Investigasi Insiden

2

MATERI

1. Bagaimana Menyelidiki Insiden

2. Model sebab terjadinya Insiden

3. Methode Investigasi

4. Teknik Wawancara Investigasi

5. Pedoman Penyelidikan Insiden

3

PENDAHULUAN

Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat dipelajari.

Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih baik jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain, terutama jika dikaitkan

dengan kejadian insiden atau kecelakaan yang merugikan.

Smart people learn from experience, wise people learn from experience of others (Ichak Adizes, Word Executives Digest framable No. 115).

Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang berkali kali. Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara komprehensif.

Latar Belakang

4

PENDAHULUAN

Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi

Apa yang tidak diinvestigasi tidak dapat diubah.

Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.

Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai kesempatan untuk memperbaiki sistem manajemen daripada kesempatan untuk menetapkan siapa

yang bersalah.

Latar Belakang

PENDAHULUAN.

5

DEFINISI

Akar Penyebab (Root Cause/atau Underlying Cause) adalah :

alasan utama yang menyebabkan terjadinya suatu accident/incident.

Biasanya berkaitan dengan kelemahan sistem manajemen seperti, adanya rancangan yang

tidak memadai (faulty design), pekerja yang kurang terlatih (inadequate training), atau

modifikasi yang kurang sempurna (improper changes) sehingga dapat terjadi suatu

accident/incident.

6

$1

$5 HINGGA $50 Kerugian TakLangsung

(BIAYA YANG TAK

DIASURANSIKAN)

Kerugian Kecelakaan(Kerugian Langsung) Pengobatan/ Perawatan Gaji (Biaya Diasuransikan)

Gaji terus dibayar untuk waktu yang hilang Biaya melatih pekerja pengganti Upah lembur Ekstra waktu untuk kerja administrasi Berkurangnya hasil produksi akibat dari sikorban Hilangnya bisnis dan nama baik

GUNUNG ES - BIAYA KECELAKAAN

Hambatan dan ganguan produksi Biaya legal hukum Biaya fasilitas dan perawatan gawat darurat Kehilangan Waktu untuk penyelidikan

Snow Ball Effect

7

Complaint dari Customer dan

Lingkungan, Polisi menyegel

lokasi

Reputasi Perusahaan

terganggu, Dir dipanggil oleh

Menteri and DPR

Akibat Tidak Langsung:

1. Pengiriman Barang terganggu

2. Keresahan karyawan

3. Penyelidikan Kepolisian Menyita waktu

Akibat Langsung:

1. Proses Produksi Tergangu

2. Biaya Kecelakaan

3. Biaya Rumah Sakit

Accident: Kebakaran pabrik, 2

meninggal, 14 luka-luka

APA YANG DIINVESTIGASI

9

Hal hal yang diinvestigasi adalah :

Setiap serious loss, injury, occupational illness, damage, spill, fire, theft,

vandalism, etc.

Setiap accident and incident yang dapat menimbulkan potential losses terhadap

suatu perusahaan.

10

Root Causes Investigation Process

Kejadian (Acident)

Mengamankan situasi dan

Lokasi kejadian

Mengumpulkan

informasi

Menganalisa

informasi

Mengidentifikasi

kejadian

What ?

Menyelidiki

Root Causes

Mengidentifikasi temuan dan

memberikan rekomendasi Menuliskan

Laporan

Mengimplementasikan

Rekomendasi

Why ?

Prevent !

11

1. APA YANG DISELIDIKI?

- SELURUH KECELAKAAN HARUS DISELIDIKI PENYEBABNYA

2. MENGAPA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?

A. MENCEGAH TERJADI KEMBALI

B. MENINGKATKAN PENGELOLAAN K3

* DIMANA HARUS MENEKANKAN K3

* BAGAIMANA PROSEDUR, STANDAR, PELATIHAN K3

DIMODIFIKASI

* APA KECENDERUNGAN KINERJA K3 DALAM AREA

TERTENTU

12

3. APA YANG HARUS DIHINDARI?:

- MEM BLAME KARENA BISA CONTRA PRODUCTIVE

PWS K3 HARUS PINTAR UNTUK MENCEGAH ATTITUDE

SEPERTI INI BERKEMBANG

- PENGAWAS LINI HARUS DIBERIKAN KEAHLIAN UNTUK

MEWAWANCARA. TEKNIK YANG BAIK TIDAK MENYEBABKAN

PEKERJA TIDAK BERTAHAN DAN BISA MEMBERIKAN INFO.

