abdomenului.

- fascia de coalescenţă Toldt – aceasta acolează colonul ascendent la peretele posterior al abdomenului.

* Deci colonel ascendent ( ca si cel descendent ) este invelit de seroasa peritoneală numai pe feţele sale laterală, anterioară si medială. Faţa sa posterioară este lipită de seroasa peritoneală.

RAPORTURILE:

Colonul ascendent ocupă portiunea superioară a fasciei fosei iliace drepte si regiunea lombară dreaptă având urmatoarele raporturi:

- ANTERIOR SI LATERAL: peretele antero-lateral al abdomenului format din cei 3 muşchi laţi ai abdomenului tapetaţi la interior de fascia tranversalis si peritoneul parietal antero-lateral. În functie de starea de plenitudine a colonului, intre acesta si perete se pot interpune anse subţri.

- POSTERIOR: prin intermediul fasciei Toldt, vine in raport cu:- peretele posterior al abdomenului - m. psoas iliac drept- m. patrat al lombelor

- polul inferior al rinichiului drept

- MEDIAL: - anse intestinale subţiri- marele epiploon

12

*Retroperitoneal trece ureterul şi se gaseşte porţiunea inframezocolica a lui D2.

FLEXURA COLICA DREAPTA / UNGHIUL HEPATIC COLIC

Este unghiul format de colonil ascendent si colonul transvers.

MIJLOACE DE FIXARE:

Este suspendat cu ajutorul unor ligamente ce aparţin peritoneului ce se reflecta de pe acesta pe organele vecine:

1. Ligamentul frenocolic drept este constant2. Ligamentul hepato-colic3. Ligamentul reno-colic sunt inconstante4. Ligamentul cistico-colic

RAPORTURILE:

- ANTERIOR: - faţa inferioara a ficatului ( impresiunea colica)- fundul vezicii biliare

- POSTERIOR: - fata anterioara a rinichiului drept- duodenul descendent

COLONUL TRANVERS

Reprezinta segmental cuprins intre cele 2 unghiuri colice, cu direcţie putin oblica de la dreapta la stânga, de jos in sus, anterior catre posterior.

Colonul transvers este intraperitoneal, invelit de peritoneul visceral pe toate feţele sale şi legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers.

13

MIJLOACE DE FIXARE:

Conexiunea cu unghiurile colice, care sunt fixe. Presa abdominala Mezocolonul transvers Ligamentul gastro-colic ( care-l leaga de marea curbura a

stomacului )* Din cauza lungimii sale mari, foarte variabile de la individ la individ, a gradului diferit de tonus al peretelui abdominal, al gradului sau de umplere, colonul transvers este unul din organele cele mai mobile şi cu forma foarte variabila ( in forma de ghirlanda, in forma literei “V” sau “U”, ajungand pana la pelvis ).

Mezocolonului transvers i se descriu :

- 2 fete - una antero-superioara- una postero-inferioara- 2 margini - una posterioara, fixa ( radacina mezocolonului )- una anterioara, libera

*Radacina mezocolonului transvers se insera dupa o linie oblica de la dreapta la stânga şi usor de jos in sus pe urmatoarele organe :

Faţa anterioara a rinichiului drept D2 Capul pancreasului Marginea inferioara a corpului pancreasului Faţa anterioara a rinichiului stang

*Marginea libera sau colica se insera pe colonul transvers si la acest nivel peritoneul inveleşte feţele colonului transvers si apoi se continua cu marele epiploon.- 2 extremitaţi - una stânga- una dreapta

RAPORTURILE:

- ANTERIOR: - peretele anterior al abdomenului

14

- marele epiploon

- POSTERIOR, prin intermediul mezocolonului transvers cu :- faţa anterioara a rinichiului drept- D2 si capul pancreasului- marginea anterioara a corpului pancreasului- faţa anterioara a rinichiului stâng

- SUPERIOR: - la dreapta, cu fata inferioara a ficatului- la stânga, cu stomacul si bulbul duodenal ( de care este legat prin ligamentul gastrocolic )

- INFERIOR: - flexura duodeno - jejunala- anse jejunale

FLEXURA COLICA STANGA / UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI

Se gaseşte in hipocondrul stâng, fiind situate mai sus şi mai profound decat unghiul colic drept.

