T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İNTRAKRANİYAL KANAMALI PRETERMLERİN

NÖROGELİŞİMSEL PROGNOZU VE PROGNOZA

ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Klinik Şefi Uzm.Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU

Dr. Filiz BOLU

İstanbul-2009

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle yetişmemize katkıda

bulunan hastanemiz başhekimi, Sayın Dr. Rengin Şiraneci’ye

Eğitimime her alanda büyük katkıları bulunan ve meslek hayatım boyunca

kendime örnek alacağım başta değerli hocam,klinik şefim Sayın Dr. Sultan

Kavuncuoğlu’na

Saygıdeğer hocalarım, klinik şefleri Sayın Dr. Gönül Aydoğan’a, Dr. Erdal

Adal’a,

Şef yardımcılarımız Sayın Dr. Sibel Özbek’e, Dr.Aysel Kıyak’a ve Dr.

Hüseyin Aldemir’e,

Başta Sayın Dr. Esin Yıldız Aldemir olmak üzere bilgi ve deneyimlerinden

faydalandığım hastanemiz tüm uzman doktorlarına,

Çalışmamıza tüm aşamalarında destek olan Ankara Üniversitesi Öğretim

Üyesi Sayın Prof.Dr. İlgi Ertem’e

Çalışmamızın istatistiksel analizinde büyük katkısı olan Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Öğretim Üyesi Sayın Doç. Dr. Sarper Erdoğan’a

Asistanlığın zorluklarını aşmaya çalışırken hep yanımda olan arkadaşım

Dr. Öznur Serdaroğlu’na

Hayatımın her anında sonsuz güven ve desteğini hissettiğim aileme

Varlığıyla hayatıma mutluluk katan eşime ve yaşama sevincim kızım

Ayça’ya bu süreç içinde gösterdikleri sonsuz destek, sevgi ve sabır için

Teşekkür ediyorum.

Dr. Filiz Bolu

İÇİNDEKİLER

BÖLÜM SAYFA NO

KISALTMALAR 1

GİRİŞ VE AMAÇ 2

GENEL BİLGİLER 4

BİREYLER VE YÖNTEM 26

BULGULAR 31

TARTIŞMA 62

SONUÇLAR 70

ÖZET 71

KAYNAKLAR 73

KISALTMALAR

DDA :Düşük Doğum Ağırlığı

RDS :Respiratuar Distres Sendromu

GM-İVK :Germinal Matriks İntraventriküler Kanama

PDA :Patent Duktus Arteriosus

BPD :Bronkopulmoner Displazi

NEK :Nekrotizan Enterokolit

ROP :Prematüre Retinopatisi

PVL :Periventriküler Lökomalazi

CP :Serebral Palsi

EMR :Erken Membran Rüptürü

BOS :Beyin Omurilik Sıvısı

LP :Lomber Ponksiyon

GİRİŞ VE AMAÇLAR

Preterm doğum gelişmiş ülkeler de dahil olmak üzere tüm dünyada neonatal mortalite

ve morbidite nedenlerinin başında gelmektedir. Son yıllarda neonataloji ile ilgili bilimsel ve

teknolojik gelişmeler sayesinde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde bakım kalitesinin

artmasıyla prematüre bebeklerin yaşam oranı belirgin artış göstermiştir. Ancak neonatal ve

perinatal bakımdaki tüm gelişmelere karşın prematür doğum halen önemli ve önlenememiş bir

sorun olarak kalmaya devam etmektedir. Bu bebeklerin bir kısmı doğumda veya doğum

sonrası kaybedilirken, yaşayanlarda prematürite nedeniyle önemli komplikasyonlar

gelişebilmektedir.

Preterm doğum beraberinde getirdiği birçok risk faktörü nedeniyle hem natal ve

postnatal dönemdeki morbidite oranını hem de uzun dönemde nörogelişimsel sorunları

arttırmaktadır. Germinal matriks-intraventriküler kanama nörolojik gelişimle direkt ilişkisi

olan en önemli faktördür. Prematüre bebeklerde belirgin beyin hasarının çoğu intraventriküler

hemoraji ile oluşur. GM-İVK neonatal mortalite, morbidite ve uzun dönem nörogelişimsel

sorunlar üzerine etkilidir (1). Yapılan çalışmalarda serebral palsi, mental retardasyon,

konvülsiyon, körlük, hidrosefali ve sağırlık başlıca majör nörolojik sekeller olarak kabul

edilmektedir. Bazı pretermlerde bu tip nöromotor disfonksiyonlar dışında konuşma gecikmesi,

görsel veya sözel algılama sorunları, öğrenme güçlüğü, okul ve davranış problemleri,

hiperaktivite, dikkat eksikliği gibi minör nörolojik sorunlar da ortaya çıkabilmektedir (2, 3).

Risk altındaki bebeğin olabildiğince erken tanınması ve özellikle ileride oluşacak

sakatlıklar açısından morbiditenin azaltılması önem taşımaktadır. Çeşitli komplikasyonlara

bağlı olarak gelişen kalıcı sekeller hasta ve ailesi üzerinde ciddi sosyal ve ekonomik

sorunlara yol açmaktadır. Bu bebeklerin erken tanınması, düzenli bir şekilde izlenmesi,

gerektiğinde rehabilitasyon programlarına yönlendirilmesi sekel oranını ve düzeyini

azaltabilir (4). Erken tanı ve destek ile çocuk günlük yaşamında daha bağımsız hale gelebilir,

okul ve oyun yaşamında çocuğun sorunlarıyla başedebilmesi sağlanabilir, ikincil birçok

sosyal ve duygusal sorun önlenebilir veya düzelebilir (5).

Bu bilgilerin ışığında Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Prematüre ve Yoğun Bakım Ünitesi’nde izlenen ve

intrakranial kanama saptanmış olan prematüre bebeklerin gelişimsel sorunlarını saptamak,

antenatal, natal ve postnatal dönemlere ait risk faktörleri ile bu sorunlar arasındaki ilişkiyi

ortaya koymak amacıyla bu çalışma planlanmıştır.

AMAÇLAR:

1. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim

Araştırma Hastanesi, Prematüre ve Yoğun Bakım Ünitelerinde 2004-2005

yıllarında izlenmiş olan, çalışma grubumuzu oluşturan intrakranial kanamalı

pretermlerin prenatal, natal, postnatal yaşadıkları sorunları ve bu sorunların

sıklığını belirlemek.

2. Çalışma grubunu oluşturan pretermleri postnatal 24-42 ay arası bir dönemde

değerlendirerek majör sekel oranını, bilişsel, dil, ince ve kaba motor alanlarında

gelişimsel gecikmenin varlığını ve oranını saptamak.

3. Nörogelişimsel değerlendirmesi yapılan pretermlerden gelişimsel gecikmesi

saptananlarda bu duruma etki eden biyolojik ve çevresel etmenleri saptamak;

doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası geçirdikleri sorunlarla gelişim

durumlarının ilişkisini belirlemek.

4. Çalışma grubunda majör veya minör bozukluğu saptananları özel eğitim ve fizik

tedavi rehabilitasyon merkezlerine yönlendirmek.

GENEL BİLGİLER

Normal bir gebelik süresi 40 haftadır ve 38 ile 42 hafta arasında değişebilir.Yenidoğan

bebekler gestasyon haftasına göre preterm,term ve postterm olarak ayrılmaktadır.

38.gestasyon haftasından (37hafta+6 gün) önce doğan bebekler preterm,42 haftadan geç

doğanlar ise postterm olarak kabul edilirler (6, 7).

Prematür doğumların bir kısmında neden belirlenemez.Ancak uzun yıllardır bilinen

pek çok risk faktörü vardır.

Preterm doğumla ilişkili risk faktörleri (6, 8):

1-Demografik riskler:

a) Yaş ve ırk:20 yaş altında ,35 yaş üstünde olmak ve beyaz ırk dışından olmak

b) Düşük sosyoekonomik-kültürel düzey

2-Davranışsal riskler:

a) Sigara içimi,alkol veya diğer madde bağımlılığı

b) Beslenme bozukluğu

c) Aşırı fiziksel aktivite

3-Gebelik öncesi medikal riskler:

a)Prenatal bakım eksikliği

b)Kötü obstetrik öykü:Önceki gebelikte preterm doğum öyküsü %17-47 oranında

rekürrens riski taşımaktadır.Bu risk önceki preterm doğumlarla artmakta,term doğumlarla

azalmaktadır (9).

c)Uterusa ait malformasyonlar

d)Servikal yetmezlik

4-Gebelikte olan komplikasyonlar

a)Çoğul gebelik

b)Amniyotik sıvı volüm anomalileri (oligohidramnios-polihidramnios)

c)Vaginal kanamalar

d)Fetal sorunlar (fetal distres,eritroblastozis fetalis,değişik nedenlerle hidrops )

e) Ağır enfeksiyonlar (koriyoamniyonit,L.Monositogenes,B Grubu Streptokok,idrar

yolu enfeksiyonu) ve sistemik hastalıklar (siyanozlu kalp hastalığı ,böbrek hastalığı)

f)Erken membran rüptürü

g)Abdominal cerrahi

Tüm dünyada yenidoğan mortalite ve morbiditesinin en önemli nedeni düşük doğum

ağırlığı (DDA) ve prematüritedir.Gelişmiş ülkelerde düşük doğum ağırlıklı yenidoğanların

yaklaşık %70’ini preterm yenidoğan grubu oluşturmaktadır (10). Amerika Birleşik

Devletleri’nde son yirmi yılda prenatal bakım kalitesinin,beslenme destek programlarının ve

preterm kontraksiyonları durdurmaya yönelik ilaçların artmasına rağmen preterm doğum

oranları 1980’de %9,5 iken 1998’de %11’lere kadar çıkmıştır. Bu artış infertilite

tedavisindeki gelişmelerden ve çoğul gebeliklerin artmasından kaynaklanmaktadır (11). Aynı

şekilde endüstrileşmiş ülkelerde de preterm doğum oranlarında 1980’lerden bu yana artış

gözlenmektedir.Hastanemizde Altuncu ve arkadaşlarının 5000 canlı doğumda yaptığı bir

çalışmada düşük doğum ağırlıklı bebek oranı %9,14 ;preterm doğum oranı %5,74

saptanmıştır (12). Preterm doğumlar neonatal ölümlerin %70’ini,neonatal morbiditenin

%75’ini oluşturmaktadır (13).Hastanemizde Hanedan ve arkadaşları tarafından yapılan bir

çalışmada erken neonatal mortalite hızı %8,1;perinatal mortalite hızı %23,5 ;geç mortalite hızı

%0,84 ve düzeltilmiş perinatal mortalite hızı %21,01 olarak bulundu. Erken neonatal

mortalitede RDS ve GM-İVK gibi prematürelik sorunlarının başlıca etkenler olduğu belirlendi

(%56,3). Geç neonatal mortalitenin başlıca sebepleri ise %55,5 oranla prematüreliğe bağlı

geç morbiditeler olarak tesbit edildi (14).

Son birkaç dekaddır preterm doğumların sağkalım oranlarında önemli artış

gözlenmiştir. Bunda rol oynayan başlıca faktörlerin preterm doğumlara yapılan zamanında

girişimler, eksojen surfaktan tedavisi ve antenatal kortikosteroid tedavisi olduğu

düşünülmektedir (13). Utah Üniversitesi ve USA verilerine göre 23 haftadan sonraki her bir

haftada sağkalım oranı %6-9 artmaktadır, bu oran 27-28 haftada %90’a ,33 haftada ise % 95

lere kadar çıkmaktadır (15). Ülkemizde yapılan çok merkezli bir çalışmada aynı merkezde

doğan bebeklerin gebelik yaşlarına göre mortaliteleri 22-24.haftada %82,3 ;25-26.haftada

%58,2; 27-28.haftada %22,9; 29-30.haftada %12,2; 31-32. haftada %5,8; 33-34.haftada %3,3;

35-36.haftada %1,5; 37-42.haftada %1,5; >42.haftada %5,6 olarak bildirilmiştir (16).

Hastanemizde Aldemir ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada gelişmiş ülkelerdeki

verilere paralel olarak mortalite oranları 25. gebelik haftasından önce doğanlarda %66, 25-26.

haftada %56, 27-28. haftada %27, 29-30. haftada %15, 31-32. haftada %7, 33-34. haftada

%3,8, 35-36. haftada %4, 37-41. haftada %1,2 olarak belirlenmiştir. Aynı çalışmada doğum

ağırlığına göre mortalite sonuçları incelendiğinde; 500 gr’ın altında doğanlarda mortalite

%57, 500-749 gr arasında %50, 750-999 gr arasında %29, 1000-1249 gr arasında %6,7,

1250-1999 gr arasında %4, 2000-2499 gr arasında %2,5, 2500-3499 gr arasında %1,5, 3500-

3999 gr arasında %1,5, 4000 gr ve üzerinde doğanlarda %2,5 bulunmuştur (17).

Prematürelerin yaşama şansı arttıkça beyin hasarının önlenmesi en önemli hedef

olmuştur. İntrakraniyal kanama gibi majör sorunların sıklığının ve risk etkenlerinin

belirlenmesi, korunmaya yönelik çalışmalar ve geleceğe yönelik planlamalar açısından

önemlidir.

İNTRAVENTRİKÜLER KANAMANIN TANIMI

Gebeliğin 10.-20. haftaları arasında nöroblast ve glioblastların kaynaklandığı bölgeye

subependimal germinal matriks adı verilir. Germinal matriksi destekleyen olgunlaşmamış

damarların yetersizliği nedeniyle oluşan kanamaya germinal matriks kanaması (GMK)

denilmektedir. GMK’lı olguların %80’inde ependim boyunca (lateral ventrikül tabanı) ve

ventrikül içerisine de kanama ortaya çıkmaktadır (intraventriküler kanama-IVK). Bu nedenle

prematürelerde sıklıkla GMK-İVK terimi kullanılmaktadır.Son zamanlarda lateral ventrikül

içerisine ve çevresine kanamayı da içeren periventriküler kanama (PVK) terimi kullanılmaya

başlanmıştır.

Germinal matriks-İntraventriküler kanamanın sıklığı doğum ağırlığı ve gestasyon

yaşının azalması ile artış göstermektedir. Doğum ağırlığı 1500 gr’ın altında veya gebelik

haftası 32 haftanın altında olan bebeklerde %40-50 oranında görülmektedir. GM-IVK nadiren

doğumda görülür, ancak olguların %80-90’ı doğumla postnatal 3. gün arasında, %50’si ise ilk

gün gerçekleşir (10).

NÖROPATOLOJİ

Germinal matriks gelişmekte olan beyin dokusunun tüm seviyelerinde subependimal

lokalizasyonda bulunur. Burası nöronal ve glial prekürsörlerin proliferasyon yeridir. Germinal

matriks hücreden fakir, jelatinöz, destek dokusu az, immatür damarlardan zengin bir bölgedir.

Bu bölgenin kapiller damarları tam bir bazal lamina içermeksizin tek sıra endotelle döşeli ve

diğer kapillerlere göre daha büyük çaptadır. Ayrıca endotel hücreler bol miktarda mitokondri

içerir ki bu da iskemik hasardan kolayca etkilenmesine yol açar. Germinal matriks kalınlığı

23-24. haftalarda 2,5 mm iken gebeliğin ilerlemesiyle giderek incelir ve 36. haftada neredeyse

tamamen kaybolur. 28-32. gestasyon haftaları arasında germinal matriks, kaudat nükleusun

başı seviyesinde talamostriat yarık içerisinde oldukça belirgin olup kanamaların çoğu bu

bölgeden kaynaklanır. Özellikle anatomik yapısı nedeniyle bu bölgede görülen kanamalar

germinal matrikste kalabildiği gibi, ventrikül içine ya da periventriküler beyaz cevhere

yayılabilir. Germinal matriks hemorajilerinin yaklaşık yarısında kan lateral ventriküllerden

girip ventriküler sistem boyunca yayılarak obliteratif araknoidit oluşturur ve beyin omurilik

sıvısı (BOS) akışını engeller (8). IVK sonucu germinal matriks harabiyeti, %15 oranında

periventriküler hemorajik infarkt ve kanamanın miktarı ile ilişkili olarak akut veya kronik

hidrosefali gibi komplikasyonlar beklenebilir (18).

Germinal matriks harabiyeti: Bu bölgedeki harabiyet glial prekürsör hücrelerin zarar

görmesi bakımından önemlidir.

Periventriküler hemorajik infarkt: İVK’lı bebeklerin yaklaşık %15’inde parankimal

lezyon oluşur. Lezyonların yaklaşık yarısı parieto-oksipital bölgeden frontal bölgeye kadar

periventriküler beyaz cevheri etkiler (19).

Hidrosefali: Hidrosefali gelişimi direkt olarak intraventriküler kanamanın miktarı ile

ilişkilidir. Kanın pıhtılaşmasıyla araknoid villuslarda gelişen tıkanıklık BOS emilimini

geciktirir. Plazminojen aktivasyonu ile düzenlenen fibrinolitik mekanizma prematürelerin

BOS’ında yetersiz olduğundan İVK sonrası oluşan pıhtının erimesi sınırlıdır (20).

İntraventriküler kanamaya sıklıkla periventriküler lökomalazi ve pontin nöronal nekroz

eşlik eder.

1.Periventriküler Lökomalazi: İskemik beyaz cevher hasarına bağlı fokal koagülasyon

nekrozu ve kistik alanların gelişimi ile karakterizedir. Lezyonlar en çok frontal boynuzların ön

bölümlerinde, yan ventriküllerin dış yüzlerinde ve oksipital boynuzların yan yüzlerindeki

komşu ak maddeyi tutar (22).

2.Pontin Nöronal Nekroz: Hipoksik iskemik nöronal hasarın İVK ile birlikte olduğu

durumlardan biridir.Pontin nöronal nekrozu olan İVK’lı bebeklerin neredeyse tamamı

respiratuvar yetmezlikten dolayı kaybedilir (21).

PATOGENEZ

1.İntravasküler Faktörler: Germinal matriks mikrovasküler yatağındaki kan akımı ;

kan basıncı ve volümün regülasyonu ile yakından ilişkilidir.

Serebral kan akımındaki dalgalanmalar ile majör İVK arasında belirgin ilişki gösterilmiş

olup dalgalanmanın en sık nedeni ventilasyon problemleridir. Bunun dışında farklı

çalışmalarda hiperkapni, hipoventilasyon, hipotansiyon, PDA, yüksek konsantrasyonda

inspire edilen oksijenin de serebral kan akım hızında dalgalanmalara neden olduğu

gösterilmiştir (18,23).

Serebral kan akımı ve arteriyel kan basıncındaki artış ile İVK oluşumu arasında da yakın

ilişki gösterilmiştir. Serebral kan akımında artışın başlıca nedenleri; serebral otoregülasyonun

bozulması, hızlı volüm ekspansiyonu, hiperkarbi, hematokrit seviyesinde düşme ve

hipoglisemidir (18). Arteriyel kan basıncında artışa yol açan durumlar ise; bakımla ilgili

uygulamalar, abdominal muayene, bebeğin ellenmesi, midriyatikler, trakeal aspirasyon,

pnömotoraks ve kan değişimidir (18).

Serebral venöz basıncı arttıran durumlar; yüksek inspirasyon basıncı ile ventilasyon

uygulanması, trakeal aspirasyon ve pnömotorakstır(20).

Perinatal ve postnatal serebral kan akımını azaltan durumlar da IVK patogenezi ile

ilişkilidir. Bunlar perinatal hipoksik olaylar, düşük APGAR skoru, iskemiye neden olan ağır

apne ve sepsis gibi durumlardır (25,26).

2.Vasküler Faktörler: Germinal matriks damarları basit endotelle döşeli olduğu için

kapiller bütünlüğü zayıftır. Ayrıca bu endotel bol miktarda mitokondri içerdiği için iskemik

hasara duyarlılığı fazladır (20).

3.Ekstravasküler Faktörler: Germinal matriks mezenşimal elementlerden fakirdir.

Gial fibriler asidik protein 27. gebelik haftasından önce az olup astrositik gelişim

tamamlanmamıştır (20).

TANI

Kraniyal USG germinal matriks İVK’nın tanısında ilk seçilecek yöntemdir. Görüntünün

yüksek rezolüsyonu, aletin portabl olması, iyonize radyasyonun olmaması başlıca

avantajlarıdır.

Kanamanın ağırlığı derecelendirilerek sınıflandırılabilir (27).

EVRE 1 GMK (İVK yok veya minimal parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin %10’undan az)

EVRE 2 İVK (parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin %10-50)

EVRE 3 İVK (parasagittal görüntüde ventriküler bölgenin %50’sinden fazla, genellikle yan ventriküller dilatedir)

EVRE 4 İVK + İntraparankimal hemoraji

Kraniyal tomografi İVK’nın genişliğini ve yerini tayin etmek için çok uygundur.

Transport gerektirmesi ve iyonize radyasyon maruziyeti nedeniyle kullanımı pratik değildir.

Fakat subdural kanama, posterior fossa lezyonları ve bazı parankimal bozuklukları

göstermede değerli bir yöntemdir (28).

MRI özellikle kanamanın ilk birkaç gününden sonra İVK’nın çok net

görüntülenmesini sağlar. Ancak uzun zaman alması ve pahalı oluşu nedeni ile her vakada

kullanılmamaktadır(29).

TEDAVİ

1.Koruma

İVK tedavisinde primer amaç korunmadır.Öncelikle prematüre doğumlar önlenmeye

çalışılmalı, bu amaçla yüksek riskli gebelerin yakın takibi ve gerektiğinde spesifik merkezlere

inuterotransportu yapılmalıdır.

Erken doğum eylemi olan gebelere antenatal glikokortikoid uygulaması RDS’nin

şiddetinde azalmaya neden olur. Bu da postnatal İVK sıklığında azalma ile sonuçlanır.

Yapılan bir çalışmada antenatal steroid alan annelerin bebeklerinde İVK sıklığının 2-3 kat

düşük olduğu gösterilmiştir (1).

Postnatal dönemde koruma açısından yenidoğanın hemodinamik bozukluklardan ve

serebral otoregulasyonu olumsuz etkileyen hipoksemi ve hiperkarbiden korunması en önemli

noktalardır (30). Profilaktik olarak indometazin kullanımı ile ilgili çalışmaların çoğunda İVK

sıklığında azalma gösterilmişse de İVK’dan korunmada tüm bebeklere rutin indometazin

uygulaması tavsiye edilmemektedir (20).

