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Intoxicación por alcoholesAlcohol intoxication
J. Roldán1, C. Frauca2, A. Dueñas3
1. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra.2. Servicio de Urgencias. Hospital de Navarra.3. Unidad Regional de Toxicología Clínica. Hospital del Río Ortega. Valladolid.
ETANOL
El etanol, de fórmula química CH3CH2OH, es el principal componente de las bebidas
alcohólicas; éstas se obtienen por fermentación o destilación. Según se trate de un
procedimiento u otro, se conseguirán bebidas de diferente graduación; así por ejemplo,
vinos, cervezas o champán surgen a partir de la fermentación de frutas o granos,
mientras que habrá que recurrir a la destilación para lograr ginebra, whisky, ron, etc.
El alcohol es una sustancia que actúa como depresora del SNC. Sus efectos son una
consecuencia directa de su acción sobre las membranas celulares y sobre los
neurotransmisores. Se potencian cuando el etanol se consume junto a otras drogas:
sedantes, hipnóticos, anticonvulsionantes, antidepresivos, tranquilizantes, analgésicos,
opiáceos, etc.
El alcohol produce tolerancia. Afecta el SNC, y produce además hipoglucemias,
hepatitis aguda, trastornos cardíacos, rabdomiolisis, etc.
El alcohol es probablemente la droga más antigua que se conoce1. Así:
– Una tablilla cuneiforme del 2200 a.C. recomienda la cerveza como
tónico para las mujeres en estado de lactancia. El código del rey
babilónico Hamurabi amparaba a los bebedores de cerveza y vino de
palma, y hacía ejecutar a la tabernera que rebajara la calidad de la
bebida.
– Los griegos rendían culto a Dionisio y ofrecían bebidas alcohólicas a
sus dioses y a los soldados antes de que estos entraran en combate.
También ellos las utilizaban para facilitar sus relaciones: constituían el
eje de los denominados symposia (banquetes celebrados con fines
recreativos en los que intercambiaban ideas filosóficas, políticas, etc.,
mientras ingerían vino, cerveza e hidromiel).
– En la Biblia, el vino aparece en los episodios de Noé.
– Los romanos apreciaron enormemente el vino y contribuyeron a la
difusión de la vid por toda Europa, así como a afianzar la
reglamentación de la viticultura.
– Parece ser que fueron los árabes quienes descubrieron la destilación
y de cuya mano se introdujo este proceso en el continente europeo.
– El consumo de bebidas alcohólicas se asoció durante la Edad Media
con salud y bienestar. De hecho, el alcohol adoptó ese nombre a
finales del siglo XVI pues hasta entonces se lo conocía con el
elocuente apelativo de aqua vitae.
– Será a partir de la Revolución Industrial del siglo XIX cuando el
consumo de esta sustancia alcance niveles hasta entonces
desconocidos y que se verán notablemente incrementados desde la
segunda mitad de esta centuria.
Patrones de consumo
El alcoholismo es la primera toxicomanía en muchos países del mundo. Afecta a un gran
número de individuos, en general adultos, pero también y cada vez más los adolescentes
van viéndose afectados, no sólo por procesos de alcoholización sino también por
problemas relacionados con los consumos de alcohol, aunque no medie la dependencia
(accidentes, problemas familiares, escolares, intoxicaciones graves...). Es la droga más
consumida en todos los tramos de edad, en los dos sexos y en casi todos los grupos
sociales.
Con respecto a los más jóvenes, esta sustancia se consume muy por delante de otras
drogas ilegales.
Consumo en España
Según datos del Observatorio Español sobre Drogas (1999), el alcohol –desde su
“privilegiada” posición de sustancia psicotrópica no sólo legal, sino además socializada–
ocupa un primer rango en los consumos de los españoles mayores de 14 años: un 49%
reconoce su uso en el último mes, mientras que un 15% admite su consumo diario.
Se ha producido un cambio significativo en los patrones de consumo en los últimos diez-
quince años. Del consumo ocasional, especialmente asociado a las comidas en familia y
pequeñas reuniones, se ha pasado a un consumo que, protagonizado por jóvenes, centra
exclusivamente su actividad en los fines de semana y otros períodos de ocio. Esta
ruptura con la tradicional forma de consumo se manifiesta también en la elección de las
bebidas. Frente al vino, surge con fuerza la cerveza, los combinados y los licores de alta
graduación. (Alarma por la quinta del botellón: La Vanguardia, 10/2/02). Centenares de
jóvenes se reúnen en parques y plazas las noches de jueves, viernes y sábado para
montarse su propia fiesta callejera, con el alcohol como principal protagonista. Unas
veladas etílicas conocidas como “el botellón”. Los servicios de Urgencia de Madrid
atienden cada fin de semana a 60 chicos con intoxicación etílica aguda.
Se aprecia una creciente precocidad en el inicio de su consumo: a los 11 años, un 3,5%
ya ha probado bebidas alcohólicas.
En los últimos años se aprecia un incremento en el consumo de alcohol entre las
mujeres, observándose por primera vez un mayor consumo entre las mujeres jóvenes (15
a 18 años) que los registrados entre varones de su misma edad.
Frente a la tendencia decreciente en los consumos globales de alcohol durante los
últimos años, en 1997 se aprecia un incremento del 1,5% respecto al año anterior,
aumentando los consumos de sidra, vino y cerveza frente a la disminución del consumo
de licores.
Aspectos socioeconómicos
El alcohol ha pasado a ser, junto con el tabaco, una de las principales causas individuales
de enfermedad prevenible en España. Es responsable directo de más de la mitad de los
accidentes de tráfico, que constituyen la primera causa de muerte en los menores de 30
años (El País 26/12/00).
En un estudio sobre el coste económico del alcohol para la sociedad, se puede leer que la
baja productividad derivada del alcohol se cuantifica en 1.730 millones de euros,
288.069 millones de pesetas. Pero sin duda lo más impresionante es el número de años
potenciales de vida que se pierden en España por problemas de alcohol: 224.000 (La
Vanguardia 10/02/02).
Según datos de la DGT (Dirección General de Tráfico) se estima que en el 38% de los
siniestros están presentes el alcohol o las drogas. En mayo de 1999 se disminuyó la tasa
de alcoholemia permitida en sangre: para conductores de vehículos deberá estar por
debajo de 0,5 g/L (0,25 mg/L en aire espirado) y para conductores noveles o
profesionales por debajo de 0,3 g/L.
El Instituto Nacional de Estadística informa de que el consumo de alcohol en España es
responsable del 46% de las muertes por homicidio y del 25% de las debidas a suicidio.
También es responsable del 40% de los fallecimientos por accidentes de tráfico.
Muchos productos domésticos contienen etanol y esto hace posible que sea el
responsable de algunas intoxicaciones accidentales en la infancia2 (Tabla 1).
Fisiopatología3
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada es proporcional a su grado
alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0,8 que es la densidad del alcohol:
Gr = graduación x Volumen x 0,8 / 100
Estimación de niveles de etanolemia en g/l:
• Ingesta en ml x (graduación de la bebida/100) x 0,8 g/ml
• Volumen de distribución (0,6 L/Kg) x Peso en Kg.
Tras su ingestión es rápidamente absorbido por la mucosa del estómago en un 30% y
después por el intestino delgado proximal en el 70% restante. Se distribuye por los
tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el
hígado siguiendo una cinética de orden cero (independiente de la concentración) a un
ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal.
Los alcohólicos crónicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez. Sufre un
primer paso débil metabólico en la mucosa gástrica que contiene alcoholato
deshidrogenasa y después difunde a todo el organismo por su coeficiente grasa/agua
favorable. Su degradación es esencialmente por oxidación hepática en un 90% y un 10%
puede ser eliminado por vías accesorias como son el riñón y el pulmón.
El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorción digestiva, de la distribución
tisular, de la oxidación y de su eliminación. Se determina, bien por la medida directa de
la concentración de etanol en sangre o bien indirectamente por la medida de la tasa en el
aire espirado4,5.
Metabolismo del etanol
El etanol se convierte en acetaldehído por la acción de tres enzimas:
- Alcohol deshidrogenasa (ADH). En no alcohólicos el 90-95% de la oxidación del
etanol se realiza por medio del ADH. Las mujeres tienen un nivel más bajo de actividad
ADH gástrico que el hombre y esto contribuye a que las mujeres tengan valores más
altos de alcoholemia que los hombres.
- Sistema oxidativo microsomal del etanol (MEOS), es un sistema enzimático
dependiente del citocromo P-450 y contribuye con el 5-10% a la oxidación del etanol en
bebedores moderados, pero su actividad aumenta significativamente en bebedores
crónicos hasta un 25%. Cuando los niveles de etanolemia son altos se activa el sistema
MEOS que contribuye a disminuir rápidamente los niveles.
- Sistema catalasa-peroxidasa dependiente del peróxido de oxígeno, la contribución a la
oxidación del etanol es mínimo.
Clínica de la intoxicación etílica aguda
Las manifestaciones más importantes de la intoxicación etílica aguda2 son los cambios
conductuales desadaptativos como la desinhibición de impulsos sexuales o agresividad,
labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad social o laboral,
lenguaje farfullante, descoordinación, marcha inestable, rubor facial, cambio del estado
de ánimo, irritabilidad, locuacidad y disminución de la capacidad de atención. La
conducta habitual del sujeto puede acentuarse o alterase. A veces se asocia una amnesia
de los acontecimientos durante la intoxicación.
Factores como la existencia de tolerancia, el tipo y la cantidad de bebida ingerida, la
rapidez del consumo, toma simultánea o no de alimentos, circunstancias ambientales,
personalidad, consumo de algún medicamento..., influirán de forma notable en las
características de la embriaguez.
Los casos más graves de intoxicación determinan pérdida de conciencia, coma e incluso,
muerte por depresión cardiorrespiratoria.
Se considera dosis tóxica en adultos a 5 g/Kg y 3 g/Kg en niños.
Aunque los niveles en sangre en no bebedores se correlacionan con los síntomas en
bebedores crónicos se requieren niveles más altos para alcanzar estados similares de
intoxicación.
La intoxicación puede manifestarse de una forma u otra según los niveles sanguíneos de
etanol:
- 20-30 mg/dl: se afecta el control fino, el tiempo de reacción y hay
deterioro de la facultad crítica y del estado de humor.
- 50-100 mg/dl: hay deterioro leve o moderado de las funciones
cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras.
- 150-200 mg/dl: el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas
con ataxia y disartria, grave deterioro mental y físico, euforia,
combatividad.
- 200-300 mg/dl: náuseas, vómitos, diplopia, alteraciones del estado
mental.
- 300 mg/dl: generalmente produce coma, además hipotensión e
hipotermia en personas que no beben habitualmente.
