Intoxicación Por Metales y ides

Intoxicación por Intoxicación por Metales y Metales y

MetaloidesMetaloides

Dr. Juan Carlos Dr. Juan Carlos Villarreal R.Villarreal R.

MR Medicina de MR Medicina de EmergenciasEmergencias

CHMDrAAM-CSSCHMDrAAM-CSS

Intoxicación por PlomoIntoxicación por Plomo

IntroducciónIntroducción Plomo es un metal Plomo es un metal

gris, blando maleablegris, blando maleable La intoxicación ocurre La intoxicación ocurre

por exposición.por exposición.

UsosUsos Baterías para autosBaterías para autos Aditivo en la gasolinaAditivo en la gasolina Revestimiento de cablesRevestimiento de cables Producción de tuberíasProducción de tuberías CisternasCisternas Protección de materiales Protección de materiales

expuestos a la expuestos a la intemperieintemperie

Fabricación de Fabricación de municionesmuniciones

Pigmentos para pinturas Pigmentos para pinturas y barnicesy barnices

Fabricación de cristalesFabricación de cristales Esmaltado de cerámicaEsmaltado de cerámica Soldadura de latasSoldadura de latasIntoxicación por Plomo. M.

ValdiviaRev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1) 2005

IntroducciónIntroducción

Efectos (-) sobre desarrollo intelectualEfectos (-) sobre desarrollo intelectual Sintomatología según intoxicación Sintomatología según intoxicación

clínica orgánica o inorgánica.clínica orgánica o inorgánica. Intoxicación inorgánica: SNC y SN Intoxicación inorgánica: SNC y SN

periférico, sitema hematopoyético, periférico, sitema hematopoyético, riñones, GI, hígado, miocardio y riñones, GI, hígado, miocardio y capacidad reproductiva.capacidad reproductiva.

Intoxicación orgánica: efectos en SNCIntoxicación orgánica: efectos en SNC

Metales y Metaloides. M. Ford. Toxicología. Tintinalli

EpidemiologíaEpidemiología

Causa común de envenenamiento crónico por Causa común de envenenamiento crónico por metales.metales.

Antes de 1970 E.U. pinturas contenían Antes de 1970 E.U. pinturas contenían plomo.plomo.

Datos de fase 2 del National Health and Datos de fase 2 del National Health and Nutritional Survey III… 890 000 niños entre Nutritional Survey III… 890 000 niños entre 1-5 años tienen niveles de plomo 1-5 años tienen niveles de plomo >>10mcg/dl, 10mcg/dl, pero disminuyo a partir de 1976.pero disminuyo a partir de 1976.

Prohibición de la utilizar plomo en las Prohibición de la utilizar plomo en las pinturas para casa, gasolina, instalaciones de pinturas para casa, gasolina, instalaciones de plomería y latas de alimentos y bebidas.plomería y latas de alimentos y bebidas.Intoxicación por Plomo. M.


Metales y Metaloides. M. Ford. Toxicología. Tintinalli.

Farmacocinética/ Plomo Farmacocinética/ Plomo InorgánicoInorgánico

Absorción por las vías respiratorias y GIAbsorción por las vías respiratorias y GI Absorción cutánea plomo inorgánico…Absorción cutánea plomo inorgánico…

insignificante; plomo orgánico se insignificante; plomo orgánico se absorbe bien por esta vía.absorbe bien por esta vía.

Deficiencia de calcio, hierro, cobre y Deficiencia de calcio, hierro, cobre y zinc aumentan la absorción GI.zinc aumentan la absorción GI.

Absorción aumentada si el plomo se Absorción aumentada si el plomo se ubica en contacto con líquidos ubica en contacto con líquidos corporales.corporales.

Atraviesa la placentaAtraviesa la placenta

Farmacocinética/ Plomo Farmacocinética/ Plomo InorgánicoInorgánico

Absorción depende de: forma y tamaño Absorción depende de: forma y tamaño de la partícula, tránsito GI, estado de la partícula, tránsito GI, estado nutricional y edad.nutricional y edad.

Mayor absorción gran ingesta de grasas o Mayor absorción gran ingesta de grasas o inadecuada ingesta de calorías, estómago inadecuada ingesta de calorías, estómago vacío, si es niño (absorción 30-50%).vacío, si es niño (absorción 30-50%).

El plomo se distribuye en sangre, tejidos El plomo se distribuye en sangre, tejidos blandos y hueso.blandos y hueso.

Más 90% se almacena en tejido óseo.Más 90% se almacena en tejido óseo. Excreción lenta. VM biológica 30 años.Excreción lenta. VM biológica 30 años.

FarmacocinéticaFarmacocinética

Circula en sangre unido a los GR Circula en sangre unido a los GR 95% unido a los eritrocitos y se 95% unido a los eritrocitos y se

distribuye a tejidos blandos (hígado, distribuye a tejidos blandos (hígado, riñón, MO y SNC)riñón, MO y SNC)

Luego de 1-2 meses el plomo se difunde Luego de 1-2 meses el plomo se difunde a los huesos donde es a los huesos donde es inerte y no tóxicoinerte y no tóxico..

El plomo se moviliza del hueso durante El plomo se moviliza del hueso durante inmovilidad, embarazo, hipertiroidismo, inmovilidad, embarazo, hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada.medicaciones y edad avanzada.

El plomo cruza la placenta y la BHE.El plomo cruza la placenta y la BHE.

90%excreta

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Afinidad por grupo sulfidrilos…enz dep de Afinidad por grupo sulfidrilos…enz dep de ZnZn

Interfiere con metabolismo del CaInterfiere con metabolismo del Ca Altera el Calcio de la siguiente manera:Altera el Calcio de la siguiente manera:

1.1. Reemplaza el Ca y se comporta como 2º Reemplaza el Ca y se comporta como 2º mensajero icmensajero ic

2.2. Activa la proteinquinasa CActiva la proteinquinasa C

3.3. Se une a la cadmodulinaSe une a la cadmodulina

4.4. Inhibe la bomba Na-K-ATPasa, lo que Inhibe la bomba Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio icaumenta el calcio ic


InterfiereCon la síntesisDel Hem


El plomo depositado en los huesos El plomo depositado en los huesos es importante por:es importante por:

1.1. En el hueso se realiza la medición En el hueso se realiza la medición mas significativa de exposición mas significativa de exposición acumulada al plomo.acumulada al plomo.