2.Posthemorajik Hidrosefaliyi Önleme

Posthemorajik ventriküler dilatasyonun ilerleme hızı izlenmelidir. 4 haftadan kısa

sürede ilerleme varsa seri lomber ponksiyonlar ve BOS üretimini azaltan ilaçlar denenmelidir

(karbonik anhidraz inhibitörleri, furosemid, gliserol gibi osmotik ajanlar).

Ventriküler dilatasyonda hızlı ilerleme söz konusu olduğunda intrakraniyal basınç

artar ve baş çevresi büyür. Tedavi seri LP’lar, ventriküler drenaj, ventriküloperitoneal şanttır.

Ventriküler dilatasyonun spontan veya yapılan girişimlere bağlı durması halinde bir

yaşına kadar izlem yapılır (20,31).

KOMPLİKASYONLAR

1.Metabolik Sorunlar

Hipotalamohipofizer eksen etkilenir ve endokrin bozukluklar ortaya çıkabilir. En sık

rastlanan uygunsuz ADH salınımı ve diabetes insipidustur. Bunlar genellikle geçici

problemlerdir. Tanı için düşük serum ozmolaritesi ve yüksek idrar ozmolaritesine eşlik eden

hiponatremi yol göstericidir. Tedavi sıvı kısıtlaması şeklindedir. Ancak serum sodyum

düzeyinin 120 mmol/L’nin altına düşmesi veya hastanın konvülsiyon geçirmesi durumunda

sıvı kısıtlamasına ilave olarak sodyum desteği verilmelidir (32).

2.Kanama sonrası hidrosefali

Beyin omurilik sıvısının drenajı dördüncü ventrikül üzerinden Luschka ve Magendi

delikleri aracılığıyla ekstraserebral aralığa olur.Kanamaya bağlı drenaj sisteminde gelişen

tıkanıklıklar ventrikül dilatasyonu ile sonuçlanır. Ventrikül dilatasyonu intrakraniyal basınç

artışı ile birlikte olabilir. Ayrıca serebral atrofiye bağlı olarak da ventriküler dilatasyon gelişir

ve ventrikül boyutlarındaki artış ile atrofinin oluşturduğu boşluk doldurularak serebral

dokunun kaybı meydana gelir. Germinal matrikste ve küçük miktardaki intraventriküler

kanamalarda ventriküler dilatasyon oluşanlar sayıca azdır. Kanamanın ağırlığına bağlı olarak

orta İVK’da %25, ağır İVK’da ise %50’ye varan oranda ventriküler dilatasyon gelişmektedir.

Ventriküler dilatasyonun takibi açısından bebekler haftalık taramalardan geçirilmelidir (1).Bu

bebeklerde girişim endikasyonları (33):

-eşik değerin üzerindeki progresif ventrikül dilatasyonu

-baş çevresinde aşırı artış (>10mm/hafta ve büyüme eğrilerinde bant atlaması)

-kafa içi basınç artışının klinik belirtilerinin varlığı (tonus değişiklikleri, irritabilite,

kusma, apne, konvülziyonlar).

Günümüzde kanama sonrası hidrosefalide en etkili seçenek bloke olmuş BOS

drenajının cerrahi olarak dışarı verilmesidir. Fakat prematürelerde ventriküloperitoneal şant

işlemi sonrası şant blokajı, tüp dislokasyonu, enfeksiyon gibi sorunların sıklığı nedeniyle

bebek büyüyene kadar bu işlem geciktirilir. Düzenli BOS drenajı gerektiğinde bu bebeklerde

alternatif yöntem deri altına ventriküler rezervuar konulmasıdır.

3.PVL

Prematürelerin iskemik beyaz cevher hasarına bağlı simetrik hemorajik bir durum olup

İVK nedeniyle ölen bebeklerin %75’inde değişik derecelerde saptanmıştır. Germinal matriks

kanamaları ve İVK, periventriküler bölgede venöz sistemde konjesyona yol açar ve bu da

periventriküler iskemiyi ağırlaştırır. Bunun sonucunda ise periventriküler hemorajik infarkt

meydana gelir (34).

4.Olumsuz nörogelişimsel sonuçlar

Evre I ve II’de kanama genellikle rezorbe olur ve eşlik eden risk faktörleri yoksa

prognoz iyidir.Lateral ventriküllerde subependimal germinal matriks bölgesiyle sınırlı

periventriküler kanaması olan bebeklerde istenmeyen nörogelişimsel sonuçlar pretermlik

derecesi benzer olanlardan daha kötü değildir (6). Kanama evresi ileri ise ölüm riski %81,

yaşayanlarda motor sekel riski %100, bilişsel sekel riski %85 olarak bildirilmiştir. Volpe

1995’te periventriküler hasar küçük ve lokalize ise ölüm riskinin %37, motor sekel riskinin

%80, bilişsel sekel riskinin %53, vakaların normal olma şansının %10 olduğunu bildirmiştir

(35). Uzun dönemde posthemorajik infakt ve/veya PVL sonrası spastik diparezi en sık

rastlanan sekeldir. Kognitif bozukluklar özellikle posterior beyaz cevheri etkileyen

lezyonlarda ortaya çıkmaktadır (36).

PRETERM DOĞUMLARA İLİŞKİN DİĞER SORUNLAR

A-ISI REGÜLASYONUNDA BOZUKLUKLAR

Preterm bebeklerde kahverengi yağ dokusu ve glikojen depoları yetersiz,vücut

yüzeyinin ağırlığa oranı yüksek olduğundan hipotermiye yatkınlık vardır. Hipotermiden

yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle kaçınılmalıdır.

B-SIVI-ELEKTROLİT DENGESİNDE BOZULMA

Pretermlerde glomerüler filtrasyon hızları term bebeklerden daha düşüktür. Epitel

bariyerinin de immatür olması nedeniyle insensible sıvı kayıpları çok fazla olabilir.

Fototerapi, çevre ısısının yüksek olması, ventilasyon ihtiyacı gibi durumlar insensible sıvı

kaybını daha da arttırır. Bu kayıplar karşılanamazsa elektrolit dengesi bozulur ve

hipernatremik dehidratasyon, asidoz, hipotansiyon gelişebilir. Fazla sıvı yüklenmesi ise patent

duktus arteriosus (PDA),bronkopulmoner displazi (BPD), İVK ve nekrotizan enterokolit

(NEK) gelişme riskini arttırmaktadır (37).

C-HİPOGLİSEMİ

Preterm yenidoğanlar hem glikojen depolarının yetersizliği, hem de glikoneogenez

kapasitelerinin sınırlılığı nedeniyle term bebeklere göre hipoglisemiye yatkındırlar.

Beyin glikozu primer olarak kullanan ve bu nedenle hipoglisemiden en çok etkilenen

organdır. Ciddi hipoglisemide beynin özellikle yüzeyel kortikal bölgelerinde selektif nöronal

nekroz oluştuğu gösterilmiştir (35, 38).

D-HİPOKALSEMİ

Pretermlerde makromineral depolarında yetersizlik nedeniyle özellikle ilk 3 gün

hipokalsemiye sık rastlanır. Hipokalsemi konvülsiyona neden olabileceğinden düzeltilmesi

gerekir.

E-ANEMİ

Prematüre anemisi eritrosit yaşam süresinin term bebeklere göre daha kısa olması,

demir depolarının yetersizliği, hızlı büyüme, eritropoetin eksikliği ve laboratar testleri için sık

kan alınması nedeniyle gelişmektedir (6).

F-RESPİRATUVAR DİSTRES SENDROMU (RDS)

Respiratuvar distres sendromu doğumdan sonraki ilk üç gündeki solunum

yetersizliğinin önemli bir sebebidir. RDS tüm yenidoğanlarda %1-%2 oranında

görülmektedir (39).

Akciğer immatüritesi ve surfaktan eksikliği etyolojide başlıca faktörlerdir. Gebelik haftası 29

olanlarda RDS görülme oranı %60, 39 hafta olanlarda %0 ‘dır. Erkek bebekte, beyaz ırkta,

C/S doğumlarda ve diyabetik anne bebebklerinde daha sık görülür. Perinatal asfiksi de

respiratuvar distres sendromuna zemin hazırlayan bir faktördür (40).

Respiratuar distres sendromu akciğerlerde diffuz atelektazi, ödem, epitel hasarı,

nekroz ve hyalen membran oluşumu ile seyreder. RDS’nin klinik tanı ölçütleri ilk 4-6 saatte

ortaya çıkan ve 24 saatten uzun süren takipne, inlemeli solunum , interkostal ve subkostal

çekilmeler ve oksijen verilmediğinde siyanoz gelişmesi şeklinde sıralanır. Akciğer grafisinde

yaygın ince granüler görünüm ve hava bronkogramı mevcuttur (6). Fizyopatolojisinde

surfaktan eksikliğine bağlı alveollerin kollabe olması ve ventilasyonun azalması sonucu

kompansasyon için solunum sayısında ve çabasında artış mevcuttur. Ancak bu durum yeterli

olamayınca karbondioksit retansiyonu ile beraber hipoksi meydana gelir. Hipoksi sonucunda

pulmoner arterlerde vazokonstriksiyon ve pulmoner hipertansiyon oluşur. Bu durum kalpte

sağdan sola şanta neden olarak ventilasyon–perfüzyon dengesini bozar bu da hipoksemiye

neden olarak kısır döngü meydana getirir. Hipoksi ve karbondioksit retansiyonu başlangıçta

respiratuar asidoza yol açar. Bu durumun uzamasıyla anaerobik glikoliz hızlanarak tabloya

laktik asidozun da eklenmesine yol açar. Sonuçta miyokard fonksiyonları etkilenerek

hipotansiyon gelişir. Hipoksi, asidoz ve hipotansiyon öncelikle beyin, böbrekler ve barsaklar

olmak üzere tüm doku ve organlarda ağır hasarlara neden olur (41, 42).

Tedavide amaç surfaktanın yerine konmasıdır. Aynı zamanda hipoksi, hiperkapni,

asidoz, hipotermi gibi surfaktan konsantrasyonunu daha da azaltacak durumları önleyecek

semptomatik bir tedavi de uygulanmalıdır.

Prognozu belirlemede en önemli faktör solunum sıkıntısının süresidir. RDS

komplikasyonlarının bir kısmı prematüriteye, bir kısmı hastalığa, bir kısmı da tedaviye

bağlıdır. Uzun süreli ventilatör ve oksijen tedavisinin nörogelişimsel sorunlar, BPD, ROP

gibi sorunlara yol açtığı bildirilmiştir(6). Hastalığın seyrinde gelişen GM-IKK, hipoglisemi,

hiperbilirubinemi, BPD gibi komplikasyonlar uzun süreli izlemde nörolojik sorunlara yol

açabilir(23).

G-PATENT DUKTUS ARTERİOSUS (PDA)

Duktus arteriosus antenatal dönemde, akciğerlere giden kanı aortaya aktaran bir

yoldur.Term yenidoğanda duktusun açık kalması yapısal bozukluk ile ilişkilidir. Pretermlerde

ise PDA etyolojisinde hipoksi ve immatüritenin etkileri ön planda rol oynar (6).

Duktus arteriosus açıklığı pretermlerde NEK, IVH, BPD, ROP riskini arttırmaktadır.

Tedavide sıvı kısıtlaması, kardiyovasküler stabilizasyonun sağlanması, prostaglandin sentetaz

inhibitörleri ve bunlarla başarılı olunamazsa cerrahi tedavi önerilmektedir (43).

H-NEONATAL SEPSİS

Pretermlerde immün sistemin immatür olması nedeniyle bakteriyel invazyonu lokalize

etme ve temizleme yetenekleri azdır. Pretermlerde ayrıca transplasental IgG geçişinin

olmayışı veya yetersiz geçişi, hücresel immun yanıt azlığı, uzun süre hastanede kalma,

beslenme bozukluğu, invaziv işlemlere maruz kalma gibi nedenlerden dolayı enfeksiyon riski

yüksektir. Neonatal sepsis her 1000 canlı doğumda 1-4 oranında görülmekte iken,

pretermlerde bu oran uzun süreli hastanede yatış ve bahsedilen nedenlerden dolayı 1000 canlı

doğumda 300’e kadar çıkabilmektedir (44).

Neonatal sepsis başlangıç yaşına göre erken ve geç başlangıçlı olarak gruplandırılır.

Erken neonatal sepsis yaşamın ilk 7 gününde görülen, fulminan gidişli ve çoklu organ

tutulumu ile seyreden bir durumdur. Prematürelik, EMR, koryoamniyonit, maternal

enfeksiyon, septik veya travmatik doğum gibi faktörlerin varlığında görülür ve mortalitesi

yüksektir. Geç neonatal sepsis ise genelde 7. günden sonra görülen, doğumdan sonra temas

veya kontamine araç-gereçle bulaşan, mortalitesi daha düşük bir tablodur. En sık menenjitle

birlikte olmak üzere genellikle lokalize enfeksiyonlarla karakterizedir. Bunun dışında

özellikle yoğun bakım ünitelerinde izlenen çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülen ve

geç geç başlangıçlı sepsis olarak adlandırılan bir tablo tanımlanmıştır. Bu tablonun başlıca

nedeni uzamış girişimsel işlemler (enübasyon, damar yolları gibi ) olup en sık rastlanan

patojenler kandida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklardır. Erken neonatal sepsiste

mortalite oranları %15-50 gibi yüksek oranlarda bildirilmiş olup, geç neonatal sepsiste %10-

20 civarındadır (6, 45).

Preterm bebeklerde annedeki korioamniyonit,erken membran rüptürü ve maternal

infeksiyonların serebral palsi riskini arttırdığı gösterilmiştir. İntraamniotik ciddi infeksiyona

maruz kalan fetusta özellikle periventriküler lökomalazi (PVL) sıklığının %22’lere kadar

çıkabildiği bildirlmiştir (46). Neufeld MD ve arkadaşlarının 2005’de yayınlanan

çalışmalarında term ve preterm bebeklerde serebral palsi gelişmesinde maternal infeksiyonun

önemli bir risk faktörü olduğunu belirtmişlerdir (47).

I-ASFİKSİ

Asfiksi; organizmanın oksijenasyon bozukluğu olup, klinikte hipoksi, iskemi sonucunda

gelişen hiperkapni ve asidoz ile karakterizedir. Sıklığı %0,2-0,4 olarak bildirilmiş olup

pretermlerde sıklık artmaktadır (6). Antenatal veya intrapartum birçok nedeni mevcuttur.

Yaşayan hastalarda ağır nörolojik sekeller bırakabilir. En ağır hasar santral sinir sisteminde

görülmekte olup nörolojik sekel oluşumu asfiksinin süresi ile ilişkilidir (48).

APGAR skoru doğum sırasında bebeklerin acil değerlendirilmesi ve canlandırma

ihtiyaçlarının belirlenmesi için geliştirilmiş bir skorlama yöntemidir. Beşinci dakika APGAR

skoru birinci dakikaya göre mortalite ve nörolojik durmu belirlemesi açısından daha değerlidir

(35).

Asfiksi prematürede intrakranial kanama ve/veya periventriküler lökomalasi

gelişmesinde önemli etyolojik faktörlerden biridir (35).

J-HİPERBİLİRUBİNEMİ

Yaşamın ilk haftasında term yenidoğanda %60-70, preterm yenidoğanda %80

oranında sarılık görülmektedir. Ancak fizyolojik düzeylerdeki bilirubin değerlerinin

yenidoğanı olumsuz etkilemediği bilinmektedir. Fizyolojik sarılığın maksimal bilirubin

düzeyi term bebekler için 14-16 mg/dl iken preterm bebekler için 12 mg/dl’dir (49).

Fizyolojik düzeylerin üzerinde hiperbilirubinemi saptanan bebeklerde doğum ağırlığı ve

postnatal güne uygun olarak hazırlanan bilirubin tablosundaki değerlere göre fototerapi veya

kan değişimi planlanır. Bilirubin seviyesi kritik düzeyi aştığında bilirubin ensefalopatisi

gelişir. Akut dönemde hipo-hipertonisite, tiz sesle ağlama, konvulsiyon geçirme, huzursuzluk,

tremorlar , ileriki dönemde hipotonisite, ağır nöromotor gerilik, sağırlık gibi bulgularla

karakterize kernikterus tablosu ortaya çıkar Bu hastalıkta bazal ganglionlar,

hipokampus,substantia nigra, çeşitli kranial sinirler (özellikle okülomotor, vestibuler, koklear,

fasiyal sinir çekirdekleri), çeşitli beyin sapı çekirdekleri, serebellar çekirdekler ve medulla

spinalisin ön boynuz hücreleri etkilenerek postkernikterus sendromu ortaya çıkar. Bu sendrom

iki fazlıdır (6):

1. Akut bilirubin ensafalopatisi:

-İlk birkaç gün:letarji, hipotonisite, emme azlığı

-İlk hafta:hipertonisite, ateş, tiz sesle ağlama

-Bir haftadan sonra:hipotoni yerleşir

2. Kronik bilirubin ensefalopatisi:

-Ekstrapiramidal bulgular:atetoz, dizartri, çiğneme-yutma zorluğu

-İşitme problemleri (sağırlık,işitme azlığı)

-Vizüel sorunlar (şaşılık, nistagmus)

-Mental retardasyon

İndirekt bilirubin nöronlara toksiktir ve kalıcı nörolojik hasara neden olabilir. Prematüre

bebeklerde yüksek bilirubin düzeylerine bağlı ortaya çıkan en önemli gelişimsel problem

serebral palsidir. Santral sinir sisteminde özellikle işitme yolları bilirubin etkisine çok

hassastır ve hiperbilirubinemiye bağlı yüksek frekanslı sensörinöral işitme kaybı

görülebilmektedir. Bu yüzden hiperbilirubinemiye bağlı santral etkileri erken dönemde

saptamak için Brain Auditory Evoked Responses (BAER) testi önerilmektedir (15). Ayrıca

preterm bebeklerde , kernikterus sonucu çocukluk çağında davranış bozukluğu, öğrenme

güçlüğü, konuşma problemleri oluşabileceği bildirilmiştir (50).

K-APNE

Preterm bebeklerde genellikle düzenli solunumdan periyodik solunum ve apne

epizodlarına kadar değişiklik gösteren çeşitli solunum şekilleri görülür. Periyodik solunum

10-15 dakika ara ile 6-7 saniye süren solunum durmasıdır. Apne ise genellikle bradikardi ve

siyanozun eşlik ettiği, solunumun 20 saniyeden uzun süreli durması olarak tanımlanır. Apne

santral, obstruktif veya mikst tip apne olmak üzere 3 gruba ayrılabilir. Prematüre bebeklerdeki

tüm apnelerin %53-71’i mikst apne, %12-20’si obstruktif apne, %10-20’si santral apnedir.

Gestasyon yaşı azaldıkça kısa süreli merkezi apnelerin sıklığı artmaktadır (51).

Prematüre bebeklerde herhangi bir nedene bağlanamayan idiyopatik apneler

görülebilir. Ancak idiyopatik prematüre apnesi teşhisi konmadan önce bazı patolojik nedenler

elimine edilmelidir (52):

1.Lokal infeksiyonlar

2.Bakteriyemi, sepsis

3.NEK

4.İntrakranial kanama, PVL, hidrosefali

5.Hipoksik iskemik ensefalopati

6.PDA ve sağdan sola şant

7.Gastroözofageal reflü

8.Hipoglisemi

9.Hipokalsemi, hiponatremi, asidoz

10.Hipotermi, hipertermi

11.Anemi

12.İlaçlar veya anestezik maddeler

13.Hipoksi ve hipovolemi yapan nedenler

14.Üst havayolu obstrksiyonu (nazal stenoz, koanal atrezi, vokal kord paralizisi )

15.Konvülsiyon

Apne ve bradikardi atakları sırasında serebral perfüzyonun azaldığı, iskemiye bağlı

olarak lökomalazi ve serebral palsi riskinin arttığı ilk kez 1967’de Mc Donald tarafından

ortaya konmuştur. Ciddi preterm apnesi ve rekürren apne atakları olan bebeklerin gelişimsel

sorunlar açısından da riskli olduğu, apne ve bradikardi gözlenen bebeklerde spastik diplejinin

daha sık görüldüğü ileri sürülmüştür (53).

L-NEKROTİZAN ENTEROKOLİT (NEK)

Nekrotizan enterokolit primer olarak distal ince barsağın ve kolonun diffüz veya fokal

ülserasyon ve nekrozla giden hastalığıdır. Sıklığı %2-5 arasında değişmektedir ve 1500 gr’ın

altında doğanlarda bu oran artmaktadır. İmmatürite en önemli hazırlayıcı neden olduğundan

term bebeklerde görülmesi nadirdir (52)

NEK için kanıtlanmış herhangi bir neden bulunmamasına rağmen, bu hastalıkta

iskemi, infeksiyon, enflamasyon gibi faktörlerin yol açtığı mukozal hasar ve bu hasara

konağın dolaşımsal, immunolojik ve enflamatuar yanıtı arasındaki ilişki üzerinde

durulmaktadır (10). NEK sıklığını arttıran bazı risk faktörleri saptanmıştır: Prematürite, RDS,

hipotermi, PDA, anemi, polistemi, hipoksi, formula ile beslenme, şok, perinatal asfiksi,

umbilikal arter kataterizasyonu, nekrojen bakteri kolonizasyonu, siyanotik konjenital kalp

hastalıkları, kan değişimi, hipertonik formula ile beslenme, indometazin ve metilksantin

tedavileri, intrauterin umbilikal arter akımının azalması, konjenital gastrointestinal sistem

anomalileri olarak sayılabilir (54).

Nekrotizan enterokolitin başlıca klinik bulguları beslenme intoleransı (safralı drenaj),

batın distansiyonu ve kanlı dışkılamadır. Tanı direkt batın grafisinde evresine göre görülen

tipik bulgularla desteklenir (52).

Nekrotizan enterokolitin mortalitesi %10-50 arasında değişmektedir. Son yıllarda

erken tanı, ciddi takip ve tedavi ile bu oranı %28’lere indirebilen merkezler vardır (55).