- 400-900 mg/dl: rango letal, independientemente de que sea o no un
alcohólico crónico.
La depresión vascular se debe a factores vasodepresores centrales y a depresión
respiratoria. La hipotermia está favorecida por la primera fase de vasodilatación cutánea
y sensación de calor, con aumento de la pérdida calórica y también pérdida del
termostato central de la temperatura. La intoxicación alcohólica junto con las drogas de
abuso y los trastornos psiquiátricos son las causas más frecuentes de hipotermia.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en una anamnesis que constate la ingestión de bebida alcohólica,
la eliminación de otras causas responsables de síntomas similares: hipoglucemia,
traumatismo craneoencefálico, encefalopatía metabólica, infecciones, hipotermia,
shock..., y de la evolución: regresión de los síntomas a las 3-6 horas siguientes.
El uso de rutina de medir los niveles de etanolemia en el Servicio de Urgencias es
contradictorio, pero se debería realizar en la evaluación de un paciente con el nivel de
conciencia disminuido.
Hay que tener en cuenta que antes de sacar sangre se debe limpiar la piel con suero
fisiológico.
El etanol también se puede determinar en orina.
Tratamiento
- El tratamiento de la intoxicación etílica aguda5 es de sostén, intentando proteger al
paciente de traumatismos secundarios. Vigilancia estrecha de las posibles
complicaciones como vómitos y trastornos respiratorios.
- Exploración física adecuada y completa, para evitar dejar pasar una patología
acompañante.
- Ante coma con aspiración o convulsiones se hará intubación y ventilación mecánica,
así como tratamiento anticonvulsivante.
- Se administrará glucosa intravenosa en todo paciente con alteración del estado mental
previa tira reactiva y se trasladará al hospital. Se debe de atender en un lugar tranquilo y
vigilarlo. Adoptar posición de seguridad. Control neurológico frecuente.
- Constantes vitales tomadas frecuentemente para despistar otro proceso grave asociado.
Vigilar vía aérea, respiración y situación hemodinámica.
- Despitaje de TCE u otro traumatismo. Indagar por la existencia de otros posibles
tóxicos. Utilizar naloxona y flumazenil en caso de duda.
- Fluidoterapia. El paciente intoxicado tiene frecuentemente depleción del volumen
secundario a que el etanol induce la diuresis y vómitos junto con una pobre ingesta oral.
Vigilar la hipoglucemia y acidosis metabólica en los niños. Si hipoglucemia en el niño:
0,5 mg/Kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusión de glucosado al 10%. En
supuestos alcohólicos crónicos se administrará tiamina 100 mg im para evitar el
Síndrome de Wernicke- Korsakoff.
- Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia.
- Si agitación psicomotriz, clorazepato dipotásico 100 mg oral ó 10 mg/min intravenoso,
hasta que se inicie un principio de sedación y valorar si es necesaria la contención física.
Son frecuentes en estos enfermos las complicaciones respiratorias derivadas de un
exceso de sedación, realizándose una estrecha monitorización cardiorrespiratoria,
evitando siempre el exceso de fármacos sedantes por las frecuentes depresiones
respiratorias que se producen. También en casos más difíciles se puede pautar
butirofenonas. En casos de estados agudos de angustia pautar carbamatos,
benzodiacepinas.
- En caso de intoxicaciones letales, etanolemia > 500 mg/dl, se puede considerar la
hemodiálisis para aumentar la tasa de eliminación de etanol, especialmente en niños,
cuando no mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes,
trastornos metabólicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicación con otras
drogas.
- Indicaciones de TAC craneal: existencia de focalidad. Crisis convulsiva. Persistencia o
agravación del estado mental tras observación de 3-6 horas.
- Dejarlo en sala vigilada por enfermería, con familiares y amigos, durante varias horas.
- Cuando mejore y se pueda valer por sí mismo se le dará el alta médica. Mejor
acompañado de familiares o amigos; en caso de menores de edad es obligatorio avisar a
sus padres o en su defecto a familiares próximos mayores de edad.
Criterios de ingreso en observación
- Intoxicación en niños.
- Intoxicación que precise importante tratamiento de soporte.
- Presencia de insuficiencia cardiaca, renal, hepática.
- Ingestión de otros tóxicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del
alcohol.
- Exposición prolongada al frío o al calor.
- Los que presenten: HDA, neumonía o encefalopatía.
- Los que presenten alteraciones metabólicas: K menor de 3 mEq/l o con efectos
cardiacos, calcio menor de 1,5 mEq/l ionizado o con efectos cardiacos o neurológicos.
- Complicaciones del alcoholismo: pancreatitis, infección, etc.
No son útiles en la intoxicación etílica aguda
- El lavado gástrico, por la rápida absorción del etanol.
- Carbón activado, no bloquea a etanol, ni catárticos. Se deberían considerar sólo si hay
sospecha de ingesta conjunta de otras drogas.
- La administración de vitamina B6 intavenosa, la cafeína, u otros remedios caseros:
“café con sal”.
- La diuresis forzada.
- El flumazenilo y la naloxona.
- Antídotos. En la actualidad, no se cuenta con agentes de utilidad clínica que puedan
revertir todos los efectos farmacológicos del alcohol. Hay un compuesto conocido como
RO15-4513 que antagoniza de manera parcial los efectos del alcohol a nivel del receptor
del tipo A del GABA y, por tanto, disminuye los efectos sedantes, ansiolíticos y de
transtorno motor del alcohol, pero no los efectos intoxicantes letales. El RO15-4513 está
limitado en la actualidad por sus toxicidades, entre ellas los efectos proconvulsivos y
ansiógenos. Aunque no se conoce la utilidad de un antagonista del alcohol, su función
más probable sería corregir la sobredosis6.
METANOL
El metanol es un líquido incoloro y volátil a temperatura ambiente. Por sí mismo es
inofensivo, pero sus metabolitos son tóxicos. Su uso es muy habitual en la industria,
laboratorios y en el propio hogar con alcohol de quemar o formando parte de productos
comerciales. Además, existe un uso fraudulento de esta sustancia como sustituto del
etanol en bebidas alcohólicas fabricadas clandestinamente. La vía más habitual de
intoxicación aguda es la oral. La dosis mínima letal se considera que es de 30 ml de
metanol puro, aunque en la bibliografía se barajan cifras muy dispares en relación con la
dosis tóxica (que produce ceguera) y/o mortal, existiendo una gran variabilidad
interindividual a este respecto. Independientemente de cual sea la dosis letal la
mortalidad por metanol es muy alta (hasta un 50%).
Fisiopatología
El metanol es biotransformado en el hígado7-9, oxidándose merced a la
alcoholdeshidrogenasa dando formaldehído, el cual es rápidamente convertido, por la
aldehídodeshidrogenasa, en ácido fórmico. Éste último, mediante una oxidación
dependiente del folato, se convertirá en anhídrido carbónico y agua. En la toxocinética
del metanol interesa fijarse en un detalle: el etanol tiene una afinidad por la
alcoholdeshidrogenasa unas 10-20 veces superior al metanol, de ahí su eficacia como
antídoto.
Los efectos tóxicos de la sobredosis de metanol se deben a la formación de estos dos
metabolitos, ya que el alcohol metílico per se sólo produce depresión del SNC. Aunque
en un principio se señaló que el formaldehído desempeñaba un papel preponderante en
la toxicidad ocular, estudios posteriores demostraron que, por su rápida transformación
en ácido fórmico, carecía de tal papel patogénico. Por tanto, el ácido fórmico será el
principal responsable de la toxicidad ocular, y de la acidosis metabólica anión gap
elevado.
Clínica
El inicio de la sintomatología varía extraordinariamente, entre 40 minutos a 72 horas,
aunque lo habitual suele ser que aparezcan los síntomas en las primeras 12-24 horas
(antes el enfermo padece una especie de borrachera)7-9. El criterio clínico de intoxicación
grave por metanol es la ceguera. Los síntomas y signos de la intoxicación por vía oral
generalmente afectan al SNC, tracto gastrointestinal, ojos y pueden agruparse en:
- Sistema Nervioso Central: en la intoxicación leve o moderada se
produce cefalea, mareo, letargia, ataxia o simplemente un estado de
embriaguez similar al de la intoxicación etílica. En casos graves
pueden aparecer convulsiones, coma y edema cerebral.
- Afectación ocular: hay pérdida de la agudeza visual con edema de
papila. Además, puede aparecer nistagmus y alteraciones de los
reflejos pupilares. Asimismo, puede desarrollarse pérdida de visión y
ceguera irreversible por atrofia del nervio óptico.
- Gastrointestinales: debido a su acción ligeramente irritante, se
producen náuseas, vómitos y dolor abdominal; en un segundo tiempo
pueden presentarse manifestaciones clinico-biológicas de pancreatitis
aguda, con aumento de transaminasas y enzimas pancreáticos.
- Otras manifestaciones: la aparición, a veces poco clara, de disnea o
taquipnea, puede reflejar la presencia de una acidosis metabólica
normoclorémica con hiato aniónico elevado. En ocasiones se percibe
un olor de la orina a formaldehído.
Diagnóstico
El diagnóstico temprano de la certeza de una intoxicación aguda por un producto que
contenga metanol9 viene dado por la demostración analítica de su presencia en el plasma
del paciente, técnica por otra parte no disponible en la mayoría de los hospitales
españoles. Debido al período de latencia y/o a los escasos síntomas iniciales, fáciles de
confundir con una simple intoxicación etílica, se deberá pensar en intentos de suicidio o
en accidentes domésticos cuando el paciente presente acidosis metabólica intensa y
rebelde al tratamiento y también se le aprecie aumento del hiato aniónico y osmolar.
El diagnóstico diferencial debe plantearse con todas aquellas causas que produzcan una
acidosis metabólica con anión gap y osmol gap aumentado (intoxicación por salicilatos,
etilenglicol, cetoacidosis alcohólica, etc.).
Hoy en día se puede hacer un diagnóstico rápido de la ingesta de metanol pura (sin
asociar etanol) mediante kits comerciales basados en la detección de alcohol
deshidrogenasa y alcohol oxidasa.
En todos los casos de sospecha de intoxicación o para valorarla, será necesaria solicitar
una analítica general, y una gasometría, y calcular el anión gap (> 16 mmol/L) y el
osmolgap (> 25 mOsm/Kg). También deberemos solicitar niveles de etanol, para
determinar si hubo coingesta.
La dosis tóxica es de 10-30 ml, considerándose potencialmente letal una dosis de 60-240
ml. Los niveles plasmáticos tóxicos son superiores a 0,2 g/l, y potencialmente mortales
los que superan 1 g/L.
