ANESTESIOLOGIA

INTUBACION ENDOTRAQUEAL

INTUBACIN DE LA TRQUEA

La intubacin es el mtodo ms eficaz para mantener permeable la va area y garantizar la ventilacin y oxigenacin. Se debe practicar lo ms pronto posible, y consiste en la introduccin de un tubo flexible en la trquea por la va oral o nasal, por medio de una pala. La intubacin endotraqueal previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, facilita la eliminacin de secreciones de la va area y la administracin de frmacos empleados en la reanimacin cardiopulmonar (adrenalina). En la actualidad, la intubacin es procedimiento indispensable en la anestesia y en la atencin de los pacientes en estado crtico. Sus ventajas son incuestionables: Garantiza la permeabilidad de las vas respiratorias superiores en cualquier posicin del paciente Asegura el control de la respiracin y la eliminacin de secreciones Facilita el control de los anestsicos Permite la respiracin mecnica asistida Evita la aspiracin del contenido gstrico si llegara a regurgitarse Disminuye el espacio muerto anatmico

Indicaciones Fallo respiratorio agudo. Apnea. Obstruccin de la va area. Ausencia de reflejos protectores de la va area. Necesidad de ventilacin mecnica de cualquier causa.

Contraindicaciones Va orotraqueal: quemaduras de la cavidad oral, trauma o lesin facial grave que impida la apertura de la mandbula. Va nasotraqueal: en situaciones urgentes, fractura de la base del crneo, lesiones obstructivas nasales

Material para intubacin: 1. Laringoscopio con palas de varios tamaos (Palas curvas en adultos, rectas en nios pequeos y lactantes) 2. Tubo endotraqueal con manguito distal inflable con su conexin para vlvula y del tamao adecuado: N 8 en mujeres y N 8.5 en varones. En nios menores de 6 aos se recomienda que los tubos no vayan dotados de manguito distal.

3. Tubos endotraqueales inmediatamente menor y mayor al que vaya a usarse. 4. Jeringuilla para inflar el manguito distal. 5. Fijador adecuado al nmero del tubo endotraqueal. 6. Sistemas de aspiracin con sondas de varios calibres. 7. Baln de reanimacin-mascarilla con sistema de aporte de oxgeno suplementario conectada a la bolsa de reservorio. 8. Pinza de Magill. 9. Pinza de Kocher. 10. Cnula orofarngea del tamao adecuado. 11. Vendas para la fijacin del tubo traqueal y fonendoscopio para su comprobacin. 12. Lubricante hidrosoluble.

Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado. El tamao de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano. Si se elige una mascarilla de tamao mayor o menor no lograremos una adecuada ventilacin y podemos causar adems un traumatismo facial. Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recin nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, nios y adolescentes).

Tamao de bolsa y mascarilla autoinflables (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

Las bolsas autoinflables van conectadas a la goma que sale del caudalmetro de oxgeno, que debe estar abierto al mximo. El tamao tambin es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar. Un volumen excesivo podra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada.

Eleccin de la cnula orofaringea La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular. Un tamao inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrs.

Se recomienda su uso cuando el paciente est inconsciente, para facilitar la ventilacin con mascarilla. No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso. En nios mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180 y se desliza tras la lengua. En nios pequeos y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, hacindola coincidir con el paladar, y deslizndola hasta el final de la lengua.

Tamao de la cnula farngea

Eleccin de la Pala de Laringoscopio Las palas peditricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida. Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es ms difcil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en nios, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallcula.

Tamao de las palas de laringoscopio

Eleccin del Tubo Endotraqueal El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergnico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su travs la existencia de secreciones o sangre. Es adems recomendable que tenga marcas numricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la trquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis.

Tambin tenemos tubos balonados y no balonados. El baln o neumotaponamiento no es aconsejable en nios, ya que dado que la zona ms estrecha de la traquea infantil se sita en el cartlago cricoides, el uso de un tubo balonado podra lesionarlo. En general, los tubos menores del n 4,5 no disponen de baln. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de

neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presin sobre la mucosa, para reducir as el riesgo de lesin. El tamao del tubo viene indicado por el dimetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. La estimacin ms recomendada es la siguiente, con algunas variaciones: Prematuros y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 Nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5 Lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 Nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos/4) El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas: Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2)

Eleccin del tubo endotraqueal y longitud a introducir

Definicin: La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en

aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. Diferencias Anatmicas del Paciente Peditrico Hay una serie de caractersticas que diferencian a los pacientes peditricos de los adultos. Los nios no son adultos en miniatura, ya que su morfologa anatmica y su fisiologa estn en proceso de cambio. Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta. Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea. La cara es ms ancha y aplanada (lo cual dificultar el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterior. En cuanto a la trquea, es ms corta, los cartlagos son fcilmente depresibles, y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos. Esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa autoinflable. En cuanto a los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla.

