Intoxicacin Alcohlica aguda Ebriedad Ebriedad Ebriedad

simple complicada (Boudreau) patolgica (Garnier)

Excito-motriz

AlucinatoriaDelirante

Etapas Ebriedad Simple AgudaUna antigua fbula dice que la via fue regada primero consangre de mono, luego con sangre de len y por fin con sangre de cerdo, permiten de deducir las etapas que transita el bebedor segn la concentracin de alcohol en sangre

1

0.1 a 1gr./00 2 > 1gr./00 a 1.5 gr./00 3 >1.5gr./00 a 3gr./00 4 >3gr./00 DL: 5gr./00

Caractersticas generales Cursa

como sdme. Confusional (por trastorno psicoognico funcional transitorio) que genera de la conciencia El etanol es depresor selectivo de SNC a bajas dosis y gralizado a altas dosis La hipoglucemia no es dependiente de dosis morbimortalidad de 10 % en adultos Hay generalmente acidosis metablica con gap Las convulsiones pueden desarrollarse por hipoxia o hipoglucemia severa

Diagnstico Antecedentes Examen

fsico neurolgico (glasgow score) Examen psiquitrico Laboratorio: Hto Rto de GB glucemia urea TGO TGP - amilasa Ionograma Hco3 Ca++ - Mg++ Gases en sangre Cetonas en sangre u orina Determinar etanol en sangre (etanolemia) Dx de certeza RX torax TAC ECG

Diagnstico diferencial Intoxicacin

con hipno sedantes Cetoacidosis diabtica Encefalopata heptica HSD Hipoglucemia Encefalitis Estados postictales Enfermedades que cursan con ataxia

Tratamiento De Mantener

permeable va aerea Mantener va de acceso parenteral Controlar hipotermia Inmovilizacin cervical (AP tX) Sonda nasogstrica

sosten

De

Tiamina

100 mg. Ev Sol. Glucosada hipertnica 25 a 50% Reponer electrolitos necesarios (K+ Mg++ Ca ++) LG si se sospecha ingesta con otras sustancias > 400mg% hemodialisis

la intoxicacin

De

Haloperidol

5 a 10 mg No usar sedativos (TA) c/30 - 60 ` Contencin mecnica

la agitacin

No son tiles en la intoxicacin etlica aguda- El lavado gstrico, por la rpida absorcin del etanol.- Carbn activado, no bloquea a etanol, ni catrticos. Se deberan considerar slo si hay sospecha de ingesta conjunta de otras drogas. - La administracin de vitamina B6 intavenosa, la cafena, u otros remedios caseros: caf con sal. - La diuresis forzada.

- El flumazenilo y la naloxona.

CIE 10 - DSM IV Trastornos por consumo Trastornos inducidos

Dependencia a alcohol Abuso de alcohol

Intoxicacin Abstinencia Delirium Amnesia

Por intoxicacin Por abstinencia Persistente Demencia

Psicosis inducida Otros trastornos

Con alucinaciones Con ideas delirantes Ansiedad Estado de nimo Sexual Del sueo

Abstinencia Alcohlica

Criterio A

Interrupcin o consumo de alcohol

Criterio B 2 o ms de las siguientes manifestaciones pocas horas o das despus del criterio A Hiperactividad autonmica Temblor en manos Insomnio Nausea y vmitos Alucinaciones sensoriales transitorias Agitacin Ansiedad Crisis de gran mal

Criterio C malestar significativo con deterioro de actividad laboral y social Criterio D: sntomas no se explican por una enfermedad medica o por otro trastorno mental

La

tolerancia farmacodinmica predispone a adaptacin neuronal que producirn sntomas de abstinencia Puede aparecer abstinencia ante cualquier reduccin de alcohol en sangre Tolerancia farmacocintica disminuye tasa de metabolismo Los sntomas suelen reflejar la intensidad bebida durante la semana anterior al cese EL sndrome de abstinencia temprano 90% inicio a 24hs puede iniciarse 6hs hasta 10 das puede durar hasta 2 semanas

tratamiento Tiamina

100 mg. 3 x da PO o EV Loracepam 2mg 3x da PO o diazepam o IM ( lz se absorbe ms fcil que dz) Crisis tnico clnicas inicio 24 hs. BZD + Fenitoina15mg/kg EV Crisis puras de abstinencia alcohlica no est indicado a largo plazo uso de anticonvulsivante

El Delirium (llamado as por la escuela inglesa) o sndrome confusional (escuela francesa Chaslin 1895): puede ser definido como un trastorno cognitivo de tipo agudo, fluctuante y potencialmente reversible y de etiologa multifactorial.