El pronóstico mejora si la dosis ingerida ha sido fraccionada en el tiempo, si de forma
simultánea se ha ingerido alcohol etílico o si se aplica tempranamente el tratamiento
adecuado.
Tratamiento10
La ingestión de metanol debe considerarse siempre como una intoxicación muy grave,
en la que es preferible una excesiva toma de precauciones o actuaciones a la posterior
lamentación por una inhibición terapéutica. Por tanto, a la hora de tratarla10 se aconseja
iniciar la administración de su antídoto (etanol) cuando sospechemos una intoxicación
de metanol importante (> 30 ml en adultos y > 0,4ml/kg en niños) y/o ante al presencia
de una acidosis metabólica y/o clínica, aunque no conozcamos la dosis ingerida ni los
niveles de metanol.
Lavado gástrico
El lavado gástrico es eficaz en todos los pacientes que acudan dentro de las 1-2 horas
post-ingestión. El carbón activado no es eficaz en la intoxicación por metanol, ni
tampoco los laxantes o los catárticos.
Etanol
El alcohol etílico es el tratamiento antidótico de elección, aunque hoy en día se dispone
de otro antídoto: fomepizol o 4-metilpirazol. El etanol actúa bloqueando la formación de
los dos metabolitos (formaldehído y ácido fórmico), responsables de la toxicidad, debido
a su alta afinidad por la alcoholdeshidrogenasa (ADH). Para que dicho efecto se ejerza
de forma adecuada, se deben mantener unos niveles de etanol en plasma de 1-1,5 mg/ml
(100-150 mg/100 ml). Este tratamiento requiere la monitorización de los valores
plasmáticos de etanol, ya que existen variaciones interindividuales en su metabolismo y
hay cierta dificultad para mantener los valores adecuados, sobre todo cuando se realiza
hemodiálisis junto con la administración de etanol.
El etanol puede administrarse por vía oral o intravenosa (vía central por elevada
hiperosmolaridad de la perfusión), aunque se recomienda la vía intravenosa, pues estos
pacientes con frecuencia padecen gastritis, náuseas y vómitos, con el consiguiente
peligro de broncoaspiración. Para cualquiera de las dos vías es necesario diluir el alcohol
etílico absoluto; si es por vía oral se diluye con agua hasta llegar a una concentración del
20-30%, y en el caso de la vía intravenosa se diluye en suero glucosado hasta llegar al 5-
10%. Una pauta podría ser la siguiente, para una persona de 70 Kg.
• Dosis de ataque: 1 ml de alcohol etílico absoluto por kilogramo de
peso.
1 ml/Kg x 70 kg = 70 ml de etanol al 100%.
- Vía oral: whisky 40%: 175 ml de whisky más 175 de agua
para que la solución final tenga un concentración de etanol del
20%.
- Vía intravenosa: 70 ml de etanol al 100% + 630 cc de suero
glucosado para que la concentración de etanol sea del 10%, a
pasar durante 15 minutos.
• Dosis de mantenimiento: 0,16 ml/Kg/hora. Dicha dosis debe
multiplicarse (0,20-0,40 ml/Kg/h) durante el tiempo que se mantenga
la hemodiálisis, si es que se aplica. Si se trata de un alcohólico crónico,
la dosis de mantenimiento es de 0,2 ml/kg/h. La dosis de
mantenimiento debe seguirse hasta que las concentraciones de metanol
se encuentren por debajo de 20 mg/100 ml, y si no se dispone de este
dato, hasta que el enfermo tenga un pH > 7,3 sin ayuda del
bicarbonato.
- 0,16 ml/Kg/hora x 70 Kg = 11,2 ml/hora de etanol al 100%.
- Vía oral: whisky 40%: 28 ml/hora de whisky + 28 ml/hora de
agua. (Etanol 20%).
- Vía intravenosa: 11,2 ml de etanol al 100% diluidos en 100,8
ml de glucosado, dándose 112 ml de esa mezcla a la hora.
(Etanol 10%).
Fomepizol ó 4-metilpirazol
El fomepizol es una sustancia que inhibe competitivamente la ADH, con una afinidad
por ésta 80.000 veces superior a la del metanol y 8.000 veces superior a la del etanol,
que no tiene efectos hepatotóxicos como su antecesor, el pirazole. Tiene algunas
ventajas sobre el etanol: no incrementa la sedación sobre el paciente, tiene menos riesgo
de hipoglucemia, menos problemas de exceso de líquidos, menos problemas en
pacientes inestables hemodinámicamente, fácil manejo y administración, pudiéndose
administrar tanto por vía oral como intravenosa. El gran inconveniente es su elevado
precio, pues un tratamiento viene a costar entre 3.000 y 6.000 euros. Su utilización esta
aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para las intoxicaciones agudas
por metanol y etilenglicol. En España se obtiene como medicación extranjera
(Antizol®): 4 viales de 1,5 ml con 1,5 g por vial; precio: 5.756,85 e. Se administrará
diluido en suero y a pasar en 30 minutos cada dosis.
• Dosis de ataque: 15 mg/Kg.
• Dosis de mantenimiento: 10 mg/Kg cada 12 horas por 2 días y luego 15 mg/Kg cada
12 horas, hasta normalización del paciente.
En la actualidad y en nuestro medio asistencial, el etanol continúa siendo el tratamiento
de las intoxicaciones por metanol o etilenglicol. La falta de datos definitivos sobre la
eficacia y la eficiencia del fomepizol determina que no podamos introducir este efectivo
antídoto en nuestros protocolos, pero sí debemos estar atentos a nuevas aportaciones que
puedan surgir. La única indicación sería una contraindicación absoluta del etanol, como
por ejemplo la ingestión concomitante de disulfiram, situación clínica verdaderamente
excepcional.
Alcalinización: la administración de bicarbonato sódico 1M
No sólo mejora la acidosis metabólica, sino que también evita la formación de ácido
fórmico. Se debe comenzar su perfusión lo antes posible, cuando el bicarbonato sea
inferior a 18 mEq/l. En ocasiones la cantidad necesaria de bicarbonato es elevada (500-
1.000 mEq/día), ya que con relativa frecuencia los pacientes presentan un pH inferior a
7,0, que no responde al tratamiento con bicarbonato.
Ácido fólico
Incrementa la degradación del ácido fórmico en H2O y CO2, y puede reducir la
gravedad de las lesiones oculares. Dosis: 50 mg/6 horas iv diluido en suero glucosado.
Hemodiálisis
Entre las medidas encaminadas a activar la extracción del metanol, la hemodiálisis es la
más útil, ya que depura tanto el metanol como sus metabolitos. La diuresis forzada no es
eficaz y la diálisis peritoneal apenas tiene efecto eliminador. Indicaciones de
hemodiálisis:
- Concentraciones de metanol > 50 mg/100 ml (0,5 g/l).
- Acidosis metabólica (pH < 7,25) refractaria al tratamiento.
- Manifestaciones visuales.
- Depresión del nivel de conciencia.
- Insuficiencia renal.
La hemodiálisis debe seguirse hasta que la metanolemia sea inferior a 29 mg/100 ml o el
pH se mantenga sin ayuda de bicarbonato por encima de 7,3. En caso de no disponer de
este dato, debe continuarse durante 10-12 horas. Durante la hemodiálisis se debe seguir
administrando etanol, aunque la dosis de mantenimiento sea superior. (0,2-0,4 ml/Kg/h).
ETILENGLICOL
El etilenglicol es un alcohol de estructura similar al alcohol etílico, pero con la adición
de un grupo hidroxilo en cada carbono. Es un líquido incoloro, inodoro y no volátil, de
amplio uso industrial, tanto como intermedio de síntesis como por su tradicional uso
como disolvente y típicamente como anticongelante. Otros glicoles, como el
dietilenglicol, trietilenglicol y tetraetilenglicol, son también absorbibles por vía oral y su
toxicidad es parecida. Los polietilenglicoles, con peso molecular > 200, y el
propilenglicol, se absorben mal por vía digestiva, por lo que se necesitan dosis masivas o
administración parenteral para inducir intoxicaciones. Por tanto, la expresión global de
glicol o glicoles puede englobar sustancias muy diferentes, por lo que es necesario
precisar bien el tipo exacto de producto para prever la toxicidad y decidir el tratamiento
adecuado.
La causa más frecuente de intoxicación es la ingesta accidental de líquido anticongelante
basado en etilenglicol. En ocasiones este producto es un adulterante de bebidas
alcohólicas o es ingerido por pacientes alcohólicos como un sustituto del etanol.
También algunos de estos productos se han utilizado como disolventes de productos
farmacéuticos en preparaciones tópicas, lo que podría originar intoxicaciones por vía
transcutánea.
Fisiopatología7,9
El etilenglicol y sus análogos, son sustancias poco tóxicas per se, hasta que son
metabolizadas en el hígado, a través de la alcoholdeshidrogenasa, a glicoaldehído y,
posteriormente, a ácido glicólico, ácido glioxílico y ácido oxálico, que son los
responsables de la toxicidad.
El signo típico de la intoxicación es la acidosis metabólica con aumento del hiato
aniónico y osmolar. A la acidosis contribuyen varios factores, incluyendo los ácidos
anteriormente citados y el ácido láctico. El ácido oxálico produce depresión miocárdica
y necrosis tubular aguda. El alcohol aldehído, y los ácidos glicólico y glioxílico pueden
contribuir a la depresión del SNC y a la toxicidad renal, con hemorragias focales,
necrosis cortical, dilatación de túbulos proximales y formación de cristales de oxalato
cálcico. La quelación del calcio por el ácido oxálico, produce hipocalcemia.
Clínica
En la clínica7-9, tras la ingesta se produce una fase de euforia inicial, como en la
intoxicación etílica. Posteriormente aparecen náuseas y vómitos, seguidos de depresión
del SNC, asociado a edema cerebral, pudiendo aparecer diversos síntomas como
confusión, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia
y tetania. Asimismo, puede haber dolor abdominal y hematemesis. Desde el inicio de los
síntomas es posible encontrar acidosis metabólica, aumento del anión gap, aumento del
lactato, hipocalcemia, y en ocasiones, hipopotasemia.
Entre las 12-48 horas se afecta el aparato circulatorio y respiratorio y aparece
taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensión arterial, edema agudo de pulmón
cardiogénico y no cardiogénico, arritmias y muerte, si no se trata. Entre las 24-72 horas
después de la ingestión, aparece el fallo renal, secundario a necrosis tubular, edema renal
y depósito de cristales de oxalato.
Diagnóstico7
Debe sospecharse en todas las situaciones en que, de forma inexplicable, exista acidosis
metabólica con aumento del hiato aniónico y osmolar, en que aparezcan los signos y
síntomas comentados anteriormente. El diagnóstico se confirmará por la presencia en
sangre de etilenglicol.