Intubacin por laringoscopia directa El instrumento que se utiliza para efectuar la intubacin es el laringoscopio, el cual fue ideado por Chevalier Jackson y lo modificaron despus Miller, Macintosh, Flagg y Guedel entre otros. Los modelos que se usan en la actualidad constan de un mango con bateras que son la fuente de alimentacin y una hoja provista de un foco en la punta que sirve para elevar la lengua y la epiglotis; de esta manera se pueden observar las cuerdas vocales e introducir la punta biselada del tubo en la trquea. Los tubos traqueales estn preformados para mantener la curvatura orotraqueal y estn hechos de muchos materiales; el ms utilizado fue el hule, pero ahora son ms aceptados los transparentes de polivinilo, que son desechables. Tienen un globo inflable que rodea al tubo en la porcin cercana a su extremo anterior, el cual est cortado en bisel; cuando la cnula est colocada, se infla el globo y se hace el ajuste con suavidad y de manera hermtica. Las cnulas vienen en juegos de todos los calibres acordes a las tallas corporales; los calibres menores para uso peditrico no tienen globo. Los globos se inflan a diferentes presiones y volmenes para que se seleccione lo ms adecuado al uso prolongado de la sonda. Si el mango se infla en exceso y el uso ser prolongado, se podra lesionar en forma permanente la mucosa de la trquea. El juego de cnulas se acompaa de un juego de adaptadores; una pinza de Magill doble acodada para dirigir la cnula en la intubacin nasotraqueal; un conductor maleable y jalea lubricante. Siempre se debe tener en la cabecera de la mesa el aspirador de secreciones. Complicaciones ms comunes de la intubacin, las cuales se relacionan con errores en la tcnica; es muy importante conocerlas porque suelen comprometer la funcin vital de la respiracin: Lesiones en los labios y en la lengua Lesiones de los incisivos Laceraciones de la mucosa y pared faringolarngea Lesin de las cuerdas vocales Obstruccin de la sonda e hipoxia Intubacin inadvertida en el esfago y dilatacin aguda del estmago

Intubacin nasotraqueal En los pacientes que sufren fracturas del maxilar inferior por traumatismo, en los que por contractura o lesin no es posible hacer que abran la boca y en las operaciones maxilofaciales es preferible intubar la trquea introduciendo el tubo por la nariz. Desde luego que no se debe intentar cuando est obstruido o fracturado este rgano, ni es

adecuado hacerlo cuando hay infeccin en este sitio porque los grmenes seran llevados a la trquea y pulmones.

En esta tcnica se aplica en forma de aerosol anestsico local con vasoconstrictor a la cavidad nasal; se selecciona un tubo apropiado para intubacin nasotraqueal cuya longitud es mayor y calibre menor que la cnula bucal, y se introduce en una maniobra "ciega" por el piso de las fosas nasales, empujndolo mediante movimientos que requieren suavidad y experiencia para no lesionar las estructuras. Por lo general, este tipo de intubacin se auxilia con laringoscopia directa por la boca y la cnula se gua con una pinza doble acodada de Magill. Las desventajas de esta tcnica son la posibilidad de lesiones a los tejidos nasales, propagacin de infecciones nasales al rbol bronquial y la necesidad de usar tubos de menor calibre.

Intubacin con fibroscopio Uno de los problemas de la anestesia es el paciente difcil de intubar como el que no puede extender la columna, y la laringoscopia directa es imposible o peligrosa por condiciones anatmicas del cuello o por luxaciones y fracturas cervicales. En estos casos los anestesilogos hacen la laringoscopia con un equipo que se describe en otra seccin y que se llama fibroscopio flexible de fibra ptica. El uso de este aparato demanda entrenamiento especial y, adems, el uso de otro dispositivo para impedir que el paciente muerda el fibroscopio o que la lengua obstaculice el paso de la sonda y del aire. Algunos anestesilogos experimentados resuelven este caso difcil con una puncin de la trquea a nivel del cuello y por este sitio introducen una gua de alambre que se hace salir por la boca, y hacen pasar la cnula orotraqueal deslizndola sobre la gua de alambre.

