Intoxicaţia profesională cu plumb (saturnismul)

Conf. Dr. Brânduşa Constantin

EtiologiePlumbul - factorul etiologic principal; caracteristici:

– sulfura de plumb (galena) în stare naturală– blendă, pirită, sulfură de plumb - în minereu– plumb metalic:

• metal alb-argintiu,• maleabil, ductil, rezistent, anticoroziv• absorbant pentru radiaţiile ionizante• foarte folosit în aliaje

– compuşi anorganici: oxizi de plumb (litarga) - foarte toxici săruri anorganice de plumb (carbamant, nitrat, acetat, cromat de plumb) -

predomină intoxicaţiile neprofesionale prin ingestie săruri organice (tetraetil, stearat)

Factori etiologici secundari:• spaţii de muncă închise, neventilate• consum de alcool, droguri• afecţiuni preexistente consumptive (debilizante)• femei, tineri, copii, vârstnici

Timp probabil de expunere: 2-3 luni până la 2-3 ani.Locuri de muncă, profesiuni expuse

industria metalurgică - extragerea + rafinarea plumbului industria neferoaselor - topire + turnare aliaje de plumb industria de acumulatori (oxizi de plumb pentru pasta din

acumulatori) ceramică (moara de litargă), prepararea glazurii prepararea de vopseluri (miniu de plumb), explozivi,

lacuri protecţia contra radiaţiilor, în construcţii metalice (nave) industria tipografică industria uşoară

Patogenie calea de pătrundere:

• respiratorie (principală)• cutanată - pentru produşii liposolubili• digestivă - nu are rol important în expunerile profesionale

circulaţie, răspândire, localizare: legat de lipoproteinele membranei hematiilor (98%), restul în plasmă nu se ştie exact forma din sânge ! depozitat:

– în fracţiune mobilă - în primele zile - în ţesuturile moi (ficat, splină, rinichi, miocard, ţesut gras)

– fracţiune stabilă - definitiv, netoxic, în compacta osoasă, în traveele spongioase ale oaselor lungi.

!! Plumburia este în echilibru cu fracţiunea mobilă depusă în ţesuturile moi şi nu este influenţată de plumbul stabilit în oase !!

eliminare: – 75% prin urină– 15% pe calea gastrointestinală– 10% - fanere, transpiraţii, lapte matern, fir de păr

Mecanism de acţiunePlumbul afectează desfăşurarea normală a eritropoiezei (inhibă sinteza hemului în eritroblast) prin blocarea activităţii enzimelor: ALA-dehidraza (!polimorfismul genetic: 3 isoenzime:1-1, 1-2, 2-2), coproporfirinogen oxidaza, heminsintetaza (fierkelataza), PBG-dezaminaza cu următoarele consecinţe:

creşterea nivelului coproporfirinogenului III în hematii şi a coproporfirinei în urină

creşterea protoporfirinei IX în hematii prin neutilizarea acesteia în sinteza hemului (nu incorporează fierul)

creşterea porfobilinogenului şi a uroporfirinei în urină creşterea Fe seric total (prin neutilizare, prin hemoliză; scăderea duratei de

viaţă a hematiilor) scad transferina nesaturată, rezistenţa globulară, testul Coombs eritrocitar

(+), albuminele sanguine influenţează mecanismele de oxidoreducere şi glutationului, induce stres

oxidativ

Alte efecte: actiuni vasculare:

– spasme renale (cu HTA), cerebrale

– hemoliză intravasculară metabolice inhibă metabolismul hematiei tinere (ribozomi,

ARNmesager) rezultă hematii cu granulaţii bazofile (HGB 500 HGB la 106 hematii normale; hematii conţinând particule de acid ribonucleic) = test biologic cu valoare diagnostică sugestivă (nu este specific saturnismului: valori mari în leucemii, intoxicaţii cu alte toxice, anemie hemolitică, talasemie etc. )

efecte endocrine, enzimatice, teratogene, mutagene, cancerigene

Tablou clinic sindrom asteno-vegetativ: apare cel mai precoce şi necesită

tratare (psihoneurologică) sindrom pseudoreumatismal întovărăşeşte sau urmează colica saturnină mialgii nemeteorosensibile care cedează la presiune locală

musculară fără modificări locale sau anatomo-patologice sindrom anemic - paloare "facies saturnin" ! sindrom nervos: encefalopatia saturnină - rară neuropatia saturnină - motorie ! (fără tulburări de sensibilitate !):

forma tipică de neuropatie periferică - tip Ramak = paralizia nervului radial al antebraţului cu interesarea muşchilor extensori anterior şi lung al mâinii şi degetelor "mâna face coarne"

sindrom digestiv: colica saturnină

– algii periombilicale care cedează la presiunea abdomenului– greaţă, vărsături, anorexie– constipaţie:

• precede colica cu mai multe zile• completă pentru materii fecale şi gaze• când nu există diagnostic incert !

obiectiv:– abdomen fără contractură– bradicardie 48 bătăi/minut– hipertensiune arterială (16-18 mmHg) cu revenire după încetarea colicii– halenă fetidă

Alte manifestări (nu există o părere unanimă !) • HTA• miocardiopatii cronici• boli coronariene

Diagnosticul de laborator în saturnism

Indicatorii de expunere:

Pb-S > 70 g%ml N = 10-40 g%mlPb-U > 150 g%ml N= 80-100 g%mlconcentraţii de plumb în:

• păr,

• laptele matern,

• os, dinţi.

Indicatori de efect biologic– DALA-U >20 mg/%; N = 6 mg%– CP III > 300 g/l– PEL –crescut– Aldehidraza eritrocitară crescută– Fe++ seric crescut– Globina – scăzută– Hb < 11 g% - la femei– Hb < 12% - la bărbaţi– Ht < 40 – la femei– Ht < 42 –la bărbaţi – anemie normală sau hipocromă,

hipersideremică cu scăderea duratei de viaţă a hematiilor

– HGB : > 5 000/1 mil. hematii = sugestiv pt. intoxicaţia cronică cu Pb (HGB < 400-500/1 mil. pot fi frecvent intalnite)

– Reticulocitoză– Leucocitoză uşoară cu neutrofilie în timpul colicii

saturnine– Probele hepato-renale alterateProba eliminării de plumb provocată de edetamin

(eliminare totală pe 5 zile corectat la diureză normală)

- normală < 2 mg Pb-U– absorbţie crescută - între 2-12 mg Pb-U– intoxicaţie cu plumb - peste 12 mg Pb-U

Diagnosticul pozitiv în saturnismAlgoritmul diagnostic în saturnismExpunerea profesională la plumb sau compuşi anorganici sau

compuşi organici: anamneza profesională determinări de plumb în aerul locului de muncă şi raportarea

la concentraţiile admisibile prevăzute în norme determinări de plumb în oase, dinţi, fir de păr, lapte matern examen hematologic (anemie) vizitarea locului de muncă informaţii privind starea de sănătate a muncitorilor şi

rezultatele controalelor medicale periodice: examen clinic şi examen toxicologic (indicatori de expunere, indicatori de răspuns biologic).

Tabloul clinic: sindromul asteno-vegetativ sindromul nervos sindromul pseudoreumatic sindromul anemic sindromul digestiv: caracteristic - colica

saturnină şi necaracteristic - tulburări digestivealte forme mai rare: nefropatia, guta.

Explorările paraclinice– modificările biotoxicologice: de expunere şi de

răspuns biologic– modificările biochimice induse de prezenţa noxei– modificări hematologice (HEB, anemia)– modificarea unor sisteme enzimatice– modificări funcţionale (EMG, VCM, EEG)– examen neurologic– proba eliminării de plumb provocată de EDTA

Diagnosticul diferenţialColica saturninăAnemiaEncefalopatia saturninăAlte polineuropatii Intoxicaţia cu TEP Intoxicaţiile neprofesionale

Tratament• Etiologic:

– întreruperea expunerii– Edetamin 2g/zi, timp de 10 zile, cu un complex total

înainte şi după (uree, creatinină serică). Contraindicaţii: BAL

• Patogenic: vitamine (Milgamma, Tiogamma)• Simptomatic:

păstrarea stării generale de sănătate (igienă şi dietă în fazele acute)

hidratare şi calorii suficiente sedative: barbiturice. Contraindicaţii: morfină, scopolamină,

cloral supravegherea traumatismelor autoagresive examinare periodică (frecvenţă cardiacă, ritm cardiac, tensiune

arterială, temperatură, diureză)

ProfilaxieMăsuri tehnico-organizatorice

•eliminarea (pe cât posibil), înlocuirea substanţelor din procesul tehnologic

•automatizarea procesului tehnologic

•ermetizare

•decantarea plumbului prin pompe şi conducte în aer liber

•purtarea obligatorie a echipamentului de protecţie (mască de filtrare cînd se deschid recipientele sau în timpul intervenţiilor, mască de izolare dacă lichidul se varsă)

•costume albe pentru a observa stropirile accidentale

•mănuşi de cauciuc şi cizme

•curăţarea containerelor numai după spălarea repetată cu apă şi reziduuri, neutralizarea cu permanganat de potasiu, clorură + aerisire prelungită

•decontaminarea obligatorie a echipamentului, verificarea acestuia şi duş după terminarea schimbului de lucru