La evaluación de la gravedad se hace por criterio clínico, la acidosis metabólica, la
hipocalcemia, y por la determinación de etilenglicol en sangre. La dosis tóxica es de 50-
100 ml de ingestión del producto, y por encima de 100 ml, se considera potencialmente
mortal. Una concentración de etilenglicol en sangre entre 0,2-0,5 g/l se considera tóxica
y por encima de 1 g/l, potencialmente mortal. La valoración de esta intoxicación puede
hacerse también a través de las determinaciones de ácido glicólico. También es útil, la
presencia de cristales de oxalato cálcico en el sedimento urinario.
Tratamiento11
- Medidas sintomáticas y de soporte vital: corrección de la acidosis metabólica con la
administración de bicarbonato sódico. Administrar calcio si las cifras de calcio están
bajas o el paciente presenta manifestaciones clínicas debido a la hipocalcemia.
- Prevención de la absorción digestiva: debe practicarse lavado gástrico precoz, siendo
eficaz sólo si se realiza dentro de las dos primeras horas post-ingesta. El carbón activado
y los catárticos no son eficaces.
- Medidas para frenar la metabolización del etilenglicol: el método más simple y eficaz
es la administración de competidor frente a la alcoholdeshidrogenasa, que es el etanol.
En todo paciente con posibilidad de haber ingerido más de 50 ml de etilenglicol, que
presenta disminución del nivel de conciencia, y/o acidosis metabólica, o niveles de
etilenglicol superiores a 2 g/l, está justificado el inicio del tratamiento con etanol,
siguiéndose una pauta similar a la utilizada en la intoxicación por metanol. Lo mismo
ocurre con el fomepizol o 4-metilpirazol.
- Medidas para aumentar la eliminación de etilenglicol: la hemodiálisis es muy eficaz.
Debe iniciarse cuando existen trastornos neurológicos, acidosis metabólica severa, o
niveles de etilenglicol > 0,5 g/l. La hemodiálisis debe mantenerse hasta que el nivel
plasmático de etilenglicol sea inferior a 0,1 g/l.
- Otras medidas: deben administrarse repetidas dosis de tiamina y piridoxina durante al
menos 48 horas, ya que actúan como cofactores que favorecen la metabolización de los
metabolitos tóxicos (ácido glioxálico).
BIBLIOGRAFÍA
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Toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad Hoc
Committee. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 537-560.
El alcohol metílico (CH3OH), o alcohol de madera se encuentra en el alcohol sólido y es
usado como anticongelante para remover pinturas y como solvente de lacas y barnices, se obtiene por destilación de madera o por hidrogenación de monóxido de carbono.
La intoxicación aguda se presenta principalmente por adulteración de licores. En Colombia el metanol se comercia libremente.
FISIOPATOGENIA
La dosis letal de metanol por vía oral varía entre los 60 y 200 ml. La toxicidad obedece al metabolismo del alcohol metílico que se convierte en ácido fórmico y formaldehido, con la propiedad de precipitar las proteínas de las vías nerviosas causando daño irreparable. Es conocido el efecto lesivo específico que tiene esta sustancia sobre las células ganglionares de la retina y el nervio óptico, generando ceguera total, muchas veces de carácter irreversible. El ácido fórmico produce acidosis metabólica severa.
Su biotransformación se realiza principalmente en el hígado y su eliminación como ácido fórmico por vía urinaria. En menor porcentaje se elimina por utiliza la vía entero-hepática.
La administración de alcohol etílico disminuye la toxicidad del metanol, al bloquear el metabolismo de éste en formaldehido y ácido fórmico, permitiendo a los riñones excretar el metanol inalterado.
CUADRO CLINICO
Las principales manifestaciones son los transtornos visuales y la acidosis.
El cuadro se inicia con alteraciones neurológicas de gravedad variable, como agitación, ebriedad, y coma, cefalea global de predominio frontal, náuseas, vómito y visión borrosa. Los síntomas progresan rápidamente, con respiración rápida y superficial como consecuencia de la acidosis. También aparecen cianosis, coma, hipotensión y dilatación pupilar. Aproximadamente 25% de las personas con intoxicación grave fallecen por insuficiencia respiratoria.
DIAGNOSTICO
Los criterios para el diagnóstico son:
a. Antecedente de ingesta de alcohol b. Visión borrosa c. Respiración rápida y superficial (acidosis) d. Nivel de metanol en sangre. Cifras superiores a 20 mg/100 ml son
indicativos de intoxicación severa y requieren tratamiento con etanol. Niveles superiores a 50 mg/100 ml son indicación para la hemodiálisis.
e. Gases arteriales; el pH y la concentración sanguínea de bicarbonato delimitan la gravedad del cuadro.
f. Presencia de formaldehido o ácido fórmico en la orina
TRATAMIENTO
a. Lavado gástrico con carbón activado en las primeras 4 horas después de la ingestión
b. Líquidos parenterales c. Vendaje ocular precoz d. Manejo de la acidosis mediante la administración de bicarbonato de acuerdo
con los gases arteriales e. Administración parenteral de etanol (1 mg/kg). Se utiliza la infusión
endovenosa de etanol absoluto diluído en dextrosa al 5% en AD, para pasar en 15 minutos, continuando con una dosis de 125 mg/kg/hora para mantener concentraciones sanguíneas de etanol de 100-200 mg/dl, las cuales causan ebriedad; este tratamiento se debe mantener por 72 horas.
El etanol se presenta en ampollas de 2 ml y 5 ml al 97%; 1 ml de etanol contiene 790 mg de alcohol.
Cuando no se cuente con el etanol para vía parenteral, el tratamiento se hace por vía oral, con:
a. Aguardiente (100 ml tienen 30-35 ml de etanol puro), ron o b. Wisky 40-45% de etanol en volumen, o c. Vodka 40-45% de etanol en volumen
La hemodiálisis se utiliza cuando los síntomas progresan a pesar del alcohol etílico, o bien si la concentración de metanol en la sangre es igual o superior a 50 mg/100 ml.
LECTURAS RECOMENDADAS
Dreisbach R, Robertson W. Manual de Toxicología Clínica.
Editorial El Manual Moderno. México DF, 1988
Echeverry ML, Gallego HA, Conrado L. Intoxicación por metanol. En: Protocolos de Urgencia. Servicio Nacional de Salud de Antioquia.
Hospital Universitario San Vicente de Paúl. Medellín, 1992
Olson KR, Becker CE. Envenenamientos. En: Diagnóstico y Tratamiento de urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders. Segunda edición.
Editorial El Manual Moderno. México, 1991
Capítulo 10. 4. Intoxicación por
drogas de abuso
2. INTOXICACION POR ETANOL
2.1. EPIDEMIOLOGIA
El alcohol (CH3CH2OH) es probablemente la droga más antigua que se conoce. En la Biblia, es referido el vino en los episodios de Noé y Lot. Una tablilla cuneiforme del 2.200 a.C, recomienda la cerveza como tónico para las mujeres en estado de lactancia 4. Actualmente es un gran problema médico y social.
En EE.UU. cerca de 100 millones de personas beben alcohol regularmente, de ellos un 10% se pueden considerar alcohólicos 15. La intoxicación alcohólica aguda es frecuente entre los bebedores sociales y en los alcohólicos. En aquel país, de cerca de 36.000 accidentes de trafico mortales anuales, la mitad están relacionados con el alcohol, siendo especialmente alto el riesgo para los conductores más jovenes. La embriaguez también está relacionada con otro tipo de accidentes mortales como son: incendios, caídas, ahogados. Además, el alcohol está implicado en la mayoría de los homicidios, muchos suicidios, violencia doméstica y abandono del hogar. La ingestión crónica es la causa numero 11 de muerte en América y está asociada con enfermedades como pancreatitis, cardiomiopatía, neuropatía periférica, demencia y otras alteraciones del SNC, cáncer y síndrome alcohólico fetal. Todas estas causas en conjunto producen la muerte de 100.000 americanos anualmente con un costo aproximado de 100 a 130 billones de dólares 15.
En Francia se calcula que el número de bebedores excesivos es de 5 millones y el número de enfermos alcohólicos de 2 millones. El alcoholismo en aquel país es el responsable de 37.000 muertes anuales, de las cuales 3.500 se producen por una intoxicación aguda 16.
En nuestro país, su consumo tiene un predominio en varones. Según las diferentes encuestas entre los escolares de 14-18 años, el 78.5% lo ha consumido en el mes anterior, generalmente en ámbitos públicos, lugares de diversión y casi exclusivamente el fin de semana y con frecuentes episodios de embriaguez (el 24%). Por encima de los 16 años el 53% de los españoles lo han consumido durante el último mes anterior a la entrevista. El consumo absoluto per cápita está descendiendo según los productores.
En la población adolescente a los peligros de la intoxicación aguda se le añaden la combinación con otras drogas (mezclado con la heroína incluso en cantidades pequeñas es un factor de riesgo de muerte relacionada con el consumo de la heroína 17) y la presencia de traumatismos y accidentes relacionados con este habito.
El alcohol está presente en un gran número de productos farmacéuticos, cosméticos, detergentes y bebidas, siendo frecuente la ingestión accidental de estos productos por los niños, debiendo de sospecharse en todo coma en esta población que produzca hipoglucemia sobre todo.
La intoxicación aguda de alcohol tiene la misma importancia que cualquier otra intoxicación, es tan frecuente y está tan impregnada en nuestra cultura que se tiene tendencia a la banalidad, por lo que deben de evitarse términos como "borrachera" etc, que pueden muchas veces minimizar el problema y levantar la vigilancia de una intoxicación que puede ser mortal y que por otro lado puede coexistir con otras lesiones o intoxicaciones. Un 16% de esas "borracheras" no son tales o están complicadas por ejemplo con un TCE. Por otro lado la mitad de estos están asociados con una intoxicación etílica 18. También los bebedores con problemas suelen abusar de otras sustancias como anfetaminas, cannabis, sedantes, opiáceos, etc.
2.2. FISIOPATOLOGIA
La cantidad de alcohol ingerida con una bebida determinada, es proporcional a su grado alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la densidad del alcohol.
gr = graduación x Volumen x 0.8 / 100
Tras su ingestión es rápidamente absorbido por la mucosa del estómago en un 30% y después por el intestino delgado proximal en el 70% restante. Se puede absorber por el colon y se han descrito casos mortales por absorción pulmonar por alcohol vaporizado 19. Se distribuye por los tejidos siguiendo el espacio del agua corporal y es casi completamente oxidado en el hígado siguiendo una cinética de orden cero (independiente de la concentración) a un ritmo de 15 a 20 mg/dl/hora dependiendo del peso corporal y probablemente del peso del hígado. Los alcohólicos crónicos pueden metabolizar el alcohol con doble rapidez. Sufre un primer y débil paso metabólico en la mucosa gástrica que contiene alcoholato deshidrogenasa y después difunde
a todo el organismo por su coeficiente grasa/agua favorable. Su degradación es esencialmente por oxidación hepática en un 90% y un 10% puede ser eliminado por vías accesorias como son el riñón y el pulmón.