Tcnicas 1. Se deben monitorizar al paciente la frecuencia cardaca, el electrocardiograma, la presin arterial y la pulsioxmetra salvo en situaciones iniciales de parada cardiorrespiratoria. 2. Eliminar las secreciones y cuerpos extraos (p. ej., ortodoncia) de la cavidad oral. Si el tiempo lo permite, se vaciar el estmago y se colocar una sonda nasogstrica. 3. Debe realizarse una valoracin sencilla de la va area del paciente para descartar dificultad para la intubacin. Esta valoracin incluir: a. Examen orofarngeo: examinar el tamao de la lengua respecto a la boca. b. Extensin atloidooccipital: evaluar las posibles limitaciones a la extensin del cuello. c. Evitar la extensin en nios con posibles traumatismos cervicales o con sndrome de Down con inestabilidad atloaxoidea. d. Medir el rea de desplazamiento potencial, para detectar anomalas que dificulten que el laringoscopio no desplace la lengua. 4. Tras preparar el material y la medicacin necesarios, se preoxigena al nio con oxgeno al 100% con mascarilla y bolsa reservorio durante unos minutos para evitar la hipoxemia. La maniobra de intubacin no debe prolongarse durante ms de 30 s; si no se consigue en ese tiempo, se ventilar otra vez con mascarilla y bolsa hasta reoxigenar al paciente. 5. Salvo en parada cardiorrespiratoria, en que no se necesita premedicacin, en un paciente despierto la manipulacin de la va area desencadena una respuesta

fisiolgica que puede ser daina por s misma o descompensar al nio (alteracin del ritmo cardaco, hipertensin, tos, broncospasmos, etc.).

La sedoanalgesia facilita la intubacin y amortigua estas respuestas. La secuencia se inicia con la administracin intravenosa de atropina, para evitar la bradicardia inducida por la manipulacin de la va area y disminuir las secreciones. En segundo lugar, se administran hipnticos y sedantes, que producen una sedacin profunda. La dosis y el tipo de frmaco dependern de la situacin hemodinmica del nio. Por ltimo, se administra una relajante muscular, que facilita la intubacin. Antes de relajar al paciente siempre se debe primero sedar. Los relajantes pueden ser despolarizantes, como la succinilcolina, o no despolarizante.

Tcnica de intubacin 1. Colocar al paciente en posicin alineada, con la cabeza ligeramente extendida y con la mandbula elevada. Cuanto ms pequeo es el nio, menos se necesita hiperextender; as, en el recin nacido la cabeza debe estar en posicin neutra. 2. Ante sospecha o conocimiento de traumatismo o lesin en el cuello, la columna cervical debe inmovilizarse durante la maniobra. 3. Abriremos la boca e insertaremos la pala del laringoscopio con la mano izquierda por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. 4. Avanzaremos la pala del laringoscopio hasta la vallcula en caso de pala curva o hasta calzar la epiglotis si se usa pala recta. 5. Traccionar verticalmente el mango del laringoscopio sin hacer palanca e introducir y visualizar las cuerdas vocales y el espacio subgltico. 6. Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisura labial derecha, hasta pasar las cuerdas vocales 1 o 2 cm. 7. Debemos comprobar la correcta posicin del tubo (movimiento torcico simtrico) y fijarlo para evitar su desplazamiento. Si existen dudas sobre la ubicacin del tubo endotraqueal, debemos revisarlo bajo laringoscopia directa. 8. Fijar el tubo endotraqueal con esparadrapo, cinta o gasa.

Induccin, conduccin y recuperacin Se ha mencionado repetidas veces el trmino "induccin anestsica". De su uso se puede deducir que es la parte de la anestesia general que empieza con la administracin del anestsico y termina cuando se logra la prdida del estado de alerta, hay ausencia de reflejo palpebral y corneal y bloqueo neuromuscular suficiente para permitir la intubacin de la trquea. Es un periodo crucial de la anestesia; el grupo quirrgico debe estar atento a apoyar al anestesilogo porque se podra presentar alguna complicacin que se debe resolver de inmediato con el concurso de todo el equipo. Lo ideal es tener al paciente controlado con la venoclisis permeable,

electrocardiografa continua, oximetra de pulso y disponibilidad inmediata de equipo de reanimacin cardiopulmonar con desfibrilador. Como efecto de la suma del agente anestsico endovenoso y del relajante muscular, el paciente se lleva al periodo III, y se procede a efectuar la intubacin con la cnula seleccionada previamente para conectar al enfermo al circuito de anestesia. A partir de este momento se dice que contina la siguiente fase: la conduccin anestsica. Esta se mantiene habitualmente con un agente anestsico por inhalacin cuyo control sea ms estable o por cualquier otra tcnica. En esta fase se estabiliza al paciente y se procede a la intervencin quirrgica con los controles que se analizan en el captulo de transoperatorio. Minutos antes de terminar la operacin se suspenden todos los anestsicos y se invierte su efecto. El anestesilogo calcula que al colocar gasas y apsitos sobre la