M-BRONKOPULMONER DİSPLAZİ (BPD)

Bronkopulmoner displazi immatür akciğerlerin intrauterin ve postnatal faktörlere bağlı

gelişen hasarlanmasıdır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (32. gebelik haftasının

altındakilerin) gebelik haftası azaldıkça solunum problemleri artmaktadır. Özellikle 28.

GH’nın altındakilerin RDS başta olmak üzere solunum problemlerine bağlı olarak ventilatör

gereksinimi, bar-oksi travma, ventilatör bağımlı sistemik ve akciğer enfeksiyonları, yoğun

bakımda uzamış yatış süresi, gastroözofagial reflü, PDA, sıvı yüklenmesi, A vitamini

eksikliği, selenyum eksikliği bronkopulmoner displaziyi kolaylaştırıcı faktörlerdir (56).

Bronkopulmoner displazi (BPD) İlk kez 1967’de Northway tarafından tanımlanmıştır.

Postnatal 28. gün veya postkonsepsiyonel 36. haftada ventilatör veya oksijen bağımlılığı

devam eden bebeklere BPD tanısı konur.(52).

Bronkopulmoner displazi sıklığı doğum ağırlığı azaldıkça artar. 500-600gr ağırlığında

doğan immatürlerde sıklığın %60’ın üzerinde olduğu bildirilmiştir (57). 1250-1500gr arasında

doğanlarda ise insidans %13’tür. Etyolojide suçlanan faktörler; genetik predispozisyon,

akciğerlerin immatüritesi, oksijen toksisitesi, barotravma, aşırı sıvı yüklenmesi, malnutrisyon,

infeksiyon, inflamasyon, PDA, akciğer ödemi, vitamin A eksikliği, selenyum eksikliğidir

(56).

Bronkopulmoner displazi gelişen bebeklerde klinik olarak kronik obstruktif akciğer

hastalığı bulguları saptanır. Tedavide sıvı kısıtlaması, diüretik tedavi, oksijen desteği,

kalorinin arttırılması, bronkodilatörler ve steroid tedavileri önerilmektedir.

Bronkopulmoner displazide uygulanan tedavi yöntemlerine (oksijen verilmesi,

ventilatör tedavisi, steroid uygulanması, çevresel faktörler gibi ) bağlı olarak gelişimsel

prognoz olumsuz etkilenebilir. Literatürde gestasyonel yaşı, doğum ağırlığı, cinsiyetleri

benzer olan BPD’li pretermler kontrol grubu ile karşılaştırıldığında BPD’li grupta nöromotor

sekel sıklığının arttığı bildirilmiştir (58).

N-PREMATÜRE RETİNOPATİSİ (ROP)

Prematüre retinopatisi vasküler ve avasküler retina bileşiminde olan normal

anjiogenezin duraklayıp, retinal iskemiye sekonder olarak kan damarlarının anormal

proliferasyonu ile karakterize bir durumdur. Bu durumun gelişmesi için daima immatür retinal

damarlanma olmalıdır (59).

Prematüre retinopatisi etyolojisinde en çok üzerinde durulan etken oksijendir. Bunun

haricinde aşırı preterm olma, apne, sepsis, hiper-hipokapni, vitamin E eksikliği, GM-İVK,

anemi, exchange transfüzyon, hipoksi, asidoz, maternal komplikasyonlar ve parlak ışığın

ROP riskini arttırdığı bildirilmiştir (60).

Uluslararası ROP sınıflamasına göre aktif ROP evrelendirilmesi (61):

1. Evre I: Avasküler ve neovasküler zonlar arasında demarkasyon hattının

belirmesi

2. Evre II:Demarkasyon hattının vitreus içine doğru hafif bir kabarıklık

göstermesi,histolojik olarak arteriovenöz şant oluşumu

3. Evre III: Kabartıyla birlikte ekstraretinal fibrovasküler proliferayon gelişimi

4. Evre IV:Neovaskülarizasyonun vitreus içine ilerlemesi, fibrozis ve skar

oluşumu

5. Plus hastalık: Kabartının arkasındaki damarlarda kıvrılma ve dilatasyon

Evre I ve II olguların %90’ında, evre III olguların %50’sinde kendiliğinden gerileme

ve iyileşme görülmektedir. Plus hastalık gelişmişse tedavi edilse dahi %50 oranında ağır

görme kusurunun gelişme riski vardır. Gerilemiş olgularda miyopi, strabismus, ambliyopi,

glokom olabilir. İleri olgularda fitizis bulbi, körlük gibi ciddi sonuçlar görülebilmektedir. Bu

nedenle erken tarama, tanı ve tedavi açısından çok önemlidir (60, 62).

Tarama kapsamına alınacak bebekler; American Academy of Pediatrics, Academy of

Ophthalmology ve Strabismus kriterlerine göre 1500 gr ve altında veya 28 hafta ve altında

doğan veya 1500 gr ve üzerinde doğup klinik problemleri olanlar (uzun süre oksijen almış

veya perinatal hipoksik iskemik zedelenme düşünülen bebekler) retina uzmanı ve pediatrik

oftalmolog tarafından dilatasyonla fundus muayenesi yapılmalıdır. Muayene zamanı

postkonsepsiyonel 32. hafta veya postnatal 5-6 haftadır. Daha sonra bebek aralıklarla kontrole

çağrılır. Retina gelişimi bebek 40 haftalık oluncaya kadar takip edilmelidir (63).

Tedavide hastanın durumuna göre Evre III ve üzerinde ise laser fotokoagülasyon,

kriyoterapi ve cerrahi olarak yapılmaktadır.

O-PRETERM HİPOTROKSİNEMİSİ

Gebeliğin ilk yarısında fetal dolaşımdaki tiroid hormonlarının çok büyük bir bölümü

maternal kaynaklıdır. Gebeliğin ikinci yarısında fetal tiroid hormon düzeylerine fetusun

katkısı giderek artar,ancak terme kadar maternal tiroksin (T4) transferinin katkısı %20-50

düzeyinde devam eder. Term yenidoğanlarda postpartum hızlı tirotropin artışına bağlı olarak

triiyodotironin (T3) ve T4 artşı olur. Bu yüksek değerler 1-2 hafta içinde normale döner.

Preterm yenidoğanlarda fetal TSH pik değeri gebelik yaşına bağlı olarak zaten daha

düşükken, postpartum hızlı artışı da term yenidoğan kadar olamaz. Bu yetersiz artış T3 ve T4

düzeylerinde ancak birkaç gün süren hafif bir yükselme sağlar. Bu nedenle pretermlerde tiroid

taraması 15.-18. günlerde yapılmalıdır. Gestasyon yaşı 32 haftadan küçük pretermlerde T3 ve

T4’ün normale ulaşması 6-8 hafta kadar zaman alır (64).

Preterm hipotiroksinemisi özellikle çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda gelişen,

düşük T4, serbest T4 ve T3, normal veya düşük TSH düzeyleri ile karakterize, yaşamın ilk 6-

8 haftasında gözlenen bir süreçtir. Patogenezde hipotalamik aksın immatüritesi

suçlanmaktadır (65).

Preterm hipotiroksinemisinde tiroid hormon replasmanı tartışmalıdır. Tedavi verilen

ve verilmeyen gruplarda motor sinir iletim hızı, mental gelişim ve psikomotor gelişim skorları

kullanılarak yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar bildirilmektedir. Bu grup prematürelerin

özellikle 2 yaşa kadar pediatrik endokrinoloji ünitesi ile birlikte izlenmesi ve tedavinin

başlanması, kesilmesi aşamasında ortak karar verilmesi gereklidir (66).

PRETERMLERİN NÖROLOJİK GELİŞİMİ

Son 30 yılda yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin teknolojik donanımı, deneyimli

ekipmanları, mekanik ventilasyon uygulaması ve surfaktan tedavisi sayesinde prematürelerde

sağ kalım oranları artmıştır. Ancak bununla birlikte yaşatılan bebeklerde kronik morbidite

oranı da artış göstermiştir.

Beyin korteksinin gelişiminin en belirgin olduğu dönem konsepsiyon sonrası 20.-32.

haftalar arasıdır. Bu dönemde beyin korteksi bazı risk faktörlerine maruz kalırsa fonksiyonlar

etkilenmektedir. Bu etkiler sonucu prematürelerde majör veya minör nörolojik sekeller,

bilişsel fonksiyonlarda gecikme görülebilir (67). Perinatal risk faktörlerinin etkisiyle

prematürelerde gelişen nöromotor sekeller majör ve minör olarak iki gruba ayrılmaktadır.

Majör nörolojik bozukluklar (22, 68):

-Serebral palsi (CP)

-Mental retardasyon

-Sensörinöral işitme kaybı

-Körlük

-Posthemorajik hidrosefali

-Konvülsiyon (epilepsi)

SEREBRAL PALSİ (CP)

Serebral palsi gelişmekte olan beyinde zedelenme sonucu oluşan kalıcı fakat ilerleyici

olmayan motor fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir (69). Etyolojide rol oynayan

perinatal risk faktörlerinden en önemlileri hipoksi-iskemi, intrakranial kanama,

periventriküler lökomalasi ve hiperbilirubinemidir ( 70).

Gebelik öncesi, doğum ve doğum sonrası bakımda ilerlemelere rağmen prematür ve

sorunlu bebeklerin yaşatılmasındaki gelişmeler nedeniyle CP prevalansında değişiklik

saptanmamıştır. Gelişmiş toplumlarda 1000 canlı doğumda 1,5-2,5 arasında görülen CP’nin

prematürelerdeki sıklığı bundan 25-30 kat fazladır. Yaşına göre düşük doğum ağırlıklı

prematürelerde sıklık daha da yüksektir (71,72,73). Subependimal ve intraventriküler

kanamalar, hipoksi-iskemi ile birlikte veya tek başına prematüre bebeklerde kalıcı motor

bozukluklara yol açabilir. Prematür bebeklerde beyaz cevherde ciddi kistik değişikliklerin

sıklıkla motor bozuklukla birlikte olduğu saptanmıştır. Periventriküler beyaz cevhere uzanan

damarlarda azalmış kan akımı ve metabolik dengesizlikler beyaz cevher yıkımına neden

olmaktadır(74).

Klinik tipler bebeğin etkilenme yaşı, etkilenme süresi, yeri ve şiddeti ile değişmekle

birlikte prematürelerde en sık görülen tip spastik serebral palsi olup, bunun içinde de spastik

dipleji en sık görülen formudur(75).

Serebral palsi ilerleyici bir sorun olmadığı halde çocuk büyüdükçe kusurların

belirginleşmesi, postür ve hareket bozukluğuna sekonder gelişen kontraktür, kalça çıkığı,

kifoskolyoz gibi kusurlar progresif bir hastalık izlenimi verebilir. Bu yüzden tedavi

girişimlerinin erken başlatılması fonksiyonel kusurları önleme ve düzeltme açısından son

derece önemlidir. Tedavi hastanın gereksinimlerine göre; spastisiteyi çözmek, istem dışı

hareketleri baskılamak, yaşam kalitesini bozan ek sorunları gidermek amaçlarına yöneliktir.

Çocuğa en fazla işlevsel yetiyi kazandırmak ve günlük yaşamda bağımsızlığı sağlamak için

fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alınır. Çok sayıda yöntem tanımlanmasına karşın en

sık uygulananlar Bobath ve Vojta teknikleridir. Bu yöntemlerle anlaşılabilir konuşmanın

öğretilmesi, üst ekstremitelerin normale yakın kullanılmasının sağlanması,bağımsız

yürümenin öğretilmesi veçocuğa normal bir görünüm kazandırılması amaçlanır (76).

MENTAL RETARDASYON

Mental retardasyon genellikle bir veya daha çok majör nörolojik bozuklukla

beraberdir. En sık serebral palsi ile birlikteliği söz konusudur. Serebral palsi ile ilişkili olan

intrakraniyal patolojiler, bilişsel etkilenme ile de ilişkilidir. Spastik diparezili çocuklarda hafif

veya orta derecede zeka geriliği %33 olarak bildirilmiştir (77).

Pretermlerin okul çağındaki bilişsel durumunun değerlendirildiği bir metaanaliz

çalışmasında pretermlerin bilişsel puanlarının termlere göre belirgin düşük olduğu bulunmuş

ve ortalama bilişsel puanların doğum ağırlığı ve doğum haftası ile doğru orantı gösterdiği

saptanmıştır (22). Taylor ve arkadaşlarının çalışmasında 750 gr’ın altında doğan bebeklerde

IQ puanının 70’in altında olması olasılığının 9,4 kat artmış olduğu, 750-1499 gr arasında

doğanlarda ise bu olasılığın 2,5 kat artmış olduğu bildirilmiştir (78).

İLERLEYİCİ HİDROSEFALİ

Hidrosefali beynin ventriküler sisteminde dilatasyon olarak tanımlanır,baş çevresi

genellikle +2 standart deviasyonun üzerinde ölçülmektedir. Yapılan araştırmalarda GM-IVK

olan yenidoğanların yaklaşık %30’unda posthemorajik ventriküler dilatasyon olduğu

görülmüştür (1). Ancak kranial ultrasonografi ile tesbit edilen birçok erken

ventrikülomegalinin spontan düzeldiği gösterilmiştir (79). Bununla birlikte fontanel

bombeliği, ventrikül boyutlarında artış, apne, irritabilite, beslenme güçlüğü gibi kafa içi

basınç artışı bulguları saptanması durumunda şant takılması gerekebilir.

İŞİTME SORUNLARI

Gebeliğin 28. haftasından önce doğan bebeklerin yaklaşık %3’ü işitme cihazına

gereksinim göstermektedir. Bunun yanında daha çok sayıda bebekte daha hafif işitme

sorunları ya da yüksek frekansta işitme kayıpları görülmektedir. Sensörinöral işitme kaybının

etyolojisi sıklıkla multifaktöryeldir. Yedi günden uzun süre ototoksik ilaç kullanımı, SSS

enfeksiyonları, hipoksi-iskemi, yüksek sarılık, oksijen uygulanması, hipoglisemi, intrakranial

kanama gibi sorunlar başlıca risk faktörleridir (50,77,80). İşitme sorunları dil gelişiminde

gecikmeye neden olur

İşitme kaybının erken dönemde tanımlanmasında 1 ay-3 yaş arasında güvenilir bir

yöntem olan BAER (Brainstem Auditory Evoked Potentialis) testi önerilmektedir. Tarama

testi olarak 0- 30 günde nöroakustik emüsyonla işitme taraması bazı merkezlerde

yapılmaktadır.

GÖRME SORUNLARI

Görme engeline yol açan nedenler, retinal zedelenme ile ilgili olanlar ve retina dışı

nedenler ile ortaya çıkan görme sorunları olarak iki grupta incelenebilir. Prematüre

bebeklerde görme ile ilgili sorunların büyük bir bölümü, prematüre retinopatisine ikincil

olmakla birlikte, olguların bir bölümünde de intrakraniyal zedelenme ve serebral beyaz

cevherin etkilenmesine bağlıdır. Prematüre retinopatisi 32. gestasyon haftasından önce doğan

bebekleri etkiler. İnsidansı ve şiddeti gestasyon haftası ile ters orantılıdır. Risk, oksijen

tedavisinin süresi ve oksijen konsantrasyon ile direk ilişkilidir28. gestasyon haftasından önce

doğan çoğu bebekte retinopatinin bazı formları gelişebilir. Bu vakaların çoğu hafiftir veya

kendiliğinden gerileyebilir. Yine de bazı infantlarda anormal damar oluşumu ile giden

progresif retinopati, retinal hemoraji, skar oluşumu ve retinal ayrılma olabilir. Gelişmiş

ülkelerde prematüre retinopatisinin şiddeti ve insidansı özellikle son 20 yılda düşmekle

beraber hala çocukluk çağı körlüklerinin en sık nedenidir. Tarama ve tedaviye rağmen hala

ÇDDA yenidoğanların % 2 ‘si kör olmaktadır (81).

MİNÖR NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR

Majör nörogelişimsel bozukuğu olmayıp, okul öncesi dönemde belirgin sorun

yaşamasalar da prematüre çocukların özellikle doğum kilosu 1500 gr’ın altında olanların,

minör sensorimotor nörolojik anormalliğe sahip olabilecekleri ve bu sorunların ilkokul ya da

sonrasında belirgin hale gelebileceği belirtilmektedir (57, 82).

Minör nörolojik bozukluklar şunlardır (75):

-Koordinasyon ve denge bozuklukları

-Algılama problemleri

-Artmış ya da azalmış kas tonusu

-Psikoaffektif bozukluklar

-Konuşma bozuklukları

-Miyopi

-Hafif işitme bozuklukları

28. gestasyon haftasından önce doğan prematürelerin %50’den fazlası, okul yaşına

geldiklerinde yardımcı eğitimsel destek gereksinimi duyarlar. Bu çocukların zeka bölümleri

matür doğan yaşıtlarına göre yaklaşık 10 puan düşük bulunmuştur (83).

Prematürelerde en sık görülen sorunlardan biri de konuşma gecikmesidir. Düşük

doğum ağırlığı, gestasyon haftası, hipoksi-iskemi, BPD gibi durumlar dil gelişimini olumsuz

etkilemektedir (68,77,84).

GELİŞİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Biyolojik faktörlerden; perinatal hipoksi, solunum yetersizliği, NEK, beslenme

sorunları, enfeksiyonlar, sensörinöral duyu kayıplarına neden olurken, GM-IVK, BPD gibi

kronik hastalıklar, genetik hastalıklar, hipotroidi gibi morbiditeler nöromotor gelişimi

olumsuz etkilemektedir (10, 85).

Prematürelerde gelişim; biyolojik risk faktörlerinin yanı sıra sosyodemografik ve

çevresel etmenlerden de etkilenmektedir (86, 87). Prematüre çocuklar çevrenin ve psikososyal

streslerin etkisine term yenidoğanlardan daha duyarlıdırlar. Pretermlerin yoğun bakımda

gürültü, ışık ve birçok tıbbi girişime maruz kalması irritabilite ve desorganize davranışa neden

olmaktadır (85).

Ailenin sosyal, ekonomik ve kültürel düzeyi çocuğun büyüme ve gelişmesini etkileyen

önemli faktörler arasındadır. Ev ortamı, anne-baba zeka düzeyi, çocuğa ayrılan zaman, anne

babanın çocuğa olan ilgisi, verilen bakım çocuk gelişiminde önemlidir. Özellikle yaşamın ilk

yıllarında anne çocuk ilişkisi büyüme ve gelişmeyi etkileyen önemli faktörlerden biridir (88).

BİREYLER VE YÖNTEM

Bu çalışmada amacımız intrakranial kanama tanımlanmış prematürelerin

nörogelişimsel prognozunu araştırmak, prognoza etki eden antenatal, natal ve postnatal risk

faktörlerini belirlemek idi. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve

Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2004-Aralık 2005 tarihleri arasında doğan veya başka bir

merkezde doğup hastanemize nakledilen, prematüre (II. düzey) veya yoğun bakım

ünitelerinde (III. düzey) izlenen, gebelik yaşı 37 haftanın altında olan ve yatışı sırasında

intrakranial kanama tanımlanmış prematürelerin nörolojik gelişiminin değerlendirilmesi

planlandı. Kontrol grubu olarak; benzer gebelik haftası ve doğum ağırlığında olup intrakranial

kanaması olmayan AGA prematüreler alındı. Çalışma ve kontrol grubunu oluşturan

bebeklerin prenatal,natal ve postnatal dönemlerine ait risk faktörleri bilgisayar veri tabanından

ve hasta dosyalarından elde edilerek formlara kaydedildi. Çalışmaya sendromlu bebekler,

konjenital hidrosefali saptananlar ve metabolik hastalığı olanlar alınmadı.

Araştırma projesi hastane etik kurulu onayına sunuldu. Çalışma kapsamındaki

prematürelerin ailesine ulaşılarak hastaneye çağrıldı. Ailelere araştırma anlatılarak testlerle

ilgili bilgi verildi ve kendilerinden onam alındı. Prematürelerin kronolojik yaşı 36 aya kadar

olanlarda düzeltilmiş yaş, daha büyüklerde takvim yaşı kullanıldı. Olguların fizik muayeneleri

ve ağırlık-boy ölçümleri yapıldı. Nörogelişimsel değerlendirmede Bayley III Gelişimsel

Değerlendirme Ölçeği ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Ana Bilim Dalı Gelişimsel Pediatri Ünitesi tarafından geliştirilmiş olan Gelişimi İzleme

Rehberi (GİR) kullanıldı. Bayley III Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği bu konuda eğitim alan

uzman ve asistan doktor tarafından hastalara uygulandı ve değerlendirildi.

TANIMLAR

Gebelik haftası: Son adet tarihi kesin olanlarda Naegle formülüne göre hesaplandı

(89). Naegle Formülü: Son adet tarihinin ilk günü + 7 gün – 3 ay

Son adet tarihi bilinmeyenlerde ultrasonografi sonucuna göre veya yeni Ballard skoruna göre

yapıldı (90).

Small for Gestational Age (SGA): Lubchenco eğrisi kullanılarak gebelik haftasına

göre doğum ağırlıkları 10. persantilin altında kalan bebeklere denir (89).

Simetrik Small for Gestational Age (sSGA): Ağırlık,boy ve baş çevresi gebelik

haftasına göre orantılı olarak küçük bebekler (6).

Asimetrik Small for Gestational Age (ASGA): Boy ve baş çevresi korunurken,

ağırlıkları gebelik haftasına göre küçük bebekler (6).

Appropiate for Gestational Age (AGA): Gestasyon haftasına göre doğum ağırlığı

Lubchenco eğrisine göre 10.-90. persantiller arasında olan tüm bebekler AGA kabul edilmiştir

(89).

Erken Membran Rüptürü: Amniyotik membranların doğum eyleminin başlamasından

en az 18 saat önce yırtılması olarak tanımlanır.

Kronolojik yaş:Hastanın takvim yaşı olarak belirlenir. Muayene tarihinden doğum

tarihinin çıkarılması ile hesaplanır.

Düzeltilmiş yaş: Kronolojik yaş- (40- gestasyon haftası) formülü ile hesaplanır.

Transport öyküsü: Hastanemizde doğmamış olup ünitemize başka hastanelerden

getirilmiş veya hastanemizde doğup konsültasyon ya da tetkik-tedavi amacıyla başka

hastaneye nakledilmiş hastalar için geçerlidir.