La oxidación metabólica se hace en dos etapas, el primer paso metabólico es la oxidación por la vía principal de la alcoholato deshidrogenasa a acetaldehido que es muy volátil y tóxico. La segunda etapa es la formación de acetato por la acetaldehido deshidrogenasa, enzima que es inhibida por el disulfiran. Al convertirse el alcohol en acetaldehido primero y en acetato después, aumenta mucho la concentración de la forma reducida de dinucleótido de nicotinamida adenina (NADH), a expensas de dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD). El acetato a su vez se metaboliza a acetil CoA, pero esto entraña la conversión de adenosintrifosfato (ATP) en adenosinmonofosfato (AMP). Muchos cambios consecutivos al consumo de alcohol, como la mayor producción de lactato y ácidos grasos, la probable disminución del metabolismo del ciclo del ácido cítrico hepático y la menor oxidación de los ácidos grasos, son consecuencia directa de la mayor relación NADH/NAD producida por la oxidación del alcohol. La hiperuricemia causada por el consumo de alcohol obedecería al recambio acelerado del AMP, parte del cual ingresa en la vía para la degradación de los nucleótidos purínicos 19. El alcohol también puede oxidarse a acetaldehido por las oxidasas microsómicas de función mixta que están en el retículo endoplásmico liso del hígado (hasta un 10% del total en las grandes ingestiones) y por la vía accesoria del sistema catalasa hepático (figura 3).
Normalmente un 2% escapa a la oxidación y en circunstancias especiales, como cuando se consume grandes cantidades puede aumentar al 10%, aunque pequeñas cantidades se puede aislar en sudor, saliva, lágrimas, bilis, jugo gástrico y otras secreciones. La mayoría del que escapa a la oxidación se elimina por el pulmón y el riñón, la concentración en el aire alveolar representa solamente un 0.05% de la sanguínea y en la orina un 130% de la sanguínea haciendo inútiles los intentos de forzar la eliminación por estas dos vías 19.
Después de la absorción se distribuye de un modo más o menos uniforme en todos los tejidos y líquidos del cuerpo. Los signos clínicos observados después de la absorción son la consecuencia de una parte de los niveles de alcoholemia alcanzados y por otra de los efectos de esta sobre los diferentes órganos especialmente el
SNC.
El nivel de alcoholemia es el resultado de la absorción digestiva, de la distribución tisular, de la oxidación y de su eliminación. Se determina, bien por la medida directa de la concentración de etanol en sangre o bien indirectamente por la medida de la tasa en el aire espirado.
La cinética del alcohol es compleja y no del todo bien conocida, existe una primera fase que corresponde a la primera hora tras la ingesta, donde existe una fuerte pendiente o caída de la concentración (por la intervención de isoenzimas y el sistema microsomial de oxidación del alcohol), entre la 1ª y 6ª hora hay una caída más lineal de las concentraciones medias que es debido a la acción de la alcoholato deshidrogenasa y que se ajusta a la ecuación de Widmark.
Existe una tercera fase trascurrida la 6ª hora de una caída más lenta para concentraciones bajas (inferiores a 0.2-0.3 g/L)20(figura 4).
La etanolemia varia según diferentes factores dietéticos, genéticos, hormonales y farmacológicos. En general aumentan la absorción y su nivel sanguíneo: el mayor flujo sanguíneo esplácnico, la bebidas de moderada graduación (vinos), la motilidad intestinal aumentada, el ayuno, la ingestión de alimentos en pequeña cantidad, los alimentos ricos en hidratos de carbono, después de cirugía gástrica. Por otro lado disminuyen la absorción o los niveles de etanol: las bebidas de alta graduación (inhiben la motilidad intestinal), el aumento del pH gástrico, la ingestión de grandes comidas, algunos aminoácidos (asparagina, alanina, fenilalanina, glutamina a etc), el aumento de la diuresis.
También la actividad de la alcoholato deshidrogenasa está disminuida tras ayunos prolongados, los regímenes hipocalóricos o pobres en proteínas, carencias de zinc, la ingestión de pirazolonas. El glucagón, la hipofisectomía y la tiroidectomía aumentan la actividad de la alcoholato deshidrogenasa. El sistema microsomal de oxidación del etanol es inducible por la ingestión crónica de alcohol etílico y por la toma regular de ciertos inductores enzimáticos (fenobarbital, fenitoina, rifampicina). La actividad de la acetaldehido-deshidrogenasa disminuye en caso de enfermedad hepática con el consiguiente aumento de la concentración sanguínea de acetaldehido. La oxidación del alcohol esta aumentada cuando aumenta la regeneración de NAD como sucede
tras la ingestión de glucosa o por el esfuerzo muscular.
También existen factores genéticos: en extremo oriente existen poblaciones con déficit de ALDH2 mitocondrial (el 40% de los Japoneses tienen déficit y son mas susceptibles a los efectos del alcohol, especialmente el enrojecimiento facial), que tiene una alta afinidad por el acetaldehido con el consiguiente aumento de los niveles de este lo que provoca un efecto antabus 20.
El alcohol es un depresor del S.N.C. Sus efectos son una consecuencia directa de su acción sobre las membranas celulares y sobre los neurotransmisores. Puede modificar la estructura física de las membranas, así como su composición química de una forma reversible. Al interactuar con la bicapa lipídica afecta al funcionamiento de determinas enzimas con la bomba Na-K o bien de los receptores de los neurotransmisores y el contenido de calcio intracelular y de la membrana. También la oxidación del alcohol produce un aumento de los radicales libres de oxígeno. El alcohol lesiona la célula por precipitación y deshidratación del protoplasma 19.
El sistema nervioso central es el órgano mas afectado por el alcohol que cualquier otro sistema del organismo, siendo depresor primario y continuo del SNC. La acetilcolina cerebral, así como las aminas biógenas (dopamina, noradrenalina, serotonina) aumentan inicialmente su liberación lo cual explicaría el efecto estimulante inicial sobre la actividad psicomotriz para pasar después a una fase de depresión. El ácido gamma-aminobutirico (GABA) es un potente inhibidor del SNC y está aumentado en casos de etilismo agudo. También el alcohol es capaz de aumentar la afinidad del GABA por su receptor responsable del efecto depresor. Puede ser que el alcohol también influya en el enlace entre los opióides endógenos (encefalinas y endorfinas) con sus receptores y sobre las aminoácidos estimulantes (aspartato y glutamato). Los resultados finales en líneas generales serían estimulación inicial a pequeñas dosis e inhibición a grandes dosis 19.
Los efectos son proporcionales a la concentración de alcohol y son más marcados cuando la concentración está en ascenso que en descenso. Se potencian cuando el etanol se consume junto con otras drogas: sedantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, tranquilizantes, analgésicos, opiáceos etc. Sin embargo, tomado con otros medicamentos pueden aparecer síntomas tipo antabus: algunos hipoglucemiantes, metronidazol,
cefalosporinas etc.
El alcohol produce tolerancia y aparte de sus efectos sobre el SNC, hipoglucemias, hepatitis aguda, trastornos cardíacos, etc.
2.3. CLINICA
La intoxicación etílica aguda se puede presentar de tres formas:
-no complicada (75%): aliento alcohólico, incoordinación psicomotriz y de marcha, imprecisión de gestos, vértigo, vómitos (origen central, gastritis y piloroespasmo), logorrea, inyección conjuntival, euforia, locuacidad, exaltación de la imaginación, embotamiento, desinhibición, trastornos de la atención que van desde la somnolencia a la torpeza. Al síndrome cerebeloso se asocian trastornos de la visión (diplopia, alteración de la agudeza, disminución de la acomodación) taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores de la cara y de las extremidades.
-intoxicación aguda con agitación psicomotriz (18%) alternando con fases de tristeza y agresividad, logorrea, familiaridad excesiva. Afectación de las funciones cognitivas (vigilia, percepción, memoria) y
-coma alcohólico (7%). Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensión 21 y depresión respiratoria 18.
La evolución es habitualmente benigna y breve, acompañándose de amnesia lacunar más o menos extensa en relación con la duración y profundidad del coma.
La intoxicación puede manifestarse de una forma u otra según los niveles sanguíneos. Así con 20-30 mg/dl se afecta el control motor fino, el tiempo de reacción y hay deterioro de la facultad crítica y del estado de humor. Entre 50-100 mg/dl hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras. Con más de 150 mg/dl el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y físico, euforia, combatividad. Entre 200-300 mg/dl, nauseas, vómitos, diplopia, alteraciones del estado mental y por encima de 300 mg/dl generalmente produce coma, además de hipotensión e hipotermia en personas que no beben habitualmente. El rango letal oscila entre 400 mg/dl y 900 mg/dl
independientemente de que sea o no un alcohólico crónico. En casos graves, la sobredosis puede producir depresión respiratoria, estupor, convulsiones, shock, coma y muerte.
La depresión vascular se debe a factores vosodepresores centrales y a depresión respiratoria. En caso de consumo crónico, suele haber miocardiopatía asociadas con trastornos de la conducción y del ritmo cardíaco, especialmente fibrilación auricular.
La hipotermia está favorecida por la primera fase de vasodilatación cutanea y sensación de calor, con aumento de las perdidas calóricas y también perdida de termostato central de la temperatura. La intoxicación alcohólica junto con las drogas de abuso y los trastornos psiquiátricos son las causas más frecuentes de hipotermia.
El diagnostico se basa en una anamnesis que constate la ingestión de bebida alcohólica, la eliminación de afecciones responsables de síntomas similares (hipoglucemia, TCE, encefalopatía metabólica, infecciones etc) y de la evolución (regresión de lo síntomas a las 3-6 horas siguientes).
La gravedad va ligada a la profundidad del coma y a las consecuencias del mismo, sobre todo las respiratorias (insuficiencia respiratoria aguda y broncoaspiración).
Las complicaciones más frecuentes y graves son la aspiración que suele ser la causa de la mayoría de las muertes, las crisis convulsivas y la hipotermia seguidas de más lejos por los trastornos del ritmo supraventricular, la hipoglucemia (etilismo crónico o diabetes), la cetoacidosis alcohólica (etilismo crónico), gastritis aguda, síndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda alcohólica, rabdomiolisis.