4. BAGAIMANA MELAKUKAN PENYELIDIKAN?

A. MENENTUKAN FAKTA

a.1. HARUS SEGERA SEBELUM SITUASI BERUBAH: SAKSI,

PERUBAHAN OPERASI, CUACA, LUPA DETAIL, SEBELUM

TERLANJUR DIDISKUSIKAN UNTUK MENGUBAH ALIBI,

PENYEMBUNYIAN FAKTA

13

A.2. MEWAWANCARAI PEKERJA YANG CIDERA

TANYA MEREKA:

- APA YANG DIKERJAKAN

- BAGAIMANA DIA BEKERJA

- BAGAIMANA DIA PIKIR KECELAKAAN BISA TERJADI

BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN TANPA INTERUPSI,

HAL INI MEMBUAT MEREKA RELAX

A.3. WAWANCARAI SAKSI TERJADINYA INSIDEN

KALAU MEREKA KUATIR KATAKAN HAL INI BUKAN

MENCARI KESALAHAN, HANYA PENCEGAHAN YANG LAIN

BISA CIDERA

- WAWANCARA SAKSI SECARA TERPISAH UNTUK MENCEGAH

TERPENGARUH DARI CERITA SAKSI YANG LAIN

- BIARKAN MEREKA MENCERITAKAN SECARA BEBAS

14

A.4. INSPEKSI TEMPAT KEJADIAN.

UJI AREA DIMANA KECELAKAAN BISA TERJADI DAN

PERALATAN YANG MENYEBABKAN KONDISI TIDAK AMAN

A.5. REVIEW PROSEDUR KERJA

MEYAKINKAN APAKAH ADA INSTRUKSI YANG SPESIFIK

PADA BAHAYA DITEMPAT KERJA?

A.6. REVIEW PELATIHAN

APAKAH PEKERJA DIBERIKAN PELATIHAN YANG MEMADAI

UNTUK BEKERJA?.

DIBEBERAPA PABRIK DIGUNAKAN DAFTAR PERIKSA

PENYELIDIKAN UNTUK MEMBANTU PENGAWAS DALAM

PENGUJIAN YANG SISTEMATIS.

15

B. MENENTUKAN PENYEBAB

UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN

- Apakah pengawas lini menspesifikasi dan menyediakan

peralatan untuk digunakan pekerja?

- Apakah pekerja telah dilatih dalam penggunaan peralatan?

- Apakah pengawas melakukan tindakan koreksi ketika dia

melihat kondisi tidak aman?

UNTUK KONDISI YANG TIDAK AMAN

- Apakah pekerja mencoba menyederhanakan permasalahan?

- Apakah dia sedang mengejar deadline?

- Apakah dia dalam kondisi emosional?.

- Apakah peralatan yang mau digunakan tempatnya cukup jauh,

sehingga situasinya kurang mendukung?

16

C. MEMBUAT REKOMENDASI

KOMBINASI DARI BEBERAPA FAKTOR BISA SAJA MENJADI

PENYEBAB TERJADINYA SUATU KECELAKAAN.

KETIKA MEMBUAT REKOMENDASI:

- YAKINKAN ORANG YANG BERTANGGUNG JAWAB

MELAKSANAKAN REKOMENDASI TERSEBUT SUDAH ADA

- TARGET PENYELESAIAN

- YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA: APA YANG HARUS

DIKERJAKAN PENGAWAS DAN BUKAN PEKERJA

HINDARI: OPERATOR HARUS HATI-HATI

LEBIH BAIK: PENGAWAS AKAN MENDISKUSIKAN CIDERA

DENGAN OPERATOR DAN MENGINGATKAN MEREKA AKIBAT

KELALAIAN.