•schimbarea săptămânală în alte locuri de muncă fără risc de intoxicaţie cu plumb

Medicina muncii examen medical la încadrare, ţinând seama de contraindicaţii:

anemii, nefropatii, porfirii, tulburări neuropsihice, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, femei fertile, adolescenţi

examen fizic general + Hb + Ht + sumar de urină examen medical periodic efectuat de medicul de medicină

internă şi psihiatru determinarea periodică a plumbului din atmosfera locului de

muncă: Cam = 0,01 mg/m3; CA de vârf = 0,03 mg/m3 < CMA examen fizic general > CMA-ALA sau CP - anual plumb în urină, Hb, Ht - anual ± plumb în urină în funcţie de

depăşirea CMA educaţie sanitară

Intoxicaţia cu tetraetil de plumb (TEP)

EtiologieFactorii de risc toxic

1. Factorul etiologic principal -TEP– compus organic al plumbului– plumbul + 4 radicali etil = Pb(C2H5)4 = TEP

TEP + hidrocarburi clorurate şi bromate = LE (lichidul de etil)LE + benzinăbenzină etilată (Premium)=1%1ml TEP/1 l benzină

Proprietăţi: lichid incolor, uleios, miros aromatic nu are proprietăţi avertizoare insolubil în apă, miscibil în solvenţi organici (în orice proporţii) şi

benzină se volatilizează uşor mai ales la căldură se foloseşte ca antidetonant (arderea în motor eliberează plumb care se

combină cu dibrommetanul şi dicloretanul compuşi volatili care se eliberează în gazele de eşapament)

2. Factori aparţinând mediului de muncă:– temperaturi crescute– ventilaţie– ventilaţie deficitară– deficienţe în mecanizarea, etanşeizarea şi automatizarea

proceselor tehnologice– nerespectarea regulilor de protecţie şi neutilizarea

echipamentelor de protecţie

3. Factori aparţinând de organism– tineri, copii, femei, vârstnici– subnutriţi consumatori cronici de etanol– persoane cu tulburări neurologice, psihice, renale, hepatice

Circumstanţele etiologice profesionale Fabricarea TEP şi LE grup profesional limitat la

anumite întreprinderi specializate şi bine instruit Amestecarea LE + benzină în staţiile de etilare Operaţiile de curăţire a rezervoarelor care au conţinut

benzină etuilată

Hidroxid de plumb di- trietil, săruri, halogen:– spaţiu închis

– curăţire emprirică (perie de sârmă)

– efort fizic şi respiraţii ample

– fără mască şi mănuşi

Circumstanţele etiologice neprofesionale– Ingerare accidentală TEP (confuzie cu băuturi

dulci, lichioruri)– Manipularea frauduloasă TEP ! Spargerea sticlei !– Utilizarea benzinei etilate sau petrolului

(depozitate ce au conţinut TEP) la încălzitul sobelor

– Călcatul hainelor spălate cu TEP– Utilizarea TEP ca raticid, vopsea

Patogenie

Calea de pătrundere: respiratorie - frecventăcutanată şi mucoase (singurul compus al

plumbului)digestivă - ingestie accidentală

Circulaţia în organism: difuzează rapid în umori şi ţesuturile bogate în lipide (creier, ficat, muşchi, ţesut adipos).

Biotransformarea: în produşi mai toxici:

– trimetil de plumb– trietil (Gavrilescu): are stabilitate clinică mai mare

• un neutropism mai accentuat• eliminare mai lentă

– Galziga şi colaboratorii inhibă monoaminooxidaza cerebrală; serotonina este degradată în acid 5-hidroxiindolacetic marker al intoxicaţiei cu TEP.

descompunerea în compuşi anorganici de plumb care se depun în oase.Eliminare: pe cale renală 3/4 în primele 30 zile din care 1/2 în prima săpt. prin materiile fecaleAcţiune: mecanism direct, inhibând glicoliza şi ATP-ul celulei nervoase

şi nu indirect prin tulburări de circulaţie cerebrală ca în cazul compuşilor anorganici de plumb.

Anatomo-patogenie: leziuni degenerative în cortex şi regiunile talamo-hipofizare.

Tabloul clinic - diferit complet de cel datorat plumbului metalic, PbO, compuşilor anorganici ai plumbului.