APGAR Skorlaması: Bu skorlamada doğumun 1. ve 5. dakikasındaki bebeğin

solunumu, kalp tepe atımı, rengi, tonusu ve uyarıya yanıtı değerlendirilir. Her bir parametre

için 0-1-2 puan şeklinde değerlendirme yapılır. Genellikle 5. dakika APGAR skorunun 6’nın

altında olması asfiksi lehine yorumlanır(6).

Hastanemiz Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği doğum salonunda doğan tüm

bebekler neonatal resüsitasyon sertifikası almış en az bir çocuk doktoru tarafından

değerlendirilmekte ve APGAR skorlaması yapılmaktadır.

GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ

GELİŞİM İZLEME REHBERİ (GİR)

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Gelişimsel

Pediatri Birimi tarafından hazırlanmış bir testtir. İki noktayı esas alır (91):

1-Bu rehber çocuk hekimi ve aile arasında kurulan bağ ve güven ilişkisiyle başarıya

ulaşacaktır. GİR aile ve hekimin dikkatlerini çocuğa verebilecekleri ve çocuğun da bir masada

veya yerde oynayıp becerilerini sergileyebileceği sakin bir ortamda yapılmalıdır..

2-Anne ve babaların çocuğun gelişimi ile ilgili kaygıları değerlidir. Ebeveynler iyi bir

gözlemcidir. Fakat tek başına değerlendirilmemelidir. Çünkü anne ve babanın çocuk gelişimi

ile ilgili bilgileri yetersiz olabilir. Kaderci bir anlayışa sahip olup doğru bilgi vermeyebilirler.

GİR, anne ve babaya cevabı evet/hayır olan 7 açık uçlu sorudan oluşmaktadır. Gelişim

izleme yaşları Dünya Sağlık Örgütü ve T.C. Sağlık Bakanlığı’nın öngördüğü sağlam çocuk

kontrolleri ve aşılama zamanlarına uygun olarak hazırlanmıştır. GİR’de yer alan sorular kolay

gözlemlenebilir ve rapor edilebilir. Aileye sorulan sorular:

1-Ali’nin gelişmesi, konuşması, sesler çıkarması, duyması, dinlemesi, başkaları ile

ilişkisi, anlaşması, isteklerini anlatması, ellerini, parmaklarını, kollarını, bacaklarını

kullanması, oyun oynaması gibi konularda sizi kaygılandıran şeyler var mı?

2- Ali isteklerini size nasıl anlatır? (ifade edici dil)

3-Ali şimdi neleri anlayabiliyor? (algılayıcı dil)

4-Ali şimdi hangi hareketleri yapabiliyor? (ince ve kaba hareket)

5-Ali şimdi sizinle, aile bireyleri ile nasıl iletişim kuruyor? (duygusal-kişisel-sosyal)

6-Ali’nin oynadığı oyunları anlatır mısınız? (duygusal-kişisel-sosyal)

7-Ali şimdi hangi ihtiyaçlarını kendisi giderebiliyor? (özbakım)

Çocuk yaşına uygun kutulardaki maddelerin tümünü yapabiliyorsa gelişimi yaşına

uygun, bu maddeler 5 ayrı gelişimsel testte bu yaş grubundaki çocukların %90’ının

yapabildiği maddeler olduğu için bir maddeyi bile yapamıyorsa gelişimi yaşına göre gecikmiş

kabul edilir.

BAYLEY III GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİ

İlk kez 1969’da nörolojik gelişimi ölçen birkaç testin birleştirilmesi sonucunda

geliştirilmiştir. Çocuklarda 1-42 aylar arasındaki gelişim gecikmesinin saptanması ve erken

müdahalenin planlanmasını amaçlar. Test kalitesinin iyileştirilmesi ve kullanımını arttırmak

amacıyla bugüne kadar 2 kez düzenlenmiştir. Bayley III, 1 aylık bebekten 42 aylık küçük

çocuğa kadar fonksiyonel gelişimin tayininde tek başına yeterli bir araçtır. Literatürde

bebeklik döneminde kullanılan tarama testleri içinde Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği

altın standart olarak bildirilmiştir (92).Bayley III bebek ve çocuk gelişimini 5 alanda yapılan

testlerle değerlendirir. Bunlar kavramsal, dil, hareket, sosyal-duygusal ve adaptasyondur.

Değerlendirme formu kavramsal skala dil skalası ve motor skalasını içerir. Dil skalası algısal

ve ifadesel iletişim alt testlerini içerirken, motor skalası ince ve kaba motor alt testlerini içerir.

Sosyal-duygusal ve adaptasyon davranışı sorgusu birincil olarak bakıcı tarafından tamamlanr.

Kavramsal Skala:Kavramsal skala sensörimotor gelişimin tayinini, keşfedip

yönlendirebilmeyi, nesne ilişkilendirmeyi, içerik formasyonunu, hafızaya ait değerlendirme

yapmaya yarayan maddeleri içerir.

Dil Skalası: Dil skalası algısal iletişim ve ifadesel iletişim maddelerinin birleşiminden

oluşturulmuştur.

Algısal iletişim alt testi konuşma öncesi davranışları tayine yarayacak maddeleri de

içerir. Kelime haznesi gelişimi (örneğin gösterilen objeyle ve şekil ile ilgili olanı

tanıyabilme), kelimedeki yapısal değişimi anlayabilme (örneğin sıfat ve zamirler) ve

kelimede yapısal değişime neden olan çoğul ekleri,iyelik ekleri gibi işaretleri anlayabilme

konusunda değerlendirme sağlar.

İfadesel iletişim alt testi konuşma öncesi iletişimi sağlayan anlamsız sesleri,

mimikleri de içerir. Kelime haznesi gelişimini (örneğin nesneleri, sıfatları adlandırma) ve

kelime yapısı ile ilgili gelişmeleri (örneğin birleşik kelime, çoğullar ve birleşik fiiller gibi)

belirleyebilecek maddeler içerir.

Motor (Hareket) Skalası: İnce ve kaba motor alt testlerini içerir.

Algısal motor bütünlüğü, motor planlama ve motor hızı ince motor testin içerdiği

alanlardır.Çocukların fonksiyonel el yetenekleri ve dokunma duyusuyla edinilen bilgileri de

ölçer.,

Kaba motor alt testi öncelikle uzuvların ve gövdenin hareket yeteneklerini ölçmeye

yarar.

Sosyal-duygusal skala: Kendi kendini denetleyebilme, çevre ile olan alaka, iletişim

ihtiyaçları, başkaları ile olan ilişkiler, arkadaşlık kurma, duyguları etkileşimsel ve amaçlı

kullanabilme gibi özellikleri değerlendirir.

Adaptasyon davranışı skalası: Bu ölçüm sağlık,güvenlik, boş zaman aktiviteleri,

özbakım,görgü kuralları gibi konularda çocuğun günlük fonksiyonel yeteneklerini

belirlemeye yarar.

PUANLAMA: Bayley III referanslı 3 çeşit puanlama verir. Bunlar skaled

skor,kompozit skor ve yüzdelik dilimdir. Bunlara ilave olarak ölçekler için güven aralıkları

mevcuttur.

Sckaled skor bütün alt testler için hesaplanabilir.Skaled skor bütün alt testlerin ham

puanlarından gelir.Bu puanlar 1-19 arasında değişir ve ortalaması 10 ve standart sapması

3’tür.

Kompozit skor çeşitli alt testlerin dercelendirilmiş puanlarının ortalamasından

gelir.Kompozit skorun ortalaması 100, standart sapması 15’dir. 40-160 arasında değerler alan

bir metrik puanlama sistemidir.

Bayley III skalaları için yüzdesel dilimler mevcuttur.Bir çocuğun hangi yüzdesel

dilime dahil olduğu o alanda standart örnek olarak kullanılan çocuk grubuyla ilişkisine göre

kararlaştırılır.Yüzdesel dilimler 1-99 arasında olup medyanı 50’dır.

Güven aralığı çocukların almış oldukları gerçek puanların düşmeye eğilimli olduğu bir

puan bant aralığını tanımlar. Güven aralığı testlerden alınan puanların doğruluğunun başka bir

şekilde ifade edilmesini sağlar.

Bayley III çocuktaki gelişim gecikmesinin tayininde kullanılan bir araç olup doktora

müdahale planı noktasında yardımcı olur. Bayley III özellikle çoklu disiplinler ve alan tayini

için çok uygundur çünkü bilişsel,dil ve motor skalaları birbirinden bağımsız olarak

uygulanabilmektedir. Çocuğun bakımını üstlenen kişinin sürece dahil olması avantaj

sağlar.Hem testin daha başarılı olmasını hem de ebeveynlerin çocukların yetenekleri ve

kapasiteleri hakkında daha iyi fikir sahibi olmalarını sağlar.

Bayley III madde içeriği çok geniş bir yetenekler ve konseptler alanını kapsıyor olsada

zeka seviyesinin tayininde kullanılmamalıdır.

Çalışmamızda ayrıca Gelişim İzleme Rehberi ve Bayley III Gelişim Ölçeği

karşılaştırılmıştır.Bayley III’ün bilişsel komposit skoru GİR’in bilişsel değerlendirmelerini

kapsayan basamaklarıyla,Bayley III’ün motor komposit skoru GİR’in ince ve motor hareket

alanını kapsayan basamağıyla karşılaştırılmıştır.Bayley III’ün sosyal-duygusal ve adaptasyon

davranış ölçeği çalışmamızda kullanılmadığı için Bayley III ve GİR karşılaştırılmasında

GIR’in duygusal-kişisel-sosyal-özbakım basamakları kullanılmamıştır.

İstatistiksel İncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS

2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı ve SPSS 14,0 paket programı

kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,

Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student t test

kullanıldı.Sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında Spearman korelasyon analizi ve Mann-

Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Fisher’s

Exact test ve tanı tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık

p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

BULGULAR

Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma

Hastanesi II.Düzey Prematüre ve III.Düzey Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde Ocak

2004- Aralık 2005 tarihleri arasında yatmış olup yenidoğan döneminde intrakranial kanama

saptanmış olan prematüre bebekler belirlendi. Belirtilen tarihler arasında toplam 1758 preterm

bebek takip edilmişti. Çeşitli evrelerde intrakranial kanaması olan 136 bebekten 12’si yatışı

sırasında eksitus olmuştu. Kalan 124 olguya telefon ve adres bilgilerinden ulaşılması

planlandı. Bu olgulardan 5 tanesinin taburcu olduktan sonra eksitus olduğu öğrenildi. 31

olguya telefon ve adres değişikliği nedeniyle ulaşılamadı. 8 hasta ise değerlendirmeyi kabul

etmedi. Böylece 80 hasta içeren bir çalışma grubu oluşturuldu. Kontrol grubu oluşturmak

amacı ile ortalama gestasyon haftası ve doğum kilosu çalışma grubuna uygun olan ve

intrakraniyal kanaması olmayan 50 hasta belirlendi.

Çalışma Aralık 2007-Kasım 2008 tarihleri arasında toplam 130 çocuk üzerinde

yapıldı. Çocuklar “Çalışma” (n=80) ve “Kontrol” (n=50) olmak üzere iki grup altında

incelendi.

Tablo 1: Olgulara Ait Özelliklerin Dağılımı (n=130)

Minumum Maximum Ort±SD

Kronolojik yaş (ay) 23,63 42,13 35,69±5,16

Gebelik haftası 26 36 31,71±2,71

Doğum tartısı (gr) 660 2700 1384,48±384,08

Çocukların kronolojik yaşları 23 ay 6gün ile 42 ay 13gün (ort:35.69±5.16) arasında

değişmektedir.

Çocukların gebelik haftaları 26 ile 36 arasında değişmekte olup; ortalama gebelik haftası

31.71±2.71’dir.

Çocukların doğum tartıları 660 gr ile 2700 gr arasında değişmekte olup; ortalama doğum

tartısı 1384.48±384.08 gramdır.

Çocukların 5. dakika apgar skorları 2 ile 10 arasında değişmekte olup; ortalaması

8.01±1.26’dır.

Tablo 2:Olguların cinsiyet ve intrauterin gelişime göre dağılımı (n=130)

Cinsiyet

Kız (n) % Erkek(n) % TOPLAM (n)

AGA 61 46,9 57 43,8 118

SGA 9 6,92 3 2,3 12

TOPLAM 70 53,8 60 46,1 130

Çalışmaya alınan çocukların 70’i (%53,8) kız ve 60’ı (%46,1) erkektir.

Çalışmaya alınan çocukların 118’i (%90,7) AGA, 12’si (%9,2) SGA’dır.

Tablo 3: İntrakraniyal Kanama Evresine Göre Dağılım (n=80)

n (%)

Evre 1 37 46,2

Evre 2 22 27,5

Evre 3 7 8,75

Evre 4 3 3,75

Periventriküler Lökomalazi 11 13,75

Çalışma grubundaki olguların intrakraniyal kanama evrelerine göre dağılımına

bakıldığında, %46,2’sinde Evre 1, %27,5’inde Evre 2, %8,75’inde Evre 3, %3,75’inde Evre 4

kanama ve %13,75’inde periventriküler lökomalazi mevcuttur.

Tablo 4: Neonatal Döneme Ait Risk Faktörleri

Var Yok

n (%) n (%)

EMR 20 15,4 110 84,6

Transport 29 22,3 101 77,6

Hipoglisemi 15 11,5 115 88,5

Hiperbilrubinemi 63 48,5 67 51,5

Sepsis 46 35,3 84 64,6

NEC 13 10,0 117 90,0

Menenjit 7 5,4 123 94,6

Transfüzyon 58 44,6 72 55,4

Apne 25 19,2 105 80,8

Konvülziyon 4 3,1 126 96,9

Solunum sıkıntısı 111 85,3 19 14,6

YBÜ İhtiyacı 70 53,8 60 46,1

CPAP 62 47,6 68 52,3

Mekanik Ventilasyon 55 42,3 75 57,6

Sürfaktan 30 23,1 100 76,9

RDS 38 29,2 92 70,7

BPD 7 5,3 123 94,6

Çocukların %15.4’ünde annede EMR öyküsü saptanmıştır. %22,3 olguda neonatal

dönemde transport öyküsü, %11.5’inde hipoglisemi, %48.5’inde hiperbilrubinemi mevcuttur.

Olguların %35,3’ü sepsis, %10’u NEC, %5.4’ü menenjit, %19.2’si apne, %29,2’si RDS ve

%5,3’ü BPD tanısı almıştır. %3.1 olguda neonatal dönemde konvulsiyon, %85,3’ünde

solunum sıkıntısı, %53,8’inde yoğun bakım ihtiyacı gözlenmiştir. %44,6 olguda herhangi bir

kan ürünü ile transfüzyon, %47,6 olguda CPAP, %42,3 olguda mekanik ventilasyon, %23.1

olguda sürfaktan ihtiyacı doğmuştur.

Tablo 5: Büyüme özelliklerinin dağılımı(n=130)

>3.persantil </=3.persantil

n (%) n (%)

Boy 116 89,2 14 10,8

Tartı 120 92,3 10 7,7

Olguların boy ölçümlerinin, Türk çocuklarının persantil eğrileri çizelgesine göre

değerlendirmesinde %89,2’si normal; % 10,8 i ise kısa bulunmuştur.

Olguların tartılarının, Türk çocuklarının persantil eğrileri çizelgesine göre

değerlendirmesinde %92,3’ü normal; % 7,7’sinin tartısı ise düşük bulunmuştur.

Tablo 6: Hedef boydan sapma (n=130)

n %

Var 15 11,5 Hedef Boydan

Sapma Yok 107 82,3

Çocukların %11,5’inin hedef boyu yakalayamadığı görülmüştür.

NÖROGELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME BULGULARI

Tablo 7: Bayley Scaled Skor Dağılımı (n=130)

Minimum Maksimum Ort±SD

Bilişsel ölçek skaled skor 1 12 8,36±2,47

Alıcı dil skaled skor 1 15 9,08±2,47

İfade edici dil skaled skor 1 15 8,76±2,82

Toplam dil skaled skor 2 30 17,84±5,03

İnce motor skaled skor 1 14 9,03±2,71

Kaba motor skaled skor 1 14 8,31±2,95

Toplam motor skaled skor 2 25 17,34±5,43

Bilişsel ölçek skaled skoru 1 ile 12 arasında değişmekte olup; ortalaması 8.09±2.35’tir.

Alıcı dil skaled skoru 1 ile 15 puan arasında değişmekte olup; ortalaması 8.88±2.45’tir. İfade

edici dil skaled skoru 1 ile 15 puan arasında değişmekte olup; ortalaması 8.61±2.83’tür.

Toplam dil skaled skoru 2 ile 30 puan arasında değişmekte olup; ortalaması 17.50±5.01’dir.

İnce motor skaled skoru 1 ile 14 puan arasında değişmekte olup; ortalaması 8.77±2.68’dir.

Kaba motor skaled skoru 1 ile 14 puan arasında değişmekte olup; ortalaması 8.24±2.94’tür.

Toplam motor skaled skoru 2 ile 25 puan arasında değişmekte olup; ortalaması

17.01±5.37’dir.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Bilişsel ölçekskaled skor

Alıcı dilskaled skor

İfade edici dilskaled skor

Toplam dilskaled skor

İnce motorskaled skor

Kaba motorskaled skor

Toplam motorskaled skor

ortalama

Şekil 1: Bayley Skaled Skor Dağılımı

Tablo 8: Bayley Composit Skor Dağılımı (n=130)

Minimum Maksimum Ort±SD

Bilişsel ölçek composit skor 55 110 90,07±13,75

Toplam dil composit skor 47 129 92,77±14,70

Motor komposit skor 46 115 91,08±16,16

Bilişsel ölçek composit skoru 55 ile 110 puan arasında değişmekte olup; ortalaması

90.07±13.75’tir.

Toplam dil composit skoru 47 ile 129 puan arasında değişmekte olup; ortalaması

92.77±14.70’tir.

Motor komposit skoru 46 ile 115 puan arasında değişmekte olup; ortalaması

91.08±16.16’dır.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bilişsel ölçek composit skor Toplam dil composit skor Motor komposit skor

ortalama

Şekil 2: Bayley Composit Skor Dağılımı

Tablo 9: GIR Dağılımı(n=130)

Uyumlu Gecikmeli

n % n %

Genel 105 80,7 25 19,2

İfade Edici Dil 85 65,3 45 34,6

Alıcı Dil 92 70,7 38 29,2

Hareket 76 58,4 54 41,5

Kişisel-Sosyal 103 79,2 27 20,7

Oyun 84 64,6 46 35,3

Özbakım 73 56,1 57 43,8

Çocukların %19,2’sinin GIR genel değerlendirme basamağında, %34,6’sının ifade

edici dil , %29,2’sinin alıcı dil , %41,5’inin ince-kaba hareket , %20,7’sinin kişisel-sosyal ,

%35,3’ünün oyun ve %43,8’inin özbakım basamağında yaşa göre gecikme gösterdiği

görülmektedir.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

GİR 1 GİR 2 GİR 3 GİR 4 GİR 5 GİR 6 GİR 7

GİR

Gecikmeli Uyumlu

Şekil 3: GİR Dağılımı

Tablo 10: Serebral Palsi(CP) ve Hidrosefali Dağılımı

Var Yok

n (%) n (%)

CP 10 7,7 120 92,3

Hidrosefali 8 6,2 122 93,8

Çocukların %7.7’sinde CP ve %6.2’sinde hidrosefali vardır.

Tablo 11:Olgulara ait özeliklerin gruplara göre değerlendirmeleri

Çalışma (n=80) Kontrol (n=50)

Ort±SD Ort±SD

Test Değ;

p

Kronolojik yaş 35,92±5,50 35,33±4,59 t:0,626;

p:0,532

Gestasyon haftası 31,81±2,80 31,56±2,59 t:0,515;

p:0,608

Doğum tartısı (gr) 1358,81±408,72 1425,56±340,94 t:0,964;

p:0,337

t: Student t test ** p<0.001 *p<0,05

Çalışma ve kontrol gruplarındaki çocukların kronolojik yaş ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Çalışma ve kontrol gruplarındaki çocukların gestasyon haftası ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Çalışma ve kontrol gruplarındaki çocukların doğum tartısı ortalamaları arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 12: Cinsiyete göre grupların değerlendirmeleri

Cinsiyet

Kız Erkek

Test Değ;

p

n 42 38 Çalışma

(n=80) % 52,5 47,5

n 28 22 Kontrol

(n=50) % 56,0 44,0

χ2:0,152;

p:0,697

χ2: Ki-kare test

Gruplara göre cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 PVL

IKK Evresi

oran (%)

Şekil 4: Çalışma grubu olgularının İKK Evresi Dağılımı

Tablo 13: Neonatal risk faktörlerinin gruplara göre dağılımı

Var Yok

Çalışma Kontrol Çalışma Kontrol

n (%) n (%) n (%) n (%)

EMR 8 (%10,0) 12 (%24,0) 72 (%90,0) 38 (%76,0)

Transport 22 (%27,5) 7(%14,0) 58 (%72,5) 43 (%86,0)

Hipoglisemi 12 (%15,0) 3 (%6,0) 68 (%85,0) 47 (%94,0)

Hiperbilrubinemi 41 (%51,3) 22(%44,0) 39 (%48,8) 28 (%56,0)

Sepsis 35 (%43,7) 11 (%22,0) 45 (%56,2) 39 (%78,0)

NEC 10 (%12,5) 3 (%6,1) 70 (%87,5) 46 (%93,9)

Menenjit 4 (%5,0) 3 (%6,0) 76 (%95,0) 47 (%94,0)

Transfüzyon 38 (%47,5) 20(%40,8) 42 (%52,2) 29 (%59,2)

Apne 17 (%21,3) 8 (%16,0) 63 (%78,8) 42 (%84,0)

Konvulsiyon 4 (%5,0) 0 76 (%95,0) 50 (%100)

Solunum sıkıntısı 67 (%83,7) 44 (%88,0) 13 (%16,2) 6 (%12,0)

YBÜ İhtiyacı 45 (%56,2) 25 (%50,0) 35 (%43,7) 25 (%50,0)

CPAP 38 (%47,5) 24 (%48,0) 42 (%52,5) 26 (%52,0)

Mekanik Ventilasyon 38 (%47,5) 17 (%34,0) 52 (%65) 33 (%66,0)

Sürfaktan 20 (%25,0) 10 (%20,0) 60 (%75,0) 40 (%80,0)

RDS 27 (%33,7) 11 (%22,0) 53 (%66,2) 39 (%78,0)

BPD 4 (%5) 3 (%6,0) 76 (%95) 47 (%94,0)

Çalışma grubunda %10, kontrol grubunda ise %24 hastada annede EMR öyküsü

mevcuttur.