- YAKINKAN BAHWA REKOMENDASINYA LAYAK DIKERJAKAN

17

D. MENGKOMUNIKASIKAN HASIL

- HARUS DIKEMBANGKAN METODE MENGKOMUNIKASIKAN

KESEMUA PEKERJA SEHINGGA MEREKA BISA MENARIK

PELAJARAN, SEPERTI: FAKTA, PENYEBAB MENDASAR,

PELAJARAN YANG BISA DIAMBIL, PENCEGAHAN DAN KOREKSI.

- PENGAWAS HARUS MEYAKINKAN BAHWA REKOMENDASI

SEDANG DILAKSANAKAN DAN BERJALAN SEBAGAIMANA

MESTINYA.

18

MATERI






MODEL SEBAB TERJADINYA SUATU INCIDENT & ACCIDENT

19

Heinrich menjelaskan dalam teori Domino urut-urutan sebab terjadinya suatu incident &

accident :

20

MATERI






21

PENDAHULUAN

Fault Tree Analysis (FTA) adalah suatu metoda untuk mengetahui bagaimana

sesuatu yang tidak dikehendaki (undesired event) dapat terjadi.

FTA pertama sekali digunakan oleh Bell Labaratories dan kemudian

dikembangkan oleh Boeing Company sebagai salah metoda analisa kegagalan

(failure analysis device).

FTA dapat juga digunakan sebagai metoda untuk melakukan accident/incident

investigation (investigative tool).

FAULT TREE ANALYSIS (FTA) FOR ACCIDENT/INCIDENT

INVESTIGATION

22

SIMBOL - SIMBOL FTA

Delay time

Output

Input

Top Event : Top Event merupakan suatu kejadian yang tidak dikehendaki (mewakili

potensi high loss or high risk).

Top Event disebut juga sebagai Head Event.

Or Gate : Or gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika salah satu input

event ada (exist).

And Gate : And gate menunjukkan bahwa output event (output fault) akan terjadi jika seluruh

input events terjadi.

Inhibit Gate : Inhibit gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input event

ada dan inhibit condition terpenuhi.

Delay Gate : Delay gate menunjukkan bahwa output event akan terjadi jika input input event ada

dan specified delay time has expired.

23

SIMBOL-SIMBOL FTA

Basic Event : Basic event menggambarkan suatu basic equipment fault or failure yang tidak memerlukan penguraian lebih (element level atau bagian yang terkecil dari

sistemyang dianalisa. Basic event disebut juga sebagai Primary Fault

Intermediate Event : Intermediate event menggambarkan suatu fault event yang dihasilkan dari interaksi kejadian kegagalan lainnya (other fault event) yang disusun dengan

menggunakan logic gates.

Undeveloped Event : Undeveloped event menggambarkan suatu fault event yang tidak diperiksa lebih lanjut karena keterbatasan informasi atau karena kurang dianggap penting.

Undeveloped event disebut juga sebagai Secondary fault

Transfer Symbol : Transfer symbol menunjukkan bahwa fault tree berhubungan lebih lanjut dengan

fult tree di lembaran lain.

24

Pembuatan FTA dimulai dari top event, kemudian ke event berikutnya

sampai akhirnya ke basic event seperti gambar berikut.

6. Lanjutkan sampai basic event.

1. Tetapkan kejadian puncak (Top Event) yang diinginkan.

3. Tentukan hubungan kontributor level pertama ke kejadian

puncak (Top Event) dengan menggunakan Gerbang Logika

(Logic Gate).

2. Tentukan kontributor level pertama terhadap kejadian Puncak

5. Tentukan hubungan kontributor level kedua ke kontributor Level

Pertama Dengan Menggunakan Gerbang Logika (Logic Gate).

4. Tentukan konributor level kedua.

LANGKAH PEMBUATAN GAMBAR FAULT TREE ANALYSIS (FTA) :

25

CONTOH 1 :

Kemungkinan

Terbakar

Adanya

Bahan

Bakar

Adanya

Oksigen

Adanya

Sumber Nyala

Api Sumber

Nyala

Lain.

