INTRODUCCIN El tema de las intoxicaciones por vegetales, con todo y su relativa frecuencia, es escasamente conocido por los mdicos y por todos los que laboran en salud. Estos no slo ignoran en general los puntos ms importantes, sino que suelen tener ideas equivocadas o anticuadas tomadas de tratados de medicina o libros de toxicologa general, e incluso de las tradiciones populares. Parte de culpa hay que buscarla en la falta de preparacin, es decir, en que posiblemente este tema no sea adecuadamente contemplado en medicina. Este trabajo tiene, por lo tanto, la doble finalidad de aportar a nuestros compaeros el material suficiente para que extraiga el mnimo indispensable de conocimientos que sobre esas intoxicaciones; y de puede constituir al mismo tiempo un manual de utilidad para el mdico de guardia en el servicio de urgencias, en farmacias, en la unidad de cuidados intensivos o en el puesto de asistencia primaria, cuando deba enfrentarse a una emergencia toxicolgica por ingestin de plantas o setas. Esta utilidad se hace extensiva a otros profesionales sanitarios, farmacuticos y veterinarios que, en especial en el medio rural, son muchas veces consultados sobre las intoxicaciones por setas y plantas.

OBJETIVOS: Conocer los diferentes tipos de plantas y setas hongos que pueden ser txicos. Tener conocimiento de cmo tratar intoxicaciones por plantas y setas. Informarnos cuales son las partes de las plantas que son mas toxicas. Reconocer que sistema de nuestro organismo es mas afectado por las plantas y setas toxicas.

Resumen La ingesta de plantas produce entre el 1-2 % de todas las intoxicaciones, en el caso de setas en general puede esperarse una incidencia de 5 - 10 casos por milln de habitantes. La importancia de ingestin de un vegetal determinado depende de diversos factores como: Toxicidad potencial, parte de la planta, cantidad y forma de preparacin. Generalmente Se debe tratar con vaciado gstrico seguido por administracin de carbn activado. Clasificacin de plantas segn sndromes que producen: Plantas con afectacin gastrointestinal Plantas con afectacin cardiovascular Plantas que afectan al sistema nervioso central

CLASIFICACIN DE SETAS Intoxicaciones de latencia breve Gastroenteritis aguda por setas Sndrome delirante Sndrome alucinatorio Intoxicaciones de latencia larga Sndrome giromtrico. Sndrome orellnico DIAGNSTICO DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS En estas situaciones el diagnstico botnico puede ser de gran ayuda CLASIFICACIN SEGN AL SISTEMA QUE AFECTAN: Setas txicas exclusivamente para el tubo digestivo Setas txicas para el tubo digestivo y el hgado Setas que inducen Sndrome Colinrgico Setas que inducen Hemlisis Setas que inducen Alucinaciones Setas que inducen Nefrotoxicidad Sndrome ciclopeptdeo Sndrome muscarnico Sndrome coprnico Sndrome hemoltico

INTOXICACIN POR PLANTAS Y SETAS 1. INTOXICACION POR PLANTAS Las intoxicaciones por plantas son tan antiguas como nuestra historia, sea a travs de ingestas involuntarias por culpa del hambre, sea a travs de preparaciones usadas con finalidad religiosa o con intencionalidad criminal (como la misma muerte mitificada de Scrates mediante un brebaje con cicuta). De hecho, el hombre se ha visto enfrentado a lo largo de su existencia al arsenal fitoqumico producido por las plantas como repelentes de sus predadores (animales herbvoros, insectos fitfagos, virus o bacterias), a lo largo de procesos evolutivos que han durado millones de aos y, slo con el transcurso del tiempo, ha aprendido a reconocer los peligros, diferenciar unas especies de otras, adoptar ciertas plantas como medicinales, ajustar las dosis, identificar y aislar sus componentes, transformarlos en medicamentos y conocer sus efectos

farmacolgicos y toxicolgicos. Este grueso de conocimiento sobre las plantas, no ha alcanzado a la totalidad de la poblacin ni a todas sus prcticas y por ello se producen de manera continuada episodios de intoxicaciones que llegan a los servicios de urgencia hospitalarios o a las consultas de los facultativos. As es como muchas plantas medicinales pueden ser muy txicas y otras, consideradas txicas, se estn utilizando con efectos teraputicos a las dosis adecuadas. Adems, cada vez se hace mayor hincapi en los efectos adversos y en las interacciones medicamentosas de plantas consideradas como medicinales e inocuas. Tambin recientemente, se ha constatado en nuestro entorno una mayor incidencia de las intoxicaciones como consecuencia de una accin intencionada, sobretodo plantas con fines ldicos, frente a la clsica intoxicacin fortuita o surgida de forma accidental.

La ingesta de plantas produce entre el 1-2 % de todas las intoxicaciones; la mayora son accidentales y en el 85 % de los casos afectan a nios menores de 6 aos .Afortunadamente suelen ser poco graves. Menos del 0.5% requieren ingreso

hospitalario y raramente son vistos en UCI. Las muertes por ingestin de vegetales txicos suponen menos del 0.2 % de las muertes en intoxicados agudos. La orientacin diagnstica de estas intoxicaciones puede ser complicada cuando el afectado no refiere el antecedente de ingestin de plantas. La infrecuencia de esta urgencia, junto a la habitual falta de conocimientos de botnica por parte de los mdicos, suele dificultar la identificacin de la planta y la valoracin de su potencial toxicidad. Contribuye a ello la existencia de diversos nombres populares y locales que aportan los pacientes y que no suelen figurar en los libros junto al nombre botnico. La importancia de la ingestin de un vegetal determinado depender de diversos factores: toxicidad potencial de la planta ingerida, parte de la misma que se tom, cantidad y forma de preparacin (cruda o cocinada). Conviene obtener datos en relacin al tiempo transcurrido entre la ingestin y la aparicin de los primeros sntomas y sobre la naturaleza de stos, as como sobre la cantidad y la parte de la planta ingerida (hojas, frutos, races etc). Si la identificacin de la planta no es posible se requerir ingreso hospitalario, observacin y tratamiento de soporte tras la realizacin de vaciado gstrico y administracin de carbn activado, ya que hay plantas potencialmente mortales. Es difcil clasificar los varios centenares de especies venenosas que existen en nuestro medio. De las distintas posibilidades para agruparlas (componentes venenosos, grupos botnicos, etc.) hemos escogido la clasificacin por los sndromes que producen. Debe tenerse presente que una misma planta puede poseer ms de un txico, y afectar por lo tanto de forma simultnea a varios sistemas.

1. 1. PLANTAS CON AFECTACIN GASTROINTESTINAL Es sin ninguna duda el sndrome ms frecuente. Su intensidad puede variar desde una ligera irritacin de la mucosa oral a un severo cuadro gastroentertico. Las diarreas y ms especialmente los vmitos, pueden reflejar en muchas ocasiones simplemente la intolerancia local a un producto extrao e irritante y contribuyen a la expulsin del txico. Si estos no se produjeran, deben considerarse el vaciado gstrico y la administracin de carbn activado. Como ejemplo de especie responsable de sndrome gastroenterocoltico tenemos: la hiedra o Hedera helix, que contiene varias substancias txicas (alfa y beta hederina, hederagenina y hederosaponinas A,B y C) en todas las partes de la planta; produce sntomas gastrointestinales, midriasis y posible hemlisis. En el caso improbable de una intoxicacin es suficiente el tratamiento sintomtico y de soporte. El trtago o ricino, Ricinus communis, es un arbusto que pertenece a la familia de las euforbiceas. Se distribuye por el continente africano, pero hoy en da se puede encontrar en muchas zonas templadas del sur del Asia. En Europa es ampliamente cultivado, sobre todo en jardines. Posee en sus semillas una potente toxina citoltica, la ricina, y una serie de glicridos, entre los que destaca la ricinoleina, principio activo del aceite de ricino. Si se degluten enteras, la intoxicacin es de escasa o nula gravedad. Por el contrario, una sola semilla masticada ha resultado mortal en algn caso. Los primeros sntomas aparecen entre una y tres horas despus de la ingesta, y consisten en sensacin urente en boca, acompaada de nuseas, vmitos y diarreas. En los casos en que se masticaron, se aaden signos neurolgicos (somnolencia, estupor, desorientacin, convulsiones), cianosis, hipotensin arterial, hemorragias, hemlisis, hematuria y finalmente oliguria e insuficiencia renal. Como tratamiento se procurar eliminar las semillas ingeridas, por induccin del vmito con Ipeca, o con lavado gstrico. A continuacin se administrarn catrticos salinos. Es necesario un importante aporte de lquidos.