Este ascuţit şi se gaseşte intr-un plan aproape sagital. Corespunde topografic extremitaţii anterioare a coastei

VIII.

MIJLOACE DE FIXARE:

Cel mai important este ligamentul freno - colic stang, fiind o prelungire spre stanga a mezocolonului transvers care leaga unghiu colic stang de diafragm. Are forma unui hamac pe care se sprijina polul inferior al splinei.

RAPORTURILE:

- ANTERIOR: - porţiunea distala a colonului transvers- diafragm + peretele costal

15

- POSTERIOR: - faţa anterioara a rinichiului stâng + suprarenala stânga

- SUPERIOR: - faţa viscerala a splinei ( feţişoara ei colica )

COLONUL DESCENDENT

Se intinde de la unghiul colic stang pana la creasta iliaca stanga. Are traiect vertical şi descendent, fiind asezat mai profound in raport cu colonul ascendent.

Este un organ fix, secundar retroperitoneal, iar mijloacele de fixare sunt similare cu ale colonului ascendent.

RAPORTURILE:

- ANTERIOR: - anse intestinale subţiri- peretele anterior al abdomenului

- LATERAL: - spaţial parieto-colic stâng- peretele lateral al abdomenului

- MEDIAL: - anse subţiri din spatiul mezenterico-colic stâng

- POSTERIOR, prin intermediul fasciei Toldt, cu: - faţa anterioara a rinichiului stâng- peretele abdominal posterior,

m.patrat al lombelor

*Faţa posterioara a colonului descendent ( neinvelita de peritoneu ) este incrucisata de : - nervul şi vasele subcostale- nervul iliohipogastric- nervul ilioinghinal

COLONUL SIGMOIDIAN ( SIGMOIDUL, SIGMA )

Este segmental de intestin gros situate in continuare colonului descendent.

16

Se intinde de la creasta iliaca stânga pana la nivelul vertebrei S3, de unde se continua cu rectul.

Are forma literei “S” sau “E” ( de unde şi denumirea ). Este un segment intraperitoneal, mobil, invelit de peritoneu pe

toate feţele sale şi legat de peretele posterior prin mezosigmoid. Lungimea sa este foate variabila de la individ la individ având

valori extreme de la 12 cm la 85 cm. La nivelul sau caracteristicile colonului se modifica:

- haustrele dispar- exista numai 2 tenii- ciucurii epiploici sunt voluminoşi, asezati pe 1 sau 2 randuri.

MIJLOACE DE FIXARE:

Conexiunea cu cele 2 portiuni fixe ale intestinului gros ( colonul descendent si rectul )

Presa abdominala Mezocolonul sigmoidian ( mezosigmoidul )

*MEZOCOLONUL SIGMOIDIAN / MEZOSIGMOIDUL

Are forma unui evantai prezentand o margine fixa : radacina mezosigmoida si o margine colica, libera care se insera pe sigmoid.

Radacina mezosigmoidului se insera pe peretele posterior al abdomenului şi pelvisului dupa o linie franta, care merge mai intai din fosa iliaca stânga in sus şi spre medial pana la bifurcarea aortei, de unde face un unghi ascutit si se indreapta vertical in jos, de-a lungul liniei mediane, pana la vertebra S3.

Intre foiţele mezosigmoidului se afla vasele sigmoidiene si ganglionii limfatici.

Radacina mezosigmoidului incrucişeaza, de la stânga la dreapta:- muşchiul psoas stâng- vasele iliace externe stângi- vasele spermatice stângi- ureterul stâng

Colonului sigmoidian i se descriu 2 portiuni:1. portiunea iliaca2. portiunea pelvina

17

1. Portiunea iliaca: - situata in fosa iliaca stanga, se intinde pana la marginea mediala a muschiului psoas stang; este putin mobile, i se descrie o curba cu concavitatea orientate in sus si medial.

