Intoxicaci³n por acetaminofen

  • View
    203

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Intoxicaci³n por acetaminofen

  • 1. INTOXICACIN POR PARACETAMOL DR. JORGE GUILLERMO PREZ TUN JEFE DEL SERVICIO DE TOXICOLOGA CLNICA DR. RAYMUNDO MARTNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS

2. HISTORIA C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 Uso por primera vez en 1950 en USA En ao 1966 se describe primer caso de toxicidad por este medicamento (Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9) 1970 se acept su uso 1995 Bond & Novak, 15,000 adolescentes y adultos, hospitalizados por 2.7 das, 250 mueren y 50 reciben transplante Es el medicamento mas usado por sus propiedades analgsicas y antipirticas 3. EPIDEMIOLOGA C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 The American Association of Poison Control Centers, 100,000 llamadas por intoxicacin 1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones 2003 en USA, se reportaron 127,171 casos 38,989, menores de 6 aos 65,030, pacientes evaluados (51%) 327 murieron 34 (10.4%) exposiciones crnicas 46 (14.1%) crnico agudizado Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta crnica que ingesta aguda The healthcare facility referral threshold for acetaminophen ingestion among US poison centers ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg of acetaminophen 4. FARMACOLOGA C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 Actividad analgsica, 10g/mL Actividad antipirtica, 4g/mL 90% es metabolizado por Glucuronizacin Sulfatiacin 5% metabolizado por CYP 450 2E1 a N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI) Glutatin Cisteina y cido mercaptoiprico 5. FARMACOCINTICA C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 Absorcin Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%) Oral gotas 30 minutos Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%) 4 horas absorcin completa Se retarda su absorcin con Alimentos Opioides Anticolinrgicos Dosis 20mg/Kg Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg Unin a Protenas de 10 a 30% (no cambia en sobredosis) 6. TOXICOCINTICA 7. C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 MANIFESTACIONESCLNICAS FASE I: Puede ser asintomtico, nuseas, vmito, palidez y diaforesis PFH normales, ACIDOSIS METABLICA FASE II: 24 a 36 horas, Elevacin de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L], TP prolongado, Hiperbilirrubinemia, Hipoglucemia y Acidosis metablica FASE III: 72 a 96 horas, falla heptica fulminante y encefalopata, coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a 100,000UI/L, Hiperlactacidemia FASE IV: 3 a 5 das, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral, falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla Heptica fulminante 8. CONSIDERACIONES C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 Fase de Resolucin (Fase IV) No causa disfuncin heptica crnica 5-7 das, el laboratorio, es normal El tiempo de recuperacin depende de cada paciente Las alteraciones histolgicas pueden permanecer por varios meses 9. NOMOGRAMA DE RUMACK- MATTHEW AST y ALT >1000UI/L Hepatotoxicidad o no 300g/mL a 50g/mL en 12 hr T no fue factor para el desarrollo del nomograma 4 hr absorcin completa Se extrapola hasta 24 hr Sin antdoto, 60% toxicidad NAC tan pronto que sea posible NAPQI 12 gramos 11. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 INGESTA SUPRATERAPUTICA REPETITIVA EN >6 AOS DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4 horas, sin exceder 4gr da 4, 6 y 8gr, no se asocian a acumulacin de Acetaminofn Aumento en la produccin de NAPQI Disminucin en la Detoxificacin del NAPQI Decremento de las reservas de Glutatin 12. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 2.4 a 6 gramos, txico en alcohlicos y consumo de antifmicos Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y Etanol ( [ ] de Pacetamol) Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y disminucin del Glutatin La severidad del dao heptico es mayor Se requieren ingestas menores de Acetaminofn Nivel de evidencia IV Rol de decremento en los niveles de Glutatin 13. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 INGESTIN EN MENORES DE 6 AOS Ingestin de 200mg/Kg, pueden ser manejados en casa Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artculos) Ingestin de 146 a 190mg/Kg dosis txicas Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos) Nivel de evidencia 2b (cohorte) Nivel de evidencia 3b (casos y controles) Ingestin >150mg/Kg 14. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 INGESTA DE DOSIS SUPRATERAPUTICAS EN MENORES DE 6 AOS 20 a 600mg/Kg/da Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos), 2b (cohortes) 120-174mg/Kg/da 60 a 420mg/Kg/da por 1 a 21 das 20 a 71mg/Kg/da Nivel de evidencia 4 15. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 JARABE DE IPECUACUANA Nivel de evidencia 1b Disminuye la absorcin del Paracetamol en 66% 30 a 60 minutos Aumento de la mortalidad y Toxicidad Heptica severa posterior a las 6 horas POSICIN CORPORAL Decbito lateral izquierdo Nivel de evidencia 1b 16. TRATAMIENTO C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 Carbn Activado Nivel de evidencia 1b 50 a 60gr 25 a 67% 1 hora 2-4 horas, se disminuye la efectividad Reduccin de la concentracin al 23% Jarabe de Ipecacuana con Carbn activado Nivel de evidencia 1b 17. TRATAMIENTO INHIBICIN DEL METABOLISMO DEL ACETAMINOFN Cimetidina Nivel de evidencia 1b No hay beneficio >8 horas DETOXIFICACIN DEL NAPQI Acetilcistena Nivel de evidencia 1b Por 16 horas 94% de efectividad 18 a 19 dosis >10 horas, poca eficacia 24 horas, 78% C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus, Clinical Toxicology, 44:118, 2006 18. INGESTION AGUDA DE ACETAMINOFN >6 AOS Y ADULTOS 10gr a 200mg/Kg/da