El narciso, Narcissus pseudonarcissus, es una planta cuyos bulbos se han confundido con cebollas, produciendo vmitos severos, dolor abdominal y diarrea. El tratamiento es sintomtico y de soporte. Existe un grupo de plantas que contienen oxalatos; algunas de ellas son utilizadas como alimentos o purgantes, como el ruibarbo o Rheum rhaponticum y las acederas, Rhumex acetosa. Esta ltima, muy apreciada para la elaboracin de sopas, puede ser confundida con sus congneres Rhumex conglomeratus y Rhumex crispus, que son mucho ms ricas en cido oxlico, en especial la segunda. Precisamente por ingestin de esta falsa acedera se registr un caso mortal a finales de los ochenta en Barcelona. Otras plantas con oxalatos son decorativas, como las de la familia Araceae, Dieffenbachia, Philodendron, Caladium, Alocasia, y estn presentes en numerosos hogares y lugares comunes. Murdago, El murdago (Viscum album) es un pequeo arbusto hemiparsito de la familia de las lorantceas, que vive sobre rboles y arbustos absorbiendo su sabia. Es originario de Europa y del oeste y sur de Asia. En Europa es una planta tradicional de las fiestas de Navidad y de fin de ao, smbolo de prosperidad y de larga vida. El murdago es un subarbusto dioico de apariencia redondeada que crece encima de chopos, lamos y, en menor medida, en pinos y otras especies resinosas. Se fija a su anfitrin a travs de unos haustorios que hacen de rgano de sujecin y absorcin de la savia. Los tallos son verdes y de seccin cilndrica, con ramificacin dicotmica a consecuencia del aborto del brote terminal. Las hojas son simples, obtusas, sin peciolo y tienen un color caracterstico verde amarillento. Las flores son pequeas, ssiles, con 4 tpalos amarillentos y agrupados en pequeas inflorescencias insertadas al nivel de los nudos de los tallos. El fruto es una falsa baya globulosa, de 8 a 10 mm de dimetro, de un blanco vtreo translcido y de pulpa viscosa y pegajosa. Estos frutos maduran entre agosto y diciembre; germinan durante la primavera siguiente. Toda la planta posee sustancias txicas, pero los frutos son especialmente peligrosos entre los nios por su posible confusin con las uvas. Destacan por su

toxicidad las viscotoxinas, polipptidos de bajo peso molecular de accin irritante local, y las lectinas glicoproteicas (como la viscumina) de estructura y mecanismo de accin parecida a la ricina.

Manifestaciones clnicas Las intoxicaciones por murdago son poco frecuentes ya que el nmero de frutos ingeridos tiene que ser considerable para que se produzca sintomatologa. Con la ingestin suelen aparecer vmitos y diarreas. En dosis altas pueden aparecer bradiarrtmias o insuficiencia cardiaca y trastornos de tipo neurolgico como parestesias en las extremidades.

Tratamiento En general no es necesario ningn tipo de tratamiento. En caso de ingestin notable del vegetal debe inducirse el vmito, realizar un lavado gstrico o administrar carbn activado. Tratamiento sintomtico y de soporte si aparecen alteraciones cardiocirculatorias y/o neurolgicas. El gluconato clcico por va endovenosa ha demostrado tener un efecto beneficioso como antdoto de las viscotoxinas. El pronstico es generalmente favorable.

Difenbaquia Tienen tallos erguidos y robustos, sin ramificaciones, con hojas grandes, ovaladas o lanceoladas, enteras y discretamente asimtricas, de color verde oscuro, presentando llamativas manchas blanquecinas. Flores en inflorescencia en espdice de color verde plido y espatas tubulares.

Parte txica y substancias txicas Toda la planta es txica, especialmente las hojas y los tallos. Se ha detectado actividad proteoltica significativa en unin con substancias histaminiformes, pero la toxicidad ms acusada se debe a los rafidios, que se muestran como cristales de oxalato clcico adems de cido oxlico libre.

Mecanismo de accin Cuando se introduce en la boca, los cristales de oxalato que se encuentran dentro de clulas idioblsticas en forma de ampolla, son expulsados y pueden producir lesiones en la zona bucal. El cido oxlico absorbido puede precipitar al combinarse con el calcio plasmtico y formar sales insolubles, hecho que puede acarrear, en caso de ingesta continuada, alteraciones hepticas y renales graves, a la vez que podra afectar al corazn

Manifestaciones clnicas La simple masticacin de hojas de muchos de los representantes de esta familia provoca ardor en la cavidad bucal e irritacin orofarngea acentuada que puede llevar a casos de asfixia, disfagia e incluso shock. Si se ingieren se producen tambin hipersalivacin, disfagia, estomatitis, nuseas y vmitos. Estos sntomas son de aparicin muy rpida, pero en los trastornos leves remiten con igual rapidez. Por el contrario, los casos ms graves producen hipocalcemia y acidosis metablica con complicaciones renales y hepticas.

Tratamiento El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. Se debe enjuagar la boca con abundante agua. Trocitos de hielo suelen calmar el dolor bucal. Debe prestarse atencin al posible edema de la epglotis y de la glotis, en cuyo caso se administrarn corticoides y se deber preveer la necesidad de asistencia ventilatoriaEjemplar de Ricino

.

Ejemplar de Philodendron

Ejemplar de Dieffenbachia

La ingesta abundante de las consideradas comestibles puede provocar alteracin heptica, renal y cardaca por depsito de cristales de oxalato clcico insolubles, formados tras la reaccin del cido oxlico absorbido con el calcio plasmtico; los casos graves se acompaan de hipocalcemia y acidosis metablica. El tratamiento es sintomtico y de mantenimiento. Por otro lado, el solo intento de masticacin de hojas de arceas decorativas da lugar a irritacin orofarngea, disfagia, nuseas, vmitos y, en casos extremos puede aparecer shock. Para la irritacin orofarngea tpica de la Dieffenbachia (caa muda) es til el dar a chupar trocitos de hielo. 1. 2. PLANTAS CON AFECTACIN CARDIOVASCULAR Algunas plantas comunes de jardn contienen substancias digitlicas que han sido responsables de intoxicaciones graves e incluso de muerte. En algunos casos la intoxicacin se ha producido al beber el agua de un jarro que haba contenido las flores, o tras la ingestin de infusiones. Inicialmente se presentan sntomas gastrointestinales que se siguen de trastornos de la conduccin cardaca y arritmias severas. Entre las plantas causantes de este sndrome encontramos: la adelfa, baladre, llorer rosa o Nerium oleander, la convallaria, mugueto o Convallaria majalis(y la digital, lirio de los valles o Digitalis purpurea

Digital (cast.: zapatitos de cristo; cat.: didalera, didals; herba de Santa Maria, gall.: dedaleira, abeloura, huvas de Nossa Senhora; vasc.: ukuprraka, kukufraka) La digital (Digitalis purpurea) es una planta herbcea de la familia de las escrofulariceas presente en la mayor parte de Europa, Asia central y occidental y nordeste de frica, sobre todo en zonas montaosas. Vive preferentemente en claros de bosque y lugares pedregosos, en terrenos hmedos y silcicos. Existen variedades adaptadas a jardinera. Todas las partes son txicas pero en especial las flores. Otra planta con marcada accin cardiotxica es el tejo o Taxus baccata y el principal txico en un alcaloide llamado taxina.

Digital

Adelfa, baladre, llorer rosa o Nerium oleander

Lirio de los valles o Digitalis purpurea

Las manifestaciones ms frecuentes son digestivas y puede causar convulsiones, depresin de conciencia y respiratoria, pero sus efectos mortales se deben a la hipotensin, bradicardia y acciones cronotrpica e inotrpica negativas. El tratamiento es el propio de la intoxicacin digitlica, habindose llegado a utilizar en algn caso los anticuerpos antidigital. Existe un grupo de plantas liliceas que pueden producir graves intoxicaciones por su contenido en alcaloides con actividad en el tono vasomotor y la frecuencia cardaca. Se trata de la ballestera, elboro blanco o Veratrum album, el elboro americano, V. viride y V. californicus, y la cebadilla o Schoenocaulon officinalis. La ms frecuente en Europa es el elboro blanco, que crece en prados hmedos de regiones montaosas. Contienen numerosos alcaloides que producen un rpido incremento de la permeabilidad al sodio a nivel de las membranas de las clulas excitables. Producen descenso de la presin arterial y bradicardia, por un estmulo parasimptico vagal, y es posible que acten tambin por otros mecanismos, como la inhibicin del sistema simptico, o el estmulo directo de los centros vasomotores. El tratamiento consistir en vaciado gstrico (jarabe de ipeca o lavado), seguido de la administracin de carbn activado y catrticos. Como antdoto se utilizar la atropina. 1. 3. PLANTAS QUE AFECTAN AL SNC. Numerosas plantas pueden originar trastornos del SNC. Con el incremento del nmero de toxicmanos en nuestro pas, los envenenamientos por especies con efectos alucingenos han ido en aumento en los ltimos aos. Las ms comnmente usadas, especialmente en forma de infusiones, son las llamadas "plantas tropnicas" La belladona (cast.: solano furioso, botn negro; cat.: tabac bord; gall.: beladona; vasc.: belaiki, baladar), Planta de raz bulbosa y hojas pecioladas y grandes. Las flores se originan en las axilas foliares y son grandes, solitarias y de color negroviolceo. El fruto es una baya esfrica de color oscuro. Crece en claros de bosque y herbazales nitrfilos, La belladona se utiliza desde la antigedad para el

tratamiento de la tos no productiva y como espasmoltico, adems de ser un antdoto potente en algunas intoxicaciones producidas por hongos muscarnicos como Inocybe y Clytocybe. El estramonio acta como potente broncodilatador y se ha utilizado hasta hace poco como excelente remedio antiasmtico. El beleo se utiliz como antiparkinsoniano, aunque su fama le lleg por sus propiedades alucingenas que dotan a quien la consume de una curiosa sensacin de ingravidez. Todas estas plantas estn contraindicadas en caso de glaucoma, hipertensin arterial o hipertrofia prosttica. Es incompatible con compuestos yodados, lcalis, pilocarpina y taninos.