Por su relevancia clnica constituye el primer diagnstico a determinar durante la evaluacin psiquitrica

CARACTERSTICA CLNICA FUNDAMENTAL: El

concepto de Delirium (lat.: divagar, Celsus), se basa en el enturbiamiento de la conciencia por la incapacidad de mantener y sostener la atencin, lo que trae como consecuencia el no poder pensar con la claridad y rapidez habituales.

FORMAS CLNICAS HIPOACTIVO

(20%) (50%)

SIMPLE ONRICA AGITADA ESTUPOROSA

HIPERACTIVO

MIXTO (65%)

DELIRIUM TREMENS

Es la enfermedad psiquitrica que precisa mayor atencin medica (pensar en UTI) 5% de la poblacin alcohlica Psicosis orgnica aguda que cursa con obnubilacin de la conciencia Inicio 24 a 72 hs. 90% casos comienza en 7 das. Episodio termina de manera tan subita como se iniciaron. Mortalidad 20% sin tto. Y hasta 10% con tto. Pude iniciarse o no con sdme. Abstinencia Sntomas neuropsiquitricos: insomnio, temblor, desorientacin, alucinaciones, agitacin Sntomas autonmicos: fiebre, oliguria, taquicardia, taquipnea, midriasis, diaforesis. Convulsiones Dx clnico Dar importancia a antecedentes

Importante Si

no hay sntomas hiperactividad simptica difcil dx diferencial con otras psicosis sintomticas El temblor es un sntoma precoz de abstinencia inicia 6 hs. sacudidas matutinas de ah ingesta matutinas frecuentes grueso y rpido, aumenta a las 24 hs. puede ser tan grave que impide el habla o la marcha Deteccin precoz de prdromo Hospitalizar Evaluar complicaciones clnicas (hipoglucemia sangrados GI, Insuf. renal o heptica) que pueden pasar desapercibidas por estado de inquietud La > parte de las convulsiones son breves y ceden solas sin necesidad de anticonvulsivoterapia

Tratamiento Medidas

generales como en cualquier cuadro confusional Antipirticos o medios fsicos Sedacin Loracepam o diazepam c/ 15 a 20` Haloperidol Hidratacin

y correccin de medio interno Vitaminoterapia B intensiva Control de complicaciones Ej: infx Tto ATB

Alucinosis alcohlica Se

da en bebedores inveterados Sin obnubilacin de conciencia Sin signos neurolgicos ni somticos especficos No guarda relacin con abstinencia Alucinaciones auditivas con crtica conservado con gran temor riesgo suicida diagnstico diferencial con Es paranoide

Cuadros

subagudos: alcohlica crnica

Psicosis alcohlica subaguda Celotipia alcohlica Psicosis

Sndrome de Korsakoff Demencias alcohlica Psicosis delirantes y alucinatorias crnicas Encefalopatas

alcohlicas

Enf. Gayet Wernicke Enf Marchiafa Bignami Esclerosi lateral laminar de Morel Mielinosis pontina Encefalopatia heptica portocava Epilepsia alcojholica

Sindrome de Wernicke KorsakoffDeficiencia nutricional tiaminainicio sbito Encefalopata de Wernicke

REVERSIBLE Ms FR inicio brusco Nistagmo o debilidad msculos externos o conjugacin del ojo Ataxia postura y marcha Confusin mental Puede haber sdme. de abstinencia superpuesto

IRREVERSIBLE Psicosis polineurtica crnica Amnesia antergrada y retrgrada Fabulacion de relleno euforia Incapacidad aprender nueva informacin Pronostico malo Reposicin de glucosa antes de tiamina empeora el cuadro

No olvidar consecuencias medicas del alcoholismo Gastrointestinales (gastritis, esofagitis, ulceras,hepatitis, pancreatitis,)coagulopatias)

Hematolgicas (Anemia macroctica, trombocitopenia, Infecciosas (Neumona, TBC, aspiracin) Cardiovasculares (cardiomiopata, arritmias) Metablicas (hipoglucemia, cetoacidosis,hipmagnisemia, hipofosfatemia)

Neurolgicas (polineuropatia, cerebelosas,)

Psicofrmacos

Clasificacin (Delay y Denicker)Hipnticos

Psicolpticos

Antipsicticos

AnticomisialesAntimanacos

Antidepresivos tricclicos y otros

Analpticos

IRSS IMAO

Anfetaminas, etc

Dislpticos

:

LSD, Alucingenos

Benzodiacepinas

BENZODIACEPINAS

Indicaciones:Efecto sedativo, hipntico, ansioltico, miorelajante, anticonvulsivante.