RAPORTURILE:

- ANTERIOR: - anse intestinale subtiri + marele epiploon- peretele abdominal anterior

- POSTERIOR: - muschiul psoas iliac stang si fascia iliaca- vasele testiculare- vasele iliace externe- n. genitor-femural

2. Portiunea pelvina: - situata in pelvis, se intinde pana la nivelul vertebrei S3, de unde se continua cu rectul; este foarte mobile.- de la marginea mediala a m. psoas stang, descrie o curba cu concavitatea orientate in jos si posterior, ajungand in parteadreapta a stramtorii superioare a pelvisului, de unde face o curba in jos, posterior si medial pentru ca la nivelul vertebrei S3 sa se continue cu rectul.

RAPORTURILE:

- ANTERIOR SI INFERIOR ( in functie de sex ): - vezica biliara- ureter- anexe ( la femei )

- ANTERIOR SI SUPERIOR: - anse subtiri (ileale)- peretele abdominal anterior

- POSTERIOR: - ampula rectala

STRUCTURA COLONULUI:

Are 4 tunici ca in restul tubului digestive:

SEROARA PERITONEALA

18

- se comporta diferit in functie de segmentele colonului:- segmentele mobile sunt invelite pe toata circumferinta de peritoneu- segmentele fixe sunt invelite de peritoneu doar pe fetele anterioara si laterala.

TUNICA MUSCULARA, prezinta:

- un strat extern: - fibre longitudinale => formeaza teniile- un strat intern: - fibre circulare* La nivelul lor se gaseste plexul nervos mienteric Auerbach.

SUBMUCOASA

- contine plexul nervos submucos Meissner si un bogat plex vascular

MUCOASA

- formata dintr-un epiteliu cilindric- nu prezinta vilozitati intestinale- contine glande intestinale si foliculi limfatici solitari.

VASCULARIZATIA COLONULUI

Din punct de vedere chirurgical, colonel este divizat in 2 segmente:

Colonul DREPT: - cuprinde:- cecul

- colonul ascendent + flexura dreapta- 2/3 din colonul transvers

Colonul STANG: - cuprinde:- 1/3 din colonul transvers- colonul descendent + flexura stanga- colonul sigmoidian

*Colonul drept apartine vascular de artera mezenterica superioara pe cand colonul stang apartine vascular de artera mezenterica inferioara.

19

Trunchiurile arteriale care vascularizeaza colonul drept sunt ramuri de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare, ele sunt:

1. artera ileo- colica2. artera colica dreapta3. artera colica medie

1. Artera ileo-colica: - ia nastere drept al arterei mezenterice superioare, imediat sub D3, are un traiect retroperitoneal oblic de sus in jos si de la stanga la dreapta, incruciseaza vena cava inferioara, ureterul drept, vasele testiculare drepte, nervul genito-femural drept; in apropierea unghiului ileo-colic se divide in:- o ramura colica ascendenta, care merge in apropierea marginii mediale a colonului ascendant si se anastomozeaza cu o ramura de bifurcatie a arterei colice drepte.- 2 artere cecale => artera apendiculara- o artera ileala

2. Artera colica dreapta (inconstanta in 25% din cazuri) – ia nastere de pe flancul drept al artereimezenterice superioare, pe fata anterioara a lui D3, sau dintr-un trunchi comun cu artera ileo-colica. Are traiect orizontal de la stanga la dreapta, retroperitoneal, incrucisand vena cava inferioara, ureterul drept, vasele spermatice drepte; in apropierea colonului ascendant se divide in 2 ramuri:- o ramura descendenta, se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei ileo-colice.- o ramura ascendenta, se anastomozeaza cu artera colica medie.

3. Artera colica medie – ia nastere din artera mezenterica superioara, iediat dup ace iese din incizura pancreatica, patrunde intre cele 2 foite ale mezocolonului transvers, avand traiect anterior si spre dreapta se divide in partea dreapta a mezocolonului transvers in 2 ramuri:- o ramura dreapta, se anastomozeaza cu ramura ascendenta a arterei colice drepte.- o ramura stanga, se anastomozeaza cu artera colica stanga, formand impreuna cu aceasta arcada Haller-Riolan.