Manifestaciones clnicas La mayora de intoxicaciones se deben a sobredosificacin por consumo intencionado con finalidades ldicas. Adems de un cuadro tpico gastrointestinal destaca el llamado sndrome atropnico caracterizado por visin borrosa, midriasis, enrojecimiento de la cara, sequedad de boca y mucosas, sed intensa, debilidad muscular, agitacin, incoordinacin motora, desorientacin, hipertermia, y aumento del ritmo cardaco. En los casos ms graves queda afectado el sistema nervioso central producindose delirios, alucinaciones, convulsiones, prdida de la consciencia y muerte. Tratamiento Se procede a un lavado gstrico y/o a la administracin de carbn activado. El antdoto especfico es la fisostigmina que bloquea de manera eficaz la enzima colinesterasa. Slo debe utilizarse este alcaloide, tambin fuertemente txico, en caso de manifiesta atropinizacin que afecte al sistema nervioso o a las funciones cardacas y bajo monitorizacin electrocardiogrfica contnua.

Belladama, tabaco bastardo o Atropa belladonna; el estramonio, higuera del infierno, higuera loca o Datura stramonium y el beleo, adormidera de zorra, flor de la muerte o Hyosciamus albus e H. niger. Las tres producen un cuadro clnico

similar caracterizado por sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, rubicundez, palpitaciones, taquipnea, agitacin psicomotriz, alucinaciones y, a dosis elevadas, incluso coma y paro respiratorio. El alcaloide ms importante es la L-hiosciamina que se encuentra en todas las partes de las plantas. El tratamiento de eleccin es la fisostigmina, un colinrgico que atraviesa la barrera hematoenceflica. Las dosis iniciales a utilizar sern para un adulto de 1 a 2 mg IV lento (entre 2 y 5 min), y para un nio de 0.2 a 0.5 mg IV lento (en 5 min), que pueden repetirse cada 15-30 min. Algunas plantas se caracterizan por su efecto estimulante sobre el SNC, de aparicin rpida tras la ingesta y en general precedida de sintomatologa digestiva. La clnica suele ser de taquicardia, ansiedad, irritabilidad, rigidez muscular, temblor, alucinaciones y ms raramente convulsiones. El tratamiento es sintomtico, con utilizacin de benzodiacepinas o barbitricos para controlar las crisis convulsivas, recordando que el vaciado gstrico mediante induccin de vmito debe realizarse solo si el intervalo asistencial es muy corto, debido al riesgo de broncoaspiracin. Entre las plantas con potencial psicoestimulante se encuentran:

El roldn, (Coriaria myrtifolia) es un pequeo arbusto de la familia de las coriariceas, que vive disperso porel suroeste de Europa y Magreb como colonizador de lechos fluviales secos y taludes. Abunda en zarzales y espinales de barrancos de la baja y media montaa mediterrnea.

Parte txica y substancias txicas En los frutos se encuentra el glucsido coriamirtina, mientras que en las hojas se ha aislado el alcaloide corirarina y numerosos taninos. Por regla general, la intoxicacin ocurre por la similitud de los frutos de esta planta con las de la zarzamora con quien puede fcilmente compartir hbitat. Tambin puede producirse la intoxicacin por el consumo de caracoles que hubiesen comido dicha planta o de leche de cabras que hubiesen sido alimentadas con roldn.

Mecanismo de accin La coriamirtina tiene un mecanismo de accin similar a la estricnina, afectando al sistema nervioso central y provocando tetanias y convulsiones. Como antagonista del aminocido glicina, que acta como neurotransmisor, se produce una hipercontraccin muscular. La especie humana y especialmente los nios, son muy sensibles a esta planta.

Manifestaciones clnicas Al cabo de 1-2 horas de su ingestin aparecen mareos, diarrea y un fuerte dolor abdominal. Si la dosis ingerida es alta, se ve afectado el sistema nervioso con espasmos, estado de embriaguez, excitabilidad psicomotriz, alteraciones

sensitivas, convulsiones y coma. En fases avanzadas aparece apnea y la muerte puede producirse por parada cardiaca o respiratoria.

Tratamiento Consiste en un lavado gstrico y/o la administracin de carbn activado. Puede ser recomendable forzar la diuresis. Si aparecen convulsiones, se administran benzodiacepinas. Es necesario monitorizar la funcin cardiorrespiratoria.

Hierba Mora (cast.: tomatillo del diablo, solano negro; cat.: morella, herba mora, tomaquera del dimoni; gall.:erva moura, erva de Santa Marinha; vasc.: moreno-belarr) La hierba mora (Solanum nigrum) es una planta herbcea de la familia de las solanceas, nativa de Eurasia pero introducida en el continente americano y Australia. Crece en mrgenes de caminos, sitios yermos o abandonados, escombreras, pero siempre en ambientes ruderales nitrfilos.

Parte txica y substancias txicas Toda la planta es txica, pero especialmente los frutos y las hojas. Contiene solanina, que es un potente glucoalcaloide de efectos similares a la atropina. Tambin contienen saponinas que pueden producir hemlisis.

Mecanismo de accin El cuadro anticolinrgico es debido al mismo mecanismo de accin que el de los alcaloides tropnicos citados

Usos En medicina popular, las hojas o la infusin en fro de las mismas se emplean como sedante, analgsico, narctico, diurtico, antipruriginoso, emoliente, antiinflamatorio, antipirtico y purgante. Tambin se ha utilizado como insecticida natural en cultivos. Los frutos maduros se haban usado en la preparacin de mermeladas puesto que la coccin destruye la solanina.posteriormente para la belladona o el estramonio.

Manifestaciones clnicas El envenenamiento produce vmitos, dolor estomacal, sopor, vrtigo, midriasis y aumento de temperatura. Posteriormente aparece sensacin intensa de quemazn bucal y dificultades para deglutir. En los casos extremos, se manifiesta una sintomatologa atropnica con estupor, agitacin, midriasis, taquicardia, sequedad bucal, alucinaciones,

convulsiones, parlisis y finalmente la muerte por colapso cardiorrespiratorio.

Tratamiento Debe realizarse un lavado gstrico y/o administrar carbn activado. Si aparecen sntomas parecidos a la intoxicacin atropnica se utiliza la fisostigmina como antdoto especfico administrado por va endovenosa muy lentamente y con monitorizacin del ECG.

La acacia de las carreteras, robinia o Robinia pseudoacacia, es un rbol que puede encontrarse en parques, jardines urbanos, carreteras o bosques. La intoxicacin se produce fundamentalmente por ingesta de la corteza, lo que pueden hacer los nios como sustituto del regaliz. La clnica es de tipo digestivo y solo en los casos de ingesta importante aparecen las manifestaciones de hiperexcitabilidad y aumento del tono simptico. La cicuta, Cicuta maculata, es una planta de la familia de las umbelferas, a la que pertenece tambin el perejil comn. Es conocida tambin como perejil lobuno, fonoll de bou y caaleja, y su consumo accidental es debido a que se la confunde con el perejil y el hinojo, de los que se diferencia sin embargo por su olor ftido desagradable. Todas las partes de la cicuta son txicas, pero en especial las hojas, las races y los rizomas. Contienen un alcaloide aliftico insaturado, la cicutotoxina, y un derivado piperidnico, la coniina, que son potentes txicos del sistema nervioso central: producen parlisis rpidamente progresiva, trastornos de la sensibilidad, convulsiones y muerte por parada respiratoria; se asocian trastornos del ritmo cardaco e inicialmente sntomas digestivos. El tratamiento es sintomtico y de soporte. Otras plantas con afectacin del SNC son el jazmn o Gelsemium sempervivens, que produce un cuadro de debilidad muscular, convulsiones e insuficiencia respiratoria que cede con la administracin de atropina, y el acnito, Aconitum nepellus, que adems tiene una marcada accin cardiotxica. El tratamiento es sintomtico y de soporte.

