Intoxicación por acetaminofen

INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL

DR. JORGE GUILLERMO PÉREZ TUÑÓN JEFE DEL SERVICIO DE TOXICOLOGÍA

CLÍNICA

DR. RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS

HISTORIA

C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based

Consensus, Clinical Toxicology, 44:1–18, 2006

Uso por primera vez en 1950 en USA En año 1966 se describe primer caso

de toxicidad por este medicamento(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)

1970 se aceptó su uso 1995 Bond & Novak, 15,000

adolescentes y adultos, hospitalizados por 2.7 días, 250 mueren y 50 reciben transplante

Es el medicamento mas usado por sus propiedades analgésicas y antipiréticas

EPIDEMIOLOGÍA



The American Association of Poison Control Centers, 100,000 llamadas por intoxicación

1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones

2003 en USA, se reportaron 127,171 casos 38,989, menores de 6 años 65,030, pacientes evaluados (51%) 327 murieron 34 (10.4%) exposiciones crónicas 46 (14.1%) crónico agudizado

Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta crónica que ingesta aguda

The healthcare facility referral threshold for acetaminophen ingestion among US poison

centers ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg of acetaminophen

FARMACOLOGÍA



Actividad analgésica, 10μg/mL Actividad antipirética, 4μg/mL

90% es metabolizado por Glucuronización Sulfatiación

5% metabolizado por CYP 450 2E1 a N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI)

Glutatión – Cisteina y ácido mercaptoipúrico

FARMACOCINÉTICA



Absorción Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%) Oral gotas 30 minutos Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%)

4 horas absorción completa Se retarda su absorción con Alimentos Opioides Anticolinérgicos

Dosis 20mg/Kg Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg Unión a Proteínas de 10 a 30% (no cambia en

sobredosis)

TOXICOCINÉTICA



MA

NIF

ES

TAC

ION

ES

CLÍ

NIC

AS

FASE I: Puede ser asintomático, náuseas, vómito, palidez y diaforesis

PFH normales, ACIDOSIS METABÓLICA

FASE II: 24 a 36 horas, Elevación de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L], TP prolongado, Hiperbilirrubinemia,

Hipoglucemia y Acidosis metabólica

FASE III: 72 a 96 horas, falla hepática fulminante y encefalopatía, coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a

100,000UI/L, Hiperlactacidemia

FASE IV: 3 a 5 días, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral, falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla

Hepática fulminante

CONSIDERACIONES



Fase de Resolución (Fase IV)

No causa disfunción hepática crónica

5-7 días, el laboratorio, es normal

El tiempo de recuperación depende de cada paciente

Las alteraciones histológicas pueden permanecer por varios meses

NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW

• AST y ALT >1000UI/L

• Hepatotoxicidad o no

• 300μg/mL a 50μg/mL en 12 hr

• T ½ no fue factor para el desarrollo del nomograma

• 4 hr absorción completa

• Se extrapola hasta 24 hr

• Sin antídoto, 60% toxicidad

• NAC tan pronto que sea posible

• NAPQI <10μg/mL excluye el diagnóstico

Hoffman, Nelson. “Goldfrank’s manual of Toxicologic Emergencies”

Techniques Used to Prevent Gastrointestinal Absorption

TRATAMIENTO



INGESTIÓN EN MAYORES DE 6 AÑOS 4 a 7.8gr (75 a 80mg/Kg)

Nivel de evidencia 1b Nomograma de Rumack-

Matthew Nivel de evidencia 2b y 3b 3.25 a 10gr

Lesión Hepática importante >12 gramos

TRATAMIENTO



INGESTA SUPRATERAPÉUTICA REPETITIVA EN >6 AÑOS DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4

horas, sin exceder 4gr día 4, 6 y 8gr, no se asocian a

acumulación de Acetaminofén Aumento en la producción de NAPQI Disminución en la Detoxificación del

NAPQI Decremento de las reservas de Glutatión

TRATAMIENTO



2.4 a 6 gramos, tóxico en alcohólicos y consumo de antifímicos

Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y Etanol (↓ [ ] de Pacetamol)

Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y disminución del Glutatión

La severidad del daño hepático es mayor Se requieren ingestas menores de Acetaminofén

Nivel de evidencia IV Rol de decremento en los niveles de Glutatión

TRATAMIENTO



INGESTIÓN EN MENORES DE 6 AÑOS Ingestión de 200mg/Kg, pueden ser

manejados en casa Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artículos)

Ingestión de 146 a 190mg/Kg dosis tóxicas

Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos) Nivel de evidencia 2b (cohorte) Nivel de evidencia 3b (casos y controles)