2.2. El hueso es reservorio de plomo 95%El hueso es reservorio de plomo 95%

3.3. También es órgano blanco, ya que el También es órgano blanco, ya que el plomo altera el desarrollo óseo.plomo altera el desarrollo óseo.

FisiopatologíaFisiopatología

SNC daña los astrocitos, la SNC daña los astrocitos, la microvasculatura… provocando microvasculatura… provocando alteración de la BHE, edema alteración de la BHE, edema cerebral y convulsionescerebral y convulsiones

Disminuye el AMPc y la fosforilación Disminuye el AMPc y la fosforilación de proteínas…déficit de la memoria de proteínas…déficit de la memoria y aprendizajey aprendizaje


SNP: los nervios periféricos sufren SNP: los nervios periféricos sufren demielinización segmentaria 1º…demielinización segmentaria 1º…degeneración 2º de los axones, ppl de degeneración 2º de los axones, ppl de los nervios motores.los nervios motores.

Sistema hematopoyético: obstaculiza Sistema hematopoyético: obstaculiza el metabolismo de la porfirina…anemiael metabolismo de la porfirina…anemia

Anemia hemolítica por inhibición de la Anemia hemolítica por inhibición de la 5’ nucleotidasa pirimidina eritrocitaria 5’ nucleotidasa pirimidina eritrocitaria (enzima que elimina los productos (enzima que elimina los productos celulares de degradación del RNA)celulares de degradación del RNA)

Mecanismo de AcciónMecanismo de AcciónMetabolismo de PorfirinaMetabolismo de Porfirina

Succinilcolina A + glicinaSuccinilcolina A + glicina

Acido aminolevulínico deltaAcido aminolevulínico delta

PorfobilinógenoPorfobilinógeno

Uroporfirinógeno IIIUroporfirinógeno III

Coproporfirinógeno IIICoproporfirinógeno III

Protoporfirina IX + HierroProtoporfirina IX + Hierro

HemoglobinaHemoglobina

Supervivencia de EritrocitosSupervivencia de Eritrocitos

Productos de degradación de Productos de degradación de RNA RNA

EritrocitarioEritrocitario

Eliminada Eliminada

(Supervivencia (Supervivencia

de RBC)de RBC)

ALA sintetasa

Delta ALA DH

Ferroquelatasa

Decarboxilasa decoproporfirinógeno

No Eliminada(menor supervivencia De RBC)

Sin enzimasEnzimas bloqueadasPor plomo

Nucleotidasa dePirimidina 5’


Riñon: afecta al túbulo proximal y Riñon: afecta al túbulo proximal y produce un Sd semejante al de Fanconi produce un Sd semejante al de Fanconi con aminoaciduria, glucosuria, con aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y acidosis tubular renal.fosfaturia y acidosis tubular renal.

Efectos crónicas incluyen persistencia Efectos crónicas incluyen persistencia parcial de un parcial de un síntoma de Fanconi síntoma de Fanconi durante 13 o más añosdurante 13 o más años, nefritis , nefritis intersticial y > concentraciones de intersticial y > concentraciones de acido úrico debido a > resorción tubular acido úrico debido a > resorción tubular de urato.de urato.

Características ClínicasCaracterísticas ClínicasSistemaSistema AgudosAgudos CrónicosCrónicos TardíosTardíosSNCSNC Encefalopatía, comaEncefalopatía, coma

Convulsiones, confusión Convulsiones, confusión obnubilación, neuritis obnubilación, neuritis óptica, vómitos, ataxia, óptica, vómitos, ataxia, papiledemapapiledema

Cefalea, irritabilidad, Cefalea, irritabilidad, apatia, depresión, fatiga, apatia, depresión, fatiga, cambios de conducta, cambios de conducta, déficit de memoria y de déficit de memoria y de atenciónatención

SNPSNP ParestesiasParestesias Debilidad, neuropatía Debilidad, neuropatía periféricaperiférica

HemáticoHemático Anemias Anemias hipoproliferativa, hipoproliferativa, hemolíticas o ambashemolíticas o ambas

Punteados basófilosPunteados basófilos

Igual que agudosIgual que agudos

GastrointesGastrointestinaltinal

Dolor Abdominal (tipo Dolor Abdominal (tipo cólico)cólico)

Dolor abdominal, Dolor abdominal, diarrea, estreñimientodiarrea, estreñimiento

RenalRenal Sd parecido al de Sd parecido al de Fanconi, glucosuria, Fanconi, glucosuria, fosfaturia, acidosis fosfaturia, acidosis tubular renal, tubular renal, aminoaciduriaaminoaciduria

Nefritis intersticia, Sd Nefritis intersticia, Sd Fanconi parcial y Fanconi parcial y persistentepersistente

HipertensiHipertensión,ón,

Gota, ERCGota, ERC

ReproductoReproductorr

Impotencia, esterilidad, Impotencia, esterilidad, abortos, RPM, alt abortos, RPM, alt espermatozoidesespermatozoides

OtrosOtros Dolor óseoDolor óseo Artralgias, debilidad, Artralgias, debilidad, pérdida de pesopérdida de peso

LaboratoriosLaboratorios

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Poliencefalitis Poliencefalitis hemorrágica hemorrágica superior superior (encefalopatía de (encefalopatía de Wernicke)Wernicke)

Abstinencia Abstinencia alcoholica y otros alcoholica y otros sedantes hipnóticossedantes hipnóticos

MeningitisMeningitis EncefalitisEncefalitis Infección por VIHInfección por VIH

Hemorragia Hemorragia intracerebralintracerebral

HipoglicemiaHipoglicemia DHE severoDHE severo Intox por arsénico, Intox por arsénico,

talio o mercuriotalio o mercurio Intox por ATCIntox por ATC Intox por Intox por

anticolinérgicoanticolinérgico Intox por etilenglicolIntox por etilenglicol Intox por COIntox por CO

Saturnismo Saturnismo crónico:crónico:

1.1. DepresiónDepresión2.2. NeurosisNeurosis3.3. HipotiroidismoHipotiroidismo4.4. PolineuritisPolineuritis5.5. GotaGota6.6. Anemia ferroprivaAnemia ferropriva7.7. Incapacidad para Incapacidad para

el aprendizajeel aprendizaje

TratamientoTratamiento

TratamientoTratamiento Alejamiento de la fuente de exposiciónAlejamiento de la fuente de exposición Tratamiento quelante si la plombemia > Tratamiento quelante si la plombemia >

60 mcg/dl o según clínica.60 mcg/dl o según clínica. Rara encefalopatía por plomoRara encefalopatía por plomo Tratamiento anticonvulsivo.Tratamiento anticonvulsivo. Rx abdomen simple…moteado Rx abdomen simple…moteado

radioopaco instituirse riego intestinal con radioopaco instituirse riego intestinal con solución de electrolitos y polietilenglicol.solución de electrolitos y polietilenglicol.