Intoxicaţia acută - cea mai frecventă perioada de latenţă variabilă: ore 2-5 zile funcţie de

intensitatea absorbţiei şi receptivitatea individuală. prodrom:

• insomnie - nu lipseşte aproape niciodată• somn agitat + coşmaruri• cefalee + agitaţie sau depresie• tremurături• manifestări digestive greţuri, anorexie matinală,

alternanţă diaree/constipaţie• bradicardie + hipotensiune + hipertensiune arterială ! +

hipotonie

perioada de stare:–parestezii bucale cu senzaţii de corp străin pe limbă sau în faringe (fir de păr, paie, viermi)–aspectul de psihoză acută: dezorientare, dizartrie, halucinaţii tactile, vizuale, auditive–manifestări de tip delirant, maniacal, schhizofrenic (Telecki)–tulburările digestive cresc în intensitateintoleranţa gastrică

Caracteristic:–hipotermie < 35o–hipotensiune (80/40 mm Hg)–paloare–hipotonie cu hiperstezie musculară–hipersudoraţie, sialoree–lizereul saturnin lipseşte–semnele neurologice sunt mai puţin reprezentate.

Evoluţia: în remisiuni temporare (agitaţia şi delirul dispar) urmate de

recăderi violente (2-4 săptămâni) convalescenţă lungă în formele grave: exit în 2-8 zile posibile răniri sau suicid în accesele grave

Forme: grave / medii / uşoareParaclinic plumburia spontană în cantităţi mari (600-1000 micrograme/l) anemia, HGB, CP lipsesc datorită expunerii la doze foarte

mari, foarte scurt, apărând în săptămânile care urmează ca efect al prezenţei compusului organometalic şi care produce saturnismul secundar.

Intoxicaţia cronică - citată de Gavrilescu ca expresie a expunerii la doze moderate şi repetate de TEP.

! Scăderi în greutate, cefalee, insomnii rebele!Diagnostic pozitiv

stabilirea expunerii profesionale:– anamneză profesionala subacută sau obiectivată, carte de muncă

– determinarea TEP - LE în aerul locului de muncă, în materialul depus pe rezervoare, în lichidul din rezervoare

stabilirea expunerii neprofesionale: TEP în lichidul ingerat, vărsat, în lichidul de vărsătură

tabloul clinic determinările paraclinice diagnosticul de formă clinicăDiagnosticul diferenţial:

saturnismul patent, schizofrenia, mania acută, encefalie, delirări toxice (CO, bromuri, alcool); HTA + hT + bradicardie + Pb crescut în sânge şi urină.

Tratament Etiologic

– întreruperea expunerii prin întreruperea rapidă a absorbţiei toxicului (îndepărtarea hainelor stropite, scoaterea din atmosfera cu TEP, decontaminare: spălarea tegumentelor cu o soluţie de hidrat de sodiu 1% + apă caldă + săpun sulfit;

– edetamin 2g/zi, timp de 10 zile, cu bilanţ complex înainte şi după (uree, creatinină sanguină).

C.I. - BAL Patogenic: vitaminoterapie (Milgamma, Thiogamma) Simptomatic: menţinerea sănătăţii generale (măsuri igienice şi dietetice până

la depăşirea fazei acute) aport caloric, hidric suficient sedare: barbiturice. C.I. - morfină, scopolamină, cloral supravegherea traumatismelor prin autoagresiune control pertiodic FC, FR, TA, temperatură, diureză

Profilactic:Măsuri tehnico-organizatorice: eliminarea (pe cât posibil), înlocuirea toxicului din procesele

tehnologice automatizarea proceselor tehnologice etanşeizare perfectă transvazarea TEP prin pompe şi conducte în aer liber purtarea obligatorie a echipamentului de protecţie (măşti filtrante la

deschiderea recipientelor sau intervenţiilor sau măşti izolante în caz de răspândire a lichidului)

costume albe pt. ca stropirea accidentală să fie observată mănuşi şi cizme de cauciuc curăţarea rezervoarelor numai după spălarea repetată cu apă +

neutralizarea reziduurilor cu permanganat de potasiu, clorură + aerisire prelungită

decontaminarea echipamentului, verificarea lui şi duşul sunt obligatorii după orele de lucru

rotaţia săptămânală cu alte locuri de muncă fără risc de intoxicaţie cu TEP

Medicina muncii: control medical la încadrare cu respectarea contraindicaţiilor:

anemii, nefropatii, porfirii, afecţiuni neuropsihice, HTA; cardiopatie ischemică, femei fertile, adolescenţi; examen clinic general + hemoglobină + hematocrit + sumar urină

control medical periodic efectuat şi de medicul internist + psihiatru; respectă în linii generale determinările pentru muncitorii expuşi la compuşii anorganici;

determinări periodice de plumb în aerul locurilor de muncă: CAM=0,01 mg/m3, CA de vârf= 0,03 mg/m3

< CMA examen clinic general > CMA:

– ALA sau CP anual– plumburia, Hb, Ht anual ± plumburia funcţie de depăşirile CMA

Educaţie sanitară