Arterele colonului stang:

20

Colonul stang este dependent vascular de artera mezenterica inferioara

Ramurile colaterale ale arterei mezenterice inferioare destinate colonului stang sunt:

1. artera colica stanga2. artera colica stanga mijlocie (inconstanta)3. arterele sigmoidiene

1. Artera colica stanga - se desprinde din artera mezenterica inferioara la 2-3 cm sub D3, are un traiect retroperitoneal, oblic, ascendant sis pre stanga intre D4 si rinichiul stang. In acest traiect incruciseaza anterior ureterul stang, vasele spermatice stangi si vena mezenterica inferioara. In apropierea flexurii stangi a colonului se imparte in 2 ramuri:- o ramura ascendenta- o ramura descendenta, care are traiect paralel cu colonuldescendent si se anastomozeaza cu artera colica stanga mijlocie.

2. Artera colica stanga mijlocie – ia nastere fie din trunchiul comun al arterelor sigmoidiene fie din artera colica stanga. Traiect orizontal retroperitoneal de la dreapta la stanga. Se bifurca in 2 ramuri:- o ramura ascendenta, se anastomozeaza cu artera colica stanga- o ramura descendenta, se anastomozeaza cu prima artera sigmoidiana.

3. Arterele sigmoidiene, in numar de 3-4, iau nastere din artera mezenterica inferioara printr-un trunchi comun sau separate. Patrund intre cele 2 ramuri si se anastomozeaza intre ele formand arcade. Prima artera sigmoidiana se anastomozeaza cu artera colica stanga sau artera colica stanga mijlocie, iar ultima artera sigmoida se anastomozeaza cu una din arterele rectale superioare.

*In principiu, intregul colon este irigat arterial din 4 pediculi arteriali importanti:- artera ileo-colica- artera colica medie- artera colica stanga- pediculul arterial sigmoidian

21

* Prin anastomozarea dintre cei 4 pediculi arteriali ia nastere o arcada arteriala paracolica situate la 1-1,5 cm de cadrul colic si care este continua. Din aceste arcade arteriale se desprind vasele drepte lungi si scurte:

- vasele drepte scurte nu depasesc tenia mezocolica, iriga doar peretele colic adiacent teniei respective.- vasele scurte lungi se distribuie pe fetele opuse ale colonului irigand intregul perete al organului. Ele trimit anse vasculare in ciucurii epiploici.

VENELE COLONULUI

Circulatia nervoasa este similara cu cea arterial si apartine sistemul venos part.

Colonul drept => vena mezenterica superioara Colonul stang => vena mezenterica inferioara.

LIMFATICELE COLONULUI

Se impart in:

Limfaticele intramurale, plexuri limfatice localizate in submucoasa si subseroasa. De aici limfa este drenata in limfaticele extramurale.

Limfaticele extramurale, vase si ganglioni limfatici.

Spatiile ganglionare se impart in: Gg. Epicolici Gg. Paracolici Gg. Intermediari Gg. Centrali

INERVATIA COLONULUI

- este vegetativa simpato-parasimpatica

INERVATIA COLONULUI DREPT

22

Simpaticul: - in ultimele 6 segmente toracice.- fibrele postganglionare merg pe calea plexurilor

periarteriale a arterei mezenterice superioare

Parasimpaticul: - din vagul drept- ia calea plexurilor periarteriale a arterei mezenterice

superioare.

INERVATIA COLONULUI STANG

Simpaticul:- de la nivelul primelor 3 segmente lombare => nervii

splenici lombari- fibrele postganglionare iau calea plexurilor periarteriale a

aterei mezenterice inferioare.

Parasimpaticul:- provine din parasimpaticul sacrat (S2, S3 si S4)

*Fibrele nervoase simpatico-parasimpatice patrund in peretele colonului, unde formeaza plexurile submucoase Meissner si Auerbach.

Simpaticul => inhiba motilitateaParasimpaticul => creste motilitatea.

RECTUL

Impartirea topografica a rectului: - 1. rect peritoneal- 2. rect pelvian- 3. rect perineal (canalul anal)

1. Rectul peritoneal

Continua sigmoidulde la nivelul vertebrei S3 si se termina la nivelul fundului de sac Douglas.

Lungimea variabila : 2-6 cm

23

2. Rectul pelvian

Se afla in continuare rectulu peritoneal, se intinde de la nivelul fundului de sac Douglas, pana la nivelul unde patrunde in chinga musculara peritoneala.