500 a 2000 ml/h adultos, 100 a 500 ml/h 500 a 2000 ml/h adultos, 100 a 500 ml/h niñosniños

Control de la administración de líquidos Control de la administración de líquidos para evitar que empeore el edema para evitar que empeore el edema cerebral.cerebral.

Punción Lumbar puede precipitar la Punción Lumbar puede precipitar la herniación cerebralherniación cerebral

Administrar los quelantesAdministrar los quelantes Pacientes sintomáticos sin encefalopatía Pacientes sintomáticos sin encefalopatía

y en los asintomáticos con y en los asintomáticos con concentraciones altas de plomo requieren concentraciones altas de plomo requieren quelaciónquelación

A quien administrar tratamiento A quien administrar tratamiento quelante en paciente pediátrico ?quelante en paciente pediátrico ?

Sin síntomas con {Pb} Sin síntomas con {Pb} >> 45mcg/100mL 45mcg/100mL (+)(+)

Si la {Pb} Si la {Pb} >> 70mg/100mL (+) 70mg/100mL (+) {Pb} 20 a 44 mcg/100mL: {Pb} 20 a 44 mcg/100mL: 1.1. Valoración ambiental y nutricionalValoración ambiental y nutricional2.2. Examen médicoExamen médico3.3. A veces Tx de quelaciónA veces Tx de quelación {Pb} 10 a 19 mcg/100mL:{Pb} 10 a 19 mcg/100mL:1.1. Valoración ambiental y nutricionalValoración ambiental y nutricional2.2. Seguimiento…Seguimiento…

A quien administrar tratamiento A quien administrar tratamiento quelante en paciente adulto ?quelante en paciente adulto ?

Asintomáticos…normal {Pb} < 40 Asintomáticos…normal {Pb} < 40 mcg/100mLmcg/100mL

{Pb} 40 a 50 mcg/100mL{Pb} 40 a 50 mcg/100mL

1.1. Mayor vigilancia en el trabajo o Mayor vigilancia en el trabajo o ambienteambiente

{Pb} > 50 mcg/100mL necesario {Pb} > 50 mcg/100mL necesario retiro del área de exposición hasta retiro del área de exposición hasta que la {Pb} sea < 40mcg/100mLque la {Pb} sea < 40mcg/100mL


Agentes QuelantesAgentes Quelantes::

1.1. Edetato Disódico Cálcico (EDTA Ca)Edetato Disódico Cálcico (EDTA Ca)

Dosis 30-50 mg/Kg/día(1500 mg/m2/d) Dosis 30-50 mg/Kg/día(1500 mg/m2/d) diluido en D/A 5% (para una dilución de diluido en D/A 5% (para una dilución de 2-4 mg/mL) pp en 6 a 8 hr por 5 días 2-4 mg/mL) pp en 6 a 8 hr por 5 días consecutivos.consecutivos.

EDTA asociado a redistribución del EDTA asociado a redistribución del plomo hacia tejido blando y cerebro, plomo hacia tejido blando y cerebro, precipitando la encefalopatía plúmbica precipitando la encefalopatía plúmbica en pacientes con absorción continuada.en pacientes con absorción continuada.Intoxicación por Plomo. M.



2. Dimercaprol (BAL) que se asocia a 2. Dimercaprol (BAL) que se asocia a EDTA-Ca en casos de encefalopatía o EDTA-Ca en casos de encefalopatía o plombemia > 100 mg/dL en adultos plombemia > 100 mg/dL en adultos y > 60 mg/dL en niños a dosis de 3-5 y > 60 mg/dL en niños a dosis de 3-5 mg/kg/dosis IM, 4 hrs previa al mg/kg/dosis IM, 4 hrs previa al EDTA cálcico, el 1º día y 2º día EDTA cálcico, el 1º día y 2º día c/4hrs, el 3º y 4º día c/6 hrs y el 5º c/4hrs, el 3º y 4º día c/6 hrs y el 5º día c/12 hrs.día c/12 hrs.

Intoxicación por Plomo. M. ValdiviaRev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1) 2005

3. Ácido dimercaptosuccínico 3. Ácido dimercaptosuccínico (DMSA): pocos efectos adversos y se (DMSA): pocos efectos adversos y se usa V.O. a dosis de 10 mg/kg/dosis usa V.O. a dosis de 10 mg/kg/dosis c/8hrs por 5 días, luego c/12 hrs por c/8hrs por 5 días, luego c/12 hrs por 14 días más. Este quelante no 14 días más. Este quelante no redistribuye el plomo a cerebro.redistribuye el plomo a cerebro.