Elektrik atau

Bunga api Permukaan

Panas

Ignition source

must be present after

mixture is flammable

26

CONTOH 2 :

NO POWER

WITH

SWITCH

CLOSED

NO

LIGHT

Bulbs

Failed

SWITCH

LEFT

OPEN

OR

AND

BULB # 2

OUT BULB # 1

OUT

OR

BULB # 1

BURNED

OUT

BULB # 1

LOOSE

OR

BULB # 2

BURNED

OUT

BULB # 2

LOOSE

OR

COMMON

WIRE

BROKEN

BATTERY

DEATH

SYSTEM

FAULT TREE

LIGHT

BULB

# 2

LIGHT

BULB

# 1

BATTERY

SWITCH

27

Seorang pekerja sedang berjalan di atas lantai beton di area proses. Terdapat ceceran

minyak pelumas di atas lantai.

Ia berjalan di lantai dengan ceceran minyak pelumas, kemudian tergelincir dan jatuh.

Kejadian siang hari, dan pekerja tersebut tidak membawa sesuatu dan tidak

melakukan tugas khusus yang harus diselesaikan segera.

Lakukan investigasi atas kasus kejadian di atas dengan menggunakan Fault

Tree Analysis !

Dari hasil investigasi, tentukan hal-hal yang harus dikoreksi (prenventive

measures).

STUDI KASUS 1 :

28

Employee injured Slip-falls on oil while walking

Oil on pad

Not Cleaned up

Oil spilled Onto pad

Leak Pipe Hand carried

Container

Wrong Style

container

Right style Container but

defective

Not Following

SOP

Walked through oil

Recognized hazard but walked through it any way

Failed to recognize the hazard

Perceived as low risk and acceptable risk

In a hurry to do normal duties overload

Common condition to have oil here accepted standard.

Distracted upset or unusual condition emergency

#

#

#

# # # #

Note : This example is for illustrative purposed only. Therefore,

the branches marked with a # are not fully developed for this

example, but would be developed for a full investigation.

Management System ? < for ensuring employee know the SOP and follow it >

Management System ? < for replacing, repairing and having available spares >

Management System ? < for specifying, procuring, identifying portable containers>

ISI LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Kerangka Laporan (Outline) Laporan Investigasi Kecelakaan :

Judul Laporan investigasi kecelakaan (title of accident investigation).

Ringkasan (SUMMARY).

Uraian kecelakaan (Description of the Accident).

Penyebab kecelakaan (Cause of the Accident).

Penyebab Langsung (Direct Cause).

Penyebab Tidak Langsung (Indirect Cause).

Rekomendasi (Recommendation).

29

JUDUL LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN

Contoh :

Kebakaran Conveyor di Polyethlyle Plant.

Ledakan di Tangki Penampung.

Kebakaran dapur di Unit Produksi Ethylene.

Kebakaran Tangki Solvent.

30

RINGKASAN

Ringkasan berisi informasi yang dapat menjawab pertanyaan tentang when, where, who, what

made the contact, and what was the loss, seperti :

Lokasi kejadian.

Waktu kejadian (tanggal dan jam).

Personil yang terlibat dengan kecelakaan.

(Nama, Nomor Pekerja, Bagian).

Uraian kerugian (Injuries, Damages, and other losses).

Jenis kecelakaan (Accident/Incident).

31

RINGKASAN

Contoh

Sewaktu melaksanakan pengelasan tangga pada tangki penampung A, terjadi ledakan.

Kejadian pada tanggal 15/02/03 jam 10:15 AM terdapat satu orang korban meninggal dan

satu orang lagi mengalami luka bakar ringan.

Setelah ledakan, kebakaran di tangki dapat dipadamkan oleh regu pemadam dalam waktu

20 menit dengan megaplikasikan busa pemadam (foam).

32

Uraian Kecelakaan (Accident Description)

Diuraikan dengan gaya cerita (narrative description) sehingga jelas urutan kejadian, yaitu yang

mencakup aspek : personil, kegiatan, posisi, peralatan, material dan lingkungan kejadian.

Latar belakang yang relevan dengan kejadian juga diuraikan seperti :

Uraian tugas.

Kualifikasi pelatihan.

Pengalaman dan kemampuan.

Instruksi kerja yang tersedia.

Peralatan dan pemeliharaan.

Standard yang tersedia.

Pengawasan.

Kesimpulan dari job Analysis.

Data inspeksi peralatan.

33

Analisa Penyebab Kecelakaan (Analysis Of Causes)

Investigasi menganalisa penyebab kecelakaan, yang mencakup.