Roldn

Acacia

Cicuta

Hierba Mora

2. INTOXICACIONES POR SETAS (MICETISMOS) La recoleccin y consumo de setas silvestres produce un notable nmero de intoxicaciones accidentales. Estas intoxicaciones, que se deben al consumo de setas txicas confundidas con otras comestibles, o bien ingeridas tras someterlas a falsas pruebas empricas de toxicidad (uso de ajos o cucharas de plata), son especialmente frecuentes en regiones como Catalua y el Pas Vasco. En general puede esperarse una incidencia de 5 - 10 casos por milln de habitantes y ao, es decir, de 200 a 400 casos/ao en Espaa. Aproximadamente,

la mitad de estas intoxicaciones no llegan a ser vistas en los hospitales. La otra mitad, cuyos sntomas son lo bastante alarmantes para motivar el traslado del paciente a urgencias, de acuerdo con nuestra experiencia, se distribuyen de la forma siguiente: 1) Un 40 % son formas graves (tipo Amanita phalloides), con una mortalidad que se sita en la actualidad alrededor del 10 %; 2) Un 50 % son gastroenteritis, ms o menos severas, que en general se solucionan sin complicaciones en un par de das; 3) El 10 % restante son diversos tipos de intoxicaciones en general de escasa gravedad. Por lo que hace a la presentacin de estos accidentes txicos, hay que sealar que es tpicamente otoal (por coincidir con la poca de fructificacin de las setas) y que pueden observarse importantes variaciones en la incidencia a travs de los aos en relacin a las condiciones climticas. 2. 1. CLASIFICACIN DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS Las intoxicaciones por consumo de setas txicas se han clasificado de diversas maneras, de acuerdo con parmetros muy variados. A partir de las primeras dcadas de este siglo se comenzaron a clasificar en dos grandes grupos, basados en el tiempo libre de sntomas que transcurre desde el momento de la ingestin hasta la aparicin de las primeras molestias. Este modo de clasificacin se ha demostrado sumamente til, y sigue siendo vlido en la actualidad. De acuerdo con este perodo de latencia, conocido tambin como perodo de incubacin, las intoxicaciones por ingestin de setas txicas pueden ser clasificadas en uno u otro de los dos grupos siguientes: 2. 1. 1. De perodo de latencia breve : Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo desde la ingestin y la aparicin de las primeras molestias es inferior a 6 horas, oscilando en general entre 30 minutos y unas 3 4 horas. Suelen ser intoxicaciones leves. 2. 1. 2. De perodo de latencia largo : Aquellas intoxicaciones en las que el intervalo desde la ingestin y la aparicin de las primeras molestias es superior a 6

horas, oscilando en general entre las 9 y las 15 horas, y pudiendo llegar en algn caso hasta los 10 15 das. Suelen ser intoxicaciones graves, debidas a toxinas que tras ser absorbidas lesionan directamente clulas de rganos vitales. 2. 2. DIAGNSTICO DE LAS INTOXICACIONES POR SETAS Para establecer el tipo sindrmico de una intoxicacin por setas es de gran valor el intervalo libre de sntomas desde el momento de la ingestin. A la hora de valorar ese intervalo libre de sntomas en una intoxicacin por setas hay que tener en cuenta la posibilidad de sndromes mixtos: ingestin de setas que producen sntomas precoces conjuntamente a otras que manifiestan sntomas en forma tarda. En estas situaciones el diagnstico botnico puede ser de gran ayuda: en el caso de disponer de restos de las setas, puede consultarse para su identificacin a un miclogo, pero debemos tener en cuenta que la ausencia de especmenes txicos en los restos aportados por los familiares no descarta la ingestin de setas venenosas. Segn nuestra experiencia, es posible obtener un diagnstico botnico bastante aproximado en ms del 90 % de los casos. Por lo que hace al tipo de sntomas predominantes hay que decir que tiene cierto valor, y que en algunos casos este dato es lo bastante indicativo para orientar al diagnstico sindrmico de forma clara. Sin embargo es importante resaltar que los sntomas digestivos estn presentes, en mayor o menor intensidad, en la gran mayora de las intoxicaciones. 2. 3. INTOXICACIONES DE LATENCIA BREVE 2. 3. 1. Gastroenteritis aguda por setas Es sin duda la forma de presentacin ms frecuente (ms del 50 %). Las especies responsables pertenecen a diversos gneros: Lactarius, Russula, Boletus, Tricholoma, Entoloma, Clitocybe, Onphalotus, Scleroderma, Agaricus,

Clorophillum, Hebeloma, Nematoloma y otros. Se han aislado en ellas diversas substancias de heterognea composicin qumica, con efecto irritante sobre el

tubo digestivo. La sintomatologa es precoz: entre 30 minutos y 4 horas despus de la ingestin aparecen nuseas y vmitos, muchas veces acompaados de dolor abdominal y diarrea. En general evolucionan espontneamente hacia la curacin en el curso de uno o dos das. La nica complicacin posible en algunos casos es la deshidratacin. El tratamiento es sintomtico, la evolucin benigna y la mortalidad nula. Debe sospecharse una ingestin de setas frente a cuadros diarreicos de aparicin otoal. Existe la posibilidad de los "sndromes mixtos", en los que junto a setas muy txicas, del tipo de la Amanita phalloides, se han ingerido las setas responsables de la gastroenteritis banal. En estos casos, los vmitos y diarreas tempranos vienen a ser un beneficioso mecanismo de eliminacin de las setas ms dainas. No obstante, pueden persistir restos de las mismas en el intestino sin ser expulsados. Por ello es recomendable en los casos de gastroenteritis por setas, en especial si no se han podido precisar las especies ingeridas, mantener a los pacientes en observacin hasta las 15 - 18 horas post-ingestin. En los casos de "sndrome mixto", hacia las 8 - 10 horas el cuadro clnico empeora en forma sbita, se incrementan los dolores abdominales y la diarrea se hace coleriforme. En ese momento est indicado iniciar el tratamiento correspondiente a una intoxicacin por setas hepatotxicas, y enviar una muestra de orina para determinacin de amatoxinas. En realidad, sta podra ser solicitada

sistemticamente en todos los casos de sndrome mixtos en los que no haya sido posible el diagnstico botnico. 2. 3. 2. Sndrome delirante Es la llamada borrachera por setas, y se produce al consumir ejemplares de Amanita muscaria (falsa oronja, matamoscas, oriol foll, kuleto faltsu), y Amanita pantherina (amanita pantera, pixac). La primera es una especie muy caracterstica, por su tpico sombrero rojo recubierto de verrugas blancas. A pesar de que poseen muscarina, no es este el txico causal (por su escasa concentracin) sino otros compuestos de marcados efectos anticolinrgicos tanto

sobre el SNC como sobre el sistema nervioso vegetativo: son derivados isoxazlicos (cido ibotnico y muscimol). En nuestro medio la ingestin de estas amanitas suele producir un cuadro de vmitos entre media hora y unas dos horas tras la ingestin. En forma inconstante se presenta un cuadro de agitacin psicomotriz, a veces con accesos de furor, acompaado de ataxia. Otras veces se produce un cuadro de depresin neurolgica, que puede llegar a una situacin prxima al coma. Los sntomas neurolgicos, y la posible aparicin de signos de atropinizacin (midriasis, taquicardia, enrojecimiento cutneo, cicloplejia,

sequedad de piel y mucosas e hipertermia en los casos severos). En conjunto no puede hablarse de gravedad, aunque a lo largo de la historia se ha documentado alguna intoxicacin mortal, en especial por A. pantherina. El tratamiento se realiza con diacepam (0.15 mg/kg en adultos y 0.1 mg/kg en nios) por va parenteral; el cuadro psictico se puede solucionar con clorpromacina en dosis de 50-100 mg intramuscular cada 4-6 horas para adultos y 0.5 mg/kg cada 6-8 h para nios (mximo 2 mg/kg/da). Es conveniente mantener a los pacientes lejos de estmulos sensoriales: en una habitacin silenciosa en semipenumbra, y acompaados por una persona que les tranquilice. Aunque el pronstico es bueno, su consumo en forma repetida puede dejar secuelas psiquitricas permanentes. El tratamiento es la sedacin con diazepam en dosis de 0.15 mg/kg en adultos (10 mg) por va parenteral y 0.1 mg/kg en nios, en los casos en que exista agitacin psicomotriz. Lo signos anticolinrgicos se corrigen si son severos con fisostigmina (Antilirium, Anticholium) en dosis de 0.5 - 2 mg endovenosa lenta (mximo 1 mg/minuto) en adultos, y 0.01 - 0.03 mg/kg en nios. Se puede repetir la misma dosis cada 15-30 minutos hasta conseguir el efecto deseado. El pronstico es leve, desapareciendo la sintomatologa en 4-24 horas.