Otros efectos famacolgicos: Bloquean la adquisicin de nuevos conocimientos Provocan amnesia anterograda Modulando la respuesta anticipatorio al dolor

BENZODIACEPINAS Farmacodinamia

Aumentan los efectos inhibitorios del neurotransmisor (GABA) Modulan los receptores GABArgicos de las terminaciones postsinpticas en el sistema lmbico y en la formacin reticular mesencfalica Causan depresin generalizada del sistema nervioso central.

BENZODIACEPINAS Farmacocintica

>unin a protenas plasm.

Acumulan en el SNC, > LipoflicosLa duracin de accin y la vida media no estn ntimamente relacionados.

BENZODIACEPINAS

Metabolismo Heptico Metabolitos Activos pueden causar depresin prolongada, especialmente en pacientes con enfermedad heptica.

Lorazepan no tiene metabolitos activos

BENZODIACEPINAS Prolongada

> de 24hs Diazepan, Clonazepan Intermedia 12 a 24hs Clordiazepoxido, Flunitrazepan Lorazepan, Bromazepan, Alprazolam Corta 6 a 12hs Oxazepan Ultracorta biotransformacin heptica en tiopental y < en fenobarbital, con > eliminacin renal.

BARBITURICOS Farmacodinamia

Son moduladores del receptor GABA, > la duracin de apertura del canal de Cl. Potencian su accin inhibitoria. En

dosis anestsicas mantienen los canales de Cloro abiertos aun en ausencia de GABA, provocando hiperpolarizacion.

BARBITURICOSSobredosis agudao

Inicio entre 1 a 2 horas o Nistagmus, disartria, ataxia, somnolencia y coma.

o Depresin respiratoria con hipercapnia e hipoxemia.Hipotermia Vasodilatacin Depresin miocrdica directa

o Depresin cardiovascular :

BARBITURICOSo o o o o

Sobredosis aguda Hipoxemia agravada por el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto. Hepatotoxicidad secundaria a reacciones de hipersensibilidad o idiosincrsico. IRA secundaria a hipotensin o rabdomiolisis. Ampollas hemorrgicas o eritematosas leo.

BARBITURICOSo o

Diagnostico El cuadro clnico y los antecedentes Los niveles plasmticos pueden ser tiles y correlacionables con la clnica. 2 a 3 mg% de Fenobarbital depresin del SNC 8 mg% coma.

BARBITURICOSTratamiento Medidas

de soporte general Medidas de decontaminacin GI Emesis contraindicada. LG con proteccin de la va area, se indica luego de la ingesta de una dosis potencialmente mortal CA

BARBITURICOS

Tratamiento Dilisis intestinal: contraindicada en presencia de leo

Alcanizacin

de la orina

Complicaciones:

hipokalemia, alcalosis metablica sobrecarga de volumen

BARBITURICOSTratamiento Hemodilisis y hemoperfusin Indicada: en intoxicaciones severas c/coma prolongado o hipotensin refractaria.

No hay evidencias significativas que mejoren la supervivencia en relacin a la dilisis Intestinal y la alcalinizacin urinaria.

Antipsicticos

Neurolpticos

Antipsicoticos

atpicos no neurolpticos

Neurolpticos (clorpromazina trifluoperazino, tiotidazina, haloperidol,etc) Alto

indice teraputico Farmacocintica Vida : 20 a 40h Mecanismo de accin

NeurolpticosEntidades clnicas Intoxicacin aguda Distonas agudas (inversamente relacionado con el bloqueo ) Sndrome neurolptico maligno

Sndrome neurolptico maligno

Sndrome neurolptico maligno Reaccin

idiosincrtica Incidencia del 0,2% Usualmente dentro de los 30 das Ms frecuente: hombres jvenes, c/factores precipitantes y c/haloperidol Asociado a otras frmacos no neurolpticos que actan sobre las vas DA (como por ejemplo la metoclopramida o el litio) 20% de mortalidad

Sndrome neurolptico malignoGenerado por el bloqueo de receptores D2 en el cuerpo estriado, hipotlamo.Rigidez y bradiquinecia +