Penyebab Langsung (Direct Causes) :

Review kondisi tak aman (unsafe conditions).

Review tindakan tak aman (Unsafe Acts).

Penyebab Tidak Langsung (Indirect Causes) :

Review Personal Factors.

Review job factors.

Selanjutnya dapat diketahui kekurangan-kekurangan yang perlu dikendalikan atau

disempurnakan, seperti :

Kurang memadainya program (Inadequacies in programs).

Kurang memadainya standard (Inadequacies in standards).

Kurang mematuhi standard (Inadequacies in compliance with standards).

34

Rekomendasi

Rekomendasi merupakan tindakan koreksi terhadap problem (penyebab-penyebab

yang perlu disempurnakan) sehingga dapat dicegah terulangnya kejadian sejenis :

Rekomendasi ditujukan ke fungsi terkait sesuai otoritas agar dapat ditindak lanjuti.

35

36

LAPORAN ACCIDENT INVESTIGATION 1. Perusahaan 2. Departemen

3. Lokasi Insiden 4. Tanggal Insiden 5. Waktu .AM/PM 6. Tanggal Laporan Luka atau Sakit (Injury Or illness)

Kerusakan Peralatan (Property Damage)

Potensi Kerugian Lain (Other Potential Loss)

7. Nama tanpa luka 14. Kerusakan Peralatan (Property Damage) 18 Jenis

8. Bagian Badan 9. Hari Hilang yang luka/sakit (Days Lost)

15. Sifat kerusakan 19. Biaya (Cost)

10. Jenis Luka/Sakit 16. Biaya (Cost) Perkiraan :..Aktual:.. 20. Sifat kerugian

11. Peralatan yang menyebabkan Insiden

17. Peralatan yang menyebabkan Insiden 20. Sifat kerugian

12. Pekerjaan 13. Pengalaman tahun

22. Pengawas Pekerjaan 21. Obyek/Peralatan terkait.

23. Dampak kerugian 24. Probabilitas Kejadian Besar Sedang Kecil Sering Sekali-kali Jarang (Major) (Serious) (Minor) (Frequent) (Occasional) (Seldom)

25. Jelaskan Bagaimana Kejadian Terjadi

26. Penyebab Langsung (Immediate Causes : Substandard Actions and Conditions). 27. Penyebab Dasar (Basic Causes : Personal or Job Factors)

28. Tindakan Koreksi (Remedial Actions to Control the Causes) 29. Investigator Nama : Tanda Tangan :

30. Tindak Lanjut dan Target Selesai. 1. Target tgl. .. 2. Target tgl .. 3. Target tgl .. 4. Target tgl ..

31. Yang Mereview Laporan Investigasi Nama : Tanda Tangan :

Indentifikasi In

form

asi (I

dentify

ing I

nfo

rmatio

n)

Ris

iko

Analis

a P

enyebab

(Causal A

naly

sis

) R

encana A

ksi

(Aktion P

lan)

ALASAN TIDAK MELAPORKAN INCIDENT & ACCIDENT

37

1. Takut mendapat sanksi disiplin.

Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk mencari

kesalahan (faultfinding) daripada mencari fakta (factfinding).

2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record).

Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus incident &

accident yang terjadi.

3. Perhatian terhadap reputasi.

Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai indikasi akan

jeleknya reputasi.

4. Takut akan perawatan medis.

Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan kasus

incident /accident yang dialami.

ALIRAN KEGIATAN INCIDENT INVESTIGATION.

38

Aliran kegiatan dalam melakukan Incident Investigation (Flowchart of Incident Investigation) ditunjukkan pada gambar berikut :

Mulai

(Star)

Perencanaan

(Planning)

Tim Investigasi

(Team Organization)

Terjadi Insiden

(Incident Occurs

Lakukan Investigasi

(On-site Investigation)

-Tentukan Penyebab Dasar

(Root Causes Determination)

Buat Rekomendasi

(Recommendation

Development)

Tulis Laporan

(Report Writing)

Implementasi dan

Pemantauan

(Implementation and

Follow up)

- Review Proses Investigasi

(Critique Investigation Process)

- Belajar dari Insiden (Capture

Learning For Improvement).

Selesai

(Finish)

TERIMA KASIH

39

Documents

Investigasi Insiden