Çalışma grubunda, doğduğu hastaneden başka hastaneye transport öyküsü olan hasta

oranı %27,5 iken, kontrol grubunda %14’tür.

Çalışma grubunda % 15 hastada neonatal dönemde hipoglisemi, %51,3 hastada

hiperbilirubinemi saptanmış iken, kontrol grubunda %6 hastada hipoglisemi, %44 hastada

hiperbilirubinemi saptanmıştır.

Çalışma grubunda %12,5 hasta NEC, %43,7 hasta sepsis,%5 hasta menenjit tanısı

almış iken, kontrol grubunda %6,1 hastada NEC, %22 hastada sepsis, %6 hastada menenjit

tanısı mevcuttur.

Çalışma grubunda postnatal ilk saatlarde solunum sıkıntısı gözlenen hasta oranı %83,7

iken %33,7 hasta RDS,%5 hasta BPD tanısı almış ve %25 hastada surfaktan ihtiyacı olmuştur.

Kontrol grubunda ise solunum sıkıntısı %88 ,RDS %22 , BPD %6 ve surfaktan ihtiyacı %20

hastada saptanmıştır.

Çalışma grubunda %21,3 hastada yatışı sırasında apne, %5 hastada konvulsiyon

gözlenmiş olup, kontrol grubunda apne oranı %16’dır ve konvulsiyon gözlenmemiştir.

Çalışma grubumuzdaki hastaların %56,2’sinde yoğun bakım ihtiyacı doğmuş olup,

%47,5 hasta CPAP’ta ve yine aynı sayıda hasta mekanik ventilasyonda kalmıştır. Kontrol

grubunda ise yoğun bakım ihtiyacı olan hasta oranı % 50, CPAP’ta izlenme oranı %48,

mekanik ventilasyonda izlenme oranı %34’tür.

Tablo 14: Büyümenin gruplara göre karşılaştırılması

</= 3. persantil >3. persantil

Çalışma Kontrol Çalışma Kontrol

n (%) n (%) n (%) n (%)

Test Değ, p

Boy persantili 12(%15,0) 2 (%4,0) 68 (%85,0) 48 (%96,0) χ2:3,874; p:0,049*

Kilo persantili 10 (%12,5) 0(%0) 70 (%87,5) 50 (%100) χ2:6,771; p:0,009**

χ2:Ki-kare test

*p<0,05 ** p<0.01

Çalışma grubundaki çocuklarda boy kısalığı görülme oranları, kontrol grubundan

anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05).

Çalışma grubundaki çocukların ağırlık persantillerinde gerilik görülme oranı da

kontrol grubundan anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır (p<0,05).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Çalışma Kontrol

Boy Persantil Dağılımı

Uyumlu

Gerilik

Şekil 5: Boy persantillerinin gruplara göre dağılımı

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Çalışma Kontrol

Kilo Persantil Dağılımı

Uyumlu

Gerilik

Şekil 6: Kilo persantillerinin gruplara göre dağılımı

Tablo 15: Gruplara Göre Hedef Boydan Sapma

Çalışma (n=80) Kontrol (n=50)

n % n %

Test Değ,

p

Var 12 15,0 3 6 Hedef Boydan

Sapma Yok 68 85,0 47 94

χ2:3,121;

p:0,047*

χ2: Ki-kare test

Çalışma grubunda hedef boydan sapma oranı, kontrol grubuna göre anlamlı olarak

yüksektir(p<0.05).

NÖROGELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME BULGULARI

Gruplara Göre Bayley Skaled Skor Değerlendirmeleri

Tablo 16:

Bilişsel Ölçek Skaled Skor (Ort±SD)

İKK olanlar (n=80) 7,7 ± 2,68

İKK olmayanlar (n=50) 9,42 ± 1,54

p <0,001**

Mann Whitney U test **p<0,001

İntrakraniyal kanaması olan çocukların bilişsel ölçek skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür (p<0.001).

Tablo 17:

Alıcı Dil Skaled Skor (Ort±SD)

İfade Edici Dil Skaled Skor

(Ort±SD)

Toplam Dil Skaled Skor

(Ort±SD) İKK olanlar (n=80) 8,57 ± 2,81 8,14 ± 3,04 16,71 ± 5,57

İKK olmayanlar (n=50) 9,90 ± 1,48 9,76 ± 2,10 19,6 ± 3,33

p 0,001** 0,002* 0,034*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

İntrakraniyal kanaması olan çocukların alıcı dil,ifade edici dil ve toplam dil skaled

skorları, kanaması olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür (p=0.001).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların ifade edici dil skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür ( p=0,002).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların toplam dil skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür ( p=0,034).

Tablo 18:

İnce Motor Skaled Skor (Ort±SD)

Kaba Motor Skaled Skor

(Ort±SD)

Toplam Motor Skaled Skor

(Ort±SD) İKK olanlar (n=80) 8,56 ± 3,19 7,68 ± 3,43 16,24 ± 6,4

İKK olmayanlar (n=50) 9,78 ± 1,44 9,34 ± 1,49 19,4 ± 2,55

p 0,034* 0,034* 0,024*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

İntrakraniyal kanaması olan çocukların ince motor skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür (p=0.034).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların kaba motor skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür (p=0,034).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların toplam motor skaled skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür ( p=0,024).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Bilişsel ölçekskaled skor

Alıcı dil skaledskor

İfade edici dilskaled skor

Toplam dilskaled skor

İnce motorskaled skor

Kaba motorskaled skor

Toplam motorskaled skor

Çalışma Kontrol

ort

Şekil 7: Gruplara Göre Bayley Skaled Skor Dağılımı

Tablo 19: Gruplara Göre Bayley Composit Skor Değerlendirmesi

Bilşisel Komposit Skor Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

İKK olanlar (n=80) 88,63 ± 16,27 90,45 ± 16,3 88,7 ± 19,29

İKK olmayanlar (n=50) 97,10 ± 7,69 99,08 ± 9,81 97,8 ± 6,90

p <0,001** 0,001* 0,048*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

İntrakraniyal kanaması olan çocukların bilişsel komposit skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşüktür ( p<0,001).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların toplam dil komposit skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür ( p=0,001).

İntrakraniyal kanaması olan çocukların toplam motor komposit skorları, kanaması

olmayanlardan istatistiksel olarak anlamlı düşüktür ( p=0,048).

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Bilişsel ölçek compositskor

Toplam dil composit skor Motor komposit skor

Çalışma Kontrol

ort

Şekil 8: Gruplara Göre Bayley Composit Skorları Dağılımı

Tablo 20: Gruplara Göre GIR Değerlendirilmesi

Gecikmeli Uyumlu

Çalışma Kontrol Çalışma Kontrol

n (%) n (%) n (%) n (%)

Test Değ, p

Genel 24 (%30,0) 2 (%4,0) 56 (%70,0) 48 (%96,0) χ2:13,00; p:0,001**

İfade Edici Dil 33 (%41,3) 13 (%26,0) 47 (%58,7) 37 (%74,0) χ2:2,340; p:0,050*

Alıcı Dil 28 (%35,0) 11 (%22,0) 52 (%65,0) 39 (%78,0) χ2:3,683; p:0,061

Hareket 40 (%50,0) 12 (%24) 40 (%50,0) 38 (%76) χ2:3,586; p:0,065

Kişisel-Sosyal 23 (%28,8) 7 (%14,0) 57 (%71,2) 43(%86,0) χ2:3,771; p:0,050*

Oyun 34 (%42,5) 16 (%32,0) 46 (%57,5) 34 (%68,0) χ2:1,433; p:0,231

Özbakım 36 (%45,0) 25 (%50,0) 44 (%55,0) 25 (%50,0) χ2:0,309; p:0,578

χ2: Ki-kare test * p<0.05 **p<0,01

İntrakraniyal kanamalı grupta Genel GIR Değerlendirme basamağında gecikmeli

görülen çocuk oranı (%30), kanaması olmayan gruptan (%4) istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı yüksektir (p<0.01).

İntrakraniyal kanamalı grupta GİR İfade Edici Dil Değerlendirme basamağında

gecikmeli görülen çocukların oranı (%41,3),kanaması olmayan gruptan (%26) anlamlı

yüksektir (p:0,05)

İntrakraniyal kanamalı grup ile kanaması olmayan grup arasında GİR Alıcı Dil

Değerlendirme sonucu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır

(p>0,05)

İntrakraniyal kanamalı grup ile kanaması olmayan grup arasında GİR Hareket

Değerlendirme sonucu açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır

(p>0,05)

Çalışma grubunda GİR Kişisel-Sosyal Değerlendirme basamağı sonucu gecikmeli

görülen çocuk oranı (%28.8), kontrol grubundan (%14) istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

yüksektir(p<0.05).

Çalışma ve kontrol gruplarında GİR Oyun basamağı sonucu gecikmeli olgu görülme

oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Çalışma ve kontrol gruplarında GİR Özbakım basamağı sonucu gecikmeli olgu

görülme oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 21: CP- Hidrosefali-ROP görülme oranlarının gruplara göre değerlendirmesi

Çalışma (n=80) Kontrol (n=50)

n % n %

Test Değ,

p

Var 10 12,5 0 0 CP

Yok 70 87,5 50 100

χ2:6,771;

p:0,009**

Var 8 10,0 0 0 Hidrosefali

Yok 72 90,0 50 100

Fχ2

p:0,023*

Var 7 8,8 0 0 ROP

Yok 73 91,2 50 100

χ2:4,746;

p:0,031*

χ2: Ki-kare test Fχ

2: Fisher’s Exact test

* p<0.05 ** p<0.01

Çalışma grubunda serebral palsi görülme oranı (%12.5), kontrol grubundan (%0)

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01).

Çalışma grubunda hidrosefali görülme oranı (%10), kontrol grubundan (%0)

istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksektir (p<0.05).

Çalışma grubunda evre III ve üzerinde ROP görülme oranı (%8,8), kontrol grubundan

(%0) anlamlı olarak yüksektir (p<0,05).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Çalışma Grubu Kontrol Grubu

Var YokCP

Şekil 9: Gruplara Göre CP Dağılımı

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Çalışma Grubu Kontrol Grubu

Var YokHidrosefali

Şekil 10: Gruplara Göre Hidrosefali Dağılımı

Tablo 22: Farklı İKK Evrelerinde Bayley Skorlarına İlişkin Değerlendirmeler (n=80)

Bilişsel Komposit Skor

Dil Komposit Skor

Motor Komposit

Skor Korelasyon Katsayısı

- 0,313 - 0,243 - 0,348 İntrakraniyal

Kanama Evresi p 0,05* 0,03* 0,002*

Spearman korelasyon testi **p<0,001 *p<0,05

İntrakraniyal kanama evresi ile bilişsel komposit skor arasında düşük düzeyli ters ilişki

vardır ve sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,05). İntrakraniyal kanama evresi arttıkça

(Evre I-V-PVL) bilişsel ölçek komposit skorları düşmektedir.

İntrakraniyal kanama evresi ile dil komposit skor arasında ters ilişki vardır ve sonuç

istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,03). İntrakraniyal kanama evresi arttıkça (Evre I-V-PVL)

dil komposit skorları düşmektedir.

İntrakraniyal kanama evresi ile motor komposit skor arasında ters ilişki vardır ve

sonuç istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,002). İntrakraniyal kanama evresi arttıkça (Evre I-V-

PVL) motor ölçek komposit skorları düşmektedir.

Evre I ve II intrakraniyal kanamanın daha ileri evrelere göre daha düşük risk

grubunda olduğunun belirlenmesi üzerine Evre I ve II kanaması saptanmış olan toplam 59

hastanın nörolojik gelişimine diğer peri-postnatal risk faktörlerinin etkisi incelendi:

Tablo 23: Cinsiyet

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Kız (n=30) 92,17 ± 10,88 96,07 ± 14,23 94,07 ± 15,75

Erkek (n=29) 90,52 ± 12,13 90,48 ± 13,77 92,55 ± 15,15

p 0,48 0,08 0,35

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Kız hastaların bilişsel komposit skor ortalaması (92,17±10,8 ) ile erkek hastaların

ortalaması (90,52±12,13) arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Kız hastaların dil komposit skor ortalaması (96,07±14,2 ) ile erkek hastaların

ortalaması (90,48±13,7) arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Kız hastaların motor komposit skor ortalaması (94,07±15,7) ile erkek hastaların

ortalaması (92,5±15,1) arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Tablo 24: APGAR Skoru (5. dk)

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

APGAR< 6 (n=3) 83,33 ± 20,21 85,33 ± 15,50 80,00 ± 18,33

APGAR >=6 (n=56) 91,79 ± 10,93 93,75 ± 14,12 94,04 ± 15,03

p 0,45 0,30 0,20

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Beşinci dakika APGAR skoru 6’dan düşük olan hastaların bilişsel komposit skor

ortalaması (83,3±20,2) ile APGAR 6 veya üzerinde olan hastaların ortalaması (91,7±10,9)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Beşinci dakika APGAR skoru 6’dan düşük olan hastaların dil komposit skor

ortalaması (85,3±15,5) ile APGAR 6 veya üzerinde olan hastaların ortalaması (93,7±14,1)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Beşinci dakika APGAR skoru 6’dan düşük olan hastaların motor komposit skor

ortalaması (80±18,3) ile APGAR 6 veya üzerinde olan hastaların ortalaması (94,04±15,03)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

APGAR skoru 6’dan düşük olan hasta sayısının azlığı istatistiksel olarak anlamsız

çıkmasına neden olabilir.

Tablo 25: Transport

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Transport Öyküsü var (n=13)

82,69 ± 17,03 83,69 ± 18,90 81,62 ± 23,32

Transport Öyküsü yok(n=46)

93,80 ± 7,97 96,04 ± 11,37 96,63 ± 10,37

p 0,05* 0,03* 0,04*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Neonatal dönemde doğduğu hastaneden başka hastaneye transport öyküsü olan

hastaların bilişsel komposit skor ortalaması (82,69±17,03), transport öyküsü olmayan

hastalardan (93,80 ± 7,97 ) anlamlı olarak düşüktür (p=0,05).

Neonatal dönemde doğduğu hastaneden başka hastaneye transport öyküsü olan

hastaların dil komposit skor ortalaması (83,69 ± 18,9), transport öyküsü olmayan hastalardan

(96,04 ± 11,37) anlamlı olarak düşüktür (p=0,03).

Neonatal dönemde doğduğu hastaneden başka hastaneye transport öyküsü olan

hastaların motor komposit skor ortalaması (81,62 ± 23,32), transport öyküsü olmayan

hastalardan (96,63 ± 10,37) anlamlı olarak düşüktür (p=0,04).

Tablo 26: Erken Membran Rüptürü

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

EMR var (n=5) 88,00 ± 16,05 92,20 ± 12,83 87,40 ± 20,39

EMR yok (n=54) 91,67 ± 11,07 93,43 ± 14,39 93,87 ± 14,94

p 0,72 0,88 0,48

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Annede EMR saptanan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması (88,0 ± 16,05) ile

EMR saptanmayan hastaların ortalaması (91,67 ± 11,07) arasında anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0,05).

Annede EMR saptanan hastaların dil komposit skor ortalaması (92,20 ± 12,83) ile

EMR saptanmayan hastaların ortalaması (93,43 ± 14,39) arasında anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0,05).

Annede EMR saptanan hastaların motor komposit skor ortalaması (87,40 ± 20,39) ile

EMR saptanmayan hastaların ortalaması (93,87 ± 14,94) arasında anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0,05).

EMR’li anne bebeğinin sayıca az olması istatistiksel olarak anlamsız çıkmasına neden

olabilir.

Tablo 27: Hipoglisemi

Bilşisel Komposit Skor Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Hipoglisemi öyküsü var (n=8)

96,88 ± 8,43 96,50 ± 12,35 99,13 ± 7,74

Hipoglisemi öyküsü yok(n=51)

90,49 ± 11,67 92,82 ± 14,48 92,41 ± 16,08

p 0,18 0,51 0,45

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Neonatal dönemde hipoglisemileri saptanmış olan hastaların bilişsel komposit skor

ortalaması (96,88 ± 8,43) ile hipoglisemileri olmayan hastaların ortalaması (90,49 ± 11,67)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Neonatal dönemde hipoglisemileri saptanmış olan hastaların dil komposit skor

ortalaması (96,50 ± 12,35) ile hipoglisemileri olmayan hastaların ortalaması (92,82 ± 14,48)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Neonatal dönemde hipoglisemileri saptanmış olan hastaların motor komposit skor

ortalaması (99,13 ± 7,74) ile hipoglisemileri olmayan hastaların ortalaması (92,41 ± 16,08)

arasında anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Hipoglisemi tanısı almış hastaların sayıca az olması istatistiksel olarak anlamsız

çıkmasına neden olabilir.

Tablo 28: Sepsis

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Sepsis var (n=25) 86,80 ± 14,78 86,88 ± 16,21 86,72 ± 20,99

Sepsis yok(n=34) 94,71 ± 6,62 98,06 ± 10,36 98,18 ± 6,00

p 0,04* 0,005* 0,1

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Sepsis tanısı alan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması (86,80 ± 14,78) ,sepsis

tanısı almamış hastaların ortalamasından (94,71 ± 6,62) anlamlı olarak düşüktür (p=0,04).

Sepsis tanılı hastaların dil komposit skor ortalaması (86,88 ± 16,21) ,sepsis tanısı

almamış hastaların ortalamasından (98,06 ± 10,36) anlamlı olarak düşüktür (p=0,05).

Sepsis tanılı hastaların motor komposit skor ortalaması (86,72 ± 20,99) ile sepsis tanısı

almamış hastaların ortalaması (98,18 ± 6,00) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamaktadır(p>0,05).

Tablo 29: Menenjit

Bilişsel Komposit Skor

(Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Menenjit Tanısı var (n=3) 78,83 ± 20,21 74,00 ± 21,00 79,00 ± 28,62

Menenjit Tanısı yok(n=56) 92,05 ± 10,65 94,36 ± 13,20 94,09 ± 14,38

p 0,09 0,03* 0,19

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Menenjit tanısı alan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması(78,83 ± 20,21) ile

menenjit tanısı almamış hastaların ortalaması (92,05 ± 10,65) arasında istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunmamaktadır(p>0,05).

Menenjitli hastaların dil komposit skor ortalaması(74,0± 21,0) ,menenjit tanısı

almamış hastaların ortalamasından (94,36 ± 13,20) anlamlı olarak düşüktür (p=0,03).

Menenjitli hastaların motor komposit skor ortalaması(79,00 ± 28,62) ile menenjit

tanısı almamış hastaların ortalaması (94,09 ± 14,38) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamaktadır(p>0,05). Menenjitli hasta sayısının azlığı buna neden olabilir.

Tablo 30: Yoğun bakım ihtiyacı

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Yoğun Bakım İhtiyacı var (n=33)

88,94 ± 13,21 89,85 ±16,17 89,15 ± 16,83

Yoğun Bakım İhtiyacı Yok(n=26)

94,42 ± 7,92 97,73 ± 9,75 98,62 ± 11,46

p 0,08 0,02* 0,01*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Yoğun bakım ünitesinde izlenme öyküsü olan hastaların bilişsel komposit skor

ortalaması(88,94 ± 13,21) ile yoğun bakımda izlenme öyküsü olmayan hastaların ortalaması

arasında (94,42 ± 7,92) anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Yoğun bakım ünitesinde izlenme öyküsü olan hastaların dil komposit skor

ortalaması(89,85 ±16,17), yoğun bakımda izlenme öyküsü olmayan hastaların ortalamasından

(97,73 ± 9,75) anlamlı olarak düşüktür (p=0,02).

Yoğun bakım ünitesinde izlenme öyküsü olan hastaların motor komposit skor

ortalaması (89,15 ± 16,83), yoğun bakımda izlenme öyküsü olmayan hastaların

ortalamasından arasında (98,62 ± 11,46) anlamlı olarak düşüktür (p=0,01).

Tablo 31: Konvülziyon

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Konvülziyon öyküsü var (n=2)

60,00 ± 7,07 62,00 ± 16,97 55,00 ± 12,73

Konvülziyon öyküsü yok (n=57)

92,46 ± 9,92 94,42 ± 12,91 94,97 ± 13,66

P 0,005* 0,007* 0,007*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Yatışı sırasında konvülziyon öyküsü olan hastaların bilişsel komposit skor

ortalaması(60,00 ± 7,07), konvülziyon öyküsü olmayan hastaların ortalamasından (92,46 ±

9,92) anlamlı olarak düşüktür (p=0,005).

Yatışı sırasında konvülziyon öyküsü olan hastaların dil komposit skor

ortalaması(62,00 ± 16,97), konvülziyon öyküsü olmayan hastaların ortalamasından (94,42 ±

12,91) anlamlı olarak düşüktür (p=0,007).

Yatışı sırasında konvülziyon öyküsü olan hastaların motor komposit skor

ortalaması(55,00 ± 12,73), konvülziyon öyküsü olmayan hastaların ortalamasından (94,97 ±

13,66) anlamlı olarak düşüktür (p=0,007).

Tablo 32: Respiratuar Distress Sendromu

Bilişsel Komposit Skor

(Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

RDS var (n=23) 88,48 ± 12,56 90,09 ± 15,15 88,22 ± 16,94

RDS yok(n=36) 93,19 ± 10,43 95,39 ± 13,31 96,58 ± 13,48

p 0,15 0,26 0,04*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

RDS tanısı almış olan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması(88,48 ± 12,56) ile

RDS tanısı almamış hastaların ortalaması (93,19 ± 10,43) arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark bulunmamaktadır(p>0,05).

RDS tanısı almış olan hastaların dil komposit skor ortalaması(90,09 ± 15,15) ile RDS

tanısı almamış hastaların ortalaması (95,39 ± 13,31) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamaktadır(p>0,05).

RDS tanısı almış olan hastaların motor komposit skor ortalaması(88,22 ± 16,94) ,RDS

tanısı almamış hastaların ortalamasından (96,58 ± 13,48) anlamlı olarak düşüktür (p=0,04).