Intoxicación por Plomo. M. ValdiviaRev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1) 2005

Eventos Adversos de Agentes Eventos Adversos de Agentes QuelantesQuelantes

BAL BAL (dimercaprol)(dimercaprol)

HTA, epífora, rinorreaHTA, epífora, rinorrea

Reacción Febril, diaforesisReacción Febril, diaforesis

Náuseas, vómitos, sialorreaNáuseas, vómitos, sialorrea

Cefalalgia, Hemólisis en pacientes def. Cefalalgia, Hemólisis en pacientes def. Glc6PDHGlc6PDH

CaNa2-EDTACaNa2-EDTA Intox renal (pacientes deshidratados)Intox renal (pacientes deshidratados)

Quelación de metales esenciales (Cu, Zn, Quelación de metales esenciales (Cu, Zn, hierro)hierro)

DermatitisDermatitis

Cefalea, escalofríos, fiebre, mialgia, fatigaCefalea, escalofríos, fiebre, mialgia, fatiga

D-D-penicilaminapenicilamina

Nauseas, vómito, fiebreNauseas, vómito, fiebre

Exantema, Sd Steven Johnson (pts alérgico Exantema, Sd Steven Johnson (pts alérgico a Penicilina)a Penicilina)

Leucopenia, trombocitopenia, Anemia Leucopenia, trombocitopenia, Anemia hemolítica, eosinofiliahemolítica, eosinofilia

DMSADMSA Náuseas, vómitos, diarrea, gases Náuseas, vómitos, diarrea, gases abdominales, dolorabdominales, dolor

Exantema, prurito, rinorrea, somnolencia, Exantema, prurito, rinorrea, somnolencia, parestesiaparestesia

Trombocitosis, eosinofilia, elevación Trombocitosis, eosinofilia, elevación transaminasas y F.alctransaminasas y F.alc

Manejo de la intoxicación por plomo en la niñez. Morri E MarkowitzSalud Pública de México / vol.45, suplemento 2 de 2003

PronósticoPronóstico

85% de los pacientes con encefalopatía 85% de los pacientes con encefalopatía sufren daño del SNC permanente… sufren daño del SNC permanente… convulsiones, retardo mental en niños, convulsiones, retardo mental en niños, déficit cognitivo en adultos.déficit cognitivo en adultos.

Cólico abdominal cede pocos días después Cólico abdominal cede pocos días después del inicio de los quelantesdel inicio de los quelantes

Manifestaciones desaparecen con 1 a 16 Manifestaciones desaparecen con 1 a 16 semanas de terapéuticasemanas de terapéutica

Nefropatía inducida por plomo cede con Nefropatía inducida por plomo cede con tratamiento quelante.tratamiento quelante. Metales y Metaloides.

M. Ford. Toxicología. Tintinalli

Plomo OrgánicoPlomo Orgánico

Intoxicación por Intoxicación por inhalacióninhalación

Tetraetilo de plomo Tetraetilo de plomo TEL) se encuentra TEL) se encuentra en la gasolinaen la gasolina

TEL se metaboliza a TEL se metaboliza a plomo inorgánico y plomo inorgánico y trietilo de plomo, trietilo de plomo, este último produce este último produce intox del SNCintox del SNC



Cambios Cambios conductualesconductuales

IrritabilidadIrritabilidad InsomnioInsomnio InquietudInquietud Nauseas o vómitosNauseas o vómitos TembloresTemblores CoreaCorea Convulsiones Convulsiones maniamania

Daño muscular Daño muscular Daño hepáticoDaño hepático Daño renalDaño renal No común anemia No común anemia

ni {protoporfirina ni {protoporfirina eritrocitaria} eritrocitaria} elevadaelevada

{Pb} Nl o elevada{Pb} Nl o elevada




1.1. Eliminar fuente Eliminar fuente de plomode plomo

2.2. Tratamiento Tratamiento sintomáticosintomático

3.3. Quelación si {Pb} Quelación si {Pb} elevadaselevadas

SecuelasSecuelas

1.1. DemenciaDemencia

2.2. Alteración del Alteración del estado mentalestado mental

3.3. Psicosis orgánica Psicosis orgánica persistentepersistente


Intoxicación por Intoxicación por ArsénicoArsénico


Metaloide casi insípido e inodoroMetaloide casi insípido e inodoro Causa común de envenenamiento Causa común de envenenamiento

Agudo. Agudo. 2º causa de intoxicación crónica2º causa de intoxicación crónica Existe en formar elementalesExiste en formar elementales Se observa en personas en contacto Se observa en personas en contacto

con plaguicidas o que trabajan en con plaguicidas o que trabajan en industrias de vidrio, madera, cerámica industrias de vidrio, madera, cerámica y metaly metalMetales y Metaloides. M. Ford.

Toxicología. TintinalliIntoxicación aguda por arsénico con inusualEvolución favorable. Emergencias 2007,19: 225-228


Se encuentra en aditivos Se encuentra en aditivos alimentarios, algunas especies de alimentarios, algunas especies de pescado, alcohol destilado pescado, alcohol destilado ilegalmente, agua contaminada y ilegalmente, agua contaminada y fármacos (antineoplasicos)fármacos (antineoplasicos)

Intoxicación aguda por arsénico con inusualEvolución favorable. Emergencias 2007,19: 225-228


Vía de intoxicación frecuente: oralVía de intoxicación frecuente: oral La toxicidad depende de su estado La toxicidad depende de su estado

de oxidación y solubilidadde oxidación y solubilidad Forma inorgánica trivalente soluble Forma inorgánica trivalente soluble

(trióxido arsénico, arsénico sódico) (trióxido arsénico, arsénico sódico) es la es la más tóxicamás tóxica, seguida de la , seguida de la pentavalente (pentaóxido arsénico, pentavalente (pentaóxido arsénico, arseniato de plomo) y la orgánica.arseniato de plomo) y la orgánica.



Absorción casi completa por TGI, Absorción casi completa por TGI, también respiratoria y parenteral, y también respiratoria y parenteral, y a través de piel dañadaa través de piel dañada

Rápidamente distribuido a tejidos Rápidamente distribuido a tejidos periféricosperiféricos

Picos séricos entre 30-60 min post Picos séricos entre 30-60 min post ingestaingesta



FarmacocinéticaFarmacocinética Arsénico pentavalente es Arsénico pentavalente es hidrosoluble, hidrosoluble, la la

absorben las mucosas con mayor facilidadabsorben las mucosas con mayor facilidad Arsénico trivalente penetran más fácilmente Arsénico trivalente penetran más fácilmente

por la piel, por la piel, mayor liposolubilidadmayor liposolubilidad Luego de la absorción el arsénico se localiza Luego de la absorción el arsénico se localiza

en eritrocitos y leucocitos o se une a en eritrocitos y leucocitos o se une a proteínas séricas.proteínas séricas.