2. 3. 3. Sndrome alucinatorio El consumo de los hongos psilocibos, pertenecientes a varios gneros (Psilocybe, paneolus, stropharia, conocybe, inocybe, copelandia, pluteus) es muchas veces voluntario, buscando obtener de los mismos una alteracin de la percepcin de la realidad. En la actualidad miles de personas en los Estados Unidos, y posiblemente en otros lugares de Amrica y Europa, consumen habitualmente este tipo de hongos (hongos mgicos, hongos psilocibos, angelitos). En muchos casos los hongos son cultivados con medios caseros por los propios consumidores. Dos substancias derivadas del anillo indol son las responsables de la actividad alucingena de estos hongos: la psilocybina y la psilocina. Recientemente se han descubierto otras dos substancias emparentadas con aquellas: la baeocistina y norbaeocistina. Qumicamente semejantes a los alcaloides hidrosolubles del cornezuelo del centeno, son todas ellas derivados de la 4-hidroxi-N-metiltriptamina. Su mecanismo de accin no est plenamente aclarado, aunque se sabe que actan como falsos neurotransmisores. Tan solo cuando se presentan cuadros confusionales, reacciones comiciales o convulsiones, o bien sntomas genuinamente psiquitricos, como ataques de pnico, se puede hablar de autnticas intoxicaciones. La aparicin de los sntomas es bastante rpida: surgen pasada poco ms de media hora de la ingesta, y pueden configurar un cuadro psictico con alucinaciones, euforia, desorientacin temporo-espacial, gran hiperquinesia y debilidad muscular, que suele desaparecer completamente al cabo de 6-24 horas. El tratamiento se realiza con diacepam (0.15 mg/kg en adultos y 0.1 mg/kg en nios) por va parenteral; el cuadro psictico se puede solucionar con clorpromacina en dosis de 50-100 mg intramuscular cada 4-6 horas para adultos y 0.5 mg/kg cada 6-8 h para nios (mximo 2 mg/kg/da). Es conveniente mantener a los pacientes lejos de estmulos sensoriales: en una habitacin silenciosa en semipenumbra, y acompaados por una persona que les tranquilice. Aunque el

pronstico es bueno, su consumo en forma repetida puede dejar secuelas psiquitricas permanentes 2. 3. 4. Sndrome muscarnico Est producido por setas con gran contenido en muscarina, como numerosos Inocybe (I. fastigiata, I. patoullardii etc.) y algunos pequeos Clitocybe blancos (C. rivulosa y C. dealvata). En nuestro medio son frecuentes algunas especies de Inocybe, especialmente I. patoullardii y fastigiata en pinares de tipo mediterrneo, que suelen ser recolectados por confusin con pequeos Tricholoma comestibles, como las negrillas o ratones (cataln: fredolics; vasco: ziza arre), que medran precisamente en ese hbitat. A estos Inocybe se les designa a veces como brujas. La sintomatologa se desarrolla muy rpidamente (15-30 minutos despus de la ingesta), y est producida por la estimulacin colinrgica (sndrome micocolinrgico), y consiste en la presencia de sudoracin, salivacin, lagrimeo (sndrome SSL), miosis, visin borrosa, aumento de la secrecin bronquial, clicos abdominales, diarrea acuosa, hipotensin y bradicardia. La sudoracin es profusa, y llega a empapar la ropa. Es rara la presencia de bradicardia con o sin hipotensin, nicos sntomas que justificaran la administracin de atropina en esta intoxicacin, puesto que en general las molestias ceden rpidamente - en el curso de algunas horas - incluso sin tratamiento. Sin embargo, en los casos de intensa estimulacin colinrgica con bradicardia o hipotensin marcada se administrar atropina a demanda y en funcin de la respuesta clnica. La evolucin es benigna y los sntomas desaparecen en 2 -4 horas, pese a que en la literatura mdica antigua se cita alguna muerte por Inocybe patoullardii y por Clitocybe dealvata. 2. 3. 5. Sndrome coprnico Se trata en realidad de una intoxicacin condicional, producida por especies de hongos que interfieren con el metabolismo oxidativo del etanol: solo se presenta la sintomatologa si se asocia el consumo de bebidas alcohlicas a la ingestin de las setas Coprinus atramentarius (seta de tinta, bolet de femer, urbeltz) y Clitocybe clavipes (clitocibe de pie claviforme).

Estos hongos poseen coprinina, un derivado de la cicloamino-propanona con propiedades similares al disulfiram: inactiva la oxidacin del acetaldehdo a travs de la inhibicin de la acetaldehdo-dehidrogenasa. Ello implica un bloqueo del metabolismo del etanol en el estado de aldehdo con acmulo de esta substancia en el organismo. La sintomatologa es la tpica de las reacciones tipo antabus. Aparece de 15 a 30 minutos despus de haber tomado cualquier bebida alcohlica y durante 4 das tras la ingesta de las setas. Se caracteriza por una intensa vasodilatacin con rubor facial ("flushing"), nuseas, vmitos, sudoracin, parestesias, gusto metlico, taquicardia e hipotensin. En un caso se ha descrito la aparicin de extrasistolia supraventricular y fibrilacin auricular transitorios. En general, la presencia de vmitos enrgicos de origen central hace innecesario el vaciado de estmago. La vitamina C a dosis altas por va endovenosa tiene un efecto favorable, tal vez como factor "redox". Recientes trabajos parecen indicar que el 4-metilpirazol es un eficaz antdoto en esta intoxicacin, aunque no est comercializado en nuestro pas. Su mecanismo de accin consiste en evitar la formacin de acetaldehido, bloqueando el primer paso oxidativo del etanol. Se ha de evitar la ingesta de alcohol durante las 4 das siguientes a la ingesta de las setas para evitar la recidiva del cuadro. El pronstico es leve y el cuadro clnico se resuelve en menos de 24 horas.

2. 3. 6. Sndrome hemoltico: La hemlisis por consumo de setas puede ser de dos tipos: En ocasiones se trata del consumo de Ascomycetes crudos o poco cocinados, en cuyo caso, por la presencia de protenas hemolizantes termolbiles puede producirse una discreta hemlisis. Se trata de especies buenas, comestibles tras una coccin adecuada. Las hay en los gneros Helvella, Sarcosphaera, Peziza, Morchella y Mitrophora.

Las ms conocidas son las colmenillas, setas primaverales de gran valor gastronmico. Existe, sin embargo una grave forma de hemlisis mediada por complejos inmunes, que se produce en algunas personas al consumir de forma repetida la seta Paxillus involutus. El cuadro se presenta entre 30' y unas horas tras la ingestin de las setas: se trata de una hemlisis masiva que puede conducir a la muerte. El tratamiento sintomtico y de soporte enrgico debe incluir el apoyo a la funcin renal con aporte de lquidos. 2. 4. INTOXICACIONES DE LATENCIA LARGA 2. 4. 1. Sndrome giromtrico. Es prcticamente desconocido existe la costumbre de desecar las giromitras previamente a su consumo, podemos considerarlo una eventualidad excepcional. Lo produce la falsa colmenilla, o bonete (cataln: bolet de greix; vasco: muin ziza) (Gyromitra esculenta). Esta seta pueden ser considerada comestible si se deseca, o se hierve y se desecha el agua de coccin, previamente a su consumo. Ello se debe a la volatilidad e hidrosolubilidad de sus toxinas, las hidracinas. La ms abundante es la giromitrina, (metil-etil-hidracina). En el organismo, por hidrlisis, se transforman en mono-metil-hidracina, substancia que, aparte de una probada capacidad mutgena y cancergena en animales (por metilacin del DNA), inhibe todos los procesos metablicos que tienen como coenzima al fosfato de piridoxal, desencadenando una afeccin multisistmica. Clinicamente se caracteriza por una perodo de latencia de 6-12 horas, seguido por un cuadro de dolor abdominal con nuseas, vmitos y diarreas, al que se aade vrtigo y cefalea severa. En los casos graves puede haber hemlisis y fallo renal, hepatitis, convulsiones, coma y muerte. No obstante la toxicidad se limita casi siempre a los sntomas iniciales y se resuelve en 2-6 das.

El tratamiento es de soporte, y como antdoto especfico de las hidracinas se administrar vitamina B6 (piridoxina) a dosis altas por va endovenosa (10-25 mg/k en infusin endovenosa durante 15-30 minutos. El resultado de este tratamiento es en general espectacular, mejorando rpidamente toda la sintomatologa. En los casos en que la hemlisis sea muy intensa debe protegerse la funcin renal con aporte abundante de lquidos. 2. 4. 2. Sndrome orellnico Es una grave intoxicacin producida por la ingestin de diversas especies del gnero Cortinarius, que tienen en comn su tamao pequeo, y una coloracin en tonos rojizos o canelas: C. orellanus, C. speciosissimus, y C. esplendens. Contienen unas toxinas, las orellaninas, dotadas de un marcado tropismo por el parenquima renal. Su perodo de incubacin es muy largo por lo que es difcil efectuar un diagnstico causal correcto. Tras un largo y caracterstico intervalo libre de sntomas, superior a los 3 das, que llega a veces a ser de 17 das, se presenta un cuadro de sed intensa, que se acompaa de poliuria. Poco a poco evoluciona hacia una grave insuficiencia renal, que puede ser en algn caso irreversible. Prcticamente no existe fase digestiva en la sintomatologa. Por el contrario, se asocia muchas veces una afectacin inespecfica del estado general, con debilidad y dolores errticos. Al tardar tanto en presentarse la insuficiencia renal es posible que no se la relacione con la ingestin de setas (que tal vez haya ocurrido dos semanas antes). Por ello, frente a toda nefritis tbulo intersticial de causa obscura o presuntamente txica, se debera interrogar al paciente sobre tal posibilidad. No existen antdotos especficos contra las orellaninas. El tratamiento debe ser, por lo tanto, sintomtico y de soporte. La plasmafresis podra ser til precozmente, caso de que se descubriera la intoxicacin en los primeros das.