Rectul pelvian nu mai este invelit peritoneu si astfel el devine un organ fix, extraperitoneal.

ASPECT EXTERIOR

Stramtoarea superioara: la niveluljonctiunii retro-sigmoidiene Tramtoarea inferioara: la nivelul sfincterului anal*Intre cele 2 stramtori se formeaza o portiune dilatata numita ampula rectala.*La exterior, rectul prezinta 2-3 santuri transversale care inconjoara

partial circumferinta sa, ele corespund in interior cu valvulele lui Houston. Rectul strabate pelvisul unde este inconjurat de tesut conjunctiv lax

care in anumite zone s-a condensate formand septuri fibroase in jurul vaselor: lamele fibro-vasculare

LOJA RECTALA, este limitata astfel:

- ANTERIOR - aponevroza prostate-peritoneala

- POSTERIOR - sacro-coccis-ul acoperit partial de muschii piramidali, ischiococcigieni si fascia presacrata (inapoia ei sunt vasele sacrate medii)

- LATERAL - muschii ridicatori anali inveliti in fascia perineala superioara, continuare a tecii rectului

- INFERIOR - loja este inchisa prin alipirea ridicatorilor anali de musculature rectului

- SUPERIOR - loja este inchisa incomplete de catre peritoneul parietal.

TESUTUL CONJUNCTIV PERIRECTAL

24

Umple tot spatial pelvisubperitoneal, in general fiind lax, dar in unele zone se condenseaza in jurul vaselor formand lamele fibro-vasculare. Exista 5 lame:

- 2 lame dispuse sagital- 3 lame dispuse in plan frontal

In lama fibro-vasculara sagitala se gaseste artera hipogastrica si ramurile ei parietale. In lamele dispuse in plan frontal se gasesc arterele rectale medii,

vasele vezico-diferentiale si vezico-ombilicale

DIVIZIUNILE SPATIULUI PELVISUBPERITONEAL

1. Spatiul prerectal : se interpune intre fata posterioara a veziculelor seminale si a prostatei invelite de fascia prostate-peritoneala si fata anterioara a rectului

2. Spatiul retrorectal : este delimitat posterior de sacru si coccis, acoperiti de fascia fibroasa parietale a pelvisului. Aceasta se ingroasa spre coccis si adera la fata posterioara a rectului formand ligamentul suspensor al rectului.

3. Spatiul laterorectal : este cuprins intre tecile sacro-recto-genitopubiene si peretii laterali ai cavitatii pelviene. Aici sunt cuprinse formatiuniile anatomice:

- ureterele- vasele hipogastrice cu ramurile lor- nervi

MIJLOACE DE FIXARE

Sunt de 2 categorii: - care suspenda rectul - peritoneul- fasciile fibro-vasculare- teaca fibroasa a rectului- care sustin rectul - chinga musculara pelviana

RAPORTURI

- ANTERIOR: - la barbat - prostata- vezica urinara (datorita fundului de sac Douglas)

25

- canale deferente- vezicule seminale- locul de varsare a ureterelor

- la femei - uterul, la nivelul istmului- colul uterin- vaginul

- POSTERIOR: - sacrul si coccisul, prin intermediul fasciei presacrate- vasele sacrate medii- glanda coccigiana a lui Lnschka- posterior si lateral : - m. piramidali- mm. ischiococcigieni- radacinile nervoase ale plexului sacrat

- LATERAL: - superior, invelit partial de peritoneu- spatula laterorectal unde se gasesc: - ureterele- vasele hipogastrice- plexul pelvian

3. Rectul perineal (canalul anal)

Limite - superior - planul m.ridicatori anali- inferior – orificiul anal

In jurul canalului anal se gaseste sfincerul anal intern (neted) si sfincterul anal extern (striat) cu cele 3 portiuni ale sale : - fasciculul profund- fasciculul superficial- fasciculul subcutanat

RAPORTURI

- ANTERIOR: - la barbat - varful prostatei- uretra membranara- m.transvers al perineului- bulbul uretrei- la femei - peretele posterior al vaginului, prin intermediul septului

recto-vaginal

- POSTERIOR: - m.ridicator anal

26

- LATERAL, prin intermediul fasciei perineale inferioare:- fosele inschiorectale- osul iliac acoperit de m. obturator intern, vasele rusinoase si

nervul rusinos

STRUCTURA RECTULUI

SEROASA - acopera numai fata anterioara si fetele laterale ale rectului peritoneal

STRATUL MUSCULAR, format din:- un strat extern - fibre longitudinale- un strat intern - fibre circulare, care la nivelul canalului anal se ingroasa mult formand sfincterul anal intern.