La eficiencia de la absorción depende de la forma física del compuesto, sus características de solubilidad, el pH gástrico, la movilidad GI y las transformaciones microbianas del intestino


Reconocimiento y manejo de los envenenamientosPor pesticidas. J. Reigart. 5º. 1999


En plazo de 24 h hay redistribución a En plazo de 24 h hay redistribución a hígado, riñón, bazo, pulmón, TGI, hígado, riñón, bazo, pulmón, TGI, músculo y tejido nervioso…músculo y tejido nervioso…subsecuente integración a pelo, uñas subsecuente integración a pelo, uñas y hueso.y hueso.

Metabolismo de arsénico inorgánico Metabolismo de arsénico inorgánico por metilación.por metilación.

Eliminación de la sangre…rápidaEliminación de la sangre…rápida Excreción renal.Excreción renal. Metales y Metaloides. M.

Ford. Toxicología. Tintinalli


Intoxicación de diversas sustancias Intoxicación de diversas sustancias arsenicales va a depender de la velocidad arsenicales va a depender de la velocidad de excreciónde excreción

Arsenitos más tóxicos por que son Arsenitos más tóxicos por que son excretados con mayor lentitud que los excretados con mayor lentitud que los arseniatos, arseniatos, mientras que los compuestos orgánicos (metilados) pentavalentes representan a los insecticidas arsenicales de menor riesgo.

Atraviesan la placenta…teratogénicos Atraviesan la placenta…teratogénicos Metales y Metaloides. M. Ford. Toxicología. Tintinalli



Unión reversible a radical sulfhidriloUnión reversible a radical sulfhidrilo Exposición aguda produce dilatación y mayor Exposición aguda produce dilatación y mayor

permeabilidad de vasos sanguíneos pequeñospermeabilidad de vasos sanguíneos pequeños Inflamación, necrosis en mucosa y submucosa Inflamación, necrosis en mucosa y submucosa

GIGI Edema y hemorragia cerebralEdema y hemorragia cerebral Destrucción de tejidos del miocardioDestrucción de tejidos del miocardio Degeneración grasa en hígado y riñonesDegeneración grasa en hígado y riñones Neuropatía axonal periférica 1º con Neuropatía axonal periférica 1º con

desmielinización 2ºdesmielinización 2ºMetales y Metaloides. M. Ford. Toxicología. Tintinalli

FisiopatologíaFisiopatologíaIntoxicación por arsénico Intoxicación por arsénico

inorgánicoinorgánicoArsenitoArsenito:: Inhibición del complejo piruvato Inhibición del complejo piruvato

deshidrogenasadeshidrogenasa Disminuye la producción de ATPDisminuye la producción de ATP Reduce la gluconeogénesis…Reduce la gluconeogénesis…

hipoglicemiahipoglicemia Interfiere con la captación de Interfiere con la captación de

insulina dependiente celular de Glc.insulina dependiente celular de Glc.Metales y Metaloides. M. Ford. Toxicología. Tintinalli

ArseniatoArseniato::

1.1. Desajuste de la fosforilación oxidativa Desajuste de la fosforilación oxidativa y la pérdida de ATP, porque el AS5+ y la pérdida de ATP, porque el AS5+ sustituye al fosfato inorgánico en un sustituye al fosfato inorgánico en un paso de la reacción glucolítica.paso de la reacción glucolítica.

2. El arsénico se metaboliza rápidamente en el riñón a una forma de metilo, la cual es mucho menos tóxica y fácilmente excretada.



Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la intoxicación aguda por arsénicointoxicación aguda por arsénico


SistemaSistema AgudaAguda SubagudaSubaguda CrónicaCrónica

SNCSNC EncefalopatíaEncefalopatía

DelirioDelirio

ConvulsionesConvulsiones

comacoma

Encefalopatía Encefalopatía Irritabilidad, Irritabilidad, ConfusiónConfusión

Alucinaciones, Alucinaciones, Parálisis del VI pc, Parálisis del VI pc, Disminución de la Disminución de la memoriamemoria

EncefalopatíaEncefalopatía

SNPSNP Pueden aparecer en Pueden aparecer en forma precoz stms forma precoz stms subagudossubagudos

Debilidad motriz con Debilidad motriz con parálisis ascendenteparálisis ascendente

Dolor intenso en Dolor intenso en extremidades al tacto extremidades al tacto ligero, ausencia de ligero, ausencia de vibración, sensación vibración, sensación de pinchazode pinchazo

Neuropatía Neuropatía sensorial y motrizsensorial y motriz

Cardio-Cardio-

vascularvascular

QTc prolongado,QTc prolongado,

Taquicardias Taquicardias helicoidales, EPA,helicoidales, EPA,

Hipotensión, Hipotensión, miocarditismiocarditis

QTc prolongadoQTc prolongado

Taquicardias Taquicardias helicoidaleshelicoidales

GIGI Náusea, vómito, Náusea, vómito, diarreadiarrea

Dolor abdominalDolor abdominal

Hepatitis tóxicaHepatitis tóxica

Persistencia de Persistencia de síntomas agudossíntomas agudos

Anorexia,Anorexia,

Pérdida de pesoPérdida de peso

Puede no Puede no producirseproducirse

Náusea, diarreaNáusea, diarrea

Dolor abdominal Dolor abdominal tipo cólicotipo cólico

SistemaSistema AgudaAguda SubagudaSubaguda CrónicaCrónica

PulmonarPulmonar EPAEPA

Insuficiencia Insuficiencia respiratoriarespiratoria

Tos, estertores, Tos, estertores, hemoptisis, dolor hemoptisis, dolor torácico, torácico, infiltrados infiltrados pulmonares pulmonares interticialesinterticiales

TosTos

HemáticoHemático Anemia Anemia hemolíticahemolítica

PancitopeniaPancitopenia AnemiaAnemia

Anemia aplasicaAnemia aplasica

AgranulocitosisAgranulocitosis

RenalRenal Necrosis tubular Necrosis tubular y corticaly cortical

ORLORL Sabor metálicoSabor metálico

Irritación de Irritación de mucosasmucosas

DermatolóDermatológicogico

Alopecia, exantema Alopecia, exantema prurítico y prurítico y descamación descamación parda, Líneas de parda, Líneas de MeeMee

Hipo/Hipo/hiperpigmentaciónhiperpigmentaciónqueratosis palmar queratosis palmar y plantar, edema y plantar, edema facial y periférico, facial y periférico, carcinomas carcinomas cutáneos, ulceras.cutáneos, ulceras.