La intoxicación crónica y excesiva de alcohol se asocia a graves trastornos neurológicos y mentales (daños encefálicos, perdida de la memoria, perturbaciones del sueño y psicosis) Por otro lado las deficiencias nutricionales tan frecuentes en estos enfermos se asocian a síndromes neuropsiquiátricos como la encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff, polineuritis y encefalopatía por deficiencia por ácido nicotínico 19. En general se suele decir que no hay órgano que no afecte el alcohol. Además no solo produce enfermedades sino problemas sociales relacionados con su uso (accidentes laborales, malas relaciones etc)
Se han descrito cuando se presente junto a un TCE, deficit precoces (en las primera 8 horas) de los iones de Mg y Ca, así como un aumento de la relación Ca/Mg (un signo de reactividad vascular aumentada y del tono vascular), datos estos que podrían ser utilizados como marcadores en casos de TCE e ingestión alcohólica. También se ha visto que cuando se dan estos dos factores el tiempo de hospitalización aumenta 22.
El traumatismo CE, frecuente en estos pacientes es causa de hematomas subdurales, epidurales o intracraneales agudos o crónicos y lo mas peligrosos es la mezcla de los signos de ambas patologías bien del TCE con al alcoholismo agudo o con la abstinencia, siendo causa de muchos errores diagnósticos, estando a veces enmascarados y superpuestos los efectos de ambos, siendo difícil en ocasiones ante traumas pequeños cuando decidir hacer una TAC. Se pueden determinar niveles de adrenalina (> 218 pg/dl) y dopamina (>140 pg/dl) que se encuentran elevados en las lesiones intracraneales y pueden servir como marcadores 23. En cuanto al pronostico de los pacientes traumatizados graves bajo intoxicación alcohólica aguda no parece que cambien significativamente (pero si es posible que necesiten mas exploraciones y cuidados). Aunque el pronostico puede empeorar si los accidentados son alcohólicos crónicos. Tienen el doble de complicaciones especialmente las infecciosas y dentro de ellas la neumonía 24.
Hay una serie de complicaciones frecuentes que por su gravedad relacionamos a continuación por separado:
2.3.1. Crisis convulsivas
El alcohol es la primera causa de convulsiones en el adulto masculino de 30-50 años 25. Ejerce un papel desencadenante de patologías que puedan desencadenar crisis. Un consumo diario de 50 a 300 gramos multiplica por 10 el riesgo de crisis provocadas por un traumatismo, un ACVA, o un trastorno metabólico en relación con la abstinencia.
Los ACVA son la causa más frecuente de crisis convulsiva después de los 50 años. El consumo de más de 60 gramos de alcohol al día multiplica por 2 el riesgo de ACVA isquémico y el consumo de alcohol cualquiera que sea la cantidad multiplica por 2-4 el riesgo de accidente hemorrágico. También puede potenciar el riesgo de convulsiones en el seno de otras intoxicaciones medicamentosas o no medicamentosas, en la hipoglucemias, en las
hiponatremias (bebedores de cerveza y pérdidas de sodio).
El alcohol por sí solo puede ser causa de convulsiones y es el caso de la embriaguez convulsiva que es un cuadro raro. También en el caso de convulsiones asociadas a abstinencia alcohólica y en el caso de la llamada epilepsia alcohólica.
Esta, aparece después de muchos años de intoxicación siendo de 2-3 crisis por año y suele desaparecer después de un año de abstinencia. La posibilidad aumenta en relación con la ingesta. El EEG postcrisis no muestra paroxismos ni asimetrías.
Las convulsiones asociadas a la abstinencia suelen ser aisladas o en salvas de 2-4 crisis en unas 6 horas, produciéndose en el 10-15% de los alcohólicos crónicos, en la mayoría de los casos entre las 7-72 horas de la última toma alcohólica.
Las crisis suelen ser generalizas entrando en estado epiléptico entre el 1-7% de los casos, probablemente por una regulación a la alta de los receptores de glutamato en detrimento de los GABA.
Las indicaciones para realizar TAC craneal son: En caso de TCE o en presencia de focalidad neurológica. Aumento de la frecuencia de las crisis. Cuando no exista concordancia clínica o duda se debe de realizar una TAC craneal.
El tratamiento se debe de enfocar al mantenimiento de las funciones vitales y de la causa desencadenante y en caso de repetición, la administración de diazepam 10-20 mg intravenosos lentos, no siendo en la mayoría de los casos necesario continuar con tratamiento anticomicial de base salvo cuando exista epilepsia primaria.
2.3.2. Otras urgencias neurológicas
El etilismo agudo puede ser causa de complicaciones neurológica graves: TCE (trastorno focal, coma persistente), compresiones nerviosas (déficit sensitivo-motor) o musculares, hasta un ACVA. También los TCE junto a la depresión inmunitaria de los alcohólicos hace que estos tengan un frecuencia elevada de infecciones del SNC siendo el neumococo el germen mas frecuentemente encontrado 25.
En el etílico crónico puede descompensarse una encefalopatía de Gayet-Wernicke (triada: confusión, ataxia y oftalmoplejía),
enfermedad de Marchiafava-Bignami (deterioro mental progresivo, con ataxia, apraxia, reflejo de prensión, hipertonía difusa, epilepsia, trastornos psicóticos), mielinosis centropontina (aparece después de trastornos hidroelectrolíticos severos - cuadro pseudobulbar, risa y llanto espasmódicos, tetraparesia o tetraplejia), síndrome cerebeloso, hasta una polineuropatía grave simétrica y severa simulando un Síndrome de Guillain-Barré (pero liquido CLR normal, electromiograma diferente y recuperación casi siempre incompleta) 26.
También se asocian la psicosis de Korsakoff, caracterizada por amnesia anterógrada y retrógrada así como las urgencias psiquiátricas asociadas al consumo de alcohol. Suelen ser estados de agitación o crisis de angustia agudas, el suicidio o tentativas de suicidio. Se han descrito alucinaciones alcohólicas caracterizadas por una psicosis paranoide, con temblores, confusión, sensorio obnubilado y alucinaciones auditivas, especialmente persecutorias convirtiéndolo a veces en agresivo.
Existe una embriaguez patológica que suele sobrevenir en enfermos con trastornos de base de la personalidad y/o trastornos orgánicos cerebrales y que se puede presentar en diferentes formas: embriaguez excitomotriz (gran estado de agitación acompañado de violencia física a veces difícil de controlar), alucinaciones (sobretodo visuales o acompañadas de acústicas u olfatorias con trastornos confuso-oníricos), o bien en forma de delirio (megalomaníaco, de persecución, celotípias, autoculpabilidad).
Las alucinaciones alcohólica agudas se deben de hacer el diagnóstico diferencial con otros estados paranoides, como la psicosis por anfetaminas y/o la esquizofrenia paranoide. Además de estos problemas agudos pueden haber síntomas a largo plazo caracterizados por ansiedad, trastornos del sueño, depresión, fatiga, excitabilidad, trastornos afectivos que puede duran 2-3 meses o hacerse crónicos.
La elevación de la gamma-glutamil transpeptidasa en suero se considera un marcador de abuso crónico de alcohol y puede ayudar en el diagnóstico diferencial de estos procesos.
2.3.3. Síndrome de abstinencia
Existe un amplio espectro de las manifestaciones tras la retirada del consumo crónico de alcohol que oscilan desde cuadros de ansiedad y temblor con más o menos problemas cognitivos hasta el
cuadro florido de delirium tremens. Generalmente sobrevienen a las 12-72 horas de la última bebida, pero también pueden aparecer hasta después de haber transcurrido el 7-10 días.
Es una consecuencia de las modificaciones del estado bioquímico de las membranas celulares, existiendo una hiperactividad catecolaminérgica y una hipoactividad del sistema GABA, por eso su tratamiento se hace con inhibidores de los primeros (betabloqueantes, clonidina) y estimulantes de los segundos (benzodiacepinas). Es producto de la detención o la disminución importante del consumo de alcohol, lo puede provocar tanto la retirada brusca de la bebida como solo una disminución relativa de la concentración sanguínea (de 300 a 100 mg/dl).
Se caracteriza por una primera fase de sudores nocturno o matinales seguidos de temblores e incluso mioclonias. A veces nauseas, vómitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitación, hipertonía, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar favorablemente después de 2-3 días.
En casos más graves o después de un desencadenante como un traumatismo, infección, cirugía o de un proceso digestivo se añaden signos neuropsiquiátricos entrando en un predelirium: cefaleas, hipertonía extrapiramidal, desorientación temporoespacial, confusión, alucinaciones visuales (chinches, serpientes,) auditivas y táctiles, así como taquicardia e hipertensión arterial moderada, pero sin gran afectación del estado general. Puede abocar en un delirium tremens: cuadro florido de alucinaciones, sobretodo zoonopsias, agitación incesante, deshidratación, gran hiparcatabolismo con un balance nitrogenado muy negativo, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolíticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y aparición de crisis convulsivas generalizadas. Este cuadro implica mayor gravedad y una mortalidad del 10%., casi siempre debida a infecciones (generalmente por broncoaspiraciones), perdida de líquidos y electrólitos, colapso circulatorio e iatrogenia en un intento de controlar la agitación y las convulsiones 27.
2.3.4. Hepatitis aguda alcohólica
Aparecen después de una intoxicación aguda importante. Se caracteriza por una lesión inflamatoria con infiltración del hígado por leucocitos, necrosis hepatocelular y balonización de células. La clínica es muy variable, existen formas asintomáticas y formas
muy agudas que pueden abocar en una insuficiencia hepática letal. Los signos clínicos simulan a los de las hepatitis virales o tóxicas: anorexia nauseas, malestar general, dolores abdominales, enflaquecimiento. Puede haber fiebre en la mitad de los casos. La hepatoesplenomegalia se puede encontrar en un tercio de los casos. También puede aparecer ictericia y angiomas estelares. En ocasiones ascitis y síndrome hemorrágico cutaneo mucoso y encefalopatia con una mortalidad del 60-80%. La citolisis se traduce por una elevación de las transaminasas, colostasis ictérica o anictérica manifestada con aumento de la bilirrubina, de las fosfatasas alcalinas, de la gamma-GT, también alargamiento del tiempo de Quick y del factor V, hipoalbuminemia, hiperleucocitosis.
El tratamiento es esencialmente sintomático. Prohibir absolutamente la ingesta de alcohol y pautar un régimen dietético de 2.000-3.000 calorías con un aporte de 1 gr de proteínas/kg, corrección de los déficit de vitaminas B1, B6, PP, de la hipopotasemia y de la hipofosferemia. La corticoterapia puede utilizarse en casos muy agudo y en el coma 16.