Tablo 33:İntrauterin Büyüme Geriliği (İUBG)

Bilişsel Komposit Skor

(Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

İUBG var (n=9) 86,67 ± 12,25 94,44 ± 15,67 88,00 ± 15,00

İUBG yok(n=50) 92,20 ± 11,21 93,48 ± 14,05 94,28 ± 15,36

P 0,03* 0,22 0,06

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

İntrauterin büyüme geriliği olan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması(86,67 ±

12,25) ,intrauterin büyümesi normal olan hastaların ortalamasından (92,20 ± 11,21) anlamlı

olarak düşüktür (p=0,03).

İntrauterin büyüme geriliği olan hastaların dil komposit skor ortalaması(94,44 ± 15,67)

ile intrauterin büyümesi normal olan hastaların ortalaması (93,48 ± 14,05) arasında anlamlı

fark bulunmamaktadır (p>0,05).

İntrauterin büyüme geriliği olan hastaların motor komposit skor ortalaması(88,00 ±

15,0) ile intrauterin büyümesi normal olan hastaların ortalaması (94,28 ± 15,36) arasında

anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Tablo 34:Mekanik ventilasyon

Bilişsel Komposit Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

Mekanik Ventilasyon var (n=28)

88,04 ± 14,10 88,82 ± 16,87 87,93 ± 47,77

Mekanik Ventilasyon yok (n=31)

94,35 ± 7,39 97,39 ± 9,81 98,19 ± 10,93

P 0,058 0,021* 0,019*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması (88,04

± 14,10) ile mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayan hastaların ortalaması arasında (94,35 ±

7,39) anlamlı fark bulunmamaktadır (p>0,05).

Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastaların dil komposit skor ortalaması(88,82 ±

16,87), mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayan hastaların ortalamasından (97,39 ± 9,81)

anlamlı olarak düşüktür (p=0,021).

Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastaların motor komposit skor ortalaması(87,93 ±

47,77), mekanik ventilasyon ihtiyacı olmayan hastaların ortalamasından (98,19 ± 10,93)

anlamlı olarak düşüktür (p=0,019).

Tablo 35:Gestasyonel hafta

Bilişsel Komposit Skor

Dil Komposit Skor

Motor Komposit

Skor Korelasyon Katsayısı

0,187 0,162 0,300 Gestasyonel

hafta p 0,157 0,22 0,021*

Spearman korelasyon analizi **p<0,001 *p<0,05

Gestasyonel hafta ile bilişsel komposit skor arasında korelasyon yoktur.

Gestasyonel hafta ile dil komposit skor arasında korelasyon yoktur.

Gestasyonel hafta ile motor komposit skor arasında pozitif ilişki vardır ve bu

istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,021). Gestasyonel hafta arttıkça motor komposit skor artış

göstermektedir.

Tablo 36:Doğum ağırlığı

Bilişsel Komposit Skor

Dil Komposit Skor

Motor Komposit

Skor Korelasyon Katsayısı

0,166 0,102 0,293 Doğum Ağırlığı

p 0,209 0,443 0,024*

Spearman korelasyon analizi **p<0,001 *p<0,05

Doğum ağırlığı ile bilişsel komposit skor arasında korelasyon yoktur.

Doğum ağırlığı ile dil komposit skor arasında korelasyon yoktur.

Doğum ağırlığı ile motor komposit skor arasında pozitif ilişki vardır ve bu

istatistiksel olarak anlamlıdır (p<0,024). Doğum ağırlığı arttıkça motor komposit skor artış

göstermektedir.

Tablo 37:Doğum ağırlığı(</>1500gr):

Bilşisel Komposit Skor Skor (Ort±SD)

Dil Komposit Skor (Ort±SD)

Motor Komposit Skor (Ort±SD)

<1500 gr 89,03 ± 13,88 90,92 ± 16,44 89,11 ± 17,91

>=1500 gr 95,00 ± 3,99 97,09 ± 8,67 99,91 ± 6,01

P 0,074 0,124 0,019*

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Doğum ağırlığı 1500gr’ın altında olan hastaların bilişsel komposit skor ortalaması

(89,03 ± 13,88) ile 1500 gr veya üzerinde olanlar (95,00 ± 3,99) arasında anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0,05).

Doğum ağırlığı 1500gr’ın altında olan hastaların dil komposit skor ortalaması (90,92 ±

16,44) ile 1500 gr veya üzerinde olanlar (97,09 ± 8,67) arasında anlamlı fark

bulunmamaktadır (p>0,05).

Doğum ağırlığı 1500gr’ın altında olan hastaların motor komposit skor ortalaması

(89,11 ± 17,91), 1500 gr veya üzerinde doğanlardan (99,91 ± 6,01) anlamlı olarak düşüktür

(p=0,019).

GELİŞİMSEL TESTLERİN KARŞILAŞTIRMASI

Bayley Bilişsel Ölçek- GIR Karşılaştırması:

Tablo 38:

Bilişsel KompositSkor (Ort±SD)

GIR gecikmeli (n=60)

83,66±1,67

GIR uyumlu(n=70)

98,14±6,65

p <0,001

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Gelişimi İzleme Rehberi’ne göre gelişimi yaşa göre gecikmeli olan hastaların bilişsel

komposit skor ortalamaları (83,66±1,67), gelişimi yaşıyla uyumlu olanlardan (98,14±6,65)

anlamlı olarak düşüktür (p<0,001).

Tablo 39:

Bilişsel Ölçek Composit Skor

Gecikmeli Uyumlu Toplam GIR

n % n % n %

p

Gecikmeli 26 20 34 26,1 60 46,1

Uyumlu 3 2,3 67 51,5 70 53,8 Tüm

olgular Toplam 29 22,3 101 77,7 130 100

0,001**

McNemar Test kullanıldı **p<0,01

Sensitivite: 26/29 =0,89

Spesifite: 67/101 =0,66

GİR ile olguların %46,1’inde gelişimsel gecikme saptanırken; bilişsel ölçek komposit skoruna

göre gelişimsel gecikme saptanan hasta oranı %22,3 dür. Bayley Gelişimsel Değerlendirme

Ölçeği ile gelişimsel gecikme saptanan 29 olgunun 26’sında GIR ile gelişimsel gecikme

saptanmış olduğundan testin duyarlılığı %89 olarak saptanmıştır. Testin özgüllüğü ise

%65’tir. Uyuşma, yani her iki testin yaşına uygun veya yaşına göre gecikmeli gelişim

saptadığı hasta sayısı 93 (%71,5); uyuşmama, yani bir testin yaşına uygun diğer testin yaşına

göre gecikmeli gelişim saptadığı bebek sayısı 37 (%28,4) dür.

Duyarlılık (Sensitivite): Gerçek hastalar içinden testin hastaları belirleyebilme özelliğidir.

Özgüllük (Spesifite): Gerçek sağlamlar içinden testin sağlamları belirleyebilme özelliğidir.

.

Bayley Motor Ölçek- GIR Karşılaştırması

Tablo 40:

Motor KompositSkor (Ort±SD)

GIR gecikmeli (n=54)

86,1±20,7

GIR uyumlu(n=76)

98,5±8,16

p <0,001

Mann Whitney U test **p<0,001 *p<0,05

Gelişimi İzleme Rehberi’ne göre gelişimi yaşa göre gecikmeli olan hastaların motor

komposit skor ortalamaları (86,1±20,7), gelişimi yaşıyla uyumlu olanlardan (98,5±8,16)

anlamlı olarak düşüktür (p<0,001).

Tablo 41:

Motor Composit Skor

Gecikmeli Uyumlu Toplam GIR (Hareket)

n % n % n %

p

Gecikmeli 22 16,9 30 23,0 52 40

Uyumlu 3 2,3 75 57,6 78 60 Tüm

olgular Toplam 25 19,2 105 80,8 130 100

0,001**

McNemar Test kullanıldı **p<0,01 *p<0,05

Sensitivite: 22/25=0,88

Spesifite:75/105=0,71

GİR’in hareket değerlendirme basamağında olguların %40’ında gelişimsel gecikme

görülürken; Bayley motor komposit skoruna göre gelişimsel gecikme oranı %19,2 dir. Bayley

Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği’nde motor gelişim gecikmesi saptanan 25 olgunun

22’sinde GIR ile de gelişimsel gecikme saptanmış olduğundan testin duyarlılığı %88 olarak

saptanmıştır. Testin özgüllüğü ise %71’dir. Uyuşma, yani her iki testin yaşına uygun veya

yaşına göre gecikmeli gelişim saptadığı bebek sayısı 97 (%74,6); uyuşmama, yani bir testin

yaşa uygun, diğer testin yaşa göre gecikmeli gelişim saptadığı bebek sayısı 33 (%25,3)’dür.

TARTIŞMA

Prematüre bebekler farklı biyolojik yapıları, erken neonatal döneme ait çeşitli

sorunları, hastanede uzun süre kalma gereksinimleri, enfeksiyonlara eğilimleri gibi nedenlerle

term bebeklerden ayrılarak riskli yenidoğanların en önemli bölümünü oluştururlar.

Son otuz yılda yenidoğan yoğun bakımı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmeler

sayesinde neonatal mortalite ve morbiditede azalma kaydedilmiş, böylece prematürelerin

yaşatılma oranları da artış göstermiştir. Prematürelerin hayatta kalma oranlarının artması

zamanla uzun dönem sekelleri gündeme getirmiş ve prematüre bebekler uzun süreli izlem

programlarına alınmaya başlanmıştır.

Literatürde riskli pretermelerin uzun süreli izlemi ile ilgili bir çok çalışma mevcuttur.

Uzun süreli izlemde yapılan değerlendirmeler, sorunlu çocuklarda gereken tedavi ve

rehabilitasyon ihtiyacı neonatoloji dışındaki bilim dallarını da multidisipliner olarak

işbirliğine yöneltmiştir.

Biz bu çalışmada pretermler için önemli bir risk faktörü olan intraventriküler

kanamanın nörolojik gelişime etkisini diğer risk faktörleriyle birlikte

araştırdık.Değerlendirmede iki ayrı test ile prematürelerin nöromotor gelişim durumu

sorgulandı. Verilerin analizinde ayrıca iki testin birbiriyle karşılaştırması yapıldı.

Literatürde prematürelerde majör nöromotor sekel oranı, çok düşük doğum ağırlıklı

grupta daha yüksek olmakla birlikte %7-30 arasında değişmektedir (35,93,94). Majör

nörolojik bozukluklardan en sık görüleni serebral palsi olarak belirtilmektedir (10). Mc

Cormick 1997’de yaptığı çalışmada düşük doğum tartılı bebeklerde serebral palsi oranını

%7,7 olarak bildirmiştir (95). Hastanemizde 1998 yılında yapılan bir çalışmada 262 prematüre

bebek ortalama 27. ayda incelenmiş ve %6,03 oranında serebral palsi saptanmış, bu olguların

%62,5’inin spastik diparezi olduğu görülmüştür (96). Hastanemizde 2006 yılında çok düşük

doğum ağırlıklı prematürelerle ilgili yapılan çalışmada ise %50’si spastik diparezi, %50’si

spastik tetraparezi olmak üzere hastaların %9,4’ünde serebral palsi şeklinde majör nöromotor

sekel tanımlanmıştır. Biz çalışma grubumuzda serebral palsi oranını %12,5 olarak saptadık.

Bu oranın daha yüksek olması çalışma grubumuzdaki tüm bebeklerin intrakraniyal kanama

gibi majör bir risk faktörüne sahip olmalarıdır. Literatürde serebral palsi intrakraniyal kanama

ile ilişkili olarak en sık bildirilen nörolojik sekeldir (97, 98). Sherlock ve arkadaşlarının 2005

yılında yayınladığı çalışmada CP oranının intrakraniyal kanamanın derecesi ile arttığı

saptanmış ve çalışmada evre IV kanaması olan tüm bebeklerde CP geliştiği rapor edilmiştir

(99) Bizim çalışmamızda da intrakraniyal kanamanın şiddeti ile CP riskinin arttığı

gözlenmiştir. Serebral palsi evre I ve II kanaması olan 59 hastanın 3’ünde (%5)

tanımlanırken, evre III-IV kanama ve PVL olan 21 hastadan 7 ‘sinde (%33) saptandı.

Çalışmamızda CP tanılı olguların % 60’ı spastik diparezi, % 40’ı spastik tetraparezi idi.

Prematürelerin neonatal dönemde yaşadıkları sorunlar nörolojik morbiditeyi önemli

ölçüde etkilemektedir. Santral sinir sisteminin maturasyonunu tamamlamamış olması

nörolojik gelişimin olumsuz bir çok perinatal faktörden etkilenmesini kolaylaştırmaktadır.

Bu faktörlerden en önemlisi intrakraniyal kanamadır. Patra K. ve arkadaşları 2006’da

yayınladıkları çalışmada; çok düşük doğum ağırlıklı olup evre I ve II kanaması olan bebekleri

düzeltilmiş 20. ayda Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği-II ile değerlendirdiğinde

intrakraniyal kanaması olan çocukların bilişsel gelişim skorunun, kanaması olmayanlara göre

düşük olduğunu rapor etmiştir (100). Fernandez ve arkadaşlarının çalışmasında farklı

evrelerde intrakraniyal kanaması olan 124 hasta 3 yaşında değerlendirilmiş ve hastaların

%45’inde nörogelişimsel gecikme saptanmıştır. Evre IV kanamalı grupta ise nörolojik

gelişimde gecikme oranı %89 olarak bildirilmiştir (101). Zorzi C.ve arkadaşlarının 32

haftadan küçük pretermler üzerinde yaptıkları çalışmada şiddetli parankimal lezyonların

majör nörolojik sorunlarla birlikteliğinin daha sık olduğu gösterilmiştir (102). Çalışmamızda

intrakraniyal kanamalı çocukların bilişsel skor ortalaması (7,7±2,68) kanaması

olmayanlardan (9,42±1,54) belirgin derecede düşük saptanmıştır. Dil gelişimi ve motor

gelişimi ayrıntılı olarak irdelemeyi sağlayan alıcı dil, ifade edici dil, ince motor ve kaba motor

skaled skorları ile birlikte toplam dil ve toplam motor skor ortalamaları da intrakraniyal

kanamalı hasta grubunda daha düşük bulunmuştur (Tablo 17,18).

Perlman JM. 1998’de Early Human Development dergisinde yayınlanan makalesinde

periventriküler ak madde hasarının, özellikle kistik periventriküler lökomalazi ve ipsilateral

peri/intraventriküler hemorajinin prematüre infantlarda neonatal mortalite ve uzun dönem

nörogelişimsel gerilik riskinde artışa yol açtığını bildirmiştir. Aynı zamanda antenatal

glikokortikoid kullanımının ve postnatal riskli pretermlere indometazin uygulanmasının bu

lezyonları önlemeye yönelik etkisi olduğunu ileri sürmüştür (52). Szymonowicz W. ve

arkadaşlarına ait bir çalışmada 1250gr’ın altında doğan 50 bebek neonatal periyodda seri

kraniyal USG incelemesine tabi tutularak, yaşayan 32 çocuğa düzeltilmiş 2 yaşta nörolojik

gelişim değerlendirmesi yapılmıştır. Kraniyal USG normal veya germinal matriks hemorajisi

olan 20 çocuktan hiçbirinde nörolojik sekel saptanmaz iken, intraparankimal kanama veya

PVL’si olan hastaların tümünde nörolojik sekel saptanmıştır.Bayley Bilişsel Ölçek Puanı

hepsinde anlamlı derecede düşük bulunmuştur. İntraventriküler kanaması olan 8 çocuktan

2’sinde majör nörolojik sekel, üçünde ise hidrosefali saptanmıştır (103). Bizim çalışmamızda

intrakraniyal kanamalı 80 prematürenin 8’inde hidrosefali saptanmıştır. Evrelere göre

hidrosefali oranlarına baktığımızda evre I-II kanamalı hastaların %5,08’i, evre III-IV

kanamalı hastaların %30’u, PVL saptanmış olguların ise %18’inde hidrosefali gelişmiştir.

Fawer ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 34 hafta ve altında doğan prematüreler

düzeltilmiş 12. ayda Griffith’s Gelişim Ölçeği ile değerlendirilmiş; kanaması olmayanlar ile

izole peri/intraventriküler kanaması olanların sonuçları benzer ve iyi bulunmuştur. Buna

karşılık PVL’ye ait geniş lezyonu olanlarda ise %33 oranında nörogelişimsel gerilik

saptanmıştır (104). Bizim çalışmamızda da PVL saptanan 11 olgudan 5’inde (%45,4) bilişsel

ve motor ölçeğe göre gelişimsel gecikme saptanmıştır.

Sherlock ve arkadaşlarının 2005 yılında yaptıkları çalışmada 28 haftadan küçük ve

1000gr’ın altındaki bebeklerde intrakraniyal kanamanın nörolojik etkileri 8 yaşında

değerlendirilmiştir. Serebral palsi, motor gelişim geriliği ve majör nörosenöriyal yetersizlikler

açısından evre IV kanamanın belirgin fark yarattığı ortaya konmuştur. Evre III’teki sonuçlar

ile daha hafif kanaması olanlar arasında belirgin farklılık bulunmamıştır. Çalışmada evre IV

hasta sayısının azlığı önemli bir sorundur. Ancak bu durum önceki çalışmalar için de

geçerlidir. Önceki çalışmalarda olduğu gibi bu çalışmada da evre I ve II kanamalıların bilişsel

skorları kanaması olmayanların değerlerine yakın bulunmuştur. Yani evre I ve II kanamanın

beyin maturasyonu ve bilişsel gelişim üzerine minimal etkisi olduğu belirtilmiştir. Evre 4’te

görülen periventriküler ak madde lezyonları motor, frontal ve posterior yollara,

ventrikülomegali ise ak maddeye bası yaparak corpus callosumu incelterek optik traktusa

zarar vermektedir (99).Bizim çalışmamızda da evre I ve II kanamalı hastaların bilişsel, dil ve

motor ölçek puanları evre III-IV kanama ve PVL saptanmış hastalara göre belirgin yüksektir.

Tümü intrakraniyal kanaması olan pretermlerden oluşan çalışma grubunda serebral palsi %

12,5, hidrosefali %10, evre-3 ve üzerinde prematüre retinopatisi %8,75 oranında iken, kontrol

grubunda herhangi bir nörolojik sekele rastlanmamıştır. Yine intrakraniyal kanamalı hasta

grubunda %1,7 oranında işitme kaybı, % 2,5 oranında görme azlığı ve % 5 oranında görme

kaybı saptanmıştır.

O’Shea ve arkadaşlarının 2008 Pediatrics’te yayınlanan çalışmasında 28. gestasyonel

haftadan önce doğan 1017 prematüre bebeğin kraniyal USG bulguları ile 24. aydaki

nörogelişimsel değerlendirme sonuçları bildirilmiştir. İntrakraniyal lezyonlar ile motor

gelişim arasında mental gelişime göre daha güçlü bir ilişki olduğu bulunmuştur (105).Bizim

çalışmamızda ise bilişsel gelişim gecikmesi, <0,001 anlamlılık katsayısı ile intrakraniyal

kanama ile en belirgin ilişkisi olan sorun olarak belirlenmiştir. Yine intrakraniyal kanama ile

dil ve motor gelişim arasında da güçlü ilişki mevcuttur.

Vries ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, saf hemorajik lezyonların daha immatür

bebeklerde görüldüğünü ortaya koymuşlardır. Hemorajik lezyon sıklığının gebelik haftasına

göre değişme nedeni, özellikle germinal matriks bölgesinde olmak üzere vasküler sistemin

olgunlaşmasındaki gecikme olarak bildirilmiştir (106).

Vollmer B. ve arkadaşları 2003’te yaptıkları çalışmada; prematürenin gebelik haftası,

intrakraniyal lezyon ve nörolojik gelişim ilişkisini araştırmışlar ve sonuçta gebelik haftası

küçüldükçe nörogelişimsel sorunların arttığını, bunun da en önemli nedeninin immatür

bebeğin intrakraniyal kanama sıklığının yüksekliği olduğunu vurgulamışlardır (107). Cooke

ve arkadaşlarının 2004’te yayınlanan çalışmasında 32 haftadan önce doğan pretermler

ortalama 7 yaşında Wechsler Intelligence Scale ve Movement Assesment Battery for Children

(MABC) testleri ile değerlendirilmiş ve IQ puanı ortalamanın altında olanların daha küçük

gebelik haftasında doğduğu saptanmıştır. Kısa gestasyon haftasının bu olumsuz etkisinin,

daha erken doğanlarda ciddi morbiditelerin sıklığı, beyin gelişiminin çok erken dönemde

olumsuz etkiye maruziyeti ve artmış mekanik ventilasyon ihtiyacından kaynaklanabileceği

belirtilmiştir (108). Özbek İ. ve arkadaşlarının Çukurova Üniversitesi’nde yaptıkları

çalışmada,evreI-II intrakraniyal kanamalı 61 hasta Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği

ile değerlendirilmiştir. Bu çalışmada zihinsel ölçek puanı 86’dan düşük olan hasta oranı %9,2

,motor ölçek puanı 86’dan düşük hasta oranı %21 olarak saptanmıştır (109).Bizim

çalışmamızda intrakraniyal kanamalı olgular arasında bilişsel ölçek skoru 86’dan küçük hasta

oranı %28,7,motor ölçek skoru 86’dan küçük hasta oranı %27,5 bulunmuştur. Bizim

olgularımız arasında bu oranların daha yüksek olmasının nedeni, çalışmanın tüm intrakraniyal

kanama evrelerini kapsamasıdır Chaudhari S. ve arkadaşlarının 1995’te yaptığı çalışmada

evre III ve IV kanamanın, gestasyonel yaşı 34 haftadan küçük olan pretermlerde görüldüğü ve

gestasyonel yaş ile kanama oranı arasında ters ilişki olduğu bildirilmiştir. Çalışmaya alınan

hastalara postkonsepsiyonel 40. haftada tekrar kraniyal ultrasonografi ve 1 yaşta ise Bayley

Skalası ile nörolojik gelişim değerlendirmesi yapılmıştır. Böylece terme ulaşıldığında yapılan

kraniyal USG’nin normal bulunmasının, olumlu nörolojik gelişim açısından belirleyici değeri

olduğu belirtilmiştir (110).