OtrosOtros Fiebre, Fiebre, rabdomiólisis, rabdomiólisis, miopatía agudamiopatía aguda

Fiebre, diaforesis, Fiebre, diaforesis, fatigafatiga

Fatiga, cancer, Fatiga, cancer, cirrosis, HT portal cirrosis, HT portal no cirróticano cirrótica

DiagnósticoDiagnóstico

Medición de excreción urinaria (mcg/día) en 24 horas, método preferido para observar niveles consecutivos y para evaluar el contacto crónico.

Medición de arsénico en orina (envase sin metal) Arsénico sérico, sin embargo los niveles de sangre

tienden a correlacionar pobremente con el contacto excepto en la fase inicial aguda.

Concentración urinaria normal arsénico< 0.05 mg/L

Excreción urinaria no debe exceder de 0.1 mg/24h



> > 100 mcg/día… sospechosa y la prueba debe ser repetida.

Excreciones > 200 mcg/día…una ingestión tóxica, a no ser que se hayan ingerido mariscos.

Una dieta rica en mariscos, pplmente durante las primeras 48 horas, pudiera generar un nivel de excreción de orina de 24 horas tan alto como de 200 mcg al día y muchas veces hasta más alto.

El arsénico en la orina se puede separar en fracciones orgánicas e inorgánicas para ayudar a determinar la fuente de contacto y ayudar con la guía del tratamientoReconocimiento y manejo de los

envenenamientosPor pesticidas. J. Reigart. 5º. 1999

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

Shock sépticoShock séptico EncefalopatíaEncefalopatía Neuropatía Neuropatía

periféricaperiférica Sd Guillian-BarréSd Guillian-Barré Enf de AddisonEnf de Addison Hipo/Hipo/

hipertiroidismohipertiroidismo Sd KorsakoffSd Korsakoff

Gastroenteritis Gastroenteritis persistentepersistente

Diarrea parecida a Diarrea parecida a la del cólerala del cólera

PorfiriaPorfiria Intoxicación por Intoxicación por

otros metales otros metales (talio, mercurio)(talio, mercurio)


Tratamiento de la Tratamiento de la Intoxicación por ArsénicoIntoxicación por Arsénico

1. Descontaminación dérmica. 2. Descontaminación Gastrointestinal3. Fluidos intravenosos4. Monitoreo cardiopulmonar5. Terapia de Quelación: Dimercaprol

(BAL)6. Terapia oral: D-Penicilamina, succimer

(DMSA) ó DMPS7. Hemodiálisis8. Medición de la Fúnción renalReconocimiento y manejo de los





Indicaciones para HospitalizarIndicaciones para Hospitalizar

1.1. Todos los pacientes con Todos los pacientes con envenenamiento por arsénico, envenenamiento por arsénico, comprobado o sospechado, agudo o que comprobado o sospechado, agudo o que ponen en riesgo la vida.ponen en riesgo la vida.

2.2. Todos los pacientes con Todos los pacientes con envenenamiento crónico que requieran envenenamiento crónico que requieran tratamiento con British anti-Kewisite tratamiento con British anti-Kewisite (BAL).(BAL).

3.3. Todos los pacientes de quienes se Todos los pacientes de quienes se sospecha intento suicida u homicida.sospecha intento suicida u homicida.Metales y Metaloides. M.

Ford. Toxicología. Tintinalli

Intoxicación aguda el tratamiento con Intoxicación aguda el tratamiento con BAL influye manera favorable.BAL influye manera favorable.

BAL acorta la duración del trastorno.BAL acorta la duración del trastorno. La normalización de los valores La normalización de los valores

hemáticos es posible aun sin tratamiento hemáticos es posible aun sin tratamiento específicoespecífico

La hemodiálisis extracorpórea en combinación con BAL, tiene una efectividad limitada en la eliminación de arsénico de la sangre. Reconocimiento y manejo de los


La hemodiálisis indicada para mejorar la eliminación del arsénico y mantener la composición del fluido extracelular en caso de que ocurra un fallo renal agudo.

En pacientes con función renal intacta, la alcalinización de la orina por NAHCO3 para mantener un pH de orina > 7,5 podría ayudar a proteger la función renal ante la ocurrencia de hemólisis como parte del envenenamiento agudo.Reconocimiento y manejo de los


Gas ArsinaGas Arsina

El gas arsina no se usa como insecticida.

Han ocurrido algunos envenenamientos por arsina en plantas manufactureras de insecticidas y en operaciones de refinación de metales cuando los arsenicales entran en contacto con minerales ácidos ó fuertes agentes reductores.


Toxicología

El gas arsina es una hemolicina poderosa, una acción tóxica no exhibida por otros arsenicales.

Un contacto leve por inhalación puede desarrollar una reacción hemolítica grave.

Un contacto de 25-50 partes por millón por 30 minutos es considerado letal.

Los síntomas aparecen de 1 a 24 horas después del contacto: dolor de cabeza, malestar, debilidad, vértigo, náusea, disnea, dolor estomacal y vómitos.

De 4 a 6 horas después del contacto aparece un color rojo en la orina (hemoglobinuria).


De 1 a 2 días después que aparece la hemoglobinuria la ictericia es evidente.

Se observan hipersensibilidad abdominal y agrandamiento hepático.

En FSP puntiado de los eritrocitos en forma de basófilos, fragmentos de eritrocitos y eritrocitos despigmentados como evidencia de metahemoglobinemia y metahemoglobinuria.

En la orina concentraciones elevadas de arsénico, pero éstas no son tan altas como las que se encuentran en los envenenamientos por arsenicales sólidos.Reconocimiento y manejo de los


El contenido plasmático de la bilirrubina no conjugada es elevado.

La insuf renal por la acción tóxica directa de la arsina y a los productos de la hemólisis son la ppl amenaza de vida en el envenenamiento por arsina.

Síndrome psicológico leve y polineuropatía luego de una intoxicación de arsina después de un periodo latente de 1 a 6 meses.


Tratamiento

1. Traslade a la víctima a un lugar ventilado con aire fresco.

2. Administre fluidos intravenosos para mantener la orina lo más diluida posible y ayudar a la excreción del arsénico y los productos de la hemólisis.