2.3.5. Trastornos metabólicos
Se deben a la interferencia entre el metabolismo del alcohol y el metabolismo general. La cetoacidosis alcohólica ocurre fundamentalmente en el seno de los alcohólicos crónicos desnutridos y sucede tras unos días de ayuno y de aumento de la ingesta alcohólica. Aparecen dolores abdominales y vómitos, deshidratación, taquicardia, abdomen en tabla, olor a frutas, acidosis metabólica moderada con aumento del pozo aniónico y presencia de cuerpos cetónicos en la orina. El tratamiento consiste en la administración de glucosa y descartar otras causa de acidosis 16.
La hipoglucemia es muy rara en la intoxicación aguda en el adulto. La oxidación del etanol en el hígado engendra la producción de grandes cantidades de NADH y el aumento del cociente NADH/NAD bloquea la vía normal de la gluconeogénesis a partir del piruvato, disminuyendo la capacidad de producción de glucosa hepática. La hipoglucemia inducida por el etanol esta favorecida por la desnutrición, el ayuno prolongado y la existencia de lesiones hepáticas. De hecho es una complicación de la intoxicación subaguda de los etílicos crónicos. El cuadro clínico asocia confusión e inquietud, hipertonia muscular, reflejos osteotendinosos vivos y a veces convulsiones. Se acompaña de una
cetonuria sin glucosuria y a veces de acidosis predominantemente láctica. La hipoglucemia prolongada puede ser origen de secuelas neurológicas definitivas. La inyección de glucosa hipertónica (50 cc de glucosa al 30%) corrige rápidamente el cuadro 16.
El alcohol eleva las catecolaminas sanguíneas, responsables de la hiperglucemia, de la dilatación pupilar y del ligero aumento de la tensión arterial que ocurre a veces en las etapas iniciales de la intoxicación 19.
2.3.6. Hiponatremia
Se ve en los bebedores de cerveza. Esta, es rica en hidratos de carbono y alcohol etílico, con una alta carga osmótica, produciendo una poliuria osmótica con pérdidas obligatorias de cloro y sodio. Las pérdidas hídricas se compensan con la bebida de cerveza si prosigue, pero no así las pérdidas de sal con lo que se constituiría una intoxicación hídrica. La hiponatremia ocasiona edema cerebral y el cuadro clínico consiste de obnubilación, coma, o signos de hiperexcitabilidad: contracciones musculares, irritabilidad o crisis convulsivas. El equilibrio hidroelectrolítico se debe de corregir lentamente para evitar la mielinosis centropontina (síndrome pseudobulbar con trastornos de la deglución, cuadriplejía piramidal, síndrome confusional progresivo o pseudomutismo aquinético) 16.
Por otro lado el alcohol en grandes cantidades produce inhibición de la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina) provocando poliúria 19. En la abstinencia alcohólica la vasopresina se estimula produciéndose antidiuresis.
2.3.7. Rabdomiolisis
Es una forma aguda de la miopatía alcohólica y corresponde a una necrosis muscular. El alcohol y sus metabolitos son tóxicos directos para el músculo estriado: anomalías del transporte iónico transmembrana, perturbación funcional de las proteínas contráctiles por modificación de la ATPasa, inhibición de la fijación y de la liberación del calcio y a alteración del metabolismo muscular de los hidratos de carbono, siendo el conjunto de estos trastornos los que conducen a necrosis de las fibras musculares.
La actividad muscular intensa en el curso de una convulsión o de un delirium tremens es un factor desencadenante o favorecedor; asimismo los traumatismos o las compresiones musculares son
igualmente responsables debido a la hipoperfusión. Parece que también juegan un papel la hiponatremia y la hipofosforemia encontrada en los alcohólicos.
La rabdomiolisis se manifiesta por mialgias, impotencia funcional, edema focalizado o generalizado de las masas musculares. El aumento de las masas musculares, puede causar compresiones vasculares o nerviosas con las consecuentes secuelas funcionales. La mayoría de los casos de rabdomiolisis serán asintomáticos y su descubrimiento será biológico (elevación de CPK, GOT, mioglobinemia y mioglobinuria). Puede aparecer insuficiencia renal en un 30-40% de los casos. El potasio liberado por los músculos puede producir hiperpotasemia.
El tratamiento es sintomático: hidratar bien así como alcalinizar para evitar la insuficiencia renal, vigilar las cifras de potasio y valorar la posibilidad de una aponeurotomia 16.
2.3.8. Infecciones graves
El etanol es un tóxico medular. Produce leuconeutropenia, disminuye la fagocitosis y la migración de los leucocitos, lo que conduce a una disminución del aclaramiento bacteriano a nivel del sistema reticuloleucocitario. Además, los trastornos de la consciencia que sobrevienen en la intoxicación aguda favorecen las broncoaspiraciones por inhibición del reflejo de la tos y de la glotis.
Las neumonías que aparecen suelen ser polimicrobianas, enfocando el tratamiento empírico inicial a neumococos, bacilos gram negativos y anaeróbios. Las septicemias espontaneas por gérmenes intestinales que no son filtrados por el sistema retículo endotelial del hígado ocurren preferentemente en los cirróticos.
La infección del liquido ascítico se manifiesta por: fiebre, diarrea, dolores abdominales, meteorismo y a veces signos de encefalopatia. El examen del líquido muestra más de 250 células por mm3 con más del 75% de polimorfonucleares. Este se debe de mandar a cultivar e iniciar tratamiento antibiótico16.
2.3.9. Shoshin-Beriberi
El beriberi es una traducción clínica de un déficit de tiamina. Las manifestaciones clínicas de esta carencia solo aparecen en un 7% de los alcohólicos. La afectación del SNC son propias del beriberi
seco y las cardíacas del húmedo, su aparición están favorecidas por un aporte glucídico exclusivo o por una infección. El shoshin beriberi es una forma aguda fulminante del beriberi cardíaco o húmedo.
La tiamina es una coenzima indispensable de las reacciones de decarboxilación del metabolismo de la glucosa, de algunos aminoácidos y del etanol. Su carencia entraña un bloqueo del ciclo de Krebs y de la producción de ATP, acumulándose ácido láctico. La carencia de vitamina produce una vasodilatación del lecho esplácnico y muscular que explicaría la bajada de las resistencias periféricas potenciada por el déficit de fósforo, la acidosis y la hiperventilación, entrañando un aumento del trabajo cardíaco por un aumento de las catecolaminas que explica la vasoconstrición paradójica de las extremidades.
Tras unos días de disnea de esfuerzo, trastornos digestivos, vómitos y dolores abdominales se instaura un cuadro brusco con agitación, respiración de Kussmaul, colapso y cianosis de extremidades.
A la exploración destaca cianosis en calcetines y en dedos de guante, pulsos femorales y corotídeos amplios y pulsos periféricos muy disminuidos, taquicardia importante con tercer ruido, signos de insuficiencia cardíaca y cardiomegalia en la Rx de Tórax. En la analítica destaca acidosis metabólica severa, insaciable de bicarbonatos, con pozo aniónico muy elevado y lactacidemia mayor de 10 mEq/l, niveles de tiamina bajos y alteración de la actividad trasquetolasa del hematíe.
El tratamiento consiste en la administración de tiamina 200 mg intravenoso inicialmente y después 100 mg día, disminuyendo la frecuencia cardíaca, recuperando la diuresis, desapareciendo la acidosis metabólica y la cardiomegalia. Se aconseja suplementar con fósforo y magnesio.
La gravedad de estos síndromes justifica la administración profiláctica de tiamina 100 mg intramuscular en los enfermos con episodios de alcoholización aguda sobretodo cuando se perfunde sueros glucosados 16.
2.4. TRATAMIENTO
Es de sostén, intentando proteger al paciente de traumatismos secundarios. Vigilancia estrecha de las posibles complicaciones
como vómitos y trastornos respiratorios.
Exploración física adecuada y completa, para evitar dejar pasar una patología acompañante.
1. Ante coma con aspiración o convulsiones se hará intubación y ventilación mecánica así como tratamiento anticonvulsivante.
Se administrará glucosa intravenosa en todo paciente con alteración del estado mental previa tira reactiva y se trasladará al hospital. Se debe de atender en un lugar tranquilo y vigilarlo. Adoptar posición de seguridad. Control neurológico frecuente.
2. Constantes vitales tomadas frecuentemente para despistar otro proceso grave asociado. Vigilar vía aérea, respiración y hemodinámica. Si fiebre Rx de Tórax.
3. Despistaje de TCE u otro traumatismo. Indagar por la existencia de otros posibles tóxicos. Utilizar Naloxona y Flumazenil en caso de duda.
4. Vigilar hipoglucemia y acidosis metabólica en los niños. Si hipoglucemia en el niño: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusión de glucosado al 10%.
5. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia
6. Si agitación psicomotriz clorazepato dipotásico 100 mg oral o 10 mg/min intravenoso, hasta que se inicie un principio de sedación y valorar si es necesaria la contención física. Son frecuentes en estos enfermos las complicaciones respiratorias derivadas de un exceso de sedación, realizándose un estrecha monitorización cardiorespiratoria, evitando siempre el exceso de fármacos sedantes por las frecuentes depresiones respiratorias que se producen. También en casos más difíciles se puede pautar butirofenonas. En casos de estados agudos de angustia: carbamatos, benzodiacepinas.
7. En casos de intoxicación letales se puede considerar la hemodiálisis para aumentar la tasa de eliminación de etanol. Especialmente en niños, cuando no mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes, trastornos metabólicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicación con otras drogas.
8. Indicaciones de TAC de Cráneo: Existencia de focalidad. Crisis convulsiva. Persistencia a agravación del coma mas de 6-12 horas.
9. Criterios de ingreso y hospitalización en observación:
En caso de intoxicación en niños. Presencia de insuficiencia cardíaca, renal, hepática. Ingestión de otros tóxicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. Exposición prolongada al frío o al calor. Los que presenten: HDA, neumonía o encefalopatia.
Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar deshabituación alcohólica.
El lavado gástrico, la descontaminación intestinal con carbón activado y los antagonistas no tienen beneficio en esta intoxicación.
2.5. TRATAMIENTO DEL DELIRIUM TREMENS
Las benzodiacepinas (clorazepato o diazepan), se pueden utilizar de forma intravenosa de 5-10 mg dependiendo de la clínica y del estado cardiovascular y respiratorio, para pasarlo después a oral cuando se haya estabilizado cada 8-12 horas y reducir gradualmente un 20% diario cuando se ha alcanzado el control. También se pueden utilizar el clometiazol y el tiapride.
La clonidina a dosis de 5 microgramos/kg oral cada 2 horas suprime las signos cardiovasculares de la deprivación
También se ha utilizado en lugar de la benzodiacepinas el Tegretol a 400-800 mg diarios.
Se debe de hidratar adecuadamente, administrar altas dosis de vitaminas: 50-100 mg de tiamina intravenosa inicialmente, después intramuscular, ácido fólico 1 mg/día, ácido ascórbico 100 mg cada 12 horas.