Ingestión >150mg/Kg

TRATAMIENTO



INGESTA DE DOSIS SUPRATERAPÉUTICAS EN MENORES DE 6 AÑOS

20 a 600mg/Kg/día Nivel de evidencia 4 (Reporte de

casos), 2b (cohortes) 120-174mg/Kg/día 60 a 420mg/Kg/día por 1 a 21 días 20 a 71mg/Kg/día

Nivel de evidencia 4

TRATAMIENTO



JARABE DE IPECUACUANA Nivel de evidencia 1b

Disminuye la absorción del Paracetamol en 66%

30 a 60 minutos Aumento de la mortalidad y Toxicidad

Hepática severa posterior a las 6 horas

POSICIÓN CORPORAL Decúbito lateral izquierdo

Nivel de evidencia 1b

TRATAMIENTO



Carbón Activado Nivel de evidencia 1b

50 a 60gr 25 a 67% 1 hora

2-4 horas, se disminuye la efectividad Reducción de la concentración al 23%

Jarabe de Ipecacuana con Carbón activado

Nivel de evidencia 1b

TRATAMIENTO INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DEL

ACETAMINOFÉN Cimetidina

Nivel de evidencia 1b No hay beneficio >8

horas

DETOXIFICACIÓN DEL NAPQI Acetilcisteína

Nivel de evidencia 1b Por 16 horas 94% de efectividad 18 a 19 dosis >10 horas, poca eficacia <24 horas, 80% >24 horas, 78%



INGESTION AGUDA DE ACETAMINOFÉN

>6 AÑOS Y ADULTOS 10gr a 200mg/Kg/día <8 horas (<24hr)

6gr a 150mg/Kg/hr/día 24 a 48 horas

<6 AÑOS 200mg/Kg <8 a 24 horas

150mg/Kg 24 a 48 horas

100mg/Kg 48 a 72 horas

MUJERES EMBARAZADAS Ingesta crónica

de: Alcohol Isoniazida

4g ó 100mg/Kg/día



RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA ACCIDENTAL

Con signos y síntomas de intoxicación, manejo en Urgencias

Recomendación D

<6 años, con ingesta de >200mg/Kg, manejo en Urgencias

Recomendación B

>6 años y adultos, manejo en Urgencias con dosis de 200mg/Kg ó 10gr ó se desconoce la dosis

Recomendación D

4 horas, tiempo óptimo de la ingestión a la llegada a Urgencias

Recomendación D



RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA SUPRATERAPÉUTICA CRÓNICA

<6 años, con ingesta: 200mg/Kg en 24 horas 150mg/Kg en 24 horas con 48

horas precedidas 100mg/Kg en 24 horas con 72

horas precedidas Recomendación C

>6 años y adultos, con ingesta: 10gr ó 200mg/Kg en 24hr 6gr ó 150mg/Kg en 24hr con 48

horas precedidas 4gr ó 100mg/Kg (ingesta de

Alcohol e INH) Recomendación D

Cimetidina como uso antídoto no está Recomendado Nivel de

Evidencia A



N-ACETIL-CISTEÍNA Limita la formación del NAPQI

Incrementa la detoxificación del NAPQI

Precursor del Glutation

Ningún beneficio iniciada la lesión celular

Mayor beneficio <8 hr

Evita la oxidación del NAPQI

IV y oral, misma efectividad

Mecanismo de 1er paso 20 a 30 veces < IV

Náuseas Vómito 17% reacción anafiláctica

3 situaciones para uso de NAC IV: Falla hepática fulminante Incapacidad a la vía oral Intoxicación en el embarazo

No atraviesa la Barrera placentaria

IV 20 horas, VO 72 horas Hasta que las anomalías se

resuelvan AST <1000 UI/L



N-ACETILCISTEÍNA

IV lenta Esquema estándar:

≥ 40 kg: 150 mg/kg diluidos en 200 ml de sol. 60 min

Seguidos de 50 mg/kg en 500 ml, 4 h


≥20 - 40 kg: 150 mg/kg diluidos en 100 ml sol. 60 min



< 20 kg: 150 mg/kg en 3 ml/kg de sol. 60 min

Seguidos de 50 mg/kg en 7 ml/kg, 4 h

Seguidos de 100 mg/kg en 14 ml/kg, 16 h

Sol. compatibles: dextrosa 5% en agua, ClNa 0,45% o agua para iny.

Esquema no estándar (48 h): Diluir 20% de sol. 1:05 en dextrosa

5% y administrar durante más de 1 h.

Dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg c/4 h para un total de 13 dosis.

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