Fluctuaciones del nivel de conciencia+ Disfuncin autonmica + Hipertermia

Complicaciones Deshidratacin

Sepsis Rabdomilisis IRA Insuficiencia CID

respiratoria

Diagnsticos diferenciales Sme

anticolinrgico Sme serotoninrgico Hipertermia maligna Catatona Sme abstinencia a alcohol Hipertiroidismo Fiebre por humo de metales Etc

Tratamiento Discontinuar

neurolptico Control hemodinmico Control de agitacin Control de la temperatura Dantrolene

1mg/kg Ev y luego50 a 100c/6h Bromocriptina 2,5 a 15 mg vo C/8h (Disminuyen la mortalidad a 11 y 8% respectivamente)

Antidepresivos

Antidepresivoso

Inhibidores selectivos de la recaptacin de SE (ISRS) Fluoxetina ALENTAL

o

Inhibidores selectivos de la recaptacin de NA (IRNA) Reboxetina PROLIFT SURVECTOR

o o

Inhibidores selectivos de la recaptacin de DA Amineptina

Inhibidores selectivos de la recaptacin de NA y SE (IRNS) Venlafaxina ELAFAX

Antidepresivoso

IMAOo Tranilcipromina

o

Antidepresivos triciclicos Desimipramina NEBRIL Amitriptilina TRYPTANOL Imipramina TOFRANIL Amoxapina Clorimipramina ANAFRANIL

El 69% de las muertes causadas por estos frmacos son dadas por la ingesta de antidepresivos triciclicos

Antidepresivos triciclicos(Amitriptilina, imipramina, clorimipramina, nortriptilina, desimipramina) Dosis

teraputica: 75-150/300mg da Dosis txica: 10mg/kg/da Menor indice teraputico Farmacocintica (retrasan vaciado gastrico, CHE, >Vd, >unin a prot) Vida : variable de 16 a 80hs

Mecanismo de accin Inhibe

recaptacin de Na y SE: Efecto antidepresivo

: aniticolin Bloqueo

de receptores

H : sedacin

: ortostatismo

Bloqueo de canales rpidos de Na: Efecto quinidino simil

Antidepresivos tricclicos

La mayor mortalidad se produce dentro de las 24hs. de la ingesta y en la mayora de los pacientes los sntomas aparecen dentro de las 6hs.

Antidepresivos triciclicos

Cuadro clnico Anticolinergico SNCConvulsiones que pueden provocar hipertermia, acidosis metablica y rabdomiolisis. Sntomas extrapiramidales, delirio, Sndrome Neurolptico Maligno con menor frecuencia

Cardiovascular

:

Efectos txicos severos dentro de las 6hs de la ingesta

Antidepresivos triciclicosCuadro clnico Arritmias

Los signos ms frecuentes son: Taquicardia sinusal Ensanchamiento del QRS Prolongacin de los intervalos QT y PR Bloqueo de rama derecha.

Menor frecuencia Bloqueo AV, torsin de punta, Fibrilacin ventricular

Antidepresivos triciclicos Tensin

Arterial

Hipotensin arterial ms frecuente Disminucin en la contractibilidad miocrdica Bloqueo . Hipertensin arterial inicial por inhibicin de la recaptacion de noradrenalina.

El edema Pulmonar puede presentarse por la disminucin de la contractibilidad miocrdica y la sobrecarga de volumen.

Antidepresivos triciclicos

Otros efectos Elevacin de enzimas hepticas. IRA secundaria a hipotensin severa y rabdomiolisis. Acidosis metablica. Rabdomiolisis secundario a coma prolongado y convulsiones.

Antidepresivos triciclicosTratamiento

Medidas

de soporte general Medidas de decontaminacin Emsis contraindicado LG CA: Dosis mltiples Alcalinizacin

plasmtica

(hasta la desaparicin del trastorno u hasta pH 7,55.) La hiperventilacin se utiliza en pacientes ventilados. Tratamiento

de las arritmias y convulsiones

Antidepresivos triciclicos Criterios

de internacin Taquicardia sinusal Depresin del sensorio Hipotensin Arritmias Convulsiones Criterios de alta Paciente asintomtico examen fsico normal, a 6hs de la ingesta. ECG normal. Laboratorio con estado cido base normal.