Tratar la fiebre y si esta es superior a 38ºC investigar foco infeccioso.
Considerar la intubación y ventilación mecánica en casos de agitación-sedación-hipoventilación.
Toxicología - Sustancias Alcoholes
AlcoholesEtanol , Metanol y Etilenglicol
Los alcoholes son productos de amplia difusión en el ámbito social, doméstico e industrial. Sus características físicas (Tabla 1) y químicas (Tabla 2) los hacen idóneos como disolventes, desinfectantes, anticongelantes o estabilizantes.
Alcoholes GlicolesColor Incoloros Incoloros Olor Aromático Inodoros
Solubilidad Agua/grasas Agua/grasas Densidad (aprox.) 0.8 gr/ml 0.8 gr/ml Punto ebullición Bajo (volátiles) Alto
Punto congelación Bajo Muy bajo Uso principal Disolventes Disolventes
Anticongelantes
Tabla 1Características físicas de los alcoholes y glicoles
Fórmula química
Pm Usos más comunes
Fuentes del tóxico
AlcoholesMetanol CH3OH 32 Disolvente
Desnaturalizante Alcohol de quemarBarnices
Etanol CH3-CH2OH 46 DisolventeAntiséptico
Bebidas alcoholicasColonias
Alcohol isopropílico
CH3-CHOH-CH3 60 DisolventeAntiséptico
Disolventes
GlicolesEtilenglicol CH2OH-CH2OH 62 Disolvente
AnticongelanteAnticongelantes
Propilenglicol CH3-CHOH-CH2OH 76 Solvente farmacéutico Productos farmacéuticos Dietilenglicol CH2OH-CH2-O-CH2-CH2OH 106 Disolvente
Excipiente farmacéuticoDisolventes
Tabla 2Características químicas, utilización y fuentes de alcoholes y glicoles
Desde el punto de vista químico, son sustancias orgánicas alifáticas (de cadena no cíclica), caracterizadas por la presencia de un grupo funcional hidroxilo (-OH) enlazado directamente a un carbono terminal (alcohol primario) o intermedio de la cadena (alcohol secundario).Los glicoles son alcoholes que poseen dos o más grupos -OH.Los alcoholes más importantes en toxicología son el etanol, el metanol y el etilenglicol.
Epidemiología
La intoxicación por etanol es, probablemente, la más frecuente en nuestro medio. Predomina en varones jóvenes.Los otros alcoholes y glicoles, a pesar de ser productos de amplia distribución, producen intoxicaciones con poca frecuencia. En nuestro país se han descrito casos aislados. En un estudio retrospectivo realizado en 5 hospitales del área de Barcelona y que abarcó 10 años, sólo se contabilizaron 16 intoxicaciones por metanol y 2 por etilenglicol.El 75% de los intoxicados por metanol (foto) son mujeres de edad media
Mecanismos de acción
Todos los alcoholes y glicoles se metabolizan a través de la alcohol-deshidrogenasa hepática.El etanol es tóxico por afectación directa del sistema nervioso central.Los otros alcoholes producen toxicidad a través de sus catabolitos (Fig. 1)
Figura 1:Metabolismo de los alcoholes
Cinética
Rápida absorción oral (< 30').
Otras vías de entrada: respiratoria y cutánea (glicoles).
No se unen a las proteínas plasmáticas.
Bajo volumen distribución (0.6 L/Kg).
Aumentan la osmolaridad sérica y el hueco osmolar*.
Metabolización (Fig. 1).
Alcohol deshidrogenasa hepática
Producen ácidos que aumentan el hueco aniónico.
Eliminación:
5-10 % del alcohol se elimina inalterado por vía renal
Catabolitos por vía renal
Etanol y metanol también tiene eliminación pulmonar.
Dosis tóxica
Etanol (para conseguir etanolemia > 0.5 g/L)
25 ml de etanol puro
250 ml de vino
50 ml de whisky
Metanol
Tóxica 30 ml (0.4 ml /Kg en niños)
Mortal 60 ml (0.8 ml/Kg en niños)
Etilenglicol
Tóxica 50 ml (0.7 ml /Kg en niños)
Mortal 100 ml (1.5 ml/Kg en niños)
Manifestaciones clínicas
Etanol
Síntomatología
Progresiva y con excelente correlación con la etanolemia (Tabla 3), aunque hay individuos muy tolerantes.
Concentración gr/L
Estado clínico
Síntomas y signos
0.5-1 Euforia Sociable, desinhibido, disminución de la atención 1-2 Excitación Inestabilidad emocional, aumento del tiempo de reacción 2-3 Confusión Desorientación, mareo, diplopía, hipostesia, incoordinación,
ataxia 3-4 Estupor Apatía, incapaz de levantarse, vómitos, incontinencia de
esfínteres, adormecimiento 4-5 Coma Inconsciencia completa, anestesia, abolición de reflejos,
hipotensión, hipoventilación, hipotermia > 5 Muerte Paro respiratorio
Tabla 3Síntomas de la intoxicación etílica aguda y su correlación con la etanolemia en individuos no telerantes (Modificado de Dubowski KM. Am J Clin Pathol 1980; 74: 749).
Fase inicial de deshinibición, que puede evolucionar a la agitación con conducta agresiva, y posterior depresión de la conciencia.
Exploración
Vasodilatación facial
Fetor alcohólico.
Hiperemia conjuntival
Arritmias auriculares
Hipotensión en los casos graves
El consumo crónico de etanol puede dar lugar a polineuriris, encefalopatía (foto), hepatopatía (foto 1 y foto 2) y miocardiopatía (foto) .
Metanol
Intervalo libre de síntomas (12-24 horas)
Aparato digestivo
Náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Algunos pacientes desarrollan pancreatitis (confirmada por autopsia).
Toxicidad ocular
Visión borrosa, centelleos, escotomas.
Disminución progresiva de la agudeza visual, con midriasis, hasta la ceguera irreversible por neuritis óptica (foto).
Sistema nervioso central
Cefalea, vértigo y agitación en los casos leves.
Desorientación y coma con convulsiones en los más graves.
Exploración:
Respiración de Kussmaul
Midriasis arreactiva.
Fondo de ojo (foto): hiperemia retiniana, edema de papila, atrofia óptica
TAC craneal (Fig. 2)
Figura 2Tomografía axial computadorizada de una paciente intoxicada por metanol. A) TAC al ingreso, con contraste endovenoso, en la que no se ven lesiones cerebrales agudas. B) TAC sin contraste 4 días después, en la que se aprecia una hemorragia parenquimatosa a nivel de los ganglios de la base derechos y una hipodensidad de toda la sustancia blanca compatible con desmielinización.
- Analítica: acidosis metabólica y aumento de osmolaridad y hueco osmolar
Etilenglicol
Intervalo libre 30 m-12 h
Estadío I
Borrachera inicial.
Disminución conciencia.
No hay fetor alcohólico
Estadío II (12-24 h)
Edema agudo de pulmón
Hipotensión
Arritmias
Analítica: acidosis metabólica y aumento de osmolaridad y hueco osmolar.
Hipocalcemia. Cristales de ácido oxálico en la orina.
Estadío III (> 48 h)
Insuficiencia renal aguda.
Diagnóstico
EtanolSíntoma guía Coma
Signo guía Fetor alcohólico
Exploración guía Aumento osmolaridad y hueco osmolar
Diagnóstico diferencial
Traumatismo craneoencefálico, AVC, drogas depresoras SNC
MetanolSíntoma guía Coma y alteraciones visuales
Signo guía Midriasis; respiración de Kussmaul
Exploración guía Acidosis metabólica, aumento osmolaridad y hueco osmolar
Diagnóstico diferencial
Otras acidosis metabólicas; intoxicación por etilenglicol
EtilenglicolSíntoma guía Coma
Signo guía Respiración de Kussmaul
Exploración guía Acidosis metabólica; aumento osmolaridad y hueco osmolar.Cristales de oxalato cálcico en la orina. Fracaso renal agudo.
Diagnóstico diferencial
Otras acidosis metabólicas; intoxicación por metanol
Gravedad
Etanol
Coma profundo, hipotensión arterial
Concentración sanguínea > 5 g /L
Metanol
Ingesta > 30 ml (0.4 ml/ kg)
Coma y afectación ocular
pH < 7.20 y/o bicarbonato < 10 mEq/L
Concentración sanguínea > 0.5 g/L
Etilenglicol
Ingesta > 50 ml (0.7 ml/Kg)
Shock o deterioro hemodinámico progresivo
Insuficiencia renal
Concentración sanguínea > 0.5 g/L
Tratamiento
Etanol
Extrahospitalario
Tratamiento de soporte
Hospitalario
Tratamiento de soporte
Vaciado gástrico innecesario (los enfermos llegan cuando ha finalizado la absorción)
No hay antídoto
Hemodiálisis en los casos muy graves (uso excepcional)
Metanol y etilenglicol
Extrahospitalario
Tratamiento de soporte
Paciente consciente: etanol oral diluido (whisky o etanol 96º; Tabla 4)
Hospitalario
Tratamiento de soporte
Corrección acidosis metabólica
Antídoto: etanol (bloquea la ADH), oral o endovenoso (Tabla 4)
Monitorizar etanolemia (debe estar entre 1-1.5 gr/L)
Otros fármacos de apoyo
Intoxicación por metanol: Ácido fólico 50 mg/ 4 h
Intoxicación por etilenglicol: Piridoxina 50 mg/ 6 h; Tiamina 100 mg/6 h
Hemodiálisis: Indicada en intoxicaciones graves. Debe ser prolongada (> 6 h), con flujo >200 ml/min y baño de bicarbonato. Durante su realización añadir etanol al baño de diálisis o aumentar la perfusión.
No bebedor Bebedor crónicoDosis de carga
Etanol absoluto ev 1.14 ml/kg 1.14 ml/kg Solución oral 40º 2.85 ml/kg 2.85 ml/kg Solución oral 96º 1.19 ml/kg 1.19 ml/kg
Dosis mantenimiento (sin hemodiálisis)Etanol absoluto ev 0.144 ml/kg/h 0.203 ml/kg/h Solución oral 40º 0.36 ml/kg/h 0.51 ml/kg/h Solución oral 96º 0.15 ml/kg/h 0.21 ml/kg/h
Dosis de mantenimiento (con hemodiálisis) Etanol absoluto ev 0.306 ml/kg/h 0.365 ml/kg/h Solución oral 40º 0.76 ml/kg/h 0.91 ml/kg/h Solución oral 96º 0.32 ml/kg/h 0.38 ml/kg/h
Tabla 4Dosis de etanol para conseguir y mantener una concentración sérica de 1,5 g/L