Literatürde doğum ağırlığı ve gestasyon haftası azaldıkça gelişimsel sekel oranının

arttığı belirtilmiştir (94, 111). Thompson ve arkadaşlarının çalışmasında ise doğum ağırlığı

1000gr’ın altındakiler ile 1000gr’ın üstündekiler arasında nörogelişimsel sorun açısından fark

bulunmamıştır (112). Özbek ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada doğum ağırlığının

nörogelişimsel prognoz üzerindeki etkileri araştırıldığında, düşük doğum ağırlıklı hastalarda

zihinsel ölçeğin etkilenmediği ancak motor fonksiyonun DDA’dan olumsuz etkilendiği

belirtilmiştir. Ancak aynı çalışmada gestasyonel haftanın etkisine bakıldığında 28-32 haftalık

ile 32-36 haftalık olan 2 grup arasında fark saptanmamıştır (109).

Lya den Ouden ve arkadaşları 32 gestasyonel haftanın altında doğan 555 prematüre ile

yaptıkları çalışmada 24-25 haftalık doğanlarda %60, 26-27 haftalık doğanlarda %16, 28-29

haftalık doğanlarda %22 , 30-31 haftalık doğanlarda ise %15,5 oranında nöromotor gerilik

olduğunu saptamışlardır (113). Chaudhari S. ve arkadaşlarına ait bir çalışmada 172 preterm

ile 36 term bebeğin 18-24. ayda Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği-II ile

nörogelişimsel durumu karşılaştırılmıştır. Doğum ağırlığı ile motor gelişim arasında pozitif

korelasyon saptanmıştır (114).

Vries ve arkadaşları pretermleri 32 haftanın altındakiler ve 32 hafta ile üzerindekiler

olarak grupladıkları çalışmada 32 haftanın altındakilerde CP oranını %5, 32-36 haftalık

olanlarda %6 olarak bildirmişlerdir.Böylece nörogelişimsel prognoz açısından gestasyonel

haftanın önemli olmadığını ortaya koymuşlardır (106).

Bizim çalışmamızda ise gebelik haftasının motor gelişim açısından önemli olduğu

ortaya konmuştur. Gebelik haftası ile motor gelişim skoru arasında pozitif korelasyon

mevcuttur. Doğum ağırlığı da yine motor gelişim açısından belirleyici bir faktördür. Doğum

ağırlığı ile motor gelişim skoru arasında pozitif korelasyon mevcuttur. Çok düşük doğum

ağırlığı tanımına göre sınır değer olan 1500gr dikkate alındığında çalışmamızda doğum

ağırlığı 1500gr’ın altındaki hastaların motor ölçek skoru (89,11±17,91) ile 1500 gr ve

üzerinde olan hastaların motor ölçek skorları (99,91±6,01) arasında anlamlı fark mevcuttur.

Çalışmamızda bilişsel ölçek ve dil gelişimi açısından ise gebelik haftasının ve doğum

ağırlığının fark yaratmadığı saptanmıştır.

Veelken N. ve arkadaşları ÇDDA 371 bebeğe düzeltilmiş 18-20. aylarda Griffith

Developmental Scale testi ile gelişimsel değerlendirme yaparak serebral palsi açısından

ÇDDA bebeklerde SGA’lığın fark oluşturmadığını, minör nörolojik sorunlar dikkate

alındığında ise SGA’lığın risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur (115).

Özbek İ. ve arkadaşlarının çalışmasında SGA bebeklerle AGA bebeklerin

karşılaştırılmasında SGA grupta bilişsel gelişim skorunun anlamlı derecede düşük olduğu

gösterilmiştir. Bu konuda fark olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (109). Bizim

çalışmamızda da bilişsel gelişimi gecikmeli olan çocuklarda intrauterin gelişim geriliğinin

önemli bir faktör olduğu ortaya konmuştur. SGA’lık ile dil ve motor gelişim skoru arasında

ise ilişki saptanmamıştır.

Yenidoğanın doğum odasında acil değerlendirilmesinde kullanılan APGAR

skorlamasının 5. dakika değerinin, 1. dakika değerine göre mortalite ve nörolojik durumu

belirlemede daha anlamlı olduğu bilinmektedir (35). Karin B. Nelson 5. dakika APGAR skoru

4-6 arasında olanlarda CP oranını %1,3, 0-3arasında olanlarda ise %5,1 olarak bildirmişlerdir

(116). Holcroft ve arkadaşları 1500gr’ın altındaki preterm bebeklerde yaptıkları vaka-kontrol

çalışmasında 5. dakika APGAR skorunun 7’nin altında olmasının nörogelişimsel prognozu

olumsuz yönde etkilediğini bildirmişlerdir (117). Bizim çalışmamızda ise evre I-II kanamalı

hasta grubunda 5. dakika APGAR skorunun 6’dan küçük olması ile bilişsel , dil veya motor

gelişim skorları arasında ilişki saptanmamıştır. Bu durumun nedeni APGAR skoru düşük olan

hasta sayısının azlığı olabilir.

Literatürde birçok araştırmada neonatal dönemde transportun pretermlerde morbiditeyi

arttırdığı gösterilmiştir. Yine bu çalışmalar göstermiştir ki yüksek riskli preterm grupta

maternal transport neonatal transporta göre daha iyi sonuçlanmıştır (118). Wood ve

arkadaşları 25 gestasyonel haftanın üzerinde doğan bebeklerin 2,5 yaşındaki nörolojik

gelişimini inceledikleri çalışmada, postnatal transferin ağır motor disfonksiyon açısından

önemli faktörlerden biri olduğunu bildirmişlerdir (119). Yaptığımız çalışmada evre I ve II

kanamalı 59 hastadan neonatal dönemde transport öyküsü olan 13’ünde bilişsel ölçek skoru

(ort82,69±17,03),dil gelişim skoru (ort 83,69± 18,9) ve motor gelişim skoru (ort 81,62± 23,3)

olup transport öyküsü olmayanların ortalamalarından (bilişsel:93,8± 7,9- dil:96,04± 11,3-

motor 96,6± 10,3) anlamlı olarak düşük bulunmuştur (Tablo 25).

Prematürelerin vital fonksiyonlarını etkileyen bir çok sorunun nörolojik

morbiditelerini etkilediği bilinmektedir.RDS, kronik akciğer hastalığı, mekanik ventilasyon

ihtiyacının sekel riskini arttırdığını bildiren çalışmalar vardır (94). Çalışmamızda BPD tanılı

olgu sayısının azlığı nedeniyle değerlendirme RDS ve mekanik ventilasyon üzerinden

yapılmıştır. RDS tanılı hastalar ile RDS tanısı olmayanların bilişsel ve dil gelişim skorları

arasında anlamlı fark saptanmazken, motor gelişim skor ortalamalarının RDS tanısı alan ve

mekanik ventilatörde kalan hastalarda diğerlerine göre anlamlı şekilde düşük olduğu

gözlenmiştir. Yoğun bakımda kalma öyküsü ve mekanik ventilasyon ihtiyacı aynı zamanda

düşük dil gelişim skorları ile de ilişkili bulunmuştur.

Ohlweiler L. ve arkadaşları yaptıkları çalışmada neonatal dönemde intrakraniyal

kanama ve/veya konvülziyon öyküsü olanların 6 aylıkken yapılan muayenesinde kas

gücü,tonus ve reflekslerinin anormal bulunduğunu bildirmişlerdir (120). Bizim çalışmamızda

da neonatal dönemde konvülziyon geçirme öyküsü, bilişsel,dil ve motor gelişim alanlarında

gelişimsel gecikme ile ilişkili bulunmuştur.

Erken başlangıçlı neonatal sepsis pretermlerde morbidite ve mortalitenin önemli

nedenlerinden biridir. Holcroft ve arkadaşlarının vaka-kontrol çalışmasında neonatal sepsisin

nörogelişimsel prognozu olumsuz etkilediği saptanmıştır (117). Lidia Hristeva ve arkadaşları

yaptıkları çalışmada sepsisli prematürelerin %20-30’unun bakteriyel menenjitle komplike

olduğunu göstermiş ve bu vakalardan %26’sının kaybedildiğini, %27’sinde majör nörolojik

bozukluk olduğunu bildirmişlerdir (121). Bizim çalışmamızda da sepsis tanılı olgularda

bilişsel ve dil gelişim skor ortalamaları sepsis tanısı almayanlardan anlamlı derecede düşük

bulunmuştur. Ancak motor gelişim açısından böyle bir fark saptanmamıştır. Çalışmamızda

menenjit tanılı hasta sayısının azlığı nedeniyle bilişsel ve motor skorlar üzerine menenjitin

anlamlı etkisi görülmemiş olup dil gelişim skorlarının menenjitli hastalarda daha düşük

olduğu saptanmıştır.

Literatürde nörogelişimsel prognoza etki eden faktörlerden biri de cinsiyet olarak

bildirilmiştir. Yapılan sınırlı sayıda araştırmada nedeni belirlenememiş olmakla birlikte, erkek

prematürelerin kızlara göre gelişimsel risklerinin daha fazla olduğu yönünde bulgulara

rastlanmaktadır (114).Bizim çalışmamızda ise cinsiyetin nörogelişimsel sorunlar açısından

belirleyici özelliği olmadığı ortaya çıkmıştır.

Çalışmamızda intrakraniyal kanamanın nörolojik gelişime etkisini irdelemenin

yanında somatik büyümeye etkisini de sorguladık. İntrakraniyal kanamalı hastalardan oluşan

çalışma grubunda 3. persantil veya altında boy ölçümüne sahip 12 hasta (%15) mevcut iken,

kanaması olmayan hasta grubunda boy kısalığı oranı 2 hasta ile %4 olarak bulunmuştur.

Olgular hedef boya göre değerlendirildiğinde çalışma grubundaki hastaların %15’i, kontrol

grubundakilerin ise %6’sının hedef boy persantiline ulaşamadığı tespit edilmiştir. Literatürde

perinatal risk faktörleri ile somatik büyüme arasındaki ilişkiyi inceleyen bir çok çalışma

mevcuttur. Piekkala ve arkadaşları RDS’li pretermlerde büyüme özelliklerini inceledikleri

çalışmada büyüme sorunlarının RDS’den ziyade bu çocuklarda gelişen GM-IVK gibi

faktörlere bağlı olduğunu ortaya koymuşlardır(122). Bizim çalışmamızda da intrakranial

kanamalı hasta grubunda boy kısalığı ve hedef boydan sapma istatistiksel olarak anlamlı

oranda yüksek bulunmuştur.

Çalışmamızda Bayley Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği-III ile Gelişimi İzleme

Rehberi (GİR) karşılaştırılmış ve GİR’de yaşa göre gelişimsel gecikme saptanan hastaların

Bayley Bilişsel Komposit Skor ortalamaları GİR değerlendirmesi yaşıyla uyumlu olanlardan

düşük bulunmuştur. Bilişsel gelişimi değerlendirmede iki test arasındaki uyuşma oranı %71,5,

uyuşmama oranı %28,4 olarak bulunmuştur.GİR annenin gözlemine dayalı sorulardan oluşan

bir testtir. Bu yüzden ailenin sosyokültürel düzeyi, çocuğa olan ilgisi, iyi gözlemci olup

olmaması bu testin sonuçlarını etkileyebilmektedir. Yaptığımız değerlendirmede Bayley III’e

göre bilişsel ve motor alanlarda belirgin gelişimsel gecikmesi olan olguların bir kısmının GIR

ile belirlenebileceği, ancak risk durumu aile tarafından bilinen durumlarda ailelerin gereksiz

kaygıları nedeniyle gelişimin yaşa göre gecikmeli bulunabileceği saptanmıştır.

SONUÇLAR

İntrakraniyal kanamalı pretermlerde nörogelişimsel prognozu ve prognozu etkileyen

kanama dışındaki risk faktörlerini belirlemek amacıyla yaptğımız çalışmada aşağıdaki

sonuçlar elde edildi:

1. İntrakraniyal kanamalı pretermlerden oluşan çalışma grubunda Bayley Gelişimsel

Değerlendirme Ölçeği-III’e göre bilişsel ölçek, ifade edici dil, toplam dil skoru,ince- kaba

motor ve toplam motor ölçek skorları intrakranial kanaması olmayan hastalardan oluşan

kontrol grubundan anlamlı derecede düşüktü.

2. Çalışma grubunda serebral palsi (%12,5) ve hidrosefali (%10) görülme oranı

kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti.

3. İntrakraniyal kanama evresinde artış ile bilişsel ölçek, dil ölçeği ve motor ölçek

puanlarında anlamlı bir düşme gözlenmekteydi. Kanama evresi ve her üç ölçek arasında

negatif korelasyon mevcuttu.

4. Neonatal dönemde transport öyküsü ile bilişsel,dil ve motor gelişim alanlarında

gecikme arasında anlamlı ilişki mevcuttu.

5. Sepsis öyküsü ile bilişsel ölçek ve dil gelişiminde gecikme arasında anlamlı ilişki

mevcut iken, motor gelişim açısından böyle bir ilişki saptanmadı.

6. Neonatal dönemde konvülziyon öyküsü bilişsel-dil ve motor alanların tümünde

gelişimsel gecikme ile ilişkili bulundu.

7. İntrauterin büyüme geriliği ile bilişsel gelişimde gecikme arasında anlamlı ilişki

mevcut iken, dil ve motor gelişim açısından böyle bir ilişki saptanmadı.

9. Mekanik ventilasyonda izlenen prematürelerin motor gelişim skorları ile kontrol

grubu arasında anlamlı fark mevcut iken, bilişsel ve dil gelişimi açısından iki grup arasında

fark saptanmadı.

10. Doğum ağırlığı ile motor ölçek skorları arasında pozitif korelasyon mevcut olup,

ağırlık arttıkça motor ölçek skorlarında anlamlı artış gözlendi.

Başta GM-İVK olmak üzere çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerin nörolojik

morbiditelerini engellemede iyi bir gebelik izlemi ve antenatal bakımın sağlanması önemlidir.

Riskli prematürelerin izlenebileceği III. düzey merkezlerde doğurtularak transporta maruz

kalmasının önlenmesinin, yenidoğan izlemi sırasında kanamaya neden olacak ani

hemodinamik ve solunumsal sorunlardan ve enfeksiyonlardan korunmasının önemli olduğu,

bu hastaların taburcu olduktan sonra da uzun süreli izleminin ve rehabilitasyon döneminin iyi

bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada amacımız intrakranial kanama tanımlanmış prematürelerin

nörogelişimsel prognozunu araştırmak, prognoza etki eden antenatal, natal ve postnatal risk

faktörlerini belirlemek idi.

Materyal ve Metod: Çalışmamızda hastanede yatışı sırasında intrakranial kanama

tanımlanmış 80 prematüre ile benzer gebelik haftası ve doğum ağırlığında olup intrakranial

kanaması olmayan 50 AGA prematüre somatik büyüme ve nörolojik gelişim açısından

karşılaştırıldı. Nörogelişimsel değerlendirmede Bayley-III Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği

ve Gelişimi İzleme Rehberi kullanıldı. Somatik büyüme anne ve baba boyuna göre hedef boy

hesaplanarak değerlendirildi.

Bulgular: İntrakraniyal kanamalı pretermlerden oluşan çalışma grubunda Bayley

Gelişimsel Değerlendirme Ölçeği-III’e göre bilişsel ölçek skaled skor (ort7,7±2,68),alıcı dil

skaled skor (ort 8,57±2,81), ifade edici dil skaled skor (ort8,14±3,04), ince motor skaled skor

(ort8,56±3,19), kaba motor skaled skor (ort 7,68±3,43) idi. Kontrol grubunda ise bilişsel ölçek

skaled skor (ort9,42±1,54),alıcı dil skaled skor (ort 9,90±1,48), ifade edici dil skaled skor (ort

9,76±2,10), ince motor skaled skor (ort 9,78±1,44), kaba motor skaled skor (ort 9,34±1,49)

derecede düşüktü. Tüm alanlarda intrakraniyal kanaması olan ve olmayan grup arasında

anlamlı fark mevcuttu (p<0,05).

Çalışma grubunda 10 hastada serebral palsi, 8 hastada hidrosefali mevcut iken kontrol

grubunda serebral palsi veya hidrosefali tanısı alan hasta yoktu.

İntrakraniyal kanama evresinde artış ile bilişsel ölçek, dil ölçeği ve motor ölçek

puanlarında anlamlı bir düşme gözlenmekteydi. Kanama evresi ve her üç ölçek arasında

negatif korelasyon mevcuttu.

Neonatal dönemde transport öyküsü ve konvülziyon geçirme öyküsü bilişsel,dil ve

motor gelişim alanlarının tümünde gelişimsel gecikme ile ilişkili bulundu.Sepsis öyküsü ile

bilişsel ölçek ve dil gelişiminde gecikme arasında anlamlı ilişki mevcuttu.İntrauterin büyüme

geriliği ile bilişsel gelişimde gecikme arasında anlamlı ilişki mevcut iken, dil ve motor

gelişim açısından böyle bir ilişki saptanmadı. Mekanik ventilasyon ihtiyacı ve düşük doğum

ağırlığı düşük motor gelişim skorları ile ilişkili bulundu.

Somatik büyüme değerlendirmesinde intrakraniyal kanamalı hasta grubunda boy

persantili 3 veya 3’ün altında olan 12 hasta mevcut iken, kontrol grubunda 2 hasta mevcuttu.

İntrakraniyal kanamalı grupta hedef boyu yakalayamayan hasta sayısı 12, kontrol grubunda

ise 3 idi (p<0,05).

Tartışma:Başta GM-İVK olmak üzere çok düşük doğum ağırlıklı prematürelerin nörolojik

morbiditelerini engellemede iyi bir gebelik izlemi ve antenatal bakımın sağlanması önemlidir.

Riskli prematürelerin izlenebileceği III. düzey merkezlerde doğurtularak transporta maruz

kalmasının önlenmesinin, yenidoğan izlemi sırasında kanamaya neden olacak ani

hemodinamik ve solunumsal sorunlardan ve enfeksiyonlardan korunmasının önemli olduğu,

bu hastaların taburcu olduktan sonra da uzun süreli izleminin ve rehabilitasyon döneminin iyi

bir şekilde değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.

KAYNAKLAR

1-Shalak L, Perlman JM. Hemorrhagic-ischemic cerebral injury in the preterm infant. Clin

Perinatol 2002; 29:745-763.

2-Sagial, S. Rosenbaum, P.Stoskopf, B. Hoult, L. Furlong, W. Feeny, D. Burrows, E.

Torrance, G. Compherensive assesment of the health status of extremely low birth weight

children at eight years of age: Comparison with a reference group. J. Pediatr. 1994;125:411-

417

3-Paz, I. Gale, B. Labor, A. Ve ark. The cognitive outcome of full-term small for gestational

age infants at late adolescence. Obstet. Gynecol.1995;65:452.

4-Blackman James; Developmental Screening İnfants, Toddlers and Preschooler;

Developmental screening; second edition; 689-695.

5-Behrman, R.E. Shiono, P.H. Neonatal risk factors. in“Neonatal-Perinatal Medicine” (Ed.

Fanaroff,A.A. Martin R.J. )’de, Sixth Edition, Mosby, St. Louis-U.S.A.,1997:3-12.

6-Can G., Çoban A., İnce Z.. Yenidoğan ve Hastalıkları. “Pediatri Cilt-1 (Ed.O.Neyzi, T.

Ertuğrul )’de, Üçüncü Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri,İST.,2002:296-431

7-Steven M. Peterec and Joseph B. Warshaw. The premature newborn. “Oskis’s Pediatrics.

Principles an Practices.”in (Ed. McMillan JA, DcAngelis CD, Feigin RD, Warshaw JB.)

Third Edition, Lipincott Williams &Wilkins 1999;185-197.

8-Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. “Avery’s Diseases of the Newborn” (Ed.

Taeusch, H.W. ve Ballard R. A.)’da, Seventh Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia-

U.S.A.,1998:144-153.

9-Roberts WE,Morrison JC,Hammer C, et al. The incidence of preterm labor and spesific risk

faktors:Obstet Gynecol 76,855,1990.

10-Stoll BJ, Kliegman RM. The high risk infant.in “Nelson textbook of pediatrics.” (Ed.

Behrman RE, Kiegman RM, Jenson HB. 16th edition. W.B. Saunders Company, U.S.A.

2000;477-485.

11-Fanaroff A.A. Neonatal Mortality and Morbidity. “Rudolph’s Pediatrics “ (Ed. Rudolph

C.D., Rudolph A.M., Hostetter M.K., Lister G. Siegel N.J.) The McGraw-Hill

Companies,U.S.A., 2002:56-61

12-Altuncu E. 5000 Canlı Doğumda Düşük Doğum Ağırlıklı Bebek Oranı ve Etyolojideki

Risk Faktörleri. Uzmanlık Tezi, İST.,2000:19-25

13-Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiology of preterm birth and neonatal

outcome. Semin Fetal Neonatal Med. 2004;9(6):429-435.

14-Hanedan S. Modifiye Wigglesworth Sınıflaması ile Perinatal Mortalitenin 21659

Doğumda Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi, İST.,2000: 19-25

15-Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm birth. BJOG. 2003;110

(20):8-16.

16-Türkiye’de Yenidoğan Bakım Ünitelerinde Mortalite -2004. Türk Neonatoloji Derneği

Bülteni.(Ed.Yurdakök M.), Türk Neonatoloji Derneği. 2005;12:10-14.

17-Aldemir E.,Kavuncuoğlu S.,Özbek S. Gestasyon haftasına ve doğum ağırlığına göre

mortalite. 15.Ulusal Neonatoloji Kongresi (UNEKO-15) Antalya, 2007

18-Volpe JJ. Brain injury in the premature infant: overview of clinical aspescts,

neuropathology, and pathogenesis. Semin Pediatr Neurol 1998;5:135-151.

19-Shankaran S., Bauer CR., Bain R., Wright LL. et al. Prenatal and perinatal risk and

protective factors for neonatal intracranial hemorrhage. Arch Pediatr Adoles 1996;150:491-

497.

20-Volpe JJ. İntracranial hemorrhage: Germinal matrix-İntraventricular hemorrhage of the

premature infant. In Neurology of the Newborn. Volpe JJ, ed. Philadelphia:WB Saunders

Company, 2001:428-493.