2. 4. 3. Sndrome ciclopeptdeo Es sin duda, el envenenamiento por setas ms grave, responsable de ms del 90 % de las muertes por consumo de setas. Su incidencia es elevada. Se estima que entre un 30 y un 50 % de los micetismos que acuden a los Servicios de Urgencia hospitalarios son del tipo ciclopeptdeo. Todos los casos aparecen en otoo (fundamentalmente entre los meses de septiembre y noviembre). 2. 4. 3. 1. Especie txica y toxinas A pesar de haberse asociado siempre con la Amanita phalloides (farinera borda, ilkor) , algunas especies de los gneros Galerina y Lepiota han sido responsables de graves intoxicaciones, en ocasiones mortales. En todos los casos se trata del mismo tipo de intoxicacin ya que las toxinas son comunes para todas ellas. En las setas del gnero Amanita hay tres grupos de toxinas, con diferente mecanismo de accin: amatoxinas, falotoxinas y falolisinas. Tan solo las primeras son las responsables de la intoxicacin en humanos. Las amatoxinas son una familia qumica de 9 miembros que se caracteriza por poseer una estructura qumica comn: un esqueleto bicclico compuesto por ocho aminocidos (ciclopptido). Su peso molecular es de algo ms de 900 daltons y las que se encuentran en mayor proporcin son las alfa y beta amanitina. En un ejemplar adulto de A. phalloides (25 g de peso) existen entre 5 y 11 mg de amatoxinas, lo que supone de 200 a 400 mcg por gramo de seta fresca. Esta cantidad vara segn el grado de maduracin y es mxima en el ejemplar totalmente desarrollado. La mayor parte de las amatoxinas se localizan en el pleo o sombrerillo. En lepiotas y galerinas tambin se ha demostrado la presencia de amatoxinas en cantidad suficiente para producir envenenamientos. La dosis letal para el ser humano es muy baja y se calcula en 0.1 mg/kg de amatoxinas, lo que significa que un solo ejemplar de 20-30 g puede producir la muerte de un adulto previamente sano, de no mediar el tratamiento adecuado.

2. 4. 3. 2. Mecanismo de accin de las amatoxinas. Las amatoxinas inhiben la transcripcin del DNA al RNAm por bloqueo del enzima encargado de este paso, la RNA-Polimerasa II. EL efecto se observa a nivel ultraestructural 15 minutos despus de la administracin del txico a las ratas. La consecuencia es la disminucin de la sntesis proteica con cariolisis y citolisis. La concentracin de toxina necesaria para ello es muy baja (a 10 -9 N inhibe al 50 % al enzima). No todas las clulas del organismo humano tienen la misma permisividad a la penetracin de amatoxinas. Las ms susceptibles son los hepatocitos y los enterocitos; en menor grado las clulas del parenquima renal, testiculares, pancreticas, linfocitos y macrfagos 2. 4. 3. 3. Farmacocintica. Las amatoxinas ingeridas se absorben a nivel intestinal prcticamente en su totalidad y, va porta, alcanzan el hgado y la circulacin general. Una vez en el hgado son captadas rpidamente por los hepatocitos de forma directamente proporcional a la concentracin en el medio. Al mismo tiempo se establece una eliminacin biliar que es proporcional a la cantidad de amatoxina captada por la clula heptica. Las toxinas que llegan al intestino pueden absorberse de nuevo. Queda constituido as un crculo entero-heptico de gran importancia en el mantenimiento de la intoxicacin. En la sangre las amatoxinas circulan en forma libre, sin unin a protenas plasmticas y su volumen de distribucin es similar al del agua extracelular. Los niveles plasmticos son bajos y se hacen inmesurables a las 48 horas de la ingestin, por lo que es poco importante la distribucin del txico por va sistmica al hgado y otros rganos. Se eliminan por va renal de forma rpida y prcticamente en su totalidad (80-90 %), sin haberse detectado reabsorcin tubular. En orina se observan concentraciones de toxina hasta 100 veces superiores a las sanguneas, sobre todo en las primeras 24 horas. Pueden

detectarse incluso antes del inicio de la sintomatologa. Aproximadamente un 10 % se excreta por va digestiva. Las cantidades encontradas en aspirado duodenal son muy elevadas y persisten incluso hasta las 96 horas, cuando las determinaciones sricas y urinarias se han negativizado. En nuestros pacientes hemos confirmado la presencia de grandes cantidades de toxinas en el producto de la aspiracin digestiva. Por ello la instalacin de una sonda que facilite tal aspiracin constituye a nuestro entender una medida teraputica de primer orden. Ello puede ser complementado mediante la administracin peridica de carbn activado, que vendr a adsorber las toxinas que escapen a la aspiracin, y las que posiblemente se segregan por las paredes del yeyuno proximal. Habitualmente se asocia un catrtico salino para evitar el efecto astringente del carbn, y para acelerar el trnsito del contenido intestinal. Tambin es posible obtener una interrupcin farmacolgica del circuito enteroheptico de las toxinas mediante el uso de determinadas substancias. En efecto, en experiencias efectuadas con hgados de rata perfundidos, tanto la penicilina como la silibinina produjeron una importante disminucin de la secrecin biliar de alfa-amanitina 2. 4. 3. 4. Clnica. Clsicamente se ha dividido la intoxicacin ciclopeptdea en cuatro perodos: 1. Perodo de latencia: Intervalo libre de sntomas, tpico de la intoxicacin, por lo que se incluye en todas las descripciones clnicas. Oscila entre las 8 y 12 horas y se acepta como compatible con la ingesta de A. phalloides cuando es superior a 6 horas. No obstante, la ingestin de ejemplares de diferentes especies puede modificar este intervalo asintomtico. En nuestra experiencia esto se produjo en menos del 10% de los casos, con tiempos de latencia de hasta 2 horas. Los casos de ms de 15 horas suelen ser los ms leves. 2. Fase coleriforme: Es cuando la mayora de los intoxicados acude a los servicios de urgencias. Como su nombre indica, se caracteriza por la presencia de un cuadro gastroentertico severo: diarreas (100 %), nuseas, vmitos (88%), y dolor abdominal (83 %).Desemboca en un cuadro de deshidratacin ms o menos

importante e insuficiencia renal aguda (15 %). Como consecuencia de la misma es frecuente que aparezca oliguria. En este momento el rin responde siempre a la reposicin de lquidos y se logra sin problemas una buena diuresis. No obstante, si este desequilibrio no es oportunamente corregido puede en el curso de algunas horas ser causa de un dao renal autntico. Las medidas de rehidratacin adquieren as, en la fase coleriforme, un doble sentido teraputico: evitar la lesin renal y facilitar la eliminacin urinaria de las toxinas. Esta fase dura unas 48 horas de promedio (1 a 5 das) exceptuando las diarreas que se pueden prolongar hasta dos semanas. 3. Fase de mejora aparente: A las 48 horas de la ingesta suele mejorar la sintomatologa digestiva y se establece una mejora clnica progresiva. 4. Fase de agresin visceral: Los casos ms graves desarrollan un cuadro de hepatitis txica con gran afectacin del estado general, ictericia progresiva y hepatomegalia. Algunos de ellos evolucionan con necrosis heptica masiva, aparicin de encefalopata, ascitis, fracaso renal, SDRA, coagulopata severa y muerte casi siempre por edema cerebral. 2. 4. 3. 5. Datos de laboratorio En la fase de gastroenteritis se detecta un aumento de las cifras de hematocrito, urea y creatinina. Entre un 40 y un 50 % de los intoxicados presentan alteracin de las transaminasas en este perodo clnico y en el 25 % de los mismos ya se observa un cierto grado de insuficiencia hepatocelular valorado por un descenso de la actividad protrombnica. Las alteraciones de la funcin heptica se acentan durante el perodo asintomtico hasta desembocar en la fase clnica de agresin visceral. Es caracterstico el aumento de las transaminasas y bilirrubina y el descenso de la tasa de Quick. La rapidez de la cada de sta ltima tiene un valor pronstico pues es mayor en aquellos pacientes con una intoxicacin ms grave. Asmismo, un

valor puntual inferior al 25 % se asocia con una mortalidad del 70 %. En los casos de necrosis heptica masiva se detecta hipoglucemia, nueva elevacin de urea y creatinina, descenso de los factores de coagulacin de sntesis heptica, hipoproteinemia, etc. En algunos casos existe una biologa compatible con CID. Infrecuentemente se observa un aumento de amilasas y lipasa en sangre, que indicara afectacin pancretica por el txico. Hacia el quinto da suele iniciarse un descenso de los valores enzimticos que, si se acompaa de una recuperacin de la actividad protrombnica, indica el restablecimiento de la funcin heptica. En este caso, tras unas semanas, los pacientes se restablecen totalmente. En nuestra experiencia hemos efectuado un seguimiento en muchos casos hasta los seis meses o incluso el ao, sin observar secuelas. No obstante, la posibilidad de una hepatitis crnica secundaria a esta intoxicacin ha sido observada por otros autores. Complicaciones: Por el contrario, una cada rpida de los enzimas, y valores de Quick persistentemente bajos, tiene un significado pronstico desfavorable, ya que indica la presencia de una necrosis hepatocelular masiva. En estas formas ms graves se llega a una fase terminal con encefalopata heptica, que puede conducir a un grave coma y al fallecimiento del paciente. La muerte suele producirse entre el sexto y el noveno da. Es interesante sealar que el deterioro de los pacientes en esta forma de hepatitis fulminante es muy rpido, por lo que no es raro que falte tiempo para plantearse la posibilidad del trasplante heptico como medida extrema de tratamiento. Inicialmente puede presentarse un shock hipovolmico, si el cuadro