Litio

Litio

Catin monovalente > absorcin GI < Vd < unin a protenas plasmticas No se biotransforma Eliminacin renal (FG y 80% reabsorcin tubular) Vida 18hs o ms bajo ndice teraputico ( 0.5 a 1.25 meq/l)

LitioFormas clnicas intoxicacin aguda: (poco correlato con niveles sricos)

intoxicacin crnica: precipitada por deshidratacin, IRA, etc.

Litio

leve: < 2,5 meq/lTemblores, ataxia, nistagmus, coreoatetosis, diarreas

moderada: 2,5 a 3,5Agitacin, clonus de rodilla, vmitos, signos cerebelosos

severa: >3,5Empeoramiento neurolgico con coma y convulsiones e inestabilidad hemodinmica (3.5 en agudos >2.5 en crnicos

Sndrome Serotoninrgico

Sndrome SerotoninrgicoDosis

teraputicas Dosis txicas Interaccin entre drogas

Sndrome SerotoninrgicoIncidencia en aumentoDosis

teraputica: dato incierto Dosis txica: 14 a 16%

Sndrome SerotoninrgicoExceso de agonismo SE del sistema nervioso central y perifrico

Drogas asociadas al sndrome serotoninrgicoIRSS

+

Drogas inhibidoras de CYP2D6 y CYP3A4

Al discontinuar fluoxetina esperar 5 semanas antes de agregar otro droga proserotoninrgica

IRSS

Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, etc

AntidepresivosIMAO Opiceos Antirecurrenciales Antimigraosos Antiemticos Antitusivos Anorexgenos Drogas de abuso Otros Suplementos

Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etcTranilcipromina, clorgilina, etc Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina Litio, Valproato sumatriptan Ondansetron, metroclopramida. Dextrometorfano Sibutramina LSD, MDMA, harmala, etc Ritonavir, etc

Triptofano, hiperico, etc

Sndrome Serotoninrgico

Cambios del estado mental Hiperactividad autonmica Anormalidades neuromusculares

Desde sntomas leves e inadvertidos como diarrea y temblor hasta delirio, rigidez e hipertermia.

Sndrome Serotoninrgico Leve:

diarreas, > RHA, >FC, escalofros, temblor intermitente, hiperreflexia de MMII Moderado: HTA, midriasis, hipertermia (hasta 40C), sudoracin, clonus, alteraxin del estado mental, clonus ocular horizontal, hiperreflexia, agitacin, hipervigilancia Severo: severa HTA, >>FC, delirio, convulsiones, hipertona, rigidez muscular, hipertermia (>41C), rabdomiolisis, CID, IRA, falla multiorgnica.

Sndrome SerotoninrgicoComienzo de los sntomas usualmente rpido, dentro de las 6hsManifestaciones leves pueden presentarse en forma subaguda o crnica y persisten mientras contine el tto.

FisiopatologaNeuronas SE del SNC (N del Rafe) Regulan ciclo sueo vigilia, conductas afectivas y sexuales, apetito, termoregulacin, emsis, tono motor, etc. Neuronas SE del SNP Regulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.

Agonismo 5HT2A y otros 5HT + hiperactividad NA, antagonismo MNDA y DA

Diagnstico Temblor + clonus + acatisia

Ausencia de signos extrapiramidales Historia de medicacin compatible

ALGORITMO DIAGNSTICOSe ha administrado un agente SE en las ltimas 5 sem NO No Sme serononinrgico

SIPresencia de alguno de los siguientes sntomas

Temblor o hiperreflexia Clonus espontneo Rigidez, temp >38, y clonus ocular o inducible

Clonus ocular y agitacin o diaforesisNO Clonus inducible y agitacin o diaforesis SI Sme Serotoninrgico

No Sme serononinrgico

Drogas

Laten Signo Pupicia vita- las lesHTA,> Midria FC,>T sis (>41) HTA,> Midria FC,>T sis (>38) HTA,> Norm FC,>T al (>41) HTA,> Norm FC,>T al (>42)

Piel y RHA muco sasSudor y sialorr ea >>

Tono musc

Refle jos

Estado mental

Sme Pro SE en Bradi ea y lo< todos sudor Norm al o sudor < >> Hipo simil rigor mortis

Hipertermia maligna

TratamientoRemover droga Soporte hemodinmico Control de agitacin Control de la hipertermia (sedacin evitar usar despolarizantes) Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc. No recomendados bromocriptina y dantrolene.

TratamientoCiproheptadina Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los 32mg o que mejoren los sntomas Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs Bloqueo de 85 a 95% de los receptores. Eficacia no rigurosamente establecida.