Incluya suficiente bicarbonato de sodio para mantener la orina alcalina (con un pH mayor de 7,5). Reconocimiento y manejo de los


Tratamiento

3. Monitoree excreción U de arsénico para evaluar severidad del envenenamiento. La cantidad de arsina necesaria para causar envenenamiento es pequeña, no se deben encontrar altos niveles de arsénico en la excreción de orina.

4. Si ocurre un envenenamiento severo, debe considerarse la posibilidad de una exanguinotransfusión.


5. Hemodiálisis extracorpórea para mantener la composición normal de los líquidos extracelulares y ayudar a eliminar el arsénico si ocurriera un fallo renal, pero no es muy eficaz para la eliminación del [gas] arsina transportado en la sangre.


Intoxicación por Intoxicación por MercurioMercurio


Forma orgánica e inorgánicaForma orgánica e inorgánica Compuestos inorgánicos: mercurio Compuestos inorgánicos: mercurio

elemental y sales mercurosas y elemental y sales mercurosas y mercúricas.mercúricas.

Compuestos orgánicos: contienen cadenas Compuestos orgánicos: contienen cadenas alquilo y arilo.alquilo y arilo.

Metilmercurio y etilmercurio son más Metilmercurio y etilmercurio son más tóxicostóxicos

Pequeña cantidad de dietilmercurio causa Pequeña cantidad de dietilmercurio causa la muertela muerte


Absorción de Hg Absorción de Hg elemental: inhalación de elemental: inhalación de su vapor, piel. El TGI su vapor, piel. El TGI tiene poca absorción.tiene poca absorción.

Inyecciones de Hg Inyecciones de Hg pueden inducir pueden inducir abscesos, formación de abscesos, formación de granulomas, intox granulomas, intox sistémica tardía.sistémica tardía.

Inyecciones IV…émbolos Inyecciones IV…émbolos pulmonares y sistémicospulmonares y sistémicos

Atraviesa la BHE el Hg Atraviesa la BHE el Hg elemental, se ioniza y lo elemental, se ioniza y lo atrapa el SNCatrapa el SNC


Absorción de sales mercúricas o Hg Absorción de sales mercúricas o Hg orgánico a través de TGI.orgánico a través de TGI.

Compuestos orgánicos de alquilo de Compuestos orgánicos de alquilo de cadena corta mejor absorción que los cadena corta mejor absorción que los compuestos de arilo.compuestos de arilo.

Las sales mercúricas se depositan en Las sales mercúricas se depositan en forma ionizada en el riñón, hígado y forma ionizada en el riñón, hígado y bazo.bazo.

Las sales no penetran al SNCLas sales no penetran al SNC


Los compuestos orgánicos (alquilos de Los compuestos orgánicos (alquilos de cadena corta) son muy liposolubles, cadena corta) son muy liposolubles, atraviesan las membranas y se acumulan en atraviesan las membranas y se acumulan en el eritrocito, SNC, hígado, riñón y en el feto. el eritrocito, SNC, hígado, riñón y en el feto.

Los compuestos mercuriales inorgánicos y Los compuestos mercuriales inorgánicos y los orgánicos de arilo son eliminados en al los orgánicos de arilo son eliminados en al orina y las heces.orina y las heces.

Los compuestos alquílicos de cadena corta Los compuestos alquílicos de cadena corta se excretan por la bilis (realizan circulación se excretan por la bilis (realizan circulación enterohepática)enterohepática)


El Hg se une a radicales sulfihidrílos El Hg se une a radicales sulfihidrílos afectando sistemas enzimáticos y afectando sistemas enzimáticos y proteínicosproteínicos

El metilmercurio inhibe la El metilmercurio inhibe la acetiltransferasa de colina, la cual acetiltransferasa de colina, la cual cataliza el último paso en la producción cataliza el último paso en la producción de acetilcolina y produce deficiencia de de acetilcolina y produce deficiencia de esta última.esta última.

Sales de mercurio provocan Necrosis Sales de mercurio provocan Necrosis tubular renal proximal.tubular renal proximal.

Fuentes de MercurioFuentes de Mercurio

SistemaSistema Sales inorgánicasSales inorgánicas Alquilos de Alquilos de cadena corta y cadena corta y largalarga

Alquilos y Alquilos y arilosarilos

NeurológicoNeurológico Temblores, Temblores, neuropatía neuropatía periférica (sensorial periférica (sensorial y motriz), y motriz), convulsiones convulsiones (inhalación de (inhalación de vapor)vapor)

Parestesias Parestesias (signo (signo temprano), temprano), ataxia, disartria, ataxia, disartria, rigidez o rigidez o espasticidad espasticidad musculares, musculares, convulsiones convulsiones (rara), atrofia (rara), atrofia óptica con óptica con etilmercurioetilmercurio

Metilmercurio: Metilmercurio: Neuropatía Neuropatía sensorial y sensorial y motrizmotriz

GIGI Estomatitis, Estomatitis, gingivitis, sialorrea, gingivitis, sialorrea, línea plúmbica en línea plúmbica en las encias, proctitis, las encias, proctitis, colitiscolitis

GEA grave…GEA grave…hemorragica, hemorragica, dolor abdominaldolor abdominal

Etilmercurio: Etilmercurio: náusea, vómito, náusea, vómito, calambres calambres abdominalesabdominales

Metilmercurio: Metilmercurio: rara vez hay rara vez hay síntomassíntomas

RenalRenal Daño glomerular y Daño glomerular y tubular (crónico), tubular (crónico), necrosis tubular necrosis tubular aguda, proteinuria, aguda, proteinuria, hematuria y hematuria y cilindroscilindros

Sd NefróticoSd Nefrótico

Necrosis tubular Necrosis tubular aguda con aguda con metilmercuriometilmercurio

Etilmercurio: Etilmercurio: poliuria, poliuria, proteinuriaproteinuria

SistemaSistema Sales Sales inorgánicasinorgánicas

Alquilos de Alquilos de cadena corta y cadena corta y largalarga

Alquilos y Alquilos y arilosarilos

Pulmonar Pulmonar (inhalado)(inhalado)