21-Armstrong DL, Sauls CD, Goddard- Finegold J. Neuropathologic findings in short term

survivors of intraventricular hemorrhage. Am J Dis Child 1987;141:617-621.

22-Bhutta A.T.,Cleves M.A.,Casey P.H.,Cradock M.M.,Anand K.J. Cognitive and behaviorial

outcomes of school-aged children who were born preterm:a meta-analysis. JAMA, 2002;288

(6):728-785.

23-Mullart RA., Hopman JC., Rotteveel JJ., et al. Cerebral blood flow fluctuation and

neonatal respiratory distress and periventricular haemorrhage. Early Hum Dev 1994;37:179-

185.

24-Shah AR., Kurth CD., Gwiazdowski SG. Et al. Fluctuations in cerebral oxygenation and

blood volume during endotracheal suctioning premature infants. J Pediatr 1992;120:769-774.

25-Holmes P, Oppenheimer LW, Gravelle A, Walker M, Blayney M. The effect of variable

heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in

preterm infants. J Matern Fetal Med 2001, 10:264-268.

26-Finer NN, Horbar JD, Carpenter JH. Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth

weight infant. The Vermont Oxford Network Experience. Pediatrics 1999; 104: 428-434.

27-Çoban A. Intrakraniyal Kanamalar. “Neonatoloji” (Ed. Yurdakök M. Erdem G.), Türk

Neonatoloji Derneği, Alp Ofset ANKARA, 2004;738-751.

28-Albright L, Fellows R. Sequential CT scanning after neonatal intracerebral hemorrhage.

Am J Roentgenol 1981; 136:949-953.

29-Zuerrer M, Martin E, Bolthauser E. MR imaging of intracranial hemorrhage in neonates

and infants at 2.35 Tesla. Neurradiology 1991;33:223-229.

30-Köksal N, Baytan B, Bayram Y, Nacarküçük E. Risk factors for intraventricular

hemorrhage in very low birth weight infants. Indian J Pediatr 2002; 69:561-564.

31-Akdoğan Z., Ovalı F., Samancı N., Dağoğlu T. Prematüre bebeklerdeki intraventriküler

kanamanın mortalite ve morbiditesi. İst. Tıp Fak. Mecmuası 2003;66:1.

32-Saka N., Baş F.. Hipotalamo hipofizer sistem hastalıkları. İn”Neonatoloji” T. Dağoğlu, F.

Ovalı, N. Samancı (eds) Nobel Tıp Kitabevleri Ltd., İST.,2000:625-626.

33-Roland EH, Hill A. Germinal matrix-intraventricular hemorrhage in the premature

newborn:management and outcome. Neurol Clin 2003;21:833-841.

34-Volpe JJ. Neurobiology of periventricular leukomalacia in the premature infant. Pediatr

Res 2001:50:53-62.

35-Finegold, J.G. Mizrahi, E.M. Lee, R.T. The newborn nervous system. in “Avery’s

Diseases of the Newborn” (Ed. Taeusch, H.W. ve Ballatd R. A.) Seventh Edition, W.B.

Saunders Company, Philadelphia-U.S.A.,1998:839-891.

36- Perlman JM. White matter injury in the preterm infant:an important determination of

abnormal neurodevelopment outcome. Early Hum Dev 1998;53:99-120.

37-Seri, I ve Evans, J. Acid-base,flid and electrolyte management.in “Avery’s Disease of the

Newborn” (Ed. Taeusch, H.W. ve Ballard R.A.) Sevenyh Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia-U.S.A.,1998:372-393.

38-Traill, Z. Squier, M. Anslow P. Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch. Dis.

Child.Fetal Neonatal Ed. 1998;79:F145-F147.

39-Thomas N. Hansen, Hawgood S. Hyaline Membrane Disease in“Rudolph’s Pediatrics”

(Ed. Rudoplh C.D.,Rudolph A.M.,Hostetter M.K.,Lister G. Siegel N.J.) The McGraw-Hill

Companies,U.S.A.,2002:127-135.

40-Hansen, T VE Corbet, A. Disorders of the transition.in “Avery’s Diseases of the

Newborn” (Ed. Taeusch,H.W. ve Ballard R.A.) Seventh Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia-U.S.A.,1998:602-629.

41-Yurdakök M. Respiratuar Distres Sendromu ve ventilatör tedavisinin ilkeleri. Katkı

Pediatri Dergisi 1991;12(3-4):299-370.

42-Fanaroff AA. Martin RJ. The respiratory distress syndrome and its management. in

“Neonatal-Perinatal Medicine Disease of the Fetus and Infant” (6th ed.),

Mosby,U.S.A.,1997;chap 41:1018-1028.

43-Clyman, R.I. Patent ductus arteriosus in the premature infant. in “Avery’s Diseases of the

Newborn” (Ed. Taeusch, H.W. ve Ballard R.A.) Seventh Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia-U.S.A., 1998;699-710.

44-Stoll, J.B. Gordon, T. Korones, S.B. Shankaran, S.Tyson,J.E. Bauer, C.R. Fanaroff, A.V.

Lemons, J.A. Donovan, E.F. Oh, W. Stevenson, D.K. Ehrenkranz, R.A. Papile, L.A. Verter, J.

Wright, L.L. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: A report from the National

Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J. Pediatr.

1996;129:72-80.

45-Edwards M.. Postnatal bacterial infections in “Neonatal-Perinatal Medicine Disease of the

Fetus and Infant” (Ed. Fanaroff AA., Martin RJ.) (7th ed.), Mosby, U.S.A.,2002;chap 2:706-

745.

46-Murphy, D.J. Sellers, S. MacKenzie, I.Z. Ydkin, P.L. Johnson, A.M. Case-control study of

antenatal and intrapartum risk factors for cerebral palsy in very preterm singleton babies.

Lancet. 1995;346:1449-1454.

47-Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA. Maternal infection and risk of cerebral

palsy in term and preterm infants. J. Perinatol. 2005;25(2):108-113.

48-Ballard, R.A. Resuscitation in the delivery room. “Avery’s Diseases of the Newborn” (Ed.

Taeusch, H.W. ve Ballard R.A.)’da, Seventh Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia-

U.S.A.,1998;319-333.

49-MacMahon, J.R. Stevenson, D.K. Oski, F.A. Management of neonatal hyperbilirubinemia.

“Avery’s Diseases of the Newborn” in(Ed. Taeusch, H.W. ve Ballard R.A.)’da, Seventh

Edition,W.B.Saunders Company, Philadelphia-U.S.A.,1998;1033-1043.

50-Jon F. Watchko MD. Kernikterus in preterm. Newborns: Past, present and future.

Pediatrics. 1992; 90 (5):707-713.

51- Jean M. Silvestri and Debra E. Wesse-Mayer. Apnea and SIDS. “Rudolph’s Pediatrics”

(Ed. C.D. Rudolph, A.M. Rudolph, M.K. Hostetter, G. Lister, N. J. Siegel) The Mc Graw-Hill

Companies, U.S.A., 2002:1934-1937.

52-Bancalari E.,Claure N.. Definitions and Diagnostic Criteria for Bronchopulmonary

Dysplasia. Semin Perinatol 2006;30:164-170.

53-Amiel-Tison, C. Ve Stewart, A. Follow up studies during the first five years of life: A

pervasive assessment of neurological function. Arch. Dis. Child. 1989; 64:496-502.

54-Berseth, C.L. ve Abrams, S.A. Special gastrointestinal Concerns. in “Avery’s Diseas of the

Newborn” (Ed. Taeusch, H.W. ve Ballard R.A.) Seventh Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia-U.S.A., 1998;965-978.

55-Oygür N. Nekrotizan enterokolit. “Neonatoloji” (Ed. Yurdakök M. Erdem G.),Türk

Neonatoloji Derneği, ANKARA, 2004;552-556.

56-Davis, P.G. Thorpe, K. Roberts, R. Schmidt, B. Doyle, L.W. Kirpalani, H. TIPP

investigators. Evalating “old” definitions for the “new” bronchopulmonary dysplasia. J.

Pediatr. 2002; 140: 555-560.

57- Whitfield MF, Grunau RVE, Holsti L. Extremely premature (<800gr) schoolchildren:

multiple areas of hidden disability. Arch. Dis.Child. 1997;(77):85-90.

58-Majnemer A, Riley P, Shevell M, Birnbaum R, Greenstone H, Coates AL. Severe

bronchopulmonary dysplasia increases risk for later neurological and motor sequelae in

preterm survivors. Dev Med Child Neorol. 2000; 42(1): 53-60.

59-Stout AU,Stout JT. Retinopaty of prematurity. Pediatr Clin N Am 2003;50:77-87

60-A joint statement of the American Academy of Pediatrics, the American Association for

Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and the American Academy of Ophthalmology.

Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Ophthalmology.

1997;104 (5):888-889.

61-Qinn, G. E. Retinopathy of prematurity. “Avery’s Diseases of the Newborn” (Ed. Taeusch,

H.W. ve Ballard R.A.)’da ,Seventh Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia-

U.S.A.,1998;1329-1342.

62-Stuart W, Teplin M.D. Margaret Burchinal PH d. Neurodevelopmental, health and growth

status at age 6 years of children with birth weights less than 1000 grams. Pediatrics

1991;118(5):768-776.

63-Şener EC. Prematüre Retinopatisi. “Neonatoloji” (Ed. Yurdakök M. Erdem G.), Türk

Neonatoloji Derneği, ANKARA, 2004;871-875.

64-Günöz H.,Saka N.,Darendeliler F., Bundak R.,Neyzi O.. Endokrin Sisten Hastalıkları. İn

“O. Neyzi, T. Ertuğrul (eds). “Pediatri” cilt 2 . Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.,İST.,2002:1213-

1325.

65-Rapaport, R. Thyroid function in the very low birthweight newborn: Rescreen or

reevaluate? J. Pediatr.2002; 140(3): 287-288.

66-Paul, D.A. Leef,K.H. Stefano, J.L. Bartoshesky, L. Low serum thyroxine on initial

newborn screening is associated with intraventricular hemorrhage and death in very low

birthweight infants. Pediatrics.1998;101:903-907.

67-Gressens, P. Rodrigo, M. Paindaveine, B. Sola,A.S. The impact of neonatal intensive care

practices on the developing brain. J. Pediatr. 2002;140: 646-653.

68-Fedrizzi E, Invemo M. The cognitive development of children born preterm and affect by

spastik diplegia. Brain and Development. 1993; 15(6):428-432.

69-Russman BS. Cerebral palsy. Definition, manifestations and etiology. Turk J Phys Med

Rehab 2002;48:4-6.

70-İnspitute of Education. London Duration of periventricular densitites in preterm infants

and neurological outcome at 6 years of age. Arch. Dis. Child. 1993;69(1):9-13.

71-Erdem G, Topçu M, Yurdakök M, Dizmen R, Bilgiç S, Tekinalp G, Renda Y.

Prematürelerin nörolojik, elektrofizyolojik ve psikometrik uzun süreli izlemleri: retrospektif

bir çalışma. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1997; 40:191-205.

72-Harum KH, Hoon AH, Casella JF. Factor V Leiden: a risk factor for cerebral palsy. Dev

Med Child Neurol 1999;41: 781-785.

73-Anlar B. Prematüre bebekte nörolojik izlem. Katkı Pediatri Dergisi, 2005;27(5):485-491.

74-Swaiman KF, Russman BS.Cerebral Palsy. İn” Pediatric Neurology Principles&Practices”

Swaiman KF, Aswahl S (Eds) 3th ed. St.Louis Mosby Inc. 1999;vol 1:312-324.

75-Avery, M.D.,Ph.D.. Pathophysiology and Management of the Newborn. “Avery’s Disease

of the Newborn” in (Ed. Taeusch, H.W., Ballard R.A.) 4th edition. JB. Lipincott Company,

Philadelphia,1994;1372-1386.

76-Kerem M, Livanelioğlu A, Aysun S. Serebral paralizide erken tanı ve rehabilitasyonun

önemi. T Klin Pediatri 2000;9:23-27.

77-Lane S.J., Attanasio C.S.,Huselid R.F.. Prediction of preschool sensory and motor

performance by 18-Month neurologic scores among children born prematurely .The American

Journal of Occupational Therapy 1994;48:391-394.

78-Taylor H.G., Klein N.,Minich N.M., Hack M. Middle school age outcomes in children

with very low birth weight. Child Development, 2000;71:1495-1511.

79-Eren Ö, M.M. Özek. Prematürelerde posthemorajik hidrosefali gelişimi ve tedavisi. İst

Çocuk Kliniği Derg. 1993;28:147-152

80-Saroj. Sagial MD FRCP (c) Cognitive abilities and school performance of extremely low

birth weight children and matched term control children at age 8 years. A regional study.

J.Pediatrics,1991;118(5):751-759.

81-Korkmaz A. Prematüre bebeklerde uzun süreli izlemin temel ilkeleri. Katkı Pediatri

Dergisi. 2005;27(5)455-462.

82-Herrgard E, Luoma I; Tuppurainen K, Karjalainen S, Martikainen A. Neurodevelopmental

profile at five years of children born at <32 weeks gestation. Dev Med Child Neurol,

1993;35:1083-1096.

83-Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH, Cradock MM, Anand KJ. Cognitive and behavioural

outcomes at school aged children who were born preterm: a meta analysis.

JAMA,2002;288:728-737.

84-Samuel J. Meisels Ed. D. Growth and Development of Preterm Infants With Respiratory

Distress Syndrom and Bronchopulmonary Dysplasia. Pediatrics 1986;77(3):345-352.

85-Wittenberg J-VP. Psychiatric considerations in premature birth. Can J Psychiatry, 1990;35

(9):734-740.

86-Oberklaid F, Sewell J, Sanson A, Prior M. Temperament and behavior of preterm infants:

A six-year follow-up. Pediatrics, 1991;87:854-861.

87-Resnick MB, Roth J, Ariet M, Carter RL, Emerson JC, Hendrickson JM, Packer AB,

Larsen JJ, Wolking WD, Lucas M, Schenck BJ, Fearnside B, Bucciarelli RL. Educational

outcome of neonatal intensive care graduates. Pediatrics, 1992;89.373-378.

88-Dolunay G, Soner G., Yuvaya devam eden okul öncesi yaş grubu değişik sosyoekonomik

düzeydeki çocukların büyümelerinin izlenmesi. Tıpta Uzmanlık Tezi, İstanbul 1996.

89-Sohl, B ve Moore, T.R. Abnormalities of fetal Growth. in “Avery’s Diseases of the

Newborn” (Ed. Taeusch,<h.<w. ve Ballard R.A.) Seventh Edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia-U.S.A.,1998;90-101.

90-Ballard, J.L. Khoury, J.C. Weding, K. Wang, L. Eilers-Walsman, B.L. Lipp,R. New

Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J. Pediatr.1991;119:417-423.

91-Cin Ş, Ertem İ, Gelişimin İzlenmesi: Temel İlkeler/AÜTF Çocuk Hastalıkları;Antıp

AŞ.Yayınları,Ankara, 1997;734-735.

92-Bayley N. Nature and purpose of the scale. in“Bayley Scales of Infant Development” (Ed.

Bayley N.) Second edition, The Psychological Corporation, Orlando-U.S.A: 1993;1-8.

93-Ritchie, S.K. Primary care of the premature infant discharges from the neonatal intensive

care unit. Am J. Maternal/Child Nurs. 2002;27:76-85.

94-Roth, S.C. Baudin, J. Pezzani-Goldsmith, M. Townsend, J. Reynolds, E.O.R. Stewart,

A.L. Relation between neurodevelopmental status of very preterm infants at one and eight

years. Dev. Med. Child Neurol. 1994;36:1049-1062.

95-Mc. Cormick MC. The Contribution of Low Birth Weight to Infant Mortality and

Childhood Morbidity. N. Engl. J. Med. 1985;312:82-90.

96-Kerimoğlu G, Kavuncuoğlu S, Arslan G, Kocaman C, Yıldız H, Aksüyek E, Kaya A.

Prematüre bebeklerin uzun dönemdeki nöromotor gelişimleri. SSK Tepecik Hast. Derg.

2004;14(1):33-39.

97-Pinto-Martin JA, Riolo S, Chaan A, Holzman C, Susser MW, Paneth N. Cranial

ultrasound prediction of disabling and nondisabling cerebral palsy at age 2 in a low birth

weight population. Pediatrics 1995;95:249-54.

98-Bendersky M, Lewis M. Effects of intraventricular hemorrhage and other medical and

environmental risks on multiple outcomes at age three years. J Dev Behav Pediatr

1995;16:89-96.

99-R.L. Sherlock, P.J. Anderson, L.W. Doyle and the Victorian Infant Collaborative Study

Group. Neurodevelopmental sequele of intraventricular haemorrhage at 8 years of age in a

regional cohort of ELBW/very preterm infants. Early Human Development 2005;81:909-916.

100-Patra K, Wilson-Costello D. Taylor HG. Mercuri-Minich N. Hack M. Grades I-II

intraventricular hemorrhage in extremely low birth weight infants: effects on

neurodevelopment. J Pediatr. 2006 Aug; 149 (2):169-173.

101-Fernandez-Carrocera LA, Gonzalez-Mora E. Neurodevelopmental disorders in children

with an antecedent of subependymal/ intraventricular hemorrhage at 3 years of age. Gac Med

Mex 2004 Jul-Aug:140 (4):367-373.

102-Zorzi C, Angonese I, Zaramella P, Benini F, Dalla Barba B, Cavedagni M, Melli R, De

Carolis G. Helv Paediatr Acta 1988 Nov;43(3):195-202.

103-Szymonowicz W, Yu VY, Bajuk B, Astbury J. Neurodevelopmental outcome of

periventricular haemorrhage and leukomalatia in infants 1250 g or less at birth. Early Hum

Dev. 1986 Jul;14(1):1-7.

104-Fawer CL, Calame A, Furrer MT. Neurodevelopmental outcome at 12 months of age

related to cerebral ultrasound appearances of high risk preterm infants. Early Human Dev.

1985 Jul;11(2):123-132.

105-O’Shea TM, Kuban KC, Allred EN, Paneth N, Pagano M, Dammann O, Bostic L,

Brooklier K, Butler S, Goldstein DJ, Hounshell G, Keller C, McQuiston S, Miller A,

Pasternak S, Solomon KM, Jacobson A, Leviton A. Neonatal cranial ultrasound lesions and

developmental delays at 2 years of age among extremely low gestational age children.

Pediatrics 2008 Sep;122(3):e662-669.

106-Vries LS, Van Haastert IC, Rademaker KJ, Kopman C, Groenendaal F. Ultrasound

abnormalities preceding cerebral palsy in high risk preterm infants. J Pediatr 2004; 144:815-

820.

107-Brigitte Vollmer, MD, Simon Roth, Brian G. R. Neville, John S. Wyatt. Predictors of

Long-Trem Outcome in very Preterm Infants: Gestational age, versus Neonatal Cranial

Ultrasound. Pediatrics 2003;112 (5):1108-1114.

108-R W. Cooke. Perinatal and postnatal factors in very preterm infants and subsequent

cognitive and motor abilities. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 2005;90:60-63.

109-Özbek İ. Prematüre ve intraventriküler hemoraji/periventriküler lökomalasili bebeklerde

prognozu etkileyen faktörlerin araştırılması. Tıpta Uzmanlık Tezi. ADANA 2006;50-106.

110-Chaudhari S, Kinare AS, Kumar R, Pandit AN, Deshpande M. Ultrasonography of the

brain in preterm infants and its correlation with neurodevelopmental outcome.Indian Pediatr

1995 Jul;32(7):735-742.

111-Shenkin, S.D.Star, J.M. Pattie, A. Rush, M. A. Whalley, L.J. Deary, I.J. Birth weight and

cognitive function at age 1 years: the Scottish Mental Suvery. Arch. Dis.Child. 2001;85:189-

197.

112-Thompson, C.M., Buccimazza, S.S. Webster,J. Malan, A.F. Molteno C.D. Infants of less

than1250 grams birthweight atGrooteSchuur Hospital:Outcome at 1 and 2 years of age.

Pediatrics. 1993;91:961-968.

113-Lya Den Ouden et al. Developmental milestones in preterm infants. J Pediatrics

1991;118(3):399-403.

114-Chaudhari S, Kulkarni S, Pajnigar F, Pandit AN, Deshmukh S. A longitudinal follow up

of development of preterm infants. Indian Pediatr. 1991 Aug;28(8):873-880.

115-Veelken N, Stollhoff K, Claussen M. Development and perinatal risk factors of very low-

birth-weight infants. Small versus appropriate for gestational age. Neuropediatrics

1992;23:102-107.

116-Karin B, Nelson M.D. Neonatal signs as predictors of cerebral palsy. Pediatrics 1979;

64:225-232.

117-Holcroft JC, Blakemore KJ, Allen M, Graham EM. Association of prematurity and

neonatal infection with neurologic morbidity in very low birth weight infants. Obstet

Gynecol, 2003;101: 1249-1253.

118-Lois A. A. Kolee, MD,PhD, Paulinep. Verloove- Vanhorick, MD, PhD, Roberta,

Verwey, MD, PhD, Ronald Brand, Phd and Jan H. Ruys, MD, PhD. Maternal and neonatal

transport: Result of a National Collaborative Survey of preterm and very low birth weight

infants in the Netherlands. Obstetrics-Gynecology. 1988;72 (5)

119-Woods NS, Costeloe K, Gibson AT, Hennessy EM, Marlow N, Wilkinson AR, for the

EPICure Study Group. The EPICure study:associations and antecedents of neurological and

developmental disability at 30 months of age following extremely preterm birth. Arch Dis

Child Fetal Neonatal Ed 2005;90: 134-140.

120-Lygia Ohlweiler, Alexandre Rodrigues da Silva, Sonja Verginia Barros, Rudimar Riesgo,

Newra Tellechea Rotta. İnfluence of intracranial hemorrhage and neonatal seizures on the

neurological and psychomotor development of premature infants at Hospital de Clinicas de

Porto Alegre, Brazil. Arq. Neuro-Psiquatr. 2003;61:134-140.

121-Lidia Hristeva, Robert Booy. Prospective surveilance of neonatal meningitis. Arch

Dis.Child.1994;71:F75-80.

122-Piekkala P., Kero P.,Sillanpaa M, ErkkolaR., The Somatic growth of a regional birth

cohort of 351 preterm infants during the first two years of life, Perinat med. 1989;17(1):41-49.