herida ya suturada se observen los movimientos de deglucin que indican la recuperacin de los reflejos protectores. El anestesilogo aspira las secreciones del rbol traqueobronquial con una sonda de Nlaton fina insertada en el tubo traqueal. Se coloca una cnula de Mayo o de Guedel (aireador orofarngeo) que impide que una contraccin de los msculos maseteros ocluya el tubo, o bien que la lengua parcialmente relajada obstruya la respiracin. Se retiran juntos la cnula de Rush y la sonda de aspiracin mediante una maniobra suave. La fase de la extubacin es otro de los puntos crticos de la anestesia porque los reflejos y mecanismos homeostticos del paciente estn parcialmente bloqueados por los agentes anestsicos, que todava no se eliminan en forma completa. El anestesilogo contina vigilando estrechamente a su paciente; y as inicia la fase de recuperacin anestsica que termina en la sala de recuperacin cuando el paciente recupera sus reflejos homeostticos y estabiliza sus signos vitales.

Definicin de dificultad para la laringoscopia y dificultad para la intubacin traqueal segn la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA): 1- Dificultad para la laringoscopia a. No es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales durante la laringoscopia convencional. Grado Cormack-Lehane III-IV 2- Dificultad para la intubacin endotraqueal a. La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 3 intentos. b. La insercin del tubo traqueal con laringoscopia convencional, requiere ms de 10 minutos.

La Clasificacin de Cormack-Lehane, valora en 4 grados la dificultad de intubacin, segn la visualizacin de las estructuras larngeas: Grado I........Se visualiza la glotis, las cuerdas vocales, las comisuras anterior y posterior Grado II........Se visualiza epiglotis y la glotis parcialmente Grado III.......Se visualiza solamente epiglotis, no se observa la glotis Grado IV.......No se observa ni glotis, ni epiglotis La intubacin traqueal difcil (ITD) es una de las causas ms importantes de morbimortalidad anestsica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la mayora de las catstrofes relacionadas con la intubacin traqueal difcil, ocurren cuando dicha dificultad no ha sido reconocida previamente en el examen preoperatorio del paciente.

Todo ello ha generado la necesidad de encontrar un test predictivo aplicable en todo preoperatorio, que sea objetivo y con una alta sensibilidad y especificidad, que nos ponga en alerta ante la presencia de una posible intubacin traqueal dificil no sospechada. Benumoff en una revisin realizada en 1991 sobre la prediccin de la ITD dice que para obtener una mayor sensibilidad y especificidad del test de prediccin , deben relacionarse como mnimo tres factores: Estructuras farngeas (test de Mallampati-Samsoon) Distancia tiromentoniana < 6,5 cm Movilidad de la articulacin atlanto-occipital < 21 El test de Mallampati Samsoon clasifica la dificultad de intubacin en 4 grados segn la visualizacin de las estructuras farngea (Pilares, vula, paladar blando) con el paciente sentado con la boca abierta y la lengua protuida al mximo si realizar fonacin. La distancia tiromentoniana de Patil, es la distancia entre el borde superior del cartlago tiroides hasta la punta del mentn con la cabeza en hiperextensin. Cuando esta medida es inferior a 6,5 cm. se relaciona con una mayor frecuencia de intubacin traqueal difcil. Esta distancia como prueba predictiva tiene una sensibilidad cercana al 90%, es objetiva y fcil de medir, sin embargo tiene un elevado porcentaje de falsos positivos. La distancia esterno-mentoniana: Se colocar el paciente en posicin sentada, se le solicita que haga extensin cervical mxima con la boca cerrada y se mide con una cinta mtrica, manteniendo la tensin; desde el borde superior de la horquilla esternal hasta el borde interno del mentn sobre la lnea media. Los pacientes con una distancia esternomentoniana menor de 12,5cm se consideran como intubacin traqueal difcil. Movilidad atlanto-occipital. Esta articulacin permite la extensin cervical y en condiciones normales es aproximadamente de 35.

Factores de riesgo de Intubacin Traqueal Difcil 1- Flexin cervical < 90 2- Movilidad atlanto-occipital menor de 21 3- Movilidad mandibular disminuida

4- Apertura bucal < 4 cm. 5- Rama Horizontal de la mandbula < 10 cm. 6- Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm. 7- Boca paquea 8- Cuello corto 9- Incisivos prominentes 10- Mellado 11- Grado Mallampati-Samsoon III-IV 12- Enfermedad relacionada con la ITD o antecedentes de ITD

Referencias Bibliogrficas 1. Ciruga 1. Educacin quirrgica. Archundia Garca, Abel. McGraw-Hill Interamericana. 2. Laringoscopia indirecta como predictor de entubacin difcil.

http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/1951/195117835003.pdf