SUBMUCOASA – formata din tesut conjunctiv si contine plexuri vasculare, limfatice si nervoase vegetative.

MUCOASA, este constituita din:- epiteliu cilindric monostratificat cu glande tubulare ce secreta mucus

VASCULARIZATIA RECTULUI

Rectul primeste sange arterial din:

- 3 pediculi principali - a. rectala superioara (ramurile dreapta si stanga)- a. rectale mijlocii (ramurile dreapta si stanga)- a. rectale inferioare (ramurile dreapta si stanga)

- 1 pedicul secundar - a. sacrata medie

Artera rectala superiara este ramura terminala a arterei mezenterice inferioare, luand nastere imediat sub locul de izvorare a ultimului trunchi sigmoidian. Ea merge prin radacina mezosigmoidlui si patrunde in loja rectala, aici se desprinde in a. rectala superioara dreapta si a. rectala superioara stanga.

Arterele rectale mijocii sunt ramuri din arterele hipogastrice, ele traverseaza de la lateral spre medial spatial pelvisubperitoneal de-o

27

parte si de alta a rectului. Ele trmit multiple ramuri colaterale dispersate pe toata inaltimea rectului pelvian.

Arterele rectale inferioare iau nastere din arterele rusinoase interne si se distribuie la canalul anal, aparatul sfincterian si perineul posterior.

VENELE

Sunt satelite arterelor, terminandu-se in vena mezenterica inferioara

În submucoasa intregului rect se formeaza un bogat plex nervos, plexul hemoroidal, iar la nivelul canalului anal un alt plex, plexul hemoroidal inferior.

LIMFATICELE

Îsi au originea intr-o triplă reţea: - o reţea mucoasă- o reţea submucoasă- o reţea musculară Există 3 teritorii distincte ale rectului, fiecare fiind drenate de 3

grupuri de colectoare limfatice - teritoriul inferior => grupul inferior de colectoare- teritoriul mijlociu => grupul mijlociu de colectoare- teritoriul superior => grupul superior de colectoare

1. Grupul inferior de colectoare - vase limfatice care strabat tesutul subcutanat al perineului si se varsa in ganglionii inghinali2. Grupul mijlociu de colectoare - dreneaza din canalul anal si se indreapta pe 2 cai spre ganglionii hipogastrici (iliaci interni), ganglionii iliaci externi si ganglionii iliaci primitive.

3. Grupul superior de colectoare - strabate limfa din toata intinderea peretelui rectal, de aceea se mai numeste si calea limfatica principala a rectului.

*Exista 3 tipuri de astfel de colectoare:- colectoare scurte (care se varsa in ganglionii ano-rectali)- colectoare medii ( care se varsa in ganglionii mezenterico-sigmoidieni si in ganglionii mezenterici inferiori)- colectoare lungi (se varsa in ganglionii mezenterico-aortici)

28

INERVATIA

In totalitatea sa rectul prezinta o inervatie mixta vegetative si somatica, senzitiva si motorie.

Inervatia rectului provine din plexul hipogastric inferior. Acest plax este format din fibre simpatico si parasimpatice pelviene. Este asezat de-o parte si de alta a bazinului, intre rect si peretii pelvisului, in partea postrioara a aponevrozei sacro-recto-genito-pubiene, avand o directie oarecum paralela cu artera hipogastrica.

Ramuri aferente - fibre aferente simpatice => formeaza nervii presacrati splanhnici ai pelvisului.- fibre aferente parasimpatice => nervii pelvieni (nervii erectori)

Ramurile eferente - sunt ramuri nervoase mixte (simpatico si parasimpatice) care se distribuie la organele si vasele din bazin

Canalul anal primeste inervatie dubla: - vegetativa - plexul pelvic- somatica - plexul sacrat

29