gastroentertico es muy severo. Pancreatitis edematosa: es infrecuente (5 %) y con un curso benigno. Hemorragia digestiva: en los casos graves, y asociada a coagulopata. CID: poco frecuente y en relacin con la necrosis heptica ms que por la accin de las amatoxinas. SDRA: suele ser terminal en los casos severos. Sepsis: poco frecuente, dado lo fulminante del cuadro. Enteritis isqumica: solo

hemos vivido un caso de evolucin fatal; parece ser favorecida por la deshidratacin y no est claro el papel que puedan desempear las toxinas. Fracaso renal agudo: por hipovolemia y de evolucin favorable en los casos de intoxicacin leve. En los casos graves forma parte del sndrome hepatorenal. En algunos casos (hasta el 20%), puede tener una presentacin tarda (alrededor del 8 da) y pasar desapercibida si cursa con diuresis conservada. Su etiopatogenia es desconocida, pero por el comportamiento podra corresponder a una lesin tubular tarda similar a la provocada por ciertos nefrotxicos. 2. 4. 3. 7. Diagnstico El diagnstico debe realizarse precozmente, antes de la aparicin de la afectacin heptica. En general el cuadro clnico es sugestivo -diarreas coleriformes-, en especial cuando el perodo de latencia despus de la ingestin supera las seis horas. El estudio de las setas, o restos de las mismas, puede contribuir al reconocimiento de la especie causal. El diagnstico de confirmacin, mediante el estudio de la presencia de amatoxinas en orina o aspirado digestivo es definitivo: en las primeras 48 horas siempre se detectan, aun en los casos leves, y tienen adems, cierto valor pronstico. El mtodo analtico ms adecuado es el radio-inmuno-anlisis (RIA). 2. 4. 3. 8. Tratamiento El tratamiento puede dividirse en cuatro grupos de objetivos: 1) Tratamiento sintomtico y de soporte; 2) Eliminacin de las toxinas del tubo digestivo; 3) Eliminacin de las toxinas del paciente; 4) Aplicacin de antdotos14, 21

. En la

actualidad existe un protocolo de tratamiento que es utilizado - con pequeas variaciones - en numerosos hospitales de Europa. La tabla II ofrece en forma sistemtica el tratamiento que consideramos ms adecuado en el momento presente. Las medidas inespecficas de soporte deben aplicarse de acuerdo con la evolucin clnica y analtica. Por lo que hace a las medidas de eliminacin, la diuresis forzada debe mantenerse hasta las 36-48 horas post-ingesta, en tanto

que las medidas encaminadas a la interrupcin de la recirculacin enteroheptica (antdotos, aspiracin digestiva) se mantendrn hasta las 96-120 horas. CLASIFICACIN SEGN AL SISTEMA QUE AFECTAN: Setas txicas exclusivamente para el tubo digestivo Tricholoma Pardinum (castellano: falsa negrilla, atigrado; cataln: fredolic gros bord; euskera: ziza nabarra; gallego: tortullo).Taxonoma: Hongo basidiomiceto agarical de la familia Tricholomataceae, de esporada blanca.

Hbitat y poca de crecimiento: Es una seta de bosques de conferas de montaa media y alta, que crece normalmente en otoo. Se ha descrito excepcionalmente en hayedos mixtos.

Caractersticas generales: Seta robusta, carnosa, con un sombrero convexo, de borde enrollado y algo ondulado, que puede alcanzar los 10 12 cm de dimetro. Sombrero que, sobre un fondo de color gris, muestra numerosas escamillas concntricas ms obscuras, a veces con tonalidades marrones o violceas, que le confieren un aspecto atigrado. Bajo el sombrero tiene lminas apretadas, de color blanquecino. Su pie es blanco, robusto y ms abultado y obscuro por la base. Tipo de intoxicacin: Seta muy irritante del tubo digestivo, produce una intensa gastroenteritis con fuertes dolores de vientre, nuseas, vmitos y diarreas profusas. Los sntomas se presentan entre una y tres horas tras la ingestin de las setas. Tratamiento: Es meramente sintomtico y de soporte. Es habitual que requiera rehidratacin durante unas horas en los servicios de urgencias.

Entoloma Lividum (cast: seta engaosa, prfida, entoloma lvido; cat: fals carner; eusk: maltzurra; gall: enganosa). Taxonoma: Hongo basidiomiceto agarical de la familia Entolomataceae, con esporada de color salmn.

Hbitat y poca de crecimiento: Crece en robledales, hayedos yotros caducifolios, desde finales de verano a principios de invierno. De forma excepcional alguna vez en primavera.

Caractersticas generales: Seta de consistencia carnosa, compactay firme, con fuerte olor a harina fresca. Su sombrero, que alcanza unos 10 15 cm de dimetro, es blanquecino al principio y despus tomaun tono grisceo. La cara inferior muestra numerosas laminillas apretadasque al madurar pasan del blanco al rosa salmn. Estn separadas delpie, formando como un pequeo surco o canal concntrico al mismo. El pie es claviforme, carnoso y macizo como toda la seta.

Tipo de intoxicacin: Produce una intoxicacin de tipo gastrointestinal precoz, que suele manifestarse entre una y tres horas despus de la ingesta. Se caracteriza por nuseas, vmitos, diarreas y dolor abdominal.

Tratamiento: Sintomtico. En algn caso precisar tratamiento enrgico de rehidratacin.

Ramaria Formosa (cast: ramaria elegante; cat: peu de rata bord; eusk: atzapar ederra; gall: no tiene). Taxonoma: Hongo basidiomiceto afiloforal, de la familia Ramariaceae.

Hbitat y poca de crecimiento: Crece desde mediado el verano hasta finales de otoo, en bosques de caducifolios.

Caractersticas generales: Los carpforos tienen la forma de curiosas matas formadas por numerosas ramas cespitosas de color anaranjado o rosa salmn, que nacen de un pie comn carnoso y grueso de color blanquecino, especialmente en su base. Las ramificaciones, cilndricas, forman un conjunto apretado. En su extremo distal ofrecen pequeas ramificaciones muy cortas de color amarillo vivo La carne es blanquecina, obscurece un poco al corte, y tiene un suave olor fngico y un sabor amargo. Tipo de intoxicacin: Esta seta, ms que txica, es un enrgico purgante. A las pocas horas de su ingesta da lugar a un cuadro de diarrea con dolor abdominal de tipo clico.

Tratamiento: El cuadro cede en un par de das como mximo y comonico tratamiento requiere una dieta blanda y astringente.

Setas txicas para el tubo digestivo y el hgado Tratamiento: El aporte de lquidos para remontar la intensa deshidratacin ocasionada en la fase de las diarreas coleriformes contribuye a preservar y potenciar la funcin renal, de gran importancia para la eliminacin de las toxinas. De hecho, la diuresis forzada y la aspiracin digestiva alternada con la administracin oral o por sonda nasogstrica de carbn activado y catrticos, son las medidas fundamentales de eliminacin. Pueden, adems, administrarse antdotos, cuya accin es en realidad el bloqueo farmacolgico de la entrada de toxinas en el interior de la clula heptica. Se ha comprobado, mediante amatoxinas marcadas, que determinados frmacos interrumpen la eliminacin biliar de las mismas. Ello es debido a que bloquean el sistema multiespecfico de transporte en la membrana del hepatocito, utilizado para la incorporacin de mltiples substancias y capaz de ser saturado con dosis altas de frmacos. Las cefalosporinas, las penicilinas, diversos derivados de vegetales como la silibinina y la aucubina, y muchos otros frmacos han demostrado, de forma ms o menos contrastada, su eficacia como antdotos en algn estudio experimental, actuando por ese mecanismo. Es muy probable que esta accin, observada experimentalmente tambin para la cimetidina, sea debida al bloqueo del sistema especfico de transporte y no a mecanismos intracelulares, como se postul hace unos aos. A las 3648 horas de la ingesta debe establecerse un pronstico de supervivencia, pues en algn caso estar indicado llevar a cabo un trasplante de hgado. Las pautas actuales de tratamiento ya citadas, curan totalmente a ms del 90% de los pacientes, por lo que el trasplante heptico debe reservarse a un nmero muy limitado de ellos. Ante el problema de que la indicacin para esta medida extrema se haga evidente cuando ya sea tarde para realizar una ciruga, cabe la posibilidad de transplantar en fases ms precoces, cuando el estado general es todava aceptable. Sin embargo, no debe hacerse de forma indiscriminada. Por ello creemos que es fundamental delimitar una serie de parmetros con valor pronstico temprano que permitan prever cules van a ser los pacientes candidatos a trasplante. Entre otros destacamos los siguientes: la edad, la

cantidad de setas ingerida y la especie, la precocidad de aparicin de los sntomas, la presencia de insuficiencia renal inicial, la concentracin de amatoxinas en orina en el momento del ingreso y el descenso de la actividad protrombnica. Otros parmetros de mal pronstico habitualmente mencionados en la literatura mdica y toxicolgica, como son la presencia de ictericia, hipoglucemia y coma, no tienen el mismo inters, ya que se presentan en fases avanzadas de la hepatopata. En cuanto al procedimiento quirrgico, de ser tcnicamente posible debera considerarse de eleccin el transplante heptico auxiliar, una variante del trasplante heptico clsico en la que se respeta todo o buena parte del hgado nativo, de modo que el implante permite su regeneracin.