Neumonitis, EPA, Neumonitis, EPA, ARDS, fibrosis ARDS, fibrosis progresiva, progresiva, neumotórax, neumotórax, neumomediastinoneumomediastino

igualigual igualigual

PielPiel Pigmentación gris Pigmentación gris pizarra, coloración pizarra, coloración café amarilla de la café amarilla de la cápsula anterior cápsula anterior del ojo, dermatitis del ojo, dermatitis alérgicaalérgica

Urticaria, Urticaria, formación de formación de vesículas, vesículas, dermatitis dermatitis alérgicaalérgica

EritrodermEritroderma, prúritoa, prúrito

TeratogenicidaTeratogenicidadd

Parálisis cerebral, Parálisis cerebral, Retardo mental, Retardo mental, micrognatia, micrognatia, microcefalia, microcefalia, paladar hendido, paladar hendido, ceguera, corea, ceguera, corea, ataxiaataxia

OtroOtro

AcrodianiaAcrodiania

Colapso Colapso cardiovascular por cardiovascular por cloruro de Hgcloruro de Hg

(+)(+)

Etilmercurio: Etilmercurio: dolor dolor musculoesquelétmusculoesquelético intensoico intenso

(+)(+)

..

(+)(+)

The Toxicology of Mercury. Current Exposures and Clinical Manifestations. Thomas W. Clarkson. N Engl J Med 2003;349:1731-7.

Acrodinia

Heavy Metal Poisoning: Clinical Presentations and Pathophysiology. Danyal Ibrahim. Clin Lab Med 26 (2006) 67–97


Medición de mercurio en orina de 24 hMedición de mercurio en orina de 24 h Sujetos no expuestos 10-15 mcg/LSujetos no expuestos 10-15 mcg/L > 20mcg/L exposición significativa> 20mcg/L exposición significativa Comida con mariscos contaminada de Comida con mariscos contaminada de

mercurio puede elevar temporalmente mercurio puede elevar temporalmente la concentración en sangre hasta limites la concentración en sangre hasta limites tóxicos.tóxicos.

Concentraciones normales en sangre < Concentraciones normales en sangre < 1,5 mcg/100mL1,5 mcg/100mL

TratamientoTratamientoDecontaminaciónDecontaminación

Lavado gástrico temprano < 2h para Hg orgánico e Lavado gástrico temprano < 2h para Hg orgánico e inorgánicoinorgánico

Considerar el uso de lecheConsiderar el uso de leche

Irrigación intestinal si se identifica el mercurio por Irrigación intestinal si se identifica el mercurio por radiografíaradiografía

QuelaciónQuelación

Terapia Inicial:Terapia Inicial: Meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) para todas las Meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA) para todas las

formas de toxicidad, 10 mg/kg/dose, tid po por 5 días, formas de toxicidad, 10 mg/kg/dose, tid po por 5 días, luego bid por 14 días. luego bid por 14 días.

Dos semanas después se recomienda repetir el ciclo Dos semanas después se recomienda repetir el ciclo o o usarusar dimercaprol (BAL) para toxicidad por mercurio dimercaprol (BAL) para toxicidad por mercurio inorganico y elemental inorganico y elemental 3–5 mg/kg IM, q 4 h por2 días, 3–5 mg/kg IM, q 4 h por2 días, luego 2.5–3 mg/kg IM q 6 h por 2 dias, despues 2.5–3 mg/kg luego 2.5–3 mg/kg IM q 6 h por 2 dias, despues 2.5–3 mg/kg IM 12 hrs, por 1–3 dias. IM 12 hrs, por 1–3 dias.

Considerar cambiar a un agente oral (DMSA or Considerar cambiar a un agente oral (DMSA or dd--penicillamine) cuando se requiera una terapia mas penicillamine) cuando se requiera una terapia mas prolongada.prolongada.


Alternative therapy:Alternative therapy: d d-Penicillamine -Penicillamine †† for inorganic for inorganic and elemental mercury toxicityand elemental mercury toxicity

adults:adults: 250 mg qid, po, for 1–2 weeks 250 mg qid, po, for 1–2 weeks children:children: 20–30 mg/kg/d in 4 divided doses 20–30 mg/kg/d in 4 divided doses

(maximum 250 mg/dose) for adults and children, (maximum 250 mg/dose) for adults and children, repeat course of treatment should be separated by 3–repeat course of treatment should be separated by 3–5 days5 days

End point for chelation should be guided by End point for chelation should be guided by symptoms and mercury levels, e.g., stop chelation symptoms and mercury levels, e.g., stop chelation when urine mercury level measured 1 week after when urine mercury level measured 1 week after chelation remains in the normal range, less than 20 chelation remains in the normal range, less than 20 μμg/Lg/L

**Ineffective against organic mercury toxicity; may Ineffective against organic mercury toxicity; may increase the CNS mercury levels.increase the CNS mercury levels.††dd-Penicillamine is -Penicillamine is contraindicated in renal failure because elimination contraindicated in renal failure because elimination is exclusively via the kidneys.is exclusively via the kidneys.

PronósticoPronóstico

Depende de la forma de mercurio Depende de la forma de mercurio ingerida y de la gravedad de la ingerida y de la gravedad de la intoxicaciónintoxicación

Casos leves de envenenamiento con Casos leves de envenenamiento con mercurio elemental o una sal de mercurio elemental o una sal de mercurio, y los muy leves de mercurio, y los muy leves de intoxicación por mercurio orgánico, intoxicación por mercurio orgánico, pueden culminar en completa pueden culminar en completa recuperación.recuperación.

Déficit neurológico residual con Déficit neurológico residual con exposición a mercurio orgánico.exposición a mercurio orgánico.

Exposición con cloruro mercúrico y Exposición con cloruro mercúrico y dimetilmercurio terminan en dimetilmercurio terminan en muerte.muerte.

BibliografíaBibliografía

The Toxicology of Mercury. Current Exposures and Clinical Manifestations. Thomas W. Clarkson. N Engl J Med 2003;349:1731-7.

Heavy Metal Poisoning: Clinical Presentations and Pathophysiology. Danyal Ibrahim. Clin Lab Med 26 (2006) 67–97

Intoxicación por Plomo. M. Valdivia. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1) 2005

BibliografíaBibliografía


Intoxicación aguda por arsénico con inusual Evolución favorable. Emergencias 2007,19: 225-228

Reconocimiento y manejo de los envenenamientos Por pesticidas. J. Reigart. 5º. 1999

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