Lepiota Brunneoincarnata Taxonoma: Hongo basidiomiceto agarical de la familia Agaricaceae, de esporada blanca. Hbitat y poca de crecimiento: Seta otoal poco frecuente, puede encontrarse en prados o jardines, y en los linderos de los bosques, tanto de conferas como de caducifolios.

Caractersticas generales: De pequeo tamao, su sombrero alcanza unos 3 4 cm de dimetro. Ligeramente convexo al principio y de color marrn casi uniforme, se extiende en la madurez, conservando una zona central ligeramente mamelonada de color obscuro. En el resto del sombrero, la cutcula se rompe en pequeas escamas difusas que dejan ver un fondo blanco rosado. Pie cilndrico de color claro, con restos de un anillo fugaz marrn, y pequeas escamas parecidas a las del sobrero en el tercio distal. Toxinas: Amatoxinas, los octaptidos cclicos que hemos mencionado en Amanita phalloides. Tipo de intoxicacin: Su ingesta produce una grave intoxicacin, a veces mortal. Sus toxinas, idnticas a las de Amanita phalloides, atacan al hgado y pueden ocasionarle una necrosis fulminante. Presenta los primeros sntomas digestivos

con diarrea profusa a las 8-9 horas de la ingestin. La insuficiencia heptica aparece a las 48 horas.

Tratamiento: Requiere un tratamiento intensivo, que ya hemos mencionado para la seta A. phalloides. En algn caso puede requerirse un transplante de hgado.

Setas que inducen Sndrome Colinrgico Inocybe fastigiata Taxonoma: Hongo basidiomiceto agarical, de la familia Cortinariaceae, con esporada color tabaco. Hbitat y poca de crecimiento: Crece en forma abundante desde mediado el verano hasta finales de otoo, en bosques tanto de caducifolios como de conferas, en especial al borde de los caminos.

Caractersticas generales: Sombrero al principio cnico acampanado, luego extendido y mamelonado, de hasta 8 a 10 cm. Borde a menudo hendido. Cutcula fibrillosa estriada radialmente, de color variable entre el ocre obscuro y el marrn claro. Lminas apretadas, algo ventrudas, al principio amarillas que al madurar toman tonalidades verdosas. Pie cilndrico, de hasta 15 cm. de alto, de color plido, obscurece al tocarlo. Carne blanca, frgil, con suave olor espermtico.

Toxina: Aparte de algunas sustancias irritantes del tubo digestivo, debe su accin txica a su contenido en muscarina, que puede llegar a ser de 1,5 % de peso seco.

Tipo de intoxicacin: Produce un cuadro tpico de estimulacin colinrgica, por su notable contenido en muscarina. Entre 3090 minutos tras la ingesta se presenta un cuadro de hipersecreciones salivar y bronquial, acompaado de miosis pupilar y visin borrosa. Destaca sobre todo la sudoracin profusa. De forma variable se asocian sntomas digestivos de escasa intensidad.

Tratamiento: Es excepcional la presencia de bradicardia e hipotensin, nicas manifestaciones que justificaran la administracin de atropina. En general los sntomas ceden rpidamente en el curso de algunas horas, incluso sin tratamiento. En algn caso estar indicado el aporte de lquidos. Con muy poco frecuencia se presentan trastornos cardiolgicos y vegetativos graves que pueden precisar tratamiento enrgico en el entorno adecuado.

Amanita Pantherina Taxonoma: Hongo basidiomiceto agarical de la familia Amanitaceae, de esporada blanca. Toxinas: Las toxinas son derivados isoxazlicos: el cido ibotnico y el muscimol.

Tipo de intoxicacin: Provoca la aparicin precoz de sntomas de toxicidad neurolgica que recuerdan la intoxicacin por "plantas tropnicas" (como la belladona). Por ello se habla en ocasiones se sndromes micoatropnicos. Sin embargo, los derivados isoxazlicos de Amanita pantherina y Amanita muscaria no actan por bloqueo parasimptico, sino porque su estereoqumica les hace actuar como anlogos del GABA, es decir, como

agentes gabamimticos. Los primeros sntomas se presentan entre media y una hora tras la ingesta: confusin, alteracin del estado de conciencia, en ocasiones agitacin psicomotriz acompaada de agresividad. Es frecuente que el cuadro txico incluya la percepcin de alucinaciones. Excepcionalmente puede producirse en el curso de pocas horas una depresin neurolgica que puede precisar soporte vital con respiracin asistida.

Tratamiento: El tratamiento es sintomtico y de soporte. Son tiles los sedantes. No debe administrarse atropina.

Amanita Muscaria

Setas que inducen Hemlisis Helvella Lacunosa

Paxillus Involutus

Setas que inducen Alucinaciones Psilocybe Semilanceata Toxinas: Contienen derivados indlicos: la psilocina y la psilocibina. Tipo de intoxicacin: El consumo de estos hongos es muchas veces voluntario, con la finalidad de obtener de los mismos una alteracin de la percepcin de la realidad. Slo cuando se presentan cuadros confusionales, o bien sntomas genuinamente psiquitricos, como ataques de pnico, podemos hablar de autnticas intoxicaciones. Los sntomas se inician pasada poco ms de media hora, y pueden persistir por espacio de 4 a 6 horas. Tratamiento: El tratamiento es sintomtico: tranquilizar al paciente, evitar estmulos sensoriales y administrar sedantes del tipo de las benzodiacepinas.

Paneolus Sphinctrinus

Setas que inducen Nefrotoxicidad

Cortinarius Orellanus Toxinas: Presenta unos derivados bipiridlicos, como la orelanina, y unos oligopeptidos, las cortinarinas. Tipo de intoxicacin: Tras un periodo asintomtico de varios das (los primeros sntomas aparecen entre 3 y 17 das despus de la ingestin), los intoxicados presentan sed intensa, dolor lumbar,malestar general y prdida progresiva de la funcin renal que puede acabar en una anuria. Tratamiento: Sintomtico y de soporte, a llevar a cabo en el hospital por la eventual necesidad de hemodilisis. La grave lesin renal que producen puede llegar a ser irreversible. En ese caso ser necesario entrar en un programa de hemodilisis peridica y plantear el trasplante de rin.

Amanita Proxima

CONCLUSIONES:

En nuestro medio existen muchas plantas que tienen usos medicinales pero tambin pueden ser toxicas. Las intoxicaciones por plantas y hongos suelen ser mayormente por

ingesta de estas por lo tanto la primera opcin es el lavado gstrico y el tratamiento con carbn activado Las mayora de plantas cuando son txicas a cierta cantidad de ingestin, no todas las plantas tienen mas toxicidad en determinadas partes sino indistintamente unas pueden tener mas toxicas las semillas otras los tallos, otras las hojas pero se vuelven altamente peligrosas cuando por ejemplo tienen algn fruto llamativo que es equivocacin. La mayora de intoxicaciones por plantas y setas afectan principalmente al sistema digestivo, sistema nervioso, cardiovascular, hgado y riones altamente toxico y consumido por

RECOMENDACIONES:

No consumir plantas ni hongos por mas llamativos que sean si no estamos bien informados de su naturaleza y como administrarlos. Informar acerca de las plantas y setas toxicas ya que la ignorancia, por desconocimiento de la existencia de especies de setas y plantas capaces de poner fin a la vida del intoxicado en el plazo de pocos das.

Evitar la confusin con especies comestibles, ya sea por la forma, el color, la poca o el lugar de crecimiento. Si tenemos algn sntoma de alerta despus de haber ingerido alguna planta o seta asistir de inmediato a un centro de emergencia. Tener en cuenta que todo exceso siempre es daino.

BIBLIOGRAFA: http://tratado.uninet.edu/c1011b.html#2 http://tratado.uninet.edu/c1008i.html http://www.formacionsanitaria.com/cursos/intoxicaciones_plantas/material/intoxica ciones_plantas_completo.pdf http://librosmedicos.com/ficha.php?where=true&idbook=844580416-2&page=0